MIEMBROS DEL HOGAR

Cules son los nombres completos de todos los miembros del hogar?

Nro.

[ESCRIBA LOS DOS APELLIDOSINICIE

CON EL JEFE DE HOGAR

[ESCRIBA LOS DOS NOMBRES

COMPLETOS INICIE CON EL JEFE DE
HOGAR

IDENTIFICACIN

GNERO

Cul es su nmero de
cdula de identidad?

Con qu gnero se
identifica?

ESCRIBA NMERO DE
CDULA

ESCOJA UNA OPCIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

RECUERDE QUE:

INFORMACIN DEL HOGAR

La vivienda en la cual
habita es:

Recuerde que la ficha debe ser llenada en su tiotalidad, en caso de que

hubiere informacin faltante, ser automticamente anulada.Toda la
informacin consignada en esta ficha debe ser veraz y de ser necesario
se solicitar los documentos que respalde la misma. La falta de veracidad
de la informacin suministrada en la evaluacin significa la invalidez de
esta ficha, hecho que ser informado a las autoridades competentes para
la aplicacin de las responsabilidades penales o administrativas a que
hubiere lugar, as como a los terceros afectados, a los efectos de que
stos puedan ejercer las acciones civiles, penales o administrativas que
correspondan.

ESCOJA UNA OPCIN

CONSIGNATARIO DE LA INFORMACIN

Nombre de el/a
postulante
Telfono
Mail

FICHA SOCIO - ECONMICA

PROGRAMA DE BECAS DE CONVOCATORIA ABIERTA 201

PRIMERA FASE

RELACIN DE
PARENTESCO

AUTODEFINICIN
TNICA

ESTADO CIVIL

Cuntos aos
cumplidos tiene?

Qu relacin de
parentesco tiene con el
jefe del hogar?

Cmo se autodefine
segn su cultura y
costumbres?

Actualmente cul es su
estado civil?

Asiste actualmente a
clases?

MENOS DE UN AO ESCOJA
0

ESCOJA UNA OPCIN

ESCOJA UNA OPCIN

ESCOJA UNA OPCIN

ESCOJA UNA OPCIN

EDAD

INFORMACIN DEL HOGAR

SITUACIN PATRIMONIAL DEL HOGAR

Los miembros del hogar

tienen: FINCAS,
PARCELAS o TIERRAS
que sean propias,
arrendadas o al partir
destinadas al uso
agropecuario?

Algn miembro del

hogar es beneficiario/a
de alguno de los
siguientes programas
sociales del gobierno
nacional?

ESCOJA UNA OPCIN

ESCOJA UNA OPCIN

CONSIGNATARIO DE LA INFORMACIN

INSTRUCCIN

ACTIVOS

PASIVOS

Identifique los activos

que posee la familia

Identifique los pasivos

que posee la familia
Coloque el valor
comercial en dlares
ESCOJA LAS OPCIONES QUE
SEAN NECESARIAS

ESCOJA UNA OPCIN

Vehculos

0.00 Tarjeta de crdito

Bienes inmuebles

0.00 Prstamos bancarios

Caja Bancos

0.00 Otros

Muebles - enseres

0.00
0.00
0.00
TOTAL

PATRIMONIO

0.00
0.00

TOTAL

FICHA SOCIO - ECONMICA

A DE BECAS DE CONVOCATORIA ABIERTA 2014

PRIMERA FASE

INSTRUCCIN

INFORMACIN LABORAL

Cul es el nivel de
instruccin cursado?

Cul es el ao ms alto
que aprob?

ESCOJA UNA OPCIN

ESCOJA UNA OPCIN

ONIAL DEL HOGAR

Tiene usted trabajo?

En ste trabajo usted es?

ESCOJA UNA OPCIN

ESCOJA UNA OPCIN

Si estudi, en qu tipo de
establecimiento realiz su
ltimo estudio?

ESCOJA UNA OPCIN

INGRESOS Y GASTOS

INGRESOS

GASTOS

De donde provienen los

ingresos familiares?

Identifique el tipo de
gasto

Coloque el valor en
dlares

Coloque el valor en
dlares
SUMATORIA DE INGRESOS
FAMILIARES MENSUALES

Coloque el valor en
dlares
SUMATORIA DE GASTOS
FAMILIARES MENSUALES

0.00 Remuneraciones

0.00 Arriendo

0.00

0.00 Otros Ingresos

0.00 Servicios bsicos

0.00

0.00

Banco Tarjetas

0.00

0.00

Salud, educacin,
alimentacin

0.00

0.00

Transporte

0.00

0.00

Otros

0.00

0.00

TOTAL
DISPONIBLE

0.00
0.00

TOTAL

0.00

INFORMACIN LABORAL

Cul es su situacin laboral?

Cul es el ingreso promedio

anual que recibe por su
trabajo?

Adems de los ingresos por

trabajo, tiene otros ingresos
provenientes de:

Cul es el valor de estos

ingresos?

ESCOJA UNA OPCIN

COLOQUE EL VALOR EN
DOLARES DESCONTANDO
APORTES AL IESS E
IMPUESTO A LA RENTA

ESCOJA UNA OPCIN

COLOQUE EL VALOR EN
DLARES

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

EQUIPAMIENTO DEL HOGAR

En su hogar cuenta con

algunos de estos
bienes?

Nmero

En su hogar cuenta con

algunos de estos
bienes?

Nmero

ESCOJA LAS OPCIONES QUE

SEAN NECESARIAS

ESCOJA UNA OPCIN

ESCOJA LAS OPCIONES QUE

SEAN NECESARIAS

ESCOJA UNA OPCIN

Refrigerador

Blue Ray

TV a color

Motocicleta

Licuadora

Automvil, camioneta 4x4 (no

de trabajo)

Computadora de escritorio

Lnea telefnica fija

Equipo de sonido

Plasma, LCD, LED

Micro-hondas

Telefona celular con plan de

datos

Lacadora de ropa

Computador Laptop / Ipad

Lavadora de platos

Acceso a internet por cable

APELLIDOS

NOMBRES

0
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IDENTIFICACION

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GENERO

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EDAD

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0
0

RELACION DE
PARENTESCO

AUTODEFINICION
ETNICA

0
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0
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0

ESTADO CIVIL

0
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AXIMO NIVEL DE
INSTRUCCIN
CURSADO

ASISTE A CLASES

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AO MAS ALTO
APROBADO

TIPO DE
ESTABLECIMIENTO

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TIENE TRABAJO

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OCUPACION

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SITUACION LABORAL

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INGRESOS

VALOR OTROS
INGRESOS

OTROS INGRESOS

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0.00

TENENCIA DE LA
VIVIENDA

TENENCIA DE
BIENES AGRCOLAS

BENEFICIARIOS DE
PROGRAMAS
SOCIALES DEL
ESTADO

TOTAL ACTIVOS

TOTAL PASIVOS

0.00

TOTALE
INGRESOS

PATRIMONIO

0.00

0.00

0.00

TOTAL
GASTOS

0.00

DISPONIBLE

0.00