Programa Formativo EPOC. Módulo 5. Cambio de Paradigma en El Abordaje de La EPOC. Broncodilatación Dual.

ndice
Programa formativo
EPOC
Mdulo 5. Cambio de paradigma
en el abordaje de la EPOC.
Broncodilatacin dual
Coordinador
Luis Puente Maestu
Jefe de Servicio de Neumologa
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Universidad Complutense de Madrid
2014 Ferrer Internacional, S.A.

Editado por EdikaMed, S.L.

Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de
los titulares del Copyright, la reproduccin (parcial o total), distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a EdikaMed, S.L. (www.
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93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de
esta obra.
ndice
III
ndice
Revisin fisiopatolgica de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Luis Puente Maestu
Epidemiologa de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Jos Luis Izquierdo Alonso
Detecccin precoz de la EPOC
Felip Burgos Rincn
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Revisin de las actualizaciones de GesEPOC y GOLD . . . . . . . . . . . . 21

Myriam Calle Rubio, Juan Luis Rodrguez Hermosa
Actualizacin de los frmacos en la epoc estable . . . . . . . . . . . . . 25
Alicia Oliva Ramos, Milagros Llanos Flores, Luis Puente Maestu
Broncodilatacin dual en EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Isabel Blanco Vich, Paola Benedeti, Luis Puente Maestu
Dispositivos de inhalacin usados en el tratamiento de la EPOC . . . . . . 53
Paola Benedeti, Luis Puente Maestu, Isabel Blanco Vich
Tratamiento no farmacolgico de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Milagros Llanos Flores, Alicia Oliva Ramos , Luis Puente Maestu
Test de evaluacin
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Revisin fisiopatolgica
El sistema respiratorio
de la EPOC
Revisin fisiopatolgica de la EPOC

Luis Puente Maestu
Jefe de Servicio de Neumologa
Introduccin
Para mantener la difusin de los gases respiratorios a travs de los pulmones, el gas
alveolar debe renovarse peridicamente con
aire en las cantidades necesarias, limpio, hmedo y a 37C (temperatura corporal) [1].
Estructura
El aire entra por la boca o la nariz, pasa por
la faringe (garganta) y de ah a la trquea. A
partir de la traquea los bronquios se bifurcan
dicotmicamente en bronquios cada vez de
menor calibre, que a su vez se dividen en
ramas ms pequeas llamadas bronquiolos
[2,3]. En conjunto los bronquios y bronquiolos
se denominan rbol bronquial. Despus de
unas 23 divisiones, los bronquiolos terminan
en los conductos alveolares que contienen
grupos de alvolos y son las zonas donde se
intercambian el oxgeno y el dixido de carbono con la sangre (figura 1).
Msculos respiratorios
Para mover el aire desde el exterior del organismo a las unidades de intercambio se debe
hacer una fuerza suficiente para vencer la
elasticidad e inercia del sistema respiratorio
y que la caja torcica se expanda para crear
una presin negativa (inferior a la atmosfrica) en el alveolo que produzca una corriente de aire hacia el interior de los pulmones
(inspiracin). Esta fuerza se genera por contraccin de los msculos inspiratorios (el
principal es es el diafragma). Para una presin inspiratoria dada el volumen de gas que
llega a los alveolos viene determinado por las
propiedades mecnicas de la pared torcica,
el parnquima pulmonar y las vas areas [2].
La espiracin es un proceso pasivo fundamentalmente, como veremos ms adelante, pero cuando se necesitan ventilaciones
elevadas, por ejemplo al hacer ejercicio, los
msculos espiratorios se contraen para reducir el volumen pulmonar al final de la espiracin ms de lo que lo hace en una respiracin
tranquila, consiguiendo por un lado que el volumen corriente (sea mayor sin aumentar la
resistencia elstica y por otro almacenar fuerza como en un resorte ya que por debajo del
60% de la capacidad vital la tendencia de la
caja torcica es a expandirse ( o sea inspiratoria) [1].
Propiedades estticas
Tanto los pulmones como la pared torcica son estructuras elsticas que requieren
cierta presin para distenderlos y cuando se
deja de aplicar se desinflan hasta recuperar
la forma original [1,2,7-10]. En condiciones
fisiolgicas ambas estn perfectamente acopladas de forma que en ausencia de cambios
en el contenido sanguneo del interior del trax, los cambios de volumen de ambos son
Mdulo 5
Cambio de paradigma en el abordaje de la EPOC.
Doble broncodilatacin
Figura 1. Diagrama esquemtico de la va area

Estructura
Dimetro
(mm)
Cilios
Cartlago
Msculo
liso
Laringe
35-45
+++
+++
Trquea
20-25
+++
+++
Forma de C
Bronquios
principales
12-16
+++
+++
Anillos
++
Bronquios
lobulares
10-12
+++
+++
Lminas
++
Bronquios
segmentarios
8-10
+++
++
Lminas
++
Otros
bronquios
1-8
+++
++
Lminas
++
Bronquiolos
0,5-1
++
+++
Bronquiolos
terminales
< 0,5
++
+++
idnticos [8]. Los msculos inspiratorios son

los responsables de inflar el trax por encima del punto de equilibrio (tambin llamado
capacidad funcional residual o FRC en las siglas internacionales) y como hemos dicho los
msculos espiratorios son capaces de llevar
al trax por debajo de la capacidad residual
funcional [1,2,7-10]. Estos conceptos sobre
la elasticidad del sistema respiratorio son
tiles porque permiten deducir los cambios
funcionales en pacientes con alteraciones
restrictivas sea por causa de debilidad de los
msculos respiratorios, alteraciones de la pared torcica o mayor elasticidad (rigidez) de
los pulmones (tabla 1).
Dinmica pulmonar
El flujo (F) en un fluido con flujo laminar depende de la diferencia de presin entre el
principio y el final del tubo(P) y la resistencia
(R):
F=P/R*
Esta ecuacin es relevante para interpretar
la espirometra porque nos viene a decir que
cualquier medicin de flujo como por ejemplo
el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) puede estar disminuido tanto
si aumentan las resistencias de la va area
como si disminuye la diferencia de presin
entre el alveolo y la boca. Cuando el pulmn
* Recurdese que en fisiologa respiratoria, se usa como referencia la presin atmosfrica, as decimos que una presin es
positiva cuando es mayor que la atmosfrica y negativa cuando es menor.
de la EPOC
es menos elstico (o ms distensible), como
ocurre en el enfisema, tambin disminuyen
los flujos espiratorios por que genera menos
presin en el alveolo al tratarse de desinflar
[1,2-11-14]. En la mayor parte de las vas respiratorias los flujos son laminares, pero a flujos en la boca mayores de 0,5 ls-1 empieza a
aparecer turbulencias en las vas areas centrales [2,11]. El flujo laminar para una cierta
diferencia de presin depende fundamentalmente de la longitud y seccin global de las
vas areas. Cuando el flujo es turbulento la
resistencia tambin depende de la densidad
y el nmero de bifurcaciones [2,11]. Como el
anlisis matemtico de los flujos turbulentos
es muy compleja y en definitiva slo afecta
a la magnitud de la relacin entre P y flujo,
pero no cambia los conceptos generales del
modelo de flujo laminar (ecuacin 1) no entra-
Tabla 1. Causas de restriccin

1. Prdida de fuerza muscular respiratoria
Esclerosis lateral amiotrofica
Distrofia muscular de Duchenne
Distrofia miotnica de Steinert
Alteraciones hidroelectroltcas graves
Miastenia grave
Poliomielitis
Secciones medulares altas
2. Aumento de la rigidez del trax
Grandes quemados
Esclerodermia
Cifoescoliosis
Espondilits anquilopoytica
Toracoplastia
Fibrotrax
3. Aumento de la elasticidad pulmonar
Enfermedades intersticiales
Edema de pulmn
4. Perdida de volumen pulmonar
Ciruga con reseccin
Derrame pleural
Neumotrax
3
remos en ms detalles. La longitud de la va
area vara de persona a persona y tambin
dentro de la misma persona con el ciclo respiratorio, sin embargo dado que la resistencia
aumenta de forma proporcional a la cuarta
potencia del radio es con mucho el calibre de
las vas areas el factor ms importante que
determina las resistencias. El calibre de la va
area depende de la rigidez de su pared, del
tono muscular liso, de la traccin radial ejercida por los alvolos vecinos, de la presencia
de moco, edema secreciones o compresiones
de la pared. Las vas areas aumentan aproximadamente un 60% su dimetro y un 40%
su longitud desde la mxima espiracin (volumen residual) a la mxima inspiracin (capacidad pulmonar total). Prcticamente todo el
aumento del dimetro se produce entre volumen residual y capacidad residual funcional.
Esto hace que las resistencias aumenten relativamente poco al expulsar aire desde capacidad pulmonar total hasta capacidad funcional
residual y drsticamente por debajo de FRC
dando una relacin hiperblica entre la resistencia de la va area y el volumen [2].
Compresin dinmica
Es un fenmeno de gran importancia para entender la maniobra espiromtrica. La presin
que empuja el aire fuera de los pulmones
durante la espiracin es la presin alveolar
que es la suma de la presin originada por
la retraccin elstica espontanea del pulmn
(Pst) y la presin trasmitida al espacio pleural
por el efecto de la contraccin de los msculo
espiratorios y viene descrita por la siguiente
frmula:
Palv = Pst + Ppl*
Pst es siempre positiva, la presin pleural
es habitualmente negativa en respiracin
* En sistemas que siguen la ecuacin 1 y asumiendo una resistencia (R) y compliance (C) fijas la ecuacin que describe el
cambio de volumen con el tiempo V(t)= PalvC e-t/RC donde V(t) es el volumen en un momento dado de la espiracin. RC es
la constate de tiempo es decir el determinante de la velocidad.
Mdulo 5
Figura 2. Diagrama esquemtico del

concepto de punto de igual presin
Punto
de igual
presin
Ppl = 10 cmH2O
Pst = 10 cmH2O
Palv = 10 cmH2O
5
10
+10 15 +10
+10
20
+10
+10
+10
A un determinado volumen durante la espiracin forzada, la presin pleural (Ppl) y la presin elstica del pulmn (Pst) son iguales
a 10 cmH2O. La presin alveolar (Palv) es, por tanto, de 20 cmH2O.
Esta es la presin que empuja el gas alveolar hacia la boca (donde
la presin es 0), gas que se disipa circulando por los bronquios
en este paso. En consecuencia, habr un punto en el recorrido
por las vas areas en el que la presin dentro y fuera de la pared
ser de igual presin. Prxima al punto de igual presin, la va
area se comprime, al ser la presin externa superior a la interna.
corriente, pero se hace positiva en las espiraciones vigorosas. Por tanto durante la espiracin forzada la presin alveolar es la suma
algebraica de dos valores positivos. Como
venos en el dibujo (figura 2), debe haber un
punto en el que la presin dentro de la luz
de las vas areas sea igual a la presin que
las rodea, si esta es mayor que la presin en
la boca (atmosfrica), dicho punto se denomina punto de igual presin [1,2,9;11-14].
Inmediatamente proximal al punto de igual
presin, la presin dentro de la va area es
menor que la externa y se produce una compresin. Se ha podido determinar que existe
un punto a partir del cual los aumentos de
presin pleural (hacer ms fuerza espiratoria)
no se traducen en aumentos de flujo espiratorio la explicacin es que dichos esfuerzo
espiratorios, al aumentar la presin pleural,
por un lado aumentan la presin alveolar,
pero por otro aumenta la compresin de la
va area que aumenta la resistencia en una
magnitud equivalente y se cancelan, es decir a partir de que se ejerce fuerza suficiente

para que se inicie la compresin la velocidad
de salida del aire est limitada, no puede ser
mayor por mucha fuerza que hagamos. Este
fenmeno explica la gran reproducibilidad
de los flujos espiratorios en la espirometra.
A diferencia de la espiracin, la entrada del
aire en la inspiracin no est limitada, pues
la presin pleural es negativa. Por este motivo las enfermedades de la va area sobrecargan los msculos inspiratorios ya que la
adaptacin fisiolgica a una reduccin en el
flujo espiratorio es intentar prologar la espiracin, ya el flujo mximo espiratorio no se
puede aumentar ms, reduciendo el tiempo
que dura la inspiracin para lo que se aumenta la velocidad de la inspiracin lo que obliga
a una contraccin ms rpida y enrgica de
los msculos inspiratorios que pueden llegar
fatigarse [1,2,9,11-14].
Si el pulmn es ms distensible (menos
elstico) de lo fisiolgico, como ocurre en el
enfisema, se vuelve menos capaz de volver
a su tamao normal durante la espiracin
produciendo una mayor limitacin al flujo
espiratorio indistinguible de un aumento de
la resistencia de la va area a la espiracin.
Si el pulmn se hace menos distensible (enfermedades inspiratorias) se facilita la espiracin, pero hay que hacer ms trabajo para
aumentar el volumen (inspirar) [1].
Atrapamiento areo
La limitacin al flujo espiratorio tambin
puede afectar los volmenes pulmonares.
La mayora de las enfermedades pulmonares afecta de forma heterognea a distintas
zonas del pulmn. La velocidad de llenado
y vaciado de Las unidades respiratorias depende de la elasticidad y sobre todo de la resistencia del a va area de la que depende
(2) [1,11]. Algunas unidades de vaciado muy
lento pueden no tener tiempo suficiente para
vaciarse en una espiracin normal, la conse-
de la EPOC
cuencia es un aumento del volumen residual

y una disminucin de la capacidad vital por
factores dinmicos, lo que se conoce como
atrapamiento areo.
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Mdulo 5
El sistema
respiratorio
Cambio
de paradigma en el abordaje de la EPOC.
Epidemiologa de la EPOC
Jos Luis Izquierdo Alonso
Servicio de Neumologa
Hospital Universitario de Guadalajara
Qu es la EPOC?
Las principales guas clnicas definen la EPOC
como un trastorno caracterizado por obstruccin al flujo areo, que no es completamente
reversible. Adicionalmente definen esta obstruccin como una reduccin del cociente
FEV1/FVC por debajo del 70% tras una prueba broncodilatadora. Este criterio funcional
cataloga a un paciente como EPOC en las
principales guas de prctica clnica.
Sin embargo, en las dos ltimas dcadas se
han producido discrepancias que se deben a
problemas de estandarizacin de los criterios
funcionales que definen la presencia de obstruccin crnica al flujo areo. Sin duda el uso
de un valor fijo del 70% en el cociente FEV1/
FVC simplifica el diagnstico, pero este parmetro tiene importantes limitaciones, ya que
es dependiente de la edad y de la altura, por
lo que clasifica de forma inadecuada la presencia de obstruccin en edades extremas.
El resultado puede ser un elevado nmero de
sobrediagnsticos de EPOC en sujetos sanos mayores o altos y lo contrario en sujetos
jvenes y bajos. En un estudio de Hardie et al.
[1], realizado en sujetos sanos no fumadores
de edad avanzada, se demostr que en aquellos que tenan ms de 70 aos, el 35% presentaban un cociente FEV1/FVC <70%; esta
prevalencia se elevaba al 50% si eran > 80
aos. Por otro lado, considerar normal a un
paciente fumador de 40 aos con un cocien-
te ligeramente > 70% puede ser inadecuado

si queremos detectar el desarrollo de la enfermedad en poblacin relativamente joven.
Para evitar estas limitaciones algunos autores recomiendan el uso del lmite inferior de
la normalidad (LIN). Aunque desde un punto
de vista clnico este criterio no ha demostrado su superioridad, una revisin sistemtica
reciente [2] que analiz 394 publicaciones,
de las que 11 fueron vlidas para el estudio, concluy que, cuando un paciente tiene
sntomas y se diagnostica de EPOC por el cociente pero no cumple los criterios por el LIN,
habitualmente los sntomas estn originados
por otras enfermedades asociadas. Esto es
especialmente relevante en poblaciones con
edades avanzadas donde el valor del cociente de forma aislada es ms limitado y donde
es frecuente que el paciente tenga otras enfermedades crnicas.
Por este motivo, aunque el criterio funcional
del FEV1/FVC < 70% post broncodilatador es
el que actualmente se utiliza para establecer
la prevalencia de la EPOC, el diagnstico final
de la enfermedad va a requerir una adecuada
valoracin clnica adicional.
Prevalencia de la EPOC
El estudio IBERPOC [3], realizado en Espaa
en 1997 por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR), permiti
Epidemiologa
de la EPOC
conocer la epidemiologa de la EPOC en Espaa y sentar las bases para que el manejo de la enfermedad se realice sobre datos
reales. IBERPOC fue un estudio epidemiolgico multicntrico a partir de las poblaciones
correspondientes a siete zonas geogrficas
distintas. El diagnstico de EPOC se bas en
la ausencia de un diagnstico de asma y en
la presencia en la espirometra de una obstruccin no reversible al broncodilatador utilizando como criterio espiromtrico un valor
postbroncodilatador de FEV1/FVC por debajo
del 88% del terico en hombres y de 89% en
mujeres (similar al concepto actual de lmite inferior de la normalidad). La prevalencia
global de la EPOC en el estudio fue del 9,1
por ciento en poblacin general entre 40 y 70
aos. Se observaron diferentes prevalencias
de la EPOC en relacin con el sexo, la edad y
el consumo de tabaco referido por paquetes/
ao. La prevalencia ms elevada (40,3 %) se
encontr en varones mayores de 60 aos y
fumadores de ms de 30 paquetes/ao. Esta
cifra dobla la encontrada en varones con
igual consumo de tabaco pero con diez aos
menos. En el caso de las mujeres, y en relacin con su hbito tabquico, la prevalencia
en fumadoras de ms de 30 paquetes/ao
fue ms elevada.
A nivel internacional, en el estudio NICE (Nippon COPD Epidemiology), en Japn la prevalencia de la EPOC en mayores de 40 aos fue
del 8,5%. La iniciativa BOLD se dise para
recoger datos de distintos pases, sobre la
prevalencia y carga socio- econmica de esta
enfermedad. Entre sus objetivos tambin estaba determinar el efecto de las variaciones a
la exposicin de los factores de riesgo sobre
la prevalencia de la EPOC. La prevalencia de
EPOC en este estudio, definida como estadio
GOLD II o mayor, fue del 10,1% (11,8% en
varones y un 8,5% en mujeres), con grandes
variaciones entre pases. BOLD trabaj en colaboracin con PLATINO, una iniciativa de la
Sociedad Latino Americana de Enfermedades
7
de Trax. PLATINO utiliz una metodologa similar para estimar la prevalencia de la EPOC
en cinco pases Latino Americanos. De nuevo
hubo grandes variaciones entre paises, con
un rango que oscil entre el 7,8% de Ciudad
de Mxico y el 19,7% de Montevideo.
En un intento de conocer los datos de Espaa
una dcada despus de IBERPOC, en 2007
se puso en marcha el estudio EPISCAN4. La
prevalencia estimada, usando como criterio
diagnstico el cociente FEV1/FVC menor del
70% posbroncodilatador, fue del 10,2% en la
poblacin entre 40 y 80 aos, de los cuales
el 15% fueron varones y el 5,7% mujeres. De
nuevo se confirm una gran variabilidad entre
reas geogrficas (16,9% en Oviedo frente al
6,2% en Burgos). Un dato muy destacable es
que, si se utilizan los mismos criterios que en
IBERPOC y el mismo rango de edad, esta prevalencia fue de solo del 4,5%, lo que supone
un gran cambio porcentual en solo una dcada, que puede deberse a mltiples factores
[5].
Infradiagnstico
y sobrediagnstico de la epoc
En el estudio IBERPOC, el 75% no estaban
diagnosticados previamente y slo el 49% de
los que padecan una EPOC grave estaban recibiendo algn tipo de tratamiento para esta
enfermedad. En el estudio NICE los datos del
infradiagnstico fueron similares a los de la
serie espaola. En el estudio EPISCAN el porcentaje de infradiagnstico fue del 73% con
una variabilidad que oscil entre el 82% y el
58,6%.
Aunque el infradiagnstico es un hallazgo habitual en todos los estudios de base
poblacional, el sobrediagnstico suele ser
tambin altamente frecuente en todas las
series de pacientes manejados en la prctica clnica como EPOC, tanto en atencin primaria como en especializada. En Espaa, el
Mdulo 5
porcentaje de pacientes con diagnstico de

EPOC que realmente no tienen obstruccin
(y que por lo tanto no tienen la enfermedad)
es del 30%. En otras series realizadas en estudios de atencin primaria este sobrediagnstico oscila entre el 25 y el 50%. El estudio
AUDIPOC, tanto en sus datos espaoles como
europeos, confirma que, incluso en pacientes
dados de alta de hospitales de referencia, los
errores diagnsticos son excesivamente elevados, ya sea por carecer de espirometra o
por no presentar obstruccin si se dispone de
ella.
Prevalencia de los
diferentes tipos de epoc
Una crtica que puede hacerse al uso exclusivo de los valores de la espirometra forzada
en el diagnstico y valoracin de la gravedad
de la EPOC es que no permite reconocer las
mltiples caras de la enfermedad, cuya importancia clnica es indiscutible. GesEPOC
propone un abordaje por fenotipos identificando 3 grandes grupos desde el punto de
vista clnico: mixto EPOC-asma, enfisema y
bronquitis crnica. No existe ningn gran estudio poblacional que nos permita conocer la
prevalencia real de esos 3 fenotipos ya que
carecemos de una adecuada definicin de
cada uno de ellos. Posiblemente el fenotipo
ms estudiado en este sentido sea el mixto
EPOC-asma con porcentajes de prevalencia
que oscilan entre el 10 y el 20% de una poblacin general de pacientes con EPOC. Por lo
tanto, en pacientes sin diagnstico previo de
asma, la mayora de los pacientes con EPOC
se ajustan al fenotipo enfisema y bronquitis
crnica siendo la prevalencia de ambos gru-
pos similar. En un reciente estudio espaol

sobre 344 pacientes [6] el 43,2% present
un fenotipo enfisematoso, el 44,7% bronqutico crnico y el 12,1% restante present un
fenotipo con caractersticas mixtas EPOC-asma. Los porcentajes del fenotipo mixto fueron
muy similares al 13% del estudio americano
GeneCOPD y los otros porcentajes se aproximan a resultados de ensayos clnicos en los
que por su diseo se ha intentado una separacin entre predominio enfisema o bronquitis crnica. Sin embargo, la ausencia de
criterios bien estandarizados para establecer
estos grupos y la frecuente mezcla de estas
caractersticas en pacientes concretos obligan a valorar estos porcentajes solo como
una aproximacin.
Bibliografa
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three clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respir Med. 2013;107:724-31.
Detecccin precoz
de la EPOC
Felip Burgos Rincn
Centre Diagnstic Respiratori. Sevei de Pneumologia (ICT)
Hospital Clnic de Barcelona
Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)
Introduccin
La historia natural de la EPOC se caracteriza
por una prdida de la funcin pulmonar a lo
largo de los aos. En condiciones normales,
la funcin pulmonar decrece con la edad, a
partir de los 20-25 aos, unos 25 ml/ao;
sin embargo, en los fumadores esta prdida
puede llegar a los 100 ml/ao, lo que produce una obstruccin progresiva. Adems de
esta prdida de funcin pulmonar, aparecen
las agudizaciones (cambios agudos que cursan con disnea, expectoracin y empeoramiento de sntomas); estas agudizaciones se
asocian con un mayor declive de la funcin
pulmonar y, en especial, del volumen espiratorio mximo en un segundo (FEV1).
Existen numerosos estudios que efectan estimaciones globales de la mortalidad y de la
morbilidad de la EPOC. En Europa, las tasas
de mortalidad en la EPOC oscilan entre el 25
y el 75 por cada 100.000 habitantes y, en
Espaa, en 1998, la tasa de mortalidad ajustada por edad fue de 56 aos en los varones
y de 12 en las mujeres por cada 100.000
habitantes.
El riesgo de enfermar por el tabaquismo
aument en Estados Unidos durante la mayor parte del siglo XX (fig. 1) segn los datos pertenecientes al trabajo de Thun et al.
[1], primero entre los varones fumadores y
ms tarde entre las mujeres fumadoras; el

riesgo de muerte por tabaquismo sigue aumentando entre ellas y los mayores riesgos
ahora son casi idnticos para ambos sexos,
en comparacin con las personas que nunca
han fumado. Entre los varones, los riesgos
asociados con el tabaquismo se han estancado en los altos niveles observados en la
dcada de 1980, a excepcin de un constante aumento, inexplicable, de la mortalidad
por EPOC, como puede observarse entre los
aos 2000-2010.
El estudio EPI-SCAN ha determinado que la
prevalencia actual de la EPOC en Espaa segn los criterios GOLD es del 10% de la poblacin de 40 a 80 aos. El estudio IBERPOC
[3], realizado en 1997, determin una prevalencia de EPOC del 9,1%.
El gran reto de la medicina es la prevencin,
la deteccin precoz y el tratamiento de las enfermedades para evitar su morbilidad y mortalidad. La espirometra forzada (EF) es una
prueba esencial en el diagnstico, control y
manejo de las enfermedades respiratorias;
as mismo, se ha comprobado que puede
identificar el riesgo de contraer cncer, patologa cardiaca, etc. En el estudio NHANES
I describen, en un seguimiento de 22 aos,
que la presencia de enfermedad respiratoria
obstructiva y restrictiva es un predictor significativo de muerte temprana.
Mdulo 5
10
Figura 1. Tendencia de 50 aos en la mortalidad relacionada con el tabaquismo

en Estados Unidos. Tomado de Thun et al. [1].
N. de muertes por 100.000 habitantes
EPOC
Mujeres
2.000
1.500
Hombres
2.000
2000-2010
1.000
2000-2010
1.500
1982-1988
1.000
500
1982-1988
500
1959-1965
1959-1965
0
Edad alcanzada (aos)
85
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
85
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
Edad alcanzada (aos)
Infradiagnstico
Diagnstico precoz
En el estudio IBERPOC [2] se observ un infradiagnstico del 78% en el ao 1997, que

slo se redujo en un 5% a lo largo de una
dcada (tabla 1).
La EPOC en fase temprana, cuyos sntomas

pueden o no identificarse, se expresa de
muchas maneras. Las guas GOLD Global
initiative for chronic Obstructive Lung Disease (http://www.goldcopd.org/) definen la
gravedad de la EPOC atendiendo principalmente a la obstruccin del flujo areo, utilizando parmetros como el FEV1 y otros de
carcter espiromtrico. Aunque estos parmetros son, sin duda, tiles para la estadificacin de la enfermedad, hay que sealar
que un cierto grado de obstruccin de las vas
respiratorias no supone el inicio de una EPOC.
Cuando se habla de EPOC en fase temprana
nos referimos a los estadios iniciales de la enfermedad, caracterizados por una limitacin
moderada del flujo areo (Estadio II de la gua
Recientemente, se ha confirmado en Espaa

que el infradiagnstico de la EPOC en las mujeres [3] era mucho mayor que en los varones
(86 frente a 67%) y se ha evidenciado una
percepcin mdica diferente frente a las mujeres, dado que stas pueden tener una presentacin clnica diferente a la de los varones
(fig. 2). Parece que las mujeres, al igual que
con el tabaco, tienen una mayor susceptibilidad a los contaminantes industriales inhalados para desarrollar enfermedades respiratorias en general.
Deteccin precoz
de la EPOC
11
Tabla 1. Cambios en los determinantes y las actitudes hacia la EPOC y el tabaco

entre los participantes con EPOC confirmada por espirometra en 1997 y 2007.
1997
2007
5%
Infradiagnstico (%)
78
Infratratamiento (%)
81*
54
Infratratamiento en EPOC severa (%)
50*
10
16,5*
58,5
Nunca
34,9*
88,7
65,1
11,3
Funcin pulmonar previamente medida (%)
73
Alguna vez ha tratado de dejar de fumar?
1-3 veces
43,6
4 veces o ms
21,5
Sin respuesta
4,0
* p < 0,05. Tomado de Soriano et al. [2].
Figura 2. Infradiagnstico de la EPOC en EPI-SCAN, por sexo y rea. Tomado de

Ancochea et al. [13].
Hombres
Mujeres
p = 0,012
100
p = 0,040
p = 0,000
80
60
40
Huesca
Barcelona
Vic
Oviedo
Sevilla
Vigo
Burgos
Requena
Crdoba
Madrid- La Paz
Madrid l La Princesa
Total
Mujeres 87% ,
Hombres 67%
20
12
Mdulo 5
GOLD), es decir, a la fase ms precoz en la

que muchos pacientes buscan normalmente
por vez primera asistencia mdica. Y al aludir
al diagnstico ms precoz nos referimos a la
identificacin y diagnstico de la EPOC antes
de que la limitacin del flujo areo sea tal que
induzca al paciente a buscar asistencia mdica por ese motivo. La EPOC en fase temprana
se puede expresar de distintas maneras.
Preguntar por sntomas (disnea, tos y expectoracin) a los sujetos > 40 aos y fumadores que acuden a un centro de salud debera
incluirse en la prctica clnica, sea cual sea
la causa de la consulta mdica.
Es posible que algunos pacientes parezcan
asintomticos; sin embargo, examinados con
ms precisin, se observar que estn afectados de un modo que es difcil de percibir o
de medir y que puede pasarse fcilmente por
alto al atribuirse al envejecimiento.
Una EPOC en Estadio I de la GOLD no diagnosticada puede presentar ya signos de deterioro de las actividades cotidianas y de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).
La limitacin no detectada de la actividad da
lugar a modificaciones en el estilo de vida, a
descondicionamiento y a aumento del riesgo de aislamiento social y de depresin. A la
inversa, es posible que pacientes con procesos patolgicos que pueden dar lugar a una
EPOC tengan sntomas claros pero no presenten signos externos de obstruccin de las vas
respiratorias.
Entre esos sntomas, cabe citar una tos persistente (asociada a un mayor riesgo de aparicin de la EPOC), una produccin excesiva de
esputos o infecciones respiratorias recurrentes, ninguno de los cuales son especficos de
la EPOC y que vienen a sumarse as al problema del diagnstico correcto, especialmente si
no se utiliza la espirometra.
Recientemente, en su ltima revisin del

ao 2013, la gua GOLD ha desarrollado una
nueva clasificacin (A-B-C-D), en la que incorpora, adems de la limitacin al flujo areo,
del FEV1, los sntomas y las exacerbaciones,
dado que existen evidencias que apoyan este
sistema de clasificacin basndose en los siguientes puntos: a) los pacientes con un alto
riesgo de exacerbaciones tienden a ser de
las categoras GOLD 3 y 4 (grave o muy grave
limitacin del flujo areo); b) mayores tasas
de exacerbacin se asocian con mayor rapidez en la prdida de FEV1 y mayor deterioro
del estado de la salud, y c) resultados de CAT
10 se asociaron significativamente con un
deterioro de la salud. Por ello, los ha estratificado en los siguientes cuatro grupos:
Pacientes grupo A: riesgo bajo, sntomas
menores normalmente GOLD 1 o 2 (limitacin al flujo areo leve o moderada) y/o 0-1
exacerbaciones por ao y MMRC de grado
0-1 o CAT < 10.
Pacientes grupo B: riesgo bajo, ms sntomas que afectan la calidad de vida, GOLD
1 o 2 (limitacin al flujo areo leve o moderada) y/o 0-1 exacerbaciones por ao y
MMRC grado 2 o CAT puntuacin 10.
Pacientes grupo C: riesgo alto, sntomas
menores, GOLD 3 o 4 (limitacin al flujo
areo grave o muy grave) y/o 2 exacerbaciones por ao y MMRC grado 0-1 CAT
puntuacin < 10.
Paciente grupo D: riesgo alto, ms sntomas, afectando al paciente GOLD 3 o 4 (limitacin al flujo areo grave o muy grave)
y/o 2 exacerbaciones por ao y MMRC
grado 2 o CAT puntuacin 10.
Aunque en el estudio de Fletcher y Peto y,
ms reciente, en el de Kohansal et al. [4], se
observ que la disminucin del FEV1 se acelera a medida que envejecen los pacientes con
EPOC, evidencias recientes sealan que esa
tasa es mayor en los pacientes con enfermedad menos grave que en los ms afectados
(fig. 3).
Deteccin precoz
de la EPOC
13
Figura 3. Cohorte Framingham Heart Study Offspring. Tomado de Kohansal

et al. [4].
100
FEV1 (% del valor a los 25 aos de edad)
Hombres
75
Q < 30 w NS
Q 0-40
Q 40 +
50
CS
10
20
30
40
50
Edad (aos)
60
70
80
90
100
Mujeres
75
Q < 30 w NS
Q 0-40
Q 40 +
50
CS
10
20
30
40
50
Edad (aos)
60
70
80
90
NS: nunca fumador; Q<30 w: deja de fumar a los 30 aos; Q 0-40: deja de fumar a los 40 aos; Q40+:
deja de fumar a partir de los 40 aos; CS: continua fumando.
Los datos de los apndices del ensayo

UPLIFT muestran que la tasa es ms rpida
despus de la administracin del broncodilatador en pacientes con Estadio II de la GOLD
que en pacientes con Estadios III y IV. En un
anlisis secundario del estudio (TORCH), realizado en pacientes distribuidos en grupos
segn el FEV1 basal, se observ un patrn
semejante.
La espirometra forzada es fundamental
para el diagnstico precoz de la EPOC.
El mtodo ms fiable de deteccin de la EPOC

es la espirometra. Utilizada para la identificacin de casos, puede mejorar la deteccin y
el tratamiento precoz [5] (fig. 4).
Costes socioeconmicos
Adems de suponer una gran carga de enfermedad en trminos de mortalidad prematura
y discapacidad, la EPOC tiene un importante
impacto en trminos de costes econmicos y
de deterioro de la calidad de vida de la persona que la padece y de sus familiares.
Existen diversos estimativos sobre los costes
generados por la EPOC realizados a partir de
datos estadsticos y epidemiolgicos. Estos
trabajos han divulgado unas cifras de costes que oscilan entre 675 y 775 millones de
euros en el ao 1994 para toda Espaa, cifra
que incluye los costes directos e indirectos.
Cabe considerar que la poblacin espaola
14
Mdulo 5
Figura 4. Diagnstico de la EPOC. Grupo de trabajo GesEPOC [5]

Diagnstico de EPOC
Edad 40 aos
Tabaquismo
( 10 aos/paquete)
Sntomas
Sospecha clnica
Espirometra + PBD
Imprescindible
FEV1/FVC posBD < 0,7*

Diagnstico diferencial
* Valorar LIN en > 70 aos y < 50 aos
EPOC
en aquel momento alcanzaba los 37 millones

de habitantes, por lo que la EPOC supona
una carga de entre 18 y 21 por habitante
y ao. En todos los trabajos se ha observado
que los costes directos sanitarios durante la
hospitalizacin y los asociados al tratamiento
farmacolgico habitual eran los ms elevados. Tambin cabe destacar el incremento
observado en el coste medio por paciente
y ao a medida que aumenta la gravedad o
progresin de la enfermedad.
La EPOC tiene un coste muy elevando, tanto
en el nivel econmico como social.
Deteccin precoz de la EPOC

El diagnstico y monitorizacin del EPOC se
fundamenta en la evaluacin de mediciones
objetivas de la obstruccion del flujo areo y
grado de reversibilidad.
Es una prueba segura, simple, econmica
y no invasiva, sin embargo, debe realizarse
siguiendo unas normas estndares de cali-
dad para obtener datos objetivos y comparativos.
Historia clnica
El paciente con EPOC es o ha sido fumador
durante un tiempo prolongado y refiere sntomas de tos, expectoracin y/o disnea.
La disnea aparece en las fases ms avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de
forma progresiva hasta limitar la actividad
fsica diaria.
La evaluacin inicial y el seguimiento deben efectuarse de manera coordinada
entre los niveles asistenciales de atencin
primaria y de especializada (neumologa).
Tambin debe recogerse la presencia o
ausencia de sntomas derivados de las
complicaciones asociadas, los episodios
de exacerbacin y la existencia de comorbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, los trastornos
de ansiedad-depresin y la osteoporosis,
por su impacto en la historia natural de la
enfermedad.
Deteccin precoz
de la EPOC
Los signos de la exploracin fsica son
poco expresivos en la enfermedad levemoderada. En los casos de EPOC grave
se recomienda valorar peridicamente el
estado nutricional mediante el ndice de
masa corporal y la capacidad de ejercicio.
Un ndice de masa corporal < 21 kg/m2 indica mal pronstico.
La exploracin de la funcin pulmonar en
la EPOC permite establecer el diagnstico,
cuantificar su gravedad, estimar el pronstico, realizar el seguimiento de la evolucin
y valorar la gravedad de las exacerbaciones.
Pruebas diagnsticas
y marcadores: espirometra y otras
Toda persona > 40 aos y con sntomas,
que tenga antecedentes de exposicin a
humo de tabaco o de combustin de biomasa, puede presentar EPOC y se le debe
practicar una espirometra forzada.
Debe realizarse radiografa de trax en la
evaluacin inicial y si aparecen nuevos sntomas durante el seguimiento.
En la evaluacin de tratamientos quirrgicos y para el diagnstico de procesos concomitantes se recomienda la tomografa
computarizada torcica de alta resolucin.
El estudio de la calidad de vida relacionada con la salud tiene inters en trabajos de
investigacin. Su aplicabilidad en la prctica clnica es limitada, pero su utilizacin es
importante en el seguimiento.
Se recomienda completar la evaluacin
inicial con la realizacin de hemograma y
electrocardiograma.
Utilizacin de cuestionarios estandarizados como CAT o Cuestionario EPOC (tabla
2, figs. 5 y 6).
Otras pruebas diagnsticas se reservan
para casos seleccionados y que deben realizarse en los laboratorios de funcin pulmonar de los hospitales. P. ej., capacidad de
difusin del monxido de carbono (DLCO),
volmenes pulmonares estticos, gasome-
15
Tabla 2. Cuestionario GOLD

1. Tose la mayora de los das?
2. Arranca flemas con frecuencia?
3. Se fatiga ms fcilmente que los dems
de su edad?
4. Tiene ms de 40 aos?
5. Fuma o ha fumado?
tra arterial, pruebas de ejercicio cardiorespiratorio, incremental y/o test de la marcha

de 6 minutos. El uso de ndices multicomponentes, como el BODE, predice mejor que el
FEV1 la mortalidad de la EPOC.
Desde que la GOLD defini la utilizacin del
cociente FEV1/FVC como el mtodo de referencia para filiar a los pacientes con sospecha de EPOC, el punto de corte es de 0,70
del cociente FEV1/FVC en la clasificacin de
EPOC.
Esta definicin, muy bien meditada, es clarificadora por su bondad (sencillez); sin embargo, tiene el efecto de poder inducir al sobre
y al infradiagnstico (el sobrediagnstico en
edades avanzadas y el infradiagnstico en
adultos jvenes).
Diagnstico diferencial
(asma frente a EPOC)
Hay muchas enfermedades o procesos respiratorios que cursan con un FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,7, pero sin embargo
existen diversos elementos que apoyan el
diagnstico diferencial o servir para una diferenciacin en casos de:
Inicio en la infancia o adolescencia.
Antecedentes familiares de asma.
Antecedentes de enfermedades atpicas,
como eczema o rinitis.
16
Mdulo 5
Figura 5. Cuestionario CAT. Tomado de Jones et al. [6]
Hiperreactividad inespecfica de las vas

areas en pruebas de bronco provocacin
(metacolina, ejercicio, manitol etc). El aumento leve a moderado no es diagnstico,
pues se puede presentar tambin en LCFA
y en rinitis alrgica.
Relacin temporal entre exposicin a un
alrgeno y crisis de obstruccin.
Eosinofilia en sangre o expectoracin.
La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracin inicial del paciente
para descartar asma bronquial. El aumento de ms de un 12% y 200 ml del FEV1 es
el concepto de reversibilidad que se puede
asociar al asma (figs. 7 y 8).
Criterios de derivacin
al especialista
Las guas basadas en la evidencia recomiendan hacer un abordaje gradual del tratamiento de la EPOC, combinando intervenciones
no farmacolgicas y farmacolgicas. Diversas iniciativas, entre ellas el Proyecto E3 (Evidencias, Experiencias en EPOC), han permitido elaborar documentos consensuados que
pueden mejorar el enfoque de la EPOC en la
asistencia primaria (AP), posibilitar el tratamiento precoz de la enfermedad y obtener
beneficios en las exacerbaciones, la calidad
de vida, la funcin pulmonar, la disnea y la
capacidad de ejercicio. La espirometra es
un elemento bsico para el diagnstico de
la enfermedad y uno de los aspectos sobre
los que hay que seguir incidiendo. Adems,
la calidad de vida del paciente, la disnea,
que se acenta especialmente con el ejercicio, y el reconocimiento y abordaje precoz
de las agudizaciones son los aspectos en los
que se estn produciendo ms novedades y
que adquieren relevancia en los ltimos documentos nacionales e internacionales de
consenso para el control completo de esta
enfermedad.
Deteccin precoz
de la EPOC
17
Figura 6. Cuestionario EPOC. Tomado de Miravitlles et al. [7]
Deshabituacin tabquica
Segn la Encuesta Nacional de Salud de Espaa, el 26,44% de la poblacin mayor de
16 aos (31,56% de los varones y el 21,51%

de las mujeres) fuma a diario. Estas cifras
muestran un descenso respecto a la anterior
encuesta (2004): prevalencia de consumo
18
Mdulo 5
Figura 7. Espirometra forzada que muestra limitacin al flujo areo sin respuesta
broncodilatadora. Tomado de Burgos et al. [8]
Figura 8. Espirometra forzada que muestra limitacin al flujo areo con respuesta
broncodilatadora positiva y significativa. Tomado de Burgos et al. [8]
diario 28,1%, (34,1% en los varones y 22,4%

en las mujeres). Los ltimos datos obtenidos
reflejan un descenso del consumo en este
grupo de edad del 21,5% en 2004 al 14,8%

en 2006, es decir, una disminucin de 6,7
puntos.
Deteccin precoz
de la EPOC
Es importante preguntar en las consultas
acerca del hbito del tabaco, sea cual sea el
motivo de la consulta.
La Sociedad Espaola de Neumologa y
Ciruga Torcica (SEPAR) analiz el impacto que la ley ha tenido en la poblacin
general espaola realizando dos encuestas
sobre una muestra representativa de la poblacin general espaola. La primera se realiz en el ao 2005, unos meses antes de la
aprobacin e implantacin de la ley, y la segunda en el ao 2007, 12 meses despus de
su entrada en vigor, con el objetivo de medir
el impacto que haya podido tener la implantacin de la ley de medidas sanitarias contra el
tabaco sobre la prevalencia del tabaquismo
pasivo en Espaa. Los principales resultados
muestran que la prevalencia de exposicin
global al aire contaminado por humo del tabaco descendi desde un 49,5% en el ao
2005 a un 37,9% en el 2007. Esta encuesta
concluye que las reducciones en el consumo
de tabaco en los lugares pblicos, debidas
al impacto de la ley en Espaa, han variado
entre un 49,5 y un 8%, siendo los lugares de
trabajo y las escuelas los ambientes donde el
impacto ha sido mayor, y el hogar y los lugares de ocio aquellos donde el impacto ha sido
menos notable. Por estos diversos organismos pblicos, como el Ministerio de Sanidad
y el Plan Director de Enfermedades Respiratorias (PDMAR) de la Generalitat de Catalunya,
se ha dotado de lneas estratgicas para la
lucha contra el hbito del tabaco. As:
Todas las personas fumadoras deberan
tener acceso a un programa de deshabituacin del tabaquismo estructurada, especialmente en AP.
Todo programa debe incluir intervenciones
farmacolgicas y no farmacolgicas.
Cabe crear una unidad didctica para promover la intervencin sobre tabaquismo
en pacientes respiratorios.
Cabe disear e implementar experiencias
modelo para la deshabituacin del taba-
19
co aprovechando el ingreso por descompensacin grave de la EPOC, as como
una estrategia de deshabituacin en el
momento del diagnstico. En este sentido, el PDMAR trabaja con la Direccin
General de Salud Pblica en el Plan de
deshabituacin del tabaco en pacientes
con EPOC en la fase de agudizacin de
la enfermedad en su ingreso hospitalario
(PDT-MPOC) en el mbito de la red de hospitales sin humo.
Resumen
No hay duda de que la deteccin primaria de
la EPOC debe realizarse en los centros de salud. En el futuro podran tener un papel relevante otros dispositivos sanitarios; en este
sentido, por ejemplo, Castillo et al. (Respir
Med. 2009) mostraron la viabilidad de efectuar bsqueda de casos en las farmacias
comunitarias, con buenos resultados. Sin
embargo, hoy por hoy el protagonismo en el
diagnstico precoz de la enfermedad recae
en la espirometra forzada, los programas
de deshabituacin del tabaquismo y el inicio temprano del tratamiento en AP. sta es
la va ms prctica para conseguir la identificacin de pacientes con factores de riesgo
y sntomas de EPOC. Para ello, es necesario
un cambio de actitud ante la enfermedad por
parte de todos los profesionales de la salud,
as como una mayor sensibilizacin hacia la
EPOC.
Aunque el rol del mdico es fundamental, no
debe significar que otros profesionales no
puedan intervenir en el manejo de la EPOC.
La colaboracin de profesionales de enfermera, fisioterapeutas, asistentes sociales,
terapeutas ocupacionales, nutricionistas,
especialistas y paliativistas, as como un
modelo de atencin integrada son elementos cruciales para dar respuesta a las necesidades del paciente con EPOC, desde el
diagnstico de la enfermedad hasta el final
de su vida.
20
Mdulo 5
Bibliografa
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8. Burgos F. En: Diagnstico precoz. Barcelona: Ediciones
Mayo; 2013.
Revisin de las actualizaciones

de GesEPOC y GOLD
21

de GesEPOC y GOLD
Myriam Calle Rubio, Juan Luis Rodrguez Hermosa
Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Profesores Asociados de la Universidad Complutense de Madrid
La EPOC es una enfermedad muy heterognea y, por ello, no es posible categorizarla utilizando slo el FEV1. Tanto la GOLD como la
GesEPOC apuestan por una valoracin multidimensional del paciente con una EPOC para
establecer su pronstico y la decisin del tratamiento.
La gua GesEPOC nos propone, tras el diagnostico de la enfermedad basado en la realizacin de la espirometra forzada con prueba
broncodilatadora a partir de una sospecha
clnica, realizar la caracterizacin del fenotipo
clnico.
En la actualizacin del 2014 de GesEPOC, la
nomenclatura de fenotipos clnicos se mantiene igual, salvo la supresin de la letra que
acompaaba a los fenotipos clnicos, para
evitar confusin con la nomenclatura utilizada por la gua GOLD. Tambin, al fenotipo
no agudizador, con enfisema y/o bronquitis
crnica, se le ha cambiado la denominacin
a fenotipo no agudizador. Por tanto, los 4 fenotipos clnicos propuestos por GesEPOC son
los siguientes: a) fenotipo no agudizador; b)
fenotipo mixto EPOC-asma; c) fenotipo agudizador con enfisema, y d) fenotipo agudizador
con bronquitis crnica.
Se reconocen 4 fenotipos sobre los que existe

amplia bibliografa, y en los que se propone
un tratamiento ms individualizado. Se mantiene la importancia de identificar a los pacientes con un fenotipo agudizador, definido
por el historial previo de agudizaciones referido por el paciente. En relacin al fenotipo
mixto, se hace referencia a varios estudios
que han puesto de manifiesto que este fenotipo es una realidad clnica, si bien los criterios diagnsticos establecidos por GesEPOC
debern ser validados. Tambin, se destaca
la importancia de identificar el fenotipo bronquitis crnica por el hecho de que sabemos
que la hipersecrecin bronquial en la EPOC
se asocia a una mayor inflamacin en la va
area y a un mayor riesgo de infeccin respiratoria. GesEPOC reconoce la necesidad de
identificar bronquiectasias e infeccin bronquial crnica en pacientes agudizadores con
bronquitis crnica. Otro grupo de pacientes a
tener en cuenta por tener un peor pronstico,
tanto en trminos de mortalidad como por un
mayor descenso anual del FEV1, es el fenotipo enfisema.
En GesEPOC se apuesta y se recomienda la
evaluacin del nivel de gravedad de la EPOC
basada en las escalas multidimensionales
22
Mdulo 5
BODE/BODEx. As, se propone una clasificacin de gravedad en 5 niveles, cuyo determinante principal de gravedad es el ndice
BODE y sus distintos cuartiles, y reconoce al
ndice BODEx como una alternativa, nicamente para los niveles I y II. Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a
los 5 puntos, debern realizar la prueba de
ejercicio para precisar su nivel de gravedad.
Respecto al tratamiento farmacolgico de la
EPOC en fase estable, en la actualizacin del
2014, se recogen los nuevos broncodilatadores LAMA (por su nombre en ingls, long-acting muscarinic antagonist) en el 2013, como
son el bromuro de glicopirronio y bromuro de
aclidinio.
El bromuro de glicopirronio es un LAMA desarrollado para administrase por va inhalada,
con una estructura de amonio cuaternario
que minimiza su biodisponibilidad oral, lo que
reduce los posibles efectos sistmicos por la
ingestin de parte de la dosis administrada
por va inhalada. La dosis recomendada es
de 50 g cada 24 h, y ha demostrado producir una broncodilatacin significativa durante todo el da. En un estudio doble ciego
frente a placebo de 26 semanas de duracin,
glicopirronio demostr una mejora del FEV1
valle de 108 ml (desviacin estndar 14,8 ml)
(p < 0,001). El ndice transicional de disnea
mejor en promedio 1,04 unidades (p <
0,001) y la puntuacin del SGRQ mejor 2,81
unidades frente a placebo (p < 0,004). Otra
caracterstica de glicopirronio es su rpido
inicio de accin comparado con el resto de
LAMA. Esta caracterstica, su rapidez de accin, ofrecer una ventaja en la mejora de
los sntomas matutinos y en la actividad de
los pacientes durante las maanas.
El bromuro de aclidinio es un nuevo LAMA inhalado con escasa actividad sistmica, desarrollado para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC. La dosis recomendada es de
322 g, 2 veces al da, que ha demostrado

mejoras del FEV1 valle de 124 ml de media a
las 12 semanas sobre el placebo (IC del 95%
83-164ml) y de 192 ml en el FEV1 pico (IC del
95%, 148-236 ml). En las variables secundarias, aclidinio tambin mostr una mejora estadsticamente significativa sobre el placebo
en calidad de vida medida con el St. Georges
Respiratory Questionnaire (SGRQ), aunque
sin llegar a las 4 unidades de mejora promedio, y una mejora significativa en el ndice
transicional de disnea.
En el apartado de la prevencin, se recomienda en todos los pacientes con EPOC la
vacunacin con la nueva vacuna neumoccica conjugada de 13 serotipos, ya que aporta
una mayor respuesta inmunolgica, incluso
en mayores de 70 aos que han sido previamente vacunados con la vacuna neumoccica polisacrida.
Respecto a las recomendaciones de tratamiento farmacolgico, se establecen segn
fenotipos. La base del tratamiento en los pacientes con fenotipo no agudizador son los
broncodilatadores de larga duracin, inicialmente en monoterapia y en casos ms graves
en asociacin. GesEPOC recomienda como
segundo escaln de tratamiento en pacientes
no agudizadores la asociacin de 2 broncodilatadores de larga duracin de distinto mecanismo de accin (LABA [por su nombre en ingls,
long-acting muscarinic antagonist] + LAMA).
Esta eleccin de tratamiento viene refrendada por los resultados del estudio ILLUMINATE,
que ha comparado el tratamiento con indacaterol/glicopirronio administrado 1 vez al da
en un mismo dispositivo (Breezhaler) frente
a salmeterol/fluticasona (50/500) administrado 2 veces al da mediante Accuhaler en
pacientes con EPOC moderada o grave que
no haban sufrido ninguna agudizacin durante el ao previo a su inclusin en el ensayo.
La combinacin indacaterol/glicopirronio fue
superior a la de salmeterol/fluticasona en el

de GesEPOC y GOLD
parmetro principal del estudio, el rea bajo
la curva de 0 a 12 h del FEV1 en la semana 26
(diferencia 138 ml; IC del 95%, 100-176 ml;
p < 0,0001). Pero el resultado ms interesante
fue que no hubo un aumento en la frecuencia
de efectos adversos, lo que inclua un posible
empeoramiento de la EPOC, entre los pacientes tratados con broncodilatadores sin CI.
En los pacientes con fenotipo mixto se debe
evitar el tratamiento con LABA en monoterapia y asociar siempre un CI, incluso en niveles de gravedad iniciales. En este grupo de
pacientes, con fenotipo mixto EPOC-asma, se
reconoce el uso de un LAMA como integrante
de la triple terapia.
En los pacientes agudizadores, los broncodilatadores de accin larga son eficaces en
la reduccin de agudizaciones, pero a veces
puede ser necesario su uso combinado con
un frmaco antiinflamatorio. En los pacientes
agudizadores se ha eliminado la opcin de
tratamiento LAMA + CI por falta de evidencia.
23
En la GOLD, en su ltima actualizacin del
2013, se recomienda una valoracin combinada basada en la sintomatologa y el riesgo.
La sintomatologa ser medida por el grado
de disnea, segn la escala Medical Council
Reseach (MRC) o evaluada con cuestionarios
sencillos de practica clnica, como el CAT o
CCQ. Por otro lado, el riesgo se evaluar a
tenor de: el grado de obstruccin al flujo areo, medido por el FEV1 ( 50%), y/o por el
historial de agudizaciones en el ao previo
( 2 agudizaciones/ao previo) y/o haber precisado una hospitalizacin por agudizacin
de la EPOC en el ao previo.
En funcin de estas variables, se establecen
4 categoras de pacientes (A, B, C y D), figura
1, y unas recomendaciones de tratamiento
farmacolgico (figura 1). As, los pacientes de
bajo riesgo (A y B) debern ser tratados con
tratamiento broncodilatador como primera
eleccin, y los pacientes con mayor riesgo (C
y D) se aconseja la monoterapia con LAMA,
o terapia combinada (LABA+CSi) o bien triple
Figura 1. Tratamiento farmacologico de la EPOC estable. GOLD 2013.

C
ICS + LABA
o LAMA
ICS + LABA
o LAMA
GOLD 4
GOLD 2
GOLD 1
SAMA prn
o
SABA prn
mMRC 0-1
CAT < 10
LABA
o
LAMA
mMRC 2
CAT 10
Exacerbaciones por ao
GOLD 4
24
Mdulo 5
terapia (LAMA+LABA+CSi).
Bibliografa
1. Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48 Supl 1:2-58.
3. Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, et al. Global Strategy for

the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease, GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:347-65.
2. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, et al. Spanish

COPD guidelines (GesEPOC). Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC). Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57.
Actualizacin de los frmacos

en la EPOC estable
25

en la epoc estable
Alicia Oliva Ramos, Milagros Llanos Flores, Luis Puente Maestu
Isabel Blanco Vich

Centro de Diagnstico Respiratorio (ICT). Hospital Clnic. IDIBAPS. Barcelona
El tratamiento de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

se realiza en funcin de sus caractersticas
clnicas y nivel de gravedad. En este captulo seguiremos la aproximacin recomendada
por GesEPOC.
Unido a las medidas farmacolgicas dirigidas a paliar el EPOC, es necesario incidir en
el abandono del hbito del tabaco porque es
la medida que influye ms positivamente en
la evolucin del paciente EPOC, aumentando su supervivencia [1]. No solo consiste en
medidas farmacolgicas, sino tambin en
medidas psicoconductuales las cuales deben
utilizarse de forma combinada, incentivando
la motivacin del paciente.
Las medicaciones ms eficaces para la cesacin de la persona que fuma incluyen la terapia sustitutiva de la nicotina el bupropion, y
la vareniclina. Esta fuera del alcance de este
captulo discutirlas en detalle.
Tratamiento broncodilatador
de la EPOC
Los broncodilatadores inhalados son la base
del tratamiento farmacolgico de la EPOC:
reducen el atrapamiento areo y mejoran el
grado de disnea, la tolerancia al esfuerzo y
la calidad de vida, incluso sin observarse me-
jora en la funcin pulmonar (FEV1) (figura 1)

[2].
En la tabla 1 se muestra un esquema comparativo de los diferentes tipos de broncodilatadores. Este grupo farmacolgico engloba
a agentes de muy distinta naturaleza y, se
dividen en funcin del mecanismo que determina su actividad: los agonistas 2 adrenrgicos, anticolinergicos y los glucocorticoides.
2 adrenrgicos. Su accin broncodilatadora radica en la relajacin que ejercen
sobre el msculo liso de la va area. Los
2 adrenrgicos pueden dividirse entre los
de corta duracin (salbutamol, terbutalina)
y los de larga duracin (salmeterol y formaterol con una eficacia de 12 horas, e indacaterol que es el nico con una eficacia
de 24 horas).
Anticolinrgicos. Los broncodilatadores
anticolinrgicos actan reduciendo el
tono vagal colinrgico de la va area, que
es el principal componente reversible de
la EPOC. De esta forma, mejoran la funcin pulmonar, reducen la hipersecrecin
mucosa, disminuyen la disnea y la intolerancia al ejercicio, as como las exacerbaciones; en definitiva, los anticolinrgicos
mejoran la calidad de vida de los pacientes
con EPOC. Los anticolinrgicos, a su vez,
tambin pueden diferenciarse entre los de
Mdulo 5
26
Figura 1. Tratamiento de la EPOC.

Abandono del tabaco, actividad fsica, vacunaciones
Broncodilatadores solos o en combincin
Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados,
rehabilitacin
Teofilia
Oxgeno domiciliario
Ciruga
Leve
Moderada
Muy grave
Grave
Sntomas
FEV1
Tabla 1. Frmacos broncodilatadores en el tratamiento de la EPOC.

2 adrenrgicos
Frmacos
Anticolinrgicos
Corticoides inhalados
Accin corta: salbutamol,

terbutalina
Accin corta: bromuro

de ipratropio
Beclometasona,
budesonida, fluticasona
Accin prolongada: formoterol,

salmeterol, indacaterol
Accin prolongada: tiotropio,

aclidinio, glicopirronio
Mecanismo
de accin
Broncodilatacin rpida/prolongada (relajacin muscular lisa)

Bloqueo de mastocitos y actividad frente a los neutrfilos
Mejora de la funcin ciliar y del
aclaramiento mucociliar
Disminuye hiperinsuflacin
pulmonar
Citoproteccin de la mucosa
Mejora en la limitacin
del flujo areo y en la hiperinflacin
Efecto ms duradero que 2
adrenrgicos pero ms lento
Reducen inflamacin
Impiden liberacin macrfagos y eosinfilos
Disminuyen el nmero
de agudizaciones
Mejoran los sntomas y
aumentan el FEV1
Efectos
secundarios
Temblor muscular
Taquicardia/arritmias
Hipocaliemia
Muy poco significativos clnicamente

Sequedad de la boca con
sabor metlico
Podra disminuir la secrecin
de moco
Glaucoma
Candidiasis orofarngea
Disfona
Retraso crecimiento
Equimosis
Cataratas
Glaucoma
Osteoporosis
Dispositivos
MDI, Turbuhaler, cpsula para

inhalar, Accuhaler, Breezhaler
nebulizado
MDI, cpsula para inhalar,

Breezhaler, nebulizado
MDI, Turbuhaler,
cpsula para inhalar,
Accuhaler

en la EPOC estable
corta duracin (bromuro de ipratropio) o de
larga duracin (glicopirronio, aclidinio y tiotropio).
Glucocorticoides inhalados. La potencial
utilidad de los corticoides inhalados (CI)
en el tratamiento de la EPOC deriva de sus
efectos antiinflamatorios sobre las clulas
implicadas y sobre los mediadores de la
inflamacin. La administracin de corticoides inhalados (CI) disminuye el nmero de
exacerbaciones y su grado de severidad.
Adems, mejora los sntomas diarios y la
tolerancia al esfuerzo en pacientes con
EPOC. En general, el empleo de CI slo
conseguir leves mejoras en las pruebas
de funcin pulmonar, siempre muy inferiores a las conseguidas con los 2 adrenrgicos. Sin embargo, si el paciente est
muy sintomtico a pesar de un tratamiento
adecuado con broncodilatadores, es recomendable incluirlos en el tratamiento.
La tabla 2 muestra un esquema comparativo
de los diferentes broncodilatadores, organizado por accin corta o prolongada.
Broncodilatadores de accin corta

Los frmacos de accin corta se utilizan principalmente para el tratamiento de los sntomas
agudos de disnea, sobre todo en caso de exacerbacin. Su principal desventaja es su corta duracin de accin (de 2 a 4 horas), lo que
requiere un empleo repetido a lo largo del da,
dificultando as el cumplimiento teraputico.
SABA (del ingls, short acting beta-agonist) salbutamol o terbutalina; se restringe
a pacientes con sntomas intermitentes y,
en general, se prescriben en funcin de las
necesidades, ya que as se reduce la dosis
acumulativa [3]. Son seguros en las dosis
recomendadas (no ms de 200 g de salbultamol o 2 puffs cada 6 horas). Sin embargo, hay estudios retrospectivos que sugieren que aumentan la tasa de arritmias,
27
siendo la ms comn la fibrilacin auricular
[4]. Otros efectos secundarios son temblor
y taquicardia refleja, debido en parte a la
dilatacin arterial perifrica e hipopotasemia en casos extremos, por lo que debe ser
vigilada en pacientes de riesgo.
SAMA (por su nombre en ingls, short-acting muscarinic antagonist): bromuro de
ipratropio; mejoran la funcin pulmonar y
los sntomas de forma similar a los LABA
(por su nombre en ingls, long-acting agonists), y sus efectos secundarios son
mnimos en las dosis recomendadas. Su
problema es que tardan ms tiempo en
actuar (45 minutos para alcanzar efecto
mximo) y el paciente no siempre encuentra el alivio inmediato de sus sntomas. El
efecto de ambos broncodilatadores, SAMA
y SABA, es aditivo, por lo que administrados en combinacin aumenta su actividad
sin ms efectos secundarios. Los SAMA
han sido los frmacos ms utilizados en
los pacientes con EPOC; sin embargo, su
posologa dificulta el cumplimiento teraputico impidiendo, a su vez, el control de
la sintomatologa.
Para la mayora de los pacientes, los broncodilatadores de accin corta son insuficientes
para controlar los sntomas y por ello no se
usan como terapias de mantenimiento [1, 5].
Broncodilatadores
de accin prolongada
La terapia de mantenimiento se fundamenta en los broncodilatadores inhalados de
accin larga, ya sean LABA (por su nombre
en ingls, long-acting -agonists) o LAMA (por
su nombre en ingls, long-acting muscarinic
antagonist).
LABA
Actualmente disponemos de 2 adrenrgicos
de larga duracin, que producen incrementos en el FEV1 y en la capacidad para hacer
ejercicio, son capaces de reducir la disnea y
Mdulo 5
28
Tabla 2. Frmacos utilizados en EPOC y modo de administracin

(comercializados en Espaa)
Principio activo
Presentacin
Dosis
Dosis mxima diaria
2adrenrgicos
Accin corta
Salbutamol
ICP: 100 g
200 g/4-6h
1.600 g/da
Terbutalina
TH: 500 g
500 g/6h
6 mg/da
50 g/12 h
200 g/da
150 g/24 h
48 g/da
150 g/24 h
300 g/da
Accin larga
Salmeterol
ICP 25 g
AH: 50 g
Formoterol
ICP: 12 g
TH: 9 g
AL: 12 g
Indacaterol
BH: 150 g
BH: 300 g
Anticolinrgicos
Accin corta
Bromuro de ipatropio
ICP: 20 g
20-40 g/6-8 h
320 g/da
18 g/24 h
18 g/da
Accin larga
Bromuro de tiotropio
HA: 18 g
RM: 5 g
5 g/24 h
5 g/da
Aclidinio
GE: 322 g
322 g/12 h
644 g/da
Glicopirronio
BH: 44 g
44 g/24 h
2-7mg/kg/12h
(mantenimiento)
44 g/da
Corticoides inhalados
Beclometasona
ICP, TH: 50-400 g
500-1.000 g/24 h
(2-4 dosis)
1.000 g/da
Budesonida
ICP, TH: 50, 200, 400 g
100/200-1.600 g/da
1.600 g/da
Fluticasona
ICP, AH: 50-500 g
500 g/12h
2.000 g/da
Corticoides sistmicos
Prednisona
PO: 5-60 mg
Metilprednisona
PO: 4, 8, 16 mg
Inhibidor fosfodiesterasa 5
Roflumilast
PO: 500 g
500 g/24h
500 g/da
Salbutamol/ ipatropio
ICP: 75/15 g
75/15 g/6-8 h
Formoterol/budesonida
TH: 4.5/80, 4.5/160, 9/320 g
1-2 inh/12 h
2 inh/12 h
(18/340 g /12h)
Salmeterol/fluticasona
AH, ICP: 25/50, 25/125, 25/250,

50/100, 50/250, 50/500
50 g/12 h
100 g/da
Combinaciones farmacolgicas
ICP: inhalador con cartucho presurizado. TH; turbuhaler. AH: accuhaler. AL: aerolizer. BH: breezhaler. HA: handihaler. RM:
respimat. GE: genuair. PO: va oral.

en la EPOC estable
mejoran la calidad de vida. Incluyen salmeterol, formoterol e indacaterol, todos ellos
-2 selectivos. Hay mucha evidencia que demuestra que reducen significativamente las
tasas de exacerbacin, mejoran la funcin
pulmonar y la calidad de vida relacionada
con la salud en comparacin con el placebo
[6,7]. En general son seguros en la EPOC,
aunque cierta evidencia retrospectiva sugiere
que deben ser manejados con prudencia en
pacientes con episodios de insuficiencia cardiaca previa [4]. Indacaterol es el nico LABA
de 1 sola toma actualmente disponible para
el tratamiento de la EPOC [7]. Tiene un inicio
de accin rpido a los 5 minutos y su accin
dura 24 horas. Datos de los ensayos aleatorios realizados indican que el indacaterol
mejora la funcin pulmonar [7, 8] en 180 ml
comparado con placebo (tanto 150 y 300 g)
y en 140 ml comparado con tiotropio [7]. El
indacaterol comercializado es de 150 g y de
300 g y, en ambos casos, se administran los
dos de la misma forma mediante una cpsula
utilizando el inhalador Breezhaler. Indacaterol ha demostrado mejorar los sntomas de
los pacientes con EPOC y tiene una eficacia
mantenida a lo largo de 24 horas (una nica
dosis al da).
LAMA
Los anticolinrgicos de accin prolongada
incluyen glicopirronio, tiotropio y aclidinio. El
glicopirronio es un nuevo LAMA, administrado una vez al da, con una eficacia similar al
tiotropio pero con la ventaja de ser ms rpido, con un inicio de accin a los 5 min. Se administra en una dosis de 50 g/24 horas por
medio de una cpsula con el inhalador Breezhaler; ha demostrado mejorar la funcin
pulmonar desde el da 1 hasta la semana 52
(estudio GLOW 2). Su eficacia se mantiene a
lo largo de 24 horas con una dosis nica por
la maana, y ha demostrado mejorar la disnea, la calidad de vida, las exacerbaciones, la
tolerancia al esfuerzo, la capacidad inspiratoria y las molestias en extremidades inferiores.
29
Adems, el uso de glicopirronio consigue reducir el empleo de medicacin de rescate; se
le considera un frmaco seguro y bien tolerado. En los ensayos aleatorios contra placebo,
ha demostrado presentar un perfil de seguridad similar al placebo, y los efectos secundarios son equivalentes a los de otros anticolinrgicos, habitualmente de carcter leve.
Se ha estudiado la seguridad cardiolgica sin
haberse encontrado hallazgos relevantes. Se
administra en un inhalador Breezhaler, de
baja resistencia y fcil de usar que puede aumentar la adherencia al tratamiento.
Tiotropio, que es el frmaco ms estudiado,
mejora la funcin pulmonar y disminuye la
disnea y las exacerbaciones [9, 10].
Comparado con tiotropio, el glicopirronio ha
demostrado un perfil de eficacia y seguridad
equivalente, pero con un inicio de accin ms
rpido a los 5 minutos.
Aclidinio es similar en eficacia y seguridad a
tiotropio, pero de 2 tomas diarias [12].
Broncodilatacin personalizada
Hasta hace poco, muchos facultativos preferan comenzar la terapia de mantenimiento de
la EPOC con el nico LAMA disponible, pero
actualmente existe una amplia gama de broncodilatadores (LAMA y LABA) que permiten
adaptar la terapia al paciente. As, la seleccin
de un broncodilatador de accin prolongada
se basa en las necesidades especficas del paciente, comorbilidades y efectos secundarios.
As mismo, las recomendaciones actuales se
orientan a la combinacin de broncodilatadores con diferentes mecanismos de accin.
Recientemente se ha comercializado el primer broncodilatador dual que combina en el
mismo inhalador un LAMA (glicopirronio) y un
LABA (indacaterol). Esta combinacin implica un paso ms all en la terapia base de la
EPOC: la combinacin de dos frmacos con
30
Mdulo 5
mecanismos de accin diferentes pero con

una misma accin broncodilatadora.
La combinacin de glicopirronio e indacaterol
supera a todas las monoterapias en la EPOC
de intensidad moderada/grave, puesto que
el inicio de accin es rpido y cumple con el
objetivo prioritario de controlar los sntomas
matutinos.
El estudio ILLUMINATE, publicado recientemente (Lancet Respir Med. 2013), compara
por primera vez la combinacin de dos broncodilatadores (glicopirronio e indacaterol) con
otra combinacin compuesta por un broncodilatador (salmeterol) ms un CI. Es un estudio de grupos paralelos de 26 semanas
de duracin, con ms de 500 pacientes de
edad media-avanzada (> 40 aos), aleatorio,
doble ciego, multicntrico, de doble simulacin para evaluar eficacia, tolerabilidad y
seguridad de la combinacin de dos broncodilatadores, 1 vez al da, con la otra combinacin (salmeterol/fluticasona), de dosis fija, 2
veces al da en pacientes con EPOC estable
moderada-grave. En este estudio se cumpli
el objetivo principal, puesto que la media del
AUC del FEV1 durante las 12 primeras horas
en la semana 26 fue significativamente superior con la combinacin dual de broncodilatadores glicopirronio + indacaterol (+140 ml) en
comparacin con la combinacin del broncodilatador ms corticoide. Con referencia a la
media del AUC de FEV1, la broncodilatacin
dual tambin fue superior en el da 1 (+70
ml) y en la semana 12 (+120 ml), y mejor la
dificultad para respirar y redujo el empleo de
medicacin de rescate durante las 26 semanas de estudio.
Teofilina
En pacientes enfermedad refractaria al uso
de combinacin de LAMA +LABA + CI el uso
de teofilina de liberacin prologada a dosis
baja puede ser una opcin [1]. La teofilina es
un frmaco con un rango teraputico estre-
cho cuyos niveles se ven alterados por cualquier proceso que interfiera con la funcin
del hgado y por muchos medicamentos, lo
que requiere vigilar sus niveles sricos peridicamente y cuando haya cambios en el
tratamiento del paciente. En general, los pacientes con EPOC se pueden tratar adecuadamente con los niveles en suero en el rango
de 8 a 12 g/ml.
Glipopirronio.
Programa clnico GLOW
Introduccin
Glicopirronio es un nuevo antagonista muscarnico de larga duracin (LAMA). Se caracteriza por su alta afinidad y lenta disociacin
sobre los receptores M1 y M3, con un mejor
perfil que tiotropio, que presenta mayor accin sobre los receptores M2, que se relacionan con la ralentizacin del ritmo cardiaco y
un perfil ptimo de broncodilatacin prolongada.
Glicopirronio ha demostrado unos efectos
secundarios sistmicos mnimos debido a su
escasa biodisponibilidad oral y, a diferencia
de otros antagonistas muscarnicos, inhibe la
broncoconstriccin sin causar efectos secundarios cardiovasculares como bradicardia e
hipotensin.
Cuando indacaterol y glicopirronio se administran asociados proporcionan eficacia aditiva
debido a sus diferentes mecanismos de accin, actuando en diferentes receptores y vas
distintas para lograr la relajacin del msculo
liso. Debido a la densidad diferencial de receptores beta2-adrenrgicos y receptores-M3
en las vas respiratorias centrales en comparacin con las vas respiratorias perifricas,
los agonistas 2 son ms eficaces en la relajacin de las vas respiratorias perifricas,
mientras que un compuesto anticolinrgico
es ms eficaz en las vas respiratorias centrales. Por lo tanto, una combinacin de un

en la EPOC estable
agonista 2-adrenrgico y de un antagonista
muscarnico puede resultar beneficiosa para
obtener una broncodilatacin tanto en las
vas respiratorias perifricas como centrales.
Estudios GLOW
El programa clnico que engloba los estudios GLOW incluye seis estudios fase III. En
los cinco primeros se evalu, con diferentes
diseos, seguridad, eficacia y tolerancia al
ejercicio de glicopirronio frente a placebo y
tiotropio. En el estudio de referencia, GLOW
6, se evalu la eficacia y seguridad de la coadministracin de indacaterol y glicopirronio
frente a indacaterol y placebo.
Seleccin de pacientes
en el programa clnico GLOW
Para los ensayos GLOW1 y GLOW2, los criterios de inclusin tuvieron en cuenta la relevancia de la poblacin EPOC en general. Estos estudios pivotales reclutaron a un grupo
representativo de pacientes, tanto hombres
como mujeres 40 aos con:
Diagnstico clnico de EPOC moderada a
grave (directrices GOLD de 2008).
Antecedentes de tabaquismo de 10 paquetes/ao.
VEMS posbroncodilatador entre < 80 y
30% del valor normal previsto.
VEMS/CVF posbroncodilatador <70%.
En GLOW3, que investig la tolerancia al ejercicio, los criterios de inclusin fueron ligeramente diferentes:
Edad 40 aos con diagnstico clnico de
EPOC estable de moderado a grave.
Historia de tabaquismo de 10 paquetes/
ao.
VEMS posbroncodilatador < 70 y 35% del
valor normal previsto.
Un aumento en el VEMS desde prebroncodilatador a post-broncodilatador de, al menos, 5%.
Los criterios de exclusin fueron los general-
31
mente aplicables a los programas de desarrollo clnico de los LAMA para EPOC: alteraciones clnicamente significativas de tipo renal,
cardiovascular, neurolgico, endocrino, inmunolgico, psiquitrico, heptico, gastrointestinal o hematolgico. Los pacientes con
glaucoma de ngulo estrecho, hiperplasia
prosttica benigna sintomtica, obstruccin
de cuello vesical o insuficiencia renal moderada a grave o retencin urinaria, tambin
fueron excluidos.
GLOW 1
El ensayo GLOW 1 [13] fue un estudio pivotal,
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multicntrico, para evaluar la seguridad
y la eficacia de bromuro de glicopirronio (50
g) una vez al da vs placebo en pacientes
con EPOC moderada a grave durante 26 semanas.
La variable principal fue la media del FEV1
valle a la semana 12, mientras que las secundarias fueron la disnea que se evalu mediante el ndice Transicional de Disnea en la
semana 26 y la calidad de vida que se midi
mediante el cuestionario de St. George en
la semana 26. Otras variables de valoracion
secundarias importantes fueron el tiempo
hasta la primera exacerbacion de la EPOC
moderada o grave y la media de uso diario de
medicacion de rescate a lo largo de 26 semanas (figura 2).
Resultados
Las mejoras en el FEV1 fueron estadsticamente superiores y clnicamente significativas en los pacientes que recibieron glicopirronio en comparacin con aquellos a los que se
les administr placebo en todos los momentos de evaluacin. Glicopirronio proporcion
una rpida y significativa broncodilatacin
tras la primera dosis, con un FEV1 significativamente mayor desde los 5 minutos posdosis el da 1, en comparacin con placebo.
El efecto broncodilatador de glicopirronio se
mantuvo las 24 horas del da durante las 26
Mdulo 5
32
Figura 2. Grow 1. Diseo del estudio

Prealeatorizacin
Proyeccin
Doble periodo de tratamiento ciego
Screen / runin
Bromuro de glicopirronio 50 mg, 1 vez al da
Da 21
a
Da 15
Visita 1
Placebo
Da 14
a
Da 1
Visita en las semanas 1, 3, 5, 9, 12, 13, 16, 20, 26
Visita 2
Asignacin al azar
FEV1 (L)
Figura 3.
Tiempo posdosis (horas)
semanas de estudio sin que se constataran

evidencias de prdida de efecto al repetir la
dosis. La diferencia entre la media del FEV1
valle de glicopirronio y placebo fue de 105 ml
el da 1, 108 ml en la semana 12 y 113 ml la
semana 26 (figura 3).
Las puntuaciones focales del ndice transicional de la disnea (ITD) en los pacientes tratados con glicopirronio fueron significativamente mayores que los que recibieron placebo
(p < 0,001). Se observ una puntuacin de

1,84, con glicopirronio en comparacin con
una puntuacin de 0,8 con placebo, lo cual
es una diferencia de tratamiento del 1,04.
Esta diferencia de tratamiento fue mayor que
la diferencia de 1 punto considerada clnicamente significativa en el ITD.
En relacin a la calidad de vida, glicopirronio
redujo de forma significativa la puntuacin
del cuestionario SGRQ a las 26 semanas en

en la EPOC estable
33
comparacin con placebo. La diferencia entre

grupos fue de 2,81, por lo que fue estadsticamente significativa (p = 0,004).
luar seguridad y eficacia durante 52 semanas

de bromuro de glicopirronio 50 g, 1 vez al
da, frente a placebo y con un brazo abierto
exploratorio con tiotropio 18 g/da. Los criterios de inclusin fueron los mismos que los
de GLOW 1 (figura 4).
As mismo, glicopirronio redujo significativamente el riesgo de exacerbaciones en lo que

se refiere al tiempo hasta la aparicin de la primera exacerbacin de moderada a grave, en
comparacin con placebo. Esto se correspondi con una reduccin del 31% del riesgo de
exacerbaciones moderadas o graves. Durante
el estudio de 26 semanas de duracin, 93 de
los 532 pacientes (17,5%) del grupo glicopirronio presentaron una o ms exacerbaciones
moderadas o graves, en comparacin con 63
de 260 pacientes (24,2%) del grupo placebo.
La variable principal y las variables secundarias fueron las mismas que en GLOW 1:
media de FEV1 valle, disnea, calidad de vida,
tiempo hasta la primera exacerbacion de la
EPOC moderada o grave y la media de uso
diario de medicacion de rescate a lo largo de
52 semanas.
Resultados
Glicopirronio proporcion una rpida broncodilatacin desde la primera dosis del da 1,
con un FEV1 significativamente mayor desde
los 5 minutos hasta las 4 horas, en comparacin con placebo (p < 0,001) y tiotropio abierto, 18 g, administrado 1 vez al da (p < 0,01).
El da 1, la diferencia entre tratamientos en
el FEV1 para glicopirronio-placebo y tiotropioplacebo fue de 87 y de 45 ml, respectivamente, a los 5 minutos, y de 143 y 78 m, respectivamente, a los 15 minutos (todos p < 0,001)
(figura 5).
Adems, glicopirronio redujo significativamente la necesidad de usar medicacin de

rescate en una media de 0,46 inhalaciones al
da, en comparacin con el placebo
El perfil de acontecimientos adversos fue similar a placebo.
GLOW 2
El ensayo GLOW 2 [14, 15 fue un estudio doble ciego, aleatorio y multicntrico para eva-

52 semanas doble ciego
Prealeatorizacin
Screening
NVA237 50 g un vez al da
Run in
Placebo
Da 21
a
Da 15
Visita 1
Visita 2
Da 14
a
Da 1
Tiotropio , 18 g 1 vez al da, ensayo abierto
Visitas: semanas 1, 3, 5, 9, 12, 13, 16, 20, 26, 34, 42, 50, 52
Asignacin al azar (2:1:1)
Mdulo 5
34
Figura 5.
1.8
NVA237 (n = 144)
Placebo (n = 79)
Tiotropio (n = 76)
1.7
FEV1 (L)
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Tiempo posdosis (h)
mientos de 97 ml (p < 0,001). En el da 1 y

las semanas 26 y 52, la media de FEV1 valle
fue tambin significativamente ms elevada
en comparacin con placebo (p < 0,001), y
comparable a la de tiotropio frente a placebo
(p < 0,001) (figura 6).
El da 1, la diferencia entre tratamientos en

el FEV1 para glicopirronioplacebo y tiotropioplacebo fue de 87 ml y de 45 ml respectivamente, a los 5 min, y de 143 ml y 78 ml, respectivamente, a los 15 min (todos p < 0,001).
El FEV1 valle en la semana 12 (criterio de
valoracin primario) mejor de forma significativa con glicopirronio en comparacin
con placebo, con una diferencia entre trata-
En cuanto a la disnea, glicopirronio mejor

significativamente la puntuacin focal del
ITD en la semana 26 (puntuacin 2,13), en
Figura 6.
Placebo
NVA237
1.55
1.50
91 ml 83 ml
1.478
1.471
97 ml 83 ml
a
1.469
1.455
Tiotropio
134 ml 84 mla
a,b
1.458
1.45
1.408
1.388
1.412
1.392
1.372
1.324
1.35
1.303
1.20
Da 1
Semana 12
Semana 26
Criterio de valoracin primario
Semana 52
n = 210
n = 196
n = 416
n = 233
n = 219
n = 451
n = 253
n = 245
n = 513
n = 245
1.25
n = 250
1.30
n = 500
FEV1 (L)
1.40
108 mla89 mla
a
b
p < 0,001 frente a placebo.

p = 0,007 frente a tiotropio

en la EPOC estable
comparacin con placebo (puntuacin 1,32),
con una diferencia entre tratamientos de 0,81
(p = 0,002). Adems, el porcentaje de pacientes que lograron una diferencia mnima clnicamente importante (DMCI) en la puntuacin
focal del ITD (diferencia de tratamiento de 1
punto) en la semana 26 fue significativamente mayor con glicopirronio que con placebo
(55,3 frente a 44,2%; p = 0,01).
La proporcin de pacientes que lograron una
DMCI en la puntuacin total del SGRQ en
la semana 52 fue numricamente superior
con glicopirronio y tiotropio que con placebo
(54,3 frente a 50,8 y 59,4 frente a 50,8%,
respectivamente), aunque las diferencias no
fueron estadsticamente significativas.
Glicopirronio logr prolongar significativamente el tiempo hasta la primera exacerbacin moderada o grave en un 34% en comparacin con placebo durante las 52 semanas
que dur el ensayo que fue comparable con
la respuesta constatada con tiotropio. En el
mismo ensayo, el ndice de exacerbaciones
moderadas o graves fue significativamente
ms bajo con glicopirronio en comparacin
con placebo durante 52 semanas mientras
que el efecto de tiotropio no fue significativamente distinto a placebo.
La medicacin de rescate durante 52 semanas fue significativamente inferior en los
pacientes que recibieron glicopirronio o tiotropio en comparacin con los tratados con
placebo, con unas diferencias entre grupos
de 0,37 inhalaciones/da (p = 0,39) y 0,63 inhalaciones/da (p = 0,003), respectivamente.
La incidencia de acontecimientos adversos
fue similar en los tres grupos de tratamiento
(glicopirronio, tiotropio y placebo).
Conclusiones de los estudios
GLOW1 y GLOW2
Glicopirronio proporcion una rpida y significativa broncodilatacin tras la primera dosis,
35
con un FEV1 significativamente mayor desde
los 5 min hasta las 4 horas posdosis en da
1 en comparacin con placebo y tiotropio.
As mismo, mantuvo su efecto broncodilatador de 24 horas durante todo el estudio y no
hubo evidencia de taquifilaxia.
Glicopirronio demostr mejoras estadsticas
y clnicamente relevantes en comparacin
con placebo en cuanto a la disnea y calidad
de vida.
Adems, retras el tiempo hasta la primera
exacerbacin moderada o grave en comparacin con placebo y result en una reduccin
del uso de medicacin de rescate.
GLOW 3
El ensayo GLOW 3 fue un estudio cruzado,
doble ciego, aleatorizado, multicntrico, de 3
semanas de duracin que evalu la tolerancia al ejercicio de glicopirronio 50 g una vez
al da comparado con placebo (figura 7).
La variable principal fue evaluar la resistencia
al ejercicio medido a travs de la prueba de cicloergmetro de carga constante submxima
(SMETT). Las variables secundarias fueron la
capacidad inspiratoria mediante espirometra
(las determinaciones se realizaron en los ltimos 30 segundos de cada intervalo de ejercicio de 2 minutos; la CI en reposo (posdosis,
pre-SMETT) y en el mximo durante la SMETT;
el FEV1 y la FVC; la capacidad residual funcional (CRF), el volumen residual (VR), la capacidad pulmonar total (CPT), la conductancia
especfica de vas areas (sGAW); la disnea
de esfuerzo (escala de Borg CR10) y las molestias en las piernas (escala de Borg CR10)
despus de 3 semanas de tratamiento.
Resultados
Glicopirronio demostr reducir la hiperinsuflacin dinmica y mejorar el tiempo durante el que se poda mantener el ejercicio
desde la administracin de la primera dosis
en adelante. El primer da de tratamiento, la
Mdulo 5
36
Figura 7. Grow 3. Tolerancia al ejercicio. Diseo del estudio

Periodo de 2 tratamiento
Cada 21 das
Prealeatorizacin
NVA237 50 ug
Placebo
x 21 das
x 21 das
Lnea base
14-21 das
Placebo
Da 28
a
Da 15
Visita 1
Da 14
a
Da 10
Visita 2
x 21 das
Da 9
a
Da 4
Visita 3
descanso
NVA237 50 ug
x 21 das
Visitas: semanas 1, 3, 5, 9, 12, 13, 16, 20, 26, 34, 42, 50, 52
Aleatorizacin
visita 4 (da 4)
capacidad inspiratoria mejor en 230 ml y la

resistencia al ejercicio en 43 segundos (un incremento del 10%) en comparacin con placebo. Transcurridas tres semanas, la mejora
en la capacidad inspiratoria con glicopirronio
fue similar a la del primer da (200 ml), mientras que la resistencia al ejercicio aument
en 89 segundos (un incremento del 21%) en
comparacin con placebo.
En otros parmetros como capacidad inspiratoria, disnea, FEV1 valle, CRF/VR y reduccin
de las molestias en las piernas en el da 21
tambin se registraron mejoras. Glicopirronio
produjo un aumento significativo de la capacidad inspiratoria medida en isotiempo: 230
mL el da 1 y 200 ml el da 21 frente a placebo (ambas p < 0,001) y la Escala de Disnea
Borg modificada mejor en un 20% el da 21
frente a placebo.
La mayora de las reacciones adversas fueron
de intensidad leve/moderada y no estaban
relacionadas con la medicacin del estudio.
Una proporcin similar de pacientes de las
dos ramas de interrumpieron la medicacin
debido a efectos secundarios.
Conclusiones
Glicopirronio mejora significativamente la resistencia al ejercicio desde el da 1.
Tambin demostr reducir la disnea y las molestias en las piernas al hacer ejercicio segn
las mediciones de la escala de Borg y disminuir la disnea en reposo utilizando el ITD.
En cuanto a la seguridad, glicopirronio fue
bien tolerado, con un perfil de seguridad
aceptable. La incidencia de acontecimientos
adversos fue similar en los pacientes tratados con glicopirronio que los tratados con
placebo.
GLOW 4
El GLOW 4 [16], es un ensayo clnico de seguridad abierto de 52 semanas en el que se
compar glicopirronio 1 vez al da y tiotropio
18 g administrado 1 vez al da en pacientes
japoneses con EPOC de moderada a grave.
GLOW 5
El ensayo GLOW 5 [17] fue un estudio doble
ciego y doble placebo, aleatorizado, multicntrico y de grupos paralelos para evaluar la

en la EPOC estable
seguridad y la eficacia de glicopirronio 50g
una vez al da versus tiotropio 18 g una vez
al da durante 12 semanas.
La variable principal fue demostrar la no inferioridad de glicopirronio versus tiotropio para
la media de FEV1 valle a las 12 semanas de
tratamiento. Las variable secundarias fueron
demostrar la superioridad de glicopirronio
versus tiotropio en cuanto al FEV1 valle si se
demostraba el objetivo principal de no-inferioridad. Otros objetivos secundarios fueron
la valoracin de parmetros espiromtricos
(CVF, FEV1 pico, rea bajo la curva del FEV1
de 04 h [FEV1 AUC04 h], capacidad inspiratoria [CI]), la dificultad respiratoria medida
mediante el ITD, la calidad de vida segn la
puntuacin total del St Georges Respiratory
Questionnaire (SGRQ), el uso de medicacion
de rescate, las exacerbaciones y los sntomas
de EPOC a lo largo de 12 semanas de tratamiento.
Resultados
Glicopirronio demostr una rpida broncodilatacin tras la primera dosis el da 1, con
un FEV1 significativamente mayor en todos
los puntos post-dosis medidos entre las 0-4
horas versus tiotropio (todos p < 0,001).
El rea bajo la curva de FEV1 entre las 0-4
horas post-dosis con glicopirronio fue significativamente superior a tiotropio en el da 1
(p < 0,001) y fue comparable a tiotropio en la
semana 12. Adems, glicopirronio demostr
mejoras comparables a tiotropio en puntuacin del ITD, en la puntuacin total de la escala SGRQ, en el uso de medicacin de rescate
y en la tasa de exacerbaciones.
Los pacientes que recibieron glicopirronio
tambin tuvieron una puntuacin total significativamente menor de los sntomas de la
EPOC frente a aquellos que recibieron tiotropio (p = 0,035).
Los incidentes adversos fueron similares en
ambos brazos del estudio.
37
Conclusiones
En los pacientes con EPOC de moderada a grave, glicopirronio 50 g una vez al dia present
una eficacia y una seguridad similares a las de
tiotropio 18 g una vez al dia, y glicopirronio
mostr un inicio de accin en el dia 1 ms rpido que el de tiotropio.
GLOW 6
El estudio GLOW 6 [18] fue un estudio multicntrico, doble ciego, grupos paralelos y controlado con placebo de 12 semanas de duracin en el que se evalu la eficacia y seguridad
de la coadministracin de 150 g de indacaterol y 50 g de glicopirronio una vez al da o
150 g de indacaterol en pacientes con EPOC
moderada a grave (figura 8).
La variable principal fue demostrar la superioridad de la combinacin (indacaterol + glicopirronio) frente a indacaterol+placebo medido
a travs del FEV1 en la semana 12. Las variables secundarias fueron el FEV1 en el da 1,
FEV1 AUC desde los 30 minutos a las 4 h, FEV1
pico, la capacidad inspiratoria, la CVF en el da
1 y semana 12, el ITD, y el uso de medicacin
de rescate durante las 12 semanas de duracin del estudio.
Los criterios de inclusin fueron los mismos
que en los estudios GLOW 1 y GLOW 2.
Los criterios de exclusin consideraron infeccin del tracto respiratorio en las 6 semanas
previas al cribado, exacerbacin de EPOC que
requiriera tratamiento con antibiticos y/o
corticosteroides orales y/o hospitalizacin
en las 6 semanas previas al cribado, enfermedad pulmonar concomitante, historial de
asma, diabetes (con la excepcin de diabetes
tipo II controlada), neoplasia en cualquier rgano, sndrome del QT lago o QTc > 450 ms
en el cribado, hiperplasia de prstata sintomtica, obstruccin del cuello vesical, insuficiencia renal moderada/grave, retencin urinaria, glaucoma de ngulo estrecho, historia
Mdulo 5
38

Periodo de tratamiento doble ciego (12 semanas)
Periodo de prealeatorizacin
Prescreening
reposo
Da 21
a
Da 15
Visita 1
Screening/Run in
Da 14
a
Da 1
Indacaterol 150 g (estudio abierto)
Indacaterol 150 g (estudio abierto)

+ glicopirronio 50 g, 1 vez al da
Visita 3 a visita 8
Visita 2
Visita 8
Asignacin
visita 3 (da 1)
Est permitido el tratamiento de rescate (salbutamol) en el periodo
del estudio, excepto 6 horas antes de cada visita
conocida de deficiencia de 1-antitripsina o

fibrilacin auricular paroxstica, alteraciones
clnicamente significativas de tipo renal, cardiovascular, neurolgico, endocrino, inmunolgico, psiquitrico, heptico, gastrointestinal
o hematolgico, participacin en la fase activa de un programa supervisado de rehabilitacin pulmonar y contraindicaciones para
tiotropio o ipratropio o historial de reacciones
adversas a anticolinrgicos inhalados.
Resultados
Se observaron mejoras significativas en la
funcin pulmonar con indacaterol + glicopirronio que con indacaterol + placebo con
unas diferencias entre los tratamientos de 74
mL y 64 ml respectivamente (p < 0,001) desde el da 1 y hasta las 12 semanas.
La combinacin de indacaterol y glicopirronio tambin mejor de manera significativa
el FEV1 pico, el FEV1 AUC desde los 30 minutos a las 4 h y la CVF en el da 1 y hasta
la semana 12 frente a indacaterol y placebo
(todos p < 0,01).
La puntuacin en el ITD y los sntomas de

EPOC, medidos por el porcentaje de das en
los que el paciente es capaz de realizar actividades cotidianas y en los cambios desde
basal en puntuacin media respiratoria diaria, fueron significativamente superiores con
la combinacin versus indacaterol y placebo
(p < 0,05).
Los resultados demuestran que la coadministracin de indacaterol y glicopirronio mediante el dispositivo Breezhaler es segura y bien
tolerada y proporciona una rpida puesta en
accin el da 1, con mejoras significativas y
sostenidas en broncodilatacin. Adems, se
registr una reduccin de sntomas durante
las 12 semanas de duracin del ensayo, comparado con 150 g de indacaterol, lo que demuestra los beneficios de aadir un segundo
broncodilatador de accin prolongada para el
tratamiento de los pacientes con EPOC.
Conclusiones
Los broncodilatadores de larga duracin han
demostrado superioridad a los de corta du-

en la EPOC estable
racin, por lo que son preferidos. Y, como se
ha demostrado en este estudio, una terapia
combinada 1 vez al da de LABA + LAMA proporciona ms beneficios que la monoterapia
con LABA, provocando una broncodilatacin
superior y alivio de los sntomas con un aceptable perfil de seguridad.
Por estos motivos, en los pacientes con EPOC
que estn insuficientemente controlados con
monoterapia con un broncodilatador de larga duracin, el paso siguiente a un tratamiento combinado con broncodilatadores de larga
duracin parece un avance efectivo y seguro
y potencialmente preferible a la terapia combinada con un LABA y corticoides inhalados.
Finalmente, en exacerbaciones no frecuentes, la terapia combinada en dosis fija de
indacaterol y glicopirronio fue ms eficaz en
la mejora de la funcin pulmonar y el alivio
de los sntomas frente a la terapia combinada con un LABA ms un CI, evitando a la vez
aspectos de seguridad como la neumona
que se presentan en los pacientes con EPOC
tratados con CI.
Resumen de los estudios GLOW

GLOW 1
Seguridad y eficacia frente a placebo 26
semanas.
Doble ciego, aleatorizado y multicntrico
(n = 822).
GLOW 2
Seguridad y eficacia frente a placebo 52
semanas.
Doble ciego, aleatorizado y multicntrico
(n = 1066).
Brazo abierto exploratorio tiotropio 18 g.
GLOW 3
Tolerancia al ejercicio frente a placebo 3
semanas.
39
Diseo cruzado, doble ciego, aleatorizado
(n = 108).
GLOW 4
Seguridad frente a tiotropio 18 g 52 semanas.
Diseo abierto en pacientes japoneses.
GLOW 5
Eficacia y seguridad frente a tiotropio 18
g 12 semanas.
Doble ciego, randomizado, multicntrico
(n = 657).
GLOW 6
Eficacia y seguridad de la administracin
conjunta de indacaterol y glicopirronio
frente indacaterol solo durante 12 semanas.
Multicntrico, aleatorizado grupo, doble
ciego, paralelo.
Otros medicamentos
Teofilina
En pacientes con enfermedad refractaria a la
combinacin de LAMA + LABA + CI, la teofilina
de liberacin prologada en dosis bajas puede
ser una opcin [1]. La teofilina es un frmaco con un rango teraputico estrecho, cuyos
niveles se ven alterados por cualquier proceso que interfiera con la funcin del hgado y
por muchos medicamentos, lo que requiere
vigilar sus valores sricos peridicamente y
cuando haya cambios en el tratamiento del
paciente. En general, los pacientes con EPOC
se pueden tratar adecuadamente con niveles
en suero en el rango de 8 a 12 g/ml.
Glucocorticoides sistmicos
Los glucocorticoides sistmicos se emplean
en las agudizaciones de la EPOC; sin embargo, su administracin crnica tiene efectos
adversos significativos y aumenta la morbili-
40
Mdulo 5
dad y la mortalidad [1], por lo que no se recomiendan.
tes, a pesar de tratamiento ptimo con broncodilatadores y antiinflamatorios.
Agentes mucoactivos
Tratamiento de la EPOC
segn fenotipo
Una revisin sistemtica de la aplicacin de

N-acetilcisteina (NAC) en pacientes con EPOC
concluy que no haba evidencias suficientes para recomendar este frmaco [2]; sin
embargo, un ensayo multicntrico reciente
sugiere que la NAC (600 mg, 2 veces al da)
puede reducir el riesgo de exacerbaciones
en pacientes con enfermedad moderada a
grave [3] aunque las guas no recomiendan
su empleo de forma rutinaria por considerar
este efecto modesto [4]. No hay evidencia
que documente la eficacia de otros expectorantes orales como guaifenesina, bromhexina, ipecacuana, preparaciones de iodo o aumento de la ingesta de lquidos (a menos que
un paciente est hipovolmico), o inhalados,
como, alfa-dornasa (DNasa), agua o solucin
salina hipertnica nebulizada y no se recomienda su uso en la EPOC.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4
(IPDE-4)
Disminuyen la inflamacin y puede promover
la relajacin del msculo liso de las vas respiratorias. El roflumilast es un medicamento
oral y el nico IPDE-4 que est aprobado para
su administracin en pacientes con EPOC;
puede considerase como terapia de mantenimiento adyuvante para pacientes con EPOC
grave, tipo bronquitis crnica, con frecuentes
exacerbaciones [1].
Antibioterapia crnica
El tratamiento crnico con antibiticos no
est indicado en la mayora de los pacientes
con EPOC estable sin bronquiectasias asociadas; sin embargo, los macrlidos parecen
tener efectos antiinflamatorios [5] y podran
probarse en pacientes que continan teniendo exacerbaciones frecuentes e incapacitan-
En trminos generales, compartimos la filosofa de la Gua Espaola de Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de EPOC (GesEPOC)
para los pacientes con esta enfermedad (tabla 3). Sus recomendaciones categorizan a
los pacientes por fenotipos que se definen
con distintas formas de presentacin de la
enfermedad y cuyo manejo tiene aspectos especficos y diferentes. De este modo, se definen cuatro fenotipos: enfisematoso no agudizador, el mixto y los fenotipos agudizadores
con enfisema o bronquitis crnica. GesEPOC
propone un tratamiento broncodilatador/antiinflamatorio en consecuencia:
Fenotipo no agudizador: el tratamiento se
basa en monoterapia o terapia combinada
con broncodilatadores.
Fenotipo mixto: tratamiento similar al
asma: asociacin de broncodilatadores
con CI.
Fenotipo agudizador con enfisema: tratamiento broncodilatador, valorando la asociacin de CI.
Fenotipo agudizador con bronquitis crnica: este fenotipo presenta ms dificultades para su manejo clnico. Como en
cualquier paciente con EPOC, se inicia con
terapia broncodilatadora, pudiendo asociar posteriormente antiinflamatorios para
lograr el control sintomtico e incluso, en
casos seleccionados, antibiticos de forma crnica.
Una vez fenotipado el paciente, habr que
realizar la valoracin de la gravedad de la
EPOC, que no debiera depender solo de FEV1,
pues se sabe que entre pacientes con igual
FEV1 existen grandes variaciones en intensidad de sntomas y deterioro de la calidad

en la EPOC estable
41
Tabla 3. Tratamiento farmacolgico de la EPOC segn fenotipos y niveles de

gravedad.
Fenotipo
Estadio gravedad
I
No agudizador
II
LAMA o LABA
SABA o SAMA
LAMA + LABA
Mixto
LABA + CI
Agudizador
con enfisema
LAMA o LABA
LAMA o LABA
Agudizador
con bronquitis
crnica
LAMA o LABA
LAMA o LABA
LABA + LAMA
LAMA + CI
(LAMA o LABA) + IPDE4
de vida. GesEPOC recomienda usar la tolerancia al ejercicio, disnea, FEV1 e ndice de

masa corporal (ndice BODE) o en su defecto disnea, FEV1, ndice de masa corporal y la
frecuencia de exacerbaciones (ndice BODEx)
para clasificar mejor a los pacientes de cara
a evaluar su pronstico.
Bibliografa
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III
IV
LAMA + LABA
LAMA + LABA
+ teofilina
LABA + LAMA + CI
LABA + LAMA + CI
( teofilina o IPDE 4)
LAMA + LABA + CI
LAMA + LABA + CI
( teofilina)
LAMA + LABA
+ (CI o IPE4)
(LAMA o LABA) + CI +
IPDE4 +/- carbocistena
LAMA + LABA
+ (CI o IPDE4)
LAMA + LABA + CI +
IPDE4 +/- carbocistena
+/- teofilina
+/- antibitico
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42
Mdulo 5
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Mdulo 5
El sistemaCambio
respiratorio
en la EPOC
Isabel Blanco Vich
Centre Diagnstic Respiratori. Servei de Pneumologia (ICT).
Hospital Clnic. Barcelona
Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)
Paola Benedeti, Luis Puente Maestu

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
Introducccin
El manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se basa en la combinacin de tratamientos farmacolgicos y no
farmacolgicos con el objetivo de controlar los
sntomas, reducir las exacerbaciones, mejorar
la funcin y la calidad de vida de los pacientes
[1,2]. La informacin disponible sobre los frmacos en la EPOC permite marcar dos objetivos teraputicos claros: el alivio sintomtico y
la reduccin de las agudizaciones [3, 4]. Los
broncodilatadores de accin prolongada son
el pilar del tratamiento de la EPOC estable,
mientras que el papel de los corticoesteroides inhalados (CI) ha suscitado cierta polmica en los ltimos aos pues, por un lado,
su beneficio para prevenir reagudizaciones
slo es evidente en algunas subpoblaciones
de pacientes EPOC (fenotipo agudizador, especialmente en los de tipo bronquitis crnica
y fenotipo mixto) y por otro se asocia a mayor
riesgo de efectos secundarios (neumonas)
[5]. Adems la contribucin del componente
CI a la utilidad clnica de las combinaciones
filas CI + LABA (por su nombre en ingls, longacting -agonists) no siempre es clara [6].
Aunque ya disponamos de combinaciones
de LABA + CI y de LABA + LAMA (por su nom-
bre en ingls, long-acting muscarinic antagonist)por separado, recientemente se han

aprobado nuevas combinaciones de LABA +
LAMA El desarrollo de estas combinaciones
ha generado una gran cantidad informacin
sobre el manejo de la EPOC que sin duda se
reflejar en las actualizaciones futuras de las
guas teraputicas.
Aunque la combinacin de broncodilatadores
es una prctica comn y recomendada por
las guas de manejo de la EPOC [1,2], la evidencia que apoyaba su prctica hasta ahora
era muy escasa. Esta laguna de conocimiento
se ha llenado recientemente con los ensayos
clnicos de calidad llevados a cabo para el desarrollo de la combinacin fijas, entre ellas indacatero + glicopirronio [7] en una sola toma
diaria. De todas estas combinaciones, la que
con diferencia ha generado ms informacin
es la de indacaterol + glicopirronio; adems, el
hecho de que tanto el uno como el otro ya estuvieran en el mercado y hubiera experiencia
con ellos, permite entender mejor el papel de
las combinaciones fijas LABA + LAMA. No es
sorprendente que las combinaciones fuesen
superiores a las monoterapias que las componen [7-9]. En el estudio BLAZE se observ que
indacaterol + glicopirronio mejora ms la disnea que la monoterapia con LAMA (tiotropio)
44
Mdulo 5
[10] y la combinacin LABA + CI (salmeterol +

propionato de fluticasona) [11]. En el estudio
SPARK se vio una reduccin de las agudizaciones con respecto a la monoterapia con LAMA
(glicopirronio) [12]. Las ventajas observadas
en la funcin pulmonar [7] se traducen en una
mejora de la capacidad de esfuerzo, superior
a la de monoterapia con LAMA [13].
Esto nos lleva a la cuestin del posicionamiento de las combinaciones de LAMA +
LABA en el tratamiento de la EPOC. Hasta
ahora generalmente los broncodilatadores
se venan introduciendo en la EPOC de forma
gradual, aunque este enfoque por escalones
no estuviese basado en la evidencia, sino en
la presuncin de que era la forma racional
desde el punto de vista econmico y de seguridad; sin embargo los nuevos datos permiten argumentar que como los pacientes
con mala funcin (FEV1 < 50%) tienen mayor
riesgo de mortalidad y agudizaciones [12] es
mejor empezar con una doble terapia LABA
+ LAMA ya que el efecto sobre la funcin pulmonar y las exacerbaciones es superior, particularmente si adems como demuestra el
estudio BLAZE [14] se obtiene beneficios
sobre los sntomas como menor disnea en
las actividades de la vida diaria y se reduce
la necesidad de medicacin de rescate. Lo
mismo se podra pensar en los pacientes
con funcin no tan mala (FEV1 > 50%), pero
con muchos sntomas en los que el riesgo
de mortalidad parece tan alto como el de los
pacientes con peor funcin [15]. GesEPOC
se posiciona a favor de la doble terapia en
estos casos [1], mientras que GOLD no nos
dice ni que s ni que no y nos sugiere el uso
de las combinaciones LAMA + LABA como alternativa de acuerdo con el criterio personal
[2]. Si optamos por el enfoque paso a paso
tenemos que tener claro cmo y cundo es
el momento de asociar dos broncodilatadores de larga accin. Esto obliga a pensar cul
es el nivel de alivio de los sntomas que sufre el paciente con el que nos conformamos
nosotros, teniendo en cuenta que el estudio
BLAZE [9] nos dice que la combinacin alivia ms al enfermo con EPOC moderada o
grave que la monoterapia con anticolinrgico. Probablemente lo razonable sea dar una
combinacin ante la menor duda de que los
sntomas puedan limitar la vida del paciente,
en vez de tener que decidir si el sufrimiento
del paciente es, desde nuestro punto de vista, tolerable o no.
Concepto e indicaciones
de la broncodilatacin dual.
Evidencia cientfica
Los objetivos de un tratamiento eficaz de la
EPOC deberan incluir: a) evitar el desarrollo y
la progresin de la enfermedad reconociendo
y reduciendo los factores de riesgo; b) controlar los sntomas, mejorar la tolerancia al esfuerzo y el estado general de salud; c) prevenir y tratar las complicaciones, y d) tratar las
exacerbaciones y reducir la mortalidad.
La obstruccin de la va area es el elemento
principal en la patogenia de la EPOC y parece justificada la administracin de frmacos
que la reduzcan al relajar la musculatura lisa
bronquial. Los broncodilatadores constituyen
la terapia de primera lnea para el alivio sintomtico en el manejo de los pacientes con
EPOC. Atendiendo a su mecanismo de accin,
pueden distinguirse dos grandes familias de
broncodilatadores: los 2 adrenrgicos y los
anticolinrgicos.
Estos broncodilatadores, que actan de forma diferente, a distinto nivel y por diversos
mecanismos de accin, disminuyen la obstruccin del flujo areo y mejoran la ventilacin. Sin embargo, el empleo conjunto de
estos frmacos tiene un efecto sinrgico, consiguiendo una mejora de la funcin pulmonar
y, por consiguiente, un aumento de la broncodilatacin. El uso concomitante de estas dos
familias de frmacos es lo que entendemos
por doble broncodilatacin.
en la EPOC
De este modo, la combinacin de dos broncodilatadores podra resultar superior a su
empleo individual, permitiendo disminuir las
dosis de cada uno por separado y, por tanto,
su posible toxicidad.
No obstante, en una revisin de la Cochrane
donde se comparaba el efecto de un 2 adrenrgico y un anticolinrgico (LABA + LAMA)
frente a monoterapia, se observ que el uso
de la doble broncodilatacin produca pequeas diferencias no clnicamente relevantes en
la escala de calidad de vida del St. Georges
Respiratory Questionnaire (SGRQ), y en el volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) frente a tiotropio slo, sin existir
diferencias en el nmero de exacerbaciones,
hospitalizaciones o mortalidad. No obstante,
la doble broncodilatacin estara indicada en:
Pacientes que persisten sintomticos a
pesar del tratamiento broncodilatador en
monoterapia.
Pacientes con poco riesgo de exacerbaciones o como alternativa a 2 adrenrgicos
ms corticosteroides inhalados (CI) LABA
+ CI en caso de rechazo o intolerancia al
corticoide.
Pacientes que requieren un mejor control de
la disnea y una mayor tolerancia al esfuerzo,
con aumento de las actividades cotidianas,
a fin de mejorarles la calidad de vida y, por
tanto, el pronstico de la enfermedad.
Los beneficios de la doble broncodilatacin
son claros: mejora la funcin pulmonar, disminuye la hiperinsuflacin pulmonar, aumenta la broncodilatacin, reduce el nmero de
exacerbaciones y mejora la calidad de vida
de estos pacientes; sin embargo, esta asociacin no est exenta de riesgos, puesto que
existe una mayor probabilidad de presentar
efectos secundarios y, a la vez, de aumentar
las interacciones farmacolgicas.
An as, la posibilidad de obtener un nico
dispositivo combinando ambos grupos de
45
frmacos, que resultara de fcil utilizacin y
con un rpido inicio de accin, sera la opcin
teraputica ideal para el manejo de estos pacientes con EPOC.
Recientemente se ha comercializado el primer broncodilatador dual que asocia indacaterol con glicopirronio. Se administra una vez
al da y su eficacia y seguridad est apoyada
con un programa de ensayos clnicos de desarrollo que muestran la superioridad respecto a la monoterapia.
Cundo cambiar el tratamiento

de corticoides a broncodilatadores?
En general, para los pacientes con EPOC se
prefiere la terapia inhalatoria, debindose
prestar atencin a la administracin eficaz
del frmaco (o los frmacos) con un buen entrenamiento de la tcnica inhalatoria. En los
ltimos aos hemos asistido a una gran implementacin de tratamiento combinado con
2 adrenrgicos ms un CI.
Sin embargo, el uso excesivo de CI en pacientes con EPOC ha demostrado un mayor
nmero de infecciones respiratorias bajas,
incluso neumonas y, en la actualidad, tal y
como recomiendan las ltimas guas clnicas,
resulta ms interesante el tratamiento por fenotipos y, por lo tanto, la prescripcin de CI
est indicado nicamente en determinados
fenotipos, mientras que para otros, la terapia
de eleccin es nicamente la broncodilatacin. As, mientras que en el fenotipo asmaEPOC y en el fenotipo exacerbador se prefiere
la combinacin LABA + CI, en otras formas,
como EPOC-enfisema, estara ms indicado
el empleo combinado de dos broncodilatadores (LABA + LAMA).
En otras ocasiones, en los que el paciente
presente intolerancia a los CI y muestre un fenotipo asma-EPOC o reagudizador, se podra
sustituir el tratamiento con corticoides y administrarse nuevos antiinflamatorios como,
Mdulo 5
46
por ejemplo, los inhibidores de la fosfodiesterasa-4.
Evidencia cientfica
de la broncodilatacin dual:
programa IGNITE
El programa de ensayos clnicos IGNITE valor el efecto de QVA149 (maleato de indacaterol 110 g + bromuro de glicopirronio
50 g, 1 vez al da). Se trata de un extenso
programa de ensayos clnicos de fase III en el
que se incluyeron a ms de 10.000 pacientes
de 52 pases. Los estudios que forman parte
de este programa son SHINE [6], ENLIGHTEN
[15], BRIGHT [12], SPARK [11], ILLUMINATE
[10], BLAZE [9], BEACON [16], ARISE, GLISTEN, FLAME y LANTERN. Los ocho primeros
estn publicados, y los otros tres en desarrollo o pendiente de publicacin.
ENLIGHTEN [15] y BLAZE [9] tenan un FEV1

posbroncodilatador entre 30 y < 80% del
valor normal predicho, mientras que los de
los estudios ILLUMINATE [10] y BRIGHT [13]
mostraban un FEV1 posbroncodilatador entre 40 y < 80% del valor normal predicho.
A excepcin del SPARK [11], todos incluyeron
pacientes con un diagnstico clnico de EPOC
de moderada a grave (guas GOLD 2008 para
SHINE, BRIGHT y ENLIGHTEN y GOLD 2009
para ILLUMINATE y BLAZE). SPARK reclut
pacientes con EPOC de grave a muy grave
(guas GOLD 2008), FEV1 posbroncodilatador
< 50% del valor normal predicho y una historia
documentada de, al menos, 1 exacerbacin
de EPOC en el ao anterior. Los participantes
del BLAZE tambin tenan un grado de, al menos, 2 en la escala modificada de disnea del
Medical Research Council en la visita 2.
Seleccin de los pacientes
SHINE
Todos los estudios incluyeron un grupo representativo de pacientes varones y mujeres

con edad de 40 o ms aos, antecedentes
de consumo de tabaco 10 paquetes ao y
FEV1/FVC posbroncodilatador < 70%. Los pacientes incluidos en los estudios SHINE [6],
Ensayo multicntrico, aleatorio, doble ciego,

en el que se evalu la eficacia y la seguridad
de QVA149 frente a indacaterol, glicopirronio,
tiotropio y placebo en pacientes con EPOC
moderada a grave, durante 26 semanas (figura 1) [6].
Figura 1. SHINE. Diseo del estudio

Periodo de prealeatorizacin
Placebo
Prescreening
reposo
Periodo run in
QVA 149 g indacaterol 150 g + glicopirronio 50 g, 1 vez da

Indacaterol 150 g, 1 vez al da
Glicopirronio 50 g, 1 vez al da
Da 21
a
Da 15
Visita 1
Da 14
a
Da 1
Tiotropio 18 g, 1 vez al da
Da 1 a da 184
Visita 2
Asignacin
visita 3 (da 1)
en la EPOC
47
Figura 2.
Placebo n = 31
QVA 149 n = 66
Indacaterol n = 64
Glicopirronio n = 63
Tiotropio n = 70
Media de mnimos cuadrados de FEV1 (L)
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
0
12
Tiempo (h)
La variable principal de eficacia fue la evaluacin de la funcin pulmonar a partir del

FEV1 valle (24 horas despus de la dosis de
la maana anterior) en la semana 26. Las variables secundarias incluyeron evaluaciones
adicionales de la funcin pulmonar, como el
FEV1 a los 5 minutos tras la primera dosis,
FEV1 pico, rea bajo la curva estandarizada
de 0-4 horas post-dosis (FEV1 AUC0-4 horas),
la disnea mediante el ndice transicional de
la disnea (ITD), la calidad de vida utilizando el
SGRQ, la utilizacin de medicacin de rescate, la seguridad y la tolerabilidad.
Resultados
Se observaron mejoras significativas en FEV1

valle (variable principal) con QVA149 frente a
indacaterol, glicopirronio, tiotropio 18 g y placebo desde el da 1, y se mantuvieron durante
las 26 semanas del periodo de tratamiento.
Adems, proporcion una rpida broncodilatacin, con un aumento estadsticamente significativo en el FEV1 a los 5 minutos posdosis
frente a placebo en el da 1 y semanas 12
y 26 (todos, p < 0,01). Estas mejoras fueron
sostenidas a los 30 minutos posdosis. Tambin se observ una broncodilatacin temprana en el FEV1 AUC0-4 horas y el FEV1 pico
en todos los tiempos de 0-4 horas posdosis
en comparacin con placebo, bromuro de glicopirronio y tiotropio (todos, p < 0,001). Estas
mejoras tambin se observaron en la semana 26 (figura 2).
La puntuacin focal del ITD y la calidad de
vida mejor con QVA149 en comparacin con
placebo y tiotropio 18 g en la semana 26.
As mismo, el porcentaje de das sin uso de
medicacin de rescate durante el periodo de
26 semanas de tratamiento fue significativamente mayor en el grupo de QVA149 que en
los grupos de placebo y tiotropio.
Conclusiones
Mejoras superiores en la funcin pulmonar

comparado con sus mononomponentes: indacaterol 150 g y glicopirronio 50 g.
Mejoras significativas en la funcin pulmonar
frente a tiotropio 18 g.
48
Mdulo 5
Mejoras significativas en la disnea, el estado

de salud y la disminucin de la medicacin de
rescate frente a placebo y tiotropio 18 g en
la semana 26.
Un perfil de acontecimientos adversos similar
al placebo, sin seales de seguridad adicionales, comparado con monoterapias y tiotropio.
SPARK
Ensayo multicntrico, grupos paralelos, con
asignacin doble ciego entre QVA149 y glicopirronio 50 g y abierto con tiotropio 18 g en
el que se evalu el efecto de QVA149 sobre
las exacerbaciones de la EPOC durante 64
semanas 12.
La variable principal fue mostrar la superioridad de QVA149 frente a glicopirronio en cuanto a la tasa de exacerbaciones de moderadas
a graves de la EPOC durante 64 semanas.
Las variables secundarias fueron demostrar
la superioridad de QVA149 en comparacin
con tiotropio en cuanto a la tasa de exacerbaciones de moderadas a graves, valorar la eficacia en cuanto a funcin pulmonar mediante
el FEV1 valle, la calidad de vida, la utilizacin
de medicacin de rescate, la seguridad y la
tolerabilidad.
Resultados
La tasa global de exacerbaciones (leves, moderadas y graves) se redujo de forma significativa en un 14% con QVA149 en comparacin con tiotropio y un 15% en comparacin
con glicopirronio.
El FEV1 valle fue significativamente superior
con QVA149 en todas las evaluaciones de
comparacin con glicopirronio y tiotropio.
En cuanto a la calidad de vida, el porcentaje de pacientes que alcanzaron la diferencia
mnima clnicamente importante de 4 unida-
des en la puntuacin total del SGRQ fueron

significativamente superiores con QVA149 en
comparacin con glicopirronio o tiotropio.
La incidencia de acontecimientos adversos
fue similar en los tres grupos de tratamiento.
Conclusiones
QVA149 redujo significativamente la tasa de

todas las exacerbaciones (leves, moderadas y
graves) frente a glicopirronio y tiotropio.
El efecto broncodilatador de QVA149 tambin
fue asociado con una mejora clnicamente
significativa en el estado de salud.
QVA149 fue seguro y bien tolerado, con un
perfil de seguridad similar a glicopirronio y
tiotropio.
ILLUMINATE
Ensayo multicntrico, aleatorio, doble ciego
con doble simulacin y grupos paralelos en el
que se compar eficacia, seguridad y tolerabilidad de QVA149 contra salmeterol-fluticasona 50/500 g, 2 veces al da durante 26
semanas, en pacientes con EPOC de moderada a grave.
La variable principal fue demostrar la superioridad de QVA149 1 vez al da en comparacin con salmeterol-fluticasona en lo relativo
al rea estandarizada bajo la curva del FEV1
de 0 a 12 horas despus de la dosis. Las variables secundarias fueron otros parmetros
de valoracin espiromtricos (FEV1 valle, el
FEV1 pico, la CVF AUC0-12, etc.), la disnea, la
calidad de vida, el empleo de medicacin de
rescate, la seguridad y la tolerabilidad.
Resultados
En la semana 26, el FEV1 (AUC0-12 horas) fue

significativamente superior con QVA149 frente a salmeterol/fluticasona, con una diferencia de 138 ml (figura 3).
en la EPOC
49
Figura 3.
QVA149
SFC
1.80
0.073*
0.123*
0.138*
1.75
1.70
FEV1 AUC 012h (L)
1.65
1.60
1.55
1.50
1.675
1.602
1.708
1.585
1.695
1.557
n = 256
n = 262
n = 230
n = 235
n = 212
n = 216
1.45
1.40
0
Semana 1
QVA149 aument significativamente la puntuacin focal del ITD en comparacin con salmeterol/fluticasona en la semana 26.
La utilizacin de medicacin de rescate fue
significativamente inferior con QVA149 frente
a salmeterol/fluticasona.
La incidencia global de acontecimientos adversos (incluidas las exacerbaciones de la
EPOC) fue similar en los dos grupos de tratamiento.
Conclusiones
QVA149, 1 vez al da, ofrece mejoras clnicamente significativas y sostenidas en la

funcin pulmonar, la disnea y la medicacin
de rescate en comparacin con salmeterol/
fluticasona administrado 2 veces al da en
pacientes con EPOC de moderada a grave 11.
QVA149 respalda la broncodilatacin dual
como opcin para los pacientes sintomticos
con EPOC, ofreciendo beneficios adicionales
sobre las combinaciones de LABA-CI.
Semana 12
Semana 26
(criterio principal de valoracin)
BRIGHT
Estudio multicntrico, aleatorio, doble ciego
(ciego para el investigador nicamente en la
rama tiotropio), con doble simulacin, que
evalu la resistencia al ejercicio de QVA149
con tiotropio 18 g y placebo 1 vez al da durante 3 semanas 13.
La variable principal fue la tolerancia al ejercicio determinada por el tiempo de resistencia mediante la prueba del cicloergmetro
de carga constante submxima (SMETT). Las
variables secundarias fueron la capacidad
inspiratoria, la disnea, las determinaciones
espiromtricas en reposo y durante el SMETT,
y la funcin pulmonar mediante pletismografa de cuerpo entero.
Resultados
QVA149 mejor significativamente el tiempo de resistencia al ejercicio tras 3 semanas de tratamiento en comparacin con
placebo, con una diferencia de 59,5 segundos (p = 0,006).
50
Mdulo 5
QVA149 produjo una mejora estadsticamente significativamente en la capacidad

inspiratoria dinmica frente a placebo y
tiotropio, lo que indica una reduccin de la
hiperinsuflacin pulmonar.
QVA149 mejor, adems, de forma consistente, la capacidad residual funcional, el
volumen residual y la capacidad vital frente a placebo.
Conclusiones
En pacientes con EPOC moderada a severa,

QVA149 mejor significativamente el tiempo
de resistencia al ejercicio frente a placebo,
que se asoci con reducciones significativas
de la hiperinsuflacin pulmonar, con mejoras
sealadas de la capacidad inspiratoria en reposo y durante el ejercicio.
BLAZE
Estudio multicntrico, aleatorio, ciego, con
doble simulacin que evalu el efecto de
QVA149 frente a tiotropio 18 g y placebo en
la disnea notificada por el paciente durante
6 semanas.
La variable principal fue la evaluacin de la
disnea notificada por el paciente mediante
una versin computarizada autoadministrada
(SAC) del ndice transicional de la disnea (ITD)
y del ndice de disnea basal. Las variables secundarias fueron la disnea notificada por el
paciente mediante SAC frente a tiotropio, la
funcin pulmonar, el empleo de medicacin
de rescate y la seguridad [9].
Resultados
La puntuacin total SAC ITD mejor significativamente con QVA149 en comparacin

con placebo y tiotropio tras 6 semanas. La
mejora con QVA149 frente a placebo fue
estadstica y clnicamente significativa, tanto en pacientes con EPOC moderada como
grave (p < 0,001). En pacientes con EPOC
grave, QVA149 proporcion mejoras estadsticamente significativas frente a tiotropio (p =
0,042).
Los pacientes en el grupo de QVA149 utilizaron significativamente menos medicacin

de rescate y presentaron un porcentaje significativamente superior de das sin medicacin de rescate en comparacin con placebo
(p < 0,001) y tiotropio (p = 0,002).
Conclusin
QVA149 proporcion mejoras superiores en

la disnea notificada por el paciente mediante SAC ITD contra placebo y tiotropio. Estos
beneficios se asociaron con mejoras en otros
sntomas y reduccin del empleo de la medicacin de rescate.
ENLIGHTEN
Ensayo multicntrico, doble ciego, aleatorio,
grupos paralelos, en el que se evalu la seguridad y tolerabilidad de QVA149 contra placebo en pacientes con EPOC moderada a grave
durante 52 semanas 16.
La variable principal fue la tasa de notificacin de acontecimientos adversos en comparacin con placebo durante 52 semanas. Los
criterios de valoracin secundarios comprendieron otras variables de seguridad y medidas de la funcin respiratoria.
Resultados
La incidencia global de efectos secundarios

fue similar entre QVA149 y placebo. El notificado con mayor frecuencia fue el empeoramiento de la EPOC, que ocurri en nmero similar en ambos grupos. La mayora de
efectos secundarios notificados en los grupos
de QVA149 y placebo fueron de carcter moderado (32,9 y 30,1%, respectivamente) o
leves (12,4 y 17,7%, respectivamente). Los
que determinaron la retirada fueron notificados en una proporcin similar de pacientes
en ambos grupos del estudio (QVA149, 5,8%;
placebo, 6,2%).
No se observaron diferencias en la incidencia
de acontecimientos adversos graves cardiovasculares entre los dos grupos de tratamiento.
en la EPOC
Conclusin
QVA149 demostr tener un buen perfil global

de seguridad y tolerabilidad, con una baja incidencia de acontecimientos adversos.
BEACON
Ensayo multicntrico, doble ciego, aleatorio,
grupos paralelos, en el que se evalu la eficacia y seguridad de QVA149 frente a la administracin concomitante de sus monocomponentes, indacaterol y glicopirronio, mediante
dispositivos inhalados por separado durante
4 semanas.
La variable principal fue demostrar no-inferioridad de la funcin pulmonar medida mediante el FEV1 valle de QVA149 frente a indacaterol y glicopirronio durante 4 semanas
de tratamiento. Las variables secundarias
fueron el FEV1 de 0 a 4 horas, la evaluacin
de sntomas, la necesidad de medicacin de
rescate, la seguridad y la tolerabilidad.
Conclusiones
La administracin 1 vez al da de QVA149 demostr la no-inferioridad contra indacaterol y

glicopirronio en cuanto al FEV1 valle. Asimismo, se observaron mejoras en la evaluacin
de los sntomas y reduccin de la medicacin
de rescate.
Resumen de los estudios IGNITE

SHINE compar la eficacia y seguridad de
QVA149 frente a indacaterol, glicopirronio,
tiotropio y placebo, 1 vez al da, durante 26
semanas.
ENLIGHTEN evalu la seguridad a largo
plazo de QVA149 frente a placebo durante
52 semanas.
BRIGHT compar el efecto QVA149 con tiotropio y placebo 1 vez al da en el tiempo
de resistencia durante el ejercicio, durante
3 semanas.
BLAZE evalu el efecto de QVA149 frente a
tiotropio y placebo en la disnea notificada
por el paciente durante 6 semanas.
51
SPARK compar el efecto de QVA149 frente a glicopirronio y tiotropio 1 vez al da en
las exacerbaciones durante 64 semanas.
ILLUMINATE investig la seguridad y eficacia de QVA149 frente a salmeterol/fluticasona 2 veces al da, durante 26 semanas.
BEACON evalu la eficacia y seguridad de
QVA149 frente a la administracin concomitante de sus monocomponentes, indacaterol y glicopirronio, mediante dispositivos inhalados por separado, durante 4 semanas.
Bibliografa
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Mdulo 5
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Dispositivos de inhalacin usados

en el tratamiento de la EPOC
53

Paola Benedeti, Luis Puente Maestu
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
Isabel Blanco Vich

La forma de administracin por excelencia de

los frmacos usados en el tratamiento de de
la EPOC es a travs de dispositivos de inhalacin. Estos tienen claras ventajas tales como
su administracin tpica, efecto directo sobre
la va area sin requerir ningn tipo de metabolizacin previa del frmaco, adsorcin sistmica limitada y menos efectos secundarios.
Los frmacos se dispensan habitualmente en
forma de aerosol siendo esto una suspensin
de partculas microscpicas de slidos o lquidos disueltos en aire o en otro gas.
Las partculas que proporcionan los inhaladores tienen tamaos diferentes que oscilan
entre 0,5 a 10 m. Las partculas ms pequeas (0,5 a 2 m) son capaces de llegar a los
bronquiolos terminales y alveolos, las de 2-5
m lo hacen hasta la pequea va area y las
de mayor tamao (5-10 m) se depositan en
las grandes vas areas (bifurcaciones bronquiales) y el rea orofarngea.
El efecto de un frmaco inhalado no depende
nicamente de las caractersticas farmacocinticas del principio activo, sino que se han
descrito mltiples factores que contribuyen
a su efectividad. Por un lado, depender de
las caractersticas del individuo, es decir, tanto de la geometra de su va area como del
grado de obstruccin. Y, por otro, depender
tambin de una serie de factores que afectan el depsito pulmonar de los aerosoles;
entre estos figuran tanto los intrnsecos a las
caractersticas del aerosol, como el tamao
y la densidad de las partculas, la carga elctrica o la higroscopicidad; como los propios
de la forma de inhalar el frmaco, es decir,
del volumen y flujo inspiratorios, del grado de
hiperinsuflacin pulmonar y del tiempo de apnea postinhalatoria. Por lo tanto, a la hora de
elegir un inhalador se deber tener en cuenta
si el paciente respira de forma espontanea,
si tiene una buena coordinacin a la hora de
emplear la tcnica inhalatoria coordinacin
entre la administracin del frmaco (manos)
y respiracin y si el flujo inspiratorio es suficiente para inhalar el frmaco.
En los ltimos aos se ha intentado definir
cmo podra ser el inhalador ideal, teniendo
en cuenta todos estos factores. Las caractersticas idneas deberan ser las siguientes:
Fcil de utilizar durante una exacerbacin,
puesto que stas representan un momento crtico para el paciente; por ello, el inhalador no debera ofrecer ningn problema
para su utilizacin en estas circunstancias.
Alta produccin de aerosol por unidad de
tiempo, lo que facilitara durante la maniobra de inspiracin la correcta inhalacin
del aerosol por parte del paciente.
54
Mdulo 5
Rendimiento reproducible en diferentes

condiciones de operacin: que el aerosol
generado no dependa de la carga correcta
de la dosis, de la maniobra inspiratoria del
paciente ni de la posicin del dispositivo.
Fcil de utilizar y de aprender su empleo;
idealmente sera conveniente que se pudiera utilizar con una sola mano.
Ligero, pequeo, silencioso y discreto (caractersticas que pueden facilitar la adherencia al tratamiento, incluso en pblico).
Posibilidad de que el paciente compruebe
si la inhalacin se realiz correctamente y
el sistema funcion de forma adecuada.
Esto ayudara al paciente a conocer si la
maniobra de inhalacin ha sido correcta,
reafirmando su tcnica y facilitando la repeticin en caso contrario.
Imposibilidad de sobredosificacin y prdida del frmaco una vez cargado, para eliminar la posibilidad de inhalar una doble
carga o su prdida una vez se ha preparado y no ha sido utilizada.
Boquilla cmoda, que se ajuste correctamente a la boca y con facilidad.
Contador de dosis y aviso de las ltimas
dosis disponibles, para conocer la disponibilidad de frmaco en el dispositivo y alertar de preparar su cambio.
Percepcin del frmaco durante la inspiracin, as el paciente tiene evidencia de la
inhalacin.
Posibilidad de recarga y reciclaje, puesto
que probablemente abaratara los costes
del dispositivo.
La boquilla tuviera tapa sujeta al inhalador
para evitar la introduccin de elementos
extraos (polvo, etc.) en la boquilla y que
sta no pueda perderse.
Identificador, por colores, del tipo de frmaco, facilitando su identificacin de forma intuitiva y fcil.
Si, adems, se pudieran combinar los frmacos en un mismo dispositivo de estas caractersticas, aseguraramos un mejor cumpli-
miento del tratamiento y probablemente una

mayor eficiencia en el cuidado de esta enfermedad.
Mecanismo de depsito
de las partculas
Choque: se produce por la colisin de las
partculas con las paredes bronquiales.
Esto involucra principalmente a las partculas de mayor tamao que quedarn atrapados en la orofaringe.
Sedimentacin: el depsito de las partculas en las vas areas se producir por
efecto de la gravedad y del tiempo que permanezca en la va area. Los flujos bajos,
volumen inspiratorio alto y una prolongada
apnea postinspiratoria, favorecen un mayor depsito intrapulmonar de las partculas.
Difusin: a menor tamao de las partculas, mayor alcance a zonas distales del rbol bronquial.
Otros factores tales como la obstruccin bronquial pueden afectar la distribucin de las
partculas favoreciendo que estas se desplacen a zonas con menor resistencia.
Asimismo, las zonas con mayor humedad
ocasionan un crecimiento higroscpico de estas partculas.
La magnitud del efecto conseguido tambin
depende del sistema de depuracin bronquial. La incompetencia del sistema mucociliar y/o aumento de moco pueden entorpecer
la llegada de las partculas de aerosol a los
receptores pulmonares.
Fundamentalmente se utilizan inhaladores
que pueden ser englobados en dos tipos:
Inhaladores de Polvo Seco (IPS).
Inhaladores de Cartucho Presurizado (ICP).

Inhaladores de polvo seco (IPS)

Estos inhaladores son activados con la inspiracin del paciente lo que genera un aerosol
de polvo seco. Son pequeos y no es necesario coordinar la inspiracin. Existen dos tipos
de sistemas:
Unidosis
Permite la administracin de dosis individuales del frmaco en polvo seco que vienen presentadas en cpsulas que deben ser perforadas previamente a su inhalacin).
Breezhaler: indacaterol (Oslif, Onbrez Hirobriz, Glicopirronio-Enurev, Seebri) e indacaterol + glicopirronio (Xoterna, Ultibro).
55
las necesidades de los pacientes con EPOC,
con caractersticas tales como la baja resistencia al flujo del aire, la retroalimentacin
fiable y la facilidad de uso.
Las mltiples caractersticas de retroalimentacin del Breezhaler permiten al paciente
asegurarse que la dosis completa se suministra con xito: sabor a lactosa, zumbido durante la inhalacin y comprobacin visual de la
cpsula, ya que es transparente.
El dispositivo es fcil de manejar, incluso para
los pacientes con EPOC severa y problemas
de destreza. Su mecanismo es muy sencillo,
no hace falta mucha fuerza para perforar la
cpsula y en la parte interior de la caja incluye recordatorios pictogrficos.
El diseo nico y la facilidad de utilizacin del
dispositivo Breezhaler favorece la cumplimentacin del tratamiento.
Aerolizer (budesonida, formoterol).
HandiHaler: tiotropio (Spiriva).
Inhalador Ingelheim (ipratropio).
El dispositivo Breezhaler es un IPS monodosis que se adapta muy bien a glicopirronio, a

indacaterol y a la combinacin de ambos. Ha
sido diseado principalmente para satisfacer
56
Mdulo 5
Multidosis
El frmaco est almacenado en un reservorio
dentro del mismo dispositivo y es dosificado
por el mismo sistema en cada inhalacin. Disponen de un indicador de dosis restantes):
NEXThaler: beclometasona + formoterol

(Foster).
Turbuhaler: budesonida (Pulmicort), formoterol (Oxis), terbutalina (Terbasmin),

budesonida + formoterol (Symbicort, Rilast).
Inhaladores
de cartucho presurizado (ICP)
Accuhaler: fluticasona, salmeterol (Seretide) y fluticasona + salmeterol (Plusvent,

Inaladuo).
Genuair: aclidinio (Eklira), Bretaris)
Estos dispositivos administran los frmacos

en aerosol emitiendo una dosis fija en cada
pulsacin. Disponen de una cmara que contiene el medicamento en forma de polvo microlizado disuelto o suspendido en una solucin en fase lquida que pasa a gaseosa con
el aire ambiente.
Ventajas de los ICP: a) son pequeos; b)
permiten una dosificacin exacta; c) no
precisan flujos inhalatorios altos, y d) son
acoplables a cmaras de inhalacin.
Desventajas de los ICP: a) hay que sincronizar la inhalacin con la activacin del
dispositivo; b) efecto irritante de algunos
aditivos (tos, disfona, etc.); c) control de
las dosis restantes; d) se requiere la agitacin previa del cartucho, y e) restos que se
impactan en la faringe del paciente por la
velocidad de la dispensacin.
Los ICP disponibles para el tratamiento de la
EPOC son los siguientes:
Salbutamol (Ventolin, Salbutamol).
Formoterol (Foradil Neo, Broncoral Neo).
Salmeterol (Beglan, Inaspir, Serevent,
Betamican).

Ipratropio (Atrovent, Atroaldo).
Fluticasona/salmeterol (Seretide, Anasma, Plusvent, Inaladuo, Brisair).

Dentro de este mismo grupo, se cuenta con
dos tipos de dispositivos con algunas variaciones en sus caractersticas:
57
Sistema Modulite: emite el medicamento
a una velocidad menor con una partcula
de menor tamao y no requiere la agitacin previa del cartucho para su uso.
Inhalador de niebla fina (Respimat): genera una nube de vapor suave que permite
la inhalacin ms lenta pero sostenida del
frmaco, mejorando la coordinacin entre
el dispositivo y el paciente con un mayor
alcance en la va respiratoria.
Mdulo 5
El sistema
respiratorio
Cambio
Tratamiento no farmacolgico
de la EPOC
Milagros Llanos Flores, Alicia Oliva Ramos, Luis Puente Maestu
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran
Isabel Blanco Vich

Introducccin
En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) los brocodilatadores y antiflamatorios inhalados son el pilar fundamental
del tratamiento, sin embargo existen otras
intervenciones, de similar importancia que se
consideran cruciales para asegurar resultados ptimos, mejorando la calidad de vida y
prolongando la supervivencia.
de la EPOC
El tratamiento de la EPOC requiere la integracin de varias disciplinas clnicas mediante
distintos mtodos teraputicos. El tratamiento no farmacolgico es de tanto valor como
el farmacolgico y se debe llevar a cabo en
todos los pacientes.
un programa que se utiliza para optimizar el

rendimiento fsico y social de los enfermos.
Los elementos de esta rehabilitacin se centran en el ejercicio, la nutricin, el sueo, la
depresin y la educacin del paciente.
Dicho programa de rehabilitacin estara indicado en todos los pacientes que, tras un
tratamiento farmacolgico ptimo, sigan limitados por los sntomas. La duracin mnima
debe ser de 8-12 semanas, con un entrenamiento que incluya, al menos, la resistencia
de miembros inferiores aadiendo, si es posible, los superiores y el entrenamiento de
fuerza. A todos los pacientes se les debe recomendar ejercicio diario y progresivo segn
sus posibilidades.
Est bien reconocido que la intervencin no

farmacolgica ms importante en el manejo
de la EPOC es el abandono del tabaquismo:
su cese puede prevenir o ralentizar el desarrollo de limitacin del flujo areo o reducir su
progresin.
La oxigenoterapia a largo plazo prolonga la supervivencia en pacientes con EPOC grave, pero
deben recibirla durante al menos 15 horas al
da. Los efectos de la oxigenoterapia a largo
plazo son: mejora de la capacidad de ejercicio,
reduccin de la disnea, reduccin de la hipertensin pulmonar y de la vasoconstriccin pulmonar hipxica; en definitiva, mejora de la calidad de vida y de la funcin neuropsiquitrica.
Del mismo modo, es necesario animar a los pacientes con EPOC a mantener un estilo de vida
activo, independientemente de la gravedad de
la enfermedad. La rehabilitacin pulmonar es
La vacunacin frente al neumococo y al virus

de la gripe es una recomendacin para todos los pacientes con EPOC para prevenir las
exacerbaciones de la enfermedad. La vacuna
de la EPOC
contra la gripe debe administrarse anualmente, pues reduce la morbi-mortalidad de
la enfermedad y la incidencia de hospitalizacin; la vacuna antineumoccica debe administrarse de nuevo a los 5 aos a todos los
vacunados previamente.
Ambas vacunas pueden emplearse de forma
simultnea, pero en lugares de inoculacin
diferentes.
Puntos clave
El tratamiento de la EPOC requiere un
diagnstico precoz y una actuacin individualizada, en funcin de la gravedad de
la enfermedad y de las circunstancias del
paciente.
Los broncodilatadores inhalados son la
base del tratamiento farmacolgico de la
EPOC.
Los 2 agonistas de accin larga asociados a CI estn indicados en pacientes con
exacerbaciones frecuentes y FEV1 < 50%.
La combinacin de dos broncodilatadores
(LABA [por su nombre en ingls, long-acting -agonists] + LAMA [por su nombre en
ingls, long-acting muscarinic antagonist])
permite a los pacientes con EPOC beneficiarse de una accin rpida (5 minutos) y
prolongada en el tiempo (24 horas).
La percepcin de los sntomas por parte
del paciente es la variable ms importante
para evaluar su bienestar y determinar la
mejor opcin teraputica.
El paciente debe combinar tratamiento
broncodilatador inhalado, tratamiento no
broncodilatador y tratamiento no farmacolgico, segn su fenotipo.
Otras terapias no
farmacolgicas
Oxigenoterapia domiciliaria
Muchos pacientes con EPOC severa presentan hipoxemia crnica. En ellos, la oxigenote-
59
rapia crnica domiciliaria (OCD) produce una
mejora de la funcin cardiaca, tolerancia al
ejercicio, calidad de vida, calidad del sueo
y estado de salud neuropsicolgica. La OCD
est indicada en pacientes estables, correctamente tratados y es recomendable que
haya dejado de fumar. Los criterios de tratamiento son 1-2: pacientes con PaO2 < 55
mmHg o 7,3 kPa respirando aire ambiente
o PaO2 entre 56 (7,3 kPa) y 59 mmHg (7,9
kPa) con signos de hipertensin pulmonar,
insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias,
edema perifrico o hematocrito > 55%. No
hay evidencia de que la oxigenoterapia nocturna, en pacientes con desaturacin durante
el sueo sin sndrome de apnea e hipopnea
obstructiva del sueo (SAHOS), o durante el
ejercicio en pacientes sin hipoxemia basal
mejore la supervivencia de pacientes con
EPOC y PaO2 > 60 mmHg (8 kPa), pero, en
este ltimo caso, puede aliviar la disnea. Se
recomienda oxgeno suplementario cuando
se espere que la PaO2 del paciente vaya a
caer por debajo de 50 mmHg (6,7 kPa) (p. ej.,
durante un vuelo).
Fisioterapia
Hay poca evidencia de que el drenaje de las
secreciones produzca mejoras clnicas. Sin
embargo, en pacientes seleccionados con
secreciones abundantes o tos ineficaz por el
drenaje postural, la presin positiva, espiratoria, a tcnicas de espiracin forzada o las
vlvulas espiratorias de flutter puede producir beneficios [1,3].
Abandono del tabaco

Dejar de fumar puede reducir la tasa de prdida del FEV1 [3,4].
Las intervenciones que ayudan a dejar de
fumar incluyen el consejo mdico, la terapia
de sustitucin de nicotina, el bupropion y vareniclina. Las mejores tasas de abandono se
logran cuando el consejo se combina con medicamentos [3,5].
60
Mdulo 5
Vacunas
La infeccin es una causa comn de la exacerbacin de la EPOC. Las vacunas pueden
prevenir algunas infecciones y se deben ofrecer a los pacientes con EPOC estable. La vacuna polisacrida neumoccica conjugada
de 13 valencias debe ofrecerse a todos los
pacientes con EPOC. La vacuna anual antigripal reduce la incidencia de la gripe en un
76 por ciento independientemente de la gravedad de la EPOC y no aumenta el riesgo de
exacerbacin aguda [1,3].
Rehabilitacin
Mejora la capacidad de ejercicio, mejorar la
calidad de vida, reduce la disnea y disminuye
la utilizacin de servicios sanitarios [3,7]. Teniendo en cuenta estos beneficios, que se ha
demostrado que persisten hasta 18 meses,
la rehabilitacin pulmonar debe considerarse
como un complemento indispensable al tratamiento con medicamentos de los pacientes
sintomticos con EPOC moderada o severa
[1,3].
Formacin
La formacin es una parte importante del manejo de los pacientes con EPOC y un componente de rutina de la rehabilitacin pulmonar.
Debe incluir la reduccin de los factores de
riesgo, la utilidad de los medicamentos y el
uso adecuado de los inhaladores, el reconocimiento y el tratamiento de las exacerbaciones, estrategias para minimizar la disnea y la
ansiedad, el reconocimiento y el tratamiento
de las complicaciones, la OCD, y la toma de
decisiones al final de la vida y testamento vital en los pacientes con EPOC avanzada [3,8].
Nutricin
Ms del 30% de los pacientes con EPOC grave tienen desnutricin proteico-calrica, que
se asocia con aumento de la mortalidad, deterioro de la funcin muscular respiratoria y
disminucin de la competencia inmunolgica; sin embargo los beneficios de los suplementos alimenticios no estn claros [3,9].
Soporte ventilatorio
En una revisin sistemtica reciente se concluye que el soporte ventilatorio en la EPOC
estable con hipercpnia durante un perodo
mnimo de tres meses no mejora el intercambio de gases, la funcin pulmonar, la eficiencia
del sueo, la fuerza muscular o la tolerancia
al ejercicio, pero los estudios analizados eran
de pequeo tamao y recomienda nuevos estudios bien diseados y amplios para poder
establecer conclusiones definitivas [10].
Ciruga
Reduccin de volumen
En el National Emphysema Treatment Trial
(NETT) en el que se compararon la ciruga
de reduccin de volumen pulmonar (CRVP)
con tratamiento mdico mximo en 1.286
pacientes se observ una ventaja de supervivencia global en los pacientes con enfisema
del lbulo superior y baja capacidad de ejercicio. Por otro lado, se vio un marcado aumento de la mortalidad operatoria en pacientes
con un FEV1 o DLCO < 20% o enfisema lbulo
situado en zonas distintas de los lbulos superiores [11].
Trasplante
La decisin de cuando realizar un trasplante
pulmonar en la EPOC es compleja. Es importante definir gravedad de la enfermedad con
la mayor precisin posible a fin de determinar qu pacientes tienen la necesidad ms
urgente para el trasplante de pulmn y es probable que tengan la supervivencia ms larga
despus del trasplante [12]. Las directrices
para referir un paciente a una evaluacin de
trasplante en pacientes con EPOC y enfisema
homogneo incluyen [13]:
de la EPOC
ndice BODE > 5.
FEV1 posbroncodilatador < 25%.
Hipoxemia en reposo.
Hipercapnia.
Hipertensin pulmonar secundaria.
Disminucin acelerada del FEV1.
El trasplante generalmente se difiere hasta
que el ndice BODE es 7 y el FEV1 y la DLCO
son < 20% o el paciente tiene reagudizaciones graves con riesgo vital.
Tratamiento paliativo
de la disnea
Los cuidados paliativos tiene como objetivo
aliviar el sufrimiento en todas las etapas de
la enfermedad y no se limita a la final de la
vida. Los opiceos pueden ser beneficiosos
en pacientes seleccionados tales como aquellos cuya disnea que no responda a los planteamientos convencionales. Dado el riesgo
de depresin respiratoria, el tratamiento de
la disnea crnica se debe empezar con dosis
relativamente bajas o preparados de accin
corta de la morfina, hidromorfona, oxicodona y usar agentes de accin rpida como
fentanilo sublingual para los episodios de
aumento de la disnea. Se debe monitorizar
estrechamente los efectos adversos como el
exceso de somnolencia, disfuncin cognitiva,
alucinaciones, nuseas y estreimiento [14].
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62
Test de evaluacin
5. En el diagnstico diferencial entre asma

y EPOC es esencial:
1. La prevalencia de EPOC en Espaa

es del 9%:
A. La limitacin al flujo areo

B. Tener en cuenta la historia de tabaquismo y la hiperactividad
C. Disnea y presentar un elevado grado de
obstruccin
D. La historia clnica y la prueba broncodilatadora positiva y significativa
A. Se refiere a la poblacin que fuma y padece la enfermedad

B. Solo los fumadores son tenidos en cuenta
C. Se refiere al porcentaje de EPOC en relacin a la poblacin general
D. No hay estudios contundentes sobre la
prevalencia de EPOC en Espaa
2. El diagnstico de la EPOC
debe realizarse:
A. Con una historia clnica
B. Con la espirometra
C. Con una radiografa de trax
D. Con la historia clnica y la realizacin de
la espirometra forzada con prueba broncodilatadora
3. El infradiagnstico de la EPOC es:

A. Mayor en los varones
B. Mayor en las mujeres
C. Es independiente del sexo
D. Depende de las series evaluadas
4. En los cuestionarios para la deteccin

precoz de la EPOC se utilizan:
A. Tabaquismo, tos, disnea, expectoracin,
edad
B. Datos de calidad de vida
C. Hbito del tabaco y laboral
D. Capacidad de ejercicio y tabaquismo
6. En el diagnstico de EPOC es esencial:

A. Que el paciente presente tos expectoradora
B. La historia clnica y la prueba broncodilatadora positiva y significativa
C. La obstruccin al flujo areo con una relacin FEV1/FVC < 0,7
D. Disnea y presentar un elevado grado de
tos expectoradora
7. La EPOC tiene fundamentalmente:

A. Los costes directos sanitarios durante la
hospitalizacin y aquellos asociados al
tratamiento farmacolgico habitual son
los ms elevados
B. Costes sanitarios relacionados a la medicacin que toma el paciente
C. Tiene menos costes sanitarios que otras
enfermedades respiratorias como el asma
D. Solo se producen costos en los ingresos
hospitalarios con enfermedades concomitantes
8. El impacto de la ley antitabaco del ao

2006, NO ha tenido el siguiente impacto
en la poblacin general espaola
A. Reducir los costes sanitarios en los pacientes respiratorios
B. Reducir el homo de tabaco inhalado de

forma pasiva
C. Se ha reducido de forma drstica el humo
de tabaco en los lugares pblicos
D. No se fuma en los recintos escolares y sanitarios.
11. Qu se entiende por doble

broncodilatacin?
A. LAMA + CI
B. B2 adrenrgico de accin corta + CI
C. LABA + LAMA
D. Ninguna de las anteriores es correcta
9. La prueba broncodilatadora
en la espirometra se considera
positiva y significativa cuando:
A. Mejora de forma significativa los valores
espiromtricos
B. Aumenta la FVC y el FEV1 y se observa
una mejora significativa del cociente
FEV1/FVC > 0,7
C. La prueba broncodilatadora es positiva y
significativa cuando la FVC o el FEV1 aumenta al menos un 12% y como mnimo
200 ml con respecto a la prueba basal
D. Se considera positiva y significativa si el
FVC y el FEV1 aumenta al menos un 12%
y como mnimo 200 ml con respecto a la
prueba basal
10. La espirometra forzada

debe de realizarse
A. Como screening a toda la poblacin, as
se podran detectar ms casos EPOC.
2. Cuando un sujeto 40 aos, fumador o
ex-fumador que presenta uno o ms sntomas de tos, disnea y expectoracin
3. Cuando el paciente ingresa en un hospital
4. Solo si se quiere efectuar un diagnstico
diferencial entre asma y EPOC
12. Cul es el efecto secundario ms

frecuente de los frmacos colinrgicos?
A. Sequedad en la boca con sabor metlico
B. Retraso en el crecimiento
C. Arritmias, sobre todo en pacientes hipoxmicos
D. Hipopotasemia
13. Cul de las siguientes afirmaciones

es correcta?
A. La administracin de glicopirronio mejora
significativamente el FEV1 valle de forma
mantenida hasta el primer ao (GLOW 1)
B. Indacaterol + tiotropio mejora significativamente la broncodilatacin frente a tiotropio slo
C. La combinacin glicopirronio + indacaterol se administra eficazmente una nica
vez al da en forma de polvo seco por medio de un Aerolizer
D. A y B son correctas
E. Todas las anteriores son correctas
14. Cules de los siguientes factores

contribuyen al efecto del frmaco?
A. Flujo inspiratorio
B. Tamao y densidad de las partculas
C. Geometra de las vas areas
D. Grado de obstruccin
E. Todas las anteriores son correctas
15. El mejor tratamiento de la EPOC incluye:

A. Broncodilatadores 2 agonistas y anticolinrgicos de accin corta en la EPOC
moderada, clasificacin GOLD 2, con pocos sntomas
B. LAMA + LABA en paciente EPOC exacerbador frecuente
C. En pacientes fumadores, lo ms importante son los broncodilatadores, la oxigenoterapia (porque estn hipoxmicos) y la
rehabilitacin pulmonar
D. Deshabituacin del tabaquismo, rehabilitacin pulmonar y broncodilatadores
LABA + LAMA en EPOC tipo enfisema
16. El tratamiento broncodilatador

en la EPOC tiene como finalidad:
A. Reducir los factores de riesgo
B. Controlar los sntomas, mejorar la tolerancia al esfuerzo y el estado general de
salud
C. Prevenir las complicaciones
18. Los potenciales dispositivos para

administrar 2 adrenrgicos son:
A. MDI
B. Turbuhaler
C. Capsula para inhalar
D. Breezhaler
E. Todos los anteriores son corrrectos
19. El estudio GLOW 2 puso de manifiesto

que:
A. Indacaterol es ms seguro y eficaz comparado con placebo a las 26 semanas de
tratamiento
B. Glicopirronio es ms seguro y eficaz comparado con placebo a las 26 semanas de
tratamiento
C. Indacaterol es ms seguro y eficaz comparado con placebo a las 52 semanas de
tratamiento
D. Glicopirronio es ms seguro y eficaz comparado con placebo a las 52 semanas de
tratamiento
D. Reducir la mortalidad
17. Los efectos secundarios ms frecuentes

de los 2 adrenrgicos son:
A. Temblor muscular
B. Arritmias
C. Hipokalemia
D. Todas las anteriores son correctas
20. Cul de las siguientes afirmaciones es

correcta?
A. Glicopirronio e indacaterol no pueden administrarse conjuntamente porque tienen
el mismo efecto broncodilatador
B. Indacaterol ms tiotropio mejora significativamente la BD frente a tiotropium slo
C. La mejor combinacin para el tratamiento de un paciente con EPOC GOLD- B es la
administracin de un broncodilatador ya
sea 2 adrenrgico o anticolinrgico ms
un corticoide inhalado
D. La combinacin de glicopirronio e indacaterol debe administrarse cada 12 h

Programa Formativo EPOC. Módulo 5. Cambio de Paradigma en El Abordaje de La EPOC. Broncodilatación Dual.

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ndice

2014 Ferrer Internacional, S.A.

Revisin fisiopatolgica de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Revisin de las actualizaciones de GesEPOC y GOLD . . . . . . . . . . . . 21

Revisin fisiopatolgica de la EPOC

Figura 1. Diagrama esquemtico de la va area

idnticos [8]. Los msculos inspiratorios son

Tabla 1. Causas de restriccin

Figura 2. Diagrama esquemtico del

magnitud equivalente y se cancelan, es decir a partir de que se ejerce fuerza suficiente

cuencia es un aumento del volumen residual

Wasserman K, editors. Exercise: Pulmonary Physiology

8. Agostoni E. Mechanics of the pleural space. Physiol

1. Younes M. Determinants of thoracic Excursions during

9. Mead J. Mechanical properties of lungs. Physiol Rev.

11. Green M, Pride NB. Normal Respiratory Mechanics.

3. Horsfield K. The Structure of The Tracheobronquial

10. Rahn H, Otis Ab. The pressure-volume diagram of the

te ligeramente > 70% puede ser inadecuado

porcentaje de pacientes con diagnstico de

pos similar. En un reciente estudio espaol

ms tarde entre las mujeres fumadoras; el

Figura 1. Tendencia de 50 aos en la mortalidad relacionada con el tabaquismo

N. de muertes por 100.000 habitantes

Edad alcanzada (aos)

Edad alcanzada (aos)

En el estudio IBERPOC [2] se observ un infradiagnstico del 78% en el ao 1997, que

La EPOC en fase temprana, cuyos sntomas

Recientemente, se ha confirmado en Espaa

Tabla 1. Cambios en los determinantes y las actitudes hacia la EPOC y el tabaco

Infratratamiento en EPOC severa (%)

Funcin pulmonar previamente medida (%)

Alguna vez ha tratado de dejar de fumar?

* p < 0,05. Tomado de Soriano et al. [2].

Figura 2. Infradiagnstico de la EPOC en EPI-SCAN, por sexo y rea. Tomado de

GOLD), es decir, a la fase ms precoz en la

Recientemente, en su ltima revisin del

Figura 3. Cohorte Framingham Heart Study Offspring. Tomado de Kohansal

FEV1 (% del valor a los 25 aos de edad)

Los datos de los apndices del ensayo

El mtodo ms fiable de deteccin de la EPOC

Figura 4. Diagnstico de la EPOC. Grupo de trabajo GesEPOC [5]

FEV1/FVC posBD < 0,7*

* Valorar LIN en > 70 aos y < 50 aos

en aquel momento alcanzaba los 37 millones

Deteccin precoz de la EPOC

dad para obtener datos objetivos y comparativos.

Tabla 2. Cuestionario GOLD

tra arterial, pruebas de ejercicio cardiorespiratorio, incremental y/o test de la marcha

Figura 5. Cuestionario CAT. Tomado de Jones et al. [6]

Hiperreactividad inespecfica de las vas

Figura 6. Cuestionario EPOC. Tomado de Miravitlles et al. [7]

16 aos (31,56% de los varones y el 21,51%

diario 28,1%, (34,1% en los varones y 22,4%

grupo de edad del 21,5% en 2004 al 14,8%

mingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med.

2. Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M, Garca-Ro F,

Revisin de las actualizaciones

Revisin de las actualizaciones

Se reconocen 4 fenotipos sobre los que existe

322 g, 2 veces al da, que ha demostrado

Revisin de las actualizaciones

Figura 1. Tratamiento farmacologico de la EPOC estable. GOLD 2013.