G AMMA T ROCHANTERIC

C LOU V ERROUILLE
Technique opratoire

TABLE DES MATIERES

Cette brochure prsente les techniques prconises pour l'utilisation des

implants et instruments Howmedica. Cependant, si ncessaire, le chirurgien
les adoptera en fonction des besoins particuliers de chaque patient.

GAMMA TROCHANTERIC CLOU VERROUILLE

INDICATIONS ET DESCRIPTION DU PRODUIT

GUIDE OPERATOIRE DETAILLE

Planification propratoire

Installation du patient, rduction de la fracture

10

Guide d'antversion

11

Incision et point d'entre

12

Prparation du canal mdullaire

13

Technique d'alsage

13

Insertion du clou

14

Mise en place du clou et de la vis cervicale

14

Vise cervicale

15

Utilisation de Ia tarire pour vis cervicale

17

Choix et mise en place de la vis cervicale

18

Mise en place de la vis distale

19

Verrouillage distal

20

Vrification finale

22

Extraction

23

Trucs et astuces

24

Implants et instrumentation

30

Guide d'instrumentation

32

Remerciements :
La technique opratoire du Clou Verrouill Gamma a t ralise avec
la contribution de chirurgiens reconnus de plusieurs pays ; les principaux
auteurs sont :
Dr G. TAGLANG, Dr A. GROSSE, Strasbourg, France
Dr S.C. HALDER, Halifax, Grande Bretagne
Dr K.S. LEUNG, Hong Kong, Chine
Dr S. BORIANI, Bologne, Italie
Nous remercions les nombreux chirurgiens qui, par leur travail, ont dmontr
l'utilit de la technique opratoire pour les utilisateurs actuels ou futurs des
Clous verrouills Gomma.
NB : Les vis prsentes avec ce matriel ne doivent pas tre utilises pour la
fixation des pdicules du rachis cervical, thoracique ou lombaire.

GAMMA

TROCHANTERIC CLOU VERROUILLE

Le clou verrouill Gamma Trochanteric vient complter la

gamme en pleine volution des clous verrouills Gamma.
De mme que les clous Gamma standard et long, il a t
conu par des chirurgiens. La ncessit de dvelopper un
implant spcifique pour le traitement de fractures
trochantriennes est issue de l'exprience mondiale de plus de
300000 clous Gamma, tout en conservant les avantages
des autres clous de la gamme.
Le nouveau clou verrouill Gamma Trochanteric est plus
court et plus simple implanter que le clou Gamma
standard et comporte :

Les tudes cliniques publies, sur le suivi des diffrents

clous verrouills Gamma, sont parmi les plus tendues jamais
publies pour tout implant chirurgical. Ces publications
montrent que l'volution du clou Gamma rpond aux
principes du modle original : amliorer la mthode de
traitement et le pronostic de tous les types de fractures
trochantriennes grce l'application d'une technique
foyer ferm :

mise en charge prcoce

grce
une
aux excellentes proprits mcaniques de
1,2,3,4,5,6,7

l'implant et sa stabilit

un diamtre distal unique

une longueur totale de 180 mm
forme conue pour une fixation
une
rapide et solide des fractures autour du
une seule vis de verrouillage distal

trochanter
L'instrumentation utilise pour la mise en place du clou
Gamma Trochanteric est identique celle dj reconnue*
efficace des clous Gamma existants, complte par de
nouveaux guides de vise. Elle associe la solidit et les
avantages biomcaniques de la gamme existante au
nombre rduit d'lments et une technique aise de mise
en place. En tant que rsultat du dveloppement d'une
gamme de clous verrouills mondialement reconnue, le
dessin du clou verrouill Gamma Trochanteric bnficie
d'une exprience clinique ingale.

*Design-Innovation'95 - prix pour la grande qualit du dessin ;

Design Center, Nordrhein Wesalen.

une technique foyer ferm

consolidation
plus rapide

3,4

induisant une

3,4

une faible perte sanguine , avantage d'une

incision
courte , et diminution du risque
5,6

d'infection

meilleures performances biomcaniques

de
induisant une plus grande solidit du
montage7
Lobjectif clinique du clou Gamma Trochanteric, comme
celui des autres clous de la gamme, est :

La mobilisation rapide du patient, avec peu

de complications, pour un retour une vie
active normale dons les plus brefs dlais7.
La technique opratoire est sensiblement la mme que
celle du Clou Gamma Standard, la diffrence essentielle
porte sur le verrouillage distal. L'instrumentation est galement
la mme facilitant ainsi la gestion du stock d'instruments,
vitant aussi un nouvel apprentissage du chirurgien et du
personnel du bloc opratoire.
Lobjectif de cette technique opratoire est de vous guider
par tapes successives et de vous aider vous familiariser
avec le Clou Gamma Trochanteric.
Lorsque vous aurez parcouru ce guide, la technique
opratoire vous apparatra simple. En fait, vous retrouverez
dans la technique du Clou Gamma Trochanteric les
principes de base de l'enclouage verrouill foyer ferm. Si
un doute subsiste sur un des points traits dans cette
technique opratoire, n'hsitez pas contacter le
reprsentant Howmedica.

BIBLIOGRAPHIE:
1. Grosse A., Favreul E., Taglong G., "The Gomma Nail; The results at the
CTO Strasbourg" Paper presented at the International Symposium "Recent
Advonces in Lockinq Nails", Hong Kong, 1992.
2. Taglang G., Favreul E., "Results from the Centre de Traumatologie et
d'Orthopdie, Strasbourg": Paper presented of the Advanced Course in
Intramedullary Locking Nailing, Courchevel, France, February 1991.
3. Leung K.S. et al, (Prince of Wales Hospital, Hong Kong), J Bone joint Surg
[Br] 1992; 74B, 3:345-5 1.
4. Boriani S. et al., results of Multicentric ltalian Experience on the Gamma
Nail. A report on 648 cases, Orthopedics 199 1; 14,12: 1307-13 14.
5. Rodford P.J.,(University Hospital Queens Medical Centre, Nottingham,
E ng land): "Comparison of results of the Gomma Nui] and Dynomic Hip
Screw in Extrocapsular fractures of the Proximal Femur.": Paper presented at
Advanced Course in Intramedullary Locking Nailing, Courchevel, France,
February 1991.
6. Williams J.J., Cohen PZ., Pittsburgh Orthopaedic journal, 1990,
Volume 1, pages 20 - 23.
7. De Groote W., Von Hoye M. et al, (St Jan General Hospital,
Bruge/Middelheim General Hospital, Antwerp, Belgium): "The Gamma
Lockinq Noil in the treatment of trochanteric fractures" Article in press.

INDICATIONS ET DESCRIPTION DU PRODUIT

Indications
Fractures inter-trochantriennes
Fractures per-trochantriennes
Fractures sous-trochantriennes hautes

Efficacit anatomique
Le Clou Gomma Trochanteric a t conu pour faciliter la
fois la technique chirurgicale et la phase de rducation.
Les deux composants de base, sont utiliss indiffremment
sur la hanche gauche ou sur la hanche droite, quelle que soit
la complexit de la fracture.
La mise en place du clou se fait entirement foyer ferm,
minimisant ainsi le traumatisme opratoire, les pertes sanguines
et les risques d'infection.

Le Clou
Le clou centro-mdullaire prsente d'importantes
caractristiques mcaniques :
- une forme anatomique, universelle permettant son utilisation
dans toutes les indications mentionnes, principalement
dans les fractures trochantriennes,
- une longueur totale de 18 cm.
Les diffrentes angulations cervico-diaphysaires (125,
130 et 135) permettent un positionnement optimal de la vis
cervicale dans le col fmoral, quelle que soit son anatomie.
Une vis unique distale empche la rotation dans les
fractures complexes. Perfor pour le passage du guide-clou et
avec une extrmit conique, le clou est disponible dans un
seul diamtre, 11 mm.

La vis cervicale
La vis cervicale, mise en place l'aide d'un viseur
radiotransparent travers une petite incision, permet une
compression dynamique avec stabilit axiale grce ses
glissires de blocage.
Aprs sa mise en place, une vis de blocage introduite par
l'extrmit proximale du clou, vient se positionner dans une
des quatre cannelures de Ia vis cervicale. Celles-ci, de part leur
profil asymtrique, permettent un recul de la vis cervicale
engendrant ainsi une compression dynamique au niveau du
foyer de fracture lors de la mise en charge du patient.
Lextrmit proximale de la vis cervicale est arrondie et
comporte un filetage autotaraudeur conu pour une mise en
place aise et une bonne fixation dans la tte fmorale.

Le Clou Gamma Trochanteric de part son concept centromdullaire offre des avantages biomcaniques suprieurs
(solidit et stabilit) ceux d'autres systmes.

Diamtre proximal 17 mm
Bouchon
proximal

Les avantages biomcaniques

Vis cervicale

Vis de
blocage
Angles :
125, 130
& 135

La distance entre le point d'application des forces sur la tte

du fmur et l'axe mcanique du clou est infrieure celle entre
ce point et une plaque fixe sur la corticale latrale. De ce
fait, le couple de torsion et le moment flchissant s'en trouvent
diminus dans un rapport de Fxd/FxD selon le schma cidessous (environ 25%*).
La force rsultante est transmise directement travers le
centre du fmur et non travers les nombreuses vis utilises
dans l'ostosynthse par plaque qui fragilisent l'os,
augmentant ainsi la solidit et la fiabilit du montage.

Lavantage pour la rducation

Clou

Longueur
180 mm

La trs grande solidit obtenue grce aux avantages

biomcaniques du Clou Gamma Trochanteric, associe un
contrle du tlescopage axial et de l'instabilit en rotation,
permet une remise en charge rapide, mme dans le cas des
fractures proximales complexes et instables.
Une mobilisation rapide associe une compression
dynamique et une technique opratoire moins traumatisante
permettent aux patients de retrouver rapidement une vie
active normale.

Diamtre distal 11 mm

Vis de verrouillage distal

*Ieung K.S., The Chinese University of Hong Kong:

Gamma AP Anthropomefric Study of Proximal Femur, Jan 1991;
Dafa on file, Howmedica.

INDICATIONS ET
DESCRIPTION DU PRODUIT

Les avantages du Clou Gomma - solidit

et stabilit

GUIDE OPERATOIRE DETAILLE

Cette technique opratoire tient compte des conseils de
chirurgiens expriments de plusieurs pays. Elle constitue un
guide de base en particulier pour les utilisateurs moins
familiariss avec le Clou Gamma Trochanteric.
Certaines parties de ce guide reprennent des notions de
base qui sont dj connues des lecteurs expriments, mais il
nous a sembl important d'y revenir pour ceux qui dbutent.
Un schma de l'instrumentation se trouve la fin de ce
guide, pouvant ainsi tre facilement consult. Pour une
identification facile, chaque instrument utilis dans la technique
est rfrenc sur le schma par un numro (p. 30, 32 ).

PL ANIFICATION PREOPERATOIRE
Dans la majorit des cas, l'implant retenu est le clou de 130.
Celui de 125 peut tre utilis dans les coxa vara et celui de
135 dans les coxa valga. Toutefois, lorsque l'angle cervicodiaphysaire s'carte de cette moyenne, vous pouvez procder
de la faon suivante pour le dterminer .

Dtermination de l'ongle cervicodiaphysaire

GUIDE OPERATOIRE DETAILLE

Une image scopique propratoire de face est effectue, soit

sur la hanche fracture aprs rduction anatomique, soit sur la
hanche controlatrale.
La mesure de l'angle cervico-diaphysaire, c'est dire
l'angle entre l'axe moyen du col fmoral et l'axe moyen de la
diaphyse, est effectue l'aide d'un goniomtre.

I N S TA L L AT I O N D U PAT I E N T E T R E D U C T I O N D E L A F R AC T U R E
Linstallation de l'amplificateur de brillance

Figure 1

Lamplificateur de brillance doit tre positionn de faon

parfaitement visualiser la rgion trochantrienne de face et de
profil, en s'assurant que son axe de rotation soit centr sur le
col du fmur.
Il est important de contrler qu'une vue des extrmits
distale et proximale du clou peut tre obtenue sur les
incidences de face et de profil au cours de l'intervention, sans
tre gn par la table orthopdique.

Rduction de la fracture
Le patient est install en dcubitus dorsal sur la table
orthopdique, et la rduction de la fracture foyer ferm est
ralise de la faon dcrite dans la figure 1 .
La fracture est rduite par traction dans l'axe sans
abduction ni adduction. Tout en maintenant la traction, une
rotation interne de 10 15 est applique pour parfaire la
rduction de la fracture ; la rotule doit tre au znith pour viter
tout cal vicieux en rotation interne.

IMPORTANT
La rduction doit tre effectue de la faon la
plus anatomique possible. En cas de difficult,
la rduction doit tre ralise dans un seul
plan et finalise dans l'autre plan lors de
l'introduction du Clou Gamma Trochanteric.
Le membre controlatral est positionn en abduction pour
faciliter la mise en place de l'amplificateur de brillance.
Les champs opratoires sont ensuite installs, et le patient
est prpar comme pour toute fracture de hanche. Il est utile
de prendre l'pine iliaque antro-suprieure comme repre de
la partie suprieure du champage.

10

Figure 2
1

Figure 3

Insertion de la broche de contrle

de l'antversion
Une fois que la fracture est rduite, une broche de Kirschner
de diamtre 2 mm peut tre introduite ou insre en percutan
en avant et dans l'axe du col du fmur. Lamplificateur de
brillance est utilis pour vrifier le positionnement correct de la
broche, parallle au col du fmur (Fig. 3). Cette broche peut
tre utilise plus tard comme indicateur de degr
d'antversion.
La broche peut tre aussi insre aprs la mise en place
de la douille cervicale (cf. page 15).

11

INCISION ET POINT DENTREE

INCISION

Figure 4

Dtermination de l'incision des

parties molles
Avec l'habitude, le sommet du grand trochanter peut tre
localis par palpation, et une incision approximative de 5
cm vers le haut sera pratique partir de ce point. Lincision
est poursuivie en profondeur travers le fascia Iata, et la
dissection du moyen fessier dans l'axe de ses fibres sur
3 cm est ralise. Un carteur auto-statique peut tre mis
en place (Fig. 4).

POINT DENTREE
Dtermination du point d'entre dans l'os
Le point d'entre correct peut tre identifi au toucher ; il se
situe sur le sommet du grand trochanter, l'insertion du tiers
antrieur et des deux tiers postrieurs du sommet.

Perforation de Ia corticale
Le canal mdullaire est ouvert sous contrle d'amplificateur
de brillance en utilisant, si ncessaire, la pointe carre
courbe en deux parties (1) de l'instrumentation spcifique.
Le guide conique laiss en place facilitera le passage du
guide d'alsage.
Il faut veiller ce que la pointe carre soit correctement
place, le risque d'erreur de positionnement est plus grand
dans le plan frontal.
Le point d'insertion devra tre au sommet du grand
trochanter. S'il est trop interne (dons la fossette digitale), le
clou s'enfoncera de faon incorrecte dans la diaphyse, ce
qui pourrait induire des risques de fracture du fmur.
Lorsque le point d'entre a t pratiqu, un guide
d'alsage est mis en place pour alser le tiers proximal du
fmur, l'aide d'alsoirs flexibles (Fig. 5).

12

Figure 5

P R E PA R AT I O N D U C A N A L M E D U L L A I R E
PREPARATION DU CANAL MEDULLAIRE

Figure 6

Pour prparer le logement de l'extrmit proximale du Clou

Gomma Trochanteric, la rgion trochantrienne DOIT tre
alse 17 mm (Fig. 6).
Le ft fmoral doit tre als un diamtre suprieur de
2 mm au diamtre du clou, c'est dire au moins 13 mm.

TECHNIQUE DALESAGE

Figure 7

Figure 8

La premire tape consiste introduire le guide d'alsage

courbe par le sommet du grand trochanter dans la diaphyse
fmorale (Fig. 7), en utilisant la poigne amricaine (2). La
manoeuvre en rotation de cette poigne pendant l'insertion
du guide d'alsage facilite sa mise en place et l'empche de
sortir au niveau de la partie postrieure du trochanter.
les alsoirs flexibles sont utiIiss pour prparer le canal
mdullaire par tapes, en commenant par le diamtre 9 et en
augmentant de 0,5 en 0,5 mm (Fig. 8), dans tous les cas
l'alsage minimum doit tre de 13 mm.
Il faut veiller ne pas alser le canal de faon trop
externe, cela pourrait entraner une rsection trop importante
d'os sur la corticale externe avec pour consquence une
position excentre du clou et un risque de fracture.

13

MISE

EN

PLACE DU CLOU

Assemblage du systme de vise

Figure 9

Le clou slectionn est maintenant fix sur le viseur en fibre de

carbone (3) (Fig. 9) en s'assurant que l'ergot de
positionnement s'adapte dans l'encoche du clou. Le montage
est bloqu en serrant le boulon du porte-clou (4) avec la cl
cardan (5) et le tournevis pour boulon porte-clou (6).

Mise en place du clou et de Ia vis cervicale

Lintroduction du clou est contrle l'amplificateur de
brillance. Laxe de Ia vis cervicale doit tre vrifi

sur l'cran de l'amplificateur l'aide d'une rgle

pour s'assurer de son bon positionnement. Un
contrle visuel est jug peu fiable. Pour s'assurer
d'un positionnement correct de la vis cervicale, il faut
accorder une attention particulire l'angle d'antversion
et la profondeur d'insertion du clou.
A l'aide d'un contrle scopique de face, le clou Gamma
Trochanteric est introduit la main, (NE PAS FORCER - EN
AUCUN CAS LE MARTEAU NE DOIT ETRE UTILISE*),
jusqu' ce que la projection de l'axe du trou de la vis
cervicale (dont les bords sont visibles sur l'cran de
l'amplificateur) se superpose la partie basse du col fmoral
sur l'incidence de face. Le but final est d'obtenir un
positionnement de l'extrmit de la vis cervicale juste audessous du centre de la tte sur la vue de face, et au milieu
de la tte sur l'incidence de profil (Fig. 15).
Vrifier : lorsque le Clou Gomma Trochanteric est enfonc
au maximum, le plan du viseur est parallle Ia broche
repre si celle-ci a t introduite prcdemment (page 11).
Cela assure un degr de rotation correct pour aligner le trou
de la vis cervicale avec l'angle d'antversion du col fmoral.

* NB : l'introduction du clou peut s'avrer

difficile ; une des raisons peut tre l'troitesse
du canal mdullaire. Comme le Clou Gamma
Trochanteric est un implant rigide il NE DOIT PAS
tre introduit en force dans le fmur ni l'aide
d'un marteau, car il y aurait un risque de
refracturer le fmur. Si le clou ne descend pas
assez bas dans la cavit fmorale pour
permettre un positionnement correct de la vis
cervicale, un alsage supplmentaire avec un
incrment de 0,5 mm doit tre effectu.

14

Figure 10

VISEE CERVICALE
Figure 11

Enlever le guide d'alsage l'aide de la poigne amricaine

(2), en s'assurant que le montage est bien stable pour viter la
rotation du Clou Gamma Trochanteric. Une fois que le clou
est introduit correctement, faire glisser le manchon de vise
(code couleur vert) (7) correspondant l'angle du Clou
Gamma Trochanteric choisi sur l'extrmit du systme de
vise en fibre de carbone (3) (Fig. 11).

S'ASSURER QUE LE MANCHON UTILISE EST

BIEN CELUI DU GAMMA TROCHANTERIC
(CODE COULEUR VERT) ET NON PAS CELUI DU
GAMMA STANDARD OU LONG.
Vrifier le serrage du boulon porte-clou (4).

Figure 12

Figure 13

Lutilisation du systme de vise (3) ncessite une aide

opratoire jusqu' Ia fin de l'tape suivante pour viter une
rotation externe du clou provoque par le poids de
l'ensemble.
Ensuite, assembler le protecteur de tissus mous (guidebroche) (8) avec la douille pour vise cervicale (9) et les
passer au travers du manchon de vise (7) jusqu'au contact
de la peau. Ceci indique le point d'incision pour accder
l'os.
Lensemble douille et protecteur est pass travers
l'incision et pouss fermement contre la corticale externe
(Fig. 12). Il est possible de sentir une rsistance au passage
du fascia lata ; la rotation de l'ensemble le facilite.

Si elle n'est pas dj en place, cest le

moment d'introduire la broche repre
d'antversion percutane (page 11).
Le protecteur de tissus mous (guide-broche) (8) est enlev
et la douille pour vis cervicale (9) est fermement pousse
contre la corticale externe du fmur stabilisant ainsi le viseur
(Fig. 13).
La molette du manchon de vise (7) est serre afin de
bloquer la douille cervicale (9) et de stabiliser ainsi le
montage (Fig. 13 - dtail).
Le pointeau (10) qui permet d'amorcer la corticale
externe est alors introduit et impact en le tournant (Fig. 14).
Vrifier le bon positionnement de face et de profil l'aide
de l'amplificateur de brillance.

NB : avant de continuer vrifier que le guide

d'alsage a t retir.
Le protecteur de tissus mous (8) est maintenant remis en
place afin de guider la broche-guide pour vis cervicale (11).
Cette broche est introduite l'aide de la poigne
amricaine (2).

15

La broche de Kirschner filete doit tre visse jusqu' l'os

sous-chondral. Une vrification du positionnement de la
broche, de face et de profil, est ralise avec l'amplificateur
de brillance.
Cette vrification est essentielle pour le bon positionnement
de la vis cervicale.
Le contrle sur l'incidence de face devra montrer Ia broche
de Kirschner (11) passant en dessous de l'axe de la tte
fmorale et, sur l'incidence de profil, passant au niveau du
centre du col fmoral. Ce point doit tre respect, afin de
diminuer le risque de balayage de la vis cervicale dans la tte
fmorale (Fig. 15).
Si la broche-guide (11) est trop antrieure ou postrieure,
elle doit tre repositionne ; si la broche repre d'antversion
est introduite correctement, ceci se produit rarement (page 11).
Si la broche-guide (11) est mal positionne, il faut
d'abord l'enlever puis ressortir lgrement le clou, le tourner
dans la bonne direction et le rintroduire. La broche est alors
rinsre, et un nouveau contrle scopique est effectu.

Figure 14

Figure 15

16

UTILISATION DE L A TARIERE POUR VIS CERVIC ALE

Figure 16a

La broche de Kirschner (11) tant correctement positionne, la

longueur de la vis utiliser est dtermine en utilisant le
mesureur pour vis cervicale (12). Avant d'effectuer cette
mesure, il faut s'assurer que la douille (9) soit parfaitement au
contact de la corticale externe du fmur.
Prendre le mesureur pour vis cervicale (12) et le placer
directement contre le guide-broche (11) (Fig. 16 a et b).
La mesure releve sur la jauge est reporte sur la tarire
pour vis cervicale (13), en positionnant le curseur hauteur de
la graduation correspondant la longueur de la vis et en le
verrouillant l'aide de la bague de serrage (fig. 17 a et b).

Figure 16b

Figure 17a

Figure 17b

17

CHOIX ET MISE EN PLACE DE LA VIS CERVICALE

Le guide-broche (8) est maintenant enlev et la tarire pour vis
cervicale (13) est introduite sur la broche de Kirschner (11),
dans Ia douille cervicale (9) (Fig. 18 a). Le passage de la vis
cervicale est ralis en manuvrant la tarire l'aide de la
poigne amricaine (2). Si exceptionnellement une
rsistance trop importante est rencontre au niveau de la tte,
un moteur peut tre utilis, avec la plus grande prudence.
Le
forage devra continuer jusqu' ce que la bute arrive au
contact de la douille cervicale (Fig. 18 b), en s'assurant

Figure 18a

Figure 18b

que le porte-clou soit maintenu fermement pour

viter tout mouvement parasite.
A ce stade, sur le contrle scopique, le filetage de la
broche de Kirschner (11) dpasse de la tarire (Fig. 18 c).
Ceci est normal car la mesure de la vis, ralise avec le
mesureur, tient compte de cette partie filete afin d'viter la
pntration de Ia tarire dans l'articulation.
La longueur correcte de la vis cervicale sera suprieure de
5 mm celle mesure initialement sur la jauge (12) (Fig. 16).
Il est important que la vis cervicale dpasse de la corticale
externe d'au moins 5 mm pour augmenter la stabilit du
montage en torsion.
La vis cervicale choisie est maintenant monte sur son
tournevis (14). La solidarisation entre le tournevis et Ia vis
cervicale se fait grce la vis centrale d'assemblage du
tournevis manoeuvre l'aide de la molette situe l'extrmit
du manche de ceIui-ci (Fig. 19).
La vis cervicale est passe sur la broche de Kirschner (11),
travers la douille cervicale (9), et visse jusqu'au dbut du
filetage de la broche de Kirschner la limite de l'os souschondral de Ia tte (Fig. 20). Si la broche est enleve par
inadvertance, la vis cervicale peut quand mme tre mise en
place si la douille cervicale n'a pas boug.
Il faut, en fin de vissage, que le manche du tournevis (14)
soit dans un plan parallle ou perpendiculaire au viseur (3)
pour que la vis de blocage soit en regard d'une des quatre
cannelures de la vis cervicale (Fia. 21 c).

18

Figure 18c

Figure 19

MISE EN PLACE DE LA VIS DE BLOCAGE

Figure 20

Figure 21a

La vis de blocage est introduite travers l'orifice du viseur en

fibre de carbone (3) et du boulon porte-clou (4) au niveau de
l'extrmit proximale du clou (Fig. 21 b). Elle est ensuite
bloque en utilisant le tournevis pour vis de blocage (15)
et la cl cardan (5). Lors du serrage, une certaine rsistance
peut tre rencontre, elle est due au frein Nylstop situ sur le
filetage de la vis de blocage qui empchera un desserrage
accidentel de celle-ci.
La vis de blocage devra alors tre desserre d'un quart de
tour pour le glissement de la vis cervicale. Pour s'assurer que
la vis de blocage est bien dans une des cannelures, il suffit
d'essayer de faire tourner le tournevis (14), tout mouvement de
rotation doit tre impossible.
Un bouchon proximal (Fig. 21 c) est disponible pour
prvenir une obturation ventuelle du filetage proximal du
clou. Lorsqu'il est utilis, il est mis en place l'aide du
tournevis pour vis de blocage (15).
Si le verrouillage distal n'est pas ncessaire, le tournevis (14)
pour vis cervicale est retir, ainsi que la douille cervicale (9), la
broche de Kirschner (11), le porte-clou (3) et le viseur (7).
Lintervention est poursuivie comme dcrit page 22.
Si le verrouillage distal est ncessaire, laisser le porte-clou
(3) et le viseur (7) en place et continuer l'intervention.

Figure 21b

Figure 21c

19

VERROUILL AGE DISTAL

Loption de pratiquer le verrouillage distal doit tre dicte par le
type de fracture.

Figure 22

Elle doit tre retenue dans la majorit des cas, notamment :

dans le cas de fracture instable

le cas de fracture comminutive pour contrler la
dans
longueur
il existe une grande diffrence entre le diamtre du
quand
clou et Ia cavit fmorale

La vise distale
Insrer le protecteur de tissus mous (16) dans la douille
distale (17), desserrer la molette du manchon de vise (7) et
ensuite passer l'ensemble travers le trou du systme de
vise (3). Ceci indique le point d'incision.

S'ASSURER QUE LE MANCHON UTILISE EST

BIEN CELUI DU GAMMA TROCHANTERIC
(CODE COULEUR VERT) ET NON PAS CELUI DU
GAMMA STANDARD OU LONG.
Lincision est poursuivie jusqu' la corticale externe et
l'ensemble protecteur-douille est pouss au contact de l'os
(Fig. 22). Lobturateur de la douille (16) est enlev et la
douille (17) est positionne contre la corticale externe. La
douille doit tre fixe en position l'aide de la molette de
verrouillage (Fig. 23).

20

Figure 23

Figure 24

Si ncessaire, le pointeau distal (18) peut tre pass

travers Ia douille distale (17), et tourn doucement pour
marquer lgrement la corticale externe du fmur (Fig. 24).

Il faut prendre soin d'viter les fissures qui

peuvent tre provoques par une pression trop
violente par exemple lors de l'utilisation du
marteau.

Figure 25

Le pointeau (18), s'il a t utilis, est ensuite retir et le

guide-mche de 5,5 mm (code couleur bleu) (19) est introduit
dans Ia douille. La mche distale, de 5,5mm (code couleur
bIeu) (20) est utilise en s'assurant que Ia douille (17) soit
fermement maintenue au contact de la corticale externe
pendant la dure du mchage (Fig. 25).

Mesure de la vis distale

Figure 26

Aprs le mchage, la mesure de Ia longueur de la vis est

effectue avec le mesureur pour vis distale (21), en ayant au
pralable enlev le guide-mche (19).
le mesureur est introduit travers la douille distale (17) et
son extrmit est accroche la corticale interne (Fig. 26).
La mesure est ralise en lecture directe sur le mesureur (21),
des vis de longueur 25 et 30 mm sont gnralement
utilises.
La vis autotaraudeuse est introduite travers la douille
distale (17) et visse en utilisant le tournevis pour vis
distale (22) (Fig. 27).

Figure 27

21

VERIFICATION FINALE
VERIFICATION FINALE
Dmonter le matriel ancillaire et contrler la position finale de
l'implant de face et de profil en utilisant l'amplificateur de
brillance (Fig. 28 a et b).
Fermeture sur drain de Redon non-aspiratif (ne pas oublier
l'incision distale.

SOINS POSTOPERATOIRES ET
REEDUCATION
Aprs la fermeture des incisions, un bandage lastique de
contention est appliqu (du pied la hanche). La mobilisation
active et passive des membres infrieurs doit tre commence
immdiatement. Le membre opr est surlev. Lablation du
drain de Redon est effectue lorsque celui-ci ne donne plus ou,
classiquement dans les 48 premires heures. La marche peut
dbuter ds le 3me jour.
Pour les fractures stables avec un verrouillage dynamique,
la marche avec appui complet est immdiate.
Pour les fractures instables avec un verrouillage statique, la
marche avec appui complet immdiate est autorise
uniquement en cas de bon contact osseux. Pour les fractures
comminutives avec un troisime fragment intermdiaire, la
marche avec appui partiel est autorise pendant les 6 ou
8 premires semaines. La marche avec appui complet peut
dbuter lorsque le cal osseux devient visible sur les clichs
radiologiques.
La dynamisation de la fracture peut tre effectue si un
retard de consolidation apparat entre le 4me et le 6me mois
postopratoires.
Si l'implant doit tre retir aprs la consolidation de la
fracture, il est recommand d'ter la vis distale (dynamisation)
six mois avant l'ablation complte de l'implant pour amliorer
la qualit de la corticale interne.

22

Figure 28a

Figure 28b

EXTRACTION
Figure 29

EXTRACTION DU CLOU GAMMA

TROCHANTERIC
Lorsque l'ablation est ncessaire, il est recommand de
procder de Ia faon suivante :

1er temps
Enlever la vis de verrouillage distal.

2me temps
Reprendre l'incision effectue lors de la mise en place de la vis
cervicale afin d'exposer la partie de la vis dpassant de Ia
corticale externe. Dgager l'extrmit ou le filetage de la vis
de toute formation osseuse, passer la broche-guide (11)
travers la vis cervicale en direction de la tte du fmur, passer
le tournevis pour vis cervicale (14) en utilisant la douille
cervicale (9) comme protecteur de tissus mous et le fixer sur la
vis cervicale (Fig. 29).

Figure 31

Vrifier que le passage correct du tournevis

(14) n'est pas obstru par des formations
osseuses, pour viter tout dommage de la vis
ou du tournevis, ce qui rendrait l'ablation plus
difficile.

3me temps
Figure 30

4me temps
La vis cervicale est retire en tournant le tournevis (14) dans le
sens antihoraire. La broche de Kirschner (11) doit tre
ensuite extraite.

5me temps
Le petit extracteur (23) est viss sur la partie proximale du
clou (Fig. 31). Lextracteur masse coulissante (systme G&K)
est mont sur le petit extracteur et le clou est retir. Lincision
est ferme.

23

VERIFICATION FINALE
ET EXTRACTION

Lincision situe au dessus du grand trochanter est reprise, le

bouchon proximal est retir avec le tournevis pour vis de
blocage (15). Ce tournevis est alors introduit dans Ia vis de
blocage qui est dvisse l'aide de la cl cardan (5), dans
le sens antihoraire pour permettre l'ablation de la vis cervicale
(Fig. 30). Il n'est pas ncessaire d'extraire compltement la vis
de blocage.

TRUCS ET ASTUCES
TRUCS ET ASTUCES

Figure 32

Rsistance anormale lors de

l'introduction du clou
Il est parfois difficile d'introduire le clou dans le fmur. Dans le
cas ci-contre (Fig. 32), la partie distale du clou butte sur Ia
corticale antrieure du fmur.

NE PAS UTILISER LE MARTEAU sur le viseur porte-clou en

fibre de carbone (3). Certains fmurs prsentent une courbure

antrieure prononce, l'utilisation du marteau pourrait
provoquer une fracture de la corticale antrieure ou de la base
du grand trochanter.
La corticale doit tre alse nouveau avec lalsoir
13 mm et le clou rintroduit (Fig. 33).

Figure 33

24

Figure 34

Dformation de la broche-guide
Le repositionnement rpt de la broche-guide (11), pour
obtenir une position satisfaisante de celle-ci, peut entraner une
dformation lorsqu'elle retombe dans son premier passage
(Fig. 34). La progression de la tarire cervicale (13) sur la
broche dforme est alors trs difficile (Fig. 34). Si Ia
dformation est faible, la tarire peut tre passe en effectuant
un mouvement de va et vient (Fig. 35).
Si la broche de Kirschner est trs dforme elle devra tre
retire et remplace par une nouvelle sur laquelle passera
facilement la tarire, jusqu' l'os sous-chondral (Fig. 36).

Figure 35

Figure 36

25

Dplacement postrieur

Figure 37a

Dans le cas de fractures comminutives, la fracture a tendance

se dplacer vers le bas et vers l'arrire, rendant difficile le
passage de la broche-guide (11) dans le centre de la tte
fmorale. Il suffit alors de soulever le porte-clou (3) pour
permettre le passage de la broche.
Une autre solution est de soulever manuellement le grand
trochanter et de le stabiliser avec un sac de sable. Ainsi l'axe
du fmur et du col reste pratiquement inchang facilitant le
passage de la broche-guide (11) travers le centre du col et
de la tte fmorale (Fig. 37 a, b et c). Un contrle scopique
sera effectu de profil et de face en veillant viter
l'irradiation de l'aide opratoire.

Figure 37b

Figure 37c

26

5. La broche est alors positionne paralllement au faisceau

Figure 38

du rayon X (dtermin par la position de l'amplificateur de

brillance) et impacte doucement dans Ia corticale. Sa
position est ensuite contrle l'cran.

6. La broche-guide est ensuite introduite dans Ia corticale

externe, puis laisse en place. Sa position est vrifie
l'cran pour s'assurer qu'elle est bien au centre du trou.
7.

Elle est ensuite passe dans la deuxime corticale puis

retire aprs un contrle scopique.

Repositionnement de la vis distale

Le mauvais serrage du porte-clou (3), peut entraner le mauvais
positionnement du trou de verrouillage distal. Il n'est pas
prudent d'essayer de faire un autre trou aprs avoir resserr
l'ancillaire, car Ia mche (20) aura tendance reprendre son
trajet initial.

8. Aprs avoir retir Ia broche de Steinmonn, la mche

distale de 5,5 mm (19) est mise dans le trou de la
corticale externe en contrlant l'cran sa position dans
les deux plans. Elle est maintenue horizontalement, passe
travers les deux corticales et laisse en place. Son bon
positionnement dans le centre du trou bien rond est vrifi
l'aide de l'amplificateur de brillance.
9. la vis est ensuite mise en place.

Une technique main libre de mchage

du trou distal est recommande en
procdant de Ia faon suivante:
1.

Enlever le porte-clou (3).

2. Placer l'amplificateur de brillance de profil (Fig. 38) afin

d'obtenir l'image du trou distal dans le clou.

3. Tourner le bras de l'amplificateur de brillance afin d'obtenir

l'cran une image parfaitement arrondie de l'orifice
distal du clou.

4. Une broche de Steinmonn de 3,5 mm monte sur un

moteur est approche au contact de la corticale externe du
fmur dans le centre du trou parfaitement rond du clou
visible sur l'cran de l'amplificateur de brillance.

27

NOTES

28

NOTES

IMPLANTS ET INSTRUMENTATION

29

IMPL ANTS ET INSTRUMENTATION

Plateau de rangement pour implants
Clou Gamma Trochanteric

Plateau de rangement pour instrumentation

Clou Gamma 2A

Rfrence

Libell

Rfrence

Libell

1204 - 1125

Clou Gamma Trochanteric 125

1212 - 1000

Petit extracteur

1204 - 1130

Clou Gamma Trochanteric 130

1214 - 3265

Pointeau distal

1204 - 1135

Clou Gamma Trochanteric 135

1214 - 6000

Jauge de mesure distale

1206 - 0822

Vis de blocage

8 x 27 mm

1214 - 2180

Obturateur distal

1207 - 1285

Vis cervicale

12 x 85

1213 - 7000

Poigne amricaine avec cl

1207 - 1209

Vis cervicale

12 x 90

1214 - 5055

Mche distale diamtre 5,5 mm

1207 - 1295

Vis cervicale

12 x 95

1220 - 1020

Bote d'instruments 2 (A & B), vide

1207 - 1210

Vis cervicale

12 x 100

1207 - 1215

Vis cervicale

12 x 105

1207 - 1211

Vis cervicale

12 x 110

1207 - 1212

Vis cervicale

12 x 120

Note : Tous les implants sont disponibles en strile ;

pour les obtenir, il suffit de rajouter un S la fin de

1107 - 4025

Vis distale

25 mm

chaque rfrence.

1107 - 4030

Vis distale

30 mm

1107 - 4035

Vis distale

35 mm

1107 - 4040

Vis distale

40 mm

1107 - 4045

Vis distale

45 mm

1107 - 4050

Vis distale

50 mm

1208 - 1212

Bouchon filet

1215 - 2225

Manchon de vise

125

1215 - 2230

Manchon de vise

130

1215 - 2235

Manchon de vise

135

1220 - 1040

Plateau pour implants

30

NOTES

31

G U IM
D IES ED I ENNS T RP UL A
MCE EN T A T I O N
Figure 1
2. Poigne amricaine

1. Pointe carre courbe*

en deux parties

4. Boulon porte-clou

3. Viseur porte-clou en fibre de carbonne

7. Manchon de vise

5. Cl cardan
6. Tournevis pour boulon porte-clou

8. Protecteur de tissus mous (guide-broche pour vis cervicale)

9. Douille cervicale

10. Pointeau pour vis cervicale

11. Broche-guide

13. Tarire pour vis cervicale

12. Mesureur pour vis cervicale

14. Tournevis pour vis cervicale

15. Tournevis pour vis de blocage

16. Protecteur de tissus mous (obturateur) pour vis distale

18. Pointeau pour vis distale

17. Douille distale
19. Guide-mche pour mche de 5,5 mm

20. Mche de 5,5 mm

22. Tournevis pour vis distale

21. Mesureur pour vis distale

23. Petit extracteur

32

NOTES

33

NOTES

34

- K9042

Impression :

ZAC de Satolas Green

69330 Pusignan
Tel.: 04 72 45 36 00
Fax: 04 72 45 36 99

GTRO1/0798/3F