No

A.
1.

Butir yang dinilai

SIKAP
Menyambut pasien dengan ramah dan sopan
0 Tidak dikerjakan
1 memberikan salam saja
2 memberikan salam dengan sopan dan ramah
2.
Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang
lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara
lengkap
3.
Merespon terhadap reaksi pasien
0 Tidak merespon
1 Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak
ditanggapi dengan tepat
2 Memberikan respon dengan tepat kepada pasien
4.
Percaya diri
0 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata
dan suara kurang jelas
1 Tergesa gesa dan terlihat ragu- ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya
diri
5.
Teruji memberikan rasa empati pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memberi kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon
dengan baik
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan dan segera memberikan
tanggapan dengan baik.
Total skor :10
B. CONTENT
6.
Menutup pintu atau memasang sampiran
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan dengan tidak benar
2 Dilakukan dengan benar
7.
Mendekatkan alat-alat pada pasien dan pasien
diberitahu tentang hal yang akan dilakukan
0 Tidak dilakukan
1
Dilakukan dengan tidak benar

Nilai
1
2

8.

9.

10

11.

12.

13.

14.

15.

2
Dilakukan dengan benar
Memakai sarung tangan
0 Tidak dilakukan
1
Dilakukan dengan tidak benar
2
Dilakukan dengan benar
Mengkaji luka, kedalaman, luasnya dan keadaan
luka
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak benar
2 dilakukan dengan benar
Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau
larutan garam faal. Gunakan kassa terpisah untuk
setiap usapan, membersihkan luka dari area yang
kurang terkontaminasi ke area lebih bersih.
0 Tidak dilakukan
1
Dilakukan dengan tidak benar
2
Dilakukan dengan benar
Menyiapkan injeksi lidokain 1 %
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak benar
2 dilakukan dengan benar
Melakukan desinfeksi pada ujung luka / daerah yang
akan disuntik dengan menggunakan alkohol 70%
secara sirkuler dengan diameter kerang lebih 5 cm
Menyuntikan lidokain secara sub cutan di sekitar
tepi luka.
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak benar
2 dilakukan dengan benar
Melakukan aspirasi, apabila tidak ada darah
masukan lidokain secara perlahan-lahan sambil
menarik jarum dan memasukan obat sepanjang tepi
luka. Lakukan pada tepi luka yang lainnya
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
Tunggu 2 menit agar lidokain bereaksi. Sambil
menungu reaksi obat, siapkan nalpoeder, jarum dan
benang.
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
Menguji reaksi obat dengan menggunakan pinset
0 tidak dilakukan

1 dilakukan dengan tidak lengkap

2 dilakukan dengan benar
16. Menjahit luka kurang lebih 1 cm diatas ujung luka
dan ikat, gunting benang sisakan kira-kira 1 cm.
jahit satu persatu dengan jarak jahitan satu dengan
yang lainnya kurang lebih 1 cm
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
17. Meneruskan sampai semua luka terjahit.
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
18. Memberikan antiseptik pada luka
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
19. Menutup luka dengan kassa steril dan rekatkan
dengan plester
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
20. Merapikan pasien
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
21. Membereskan alat
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
22. Membuka sarung tangan dan merendam dalam
larutan chlorin 0,5% bersama alat-alat lainnya
selama 10 menit
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
23
Mencuci tangan
0 tidak dilakukan
1 dilakukan dengan tidak lengkap
2 dilakukan dengan benar
Total skor : 32
C.
TEKNIK
24. Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0. Tidak dilakukan

25.

26.

27.

28.

B.

1. Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut.

2. Melakukan prosedur secara urut/runtun.
Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
0. Tidak dilakukan
1. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
kurang tepat
2. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
dengan tepat
Teruji
melaksanakan
komunikasi
selama
pemeriksaan
0. Tidak dilakukan
1. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan
menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti
oleh pasien
2. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa
yang mudah dimengerti oleh pasien
Menjaga privasi klien
Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau
memperagakan menutup pintu/ sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu / sampiran
Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan
baik. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta
respon klien pada lembar catatan klien
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa
identitas pelaksana
2. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan
dengan tanggal, jam,nama dan tanda tangan
pelaksana
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 56

Up Hecting