FICHA DE ACOGIDA

N Expediente
C.D Valencia

Fecha de alta

N Expediente SICCE
Parroquia / Programa ______________________________________________________________
Poblacin __________________________ Arciprestazgo ______________________Vicara _____
Persona que atiende_______________________________________________________________
VIENE POR:
Iniciativa personal
Derivado por servicios sociales formalizada por escrito
Derivado por servicios sociales informalmente por comunicacin verbal
Procedente de otras organizaciones ________________________________________________________________
DEMANDA INICIAL (Solicitudes)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DATOS PERSONALES
Apellidos: ____________________________________________________ Nombre __________________________
DNI/NIE ________________________________________ Pasaporte _____________________________________
Fecha de nacimiento: __________________________________ Estado civil: _______________________________
Lugar de nacimiento _____________________________________
Sexo:

Hombre

Mujer

Nacionalidad:___________________________

Fecha de llegada _________________________________

Sin hogar

Domicilio actual _________________________________________________________ C.P ___________________

Localidad: ________________________________Tel _______________________ Tel _______________________
Domicilio empadronamiento: ___________________________________________________
Ciudadano:

Espaol
Extracomunitario
Comunitario no espaol
Familiares de comunitarios
Extracomunitario familiar de espaol

Tipo de autorizacin:

No empadronado
No sabe/no contesta

Irregular
Indocumentado
Autorizacin Estudiante
Autorizacin Residencia
Autorizacin Residencia y Trabajo
Tarjeta Comunitaria
Estatuto refugiado
__________________________________________________

SITUACIN SOCIO-FAMILIAR
Nombre y apellidos

Octubre 2010

Parentesco

Edad

Situacin

Residencia

Observaciones

DOC. Ac. 01.01

NIVEL FORMATIVO
Analfabeto

Sin estudios

Ciclo formativo grado superior

E. Primario

E. Secundarios

E. Universitarios

Ciclo formativo grado medio

Otros _____________________________________

Observaciones_____________________________________________________________________________________
SITUACIN LABORAL
Profesin: ________________________________________________________________________________________
Situacin actual:

Empleado en ________________________

Tipo de contrato _____________________________

Pensionista por _____________________________

Labores del hogar

Desempleado: fecha ltimo trabajo con contrato________ Fecha inscripcin Servef __________
Observaciones_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
DATOS DE LA VIVIENDA
Tipo de Vivienda
Sin vivienda

Piso

Albergue

Rgimen de tenencia:
Alquilada

Habitacin

Compartida

Infravivienda

Otra ________________

Propia pagada

Propia pagando: euros mes __________________________________

Compartida

Acogido en _________________________________________________

Cedida

Coste euros/mes ________________

Observaciones: ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
SITUACIN ECONMICA
Ingresos familiares:

Sin ingresos regulares

Ingresos por el trabajo

Pensionista por ________________

Renta garantizada

Desempleo
Otros __________________________

Euros mes: ____________ Fecha inicio ____________________ Fecha finalizacin __________________

SITUACIN SANITARIA
Cobertura Sanitaria:
Discapacidades:

Sin Cobertura
Fsica

TAS (Seguridad Social)

Psquica

Certificado discapacidad ________%

Adicciones:

Alcohol

Drogas

Seguro Privado

Enfermedad Mental por__________________________________

Grado Dependencia: ____________________________________
Juego

Otras _______________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

SITUACIN JURDICO-ADMINISTRATIVA
Causas pendientes ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________________________
COLECTIVO O SITUACIN PRINCIPAL
Sealar de 1 a 3 por orden de importancia el colectivo que mejor describe su situacin.
Persona en situacin de pobreza y/o exclusin
VIH-SIDA

Persona sin hogar

Drogodependientes (incluye alcohlicos)

Trabajadores desempleados

Prostitucin

Inmigrantes
Enfermedad mental

______________________________________

DESCRIPCIN SITUACIN GLOBAL Y PROBLEMATIVA PRINCIPAL

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
AUTORIZACIN PARA LA RECOGIDA Y TRATAMIENTO DE DATOS
Por favor, antes de firmar lea detenidamente esta informacin.
Mediante la cumplimentacin y firma de este formulario, el interesado acepta y autoriza expresamente que sus
Datos Personales, incluidos aquellos que hacen referencia a salud, origen racial y religin, sean recogidos y tratados
con la finalidad de favorecer su insercin social y laboral, en la forma y con las limitaciones y derechos que recoge
la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD).
AsImismo se le informa de lo siguiente:
1.- Sus datos sern incorporados a un fichero cuya responsable es CRITAS DE _________________ (en adelante
CRITAS), con domicilio en ___________________ , C/ __________________________________ , n _______,
D.P. __________ ,con CIF ______________________ , miembro de la Confederacin de Critas Espaola1.
2.- Sus datos estarn a disposicin de la Confederacin Critas, formada por las Critas cuyas denominaciones y
domicilios figuran en www.caritas.es, reconocindole la posibilidad de ejercitar sus derechos en tales domicilios.
Igualmente, sus datos podrn ser utilizados y cedidos a otras entidades dentro del trabajo de intervencin social y
acompaamiento desarrollado.
3.- De acuerdo con la legislacin vigente, el interesado tiene derecho a ejercer los derechos de acceso, rectificacin,
cancelacin y oposicin en la forma prevista en la citada Ley Orgnica y en su reglamento de desarrollo,
dirigindose por escrito al domicilio social de CRITAS.
El abajo firmante autoriza a Critas para la utilizacin, tratamiento y comunicacin de mis datos en el conjunto de la
Confederacin Critas Espaola exclusivamente para el trabajo de intervencin social que dicha entidad desarrolla.
Firmado en _________________________ a ............... de ...................................................... de ...................
(Firma del participante) (Si es menor de edad, firma del tutor/a, padre/madre)

Critas es una entidad sin nimo de lucro que trabaja procesos de insercin social y laboral.

DEMANDA, INTERVENCIN Y SEGUIMIENTO

Fecha / Persona que atiende / Qu se solicita / Qu respuesta damos
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