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DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON

ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA


MDULO 4
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD A LA FAMILIA APLICANDO LAS
PRCTICAS SALUDABLES

MATERIAL AUTOFORMATIVO
UNIDAD IV
DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA

2014

DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

UNIDAD IV
PLANIFICACIN Y EJECUCIN DE INTERVENCIONES A LA FAMILIA

INTRODUCCIN

En esta ltima unidad de este mdulo referido a la Atencin Integral de Salud a la


Familia aplicando las Prcticas Saludables, se abordar el Plan de Atencin Integral a
la Familia, que complementa la Ficha Familiar, y que toca aspectos del entorno dentro
del planeamiento de intervenciones.
Asimismo, se presentan las visitas domiciliarias de atencin integral segn las
necesidades de las familias y en relacin a la organizacin de la atencin extramural
propuesta en el Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y
Comunidad.

JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA

Resulta necesario utilizar la informacin disponible para elaborar los planes de


intervencin en las familias. Cobra sentido haber afianzado inicialmente los conceptos
generales sobre familia y ciclo evolutivo familiar, as como haber revisado los
principales instrumentos para su atencin, con la finalidad de planificar las
intervenciones de parte del equipo de salud mediante acuerdos y compromisos con la
familia, asumiendo que la salud conlleva un derecho y a un deber, que los cuatro ejes
de intervencin del Plan de Atencin Integral a la Familia consideran los estilos de vida
y los factores del entorno, que son justamente aquellos que siendo trabajados tendrn
un mayor impacto sobre la salud de las familias.

OBJETIVO

Adoptar estrategias de planificacin y ejecucin de actividades para la mejora de la


condicin de salud de las familias en el mbito territorial local.

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CONTENIDO

Tema 1: Intervenciones en las familias. Alianzas de Trabajo. Alianza de Trabajo


con la Familia.

Tema 2: Plan de Atencin Integral a la Familia (PAIFAM). Generalidades. Ejes de


Intervencin. Objetivos del PAIFAM. Seguimiento. Llenado.

Tema 3: Visitas domiciliarias. Generalidades. Definicin. Ventajas y desventajas.


Criterios generales para efectuar una visita domiciliaria. Etapas. La
Visita Familiar Integral segn el MAIS-BFC.

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Tema 1: Intervenciones en las familias

La idea de intervenir en las familias es la de ayudar a los sistemas familiares para que
sus parmetros de vida cotidiana permitan una convivencia sin daos y sin riesgos, de
forma que los miembros de la familia puedan vivir en un ambiente de seguridad y
afecto. Por lo tanto, se espera que las familias puedan utilizar eficientemente el apoyo
profesional para producir cambios que mejoren la situacin.
Alianzas de Trabajo
La alianza de trabajo con la familia no es simplemente algo que haga ms cmodo el
proceso de trabajo con la familia, y tampoco es algo exclusivamente relacionado con
un cierto nivel de empata con el usuario.
La alianza de trabajo es una clave esencial del xito de la intervencin, est
relacionada con todo el proceso de intervencin y con todo el sistema de intervencin.
La alianza de trabajo tiene que ver con todas las reas que se realizan en la
intervencin y tiene que ver no slo con la relacin entre el profesional y la familia, sino
tambin con la relacin con los miembros de la familia entre ellos y de los diferentes
profesionales implicados en la intervencin entre ellos.
Alianza de Trabajo con la Familia
La relacin del profesional con cada uno de los miembros de la familia y con el
conjunto de la familia como grupo es de importancia crucial para que la intervencin
tenga xito. Es la base sobre la que se construye todo lo dems.
Si los usuarios del programa atienden a las entrevistas y visitas, escuchan o no,
cooperan y se comprometen, o bien muestran rechazo y evitacin, perseveran o
abandonan, depende en gran medida de si tienen un sentido fuerte de colaboracin
con el profesional y con el equipo que trabaja con ellos.
Por lo general lo ms importante es la evaluacin que el cliente hace de la alianza, ya
que la perspectiva del cliente tiene mayor fuerza para predecir su nivel de continuidad
e implicacin en el tratamiento.
El contexto de la intervencin social hace que la consecucin de alianza con la familia
sea un reto diferente con cada una de las familias con las que trabajamos.

El trabajo con las familias implica una serie de dificultades intrnsecas a la naturaleza
de la intervencin con un sistema complejo.
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Esta alianza de trabajo puede definirse a partir de cuatro dimensiones:

Seguridad en
el sistema de
intervencin.

Enganche en
el proceso de
intervencin.

Dimensiones

Conexin
emocional del
usuario con el
profesional.

Sentido de
compartir el
propsito en
la familia.

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Tema 2: Plan de Atencin Integral a la Familia (PAIFAM)

Generalidades
El Plan de Atencin Integral de la Familia (PAIFAM) es una herramienta que constituye
la ltima parte de la ficha familiar (las dos ltimas pginas) y tiene por finalidad
nombrar los problemas identificados en la familia, as como los acuerdos,
compromisos y seguimiento respectivo a cargo del equipo de salud.
El Plan de Atencin Integral para la Familia deber ser elaborado, ejecutado,
monitoreado, evaluado e implementado por el Equipo de Salud con participacin de la
familia.
Ejes de Intervencin
El PAIFAM consta de cuatro ejes de intervencin, en cada uno de los cuales se debe
consignar la descripcin del problema identificado (indicando apellidos y nombres del
integrante de la familia en quien se ha identificado el problema, la edad y el problema),
acuerdos, responsable de la ejecucin, fecha de la visita familiar y observaciones.

Se ha de consignar los problemas identificados en


las pginas 3 y 4 de la ficha familiar (acpite de
riesgos a identificar de acuerdo a la etapa de vida y
como familia) y entrevista familiar, encontrados en
Primer

Salud

Eje

Individual

cada uno de los integrantes de la familia.


Se debe consignar el nombre completo, edad y
problemas identificados de cada integrante, para
proceder al acuerdo de la solucin del problema y
se nombra al responsable de la ejecucin, que
puede ser la misma persona si es mayor de edad y
en caso de un menor de edad o discapacitados se
pueden hacer responsables los padres o el
apoderado del paciente.

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Se registran los problemas identificados en la


Segundo

Salud

entrevista a la familia y lo consignado en la pgina 4

Eje

Familiar

de la ficha familiar (continuacin de riesgos a


identificar de acuerdo a etapa de vida y como
familia) incluidos en el paquete de cuidado integral
de la familia, as como tambin la promocin de la
salud mental, cultura de paz y buen trato, y las
habilidades para la vida. Una vez consignados los
problemas en el plan de atencin integral a la
familia

(PAIFAM)

se

llega a un acuerdo y

responsables de la ejecucin.

Consignar todos los problemas identificados en la


Tercer

Estilos y

visita de salud familiar (pgina 4 de la ficha familiar)

eje

comportamientos

que incluye los aspectos de higiene, alimentacin y

saludables

nutricin saludable, actividad fsica, seguridad vial y


cultura de trnsito, salud sexual y reproductiva. Una
vez consignados los problemas en el plan de
atencin integral a la familia (PAIFAM) se llega a un
acuerdo y responsables de la ejecucin.

Consignar los problemas identificados en la visita


de salud familiar (pgina 4 de la ficha familiar)
Cuarto
eje

Entorno saludable

incluido en el eje temtico de saneamiento bsico


de la vivienda. Una vez consignados los problemas
en el plan de atencin integral a la familia (PAIFAM)
se llega a un acuerdo y responsables de la
ejecucin.

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Vigilar el cumplimiento de los


paquetes individuales por
etapas de vida de cada uno
de sus miembros.

Desarrollar y fortalecer estilos


de vida saludables.

OBJETIVOS
DEL
PAIFAM

Desarrollar y fortalecer el
saneamiento bsico de la
vivienda.

Desarrollar y fortalecer el
buen funcionamiento familiar
esfera biopsicosocial.

Seguimiento
Una vez que se formula el PAIFAM, deben realizarse acuerdos y programar las visitas
prximas para garantizar el monitoreo y cumplimiento de los acuerdos.
Llenado del PAIFAM
Siguiendo las pautas de la Gua Tcnica para el Llenado de la Ficha Familiar.

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Tema 3: Visitas domiciliarias

Generalidades
La tarea diaria de los mdicos y los equipos de salud que laboran en el primer nivel de
atencin no se circunscribe slo al mbito de la consulta realizada en el centro de
salud, sino que incluye tambin la asistencia realizada en el propio domicilio de
aquellos pacientes que, por diversas circunstancias, no pueden desplazarse hasta la
consulta. Esta modalidad de asistencia aparece como una de las caractersticas ms
relevantes de la Atencin Primaria de Salud, asegurando la continuidad asistencial.

Definicin
La visita domiciliaria es el conjunto de
actividades de carcter social y sanitario
que se presta en el domicilio a las
personas.

Esta

atencin

permite

detectar, valorar, apoyar y controlar los


problemas de salud del individuo y la
familia, potenciando la autonoma y
mejorando la calidad de vida de las
personas.
Esta definicin abarca mltiples aspectos que van ms all de la atencin de personas
enfermas, puesto que engloba tanto la salud como la enfermedad durante todo el ciclo
vital del individuo, por lo que la visita domiciliaria constituye el instrumento ideal para
conocer este medio en el que vive la familia, y que influyen en la salud de quienes
habitan en la vivienda, ya que es en el domicilio, el lugar donde el hombre se alimenta,
descansa, ocupa el tiempo de ocio y se relaciona con su ncleo primario.
Dependiendo de la perspectiva de estudio y del objetivo que se proponga, la visita
domiciliaria puede definirse como:
UNA ACTIVIDAD
Conjunto

de

actividades

UNA TCNICA
que

se

Aplica

conocimientos

cientfico-

desarrollan en el domicilio del grupo

tcnicos

familiar a travs de un conjunto de

referidos a la autorresponsabilidad y

tareas especficas, convirtindola en un

autodeterminacin del cuidado de la

medio de enlace entre la familia y el

salud de los individuos, familias y

sistema de salud.

comunidades.

para

producir

cambios

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UN PROGRAMA

UN SERVICIO

Constituye una herramienta a ser ejecutada

Asistencia ofrecida al grupo familiar

con base a objetivos, actividades y recursos

con el objeto de contribuir a la

especficos,

satisfaccin de sus necesidades y

considerando

aspectos

administrativos para su puesta en prctica. En

problemas de salud.

este sentido, la organizacin, coordinacin,


supervisin

evaluacin

son

elementos

fundamentales a ser tomados en cuenta.

Ventajas y desventajas

Ventajas

Su prctica permite generar mayor confianza y seguridad en el individuo y su


grupo familiar frente a la oferta de servicio.

Permite una participacin ms amplia, sincera y real en el programa de salud


familiar, dado que sta se lleva a cabo en su propio medio.

Se logra una relacin interpersonal sincera, real y activa entre el equipo y el


grupo familiar.

Facilita el desarrollo de las acciones propuestas y el cumplimiento de los


objetivos propuestos.

La familia accede con menos resistencia y con mayor flexibilidad al


cumplimiento con los compromisos contrados con el equipo de salud.

Permite constatar y verificar la informacin obtenida por otros medios acerca


de las condiciones de salud de la familia.

Permite identificar los problemas expresos y ocultos y la disponibilidad real de


recursos y su manejo.

Facilita la vigilancia y el seguimiento de la evolucin de los logros alcanzados.

Se obtiene una visin global de la familia y de su comportamiento real frente a


los problemas generales y de salud especficamente.

Permite el desarrollo de las actividades de educacin para la salud dirigida a la


toma de conciencia y a procurar un cambio en el comportamiento.

Posibilita el desarrollo de la investigacin operativa.

Permite ampliar la cobertura de prctica del programa salud familiar.

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Desventajas

Desventajas como tal no presenta la visita domiciliaria, pero pueden surgir o


derivar de una falta de organizacin y programacin por parte del servicio de
salud y del equipo de visita, lo que puede resultar ser inoportuna y causar
rechazo en el grupo familiar.

Por lo visto, la visita domiciliaria debe estar justificada y debe tener objetivos precisos,
para evitar contratiempos y prdida de credibilidad del servicio asistencial, as como
del equipo de salud.
Criterios generales para efectuar una visita domiciliaria
Segn la OMS, existen algunos criterios mnimos acerca de las situaciones que
requieren de forma prioritaria atencin domiciliaria, con el objeto de proporcionar
informacin, educacin y apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Entre
stos criterios se encuentran:
Familias con adultos mayores de 80 aos.
Personas que viven solas o sin familias.
Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.
Familias con enfermos graves o invlidos.
Personas con alta hospitalaria reciente.
Personas con medicacin vital.
Asimismo, para garantizar el desarrollo del programa, se requiere de:

La participacin
de todos los
miembros del
equipo de salud.

La valoracin
integral del
enfermo y su
familia.

La coordinacin
con los dems
recursos
sanitarios y
sociales.

La participacin
comunitaria,
desde la propia
familia hasta las
diversas
asociaciones que
existan.

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Etapas de la Visita Domiciliaria


Preparacin de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el da
y la hora en que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso
del tiempo, tanto de los profesionales como de la familia, y evitar situaciones
inoportunas. De ser necesario, debe consultarse la ficha familiar. Por otra
parte, es fundamental el equipo de trabajo (maletn de visita domiciliaria), con
todos los implementos de trabajo.
Presentacin en el domicilio: la presentacin a la familia es fundamental, as
como decir de qu institucin proviene, sobre todo cuando la visita es por
primera vez. En este sentido, la percepcin inicial que tenga la familia de dicho
profesional puede condicionar las opiniones y las relaciones que se
establezcan en el futuro.
Valoracin: es muy difcil realizar una valoracin completa a los miembros y al
grupo familiar en la primera visita, pero sta se podr complementar en las
visitas sucesivas, y dan la oportunidad, adems, de afianzar las relaciones con
la familia. El personal de salud debe respetar las negativas de los miembros de
la familia, si se producen, o a responder a determinadas preguntas o dudas, si
llegan a surgir. Se debe tener presente que la atencin domiciliaria comienza
un da determinado, pero puede continuar a lo largo de mucho tiempo.
Planificacin de los cuidados: en esta etapa se deben tener en cuenta tres
aspectos fundamentales:
o

Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo
plazo, los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y
observables.

Establecer acuerdos o pactos con la familia.

Identificar y movilizar los recursos disponibles: la familia y el cuidador


de la familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y tcnicas y los
recursos comunitarios.

Ejecucin de cuidados: stos pueden ser los cuidados profesionales directos,


dirigidos a las personas que lo necesiten y los cuidados profesionales
indirectos, que son aquellos que repercuten en la mejora de la calidad de vida
de las personas atendidas.
Evaluacin de la visita: sirve para continuar o modificar la planificacin de los
cuidados, detectar las dificultades, revisar los objetivos y planificar otros
nuevos.
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Registro de la visita: una vez realizada la visita, se proceder al registro de la


misma: sintomatologa, cambios observados, cuidados, fecha de la prxima
visita, entre otros elementos.

Etapas de la Visita Domiciliaria

Preparacin de
la visita

Presentacin
en el domicilio

Valoracin

Evaluacin de
la visita

Ejecucin de
cuidados

Planificacin
de los
cuidados

Registro de la
visita

La visita domiciliaria es una actividad compleja, ya que debe abordar diversos


aspectos como la observacin de las necesidades individuales dentro del marco de la
familia, el establecimiento de relaciones de cooperacin e igualdad entre el equipo de
salud y el grupo familiar, y el fortalecimiento del papel de la familia en el cuidado de su
propia salud. Para ello, es necesaria la planificacin de la visita teniendo en cuenta:
o

El trabajo interdisciplinario.

La coordinacin entre niveles asistenciales.

La movilizacin de recursos disponibles.

La relacin de ayuda y la educacin para la salud.

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La Visita Familiar Integral segn el MAIS-BFC

Primera Visita

Aplicacin de la Ficha Familiar.

Identificacin de riesgos en los miembros de la familia y sensibilizacin en el


cumplimiento de los paquetes de sus miembros.

Captacin y programacin de citas.

Valoracin de la familia (ciclo vital y tipologa).

Prevencin de metaxnicas segn la regin.

Deteccin precoz de riesgo en crnicas y no transmisibles.

Segunda Visita

Seguimiento a las citas programadas.

Consejeras en lactancia materna exclusiva y complementaria, enfermedades


no transmisibles, cncer.

Elaboracin del PAIFAM.

Tercera Visita

Consejera anticipatoria y otras de acuerdo a necesidades encontradas.

Cuarta Visita

Seguimiento.

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GLOSARIO

1. Alianza de Trabajo con la Familia: es la asociacin entre el personal de la salud y


los miembros de la familia para una intervencin exitosa en salud.

2. Intervenciones en las familias: son las acciones realizadas por el personal de


salud en la familia.

3. Plan de Atencin Integral a la Familia (PAIFAM): es el proyecto de las acciones


a realizar entre el personal de salud y la familia, para desarrollarla atencin integral
de la familia.

4. Visita domiciliaria: es la visita realizada a la familia en su propio domicilio, para


elaborar el diagnostico de sus necesidades de salud y desarrollar con ellos el plan
de atencin integral familiar.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Asdrbal V, Duran M. La Visita Domiciliaria como Programa para el Abordaje de la
Familia. Universidad de los Andes. Mrida. 2003.
2. Cerdn C, Isanta C, Muoz I. Visitas domiciliarias en un centro de salud de
Zaragoza. Semergen. 2007; 33(8): 401-7.
3. Escudero V. Gua prctica para la intervencin familiar. Junta de Castilla y Len.
2009.
4. MINSA. Gua Tcnica para el Llenado de la Ficha Familiar. 2014. Versin
preliminar.
5. RM 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: Modelo de Atencin
Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad.

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LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. Estrategia de intervencin en el mbito familiar. de la pgina 34 a la 45.


http://www1.diba.cat/llibreria/pdf/53106.pdf
2. Mara Eugenia Guerrini. La intervencin con familias desde el Trabajo Social.
http://www.margen.org/suscri/margen56/guerrini.pdf
3. Visita domiciliaria integral para actuar en salud familiar. Medwave 2007
Ago;7(7):e949 doi: 10.5867/medwave.2007.07.949
http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/949
4. Presentacin: etapas de la visita familiar integral. MINSAL - CHILE.
http://chccsalud.cl/archivos/jornadavdi/5.Etapas%20de%20la%20Visita%20Domiciliaria%20Integral.pdf

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MODELO DE EVALUACIN

1. Respecto al cuarto eje del PAIFAM responder Verdadero (V) o Falso (F) segn corresponda
I.
Adecuada eliminacin de basura.
II.
Agua, desage, luz.
III.
Buenas condiciones de higiene.
IV.
Buenas condiciones de infraestructura.
V.
Salud mental y cultura de paz.
A. VVVVF.
B. VFVVV.
C. VVFVV.
D. VVVFV.
E. VVVVV.
2. El PAIFAM consigna dentro de sus ejes:
I.
II.
III.
IV.
V.
A.
B.
C.
D.
E.

Cultura de paz y buen trato.


Habilidades para la vida.
Problemas del paquete de cuidado integral de la familia.
Promocin de la salud mental.
Riesgos para la familia.

II- III- IV
I- III- IV
II- III- IV- V
I- III- IV- V
I- II- III- IV- V

Solucionario

tem

Respuesta

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N Total

N de Adultos
Mayores

N de Adultos

N de
Jvenes

N de
Adolescentes

ANEXO N 1

N de Nios

N DE INTEGRANTES
DE LA FAMILIA

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FICHA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

Dia

Mes

Ao

DIRECCIN REGIONAL DE SALUD:


RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:


I.

LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

Provincia:
Distrito:
Centro Poblado:
Sector:
Direccin de la vivienda: Avenida ( ) Jirn ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Nombre de la av., jr, pje, etc.

N de Puerta

Interior

Manzana

Lote

Celular o
Telfono

Km.

Referencia:
rea de Residencia
(Marcar con una X)

Urbano

Rural

Tiempo que demora en


llegar al EESS

Minutos

Horas

Medio de Transporte

FECHA
DIA

MES

AO

Tiempo de residencia en el
domicilio actual
Donde vivieron antes
Disponibilidad para prox.visitas

Correo electrnico
II. VISITA SALUD FAMILIAR
RESULTADO DE LA VISITA
RESPONSABLE DE LA
RECHAZO
EJECUTADA
AUSENTE
VISTA
ABANDONO

PROXIMA VISITA
DIA

MES

AO

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Anexo N 2. Ficha de Comportamientos y entornos saludables.

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Anexo N 2. Ficha de Comportamientos y entornos saludables.

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