FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin X

Peridica

Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 0802118612
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

OLIVES GARCES JOSE LUIS

2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

SOLTERO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

ATACAMES

3.2 Direccin Domiciliaria

3.3 Telfono del Domicilio

C:06-2760474 M:0993623881
T:06-2486031

3.4 Correo Electrnico (opcional)

JUAN
MONTALVO SN

ABDON
CALDERON

SN

PARQUE CENTAL

Calle Principal

Calle Secundaria Nm. Casa

Lugar de Referencia

joseloes_6@live.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO
DESDE

DIRECCION DISTRITAL 08D03 MUISNE - ATACAMES - SALUD

MEDICO RURAL

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

2014-10-01

ESMERALDAS

ESMERALDAS

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN

N DE PREDIO

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD
SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS
TIPO

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE
PLACA
O MATRCULA

MODELO
(Ao de
fabricacin)

TIPO DE BIEN

MARCA
Total
SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD

ECUADOR

AHORROS

0092008321

BANCO DE FOMENTO

1500.00

ECUADOR

AHORROS

10156399

BANCO DE GUAYAQUIL

1000.00
SUBTOTAL USD

2500.00

6.1.4 INVERSIONES
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN

TIPO DE INVERSIN

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS

USD

2500.00

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS
TIPO DE CRDITO

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

SUBTOTAL USD
USD

0.00

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD

2500.00

TOTAL DE PASIVOS
USD

0.00

TOTAL DE PATRIMONIO
USD

2500.00

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR
BANCO GIAYAQUIL

NMERO DE LA TARJETA
4769420071210002

FECHA DE EXPEDICIN
03-2014

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

2013

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y
declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y

CUPO DE CRDITO
OTORGADO
1000.00

DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS

EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 15/10/2014

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.