Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Kata Pengantar
Puji Syukur kita panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa kita diberikan kesehatan dan kekuatan
dalam melaksanakan tugas sebagai insan profesi maupun melakukan aktifitas sehari-hari di
masyarakat. Sebagai Organisasi Profesi,Ikatan Dokter Indonesia berperan menghasilkan kebijakan
dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada Masyarakat. Peran dokter sebagai Profesi
tidak terlepas dari Sistem yang berlaku di Indonesia.
Pemerintah telah menerbitkan UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
yang mengamanatkan bahwa setiap orang atau warga negara berhak atas jaminan sosial untuk
dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak dan meningkatkan martabatnya menuju
terwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil dan makmur. Program jaminan sosial
menurut Undang-Undang tersebut meliputi: jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminan
hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian.
Sehubungan dengan jaminan kesehatan, Dokter sebagai salah satu pemberi pelayanan kesehatan,
mempunyai arti penting dalam pelaksanaan SJSN. Kinerja dan perilaku dokter berpengaruh besar
pada seluruh biaya pelayanan kesehatan. Terkait hal ini Ikatan Dokter Indonesia telah Menyusun
Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter. Acuan ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam
menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS
Ina CBGs. Acuan ini merupakan dasar perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa
medis yang akan diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di
masing-masing Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya
Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, oleh karena itu kami
mengharapkan kritik dan saran dari Bapak/Ibu/Saudara untuk perbaikan yang akan datang.
Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi sehingga tersusunnya Acuan (Tarif) Jasa
Medis Ini. Semoga acuan (tarif) ini memberikan bermanfaat demi peningkatan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat.
Kata Sambutan
Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
Salam Sehat Indonesia,
Dalam mewujudkan sistem kesehatan yang baik tidak lepas dari dua sistem yaitu sistem pelayanan dan
sistem pembiayaan kesehatan. Dalam sistem pelayanan, selain sarana prasarana pelayanan, standar
pelayanan dari tenaga kesehatan harus tetap diperhatikan. Standar pelayanan merupakan bagian dari
standar profesi yang merupakan kewenangan organisasi profesi untuk menyusunnya. Begitupun dengan
standar pembiayaan, diperlukan suatu kendali agar masyarakat dapat merasakan pelayanan kesehatan
yang bermutu.
Kedua sistem di atas, yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan mengharuskan IDI sebagai
organisasi profesi kedokteran untuk terlibat di dalamnya. Hal ini disebabkan IDI memiliki peran yang
diamanahkan oleh Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran yaitu Kendali
Mutu dan Kendali Biaya. Atas amanah ini, IDI diharuskan mengeluarkan aturan dan kebijakan organisasi
yang dijadikan acuan bagi seluruh dokter yang melakukan praktik di Indonesia agar tercipta sistem
kesehatan yang baik.
Terkait dengan kendali biaya, selain fokus pada pembiayaan di layanan primer, IDI dengan segenap
Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp) bersama menyusun acuan tarif dokter spesialis, dimana
diharapkan menjadi acuan bagi penetapan standar tarif dalam pelayanan kesehatan di masa
mendatang. Apalagi, menjelang pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional di bidang kesehatan,
permasalahan terkait pembiayaan harus tuntas berdasarkan usulan IDI. Hal ini untuk menjaga agar tidak
terjadi disharmoni antar spesialisasi, serta dapat meminimalisir potensi moral hazard di dalam
pembiayaan.
Semoga dengan buku acuan (tarif) jasa dokter spesialis ini dapat memberikan kontribusi besar terhadap
perbaikan mutu pelayanan dokter Indonesia pada khususnya serta sistem kesehatan di Indonesia pada
umumnya. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun dan segenap pengurus
perhimpunan yang terlibat dalam penyusunan acuan ini. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa meridhoi
upaya kita semua. Amin
Billahit Taufiq Walhidayah,
Ketua Umum
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
Dr.Zaenal Abidin,M.H.
DAFTAR ISI
Kata Sambutan.. i
Kata Pengantar................................................................................................................................. ii
Daftar Isi........................................................................................................................................... iii-iv
Pendahuluan.................................................................................................................................... v-viii
Lingkup Bedah.................................................................................................................................. 1
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Umum......................................... 2-13
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Anak............................................ 14-18
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahOrthopaedi&Traumatologi.....
19-27
28-40
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Saraf............................................ 41-45
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah Toraks Kardiovaskular................ 46-52
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis BedahUrologi........................................ 53-58
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Obstetri&Ginekologi............................ 59-63
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis THT........................ 64-71
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Mata...................................................... 72-77
Lingkup Non-Bedah.......................................................................................................................... 78
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Penyakit Dalam........................................................... 79-84
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Jantung&PembuluhDarah........................................
85-88
96-98
101-102
Pendahuluan
Perkembangan sosio kultural dan kemajuan Ilmu Kedokteran saat ini menuntut hubungan
dokter pasien bukan lagi merupakan hubungan yang bersifat paternalistik tetapi menjadi
hubungan yang didasari pada kedudukan yang seimbang. Ketika dalam hubungan itu disertai dengan
hak dokter untuk mendapatkan imbalan jasa dari pasien dan pasien bersedia memenuhinya maka
hubungan itu menjadi hubungan kontraktual. Hubungan kontraktual terjadi karena para pihak yaitu
dokter dan pasien masing-masing diyakini mempunyai kebebasan dan mempunyai kedudukan yang
setara. Kedua belah pihak mengadakan suatu perikatan atau perjanjian di mana masing-masing
pihak harus melaksanakan peranan atau fungsinya satu terhadap yang lain. Peranan tersebut bisa
berupa hak dan kewajiban. Seluruh proses tersebut diatas berlangsung dan berlaku dalam lingkup
Rumah Sakit.
Hubungan dokter-pasien sangat dipengaruhi oleh etika profesi kedokteran, sebagai bentuk
konsekuensi kewajiban profesi yang merupakan batasan atau rambu-rambu hubungan tersebut.
Kewajiban tersebut tertuang di dalam prinsip moral profesi, yaitu autonomy (menghormati hak-hak
pasien), beneficence (berorientasi kepada kebaikan pasien), non maleficence (tidak mencelakakan
atau memperburuk keadaan pasien) dan justice (keadilan distribusi, meniadakan diskriminasi)
sebagai prinsip utama profesionalisme seorang dokter.
Sebagai salah satu konsekuensi dari hubungan profesionalisme tersebut maka secara tidak
langsung menyangkut masalah pembiayaan Jasa Medis, merupakan hal yang sangat sensitif.
Dengan adanya perkembangan aturan pemerintah tentang pelaksanaan BPJS, ditenggarai
bahwa perhitungan komponen jasa medis yang tidak proporsional berpotensi terjadinya
kecenderungan penurunan profesionalisme seorang dokter hingga kemungkinan menimbulkan
moral hazard.
Mengingat penting dan sangat mendasarnya hal tersebut di atas, maka PB-IDI kembali membentuk
Pokja Harmonisasi (Tarif) Jasa Medis Dokter (SK No 474/PB/A.4/06/2013 tanggal 19 Juni 2013)
tentang Tim Kelompok Kerja Harmonisasi Tarif Jasa Medis Ikatan Dokter Indonesia .Tugas utama
Pokja adalah menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter untuk semua tingkat pelayanan (primer,
sekunder & tertier). Acuan Jasa Medis ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam
menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS
Ina CBGs. Tidak kurang pentingnya pula bahwa Acuan Jasa Medis ini merupakan dasar
perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa medis yang akan diterima dan atau
diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di masing-masing Rumah Sakit.
Esensi dari acuan jasa medis ini adalah pernyataan sikap para dokter anggota IDI bagaimana
selayaknya penghargaan terhadap tindak profesi yang dikonversi dalam bentuk nominal, sekaligus
menunjukan bagaimana besarnya kontribusi profesi dokter untuk program BPJS ini.
Oleh karena itu sebagai representative dari seluruh dokter Indonesia, IDI telah membuat
suatu ketetapan bersama tentang tata cara pembiayaan imbalan jasa (dikenal dengan jasa medis)
yang bersumber dari masukan seluruh Perhimpunan Dokter-Dokter dilingkungan IDI, MPPK;
narasumber dari bidang terkait; seluruhnya terhimpun dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa
Medis. Sebagai perbandingan kami juga melakukan bench marking jasa medis / take home pay para
dokter di negara-negara tetangga seperti Malaysia, Thailand, Filipina, Myanmar, Australia, dan
Jerman.
Setelah melalui proses interaktif dan sangat partisipatif dari seluruh peserta pokja dihasilkan
tarif jasa medis yang cukup berkeadilan, bukan hanya bagi dokter atau tenaga medis tetapi juga bagi
semua pihak terkait; termasuk Rumah Sakit.
Disepakati dan ditetapkan bahwa Acuan Tarif Jasa Medis menyesuaikan dan selaras dengan
masa transisi periode awal era BPJS - Ina CBGs, yaitu berdasarkan:
1. Kinerja atau upaya yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa sampai tindakan/prosedur
medis yang diperlukan termasuk rehabilitasi. ini diformulasikan dalam scoring system.
2. Nilai nominal aplikatif yang merupakan bagian dari komponen tarif pelayanan yaitu Relative
Value Unit.
Scoring system merupakan kumpulan dari 5 (lima) variabel, yang bersifat konstan, yaitu:
1. Kualifikasi SDM ( F.1 )
2. Pencapaian Kompetensi ( F.2.1 )
3. Tindakan atau prosedur yang memerlukan bantuan, misalnya anestesi ( F.2.2 )
4. Faktor tanggung jawab atau risiko ( F.3 )
5. Faktor waktu, yang diperlukan melakukan tindakan (F.4 )
Relative Value Unit merupakan komponen harga satuan setiap tindakan; bersifat fleksibel
baik terhadap masing-masing spesialisasi, maupun terhadap sebagian/sekelompok spesialis yang
akan mengalami penyesuaian mengikuti kesepakatan dan kondisi masing-masing pemangku
kepentingan di masing-masing Rumah Sakit.
Oleh karena itu sangat penting bahwa terteranya dengan jelas posisi Jasa Medis setiap
dokter / setiap tindakan dalam hal ini Regulasi dari Kemenkes sebagai pengadil sangat dibutuhkan,
vi
untuk menghindari sak-wasangka terhadap Direksi Rumah Sakit sebagai pembagi Jasa Medis
tersebut.
Berdasarkan kesepakatan dan wacana selama pembahasan dalam Pokja Harmonisasi Acuan
Tarif Jasa Medis melalui pertemuan diskusi berkelanjutan yang komprehensif, diyakini bahwa cara
pembayaran-penghasilan profesi yang paling ideal adalah sistem remunerasi. Namun untuk
menyusun sistem remunerasi tersebut memerlukan referensi dan penelaahan akademis yang lebih
sempurna serta dibutuhkan waktu yang cukup panjang; sehingga disepakati dalam masa transisi ini
cara pembayaran-penghasilan profesi dokter mengacu pada:
1. Penghasilan jasa tetap ( basic salary )
2. Penghasilan jasa Profesi ( fee for service )
Penghasilan jasa tetap yang selanjutnya disebut sebagai basic salary merupakan penghasilan
dasar setiap dokter yang besarannya bersifat tetap dalam kurun waktu tertentu sesuai dengan
kesepakatan bersama antara dokter dan Rumah Sakit. Penghasilan dasar ini meliputi / terdiri dari
antara lain: gaji pokok, tunjangan fungsional, tunjangan keluarga, tunjangan natura, dan lain-lain
sejenisnya selain penghasilan dari Jasa Medis. Dikenal juga sebagai fee for position.
Acuan Basic salary yang ideal antara lain :
1. Acuan basic salary Dokter Pelayanan Primer : Rp 12.500.000,00 sampai Rp 15.000.000,00 / bulan
2. Acuan basic salary Dokter Spesialis
Penghasilan jasa Profesi yang selanjutnya disebut sebagai fee for service besarannya
tergantung dari kinerja / produktivitas dokter yang bersangkutan; merupakan tambahan penghasilan
positif terhadap basic salary. Diperhitungkan dari hasil kinerja, performance, atau produktifitas
dokter yang bersangkutan yang telah melebihi nilai nominal basic salary. dikenal juga sebagai Fee for
performance dan fee for person.
Khusus mengenai basic salary Dokter Pelayanan Primer, acuan tersebut di atas diajukan
kalau Panduan Cara Pembayaran Dokter Pelayanan Primer belum terformulasi.
Selain kedua hal di atas dinilai perlu keseragaman tarif konsultasi di poliklinik, ruang rawat,
perawatan khusus, emergensi/UGD, dll. Sebagai berikut:
Untuk BPJS/PBI/Kelas III:
a. Konsultasi poliklinik dokter umum
: Rp 25.000,00 - Rp 50.000,00
: Rp 75.000,00 - Rp 100.000,00
: Rp 50.000,00 - Rp 75.000,00
vii
Acuan Tarif Jasa Medis tersebut di atas merupakan tarif dasar ( tarif sosial ) bagi perawatan
kelas III; untuk perhitungan tarif profesional dianjurkan menggunakan faktor pengali yang
ditetapkan berdasarkan gradasi kelas perawatan, yaitu:
Kelas II
Kelas I
VIP
viii
LINGKUP
BEDAH
1
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
24.8
24.8
84.17
84.15
84.01
84.01
49.12
49.11
39.52
39.52
47.91
38.91
39.27
39.27
39.27
40.51
38.59
56.2/56.0
85.24
53.17
85.2
65.51
85.46
53.11
53.14
53.31
53.12
25
25
25
25
25
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25
F2.1 F2.2 F3 F4
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
45
45
45
45
15
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45
15
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
15
15
5
5
5
5
15
15
45
15
5
5
5
15
15
5
15
15
15
45
45
15
15
15
15
5
5
25
25
5
15
25
15
25
45
25
15
15
15
15
25
20
20
25
15
25
30
45
15
15
15
15
TOTAL
SKOR
95
125
155
155
65
100
145
135
155
175
185
85
135
135
105
155
150
135
155
145
155
190
250
145
145
145
145
RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
JASA
1,900,000
2,500,000
3,100,000
3,100,000
1,300,000
2,000,000
2,900,000
2,700,000
3,100,000
3,500,000
3,700,000
1,700,000
2,700,000
2,700,000
2,100,000
3,100,000
3,000,000
2,700,000
3,100,000
2,900,000
3,100,000
3,800,000
5,000,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
NO
NAMA TINDAKAN
45
45
45
TOTAL
SKOR
15 15 145
15 15 145
15 15 145
20000
20000
20000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
45
45
15 15
145
20000
2,900,000
45
15
45
45
15
45
45
45
45
15
15
15
15
45
45
90
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
15
5
45
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
15
45
15
15
5
15
15
15
15
15
15
45
15
165
70
180
150
120
150
150
150
150
95
65
65
65
175
185
215
155
105
115
150
150
150
150
150
205
155
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
3,300,000
1,400,000
3,600,000
3,000,000
2,400,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
1,900,000
1,300,000
1,300,000
1,300,000
3,500,000
3,700,000
4,300,000
3,100,000
2,100,000
2,300,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
4,100,000
3,100,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2 F3 F4
53.15
53.10
53.13
25
25
25
45
45
45
53.16
25
85.42
38.21
37.24
33.25
34.27
34.26
33.28
34.24
34.24
34.23
83.21
49.23
49.22
45.72
51.22
51.72
79.39
76.93
49.73
47.92
51.92
46.76
46.74
46.51
50.61
46.10
25
20
20
20
20
20
20
20
20
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
35
15
25
25
25
25
25
25
25
10
5
5
5
45
25
40
25
15
15
20
20
20
20
20
45
25
RVU
JASA
NO
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
NAMA TINDAKAN
Combustio (Luka Bakar) *
Common duct exploration for removal of calculus
Compartement excision
complete glossectomy
Complete thyroidectomy
Control of hemorrhage of anus
Debridement mediastinum (Sternotomi) *
Debridement-nekrotomi luka gangren
Deseksi submandibula
Disartikulasi sendi ekstremitas
Diseksi leher radikal / radikal neck dissection *
Dislokasi bahu *
Drainage of appediceal abscess
Drainage of pancreatic cyst by catheter
Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah
Eksisi gld submandibula
Eksisi higroma leher *
Eksisi kista tiroglosus
Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal
Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh
Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi
Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal
Eksisi pada bronkhus
Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
Eksisi Pseudoaneurisma
Eksisi Tumor Dinding dada *
Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit
Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer **
Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) **
Ekskokleasi epulis
ICD IX-CM
F1
86.28
51.41
83.14
25.3
06.4
49.95
77.31
86.22
40.21
84.06
40.4
81.82
47.2
52.01
38.21
26.3
40.29
06.7
27.42+27.57
86.4+86.74
86.4
27.49+27.57
32
26.21
39.52
34.79
86.4+86.7
86.2
38.60
38.60
24.3
20
25
25
25
25
25
20
25
25
25
20
20
25
25
25
25
20
25
25
25
25
25
25
25
25
20
25
20
20
20
25
F2.1 F2.2 F3 F4
15
90
90
90
45
15
45
15
45
45
90
15
45
45
45
45
45
45
45
90
45
90
90
45
45
15
45
15
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
15
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
15
15
15
15
45
45
15
15
15
45
15
15
5
15
15
5
15
15
15
15
15
15
15
15
5
15
15
15
5
15
15
5
15
20
20
40
25
15
30
15
25
15
20
15
20
45
10
25
35
25
45
40
25
40
40
15
25
25
45
5
25
25
15
TOTAL
SKOR
110
195
195
245
185
115
155
85
185
115
190
70
150
175
130
155
160
155
175
215
155
215
215
135
155
120
175
60
120
120
105
RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
JASA
2,200,000
3,900,000
3,900,000
4,900,000
3,700,000
2,300,000
3,100,000
1,700,000
3,700,000
2,300,000
3,800,000
1,400,000
3,000,000
3,500,000
2,600,000
3,100,000
3,200,000
3,100,000
3,500,000
4,300,000
3,100,000
4,300,000
4,300,000
2,700,000
3,100,000
2,400,000
3,500,000
1,200,000
2,400,000
2,400,000
2,100,000
TOTAL
SKOR
125
125
175
95
70
150
190
140
200
120
150
120
120
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,500,000
2,500,000
3,500,000
1,900,000
1,400,000
3,000,000
3,800,000
2,800,000
4,000,000
2,400,000
3,000,000
2,400,000
2,400,000
15 25
120
20000
2,400,000
5
15
5
5
5
15
15
15
5
15
15
45
15
15
15
15
105
205
65
95
125
115
140
215
100
155
195
185
175
175
120
150
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,100,000
4,100,000
1,300,000
1,900,000
2,500,000
2,300,000
2,800,000
4,300,000
2,000,000
3,100,000
3,900,000
3,700,000
3,500,000
3,500,000
2,400,000
3,000,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
86.2
86.2
39.99
86.2
83.39
86.05
34.99
38.0
38.04
38.08
38.06
38.03
38.09
25
25
25
20
20
20
20
25
20
20
20
20
20
45
45
45
15
15
45
90
45
90
15
45
15
15
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
15
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
38.02
20
15
45
48.36
06.3
86.01
86.01
85.24
49.46
85.2
51.69
49.0
06.7
51.51
54.11
46.03
46.01
83.14
76.74
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
20
20
45
90
15
15
45
45
45
90
45
45
90
45
45
45
15
45
15
45
15
45
45
15
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
F2.1 F2.2 F3 F4
5
5
45
10
15
25
20
10
30
25
25
25
25
15
30
5
5
5
15
10
40
10
25
20
25
45
45
25
25
RVU
JASA
NO
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
NAMA TINDAKAN
Fiksasi interna fraktur nasal
Fiksasi interna Fraktur Panfacial
Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate) *
Fraktur Antebrachi
Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya
Fraktur Cruris
Fraktur Femur *
Fraktur Humerus *
Fraktur klavikula
Fraktur Olekranon
Fraktur Patela
Fraktur Suprakondiler Humerus
Free skin graft
Full-thickness skin graft to hand
Full-thickness skin graft to other sites *
Gastrostomi *
Groin dissection
Hemiglosektomi
Hidrokel Testis/Funikuli **
Hipertropi Prostat Beningna (BPH) *
Ileostomy, not otherwise specified *
Incision of perianal abscess
Incisional hernia repair
Incisional hernia repair with prosthesis
insertion of synthetic implant in facial bone
Insisi abses dengan anastesi lokal
Insisi flegmon dasar mulut
Internal drainage of pancreatic cyst
Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula
Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih
Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental
ICD IX-CM
F1
21.7
76.79
78.59
79.32
79.32
79.36
79.35
79.31
78.51
79.32
79.39
79.31
86.60
86.61
86.63
43.1
40.54
25.2
61.2
60.3
46.20
49.01
53.51
53.61
76.92
86.03
27.0
52.4
76.76
76.74
76.76
25
25
20
25
25
25
20
20
25
25
25
25
25
25
20
20
25
25
20
20
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
F2.1 F2.2 F3 F4
45
90
45
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
15
15
45
45
15
15
15
15
45
45
45
15
45
45
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
15
45
45
45
45
45
15
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
15
5
15
15
15
15
15
5
15
15
15
5
15
15
15
15
15
25
50
45
15
15
45
45
25
5
25
25
45
10
10
25
10
45
45
25
40
45
15
25
25
45
5
15
45
20
20
20
TOTAL
SKOR
155
255
170
145
145
175
140
120
135
155
155
175
130
130
120
95
175
175
120
135
140
75
155
155
175
65
145
175
195
195
195
RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
JASA
3,100,000
5,100,000
3,400,000
2,900,000
2,900,000
3,500,000
2,800,000
2,400,000
2,700,000
3,100,000
3,100,000
3,500,000
2,600,000
2,600,000
2,400,000
1,900,000
3,500,000
3,500,000
2,400,000
2,700,000
2,800,000
1,500,000
3,100,000
3,100,000
3,500,000
1,300,000
2,900,000
3,500,000
3,900,000
3,900,000
3,900,000
NO
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
NAMA TINDAKAN
Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise specified
Intra-abdominal manipulation of large intestine
Intra-abdominal manipulation of small intestine
Labioshisis *
Laparoscopic appendectomy
Laparoscopic appendectomy (elective)
Laparoscopic cholecystectomy
Laparoscopic incidental appendectomy
Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions
Laparoscopy
Large-to-large intestinal anastomosis
Laringectomi *
Laringectomi dengan diseksi leher *
Left hemicolectomy
Left lateral anal sphincterotomy
Ligasi vaskular ekstremitas
Ligation of hemorrhoids
Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) *
Local excision of lesion of breast
Local excision of rectal lesion or tissue
Maksilektomi total + Rekonstruksi *
Mediastinostomy
Modifikasi RND / functional neck dissection
Multipel excision of lesion of breast with narcose
Muscle flap graft to breast
Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap)
Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple)
Open biopsi of breast
Open biopsy of gallbladder or bile ducts
Open biopsy of liver
Open biopsy of pancreas
ICD IX-CM
F1
46.80
46.82
46.81
27.54
47.01
47.01
51.23
47.11
54.51
54.21
45.94
30.3
30.4
45.75
49.51
38.8
49.45
32.3
85.21
49.3
76.45+76.91
34.1
40.4
85.2
85.85
85.85
85.01
85.1
51.13
50.12
52.12
25
25
25
20
25
25
25
25
25
25
25
20
20
25
25
25
25
20
25
25
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
F2.1 F2.2 F3 F4
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
90
90
45
45
15
45
90
45
45
90
90
90
45
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5
15
15
15
15
45
15
45
15
15
45
15
5
15
15
5
5
15
15
45
15
15
15
15
15
15
15
15
25
25
25
10
25
25
25
25
45
25
30
40
40
35
25
15
15
40
10
15
20
40
40
30
20
20
10
5
25
25
25
TOTAL
SKOR
185
185
185
95
155
155
155
155
205
155
190
210
210
195
155
75
115
210
100
105
190
215
245
160
195
195
140
135
155
155
155
RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
JASA
3,700,000
3,700,000
3,700,000
1,900,000
3,100,000
3,100,000
3,100,000
3,100,000
4,100,000
3,100,000
3,800,000
4,200,000
4,200,000
3,900,000
3,100,000
1,500,000
2,300,000
4,200,000
2,000,000
2,100,000
3,800,000
4,300,000
4,900,000
3,200,000
3,900,000
3,900,000
2,800,000
2,700,000
3,100,000
3,100,000
3,100,000
5
5
25
45
45
45
50
35
20
15
45
5
15
10
20
15
5
45
TOTAL
SKOR
95
125
120
175
175
175
255
165
115
145
205
105
85
140
115
105
95
205
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
1,900,000
2,500,000
2,400,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
5,100,000
3,300,000
2,300,000
2,900,000
4,100,000
2,100,000
1,700,000
2,800,000
2,300,000
2,100,000
1,900,000
4,100,000
95
20000
1,900,000
15
5
45
45
15
15
45
45
45
45
15
45
15
25
40
40
25
50
35
25
15
20
145
105
185
245
215
125
255
195
185
145
195
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,900,000
2,100,000
3,700,000
4,900,000
4,300,000
2,500,000
5,100,000
3,900,000
3,700,000
2,900,000
3,900,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
48.25
26.12
76.77
76.72
76.76
76.74
25.4
76.39
47.0
53.29
50.29
54
49.3
53.9
47.19
49.93
86.09
54.19
25
25
20
25
25
25
25
25
20
25
25
25
25
25
20
25
25
25
45
45
15
45
45
45
90
45
15
45
45
15
15
45
15
15
15
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
5
5
15
15
15
15
45
15
15
15
45
15
15
15
15
5
5
45
86.2
25
15
45
54.5
49.9
46.9
52.9
85.9
31.99
52.09
45.79
06.3
49.4
76.46
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
15
15
45
90
90
15
90
45
45
15
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
F2.1 F2.2 F3 F4
RVU
JASA
NO
20
20
25
25
45
45
10
25
35
45
25
10
25
20
20
45
45
50
45
50
20
45
15
TOTAL
SKOR
195
195
125
125
175
175
100
125
195
175
150
140
120
225
225
140
250
255
175
255
225
205
115
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
3,900,000
3,900,000
2,500,000
2,500,000
3,500,000
3,500,000
2,000,000
2,500,000
3,900,000
3,500,000
3,000,000
2,800,000
2,400,000
4,500,000
4,500,000
2,800,000
5,000,000
5,100,000
3,500,000
5,100,000
4,500,000
4,100,000
2,300,000
10
95
20000
1,900,000
5 15
15 20
5 5
5 5
5 5
15 15
100
195
125
125
65
115
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,000,000
3,900,000
2,500,000
2,500,000
1,300,000
2,300,000
ICD IX-CM
F1
76.43
25.59
54.72
49.79
46.7
54.75
86.62
86.69
45.93
54.63
53.49
53.29
27.6
06.89
06.81
26.2
26.32
43.5
25.2
50.22
76.31
41.43
39.95
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
20
25
20
25
25
20
25
25
25
25
25
25
25
90
90
15
15
45
45
15
15
45
45
45
45
15
90
90
15
90
90
45
90
90
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
5
15
45
15
15
15
15
45
45
15
45
45
15
45
45
45
15
38.93
20
15
45
235
236
237
238
239
240
34.04
86.75
76.97
76.97
38.93
24.7
20
25
25
25
25
25
15
90
45
45
15
45
45
45
45
45
15
15
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
NAMA TINDAKAN
Other reconstruction of mandible
Other repair and plastic operation of tongue
Other repair of abdominal wall
Other repair of anal sphincter
Other repair of intestine
Other repair of mesentery
Other skin graft to hand
Other skin graft to other sites
Other small-to-large intestinal anastomosis
Other suture of abdominal wall
Other umbilical herniorraphy*
Other unilateral femoral herniorraphy
Palatoshisis **
Parathyroidectomy subtotal
Parathyroidectomy total
Parotidektomi superfisial *
Parotidektomi total
Partial Gastrectomy
partial glossectomy
Partial hepatectomy
partial mandibulectomy hemimandibulectomy
Partial splenectomy
Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat)
F2.1 F2.2 F3 F4
RVU
JASA
NO
TOTAL
SKOR
115
185
155
105
170
150
175
175
185
120
200
60
155
190
210
155
170
65
155
145
190
155
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,300,000
3,700,000
3,100,000
2,100,000
3,400,000
3,000,000
3,500,000
3,500,000
3,700,000
2,400,000
4,000,000
1,200,000
3,100,000
3,800,000
4,200,000
3,100,000
3,400,000
1,300,000
3,100,000
2,900,000
3,800,000
3,100,000
45 50
255
20000
5,100,000
45
45
45
45 40
45 50
45 40
245
255
245
20000
20000
20000
4,900,000
5,100,000
4,900,000
90
45
15 40
215
20000
4,300,000
90
45
15 40
215
20000
4,300,000
ICD IX-CM
F1
54.98
38.6
34.09
37.00
37.31
37.12
46.13
46.23
55.01
34.09
34.5
34.6
32.21
53.81
32.5
06.7
34.51
86.01
86.4
54.61
34.03
49.94
25
25
25
20
20
20
25
25
25
20
20
20
25
20
20
25
20
25
25
25
20
25
45
45
45
15
45
45
45
45
45
15
90
15
45
90
90
45
45
15
45
15
90
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
15
45
15
15
15
15
15
15
45
15
15
5
15
15
15
15
15
5
15
15
15
45
263 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic (diluar protesa)
39.5
25
90
45
74.46
86.74
34.79
25
25
25
90
90
90
39.5
25
39.5
25
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
NAMA TINDAKAN
Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat)
Pembedahan teleangiectasis
Pembuatan Thoracic window
Pericardiocentesis *
Perikardiektomi *
Perikardiotomi/ Pericardial window *
Permanent colostomy
Permanent ileostomy
Pionephrosis
Pleural window (Eloeser Flap) *
Pleurektomi *
Pleurodesis (pleurosklerosis) *
Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous
Plikasi diafragma *
Pneumonectomy *
Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus
Pulmonary decortication *
Pungsi hematom/ seroma
Radical excision of skin lesion
Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall
Redo Torakotomi *
Reduction of anal prolapse
F2.1 F2.2 F3 F4
15
25
25
10
45
25
45
45
25
25
30
5
25
20
40
25
45
5
25
45
20
25
RVU
JASA
10
NO
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
NAMA TINDAKAN
Release Kontraktur mandibula
Release tong tie *
Release tortikolis
Removal of foreign body from retro-peritoneal cavity
Removal of foreign body from peritoneal cavity
Reopening of recent laparotomy site
Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa) *
Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft)
Repair Laserasi Diafragma *
Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach
Repair of direct inguinal hernia
Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis
Repair of gastroschisis
Repair of indirect inguinal hernia
Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis
Repair of laceration of gallbladder
Repair of other bile ducts
Repair of other hernia of anterior abdominal wall
Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis
Repair of umbilical hernia with prosthesis *
Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) *
Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ ) *
Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan
Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula
Reposisi tertutup fraktur nasal
Resection of transverse colon
Reseksi maksila infrastuktural
Reseksi maksila suprastuktural
Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire **
Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi
Revisi Arteriovenous shunt *
ICD IX-CM
F1
86.84
25.91
83.85
54.92
54.92
54.12
38.34
39.31
34.82
53.7
53.01
53.03
54.71
53.02
53.04
51.91
51.79
53.5
53.6
53.41
39.32
76.93
76.93
76.75
21.7
45.74
76.39
76.39
76.3+76.91
76.42
39.42
25
20
25
25
25
25
20
25
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
20
20
20
25
25
25
25
25
25
20
25
20
F2.1 F2.2 F3 F4
45
15
45
45
45
45
90
45
45
45
45
45
90
45
45
45
90
15
15
15
90
15
15
15
15
45
45
45
90
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
45
45
45
45
45
45
15
5
15
15
15
15
45
45
15
15
15
15
45
15
15
45
45
15
45
15
15
15
15
15
15
45
45
45
15
45
15
30
15
45
45
45
45
50
45
25
45
10
10
30
10
10
45
40
25
25
25
30
15
5
15
15
35
45
55
20
45
25
TOTAL
SKOR
130
100
175
175
175
175
250
205
150
175
140
140
235
140
140
205
245
125
155
120
200
110
75
85
85
195
205
215
190
205
120
RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
JASA
2,600,000
2,000,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
5,000,000
4,100,000
3,000,000
3,500,000
2,800,000
2,800,000
4,700,000
2,800,000
2,800,000
4,100,000
4,900,000
2,500,000
3,100,000
2,400,000
4,000,000
2,200,000
1,500,000
1,700,000
1,700,000
3,900,000
4,100,000
4,300,000
3,800,000
4,100,000
2,400,000
11
NO
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
NAMA TINDAKAN
Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat)
Revision of anastomosis of large intestine
Revision of anastomosis of small intestine
Revision of stoma of large intestine
Revision of stoma of small intestine
Revision of tracheostomy
Right hemicolectomy
Rupture Buli-buli *
Rupture tendon Achiles
Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma
Sigmoidectomy
Simple suture of common bile duct
Sirkumsisi ***
Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) *
Small-to-small intestinal anastomosis
Split-thickness graft to breast
Stripping varises ekstremitas inferior
Subtotal mastectomy
Suture of laceration of anus
Suture of laceration of large intestine
Suture of laceration of small intestine, except duodenum
Suture of peritoneum
Temporary colostomy
Temporary ileostomy *
Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery
(VATS)
Thoracocentesis *
Thymectomy dengan VATS
Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid **
Tiroidektomi total dengan Berry Picking
Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional
TOTAL
SKOR
105
175
175
125
125
115
195
150
155
105
195
205
55
60
195
165
155
205
145
155
155
175
155
170
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,100,000
3,500,000
3,500,000
2,500,000
2,500,000
2,300,000
3,900,000
3,000,000
3,100,000
2,100,000
3,900,000
4,100,000
1,100,000
1,200,000
3,900,000
3,300,000
3,100,000
4,100,000
2,900,000
3,100,000
3,100,000
3,500,000
3,100,000
3,400,000
45 45
205
20000
4,100,000
15
45
15
45
45
105
225
120
225
225
20000
20000
20000
20000
20000
2,100,000
4,500,000
2,400,000
4,500,000
4,500,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2 F3 F4
34.04
46.93
46.93
46.43
46.41
31.74
45.73
57.81
83.73
39.92
45.76
51.71
64
39.92
45.91
85.82
38.5
85.23
49.9
46.75
46.73
54.64
46.11
46.21
25
25
25
25
25
25
25
20
25
25
25
25
20
20
25
25
25
25
25
25
25
25
25
20
15
45
45
15
15
15
45
15
45
15
45
45
5
15
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5
15
15
15
15
15
45
15
15
5
45
45
5
5
45
15
45
45
15
15
15
15
15
15
05.2+32.25
25
45
45
34.91
07.8
06.3
06.4
06.4+40.21
20
25
20
25
25
15
90
15
90
90
45
45
45
45
45
15
45
45
25
25
15
35
55
25
15
35
45
10
5
35
35
25
45
15
25
25
45
25
45
10
20
25
20
20
RVU
JASA
12
NO
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
NAMA TINDAKAN
Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi *
Torsio testis **
Total Gastrectomy
Total splenectomy *
Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea ***
Trakeostomi temporary **
Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit *
Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
Unilateral radical mastectomy
Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft or prosthesis
Unilateral simple mastectomy
Unilateral thyroid lobectomy
Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt)
Vena punctie, kanulasi, sectie *
Whipple Procedure
Wide excision of Soft tissue tumor
ICD IX-CM
F1
34.02
62.5
43.9
41.5
31.1
31.1
86.2
85.24
85.45
53.0
85.41
06.2
39.1
38.94
52.7
86.4
20
20
25
20
20
20
20
25
25
25
25
25
25
20
25
25
F2.1 F2.2 F3 F4
45
45
90
45
45
15
15
45
45
45
45
45
90
15
90
45
45
45
90
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
15
45
45
15
15
45
15
15
15
5
15
45
15
15
45
90
5
90
15
45
35
50
45
15
5
5
5
45
10
15
25
50
5
50
20
TOTAL
SKOR
170
160
300
170
140
70
60
135
205
140
145
185
300
60
300
150
RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
JASA
3,400,000
3,200,000
6,000,000
3,400,000
2,800,000
1,400,000
1,200,000
2,700,000
4,100,000
2,800,000
2,900,000
3,700,000
6,000,000
1,200,000
6,000,000
3,000,000
Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
13
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
NAMA TINDAKAN
Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal)
Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure)
Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik
Appendektomi *
Bedah Laparoskopi Anak
Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial
Biopsi Rektum "Full Thickness"
Biopsi Eksisional Dalam Narkose
Biopsi Insisional Dalam Narkose
Biopsi Perlaparatomi
Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion
CDH (Paediatrik)
Chordektomi
Cystojejenostomi
Debulking
Detorsi Testis + Orcidopexy **
Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi
Eksisi Baker Cyst
Eksisi Granuloma Umbilikal
Eksisi Hemangioma Besar/Multiple
Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG
Eksisi Hemangioma Kecil
Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple *
Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus
Eksisi Kelenjar Getah Bening
Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
Eksisi Kista Brachial
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
48.89
48.89
32.0
47.0
54.21
43.6
48.25
76.11
76.11
54.19
82.21
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
180
180
180
15
180
180
45
45
45
45
45
180
45
180
180
45
180
45
90
90
180
90
45
180
45
45
90
30.22
57.1
62.5
45.91
83.39
86.3
38.6
38.6
38.6
40.29
40.23
40.3
26.3
32.6
90
90
45
45
45
90
45
45
45
90
45
90
45
90
90
45
90
45
45
90
90
45
45
90
45
45
90
TOTAL
SKOR
90 145 530
90 145 530
15 30
295
15 15
115
45 20
315
180 145 620
15 10
140
5 10
130
5 10
130
90 20
270
5
5
125
180 75
550
15 20
150
90 60
445
90 60
445
15 30
160
180 75
550
5 10
130
5 10
175
90 80
375
90 80
465
15 10
185
15 30
160
90 20
405
5 10
130
5 10
130
45 20
270
F3
F4
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10,600,000
10,600,000
5,900,000
2,300,000
6,300,000
12,400,000
2,800,000
2,600,000
2,600,000
5,400,000
2,500,000
11,000,000
3,000,000
8,900,000
8,900,000
3,200,000
11,000,000
2,600,000
3,500,000
7,500,000
9,300,000
3,700,000
3,200,000
8,100,000
2,600,000
2,600,000
5,400,000
14
NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
NAMA TINDAKAN
Eksisi Kista Duktus Tiroglosus
Eksisi Kista Saluran Empedu
Eksisi Kista Urachus
Eksisi Neuroblastoma
Eksisi Teratoma Retroperitoneal
Eksisi Teratoma Sacrococcygeal
Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal Margin Excisi)
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit <3 Cm **
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit >3 Cm
Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure)
Esofagomyotomi (Operasi Heller)
Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus)
Esophagus Replacement Procedure
Fistulektomi Kompleks
Fundoplikasi Gaster
Gastrostomi Anak *
Gastrostomi Neonatus
Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty)
Glosektomi Totalis
Hemiglosektomi
Hemimandibulektomi
Herniotomi
Herniotomi Bilateral
Herniotomi Pada Hernia Strangulata
Herniotomi Residif
Herniotomi Umbilikalis *
Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis
Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose) **
Ileostomi *
Insisi Abses Perianal
Insisi Drainase/Debridement Abses
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
06.7
51
54.3
04.07
54.99
54.99
86.2
86.2
86.2
48.41
42.7
42.85
42.8
48.73
44.66
43.1
43.0
70.79
25.3
25.2
76.31
53
53.1
53+46.03
53
53.4
54.1
63.1
46.2
49.0
86.01
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
180
45
180
180
90
45
15
45
180
180
90
180
45
180
15
90
90
90
90
90
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
180
45
180
90
90
15
5
15
90
90
45
180
45
90
5
90
90
90
90
90
15
15
90
15
15
90
15
15
15
15
30
60
20
75
30
20
5
5
5
75
50
30
75
10
30
5
20
20
20
20
30
10
15
15
15
20
25
10
10
10
5
45
90
45
90
90
90
45
45
45
90
90
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
TOTAL
SKOR
190
535
180
550
415
315
135
95
135
460
435
235
550
170
370
95
270
270
270
270
280
140
145
220
145
120
230
140
140
140
135
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
3,800,000
10,700,000
3,600,000
11,000,000
8,300,000
6,300,000
2,700,000
1,900,000
2,700,000
9,200,000
8,700,000
4,700,000
11,000,000
3,400,000
7,400,000
1,900,000
5,400,000
5,400,000
5,400,000
5,400,000
5,600,000
2,800,000
2,900,000
4,400,000
2,900,000
2,400,000
4,600,000
2,800,000
2,800,000
2,800,000
2,700,000
15
NO
NAMA TINDAKAN
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
ICD IX-CM
F1
25.1
86.26
86.84
86.84
86.85
86.85
54.3
51.2
46.1
46.1
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
47.01
54.21
44.95
50.25
54.1+47.0
54.1
54.1
54.1
54.1
54.1
54.1
54.1
54.1
86.21
06.2
26.21
49.99
06.4
55.4
55.51
F2.1 F2.2
15
45
90
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
90
15
45
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
45
45
45
45
45
45
45
90
90
45
45
45
45
45
45
45
F3
F4
5
15
15
15
45
45
45
90
45
90
90
45
45
90
90
90
90
45
90
90
90
90
180
180
5
45
45
45
45
45
45
10
10
10
5
15
10
10
25
20
20
40
10
10
40
85
40
40
30
45
40
20
50
75
75
5
30
10
30
30
30
50
TOTAL
SKOR
100
140
185
135
175
170
170
230
180
225
290
215
215
335
380
245
245
190
250
245
225
255
415
460
95
190
170
235
190
190
210
RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
JASA
2,000,000
2,800,000
3,700,000
2,700,000
3,500,000
3,400,000
3,400,000
4,600,000
3,600,000
4,500,000
5,800,000
4,300,000
4,300,000
6,700,000
7,600,000
4,900,000
4,900,000
3,800,000
5,000,000
4,900,000
4,500,000
5,100,000
8,300,000
9,200,000
1,900,000
3,800,000
3,400,000
4,700,000
3,800,000
3,800,000
4,200,000
16
NO
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
NAMA TINDAKAN
Orchidektomi
Orchidektomi Bilateral
Orchidektomy Sub Kabsuler
Parotidektomi Radikal
Parotidektomi Superfisialis
Parotidektomi Totalis
Pasang Akses Port Ceisite *
Pasang PEG
Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi
Plikasi Diafragma
Polipektomi
Polipektomi Rektum
Portoenterostomi (Operas! Kassai)
Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP
Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP
Potong Stump
Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti
PSARP + Laparotomy
Pyeloplasty
Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt)
Release Sinekhia Vulva
Repair Bladder Extrophy
Repair Cloacal Extrophy
Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis)
Repair Defek Hernia Umbilikalis *
Repair Fistel Rectovaginal
Repair Ruptura Perineum Lama
Repair Vesika Urinaria
Reseksi + Anastomosis Esofagus
Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi
Reseksi Esofagus & Rekonstruksi
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
62.3
62.4
62.3
26.32
26.31
26.32
38.93
43.11
39.95
53.81
48.35
48.35
51.37
49.99
49.99
8.43
48.99
49.99+54.11
55.87
43.3
71.0
57.86
48.99
53.49
53.4
70.73
71.75
57.81
42.6
46.99
42.6
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
45
45
90
90
90
15
45
45
45
45
45
180
90
180
45
90
90
90
90
45
180
180
90
15
90
90
90
90
90
180
45
45
45
90
90
90
5
45
15
90
15
15
180
90
90
15
45
90
90
90
45
180
180
180
15
90
90
90
180
90
180
20
20
20
60
50
60
5
15
15
20
15
15
165
85
165
10
20
100
20
20
10
165
165
85
20
30
30
20
40
50
165
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
45
45
90
45
45
45
90
90
90
45
135
45
45
90
45
90
TOTAL
SKOR
180
180
180
310
300
310
95
175
145
225
145
145
640
380
550
140
225
395
270
270
170
640
640
470
120
370
280
270
425
300
640
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
3,600,000
3,600,000
3,600,000
6,200,000
6,000,000
6,200,000
1,900,000
3,500,000
2,900,000
4,500,000
2,900,000
2,900,000
12,800,000
7,600,000
11,000,000
2,800,000
4,500,000
7,900,000
5,400,000
5,400,000
3,400,000
12,800,000
12,800,000
9,400,000
2,400,000
7,400,000
5,600,000
5,400,000
8,500,000
6,000,000
12,800,000
17
NO
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
NAMA TINDAKAN
Reseksi Gaster
Reseksi Hepar (Tumor, Trauma)
Reseksi Sigmoid
Reseksi Urachus
Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure)
Salpingo Oophorektomi Bilateral
Sirkumsisi (Narkose) ***
Sistostomi
Skleroterapi Dengan Anestesi
Sphincterotomy
Splenectomi Pada Trauma *
Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain
Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular
Thoracotomi +Anastomosis Esofagus
Tiroidektomi Subtotalis **
Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi
Tracheostomi **
Transanal Mucosektomy
Uretero Neosistostomi
Uretroplasty (Hipopadia) *
Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler
Yeyunostomi
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
43,5
50.22
45.76
57.51
48,65
65.,6
64.0
57.17
49.42
49.5
41.5
41.5
39.92
34.02+42.6
06.3
43.9
31.1
49.99
56.74
58.45
38.39
46.32
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
90
180
45
45
90
45
15
45
45
45
45
45
45
180
15
180
45
90
90
45
45
45
90
90
45
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
90
45
90
45
90
90
45
45
45
TOTAL
SKOR
90 40
335
180 165 640
45 30
190
45 20
180
90 40
335
45 20
180
15 10
110
15 10
140
15 10
140
45 10
170
15 40
170
90 30
235
15 10
140
90 85
470
15 20
120
90 165 550
15 10
140
180 100 485
90 40
335
45 40
200
15 10
140
45 20
180
F3
F4
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
6,700,000
12,800,000
3,800,000
3,600,000
6,700,000
3,600,000
2,200,000
2,800,000
2,800,000
3,400,000
3,400,000
4,700,000
2,800,000
9,400,000
2,400,000
11,000,000
2,800,000
9,700,000
6,700,000
4,000,000
2,800,000
3,600,000
Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
18
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
NAMA TINDAKAN
HAND
Jari, extra digit, amputasi
Jari, various lesions, Ray amputasi (single)
Jari, various lesions, amputasi (multiple)
Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi
Jari, various, amputation (single) **
Angkat K-Wire with anestesia regional
Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis
Nerve, Various Lesions, biopsy
Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy
Jari, injury, debridement
Jari, crush injuries (complex) wound debridement
Jari, crush injury (simple), wound debridement
Jari, macrodactyly, debulking
Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression
(unilateral)
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression
(bilateral)
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with
nerve transportation/ endoneurolysis
Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage
Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage
Jari, superficial infection, drainage
Jari, deep infection, drainage
Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage
Jari, jaringan lunak tumor, excision
Jari, wart/com/naevus, excision
Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
84.01/86.26
84.01
84.01
86.26
84.01
97.88
81.25
04.1
82.35
79.64
79.64
79.64
82.83
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
90
90
90
90
45
90
90
90
90
90
90
90
90
15
15
15
45
15
15
45
15
45
45
45
45
45
15
15
15
45
5
15
45
15
15
45
45
45
45
40
40
40
40
10
40
60
60
60
40
40
40
60
185
185
185
245
100
185
265
205
235
245
245
245
265
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
4,900,000
2,000,000
3,700,000
5,300,000
4,100,000
4,700,000
4,900,000
4,900,000
4,900,000
5,300,000
82.83
25
90
45
45
45
20,000
5,000,000
04.49
25
90
45
45
60
20,000
5,300,000
04.49
25
90
45
45
60
20,000
5,300,000
83.01
83.01
82.09
82.09
82.04
82.29
82.29
82.21
25
25
25
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
60
60
60
40
40
60
60
40
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
4,900,000
4,900,000
5,300,000
5,300,000
4,900,000
ICD IX-CM
250
265
265
265
265
265
245
245
265
265
245
19
NO
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
82.21
79.32
82.29
86.74
86.63
04.5
83.81
83.81
86.89
82.6
86.89
86.89
86.89
86.85
86.73
82.71
77.29
82.71/83.83
79.33/79.84
79.34/79.84
79.34/79.84
82.6
86.89
86.89
86.89
04.43
82.01
82.01
04.49
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
90
135
135
135
135
135
135
90
180
180
180
90
90
90
180
180
180
180
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
40
60
60
60
60
60
60
60
45
60
60
60
60
45
60
60
60
60
60
60
40
60
45
60
60
60
45
60
60
04.49
25
90
45
45
60
TOTAL
SKOR
245
265
265
265
265
265
265
265
295
310
310
310
310
295
265
400
400
400
310
310
290
400
385
400
400
265
250
265
265
265
RVU
JASA
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
4,900,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,900,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
5,900,000
5,300,000
8,000,000
8,000,000
8,000,000
6,200,000
6,200,000
5,800,000
8,000,000
7,700,000
8,000,000
8,000,000
5,300,000
5,000,000
5,300,000
5,300,000
20,000
5,300,000
20
NO
55
56
57
58
59
60
61
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
82.01
86.85
80.92
86.89
82.01
86.89
78.6
25
25
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
60
60
60
60
45
60
40
TOTAL
SKOR
265
265
265
265
250
265
245
RVU
JASA
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,000,000
5,300,000
4,900,000
20,000
5,300,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
5,900,000
6,200,000
5,900,000
6,200,000
6,200,000
86.05
25
90
45
45
60
83.7/82.46
83.7/82.46
86
39.58
04.74
25
25
25
25
25
135
135
135
135
135
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
60
45
60
60
265
295
310
295
310
310
86.8
25
135
45
45
60
310
20,000
6,200,000
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
04.74
86.27
04.74
04.74
04.3
81.7
84.22
86.84
77.19
82.01
82.01
82.11
84.01
84.01
86.89
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
180
135
180
180
90
90
180
180
180
90
90
90
90
90
180
90
90
90
90
45
45
90
90
90
45
45
45
45
45
90
45 60
45 60
45 60
45 60
45 60
45 60
90 120
45 60
45 60
45 45
45 60
45 60
45 45
45 60
45 60
400
355
400
400
265
265
505
400
400
250
265
265
250
265
400
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
8,000,000
7,100,000
8,000,000
8,000,000
5,300,000
5,300,000
10,100,000
8,000,000
8,000,000
5,000,000
5,300,000
5,300,000
5,000,000
5,300,000
8,000,000
62
63
64
65
66
67
21
NO
NAMA TINDAKAN
04.74
25
90
45
45
TOTAL
RVU
SKOR
60
265 20,000
84.59
03.96
03.96
03.09
03.09
25
25
25
25
25
45
90
90
90
90
45
90
90
90
90
45
90
90
90
90
40
40
20
40
20
200
335
315
335
315
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
4,000,000
6,700,000
6,300,000
6,700,000
6,300,000
04.8
25
90
90
90
40
335
20,000
6,700,000
77.49
81.02
81.02+80.51
25
25
25
90
90
90
45
90
90
90 40
90 120
90 120
290
415
415
20,000
20,000
20,000
5,800,000
8,300,000
8,300,000
03
25
180
90
180 120
20,000
11,900,000
03
25
180
90
180 120
595
20,000
11,900,000
81.6
77.39
81.6
25
25
25
595
595
685
20,000
20,000
20,000
11,900,000
11,900,000
13,700,000
77.39
25
90
20,000
13,700,000
77.69
86.28+81.02/81.04
84.6
87.29
87.29
80.51
80.51
80.51
80.51
81.03/81.05/81.08
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
6,300,000
6,700,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
F4
120
120
120
20
40
120
120
120
120
120
595
685
415
415
415
315
335
415
415
415
415
415
JASA
5,300,000
22
81.0
03.09
03.09
25
25
25
90
90
90
90
90
90
TOTAL
RVU
SKOR
90 120 415 20,000
90 120 415 20,000
90 120 415 20,000
113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization
03.09
25
90
90
90 120
415
20,000
8,300,000
114
115
116
117
118
03.09
79.39
81.05
81.03
78.69
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
120
120
120
120
40
415
415
415
415
335
20,002
20,000
20,000
20,000
20,000
8,300,830
8,300,000
8,300,000
8,300,000
6,700,000
80.26
80.21
80.2
80.21
80.21
80.29
80.26
80.21
80.2
86.22
81.8
81.45
81.45
81.45
81.45
81.82
81.55
81.85
81.54
81.80
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
90
135
90
135
135
90
135
135
90
90
135
90
90
90
90
135
135
135
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
60
60
60
60
60
60
60
40
60
40
60
60
60
60
60
60
80
60
60
60
310
355
310
355
355
310
355
335
310
245
355
310
310
310
310
355
375
355
310
310
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
6,200,000
7,100,000
6,200,000
7,100,000
7,100,000
6,200,000
7,100,000
6,700,000
6,200,000
4,900,000
7,100,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
7,100,000
7,500,000
7,100,000
6,200,000
6,200,000
NO
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
JASA
8,300,000
8,300,000
8,300,000
23
NO
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
NAMA TINDAKAN
ONCOLOGY
Ray Amputation Jari
Open Biopsy : Soft Tissue
Open Biopsy Bone Tumor
Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft)
Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor
Wide excision Soft Tisue Sarcoma/
Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil)
Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
Hemipelvectomy
Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma
Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor
Forequarter amputation
Limb salvage Surgery Tahap 1
Limb salvage Surgery Tahap 2
Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular
transfer/hemiartroplasty
Limb salvage Surgery : Tumor Resection only
Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction
Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis
ORIF : MBD
Total Patellectomy dan rekonstruksi
PAEDIATRIC
Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur
Koreksi curly toe
Koreksi overriding toe polidactily
Koreksi syrdactyly kaki
Debridement fraktur terbuka pada anak
Nekrotomy
Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
84.01
86.11
77.4
78.0
86.3
86.4
86.2
81.4
84.19
84.17
84.17
84.09
84.0/84.1
84.0/84.1
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
90
90
45
180
180
90
180
180
90
90
180
180
180
45
90
45
45
90
45
45
90
90
45
45
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
40
40
40
120
120
120
40
80
120
120
60
120
120
120
200
290
245
280
460
415
245
420
460
325
265
460
460
460
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
4,000,000
5,800,000
4,900,000
5,600,000
9,200,000
8,300,000
4,900,000
8,400,000
9,200,000
6,500,000
5,300,000
9,200,000
9,200,000
9,200,000
81.4
25
180
90
45 120
20,000
9,200,000
84.1
84.1
84.1
79.3
77.96
25
25
25
25
25
180
180
180
180
90
90
90
90
90
90
45 120
45 120
45 120
45 80
45 60
460
460
460
460
420
310
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
9,200,000
9,200,000
9,200,000
8,400,000
6,200,000
81.1
79.0
77.58
77.58
86.85
79.6
86.22
25
20
25
25
25
20
20
25
90
90
90
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
265
240
265
265
265
240
240
265
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
5,300,000
4,800,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
4,800,000
4,800,000
5,300,000
60
40
60
60
60
40
40
60
24
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
167
168
169
170
171
172
173
Skin Graft
Percutaneous Tendon Tenotomy
Open Achilles Tendon Lengthening
Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH
Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili
Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE
Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida,
torticollis
Posteromedial soft tissue release CTEV
Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada
anak
Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku
pada anak
Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits
Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak
Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak
Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak
Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV
Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder
Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis )
Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul
Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty
Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral
Osteomy
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur
supracondylar, lateral condyle)
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount
disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
86.7
83.13
83.85
79.00
79.05
80.70
78.1
25
25
25
25
20
25
25
90
90
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
60
60
60
60
40
60
60
78.1
25
90
45
45
60
83.84
25
90
45
45
60
83.84
25
90
45
45
60
86.28
25
90
45
45
60
25
90
45
45
60
86.22
79.30
83.75
79.30
79.5
77.51
77.29
81.2
81.40
79.85
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
180
180
180
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
45
90
90
90
90
90
180
90
180
180
60
80
80
80
80
80
120
80
120
80
79.85
25
90
45
90 120
25
180
90
90 120
25
180
90
90 120
78.25
TOTAL
SKOR
265
265
265
265
240
265
265
265
265
265
265
265
265
330
330
330
330
330
505
465
595
555
370
505
505
RVU
JASA
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
5,300,000
4,800,000
5,300,000
5,300,000
20,000
5,300,000
20,000
5,300,000
20,000
5,300,000
20,000
5,300,000
20,000
5,300,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
5,300,000
6,600,000
6,600,000
6,600,000
6,600,000
6,600,000
10,100,000
9,300,000
11,900,000
11,100,000
20,000
7,400,000
20,000
10,100,000
20,000
10,100,000
25
NO
192
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
NAMA TINDAKAN
Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan
alat khusus
TRAUMA
Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty
Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement
Nekrotik Tissue - Debridement
Jaringan Granulasi - STSG
Non Union = Bone graft
Fraktur collum femur pada orang tua
Fraktur intertrochanter femur pada orang tua
Joint Stiffness - Liberation
Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1
Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone)
Open Fraktur shaft tibia grade 3
Open Fraktur shaft femur grade 3
Open Fraktur shaft radius grade 3
Open Fraktur shaft ulna grade 3
Open Fraktur shaft humerus grade 3
osteomyelitis
Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF Fracture Pelvic Simple
Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus)
Closed Fraktur shaft tibia
Closed Fraktur distal tibia
Closed Fraktur shaft femur *
Closed Fraktur shaft radius
Closed Fraktur shaft ulna
Closed Fraktur shaft humerus *
Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2
ICD IX-CM
81.9
86.22
86.22
86.22
81.20/78.4
79.35
79.35
80.4
79.30
79.30
79.36
79.35
79.32
79.32
79.31
77.9
79.29/79.39
79.30
79.36
79.36
79.35
79.32
79.32
79.31
79.35
79.36
79.35
79.32
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
25
180
90
90 120
505
20,000
10,100,000
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
135
90
90
90
135
135
135
135
135
90
135
135
135
135
135
135
135
135
90
135
15
90
90
15
135
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
45
45
45
45
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
15
90
45
45
45
375
245
245
245
310
355
355
330
310
245
310
310
310
310
310
310
310
310
245
310
140
245
245
140
335
245
245
245
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
7,500,000
4,900,000
4,900,000
4,900,000
6,200,000
7,100,000
7,100,000
6,600,000
6,200,000
4,900,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
6,200,000
4,900,000
6,200,000
2,800,000
4,900,000
4,900,000
2,800,000
6,700,000
4,900,000
4,900,000
4,900,000
80
40
40
40
60
60
60
80
60
40
60
60
60
60
60
60
60
60
40
60
40
40
40
40
40
40
40
40
26
NO
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
NAMA TINDAKAN
Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2
Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2
Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
Closed Fraktur supracondylar femur
Closed Fraktur intercondylar femur
Fraktur collum femur pada anak muda (<60)
Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60)
Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60)
Fraktur galeazi
Fraktur montegia
Fraktur neck humerus pada anak muda (<60)
Fraktur neck humerus pada orang tua (>60)
Instability Joint Infection (TR.05)
Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
Neglected Case - Bone Reconstruction
Kompartemen Otot
Acute Ankle joint dislocation
Acute Knee joint dislocation
Acute Hip joint dislocation
Acute elbow joint dislocation
Acute glenohumeral joint dislocation *
ICD IX-CM
79.32
79.31
79.39
79.39
79.36
79.35
79.35
79.35
79.35
79.35
79.32
79.32
79.31
79.31
81.96
78.35/78.37
78.0
81.54
79.87
78.86
79.85
79.82
81.82
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
60
60
60
60
40
40
40
40
40
10
90
123
135
135
135
135
135
123
123
123
123
123
123
135
135
135
135
90
90
90
90
90
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
5
TOTAL
SKOR
245
277.5
290
290
290
290
290
277.5
277.5
277.5
277.5
277.5
277.5
355
310
310
355
245
245
245
245
245
70
RVU
JASA
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
4,900,000
5,550,000
5,800,000
5,800,000
5,800,000
5,800,000
5,800,000
5,550,000
5,550,000
5,550,000
5,550,000
5,550,000
5,550,000
7,100,000
6,200,000
6,200,000
7,100,000
4,900,000
4,900,000
4,900,000
4,900,000
4,900,000
1,400,000
Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
27
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
NAMA TINDAKAN
ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA *
AMPUTASI KOMPLEK, GA
AMPUTASI SEDERHANA, GA **
ANGKAT JAHITAN, LA
ANKYLOSIS RELEASE, GA
BEDAH MIKRO, GA
BIOPSI, LA
BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA
BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA
CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA
CHORDEE EXCISION, GA **
CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA
CIRCUMSISI, LA ***
CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA
CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA
CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA
CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA
COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY), GA
COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA
COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA
COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE FLAP(MICROSURGERY), GA
COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT (MICROSURGERY), GA
COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA
COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA
COMMISSUROPLASTY - SKIN GRAFT, GA
COMMISSUROPLASTY, LA
CROSS-FACIAL VERVE GRAFT, GA
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
24.2
84.04
84.01
97.39
76.95
86.89
76.11
82.71
86.7
64.42
64.42
24.7
64.00
76.7
76.7
76.7
76.7
27.57
27.51
27.57
27.57
27.57
27.57
27.57
27.55
27.5
04.5
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
15
45
15
15
90
180
15
45
90
180
45
45
5
45
45
15
15
180
90
180
180
180
180
180
90
90
180
15
5
5
5
45
90
5
5
45
45
15
15
5
5
5
5
5
90
45
45
90
90
45
45
15
15
90
20
15
10
5
60
130
5
5
70
50
20
10
5
15
15
5
5
130
30
30
130
130
80
20
30
30
130
45
45
45
15
45
45
15
15
45
45
45
45
15
45
45
15
15
45
15
15
45
45
15
15
45
15
45
TOTAL
SKOR
120
135
100
65
265
470
65
95
275
345
150
140
55
135
135
65
65
470
205
295
470
470
345
285
205
175
470
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,400,000
2,700,000
2,000,000
1,300,000
5,300,000
9,400,000
1,300,000
1,900,000
5,500,000
6,900,000
3,000,000
2,800,000
1,100,000
2,700,000
2,700,000
1,300,000
1,300,000
9,400,000
4,100,000
5,900,000
9,400,000
9,400,000
6,900,000
5,700,000
4,100,000
3,500,000
9,400,000
28
NO
RVU
JASA
5
20
20
10
10
40
5
40
40
20
5
30
60
60
20
40
40
40
40
40
5
5
40
40
40
TOTAL
SKOR
65
150
150
110
80
200
65
200
140
285
95
130
265
205
150
120
120
200
200
120
95
65
140
200
140
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
1,300,000
3,000,000
3,000,000
2,200,000
1,600,000
4,000,000
1,300,000
4,000,000
2,800,000
5,700,000
1,900,000
2,600,000
5,300,000
4,100,000
3,000,000
2,400,000
2,400,000
4,000,000
4,000,000
2,400,000
1,900,000
1,300,000
2,800,000
4,000,000
2,800,000
15
10
140
20000
2,800,000
15
15
5
15
10
10
10
40
140
140
100
140
20000
20000
20000
20000
2,800,000
2,800,000
2,000,000
2,800,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
86.28
86.28
86.28
86.28
86.28
86.74
64.49
86.74
86.74
86.4
18.21
82.21
38.6
38.6
38.6
38.6
38.6
38.6
38.6
38.6
86.2
86.2
86.2
86.2
70.14+86.62
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
15
45
45
15
15
45
15
45
45
180
45
45
90
90
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
15
45
45
45
15
45
15
45
15
15
15
15
45
15
45
15
15
45
45
15
15
15
15
45
15
5
15
15
15
15
45
5
45
15
45
5
15
45
15
15
15
15
45
45
15
5
5
15
45
15
70.14+86.62
25
45
45
54
55
56
57
86.84
70.14+86.62
70.14+86.62
86.66
25
25
25
25
45
45
45
45
45
45
15
15
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
NAMA TINDAKAN
29
NO
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
NAMA TINDAKAN
EKSISI KISTA DERMOID, LA *
EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA
EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA
EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA
EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA
EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA
EKSISI POLYDACTYLY COMPLEX, GA
EKSISI POYDACTYLY SIMPLE, GA
EKSISI RINOFIMA, GA
EKSISI RINOFIMA, LA
EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA
EKSISI VERUKA, LA
EKSTIRPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA *
EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT DI LUAR WAJAH, GA
EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, GA
EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA
EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA
EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA
EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA
EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA
EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA
ENDOSCOPIC RECONSTRUCTIVE SURGERY, GA
ESCHARECTOMY DENGAN TANGENSIAL EKSISI, GA
ESCHAROTOMY, LA
FACIAL SLING DENGAN ALOGRAFT, GA
FASCIOCUTANEUS FLAP, GA
FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA *
FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA
FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA
FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA
FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
83.39
44.81
44.81
86.3
86.3
82.39
80.9
82.39
21.3
21.3
18.2
86.2
86.2
86.2
86.2
86.2
86.05
86.21
86.21
86.3
86.3
17.49
86.22
86.22
86.22
86.75
83.14
84.22
77.9
77.9
86.62
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
15
15
45
45
45
90
90
90
90
90
15
15
15
15
45
45
45
15
45
15
45
180
15
15
90
90
15
15
90
90
45
15
15
15
15
15
15
45
45
45
15
15
15
15
45
45
15
15
15
15
15
15
45
45
15
45
45
45
15
45
15
15
TOTAL
SKOR
5 10
70
5
5
65
5
5
95
5 40
130
5 10
100
15 60
205
45 65
270
45 65
270
45 65
270
15 55
200
5
5
65
5
5
65
0
5
60
5
5
95
15 10
140
5 10
100
5
5
95
5
5
65
5
5
95
5
5
65
5
5
95
90 130 470
5
5
95
5
5
65
45 130 335
45 70
275
15 20
120
5 40
100
45 70
275
45 100 275
15 40
140
F3
F4
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
1,400,000
1,300,000
1,900,000
2,600,000
2,000,000
4,100,000
5,400,000
5,400,000
5,400,000
4,000,000
1,300,000
1,300,000
1,200,000
1,900,000
2,800,000
2,000,000
1,900,000
1,300,000
1,900,000
1,300,000
1,900,000
9,400,000
1,900,000
1,300,000
6,700,000
5,500,000
2,400,000
2,000,000
5,500,000
5,500,000
2,800,000
30
RVU
JASA
45
45
15
15
45
45
45
45
15
45
15
45
15
15
TOTAL
SKOR
90 130 470
45 70
275
15 40
140
15 20
90
90 130 470
90 130 470
45 70
275
45 40
200
15 20
120
45 70
275
15 60
205
15 30
120
5 10
60
5 10
60
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
10000
10000
9,400,000
5,500,000
2,800,000
1,800,000
9,400,000
9,400,000
5,500,000
4,000,000
2,400,000
5,500,000
4,100,000
1,200,000
600,000
600,000
15
45
95
20000
1,900,000
25
15
15
65
20000
1,300,000
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
15
90
15
15
15
45
45
90
90
45
45
5
5
15
15
45
45
45
45
15
45
15
45
15
15
15
5
5
5
5
5
45
15
45
15
45
15
5
5
5
5
5
5
5
40
40
60
60
40
40
5
5
65
140
95
95
95
200
140
265
205
200
140
55
55
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
1,300,000
2,800,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
4,000,000
2,800,000
5,300,000
4,100,000
4,000,000
2,800,000
1,100,000
1,100,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
82
79.84
79.1
79.74
83.77
76.7
86.63
86.63
86.63
86.63
86.63
86.01
86.01
86.01
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
180
90
45
15
180
180
90
45
45
90
90
5
5
5
99.23
25
99.23
99.25
18.71
76.73
76.73
76.75
86.59
86.59
86.59
86.59
86.59
86.59
86.3
86.3
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
F3
F4
31
NO
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
NAMA TINDAKAN
KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA
KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, GA
LABIOPLASTY BILATERAL, GA
LABIOPLASTY PADA MICROFORM, LA
LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL, GA *
LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, LA
LABIOPLASTY UNILATERAL DENGAN NASOPLASTY, GA
LE FORT I OSTEOTOMY, GA
LOBULOPLASTY, LA
MALLET FINGER REPAIR, LA
MANDIBULAR DISTRACTION, GA
MANDIBULAR RECONST WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA **
MANDIBULAR RECONST WITH TMJ PLATE REKONSTRUCTION, GA
MANDIBULAR RECONST WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO) - DEFEK
BOYD T, GA
MASTOPEXY, GA
MAXILLARY RECONST.WITH NON VASCULARIZED BONE GRAFT, GA *
MAXILLARY RECONST.WITH VASCULARIZED BONE GRAFT(MIKRO), GA
MEDIAL/LATERAL CANTHOPLASTY, GA
MELAKUKAN NEKROTOMI LUAS, GA
MELAKUKAN NEKROTOMI SEDANG, LA
MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA
MYOCUTANEUS FLAP, GA
OMENTAL FLAP, GA
OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA
OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA
OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA *
OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA *
OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA
RVU
JASA
15
45
45
15
45
15
45
45
15
15
45
45
45
TOTAL
SKOR
15 40
275
45 40
335
45 40
200
15 60
205
5
5
95
15 40
140
45 40
200
90 130 470
5
5
65
5 50
140
90 130 470
15 15
190
90 130 470
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
5,500,000
6,700,000
4,000,000
4,100,000
1,900,000
2,800,000
4,000,000
9,400,000
1,300,000
2,800,000
9,400,000
3,800,000
9,400,000
180
45
90 130
470
20000
9,400,000
180
90
180
90
15
15
90
90
180
180
180
180
90
180
90
180
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
15
45
15
45
90
15
90
45
5
5
45
45
90
90
90
90
15
45
15
45
470
190
470
335
95
65
275
275
470
470
470
470
200
345
200
345
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
9,400,000
3,800,000
9,400,000
6,700,000
1,900,000
1,300,000
5,500,000
5,500,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
4,000,000
6,900,000
4,000,000
6,900,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
86.84
86.84
27.54
27.54
27.54
27.54+21.87
27.54+21.87
76.65
18.71
82.84
76.43
76.91
76.95
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
180
180
45
90
15
45
45
180
15
45
180
90
180
76.99
25
85.6
76.91
76.99
8.59
86.22
86.22
83.0
83.0
54.74
21.88
76.74
86.89
21.87
21.87
08.01+08.02
08.01+08.02
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
F3
F4
130
15
130
130
5
5
70
70
130
130
130
130
55
50
60
50
32
NO
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
NAMA TINDAKAN
OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA *
OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN SEKITARNYA, GA
OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA
OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA
OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA
OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA
OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA
OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA
ORBITAL BONE AND EYE SOCKET RECONSTRUCTION, GA
ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN RIBS BONE GRAFT, GA
ORIF + ORBITAL WALL RECONSTRUCTION DENGAN SILICON PLATE, GA
ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 1 SISI, GA
ORIF + TITANIUM MINI PLATE APPROACH EKTRA ORAL 2 SISI, GA
ORIF DENGAN 1 APPROACH, GA *
ORIF DENGAN 2 APPROACH, GA
ORIF DENGAN 3 APPROACH, GA
ORIF DENGAN GINGGIVO-BUCAL APPROACH, GA
ORIF DENGAN INFRACILIAR APPROACH, GA
ORIF DENGAN TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH, GA
ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT I, GA
ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT II, GA
ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III BICORONAL APPROACH, GA
ORIF UNTUK FRAKTUR LE FORT III, GA
OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - CLOSE PRIMARY, GA
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
79.28
79.28
18.4+18.71
18.4+18.71
76.0+86.0
76.0+86.0
85.7
86.89
64.4
86.74
86.74
27.9
27.9
86.8
86.8
16.09
16.01
16.2
76.79
76.79
76.74
76.79
76.79
76.79
76.79
76.79
76.74
76.74
76.74
76.74
76.76
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
90
180
90
180
90
90
180
180
180
180
90
90
180
90
180
180
180
180
45
90
45
45
90
45
45
45
45
45
180
180
90
15
45
15
45
15
45
45
45
45
45
15
15
45
15
45
90
90
90
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
90
90
45
60
40
65
40
130
130
40
40
40
40
60
60
40
60
40
130
130
130
50
130
20
110
130
40
40
40
40
110
130
130
130
15
45
15
45
15
45
45
45
45
45
15
15
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
TOTAL
SKOR
205
335
210
335
275
335
335
335
335
335
205
205
335
205
335
470
470
470
210
335
150
270
335
200
200
200
200
270
470
470
335
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
4,100,000
6,700,000
4,200,000
6,700,000
5,500,000
6,700,000
6,700,000
6,700,000
6,700,000
6,700,000
4,100,000
4,100,000
6,700,000
4,100,000
6,700,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
4,200,000
6,700,000
3,000,000
5,400,000
6,700,000
4,000,000
4,000,000
4,000,000
4,000,000
5,400,000
9,400,000
9,400,000
6,700,000
33
NO
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
NAMA TINDAKAN
OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT - DISTANT/FREE FLAP, GA
OSSEOINTEGRATED MANDIBULAR IMPLANT, GA
PALATOPLASTY COMPLETE, GA **
PALATOPLASTY INCOMPLETE, GA
PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA
PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA
PHARYNGOPLASTY, GA
PRIMARY/SECONDARY REPAIR NERVE INJURY (BEDAH MIKRO), GA
RECONSTRUCTION OF CENTRAL RAY DEFICIENCY, GA
RECONSTRUCTION OF RADIAL RAY DEFICIENCY, GA
REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA
REKONSTRUKSI DENGAN COMPOSITE FLAP (MICROSURGERY), GA
REKONSTRUKSI DENGAN FREE VASCULARIZED BONE GRAFT, GA
REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE EXPANSION, GA
REKONSTRUKSI DENGAN MUSCLE FLAP DENGAN SKIN GRAFT, GA
REKONSTRUKSI DENGAN MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, GA
REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA
REKONSTRUKSI DENGAN TISSUE EXPANTION+SKIN FLAP, GA
REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + MYOCUTANEUS FREE FLAP, GA
REKONSTRUKSI IBU JARI - BONE GRAFT + REGIONAL FLAP, GA
REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB SPACE, LA
REKONSTRUKSI IBU JARI - POLICIZATION, GA
REKONSTRUKSI IBU JARI - TOE TO THUMB TRANSFER, GA
REKONSTRUKSI KELAINAN GENITALIA EKSTERNA YANG LAIN, LA
REKONSTRUKSI KELAINAN GENITALIA EKSTERNA YANG LAIN, GA
REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
76.41
76.76
27.6
27.6
76.75
76.75
29.4
4.7
82.9
82.9
86.74
86.74
86.74
86.93
86.7
86.7
86.7
86.7
86.7
86.7
86.6
86.6
86.93+86.70
82.69
82.69
82.89
82.61
82.81
71.9
71.9
18.79
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
180
45
15
45
90
90
90
180
45
45
180
180
180
90
90
90
45
45
45
45
45
45
90
180
90
90
90
90
90
90
90
90
45
15
45
15
15
45
90
45
45
90
90
90
15
45
45
45
15
45
15
45
15
45
90
45
45
45
45
15
45
15
130
110
20
40
60
60
130
130
40
40
130
130
130
30
130
130
110
100
110
100
40
40
130
130
130
100
130
140
130
130
130
45
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
15
45
15
45
45
45
15
45
45
15
45
15
TOTAL
SKOR
470
270
120
200
205
205
335
470
200
200
470
470
470
205
335
335
270
200
270
200
200
140
335
470
335
275
335
345
275
335
275
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
9,400,000
5,400,000
2,400,000
4,000,000
4,100,000
4,100,000
6,700,000
9,400,000
4,000,000
4,000,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
4,100,000
6,700,000
6,700,000
5,400,000
4,000,000
5,400,000
4,000,000
4,000,000
2,800,000
6,700,000
9,400,000
6,700,000
5,500,000
6,700,000
6,900,000
5,500,000
6,700,000
5,500,000
34
NO
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
NAMA TINDAKAN
REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA
REKONSTRUKSI MANDIBULA DENGAN COSTOCHONDRAL GRAFT, GA
REKONSTRUKSI SOFT TISSUE DAN TULANG, GA
REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA
REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, GA
REKONSTRUKSI SOFTTISSUE PADA HIPERTELORISM, LA
REKONSTRUKSI TELINGA - ELEVASI FLAP DAUN TELINGA + SKIN GRAFT, GA
REKONSTRUKSI TELINGA - OPERASI INSERSI GRAFT TULANG RAWAN, GA
REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA
REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, GA
REKONSTRUKSI VERMILION, GA
REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA HIPERTELORISM, GA
RELEASE BURIED PENIS, LA
RELEASE BURIED PENIS, GA *
RELEASE EKSTROPION, LA *
RELEASE EKSTROPION, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA
RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA
RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA
RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA
RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA
RELEASE VAGINA ACRETA, LA
RELEASE VAGINA ACRETA, GA
REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA
ICD IX-CM
F1
18.79
25
76.43
25
83.99
25
83.99
25
16.98
25
16.98
25
18.71
25
18.71
25
18.79
25
18.79
25
27.59
25
16.98
25
64.44
25
64.44
25
08.44
25
08.44
25
86.84
25
86.84+86.71+86.7425
86.84+86.71+86.7425
86.84+86.71+86.7425
86.84+86.63 25
86.84+86.63 25
86.84
25
86.84
25
86.84
25
86.84
25
86.84
25
86.84
25
70.76
25
70.76
25
08.33
25
F2.1 F2.2
F3
F4
90
180
180
90
90
90
180
180
90
90
45
180
45
45
45
45
45
180
90
180
45
90
45
90
90
90
90
45
90
45
180
45
90
90
45
45
15
90
90
15
45
15
90
45
15
15
15
45
90
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
130
130
130
130
130
130
130
130
60
70
10
130
15
15
15
10
10
130
130
40
110
100
110
90
130
130
100
110
100
110
70
45
45
45
45
45
15
45
45
15
45
45
45
15
45
15
45
15
45
45
15
45
15
45
15
15
45
15
45
15
45
15
TOTAL
SKOR
335
470
470
335
335
275
470
470
205
275
140
470
145
145
115
140
140
470
335
275
270
275
270
265
305
335
275
270
275
270
335
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
6,700,000
9,400,000
9,400,000
6,700,000
6,700,000
5,500,000
9,400,000
9,400,000
4,100,000
5,500,000
2,800,000
9,400,000
2,900,000
2,900,000
2,300,000
2,800,000
2,800,000
9,400,000
6,700,000
5,500,000
5,400,000
5,500,000
5,400,000
5,300,000
6,100,000
6,700,000
5,500,000
5,400,000
5,500,000
5,400,000
6,700,000
35
NO
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
NAMA TINDAKAN
REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA
REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA
REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA
REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA
REPAIR CAMPTODACTYLY, GA
REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA
REPAIR CLINODACTYLY, GA
REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA
REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA
REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA
REPAIR EPISPADIA, GA *
REPAIR FISTEL PALATUM DENGAN BUCAL ATAU LINGUAL FLAP, GA
REPAIR FISTEL PALATUM, GA
REPAIR FISTEL URETHRA COMPLEX, GA
REPAIR FISTEL URETHRA SEDERHANA, GA
REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA
REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, GA *
REPAIR PALPEBRA DENGAN TARSOCONJUNCTIVAL GRAFT, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN HARD PALATE MUCOSAL GRAFT, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA
REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN ORAL MUCOSAL GRAFT, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN POSTERIOR LAMELLAR RECONSTRUCTION, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN SEPTAL CHONDROMUCOSAL GRAFT, GA
REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA
REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA
REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL FLAP, LA
REPAIR PALPEBRA KOMPLEK, GA
REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA *
REPAIR POLYSYNDACTYLY, GA
REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
08.33
27.57
27.57
27.57
08.51
18.39
77.34
58.45
9.73
26.4
58.45
27.53
27.53
58.43
58.43
08.36
08.36
08.61
08.62
08.61
08.61
08.62
08.70
08.70
08.71
08.72
08.71
08.73
08.71
86.85
86.59
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
45
90
90
90
180
90
90
45
90
45
45
45
90
90
90
45
45
45
90
90
90
180
90
45
45
90
45
45
45
45
45
5
45
45
45
90
45
45
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
15
130
130
130
130
130
5
130
130
130
130
135
130
110
130
110
20
20
130
130
100
110
40
40
130
100
100
70
130
10
110
60
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
15
45
45
45
45
15
15
15
45
15
45
15
TOTAL
SKOR
335
335
335
335
335
95
335
335
335
470
340
335
270
335
270
120
150
335
335
275
270
200
200
335
275
275
335
335
110
270
205
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
6,700,000
6,700,000
6,700,000
6,700,000
6,700,000
1,900,000
6,700,000
6,700,000
6,700,000
9,400,000
6,800,000
6,700,000
5,400,000
6,700,000
5,400,000
2,400,000
3,000,000
6,700,000
6,700,000
5,500,000
5,400,000
4,000,000
4,000,000
6,700,000
5,500,000
5,500,000
6,700,000
6,700,000
2,200,000
5,400,000
4,100,000
36
NO
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
NAMA TINDAKAN
REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA
REPAIR SYARAF TEPI, GA
REPAIR SYMBRACHYDACTYLY, GA
REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN MULTIPLE, GA
REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPEL+ PULLEY RECONST, GA
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN MULTIPLE, GA
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL + PULLEY RECONST, GA
REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA
REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA *
REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA
REPALATOPLASTY, GA
REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA
REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA
REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA *
RESEKSI RAHANG, GA
RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN MULTIPLE
APPROACH, GA
REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA
REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA
REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA
REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA
REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA
REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA
REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA
REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA
REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA
REVISI LABIOPLASTY, LA
REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA
REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
REVISI PARUT WAJAH, LA
TOTAL
SKOR
140
470
270
335
275
470
335
470
275
200
140
270
470
470
110
270
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,800,000
9,400,000
5,400,000
6,700,000
5,500,000
9,400,000
6,700,000
9,400,000
5,500,000
4,000,000
2,800,000
5,400,000
9,400,000
9,400,000
2,200,000
5,400,000
90 130
470
20000
9,400,000
90
90
45
45
45
45
15
5
5
15
5
5
15
470
470
335
275
335
270
205
140
100
140
140
100
205
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
9,400,000
9,400,000
6,700,000
5,500,000
6,700,000
5,400,000
4,100,000
2,800,000
2,000,000
2,800,000
2,800,000
2,000,000
4,100,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
86.59
04.74
86.85
82.46
82.46
82.44
82.44
82.44
82.44
18.7
18.4
27.6
84.22
84.22
76.93
76.4
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
180
45
90
90
180
90
180
90
45
45
45
180
180
15
45
15
45
45
45
15
45
45
45
15
45
15
45
45
45
45
45
15
90
45
45
45
90
45
90
45
45
15
45
90
90
15
45
40
130
110
130
100
130
130
130
100
40
40
110
130
130
10
110
84.9
25
180
45
84.22
84.22
86.84
86.84
86.74
86.74
86.74
86.84
86.84
27.54
86.74
86.74
86.84
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
180
180
90
90
90
45
90
45
45
45
45
45
90
45
45
45
15
45
45
15
45
15
15
45
15
15
130
130
130
100
130
110
60
20
10
40
20
10
60
37
NO
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
NAMA TINDAKAN
REVISI PARUT, GA
REVISI PARUT, LA
REVISI STUMP, LA
REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA
RHYNOPHYMA REPAIR, LA
ROUZERPLASTY, LA
NAILBED RECONSTRUCTION, GA
SECONDARY LIP REPAIR , GA
SECONDARY HECHTING, LA
SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA
SECONDARY RHYNOPLASTY, LA
SEMI OPEN REDUCTION (GILLIES PROCEDURE), GA
SEPARASI COMPLETE SYNDACTTLY, GA
SEPARASI COMPLEX SYNDACTYLY, GA
SEPARASI SYNDACTYLY, GA
SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA
SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA
SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA
SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA
SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA
SKIN FLAP KOMPLEK, GA
SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA
SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA
SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA
SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA
SKIN FLAP SEDERHANA , LA
SKIN GRAFTING YANG LUAS, GA
SKIN GRAFTING DENGAN LUAS SEDANG, GA
SKINGRAFTING YANG SEDERHANA, GA
SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
86.84
86.84
86.84
86.84
21.89+21.4
86.86+86.23
86.86
27.5
86.89
27.54
21.87+21.84
21.87
86.85
86.85
86.85
86.7
86.7
86.7
86.7
86.7
86.7
86.7
86.71+86.74
86.71+86.74
86.71+86.74
86.71+86.74
86.71+86.74
86.69
86.69
86.69
86.8
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
15
15
45
45
90
15
45
90
15
90
180
45
45
45
45
15
15
45
45
90
45
45
90
90
45
45
90
90
90
45
90
5
5
15
15
45
5
5
5
5
15
45
5
45
45
45
5
5
15
15
15
45
45
5
5
5
5
15
45
45
15
15
40
30
40
40
100
5
20
40
5
60
70
20
50
110
50
10
30
15
30
60
110
110
40
70
20
50
60
130
70
70
60
45
15
15
15
15
15
45
45
15
15
15
45
45
45
45
15
15
45
15
15
45
45
45
15
45
15
15
45
45
45
15
TOTAL
SKOR
130
90
140
140
275
65
140
205
65
205
335
140
210
270
210
70
90
145
130
205
270
270
205
205
140
140
205
335
275
200
205
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,600,000
1,800,000
2,800,000
2,800,000
5,500,000
1,300,000
2,800,000
4,100,000
650,000
4,100,000
6,700,000
2,800,000
4,200,000
5,400,000
4,200,000
1,400,000
1,800,000
2,900,000
2,600,000
4,100,000
5,400,000
5,400,000
4,100,000
4,100,000
2,800,000
2,800,000
4,100,000
6,700,000
5,500,000
4,000,000
4,100,000
38
NO
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
45 110
270
20000
5,400,000
45
45
15
45
45
15
45
15
45
45
15
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
5
5
45
90
45
90
45
90
5
15
15
45
15
90
90
45
45
90
90
90
90
90
90
70
50
50
130
130
70
130
70
130
5
60
30
130
60
130
130
130
130
130
130
130
130
130
130
200
140
140
335
470
335
470
335
470
95
205
205
335
205
470
470
335
335
470
470
470
470
470
470
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
4,000,000
2,800,000
2,800,000
6,700,000
9,400,000
6,700,000
9,400,000
6,700,000
9,400,000
1,900,000
4,100,000
4,100,000
6,700,000
4,100,000
9,400,000
9,400,000
6,700,000
6,700,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
90
45
45 130
335
20000
6,700,000
180
180
180
45
45
45
90 130
90 130
90 130
470
470
470
20000
20000
20000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
ICD IX-CM
F1
333 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) LUAS DENGAN PERAWATAN KHUSUS, GA
86.69
25
45
45
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
86.69
86.69
86.69
86.75
81.71
81.72
81.71
81.79
76.46
86.22
86.3
86.22
83.89
83.62
82.9
82.9
82.9
86.93
80.29
80.10
87.13
02.06
86.73
81.71
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
15
45
90
180
180
180
180
180
15
90
90
90
90
180
180
90
90
180
180
180
180
180
180
86.61
25
64.5
64.5
64.45
25
25
25
358
359
360
361
NAMA TINDAKAN
F2.1 F2.2
F3
F4
39
NO
362
363
364
365
366
367
368
NAMA TINDAKAN
URETHROPLASTY, GA *
FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA
FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA
FACIAL BONE COUNTOURING - MALARPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA
FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS GENIOPLASTY, GA
FACIAL BONE COUNTOURING - OSSEOUS MALARPLASTY, GA
FACIAL BONE COUNTOURING - SPLIT MANDIBLE OSTEOTOMY, GA
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
58.45
76.09
76.92
76.92
76.68
76.65
76.64
25
25
25
25
25
25
25
90
180
180
180
180
180
180
15
90
90
90
90
90
90
25
130
130
130
130
130
130
45
45
45
45
45
45
45
TOTAL
SKOR
200
470
470
470
470
470
470
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
4,000,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
9,400,000
Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
40
NO
NAMA TINDAKAN
1 KRANIOTOMI/TREPANASI KONVENSIONAL
Neoplasma / proses desak ruang
a. lama operasi lebih dari 4 jam
2
b. lama operasi kurang dari 4 jam
3
4 Koreksi likworhoe
5 Penyakit vaskuler
6 Epidural/Subdural hematoma
KRANIOTOMI/TREPANASI BEDAH MIKRO
Neoplasma basis kranium
a. lama operasi lebih dari 4 jam
7
b. lama operasi kurang dari 4 jam
8
AVM/Aneurisma
a. lama operasi lebih dari 4 jam
9
b. lama operasi kurang dari 4 jam
10
11 Transphenoidal approach
OPERASI ENDOSKOPI
a. lama operasi lebih dari 4 jam
12
b. lama operasi kurang dari 4 jam
13
OPERASI ENDOVASKULAR
Diagnostik
a. Angiografi cerebral
14
b. Angiografi spinal
15
c. Balloon Occlusion Test
16
d. WADA Tes
17
Terapi
a. Aneurysma
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
01.24
01.24
01.24
01.24
01.24
25 90 180 90 120
25 90 180 90 40
25 90 90 45 30
25 180 180 90 40
25 45 90 90 20
505
425
280
515
270
20000
20000
20000
20000
20000
10,100,000
8,500,000
5,600,000
10,300,000
5,400,000
01.24
01.24
685
605
20000
20000
13,700,000
12,100,000
01.24
01.24
01.24
645
605
335
20000
20000
20000
12,900,000
12,100,000
6,700,000
02.99
02.99
25
25
90
90
180 90 80
180 90 40
465
425
20000
20000
9,300,000
8,500,000
88.41
88.41
25
25
25
25
90
90
90
90
15
15
15
15
140
145
145
145
20000
20000
20000
20000
2,800,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
89.10
5
5
5
5
5
10
10
10
41
NO
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
NAMA TINDAKAN
* Coilling < 4 coil
* Coilling > 4 Coil
b. Embolisasi AVM
* Simple
* Kompleks
c. Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula
d. Oklusi Carotid Cavernous Fistula
e. Intra-arterial trombolisis
f. Intra-arterial trombektomi
KRANIOPLASTI
A. lama operasi lebih dari 4 jam
B. lama operasi kurang dari 4 jam
KOREKSI IMPRESI FRAKTUR KOMPLIKATA DISERTAI LASERASI CEREBRI
A. lama operasi lebih dari 4 jam
B. lama operasi kurang dari 4 jam
REKONSTRUKSI MENINGOENSEFALOKEL
A. Kranial anterior / posterior
B. Spinal (Spina Bifida)
PEMBEDAHAN TULANG BELAKANG
Fusi korpus vertebra
a. approach anterior
* Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF)
* Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF )
* Total Disc Replacement (Multilevel)
* Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)
b. approach posterior
* Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) + Posterior stabilisation
Laminektomi
a. laminektomi kompleks
* Fusi posterior servikal
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
39.79
39.79
25
25
90
90
45
45
15 25
15 50
200
225
20000
20000
4,000,000
4,500,000
39.72
39.72
39.72
39.72
39.74
39.74
25
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
25
50
30
25
15
25
200
225
205
200
190
200
20000
20000
20000
20000
20000
20000
4,000,000
4,500,000
4,100,000
4,000,000
3,800,000
4,000,000
02.0
02.0
25
25
45
45
45
45
15 80
15 40
210
170
20000
20000
4,200,000
3,400,000
02.06+02.92
02.06+02.92
25
25
45
45
45
45
90 80
90 25
285
230
20000
20000
5,700,000
4,600,000
02.12
03.59
25
25
45
45
45
45
45 30
45 40
190
200
20000
20000
3,800,000
4,000,000
81.02
81.02+80.51
84.6
81.0
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
45
90
90
90
45
120
120
120
120
415
415
415
325
20000
20000
20000
20000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
6,500,000
81.05
25
90
90
90 120
415
20000
8,300,000
81.03
25
90
90
90 120
415
20000
8,300,000
42
NO
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
NAMA TINDAKAN
* Laminektomi dekompresikasus spondilolistesis dan stabilisasi
* Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Stabilisasi posterior
* Diskektomi terbuka
*Diskektomi perendoscopi
* Diskektomi Microskopik
* Diskektomi terbuka multilevel
b. laminektomi sederhana
* Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis
* Laminectomy Decompresi HNP with Stabilization
Tumor spinal
a. daerah kranioservikal
b. daerah servikal
c. daerah torakolumbal
Deformitas spinal
Deformitas Atlanto-axial
Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/
Instrumentation.
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/
Instrumentation.
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
03.09
81.05
80.51
80.51
80.51
80.51
25
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
120
120
120
120
120
120
415
415
415
415
415
415
20000
20000
20000
20000
20000
20000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
03.09
03.09
25
25
90
90
90
90
90 120
90 120
415
415
20000
20000
8,300,000
8,300,000
03.01
03.01
03.01
25
25
25
90
90
90
180 90 80
180 90 80
90 90 40
465
465
335
20000
20000
20000
9,300,000
9,300,000
6,700,000
81.01
25
90
90
90 80
375
20000
7,500,000
25 180
90 180 120
595
20000
11,900,000
25 180
25 180
25 180
90 180 120
90 180 120
90 180 120
595
20,000
11,900,000
595
595
20000
20000
11,900,000
11,900,000
25 180
90 180 210
685
20000
13,700,000
180
90 180 210
685
20000
13,700,000
90
45
90
90
90
15
45
90
90
90
185
210
415
415
315
20000
20000
20000
20000
20000
3,700,000
4,200,000
8,300,000
8,300,000
6,300,000
ICD IX-CM
81.6
77.39
81.6
77.39
25
81.65
77.49
77.69
86.28+81.02/81.0
87.29
25
25
25
25
25
15
45
90
90
90
40
50
120
120
20
JASA
43
NO
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
NAMA TINDAKAN
Discograph Multilevel
Posterolateral Fusion
Alar transverse fusion
Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture
Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
NEUROPLASTI/ANASTOMOSIS & EKSPLORASI
A. Bedah Mikro
* Pleksus Brakhialis
* Saraf Perifer
B. Konvensional
ANASTOMOSIS/PEMASANGAN PINTASAN
Ventriculoatrium (VA-Shunt)
Ventriculoperitonium (VP-Shunt)
COMPLICATED FUNCTIONAL NEUROSURGERY
Operasi Stereotaktik
Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok
Perkutaneus Kordotomi
KOREKSI IMPRESI FRAKTUR SEDERHANA
a. lama operasi lebih dari 1 jam
b. lama operasi kurang dari 1 jam
Pemasangan Fiksasi Interna
PEMUTUSAN DAN EKSISI SARAF
Neurektomie / neurolise
Dekompresi saraf perifer
Reseksi ligamentum
SIMPLE FUNCTIONAL NEUROSURGERY
Perkutaneus Rhizotomi (PRGR)
Perkutaneus Facet Denervasi
EKSTIRPASI TUMOR
Ekstirpasi kista jinak kranium
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
87.29
81.03/81.05/81.08
81.0
79.39
78.69
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
40
120
120
120
40
335
415
415
415
335
20000
20000
20000
20000
20000
6,700,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
6,700,000
04.74
04.74
04.74
25
25
25
90
90
45
90
45
45
45 60
15 30
15 15
310
205
145
20000
20000
20000
6,200,000
4,100,000
2,900,000
02.32
02.34
25
25
90
45
45
45
45 20
45 10
225
170
20000
20000
4,500,000
3,400,000
03.21
03.9
03.21
25
25
25
90
90
90
90
90
90
45 70
45 40
45 40
320
290
290
20000
20000
20000
6,400,000
5,800,000
5,800,000
02.06
02.06
02.06
25
25
25
45
45
90
90
90
90
45 20
45 10
45 40
225
215
290
20000
20000
20000
4,500,000
4,300,000
5,800,000
05.9
04.49
03.09
25
25
25
90
45
45
45
45
45
45 20
15 20
15 20
225
150
150
20000
20000
20000
4,500,000
3,000,000
3,000,000
03.1
03.96
25
25
45
45
45
45
15 40
15 30
170
160
20000
20000
3,400,000
3,200,000
01.59
25
45
45
15 15
145
20000
2,900,000
ICD IX-CM
JASA
44
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
01.6
25
45
45
15 15
145
20000
2,900,000
02.2
93.41/93.42
01.09
25
25
25
45
45
45
45
15
15
15 15
15 15
5 5
145
115
95
20000
20000
20000
2,900,000
2,300,000
1,900,000
04.1
04.81
25
25
15
45
15
15
5
5
65
105
20000
20000
1,300,000
2,100,000
5
15
Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
45
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH TORAKS KARDIOVASKULAR
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
NAMA TINDAKAN
Konsultasi spesialistik (rawat jalan / inap)
Pemeriksaan rutin (follow-up)
Pemasangan PDT (temporary percutaneus dilatational tracheostomy)
Trakheostomi **
Trakheostomi dengan penyulit ***
Trakheostomi trakhea mediastinal
Eksisi trakhea (simpel)
Repair trakhea / revisi trakheostomi dalam anestesi lokal
Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf
Repair trakhea mediastinal / karina
Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik)*
Biopsi terbuka paru (diagnostik) *
Eksisi terbatas (simpel) pada bronkhus
Eksisi terbatas (simpel) pada paru
Eksisi terbatas (simpel) pada paru dengan Torakoskopik (VATS)
Plikasi Bulae / Emfisematosa
Reseksi segmental / lobektomi parsial paru *
Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan Torakoskopik (VATS)
Lobektomi / bilobektomi
Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS)
Pneumonektomi *
Pneumonektomi dengan Torakoskopik (VATS)
Lung Volume Reduction
Dekortikasi *
Dekortikasi dengan Torakoskopik (VATS)
Air plumbage
Torakoplasti
ICD IX-CM
F1
31.1
31.1
31.1
31.21
31.5
31.7
31.7
31.7
33.25
33.28
32.1
32.2
32.20
32.21
32.3
32.30
32.4
32.41
32.5
32.50
32.22
34.51
34.52
33.32
33.34
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
15
45
15
45
45
45
45
180
180
45
45
180
180
180
180
90
180
180
180
90
180
180
45
90
180
180
0
0
15
15
45
90
45
15
45
90
45
45
90
90
90
90
45
90
90
90
45
90
90
45
90
45
45
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
SKOR
0
5
75
0 2.5 42.5
45 5
135
5 10
70
15 10
140
90 20
270
90 10
215
15 10
110
180 25
455
180 80
555
15 20
150
15 20
150
90 30
415
90 30
415
90 30
415
90 35
420
15 35
210
90 80
465
180 80
555
180 100 575
15 35
210
180 100 575
180 35
510
15 40
170
180 80
465
180 80
510
180 80
510
F3
F4
RVU
2000
2000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
JASA
150,000
85,000
2,700,000
1,400,000
2,800,000
5,400,000
4,300,000
2,200,000
9,100,000
11,100,000
3,000,000
3,000,000
8,300,000
8,300,000
8,300,000
8,400,000
4,200,000
9,300,000
11,100,000
11,500,000
4,200,000
11,500,000
10,200,000
3,400,000
9,300,000
10,200,000
10,200,000
46
NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
NAMA TINDAKAN
Operasi kolaps paru lainnya
Operasi repair paru/bronkhus (laserasi,ruptur,fistula,hemostasis,dll)
Pemasangan Chest Drainage Interkostal (WSD, kateter) *
Pemasangan Chest Drainage pada kasus Distres Pernapasan
Evakuasi efusi/empiema melalui torakoskopik (VATS)
Pleural Window (Eloeser Flap) *
Mediastinoskopi
Biopsi dinding dada *
Biopsi pleura terbuka *
Biopsi pleura dengan torakoskopik (VATS) *
Biopsi mediastinum per kutan
Biopsi mediastinum terbuka *
Biopsi diafragma *
Eksisi Timor Mediastinum
Tiroidektomi substernal
Timektomi
Timektomi dengan penyulit
Timektomi dengan Torakoskopik (VATS)
Simpatektomi torakal terbuka
Simpatektomi torakal dengan torakoskop
Pleurektomi *
Pleurodesis (pleurosklerosis) terbuka *
Repair dinding dada tanpa torakotomi (laserasi, trauma)
Repair fistula melalui torakotomi (fistula bronkopleural, bronkopleurokutan)
Rekonstruksi Dinding Dada / Eksisi Tumor Dinding Dada *
Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum
Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum dengan VATS
Eksisi lesi / jaringan pada diafragma
Repair laserasi Diafragma *
Repair Hernia Diafragmatika
Plikasi Diafragma *
TOTAL
SKOR
0 180 80
510
0 180 30
415
0
45 5
100
22.5 45 10 192.5
0
90 30
415
0
15 20
120
0
45 15
175
0
5
5
95
0
15 20
150
0
15 20
150
0
45 5
135
0
15 20
150
0
15 20
120
0 180 80
465
0 180 30
325
0 180 80
465
45 180 100 530
0 180 80
465
0 180 30
370
0 180 20
405
0
15 25
200
0
0
5
60
0
45 5
165
0
90 30
415
0
15 20
120
0 180 120 505
0 180 120 595
0
45 20
180
0
15 20
150
0 180 30
370
0
15 15
190
ICD IX-CM
F1
33.39
33.4
34.04
34.04
34.06
34.09
34.22
34.23
34.24
34.24
34.25
34.26
34.27
34.3
06.5
07.8
07.8
07.8
05.2
05.2
34.5
34.6
34.72
34.73
34.79
34.74
34.74
34.81
34.82
53.75/53.80
53.81
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
180
90
15
45
180
15
45
15
45
45
45
45
15
90
45
90
90
90
45
90
90
15
45
180
15
90
180
45
45
45
90
45
90
15
45
90
45
45
45
45
45
15
45
45
90
45
90
90
90
90
90
45
15
45
90
45
90
90
45
45
90
45
F3
F4
RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
JASA
10,200,000
8,300,000
2,000,000
3,850,000
8,300,000
2,400,000
3,500,000
1,900,000
3,000,000
3,000,000
2,700,000
3,000,000
2,400,000
9,300,000
6,500,000
9,300,000
10,600,000
9,300,000
7,400,000
8,100,000
4,000,000
1,200,000
3,300,000
8,300,000
2,400,000
10,100,000
11,900,000
3,600,000
3,000,000
7,400,000
3,800,000
47
NO
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
NAMA TINDAKAN
Insisi esofageal web
Esofagostomi servikal
Biopsi terbuka esofagus (torakotomi)
Eksisi lokal lesi esofagus servikal
Eksisi lokal lesi esofagus (torakotomi)
Esofagektomi parsial
Esofagektomi total
Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal
Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal
Esofagomiotomi
Repair laserasi esofagus (torakotomi)
Tutup esofagostomi servikal
Tutup esofagostomi torakal (torakotomi)
Repair fistula esofagus (torakotomi)
Repair striktur esofagus (torakotomi)
Dilatasi esofagus (torakotomi)
Ligasi Duktus Torasikus terbuka
Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS
Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka *
Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan VATS *
Fiksasi Costae (clipping, wire) *
Fiksasi Sternum (wire, plate) *
Debridement Leher
Debridement Mediastinitis (sternotomi) *
Torakosintesis *
Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi *
Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi Jantung
Redo Torakotomi *
Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan operasi terbuka
Penggantian katup jantung (replacement)
Operasi pada struktur lain katup jantung
TOTAL
SKOR
45
0
45 15
175
45
0
45 20
180
45
0
90 30
370
45
0
45 25
185
90
0
90 30
415
90
0
90 80
465
90
0
90 100 485
90
0 180 120 595
90
0
90 100 395
90
0
90 35
420
90
0
90 30
415
45
0
45 20
180
90
0
90 25
275
90
0
90 35
420
90
0
90 35
420
90
0
90 35
330
90
0
90 25
410
90
0
90 35
420
45
0
15 20
150
45
0
15 15
190
45
0
15 40
170
45
0
15 40
170
45 22.5 90 20 247.5
45
15 15 10
155
45
0
15 5
105
45
0
15 40
170
180 22.5 180 35 487.5
45
15
0 15
190
90
0 180 30
505
90
0 180 90
565
90
0 180 80
555
ICD IX-CM
F1
42.01
42.11
42.25
42.3
42.3
42.41
42.42
42.5
42.6
42.7
42.82
42.83
42.83
42.84
42.85
42.92
40.64
40.64
86.05
34.99
79.39
78.59
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
45
180
45
180
180
180
180
90
180
180
45
45
180
180
90
180
180
45
90
45
45
45
45
15
45
45
90
180
180
180
77.31
34.91
34.02
34.02
34.03
35.1
35.2
35.3
F3
F4
RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
JASA
3,500,000
3,600,000
7,400,000
3,700,000
8,300,000
9,300,000
9,700,000
11,900,000
7,900,000
8,400,000
8,300,000
3,600,000
5,500,000
8,400,000
8,400,000
6,600,000
8,200,000
8,400,000
3,000,000
3,800,000
3,400,000
3,400,000
4,950,000
3,100,000
2,100,000
3,400,000
9,750,000
3,800,000
10,100,000
11,300,000
11,100,000
48
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
SKOR
180 80
555
180 80
555
180 30
505
180 30
505
180 25
500
180 25
500
180 80
555
180 100 575
180 90
565
180 100 575
180 120 595
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
11,100,000
11,100,000
10,100,000
10,100,000
10,000,000
10,000,000
11,100,000
11,500,000
11,300,000
11,500,000
11,900,000
90
180 120
595
20000
11,900,000
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
45
15
15
45
0
0
0
0
0
0
0
0
0
90
90
90
90
0
0
0
0
0
180
180
180
180
90
180
180
180
180
180
180
180
180
180
90
15
45
45
505
505
555
555
415
575
575
595
595
665
665
665
665
575
375
105
150
180
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10,100,000
10,100,000
11,100,000
11,100,000
8,300,000
11,500,000
11,500,000
11,900,000
11,900,000
13,300,000
13,300,000
13,300,000
13,300,000
11,500,000
7,500,000
2,100,000
3,000,000
3,600,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
35.31
35.32
35.33
35.41
35.42
35.51
35.53
35.54
35.81
35.82
35.83
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
35.84
25
180
35.92
35.93
35.94
35.95
36.03
36.11
36.12
36.13
36.14
36.11
36.12
36.13
36.14
36.33
36.91
37.00
37.12
37.24
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
45
45
45
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
F3
F4
30
30
80
80
30
100
100
120
120
100
100
100
100
100
35
5
20
20
RVU
JASA
49
NO
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
NAMA TINDAKAN
Biopsi jantung (sternotomi)
Perikardiektomi *
Repair aneurisma jantung
Prosedur ablasi, prosedur Maze
Ventricular remodelling, prosedur Batista
Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain)
Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/surface of the
heart), operasi terbuka
Pemasangan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal)
Pemasangan IABP
Pemasangan CPB temporer untuk Heart Assist
Repair Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal)
Pelepasan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal -ekstrakorporeal)
Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump
Insersi pacemaker permanen (inisial atau replacement)
Pengangkatan atau revisi pacemaker permanen
Internal Resusitasi / Cardiac Massage (operasi terbuka)
Embolektomi / trombektomi pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) *
Embolektomi / trombektomi pembukuh darah ekstremitas atas (radialis,
ulnaris, poplitea) *
Embolektomi / trombektomi Aorta *
Embolektomi / trombektomi Pembuluh Arteri Abdominal *
Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah *
Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah *
Biopsi pembuluh darah (perifer) *
Eksisi Hemangioma **
Repair pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) *
Repair pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea)
Repair Aorta (Abdominalis) *
Repair Aorta Torakalis
Repair Pembuluh Arteri Abdominal
0
0
0
0
0
0
TOTAL
SKOR
90 30
280
45 10
170
180 35
510
90 30
370
180 100 575
90 30
415
20000
20000
20000
20000
20000
20000
5,600,000
3,400,000
10,200,000
7,400,000
11,500,000
8,300,000
90
90
30
415
20000
8,300,000
180
45
180
180
180
180
45
45
45
15
90
15
90
90
90
90
15
15
45
45
0
0
0
0
0
0
0
0
22.5
0
180
45
180
90
90
180
60
45
180
15
30
15
20
20
20
30
7.5
7.5
20
20
505
145
495
405
405
505
152.5
137.5
337.5
120
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10,100,000
2,900,000
9,900,000
8,100,000
8,100,000
10,100,000
3,050,000
2,750,000
6,750,000
2,400,000
25
15
45
15
20
120
20000
2,400,000
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
90
45
15
15
15
15
90
45
90
180
90
45
45
45
45
15
45
45
90
45
90
90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15
15
15
15
5
15
15
45
45
180
180
25
20
20
20
10
20
25
25
45
90
80
200
150
120
120
70
120
200
230
250
565
465
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
4,000,000
3,000,000
2,400,000
2,400,000
1,400,000
2,400,000
4,000,000
4,600,000
5,000,000
11,300,000
9,300,000
ICD IX-CM
F1
37.25
37.31
37.32
37.33
37.35
37.36
25
25
25
25
25
25
45
45
180
180
180
180
90
45
90
45
90
90
25
180
37.60
37.61
37.62
37.63
37.64
37.66
37.80
37.89
37.91
38.02
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
38.03
38.04
38.06
38.08
38.09
38.21
38.6
38.32
38.33
38.34
38.35
38.36
F3
F4
RVU
JASA
50
NO
NAMA TINDAKAN
30
30
80
TOTAL
SKOR
280
280
465
20000
20000
20000
5,600,000
5,600,000
9,300,000
45
35
285
20000
5,700,000
180
180
180
45
45
45
45
45
5
180
90
180
90
90
45
90
15
15
15
15
15
45
45
45
90
45
100
120
90
80
80
20
5
5
10
25
80
100
90
90
20
80
5
5
20
10
20
30
30
25
30
20
575
595
475
330
330
180
95
95
70
500
375
575
475
475
150
375
105
105
120
110
195
235
235
230
415
285
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
11,500,000
11,900,000
9,500,000
6,600,000
6,600,000
3,600,000
1,900,000
1,900,000
1,400,000
10,000,000
7,500,000
11,500,000
9,500,000
9,500,000
3,000,000
7,500,000
2,100,000
2,100,000
2,400,000
2,200,000
3,900,000
4,700,000
4,700,000
4,600,000
8,300,000
5,700,000
ICD IX-CM
F1
F3
F4
38.38
38.39
38.32
25
25
25
90
90
180
90
90
90
0
0
0
45
45
90
38.33
25
90
90
38.34
38.35
38.36
38.38
38.39
38.5
38.91
38.93
38.94
39.0
39.1
39.22
39.24
39.25
39.27
39.29
39.31
39.32
39.42
39.43
39.53
39.56
39.57
39.7
39.73
39.90
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
180
180
90
90
90
45
15
15
15
180
90
180
180
180
45
90
45
45
15
45
90
90
90
90
180
180
90
90
90
90
90
45
5
5
15
90
90
90
90
90
15
90
15
15
45
15
45
45
45
45
90
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RVU
JASA
51
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F3
F4
39.92
25
15
15
TOTAL
SKOR
60
RVU
20000
JASA
1,200,000
Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
52
NO
I
1
2
3
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
NAMA TINDAKAN
ADRENAL
Adrenalektomi (abdominotorakal)
Laparoskopi adrenalektomi
Adrenalektomi
GINJAL
Biopsi ginjal terbuka
Deroofing/unroofing kista
Deroofing kista ginjal per laparoskopi
Extended pyelolithotomy
Anatropic nephrolithotomy (bivalve)
Ganti nefrostomi
Koreksi horseshoe kidney
Nefrektomi
Nefrektomi per laparoskopi
Nefrektomi radikal
Nefrektomi parsial *
Nefropeksi/ renopeksi
Nefrostomi perkutan/ temporer
Nefrostomi terbuka/ permanen
Nefroureterektomi
PCNL/ PNL
Pielolitotomi
Pielokalikotomi
Pieloplasti
Pieloplasti per laparoskopi
Rekonstruksi renovaskuler
Nefrektomi donor transplant
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
180 60
90 60
90 20
490
310
270
20,000
20,000
20,000
9,800,000
6,200,000
5,400,000
45
45
45
45
45
15
45
45
45
90
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
90
90
180
180
235
190
195
110
190
190
245
245
190
150
110
180
245
235
180
190
190
245
390
370
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
3,600,000
3,600,000
4,700,000
3,800,000
3,900,000
2,200,000
3,800,000
3,800,000
4,900,000
4,900,000
3,800,000
3,000,000
2,200,000
3,600,000
4,900,000
4,700,000
3,600,000
3,800,000
3,800,000
4,900,000
7,800,000
7,400,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
07.3
07.3
07.2
25
25
25
180
90
90
45
45
45
55.24
55.31
55.34
55.11
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
45
90
45
45
45
45
45
90
45
45
45
45
45
90
90
45
45
45
90
190
180
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
55.93
55.85
55.4/55.5
55.4/55.5
55.5
55.4
55.7
55.03/55.04
55.02
55.51
55.9
55.11
55.11
55.8
55.8
55.9
55.6
F4
20
20
30
30
35
10
30
30
40
40
30
20
10
20
40
30
20
30
30
40
40
30
53
NO
23
24
25
26
27
28
29
30
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
17
18
IV
1
2
3
4
NAMA TINDAKAN
Transplantasi resipien
Operasi trauma ginjal repair vaskular
Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy)
Operasi trauma ginjal nefrektomi
Biopsi ginjal perkutan
Laparoskopi Nefrektomi
Nefroureterektomi per laparoskopik
Nefrektomi donor transplant per laparoskopi
URETER
Anastomosis end to end ureter
Cabut DJ stent
Drainase periureter
Ekstraksi batu *
Insersi DJ stent
Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi
Reimplantasi ureter bilateral
RPG, URS diagnostik
Tailoring ureter
Transuretero-ureterostomi
Ureterolithotomi proksimal
Ureterolithotomi distal
Ureterolisis
Ureterostomi
Ureterouretostomi
URS/ lithotripsi
Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik
BULI-BULI
Augmentasi buli
Bladder neck rekonstruksi
Divertikulektomi buli
Divertikulektomi buli per laparoskopi
RVU
JASA
40
40
45
40
10
40
50
40
TOTAL
SKOR
470
380
250
245
110
290
300
380
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
9,400,000
7,600,000
5,000,000
4,900,000
2,200,000
5,800,000
6,000,000
7,600,000
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
20
5
10
10
10
20
40
15
30
30
15
30
15
20
30
30
20
180
105
110
140
170
180
200
175
190
190
175
190
175
180
190
190
225
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
3,600,000
2,100,000
2,200,000
2,800,000
3,400,000
3,600,000
4,000,000
3,500,000
3,800,000
3,800,000
3,500,000
3,800,000
3,500,000
3,600,000
3,800,000
3,800,000
4,500,000
90
45
45
45
40
40
30
40
380
245
160
245
20,000
20,000
20,000
20,000
7,600,000
4,900,000
3,200,000
4,900,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
55.6
25
25
25
25
25
25
25
25
180
180
45
45
45
90
90
180
45
45
45
45
15
45
45
45
180
90
90
90
15
90
90
90
56.7
97.6
56.9
56.2/56.0
59.8
56.74
56.8
87.74
56.8
56.75
56.2
56.2
59.02
56.6
56.75
98.51
56.2
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
57.87
57.85
57.9
25
25
25
25
180
90
45
90
45
45
15
45
55.8
55.23
55.4/55.51
55.51
54
NO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
V
1
2
3
4
VI
1
2
3
4
NAMA TINDAKAN
Ekstrofi buli rekonstruksi
Evakuasi bekuan darah (clot)
Litholapaksi
Lithotripsi
Neobladder
Psoas Hitch/ Boari flap
Repair fistel enterovesika
Repair fistel vesikokutan
Repair fistel vesikorektal
Repair fistel vesikovagina
Repair fistel vesikovagina kompleks
Sectio alta/ vesikolithotomi
Sistoskopi ODS
Sistoskopi
Sistostomi perkutan
Sistostomi terbuka
Sistektomi total/ radikal
Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
Sistektomi per laparoskopi
TUR tumor buli
Operasi repair buli trauma *
DIVERSI URIN/ CONDUIT
Ileal conduit (Bricker)
Ureterosigmoidostomi (Coffey)
Ureterokutaneostomi
Neobladder
URETRA
Businasi/ dilatasi uretra
Divertikulum uretra
Epispadia *
Fistulektomi/ repair fistel uretra
RVU
JASA
40
15
20
20
40
30
40
30
40
30
40
20
10
10
10
15
40
30
40
10
20
TOTAL
SKOR
380
175
180
180
380
190
380
190
380
190
245
150
140
110
110
145
290
190
245
185
150
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
7,600,000
3,500,000
3,600,000
3,600,000
7,600,000
3,800,000
7,600,000
3,800,000
7,600,000
3,800,000
4,900,000
3,000,000
2,800,000
2,200,000
2,200,000
2,900,000
5,800,000
3,800,000
4,900,000
3,700,000
3,000,000
90
90
45
90
40
30
30
80
380
235
190
420
20,000
20,000
20,000
20,000
7,600,000
4,700,000
3,800,000
8,400,000
15
15
45
15
5
20
45
20
105
120
340
120
20,000
20,000
20,000
20,000
2,100,000
2,400,000
6,800,000
2,400,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
57.84
57.0
57.0
98.51
57.9
57.9
57.83
57.84
57.83
57.84
57.84
57.1
57.31
57.31
57.17
57.18
57.71
57.6
57.6/57.7
57.4
57.81
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
180
45
45
45
180
45
180
45
180
45
45
45
45
45
45
45
90
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
15
15
45
45
45
45
15
45
90
45
45
45
90
45
90
45
90
45
90
45
15
15
15
15
90
45
45
90
15
56.51
56.71
56.61
57.9
25
25
25
25
180
45
45
180
45
45
45
45
58.6
58.4
58.45
58.43
25
25
25
25
45
45
180
45
15
15
45
15
55
NO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
VII
1
2
3
4
5
6
7
8
VIII
1
2
3
4
NAMA TINDAKAN
Uretroplasti hipospadia *
Hipospadia subkoronal
Insisi posterior urethral valve
Uretrotomi interna (Sachse)
Johanson I
Johanson II
Kalibrasi uretra
Meatotomi
Meatoplasti
Pasang kateter
Pasang kateter dengan mandrain
Railroading ruptur uretra
PER (primary endoscopic realignment )
Reseksi-anastomosis uretra
Uretroskopi/ uretrosistoskopi
Uretroplasti bukal graf *
Uretrotomi eksterna
PROSTAT
Biopsi prostat
Masase prostat
Prostatektomi terbuka *
Prostatektomi retropubik
Prostatektomi radikal
TUR Prostat/ TUIP/ BNI
TVP/TMP
Laparoskopik Radikal Prostatektomi
GENITALIA & INGUINAL
Biopsi penis
Biopsi testis
Diseksi kelenjar getah bening inguinal
Sirkumsisi, Dorsumsisi ***
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
58.45
58.45
58.0
58.0
58.46
58.46
89.29
58.1
58.47
59.8
59.8
58.4
58.49
58.44
58.22/58.21
58.46
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
60.11/60.12
99.94
60.3
60.3
60.4
60.5
60.29
60.29
25
25
25
25
25
25
25
25
64.11
62.11/62.12
40.24
64.0
25
25
25
25
RVU
JASA
30
30
10
10
15
30
5
5
10
5
5
20
15
20
5
40
15
TOTAL
SKOR
130
190
170
140
145
160
105
105
110
105
105
180
175
180
105
200
115
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
2,600,000
3,800,000
3,400,000
2,800,000
2,900,000
3,200,000
2,100,000
2,100,000
2,200,000
2,100,000
2,100,000
3,600,000
3,500,000
3,600,000
2,100,000
4,000,000
2,300,000
15
15
15
45
90
90
45
90
5
5
35
20
40
10
10
80
105
105
135
150
290
185
140
330
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
2,100,000
2,100,000
2,700,000
3,000,000
5,800,000
3,700,000
2,800,000
6,600,000
15
15
45
5
5
5
20
5
105
105
150
55
20,000
20,000
20,000
20,000
2,100,000
2,100,000
3,000,000
1,100,000
F3
F4
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
45
45
45
15
45
15
15
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
45
45
45
15
45
15
45
45
45
45
90
45
45
90
15
15
15
15
45
15
15
45
45
45
45
5
15
15
15
15
56
NO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
NAMA TINDAKAN
Eksisi chordae/ chordektomi **
Eksisi plaque (Peyronie disease )
Eksplorasi testis (microsurgery )
Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
Funikokelektomi
Hidrokel per skrotal **
Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi **
Insisi abses perineum
Insisi abses skrotum
Operasi priapismus (prosedur Winter)
Koreksi priapismus
Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery )
Limfadenektomi ilioinguinal
Orkhidektomi
Orkhidektomi extended
Orkhidektomi ligasi tinggi
Orkhidektomi subkapsuler
Orkhidopeksi (torsio testis) **
Orkhidopeksi (UDT)
Orkhidopeksi per laparoskopi
Penektomi parsial
Penektomi total/ amputasi penis
Reparasi penis
Skrotoplasti
Spermatokelektomi
Varikokelektomi (Palomo)
Vasektomi (anestesi lokal)
Vasektomi (narkose)
Vasoepididimostomi
Vasovasostomi
Vasografi
ICD IX-CM
F1
64.42
64.2
62.99
64.44
61.92
61.2
61.2
61.0
61.0
64.98
64.98
63.1
40.24
62.3/62.4
62.3/62.4
62.3/62.4
62.3/62.4
62.5
62.5
62.5
64.3
64.3
64.49
61.49
63.2
63.1
63.73
63.73
63.6+63.4
63.6
87.94
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
F2.1 F2.2
45
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
45
45
15
15
15
15
15
45
15
15
45
15
15
15
15
15
15
15
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
45
15
15
15
F3
F4
15
45
45
45
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
45
45
15
20
10
20
20
15
15
20
5
5
5
20
15
20
10
15
15
10
30
20
20
15
20
20
20
15
10
10
10
30
25
5
TOTAL
SKOR
150
140
195
150
145
145
180
105
105
165
150
145
150
140
145
145
140
160
180
225
145
150
150
150
145
110
110
140
205
200
105
RVU
JASA
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
3,000,000
2,800,000
3,900,000
3,000,000
2,900,000
2,900,000
3,600,000
2,100,000
2,100,000
3,300,000
3,000,000
2,900,000
3,000,000
2,800,000
2,900,000
2,900,000
2,800,000
3,200,000
3,600,000
4,500,000
2,900,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
2,900,000
2,200,000
2,200,000
2,800,000
4,100,000
4,000,000
2,100,000
57
NO
36
37
IX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
64.4
64.44
25
25
45
45
40..53
40.53
98.5
98.2
55.96
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
99.96
25
54.11
40.29
59.5
70.5
57.51
F2.1 F2.2
F3
F4
45
45
45
15
10
15
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
45
45
15
15
15
15
15
15
45
45
15
90
15
45
45
45
45
45
15
15
15
15
20
20
20
90
15
45
25
TOTAL
RVU
SKOR
170
20,000
145
20,000
JASA
3,400,000
2,900,000
20
20
15
20
20
15
10
10
175
225
120
195
100
180
180
145
150
150
115
110
110
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
3,500,000
4,500,000
2,400,000
3,900,000
2,000,000
3,600,000
3,600,000
2,900,000
3,000,000
3,000,000
2,300,000
2,200,000
2,200,000
10
185
20,000
3,700,000
25
500,000
Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
58
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
NAMA TINDAKAN
Pasang IUD
Ektraksi IUD
Pasang Implant
Aff Implan
Kolposkopi
Kardiotokografi
Papsmear
IVA
Biopsi
Hidrotubasi
Inseminasi
Swim up sperma + inseminasi
Histeroskopi Office
Kriosurgery
Irigasi/vaginal toilet
Mikrokuret
Punksi cavum Douglas
Pasang + laminaria
Debridement Luka Operasi
Podofilin
Pasang pesarium
Swab vagina
Ektripasi polip
Pasang/angkat tampon
Suntik KB/Obat/vaksin
- Dasar
- Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert)
ICD IX-CM
F1
69.7
97.71
99.23
5
5
5
10
20
20
20
5
5
5
5
15
5
15
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
5
20
5
20
5
5
20
25
15
15
15
15
45
15
5
15
15
5
15
5
5
5
15
5
0
15
45
70.21
75.34
70.29
70.29
70.24
69.92
99.96 + 69.92
68.12
67.33
70.91
69.09
70
69.93
54.3
96.18
70.29
71.9
75.8
99.24
99.24
99.24
F2.1 F2.2
RVU
JASA
5
5
5
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
15
15
15
20
40
30
40
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5
5
5
5
35
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
5
5
40
40
40
40
100
45
30
40
40
30
40
15
30
15
40
15
6
40
75
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
75,000
75,000
75,000
100,000
200,000
150,000
200,000
Gratis
200,000
200,000
200,000
200,000
500,000
225,000
150,000
200,000
200,000
150,000
200,000
75,000
150,000
75,000
200,000
75,000
30,000
200,000
375,000
F3
F4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
59
NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
NAMA TINDAKAN
- Khusus (Intervensi)
Induksi / akselerasi persalinan
Partus pervaginam tanpa penyulit
Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF dll)
Manual plasenta post partum
Manual plasenta rujukan
Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan serviks
Persalinan dengan embryotomi
Kuretase pascapersalinan
Kuretase abortus
Sectio caesaria tanpa penyulit
Section dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi).
Section caesaria + histerektomi obstetri
Operasi obstetri Khusus (plasenta akreta)
Kecil
Sistoskopi LEETZ
Kista Bartholin/kista Gartner
Konisasi
Ekstraksi IUD dengan anestesi
Polip serviks
Kauterisasi kondiloma akuminata
Penjahitan laserasi ringan
Drainase abses
Shirodkar
Kolpotomi pada abses cavum Douglas
Sedang
Ekstirpasi
Mioma geburt
Robekan serviks/forniks
Hematoma / ruptur
Histerorafi
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
99.24
73.4
73.59
73.59
75.4
75.4
75.62
73.8
69.02
69.02
74.0
74.0
74.0 + 74.99
68.9
25
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
90
5
5
45
5
45
45
45
45
45
45
45
45
45
57.32
71.2
67.2
97.71
69.99
71.9
75.6
71.9
67.53
70.12
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
71.9
68.29
75.51
75.9
69.99
20
20
20
20
20
10
5
60
60
5
5
15
35
15
5
5
15
25
40
TOTAL
SKOR
155
30
85
125
30
70
100
100
100
85
90
130
150
165
5000
5000
10000
10000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
20000
20000
20000
20000
775,000
150,000
850,000
1,250,000
150,000
350,000
500,000
1,000,000
1,000,000
850,000
1,800,000
2,600,000
3,000,000
3,300,000
0
0
0
5
5
5
5
5
5
5
10
10
10
5
5
5
5
5
5
5
75
75
75
90
90
90
90
90
90
90
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
750,000
750,000
750,000
900,000
900,000
900,000
900,000
900,000
900,000
900,000
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
100
100
100
100
100
10000
10000
10000
10000
10000
1,000,000
1,000,000
1,000,000
1,000,000
1,000,000
F3
F4
15
0
0
0
0
0
15
0
15
15
15
45
45
45
15
0
0
0
0
0
5
0
5
0
5
5
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
0
0
0
15
15
15
15
15
15
15
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
RVU
JASA
60
NO
NAMA TINDAKAN
Besar
57 Kolporafi anterior
58 Kolporafi posterior
Khusus
59 Repair fistula
60 Vaginoplasti
61 Rekonstruksi vagina
62 Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasti
63 Purandare
64 Penyulit + 50%
TINDAKAN GINEKOLOGI
Kecil
65 Tubektomi
66 Kemoterapi
Sedang
67 Kehamilan ektopik
68 Miomektomi
69 Kistektomi
70 Salpingo-ooforektomi
71 Pemasangan Implan Tableport
72 Laparotomi Diagnostik
73 Ligasi Arteri Hipogastrica / Uterina
74 Ekstirpasi Giant Condiloma
75 Penyulit + 50%
Besar
76 Histerektomi
77 Miomektomi
78 Reseksi adenomiosis
79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan.
80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik.
81 Repair tuba (tubaplasti)
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
15
15
5
5
5
5
90
90
20000
20000
1,800,000
1,800,000
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
130
130
130
130
130
130
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
20
20
45
45
15
0
5
0
5
5
90
70
10000
5000
900,000
350,000
20
20
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
100
100
100
100
100
100
100
100
100
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,000,000
2,000,000
2,000,000
2,000,000
2,000,000
2,000,000
2,000,000
2,000,000
2,000,000
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
130
130
130
130
130
130
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
ICD IX-CM
F1
70.29
70.29
20
20
45
45
71.72
70.79
70.62
68.5 + 70.79
71.9
20
20
20
20
20
20
66.5
99.25
74.3
68.29
71.9
65.0
71.9
38.86
71.9
68.4
68.29
69.1
54.11
65.8
66.7
F2.1 F2.2
JASA
61
NO
NAMA TINDAKAN
82 Transposisi Ovarium
83 Penyulit + 50 %
Khusus
84 Histerektomi radikal
85 Staging Laparatomi
86 Trachelectomy Radical Servix
87 Eksenterasi (Anterior Posterior)
88 Vulvektomi radikal
89 Debulking Kanker Ovarium Lanjut
90 Ultra Radikal Histerektomi
91 Operasi Frozen Pelvic
92 Relaparatomi High-risk complication
93 Penyulit + 50%
LAPAROSKOPI/ HISTEROSKOPI
Kecil
94 Tubektomi
95 Second Look
96 Histeroskopi diagnostik
97 Laparoskopi diagnostik
Sedang
98 Kistektomi
99 Ooforektomi/salpingektomi
100 Salpingoooforektomi
101 Eksplorasi ektraksi IUD translokasi.
102 Adhesiolisis Perlekatan Ringan
103 Penyulit + 50%
104 Transposisi Ovarium
105 Ovareksi
Besar
106 Histerektomi
107 Miomektomi
15
15
TOTAL
SKOR
130
130
20000
20000
2,600,000
2,600,000
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
225
225
225
225
225
225
225
225
225
225
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
90
90
90
90
20000
20000
20000
20000
1,800,000
1,800,000
1,800,000
1,800,000
90
90
90
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
175
175
175
175
175
175
175
175
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
90
90
45
45
15
15
50
50
225
225
20000
20000
4,500,000
4,500,000
ICD IX-CM
F1
F3
F4
65.79
20
20
45
45
45
45
5
5
68.6
54.11
69.99
71.9
71.5
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
66.2
66.2
68.12
54.21
20
20
20
20
45
45
45
45
71.9
65.5 / 66.4
65.6
97.71
65.81
65.99
65.9
20
20
20
20
20
20
20
20
68.41
68.29
25
25
68.6
71.9
54.12
F2.1 F2.2
RVU
JASA
62
NO
108
109
110
111
112
113
114
115
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
65.81
68.23
68.29
68.12
66.7
68.61
68.61 / 71.9 /
25
25
25
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
90
25
25
90
90
50
50
50
50
50
50
50
50
TOTAL
SKOR
225
225
225
225
225
225
225
225
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
50
50
255
255
20000
20000
5,100,000
5,100,000
F3
F4
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
45
45
45
45
RVU
JASA
Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
63
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
NAMA TINDAKAN
Neurootologi
Audiologi Nada Murni
Timpanometri
BERA NO
E.N.G Komputer
Test Sisi/ Decay
Audiometri Tutur
Vibrasi
Fasialis N VIII
Posturografi NO
Tes Keseimbangan dengan Frezels
Audiometri Tes gliserol
Terapi Reposisi Otolot
OAE NO
Tes Keseimbangan Sederhana
Otologi
Irigasi Liang Telinga
Ekstrasi Benda Asing Telinga
Insisi Abses
Biopsi (Biopsi Otologi)
Ekstraksi jaringan granulasi
Parasintesis
Otomikroskopi Diagnostik
Ear toilet
Ambil bahan kultur
Pasang gromet
Patch Test Diagnostik
Patch Paper Therapi
Benda Asing dg Penyulit
Kaustik Jar Granulasi
Serumen dg Penyulit
ICD IX-CM
F1
95.41
95.41
95.41
95.24
95.46
95.41
95.42
89.13
95.46
95.46
95.41
95.46
95.46
95.46
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
15
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
96.52
98.11
18.09
18.12
98.11
20.09
18.1
96.52
18.19
20.01
5
5
5
20
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
98.11
18.29
96.52
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
5
35
5
5
5
10
15
15
15
25
5
5
37
37
70
100
40
40
40
45
50
50
50
60
40
30
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
185,000
185,000
350,000
500,000
200,000
200,000
200,000
225,000
250,000
250,000
250,000
300,000
200,000
150,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
40
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
35
10000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
150,000
150,000
75,000
200,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
175,000
F2.1 F2.2
64
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
98.11
15
15
21.01
21.02
97.32
97.32
21.03
21.03
98.12
22
22.19
22.19
22.19
22.19
21.0
21.31
21.1
5
5
5
5
5
5
5
5
20
20
20
20
15
15
20
31.42
31.42
93.85
28.0
27.0
27.24
31.43
96.07
31.42
18.3
21.7
RVU
JASA
20
TOTAL
SKOR
50
5000
250,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
15
10
15
10
5
5
5
5
5
10
15
10
20
5
20
35
20
35
20
25
25
25
40
40
45
50
40
50
40
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
100,000
175,000
100,000
175,000
100,000
125,000
125,000
125,000
200,000
400,000
225,000
250,000
200,000
250,000
200,000
0
0
0
15
15
15
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
15
30
15
5
5
5
10
5
5
10
10
15
25
50
65
50
60
60
60
65
40
40
45
45
50
60
5000
5000
5000
10000
10000
10000
10000
5000
5000
5000
5000
10000
5000
250,000
325,000
250,000
600,000
600,000
600,000
650,000
200,000
200,000
225,000
225,000
500,000
300,000
15
0
15
5
0
5
5
5
5
60
15
60
10000
5000
10000
600,000
75,000
600,000
F2.1 F2.2
F3
F4
5
15
5
15
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
20
5
20
15
5
15
65
NO
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
NAMA TINDAKAN
Ekstirpasi tumor jinak THT
Inj Kenacort THT
Insisi Abses Plastik THT *
Revisi Jaringan Parut THT
Angkat Jahitan Plastik THT
Wound toilet THT
Alergi
Tes Alergi : Skin Prick Test
Tes Alergi : Stallerponit Test
Tes Alergi : Quick Test
Tes Alergi : Intra Dermal Test
Onkologi
Nasoendoskopi hdg Rigid
Nasoendoskopi Dg Fiber
Biopsi Tumor Hidung Onko
Biopsi Sinus Maksila Onko
Biopsi Lidah Palatum Onko
Biopsi Hippfaring Onko
Biopsi Nasofaring Rigid Onko
Biopsi Nasofaring Fiber Onko
Biopsi Insisional Tumor Leher Onko
Ekstirpasi tumor jinak
Tampon Hidung Anterior Onko
Tampon Hidung Posterior
Angkat Tampon Anterior
Angkat Tampon Sinus
Ganti Provox
Ambil Sediaan Spes Kultur
Wound toilet
Pain Management
Debridement
Pasang NGT
Kemoterapi tumor
THT Komunitas
BOA/VRA
ICD IX-CM
F1
18.3
99.23
86.01
99.23
97.38
96.59
20
20
20
20
15
15
15
15
15
15
15
15
20
20
20
20
22.19
22.19
21.22
22.11
25.01+27.21
31.43
29.12
29.12
86.11
18.3
21.01
21.02
97.32
97.32
18.19
96.59
86.22
96.07
99.25
5
5
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
60
40
60
60
35
35
10000
5000
10000
10000
5000
5000
600,000
200,000
600,000
600,000
175,000
175,000
0
0
0
0
5
10
15
20
70
75
80
85
5000
5000
5000
5000
350,000
375,000
400,000
425,000
0
0
15
15
15
15
15
15
15
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
5
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
35
40
40
60
60
60
60
60
60
60
60
40
40
40
40
70
40
30
40
40
40
100
5000
5000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
200,000
200,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
200,000
200,000
200,000
200,000
350,000
200,000
150,000
200,000
200,000
200,000
500,000
30
5000
150,000
F2.1 F2.2
F3
F4
15
0
15
15
0
0
5
0
5
5
0
0
45
45
45
45
0
0
0
0
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
15
5
15
15
15
45
20
RVU
JASA
66
NO
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
NAMA TINDAKAN
Speech Assement
Tes Psikolog
Observasi Kecerdasan
Terapi Bicara
DPOAE Skrining Kom
DPOAE Diagnosis Kom
ASSR Kom
ABR Click / Tone Burst Kom
Nasalance
ABR Bone Kom
ABR Skrining
Ear Toilet
Mapping Implan Koklea
Free Field Test
Timpano High Frequensi
DPOAE 11 Frequensi Kom
Endoskopi
RINOLARINGOSKOPI FLEKSIBEL
FEES
PASANG NGT GUIDING
PASANG NGT TANPA GUIDING
ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL
SLEEPNASOENDOSKOPI
EKSTRAKSI BA DENGAN RFL
BIOPSI ENDOSKOPI
TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI
Operasi
Turbinoplasty
Pilar Implant
Somnoplasty
RF Dasar Lidah
Laring-faring
UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty )
Laringoskopi Diagnostik
Laringoskopi dengan Ekstirpasi
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
30
40
40
40
40
40
70
70
40
50
65
40
80
40
40
20
RVU
JASA
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
150,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
350,000
350,000
200,000
250,000
325,000
200,000
400,000
200,000
200,000
100,000
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
5
15
15
15
15
15
45
45
15
15
15
15
45
15
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
30
5
15
5
5
31.42
22.9
96.07
96.07
42.23
96.01
98.13 / 98.14
31.43
42.23
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
45
15
15
45
45
15
15
45
0
15
0
0
0
15
15
15
15
0
5
0
0
0
5
5
5
5
25
15
15
5
20
10
5
15
10
60
100
50
40
85
95
60
70
95
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
10000
10000
300,000
500,000
250,000
200,000
850,000
950,000
600,000
700,000
950,000
21.69
27.99
20
20
20
20
15
15
15
15
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
10
10
90
90
95
95
20000
20000
20000
20000
1,800,000
1,800,000
1,900,000
1,900,000
31.42
31.43
20
20
20
45
15
45
45
15
15
15
5
5
25
5
20
150
60
105
20000
20000
20000
3,000,000
1,200,000
2,100,000
94.0
94.01
93.85
96.52
20.96
67
NO
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
NAMA TINDAKAN
TA/T
TA/T dengan Coblation Laser
Ekstirpasi Papiloma Laring
Ekstsisi Ca Laring dengan Laser
Eksplorasi Asbes Submandibula
Eksplorasi Asbes Parafaring
Eksplorasi Asbes Multiple
Trakeostomi **
Trakeostomi dengan penyulit ***
Ekstirpasi Kista Bronchialis
Laringofisure
Pemasangan T-Tube
Laringektomi *
RND *
Laringektomi + RND *
Tiroidektomi Total
Tiroidektomi Subtotal **
Rinologi
Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis )
Konkotomi/ Konkoplasti
Septum Reseksi/ SMR
Septoplasti
Caldwell-Luc
Irigasi Sinus/ DAWO
Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis )
Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan
Nasoendoskopi Dengan tindakan
BSEF/FESS 1 : Mini
BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid
BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid
BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid
BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial
Plastik Rekonstruksi
Labioplasti Unilateral THT
Reseksi Septum THT
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
5
5
5
10
5
10
30
15
15
10
20
30
35
20
40
35
35
TOTAL
SKOR
60
90
90
125
55
95
115
70
140
95
105
145
210
190
210
120
120
20000
20000
20000
20000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
1,200,000
1,800,000
1,800,000
2,500,000
550,000
1,900,000
2,300,000
1,400,000
2,800,000
1,900,000
2,100,000
2,900,000
4,200,000
3,800,000
4,200,000
2,400,000
2,400,000
RVU
JASA
30.3
40.4
30.4
06.4
06.3
20
20
20
20
15
20
20
20
20
20
20
20
25
20
20
20
20
15
45
45
45
15
15
15
15
45
15
15
45
90
90
90
15
15
15
15
15
45
15
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
15
15
15
5
5
98.12
21.69
21.5
21.5
22.61
22.02
22.11
22.11
96.01
22.62
22.62
22.62
22.62
22.62
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
25
20
20
20
15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
90
90
90
180
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
5 10
5 10
5 10
5
5
5 10
5 10
5
5
15 15
15 40
15 80
15 100
90
90
90
95
95
65
90
95
95
120
190
210
250
360
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
1,800,000
1,800,000
1,800,000
1,900,000
1,900,000
1,300,000
1,800,000
1,900,000
1,900,000
2,400,000
3,800,000
4,200,000
5,000,000
7,200,000
27.54
21.5
20
20
15
15
45
45
5
5
90
90
20000
20000
1,800,000
1,800,000
30.09
31.69
27.0
28.0
28.0
31.1
31.1
32.09
31,6
5
5
68
NO
NAMA TINDAKAN
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
ICD IX-CM
86.60
27.54
76.46
27.6
18.7
21.5
21.87
21.84
21.84
18.4+18.71
18.4+18.71
21.84
21.84
76.91
18.79
18.6
19.4
20.41
20.42
20.49
19.4
20.01
98.11
20.32
19.1
04.49
18.6
20.96
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
25
25
20
15
15
45
45
90
15
45
45
90
45
45
90
90
90
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
TOTAL
SKOR
5
5
90
5
5
90
5
5
120
5 20
135
15 40
210
15 25
120
15 10
135
15 10
135
15 30
200
15 10
135
5 10
125
15 30
200
15 30
200
15 60
230
15 40
210
15 40
210
15 40
210
15 100 275
15 15
190
5 10
125
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
90
90
45
45
90
90
45
15
15
90
45
45
90
180
15
15
45
45
45
45
45
15
15
45
45
45
45
45
5 20
5 40
15 40
15 80
15 80
15 60
5
5
5
5
5
5
15 30
15 40
15 20
15 100
15 120
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
150
170
165
205
250
230
120
60
60
200
165
145
270
380
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
1,800,000
1,800,000
2,400,000
2,700,000
4,200,000
2,400,000
2,700,000
2,700,000
4,000,000
2,700,000
2,500,000
4,000,000
4,000,000
4,600,000
4,200,000
4,200,000
4,200,000
5,500,000
3,800,000
2,500,000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
3,000,000
3,400,000
3,300,000
4,100,000
5,000,000
4,600,000
2,400,000
1,200,000
1,200,000
4,000,000
3,300,000
2,900,000
5,400,000
7,600,000
69
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
Onkologi
193 Belloque tampon dengan narkosis
97.32
20
194 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis )
21.22 / 25.01 / 29.1220
195 Eksplorasi nasofaring
20
Panendoskopi (eksplorasi NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan
196
20
biopsi)
197 Insisional biopsi kelenjar leher
40.21
20
198 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity
21.23
20
199 Hemiglosektomi
25.2
20
200 Hemoglosektomi + Diseksi leher
25.3 + 40.4
20
201 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring
28.92
20
202 Ekstirpasi Angiofibroma
20
203 Ligasi a.karotis eksterna
38.82
20
204 Maksilektomi parsial
76.39
20
205 Maksilektomi total/radikal
76.45
20
206 Diseksi leher radikal *
40.4
20
207 Diseksi leher modified
40.40
20
208 Diseksi leher bilateral
40.42
20
209 Mandibulektomi parsial
76.31
20
210 Ekstirpasi tumor jinak kel liur
26.3
20
211 Parotidektomi *
26.2
20
212 Tiroidektomi Subtotal **
06.3
20
213 Tiroidektomi Total
06.4
20
Endoskopi (Bronkoesofagoskopi)
214 Esofagoskopi Diagnostik
42.22
20
215 Esofagoskopi BA+ Penyulit
42.24
20
216 Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit
42.24
20
217 Esofagoskopi Dilatasi
42.24
20
218 Bronkoskopi Diagnostik
33.21
20
219 Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit
33.23
20
220 Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit
33.23
20
221 Sleep Nasoendoskopi
96.01
20
222 Sialendoskopi Diagnostik
20
223 Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik
20
224 Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi
20
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
15
15
15
45
45
15
5
5
15
5
10
10
90
95
75
20000
20000
20000
1,800,000
1,900,000
1,500,000
45
45
45
40
195
20000
3,900,000
15
45
45
90
45
15
15
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5 20
45 30
45 30
90 80
45 40
15 40
15 25
15 40
15 100
15 85
15 40
15 80
15 80
15 40
15 45
15 25
15 25
105
185
185
325
195
135
120
165
225
210
165
205
205
135
140
120
120
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,100,000
3,700,000
3,700,000
6,500,000
3,900,000
2,700,000
2,400,000
3,300,000
4,500,000
4,200,000
3,300,000
4,100,000
4,100,000
2,700,000
2,800,000
2,400,000
2,400,000
15
45
45
45
45
45
45
15
15
45
45
15
15
15
15
45
45
45
15
15
15
15
5
15
5
5
5
5
15
5
5
5
5
65
125
105
105
125
135
155
60
60
105
95
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
1,300,000
2,500,000
2,100,000
2,100,000
2,500,000
2,700,000
3,100,000
1,200,000
1,200,000
2,100,000
1,900,000
10
30
20
20
10
20
30
5
5
20
10
70
NO
NAMA TINDAKAN
225 Pan-Esofagoskopi
226 Pan-Bronkoskopi
227 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi
ICD IX-CM
F1
33.22
96.04
20
20
20
F2.1 F2.2
15
15
15
15
15
45
F3
F4
5
5
5
10
10
5
TOTAL
SKOR
65
65
90
RVU
20000
20000
20000
JASA
1,300,000
1,300,000
1,800,000
Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Kompetensi tumpang tindih dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
71
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
NAMA TINDAKAN
Visite
Assesment kampimetri
Assesment kelainan papil
Assesment pergerakan bola mata
Assesment Low Vision
Diagnostik I
Biometri
Foto Fundus
HRT (Heidelberg Retina Tomography)
Humphrey
Keratometri
OCT (Optical Coherence Tomography)
Refraksi
Retinometri
Specular Microscope
Tonometri
Visante Glaucoma / 1 mata
Visante Refractive/1 Mata
Lensometer
Automated Refracto keratometer
Diagnostik II
ERG
Fitting Lensa Kontak
Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.)
Funduscopy
Gonioscopy
Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
95.05
95.03
95.15
95.01
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
95.01
95.11
95.09
95.09
95.09
95.09
95.31
95.09
95.09
95.03
95.03
95.01
95.09
95.09
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
95.21
95.32
95.12
95.03
95.03
95.32
20
20
20
20
20
20
RVU
JASA
5
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
70
70
70
70
70
2000
2000
2000
2000
2000
140,000
140,000
140,000
140,000
140,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
12.5
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
0
0
0
0
0
0
5
5
5
3
5
5
40
40
40
37.5
40
30
5000
5000
5000
5000
5000
5000
200,000
200,000
200,000
187,500
200,000
150,000
F3
F4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15
15
15
15
15
5
0
0
0
0
0
0
72
NO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
NAMA TINDAKAN
Pemeriksaan Retcam
Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus
Tonografi
U.S.G.
WFDT
VEP
Hesscreen
Synoptophore test
Streak (anak)
Tindakan Non Bedah
Anel Test
Epilasi Bulu Mata
Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 150.000
Oklusi punctum dengan silicone plug
Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal
Lithiasis
Spoeling/ irigasi Bola Mata
Tindakan Bedah Minor
Eksisi Chalazion/Hordeolum
Corpus alineum dengan operating microscope
Injeksi botox pada blefarospasme
Laser
Goniotomi
Laser Iridotomy
Fotokoagulasi Laser
Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT)
Photo Dynamic Theraphy ( PDT)
YAG Laser
Kamar Bedah
Angkat jahitan Kornea
Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA
ICD IX-CM
F1
95.03
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
15
15
15
5
15
5
15
5
20
20
20
20
20
20
20
95.26
95.13
95.23
8.93
9.91
9.99
9.99
9.99
8.21
12.52
12.12
12.73
RVU
JASA
10
5
5
5
5
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
65
40
40
40
30
40
30
40
30
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
325,000
200,000
200,000
200,000
150,000
200,000
150,000
200,000
150,000
0
0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
40
40
60
60
60
60
60
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
200,000
200,000
300,000
300,000
300,000
300,000
300,000
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
5
5
15
20
15
5
75
75
100
100
60
60
100
75
100
60
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
750,000
750,000
1,000,000
1,000,000
600,000
600,000
1,000,000
750,000
1,000,000
600,000
15
15
5
5
15
15
70
70
10000
10000
700,000
700,000
F2.1 F2.2
F3
F4
15
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
15
15
15
15
15
15
15
0
0
15
15
15
15
15
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
15
45
45
15
15
45
15
45
15
20
20
15
15
73
NO
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
NAMA TINDAKAN
Flap Conjungtiva/Amnion Graft
DSAEK
ECCE/ICCE/SICS
ECCE/SICS + IOL
Eksisi Pterigium
Keratoplasty tembus
Lasik 1 (satu) mata
Limbal Relaxing Incision (LRI)
Phaco
Phaco + IOL
Phaco + IOL multIfokal /torik
Phakik IOL
Repair of laceration, cornea, non perforating
Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating
Reposisi IOL
Reposisi Iris
Sekunder IOL
Tatto cornea
Ekstraksi IOL
Ekstraksi Corpus alienum cornea
Anterior lamellar keratoplasty
Implantasi Piggyback IOL
Implantasi iris artifisial
Keratoprosthesis
PTK : Phototherapeutic keratectomy
Ekstirpasi kelainan kornea
Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior
Repair iridodyalisis
Exchange IOL
Ekstraksi epithelial downgrowth
Glaukoma
ICD IX-CM
F1
8.6
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
13.4
13.4+13.71
11.3
11.6
11.7
13.4
13.4+13.71
13.4+13.71
13.4+13.71
11.51
11.51
13.9
12.39
13.72
11.91
13.8
13.0
11.61
13.7
12.97
11.73
11.79
11.49
12.00
12.97
13.7
12.93
F2.1 F2.2
45
90
45
45
15
45
15
15
90
90
90
45
15
45
45
15
45
15
15
15
45
45
45
90
45
45
45
45
45
15
15
45
45
45
15
45
15
15
15
15
15
15
15
45
15
15
15
15
15
15
45
15
15
45
15
15
15
15
15
15
F3
F4
5
5
15
15
5
15
15
5
15
15
15
15
15
15
5
5
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
30
25
30
10
40
10
5
15
15
30
20
10
25
5
5
20
25
10
15
15
5
5
30
10
10
10
10
10
20
TOTAL
SKOR
95
190
150
155
65
165
75
60
155
155
170
115
75
150
90
60
115
90
75
70
130
90
90
190
95
95
95
95
95
75
RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
JASA
1,900,000
3,800,000
3,000,000
3,100,000
1,300,000
3,300,000
1,500,000
1,200,000
3,100,000
3,100,000
3,400,000
2,300,000
1,500,000
3,000,000
1,800,000
1,200,000
2,300,000
1,800,000
1,500,000
700,000
2,600,000
1,800,000
1,800,000
3,800,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
1,500,000
74
NO
NAMA TINDAKAN
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
ICD IX-CM
12.72
12.52
12.97
12.91
12.71
12.64
12.64+13.4+13.71
12.73
12.54
12.54+12.64
14.75
14.4
14.4+14.52
14.4+13.4+13.71
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
15
15
90
45
90
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
15
45
15
15
15
45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
15
15
5
5
5
20
5
5
5
30
30
60
5
20
20
5
15
TOTAL
SKOR
60
60
60
75
60
60
60
190
115
230
60
75
75
100
110
20
20
20
20
20
20
20
15
90
90
15
45
45
45
15
45
45
15
15
15
45
5
15
5
15
5
5
15
5
15
5
10
10
20
25
60
185
165
75
95
105
150
20000
20000
20000
10000
20000
10000
20000
1,200,000
3,700,000
3,300,000
750,000
1,900,000
1,050,000
3,000,000
20
90
45
15
25
195
20000
3,900,000
20
20
20
20
20
180
180
45
45
90
45
45
15
15
45
15
15
15
15
15
25
30
15
15
60
285
290
110
110
230
20000
20000
20000
20000
20000
5,700,000
5,800,000
2,200,000
2,200,000
4,600,000
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
RVU
JASA
20000
20000
20000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
10000
20000
20000
1,200,000
1,200,000
1,200,000
750,000
1,200,000
1,200,000
1,200,000
3,800,000
2,300,000
4,600,000
1,200,000
750,000
750,000
2,000,000
2,200,000
75
NO
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
NAMA TINDAKAN
Strabismus 1 otot
Strabismus 2 otot
Strabismus 3 otot
Strabismus 4 otot
Injeksi botox pada strabismus
Rekonstruksi Bedah Mata
Blefaroplasty 2 kelopak
Cryo/cauter pada trichiasis
Eksternal DCR + silikon tube
Eksisi tumor kecil kelopak
Endoskopi DCR + silikon tube
Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi
Ektropion 1 kelopak *
Entropion 1 kelopak
Eviserasi /enukleasi+implan
Eviserasi /enukleasi
Fraktur Multiple
Koreksi Ptosis *
Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas
Graft Bibir pada Ptisis Bulbi
Oklusi punctum lakrimal
Koreksi simblefaron
Probing
Rekonstruksi fraktur dasar orbita
Rekonstruksi Palpebra dengan Graft *
Rekonstruksi soket kontraktur
Rekonstruksi soket landai
Repair Ruptur palpebra *
Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacrimalis)
Tarsorafi
Tumor
ICD IX-CM
9.81+9.83
9.81+9.83
8.44
8.44
16.31
16.3
8.36
8.38
9.91
9.4
08.01+08.02
8.8
8.8
8.71
8.89
8.52
20
20
20
20
20
45
90
90
90
45
45
45
45
45
15
5
5
5
15
15
10
20
30
50
10
TOTAL
SKOR
125
180
190
220
105
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
90
15
90
15
90
180
45
45
45
45
180
45
45
45
15
45
15
90
90
90
90
45
90
15
45
15
45
15
45
45
15
15
45
15
45
45
15
15
0
15
15
45
45
45
45
15
45
15
15
5
15
5
45
45
15
15
15
15
45
15
15
5
0
5
5
15
15
45
15
15
15
5
40
5
20
15
60
60
20
20
60
20
80
25
10
10
5
25
5
80
30
60
30
15
20
10
210
60
190
70
260
350
115
115
185
115
370
150
105
95
40
110
60
250
200
260
200
110
190
65
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
RVU
JASA
20000
20000
20000
20000
10000
2,500,000
3,600,000
3,800,000
4,400,000
1,050,000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
4,200,000
1,200,000
3,800,000
1,400,000
5,200,000
7,000,000
2,300,000
2,300,000
3,700,000
2,300,000
7,400,000
3,000,000
2,100,000
1,900,000
400,000
2,200,000
1,200,000
5,000,000
4,000,000
5,200,000
4,000,000
2,200,000
3,800,000
1,300,000
76
NO
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
NAMA TINDAKAN
Orbitotomi anterior
Orbitotomi lateral
Orbitotomi lateral + superior/medial
orbital dekompresi 1 tulang
orbital dekompresi 2 tulang
orbital dekompresi 3 tulang
Biopsi tumor orbita
Biopsi tumor kelopak
Eksenterasi
Eksisi tumor adneksa
Ekstirpasi Tumor Orbita
Extended Eksenterasi
Pediatric oftalmologi
Pediatric Cataract
Hemangioma : injeksi intralesi
Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric)
Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL
RetCam+Narkose (Pediatric)
Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric)
10
30
80
15
20
60
10
5
60
40
40
40
TOTAL
SKOR
125
190
250
185
190
350
95
90
185
165
165
210
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,500,000
3,800,000
5,000,000
3,700,000
3,800,000
7,000,000
1,900,000
1,800,000
3,700,000
3,300,000
3,300,000
4,200,000
20
20
30
45
30
20
145
145
155
170
155
145
20000
20000
20000
20000
20000
20000
2,900,000
2,900,000
3,100,000
3,400,000
3,100,000
2,900,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
16.0
16.0
16.0
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
45
90
90
90
90
180
15
15
45
45
45
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
15
15
15
45
5
5
15
15
15
15
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
16.23
16.5
16.59
12.54+12.64
12.54
RVU
JASA
Keterangan :
*
Tumpang tindih kompetensi dengan satu spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada dua dokter spesialis)
** Tumpang tindih kompetensi dengan dua spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada tiga dokter spesialis)
*** Tumpang tindih kompetensi dengan tiga spesialis lain (Tindakan tumpang tindih pada empat dokter spesialis)
77
LINGKUP
NON-BEDAH
78
NO
1
2
3
4
5
NAMA TINDAKAN
Konsultasi rawat jalan
Konsultasi rawat inap
Konsultasi perioperatif
Konsultasi ICCU
Konsultasi gawat darurat
89.0
89.08
89.08
89.08
89.08
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
80
80
80
80
80
06.11
06.11
06.11
06.19
06.19
06.19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
25
35
15
5
5
5
10
25
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
5
5
5
5
45
5
5
5
5
5
10
20
5
10
40
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2 F3
F4
RVU
JASA
2000
2000
2000
2000
2000
160,000
160,000
160,000
160,000
160,000
90
90
90
100
100
140
140
150
160
140
50
50
50
55
70
5000
5000
5000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
2000
5000
5000
5000
5000
450,000
450,000
450,000
1,000,000
1,000,000
1,400,000
1,400,000
1,500,000
1,600,000
1,400,000
100,000
250,000
250,000
275,000
350,000
135
145
130
135
205
5000
5000
5000
10000
10000
675,000
725,000
650,000
1,350,000
2,050,000
Endokrin
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Esofagogastroduodenoscopy (EGD)
Kolonoskopi
Rectosigmoidoskopi
Skleroterapi VE
STE VE Histoacryl
86.28
86.28
86.28
86.28
Gastroenterologi
45.13
45.23
45.24
42.33
79
NO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
NAMA TINDAKAN
Ligasi VE termasuk ligator
Businasi Hurtz ( Akhalasia)
Savary Bouge
Hemorhoid kontrol (anuskopi)
STE Hemorhoid ( termasuk obat )
Polipektomi SCBA
Polipektomi SCBB
Hemostasis SCBA ( endoclip/APC )
Hemostasis SCBB ( endoclip/APC)
ERCP Diagnostik
ERCP + Sphinterotomi
ERCP+Sphinterotomi + ekstraksi batu sederhana
ERCP + sphinterotomi+ ekstraksi batu sulit
ERCP + sphinterotomi + stent
PEG ( SCBA)
Ekstraksi benda asing di SCBA
Ekstraksi benda asing di SCBB
Pemasangan Flocare ( guided endoscopy)
Manometri
Enteroskopi Double baloon
EUS diagnostik
EUS + FNA
EUS Teurapetik
Kapsul endoskopi
Pemakaian APC
Pemakaian C-arm
Pemasangan NJT
Pneumatic bouginasi dilation
Pemasangan stent SCBA
Pemasangan stent SCBB
ICD IX-CM
42.39
42.92
49.95 (49.21)
49.42
45.30
45.42
44.43
45.43
51.1
51.10+51.85
51.10+51.85+51.88
51.10+51.85+51.88
51.10+51.85+51.87
43.11
98.03
98.04
89.32
F1
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
20
20
20
20
25
25
25
25
25
25
5
10
25
25
25
25
F2.1 F2.2 F3
90
15
90
15
15
90
90
90
90
90
90
90
90
90
15
15
15
15
90
90
90
90
90
90
15
45
45
45
45
45
45
5
45
5
5
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
5
5
5
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
15
5
15
15
5
5
5
5
5
5
5
F4
5
5
5
5
5
5
10
10
20
10
5
40
60
75
25
5
15
5
5
20
15
40
20
40
5
5
5
5
10
20
TOTAL
SKOR
170
55
170
55
55
170
175
145
155
185
180
215
235
250
120
90
100
90
140
195
180
215
195
165
35
70
125
125
130
140
RVU
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
5000
20000
10000
10000
20000
10000
5000
5000
20000
20000
20000
20000
JASA
1,700,000
550,000
1,700,000
550,000
550,000
1,700,000
1,750,000
1,450,000
1,550,000
1,850,000
3,600,000
4,300,000
4,700,000
5,000,000
2,400,000
1,800,000
2,000,000
1,800,000
700,000
3,900,000
1,800,000
2,150,000
3,900,000
1,650,000
175,000
350,000
2,500,000
2,500,000
2,600,000
2,800,000
Hematologi Onkologi
80
NO
56
57
58
59
60
61
62
63
NAMA TINDAKAN
BMP Aspirasi
BMP Aspirasi + biopsi
Kemoterapi /siklus
Transfusi komponen darah
Phlebotomi
Infus obat
Injeksi intra tekal
Aferesis
Rhematologi
64 Injeksi intra arkuler +jar lunak
65 Pungsi sendi kecil
66 Pungsi sendi besar
99.7
25
25
25
20
20
20
20
25
45
45
15
15
15
15
15
90
15
15
5
5
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
20
10
15
5
15
5
25
TOTAL
SKOR
100
110
60
60
60
60
50
150
81.92
81.92
81.92
20
25
25
15
45
45
5
15
15
5
5
5
5
10
10
50
100
100
10000
10000
10000
500,000
1,000,000
1,000,000
33.23
33.23+33.24
33.23+33.24
33.23+33.24
31.99
31.99
34.28
34.28
34.24
34.24
89.38
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
15
5
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
10
5
10
25
5
5
5
5
5
5
5
5
5
30
5
50
65
65
65
50
55
70
50
50
50
50
50
50
50
50
60
115
60
10000
10000
10000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
500,000
650,000
650,000
650,000
250,000
275,000
350,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
600,000
1,150,000
600,000
ICD IX-CM
41.38
41.31
99.25
99.0
38.99
F1
F2.1 F2.2 F3
F4
RVU
JASA
10000
20000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
1,000,000
2,200,000
300,000
300,000
300,000
300,000
500,000
1,500,000
Pulmonologi
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
Bronkoskopi
Bronkoskopi + Biopsi
Bronkoskopi + Brushing
Bronkoskopi + Brushing + Foto
TTB
TTB guided USG
Pungsi Pleura
Pungsi Pleura Guided USG
FNAB
Biopsi pleura
Spirometri
FNAB + USG Guided
Mantoux test
USG Paru
Mini WSD
WSD
Torakoskopi
CVC
99.33
88.73
34.04
34.04
34.21
81
NO
NAMA TINDAKAN
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
Inhalasi
Pleurodesis
Terapi oksigen
EBUS
Spirometri + bronkodilator
TTNA
TBNA
Aspirasi pneumothorak
Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi
TTNA dan TTB Guided CT
95
96
97
98
99
100
101
102
USG Hepar
fibroscan
Biopsi hepar
Aspirasi abses hepar
Pungsi Ascites Guided USG
Pungsi Ascites
PTBD
MRCP
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
EKG
Treadmill (pendampingan)
Treadmill (intepretasi)
Treadmill (pendampingan + intepretasi)
Holter reading
Echocardiografi dasar
ICD IX-CM
34.6
89.37
33.32
33.79
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
45
45
15
45
15
15
15
15
15
15
15
15
5
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
35
5
5
10
5
5
5
TOTAL
SKOR
90
90
50
160
50
50
55
50
50
50
25
25
25
25
25
25
25
25
15
45
45
45
15
15
90
90
5
5
15
15
5
5
45
5
5
5
15
15
5
5
15
5
5
30
20
25
5
5
40
25
55
110
120
125
55
55
215
150
10000
10000
10000
10000
10000
10000
20000
20000
550,000
1,100,000
1,200,000
1,250,000
550,000
550,000
4,300,000
3,000,000
20
20
20
25
15
15
15
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
20
50
50
55
100
5000
5000
5000
5000
250,000
250,000
275,000
500,000
20
25
25
25
25
25
15
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
5
5
20
20
50
90
85
85
100
100
5000
5000
5000
5000
5000
5000
250,000
450,000
425,000
425,000
500,000
500,000
F1
F2.1 F2.2 F3
F4
RVU
JASA
10000
10000
5000
10000
5000
10000
10000
10000
10000
10000
900,000
900,000
250,000
1,600,000
250,000
500,000
550,000
500,000
500,000
500,000
Hepatologi
88.74
50.1
50.0
54.91+88.74
54.91
Alergi Imunologi
Kardiologi
89.52
89.41
89.41
89.41
89.50
88.72
82
NO
NAMA TINDAKAN
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
Echocardiografi kompleks
Dobutamin stress echo
Doppler Carotis
Doppler vaskular tungkai (1)
Doppler vaskular tungkai (2)
CT angiografi
MRI Cardiac
Calcium Score
Corangiografi diagnosis
Arteriografi / venografi
PTCA lesi sederhana
(14 stent)
PTCA lesi kompleks
( > 4 stent)
PTCA CTO
Kateterisasi rongga jantung
Biopsi jaringan jantung
EP study diagnostik
EP study + Ablasi sederhana
EP study + Ablasi kompleks
(3D mapping)
PTMV
TAVI
ASD/VSD occluder
LAA occluder
138
139
140
141
142
Hemodialisis
Biopsi ginjal
USG Ginjal
CDL temporary
CDL semipermanen
ICD IX-CM
88.72
88.71
88.77
88.77
88.92
88.40/88.60
0.66
00.45/00.46/00.47
0.66
0.48
0.66
37.25
35.71/35.72
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
40
5
5
20
40
20
10
20
5
5
TOTAL
SKOR
120
85
85
100
120
100
90
100
150
150
25
90
45
45
75
280
20000
5,600,000
25
90
45
45
75
280
20000
5,600,000
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
15
15
45
45
45
15
15
45
45
90
5
5
20
45
125
150
150
225
250
375
20000
20000
20000
20000
20000
3,000,000
3,000,000
4,500,000
5,000,000
7,500,000
25
25
25
25
90
90
90
90
45
45
45
45
90
90
90
90
25
100
25
25
275
350
275
275
20000
20000
20000
20000
5,500,000
7,000,000
5,500,000
5,500,000
5
25
25
25
25
5
45
45
15
45
5
15
5
5
15
5
5
5
5
5
10
10
5
5
30
100
85
55
90
5000
10000
5000
10000
10000
150,000
1,000,000
425,000
550,000
900,000
F1
F2.1 F2.2 F3
F4
RVU
JASA
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
20000
20000
600,000
425,000
425,000
500,000
600,000
500,000
450,000
500,000
3,000,000
3,000,000
Ginjal Hipertensi
39.95
55.23/55.24
88.75
83
NO
143
144
145
146
147
148
NAMA TINDAKAN
Peritoneal Dialisa Transfer set
Peritoneal Dialisa PET set
ABPM
Pungsi Kista Ginjal
Transplantasi
HD SLED
ICD IX-CM
55.6
F1
25
25
25
25
25
5
F2.1 F2.2 F3
45 15
5
45 15
5
45 15
5
45 15
5
180 180 180
5
5
5
TOTAL
SKOR
90
90
90
5
95
1435
2000
40
60
F4
RVU
10000
10000
10000
10000
20000
5000
JASA
900,000
900,000
900,000
950,000
40,000,000
300,000
84
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
NAMA TINDAKAN
Konsultasi awal pasien baru 10 menit
Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit
Konsultasi awal pasien baru 45 menit
Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 5 menit
Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 10 -15 menit
Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 25 menit
EKG resting
Treadmill Test
Ambullatory Holter Monitoring
Ambullatory Blood Pressure Monitoring
2D Echocardiography elektif Dewasa
Dupplex Sonografi Vaskular : arteri extrimitas, a. Renalis, a. Carotis
Trans-cranial Doppler
Flow Mediated Dilation (FMD)
Ankle-brakial Index/ Ankle pressure / Toe Pressure
Laser Fluximetri (TCPO2)
Contrast Echo
Echocardiografi TTE neonatus - anak
Echocardiografi TTE 2D RV fungsi TDI, Strain, Speckle Tracking
Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus :
intervensi non bedah/bedah, CRT
Echocardiografi TTE 2D intraprosedural intervensi non bedah
Echocardiografi TEE 2D diagnostik tanpa anestesi umum
Echocardiografi TEE 3D diagnostik tanpa anestesi umum
Thalium scanning
Lung Perfusion Scanning
MSCT Koroner / Aorta/arteri perifer
88.72
88.72
88.72
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
5
5
5
5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
15
TOTAL
SKOR
80
80
85
80
80
80
50
95
85
85
85
85
85
85
85
130
130
140
135
88.72
20
90
10
130
10000
600,000
88.72
88.72
88.72
89.44
20
20
20
20
20
20
90
90
90
90
90
90
5
15
15
5
5
5
15
15
15
15
5
5
10
10
10
10
10
10
140
150
150
140
130
130
10000
10000
10000
10000
10000
10000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
ICD IX-CM
89.52
89.41
89.50
89.61
88.72
88.77
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
RVU
JASA
2000
2000
2000
2000
2000
2000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
100,000
200,000
300,000
100,000
200,000
300,000
50,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
400,000
600,000
600,000
600,000
85
NO
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
NAMA TINDAKAN
MSCT Kongenital bayi/anak
MRI/MRA
Echocardiografi Stress / Dobutamin stress
Echocardiografi TEE 2D durante operasi/intervensi perkutan
Echocardiografi TEE 2D diagnostik dengan anestesi umum
Echocardiografi TEE 2D durante intervensi non bedah / bedah
Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi non bedah
Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi bedah
Echocardiografi Epicardial 2D durante bedah
Echocardiografi Fetal
MRI/MRA Kongenital bayi/anak
Arteri Ekstremitas / Renalis / pembuluh darah lain/ Aorta (aortografi)
Arteri Ekstra Kranial ( 4 vessel study) / Visceralis
Venografi
Catheter-directed thrombolysis (DVT)
Thrombectomy Vena / arteri
Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT)
Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA)
PTA dengan Stenting / dengan Debulking Device
Percutaneous thrombosuction
Percutaneous thrombosuction + PTA
Percutaneous thrombosuction + PTA + Stenting
TEVAR / EVAR + Fenestrasi
TEVAR via arteriotomi
TEVAR / EVAR + Fenestrasi via arteriotomi
TEVAR / EVAR dengan Panthalon/limb extensin via arteriotomi
Vena Cava Filter Implantation
Sclerotherapy Laser External
Sclerotherapy Laser Endovenous
Embolisasi/coiling Fistula
Stem Cell Delivery pada limb/extremity ischemia
ICD IX-CM
88.92
88.72
88.72
88.72
88.72
88.72
88.72
88.72
88.92
88.4
88.6
38
0.66
0.66
39.92
39.92
39.53
F1
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
F2.1 F2.2
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
15
5
5
90
90
90
90
90
90
5
90
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
F3
F4
5
5
15
15
15
15
15
15
15
5
15
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
10
10
15
20
10
20
20
20
10
20
20
10
10
10
20
20
20
20
20
20
30
30
100
100
100
100
30
30
30
20
20
TOTAL
SKOR
140
130
145
235
225
235
235
235
225
140
235
140
140
140
160
160
160
160
160
160
170
170
240
240
240
240
170
170
170
160
160
RVU
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
15000
15000
15000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
JASA
650,000
600,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
800,000
2,750,000
3,250,000
2,750,000
3,500,000
3,500,000
3,500,000
4,000,000
4,500,000
5,000,000
4,500,000
5,000,000
4,500,000
5,000,000
5,000,000
5,000,000
4,500,000
3,500,000
4,500,000
4,500,000
4,500,000
86
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
39.92
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
180
180
180
45
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
45
90
90
90
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
180
180
180
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
15
15
15
15
15
15
15
90
15
15
15
100
100
100
10
20
5
5
10
10
10
30
20
15
20
20
10
20
20
10
120
15
15
15
15
20
30
30
20
20
20
30
88.5
37.25
36.06
36.06
36.06
36.06
35.2
37.78
37.81
37.83
0.51
35,41
35,96
90
90
90
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
15
90
90
15
15
15
15
15
15
15
90
90
90
90
90
90
TOTAL
SKOR
570
570
570
105
115
145
145
150
150
150
170
160
155
160
105
150
235
235
105
290
155
155
155
155
160
245
245
310
235
235
245
RVU
20000
20000
20000
15000
15000
10000
15000
15000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
15000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
15000
15000
15000
20000
20000
20000
20000
JASA
6,000,000
6,500,000
6,500,000
2,750,000
3,500,000
500,000
2,000,000
2,000,000
4,000,000
4,500,000
5,000,000
5,500,000
5,000,000
6,500,000
1,500,000
4,000,000
5,000,000
5,000,000
2,000,000
8,000,000
3,500,000
4,000,000
6,000,000
4,500,000
3,500,000
4,000,000
4,500,000
3,500,000
4,500,000
4,500,000
5,000,000
87
NO
NAMA TINDAKAN
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
35.71
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
90
90
90
90
90
90
180
45
15
45
15
45
45
45
45
35.72
96.04
99.10
37.0
90
90
90
90
90
90
90
15
90
5
90
15
15
5
5
TOTAL
SKOR
15 30
245
90 30
320
15 30
245
15 30
245
15 30
245
45 30
275
90 100 480
15 10
105
180 10
315
15 15
100
180 10
315
90 10
180
15 10
105
15 5
90
15 20
105
F3
F4
RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
10000
10000
10000
15000
15000
10000
10000
JASA
5,000,000
6,000,000
5,500,000
5,500,000
5,500,000
6,500,000
7,000,000
1,500,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
2,500,000
2,500,000
600,000
600,000
88
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
20
20
20
45
45
45
15
15
5
15
45
5
TOTAL
SKOR
5
100
10
135
5
80
20
90
45
15
20
20
90
15
15
20
90
15
20
90
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
RVU
JASA
5,000
5,000
5,000
500,000
675,000
400,000
190
5,000
950,000
145
5,000
725,000
135
5,000
675,000
45
15
40
210
5,000
1,050,000
90
45
15
15
185
5,000
925,000
45
90
45
15
45
90
15
15
15
15
15
90
90
45
45
45
15
15
45
15
5
15
45
45
5
5
15
15
15
90
15
45
50
5
5
5
20
20
10
20
10
5
30
30
20
20
140
250
130
60
130
220
145
95
105
105
100
200
275
145
175
5,000
45
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
10,000
10,000
5,000
10,000
10,000
10,000
20,000
20,000
20,000
10,000
10,000
20,000
10,000
20,000
700,000
2,500,000
1,300,000
300,000
1,300,000
2,200,000
1,450,000
1,900,000
2,100,000
2,100,000
1,000,000
2,000,000
5,500,000
1,450,000
3,500,000
89
NO
23
24
25
26
27
28
NAMA TINDAKAN
Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion
Transvenous Pacing Wire Insertion
Exchange Transfusion
Intraosseus Access
Lumbar Puncture
Head Ultrasound (Neonatas)
ICD IX-CM
99.01
3.31
88.71
F1
20
20
20
20
20
20
F2.1 F2.2
90
90
90
15
15
45
45
90
15
5
5
5
F3
45
45
15
5
5
5
F4
20
40
30
5
5
5
TOTAL
RVU
SKOR
220 20,000
285 20,000
170 10,000
50 5,000
50 5,000
80 5,000
JASA
4,400,000
5,700,000
1,700,000
250,000
250,000
400,000
90
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
NAMA TINDAKAN
Pemeriksaan Klinis Neurologi umum
Cerebral DSA
Spinal DSA
IV Trombolisis
IA Thrombolisis
Thrombektomi
Stent Karotis
Stent Vertebralis
Stent Intrakranial
Embolisasi
Coiling
Lumbal Punksi
Blok Epidural
EEG
Long term monitoring EEG
NCV
EMG
NCV + EMG
Evoked Potential
PSG
IOM
sTMS (diagnostik)
rTMS (terapeutik)
Fungsi luhur diagnostik
Fungsi luhur terapeutik
Neurorestorasi (neurofasilitasi)
Neurorestorasi (diagnostik)
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
89.13
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
45
180
180
180
180
180
180
180
180
180
180
90
90
90
90
90
90
90
90
90
180
90
90
90
5
5
90
5
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
99.10
99.10
38.00
0.45
0.45
0.45
39.79
39.79
3.31
3.91
84.19
89.19
93.08
93.08
95.23
5
45
45
5
5
90
90
90
180
180
180
15
15
5
5
5
5
5
5
5
90
5
5
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
5
80
10
300
10
300
5
255
5
255
20
355
15
350
15
350
25
250
25
450
25
450
5
145
5
145
10
130
160
280
10
130
10
130
20
140
10
130
160
280
160
455
10
130
10
130
10
130
10
45
10
45
10
130
F4
RVU
2000
20000
20000
15000
15000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
5000
10000
5000
10000
5000
5000
5000
10000
10000
20000
5000
2000
5000
2000
2000
5000
JASA
160,000
6,000,000
6,000,000
3,825,000
3,825,000
7,100,000
7,000,000
7,000,000
5,000,000
9,000,000
9,000,000
725,000
1,450,000
650,000
2,800,000
650,000
650,000
700,000
1,300,000
2,800,000
9,100,000
650,000
260,000
650,000
90,000
90,000
650,000
91
NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
NAMA TINDAKAN
NO/NOT diagnostik
Funduskopi
TCD
TCD Buble Contrast
Dupplex Perifer
Carotid Dopler
USG Pembuluh darah
USG Neuromuscular
Trigger Point Manual
Trigger Point USG
Intraartikuler 1 Manual
Intraartikuler 1 USG
Intraartikuler 2 Manual
Intraartikuler 2 USG
Carpal Tunnel Syndrome Manual
Carpal Tunnel Syndrome USG
De Quervain Syndrome Manual
De Quervain Syndrome USG
Guyon Syndrome Manual
Guyon Syndrome USG
Tennis Elbow Manual
Tennis Elbow USG
Golfer Elbow Manual
Golfer Elbow USG
Tendinitis Bicipitalis Manual
Tendinitis Bicipitalis USG
Impingement USG
Supra Scapular USG
Supra Scapular C ARM
Gleno-Humeral USG
Gleno-Humeral C ARM
ICD IX-CM
16.21
88.71
88.77
88.79
4.43
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
10
5
10
10
10
10
5
5
5
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
5
10
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
TOTAL
SKOR
130
125
130
130
130
130
125
125
145
150
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
150
145
150
RVU
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
2000
5000
5000
5000
10000
5000
10000
JASA
650,000
625,000
650,000
650,000
650,000
650,000
625,000
625,000
290,000
750,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
290,000
725,000
725,000
725,000
1,500,000
725,000
1,500,000
92
NO
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
NAMA TINDAKAN
Acromio-Clavicular Joint USG
Acromio-Clavicular Joint C ARM
Teres mayor manual
Teres mayor USG
PRPP Injection manual
PRPP Injection USG
PRPP Injection C ARM
Radiofrekwensi manual
Radiofrekwensi USG
Radiofrekwensi C ARM
Fluid Collection Aspiration manual
Fluid Collection Aspiration USG
Injeksi Botox manual
Injeksi Botox USG
Trigger Finger manual
Trigger Finger USG
Fascitis Plantaris manual
Fascitis Plantaris USG
Tarsal Tunnel Syndrome manual
Tarsal Tunnel Syndrome USG
Peroneal Entrapment manual
Peroneal Entrapment USG
Tibial Entrapment manual
Tibial Entrapment USG
Tendinitis Patella manual
Tendinitis Patella USG
Tendinitis Patella C ARM
Popliteal Entrapment manual
Popliteal Entrapment USG
Bakers Cyst manual
Bakers Cyst USG
ICD IX-CM
82.01
4.44
83.39
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
10
5
5
5
10
15
5
5
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
TOTAL
SKOR
145
150
145
145
145
150
155
145
145
150
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
145
150
145
145
145
145
RVU
5000
10000
2000
5000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
15000
10000
15000
10000
15000
10000
15000
10000
15000
10000
15000
10000
15000
10000
15000
20000
10000
15000
10000
15000
JASA
725,000
1,500,000
290,000
725,000
2,900,000
3,000,000
3,100,000
2,900,000
2,900,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
1,450,000
2,175,000
93
NO
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
NAMA TINDAKAN
Femoral Entrapment manual
Femoral Entrapment USG
Piriformis Syndrome USG
Piriformis Syndrome C ARM
Sacroiliac Joint Dysfunction USG
Sacroiliac Joint Dysfunction C ARM
Thorakal Facet Joint Injection USG
Thorakal Facet Joint Injection C ARM
Thorakal Median Branch Injection USG
Thorakal Median Branch Injection C ARM
Thorakal Transforaminal Injection USG
Thorakal Transforaminal Injection C ARM
Thorakal Interlaminar Injection manual
Thorakal Interlaminar Injection USG
Thorakal Interlaminar Injection C ARM
PRPP Injection thorakal USG
PRPP Injection thorakalC ARM
Radiofrekwensi thorakal USG
Radiofrekwensi thorakal C ARM
Neuromodulasi thorakal
Lumbar Facet Joint Injection USG
Lumbar Facet Joint Injection C ARM
Lumbar Median Branch Injection USG
Lumbar Median Branch Injection C ARM
Lumbar Transforaminal Injection USG
Lumbar Transforaminal Injection C ARM
Lumbar Interlaminar Injection manual
Lumbar Interlaminar Injection USG
Lumbar Interlaminar Injection CARM
Lumbar Intradiscal Injection USG
Lumbar Intradiscal Injection C ARM
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
10
5
10
5
10
5
10
5
10
5
5
10
10
15
15
20
20
5
10
10
10
5
10
5
5
10
5
10
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
TOTAL
SKOR
145
145
145
150
145
150
145
150
145
150
145
150
145
145
150
150
155
155
160
160
145
150
150
150
145
150
145
145
150
145
150
RVU
10000
15000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
10000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
20000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
10000
15000
20000
15000
20000
JASA
1,450,000
2,175,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
2,250,000
3,100,000
2,325,000
3,200,000
3,200,000
2,175,000
3,000,000
2,250,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
94
NO
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
NAMA TINDAKAN
Lumbar Sympathetic Injection USG
Lumbar Sympathetic Injection C ARM
Sacral Transforaminal Injection USG
Sacral Transforaminal Injection C ARM
Sacral Epidural Injection manual
Sacral Epidural Injection USG
Sacral Epidural Injection C ARM
Sacral Adhesiolysis C ARM
Kyphoplasty C ARM
Radiofrekwens ilumbosacral USG
Radiofrekwensi lumbosacral C ARM
Neuromodulasi lumbosacral C ARM
Servikal Facet Joint Injection USG
Servikal Facet Joint Injection C ARM
Servikal Median Branch Injection USG
Servikal Median Branch Injection C ARM
Servikal Interlaminar Injection USG
Servikal Interlaminar Injection C ARM
Servikal Sympathetic Injection manual
Servikal Sympathetic Injection USG
Servikal Sympathetic Injection C ARM
PRPP Injectionservikal USG
PRPP Injection servikal C ARM
Radiofrekwensiservikal USG
Radiofrekwensi servikal C ARM
Neuromodulasi servikal
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
10
5
10
5
5
10
10
10
10
15
20
10
15
10
15
10
15
5
10
15
10
15
10
15
20
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
TOTAL
SKOR
145
150
145
150
145
145
150
150
150
150
155
160
150
155
150
155
150
155
145
150
155
150
155
150
155
160
RVU
15000
20000
15000
20000
10000
15000
20000
20000
20000
15000
20000
20000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
10000
15000
20000
15000
20000
15000
20000
20000
JASA
2,175,000
3,000,000
2,175,000
3,000,000
1,450,000
2,175,000
3,000,000
3,000,000
3,000,000
2,250,000
3,100,000
3,200,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
1,450,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
2,250,000
3,100,000
3,200,000
95
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
NAMA TINDAKAN
Konsultasi
Bedah Skapel I
Bedah Skapel II
Bedah Skapel III
skin graft 1
skin graft 2
skin flap 1
skin flap 2
Bedah Listrik I
Bedah Listrik II
Bedah Listrik III
Steroid Intralesi I
Steroid Intralesi II
Steroid Intralesi III
Angkat jahitan / Ganti verban
Nitrogen cair I
Nitrogen cair II
Nitrogen cair III
Ekstrasi komedo I
Ekstrasi komedo II
Ekstrasi komedo III
Subsicion I (1- 2 lesi)
Subsicion II (3-5 lesi)
Subsicion III (6-8 lesi)
Cantharidin I (< 5 lesi)
Cantharidin II (> 5 lesi)
Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi)
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
10
10
10
5
25
25
25
10
10
10
25
25
25
25
25
25
5
10
15
20
10
20
10
20
5
10
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
15
5
5
5
45
45
45
45
90
90
90
90
45
45
45
15
15
15
5
45
45
45
15
15
15
45
45
45
45
45
45
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
TOTAL
SKOR
95
140
145
150
185
195
185
195
135
140
145
50
50
50
35
95
95
95
50
50
50
95
100
105
95
95
95
RVU
JASA
2000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
10000
10000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
190,000
2,800,000
2,900,000
3,000,000
3,700,000
3,900,000
3,700,000
3,900,000
1,350,000
1,400,000
1,450,000
250,000
250,000
250,000
175,000
950,000
950,000
950,000
250,000
250,000
250,000
475,000
500,000
525,000
475,000
475,000
475,000
96
NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
NAMA TINDAKAN
Enukleasi moluskum II (> 5 lesi)
Uji tusuk Standar
Uji tusuk obat
Uji tempel Standar
Uji tempel obat
Uji penisilin
Uji Provokasi obat
Uji Serum autolog
UV Localized I
UV Whole body II
Peeling Wajah ( AHA , TCA )
Peeling wajah & Leher ( AHA, TCA )
Laser CO2 1
Laser CO2 II
Laser CO2 III
Injeksi Filler I ( 1 syringe)
Injeksi Filler II (2 syringe)
Injeksi Botox I (< 50 unit)
Injeksi Botox II (> 50 unit)
Pengambilan spesimen kerokan kulit + Woods lamp
Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram
Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH /kultur
Clamidia quick strip
Peniskopi
Insisi Abses
Podopilin 25 % I (1 - 5 Lesi)
Podopilin 25 % II (> 5 Lesi)
Pengambilan Spesimen Duh Pria
Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum
Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum
Pemeriksaan Ph Vagina
ICD IX-CM
86.11
91.61
86.11
86.04
70.29
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
10
10
10
10
25
10
25
25
10
10
10
10
10
10
10
20
20
20
20
10
5
5
10
10
5
10
15
5
10
5
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
45
15
45
45
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
TOTAL
SKOR
100
130
130
140
140
140
140
130
125
125
130
130
135
140
145
125
130
125
130
50
50
50
50
95
50
95
95
50
50
50
50
RVU
JASA
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
15000
15000
15000
15000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
500,000
650,000
650,000
700,000
700,000
700,000
700,000
650,000
625,000
625,000
650,000
650,000
1,350,000
1,400,000
1,450,000
1,875,000
1,950,000
1,875,000
1,950,000
250,000
250,000
250,000
250,000
475,000
500,000
475,000
475,000
250,000
250,000
250,000
250,000
97
NO
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
NAMA TINDAKAN
Tes amin
Tes Asam asetat
Biopsi I
Biopsi II
Biopsi III
Laser V Beam I (< 50)
Laser V Beam II (< 51-100)
Laser V Beam III (>100-120)
Laser NDYag I (1/4 wajah)
Laser NDYag II (1/2 wajah)
Laser NDYag III
Miniliposuction perut (satu sisi)
Miniliposuction paha (satu sisi)
Miniliposuction lengan atas (satu sisi)
Miniliposuction punggung (satu sisi)
Fat Transfer
Perawatan Ulkus I (1-5 lesi)
Perawatan Ulkus II (5 lesi)
debridement
face lift I (1/3 atas) (satu sisi)
face lift II (2/3 atas) (satu sisi)
ICD IX-CM
70.29
86.11
86.11
86.11
86.3
86.3
86.3
86.83
86.83
86.83
86.83
86.28
86.82
86.82
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
10
10
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
10
10
10
25
25
5
5
5
10
15
5
10
15
5
10
15
60
60
40
60
10
5
10
10
20
40
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
15
15
15
90
90
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
45
45
45
15
5
5
15
45
45
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
45
45
45
TOTAL
SKOR
50
50
135
140
145
135
140
145
135
140
145
265
265
245
265
185
50
55
95
225
245
RVU
JASA
5000
5000
20000
20000
20000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
20000
20000
20000
20000
20000
10000
10000
10000
20000
20000
250,000
250,000
2,700,000
2,800,000
2,900,000
1,350,000
1,400,000
1,450,000
1,350,000
1,400,000
1,450,000
5,300,000
5,300,000
4,900,000
5,300,000
3,700,000
500,000
550,000
950,000
4,500,000
4,900,000
98
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
94.3
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
90
45
45
45
45
45
45
5
5
5
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
20
30
40
40
5
20
20
20
20
10
TOTAL
SKOR
75
85
95
150
60
75
75
75
75
65
94.12
20
45
15
20
94.3
94.42
20
20
45
45
5
5
15
15
94.12
20
45
94.3
20
45
94.42
20
94.12
94.6
94.6
94.19
ICD IX-CM
94.19
94.19
94.19
94.01
94.02
RVU
JASA
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
150,000
170,000
190,000
300,000
120,000
150,000
150,000
150,000
150,000
130,000
85
2000
170,000
15
15
80
80
2000
2000
160,000
160,000
10
15
75
2000
150,000
15
15
80
2000
160,000
45
15
15
80
2000
160,000
20
45
15
10
75
2000
150,000
20
20
20
20
20
90
45
90
90
45
15
5
5
5
5
5 480
5 20
15 10
15 20
5 20
590
75
120
130
75
2000
2000
2000
2000
2000
1,180,000
150,000
240,000
260,000
150,000
99
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
23
24
25
26
27
NAMA TINDAKAN
Eval. Psikologi Sederhana
Eval. Psikologi Sedang
Eval. Psikologi Canggih
Psikoterapi Lengkap
Psikoterapi Singkat
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
94.19
94.19
94.19
94.3
94.3
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
20
25
30
20
10
5
5
15
15
15
TOTAL
SKOR
75
80
95
85
75
RVU
2000
2000
2000
2000
2000
JASA
150,000
160,000
190,000
170,000
150,000
100
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
NAMA TINDAKAN
Clinical Assessment /FU
Paket Konsultasi pasien kontrol selama radiasi (5-6 kali)
Simulator
CT Simulator (Kontras)
CT Simulator (Non Kontras)
Treatment planning system 2D
Treatment planning system 3D
Treatment planning system kompleks (IMRT)
Treatment planning system Stereotactic
Treatment Planning System Brakhiterapi 2D
Treatment Planning System Brakhiterapi 3D
Radioterapi konvensional 2 & 2.5 D
Radioterapi 3D Conformal
Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT)
Stereotactic Radiotherapy
Stereotactic Radiosurgery
Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT)
Brakhiterapi Ovoid
Brakhiterapi Silinder
Brakhiterapi Plesio
Brakhiterapi Mould
Brakhiterapi intrakaviter ginekologi lengkap
Brakhiterapi intrakaviter nasofaring
Brakhiterapi interstisial payudara
Brakhiterapi interstisial Intra Operatif
Brakhiterapi Interstisial head/neck
Brakhiterapi interstisial implantasi lainnya
ICD IX-CM
V58.0
(92.23 Radioisotopic
teleradiotherapy,
92.24 Teleradiotherapy
using photons,
92.3 Stereotactic
radiosurgery)
(92.27 Implantation or
insertion of radioactive
elements)
F1
F2.1 F2.2
25 45
5
25 45
5
25 45
5
25 45
5
25 45
5
25 45
5
25 45
5
25 90
15
25 270 15
25 45
5
25 112.5 15
25 45
5
25 45
5
25 45
5
25 90
5
25 270 45
25 90
5
25 45
15
25 45
15
25 45
15
25 45
15
25 56.25 15
25 90
15
25 90
45
25 90
45
25 113 15
25 90
45
F3
F4
15
15
15
15
15
15
15
15
45
45
45
15
15
15
15
90
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
10
5
5
5
5
10
20
80
60
30
60
5
5
5
10
60
10
15
15
15
15
20
20
10
15
20
20
TOTAL
SKOR
100
95
95
95
95
100
110
225
415
150
258
95
95
95
145
490
145
145
145
145
145
161.25
195
215
220
217.5
225
RVU
5000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
10000
20000
20000
5000
5000
10000
10000
20000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
20000
20000
20000
20000
JASA
500,000
475,000
475,000
475,000
475,000
1,000,000
1,100,000
2,250,000
4,150,000
3,000,000
5,150,000
475,000
475,000
950,000
1,450,000
9,800,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,612,500
1,950,000
4,300,000
4,400,000
4,350,000
4,500,000
101
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
28
29
30
31
N
O
NO
NAMA TINDAKAN
3D Brakiterapi
Imobilisasi dengan stereotactic G-Frame, bodyfix & Headfix
Imobilisasi dengan thermoplastic mask & Hybrid Mask
Pengukuran paparan radiasi
y
bu
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
93.59 Other
immobilization, pressure,
25
25
25
25
135
113
45
45
45
45
15
15
40
10
5
20
45
45
5
5
TOTAL
SKOR
290
237.5
95
110
RVU
20000
20000
5000
10000
ac
JASA
5,800,000
4,750,000
475,000
1,100,000
102
.c
tr
om
to
k
lic
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
om
to
bu
(92.27 Implantation or
insertion of radioactive
elements)
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
NAMA TINDAKAN
A. KONSULTASI
1 DOKTER SPESIALIS
2 DOKTER SUBSPESIALIS
B. DIAGNOSTIK IN-VIVO
PLANAR STATIK
3 SIDIK TESTIS
4 THYROID SCANNING /SIDIK TIROID
5 PLANAR SERIAL + PERASAT
6 VENTILASI PARU
7 SLN / Sentinel nodus limfatikus
8 LIMFOSKINTIGRAFI
9 FLEBOGRAFI
PLANAR SERIAL ONE DAY
10 DAKRIOSISTOGRAFI
11 DETEKSI DIVERTIKULUM MECKEL
12 VENOGRAFI
13 GASTRIC EMPTYING TEST
14 PERFUSI PARU
15 SIDIK POOLING DARAH HATI
16 RENAL SCANNING
17 SIDIK HATI
18 SIDIK LIMPA
19 SIDIK MIOKARD INFARK AKUT
20 SIDIK PARATIROID
21 SIDIK OTAK Tc-99m
22 SIDIK SISTEM HEPATOBILIARIS
PLANAR SERIAL MULTY DAYS
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
20
45
90
5
5
5
5
10
10
85
130
2000
2000
170000
260000
92.19
92.01
20
20
15
15
5
5
5
5
5
5
50
50
5000
5000
250000
250000
92.16
88.6
20
20
20
20
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
10
50
55
55
55
5000
5000
5000
5000
250000
275000
275000
275000
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
45
45
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
5
10
10
10
10
10
20
20
20
20
50
55
55
50
55
55
55
55
55
65
95
95
65
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
250000
275000
275000
250000
275000
275000
275000
275000
275000
325000
475000
475000
325000
ICD IX-CM
87.05
88.6
92.15
92.05
92.03
92.02
92.05
92.19
92.13
92.11
92.02
103
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
RVU
JASA
20
20
TOTAL
SKOR
95
95
5000
5000
475000
475000
5
5
5
5
5
5
5
10
20
20
10
5
50
55
65
65
55
50
5000
5000
5000
5000
5000
5000
250000
275000
325000
325000
275000
250000
15
90
5000
450000
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
10
5
80
80
90
85
80
5000
5000
5000
5000
5000
400000
400000
450000
425000
400000
20
45
10
85
5000
425000
92.01
20
20
45
45
5
5
5
5
25
25
100
100
5000
5000
500000
500000
92.01
20
20
45
45
5
5
5
5
25
25
100
100
5000
5000
500000
500000
92.01
20
20
90
90
5
5
5
5
20
20
140
140
5000
5000
700000
700000
92.11
20
45
20
95
5000
475000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
92.19
92.19
20
20
45
45
5
5
5
5
92.03
89.32
92.19
20
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
92.14
20
45
20
20
20
20
20
92.14
92.03
87.77
92.05
ac
104
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
45
46
47
48
49
NAMA TINDAKAN
RVU
JASA
20
20
TOTAL
SKOR
140
140
5000
5000
700000
700000
5
5
20
20
140
140
5000
5000
700000
700000
5
5
5
45
45
45
40
30
20
200
190
180
5000
5000
5000
1000000
950000
900000
180
180
5
5
45
45
40
40
290
290
5000
5000
1450000
1450000
20
20
20
20
20
20
15
15
15
15
45
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
5
50
50
50
55
85
50
2000
2000
2000
2000
2000
2000
100000
100000
100000
110000
170000
100000
20
20
20
20
15
15
15
90
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
20
5
50
50
65
125
10000
10000
10000
10000
500000
500000
650000
1250000
20
20
20
20
90
90
90
90
5
5
5
5
15
15
15
15
25
10
30
40
155
140
160
170
10000
10000
10000
10000
1550000
1400000
1600000
1700000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
92.05
20
20
90
90
5
5
5
5
20
20
90
90
5
5
20
20
20
90
90
90
20
20
ac
105
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
RVU
JASA
45
60
70
80
10
TOTAL
SKOR
175
365
375
385
95
10000
10000
10000
10000
10000
1750000
3650000
3750000
3850000
950000
50
10000
500000
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
20
20
20
20
20
90
180
180
180
45
5
15
15
15
5
15
90
90
90
15
20
15
ac
CATATAN : Pemeriksaan yang belum tercantum diatas akan di buat kemudian bila diperlukan.
106
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NAMA TINDAKAN
Konsultasi
Konsultasi/Assestment Muskuloskeletal
Tes Treadmill
Tes Sepeda Astrand
Tes Bangku
Tes Rocport
Tes Dinamometer
Tes Kalistenik
Tes Sit and Reach
Tes Fleksometer
Tes Kebugaran Lain
BFA
Skin Fold Calipper
Program Latihan Jasmani
Tindakan pencegahan cedera
ICD IX-CM
89.41
93.19
93.19
93.19
93.19
93.19
93.07
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
5
45
5
5
5
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
5
75
80
50
50
50
50
40
40
40
40
40
50
40
95
50
2,000
5,000
10000
10,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5000
5,000
5,000
15000
10000
200,000
250,000
250000
250,000
75,000
200,000
75,000
75,000
50,000
75,000
75,000
150,000
75,000
350,000
75,000
0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
107
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
NAMA TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
RVU
JASA
5
10
10
10
10
5
TOTAL
SKOR
75
100
100
100
100
75
2000
2000
2000
2000
2500
2000
150,000
200,000
200,000
200,000
250,000
150,000
20
10
100
2000
200,000
20
20
20
20
10
10
100
100
2000
2000
200,000
200,000
30
20
20
10
100
2500
250,000
20
30
20
25
10
105
8000
840,000
20
20
30
30
0
0
15
15
5
5
70
70
1000
1000
70,000
70,000
89.37
20
30
15
70
1000
70,000
95.41
20
30
15
70
1000
70,000
20
30
15
70
1000
70,000
20
30
15
70
500
35,000
20
30
15
70
500
35,000
20
30
15
70
500
35,000
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
20
20
20
20
20
20
30
30
30
30
30
30
0
20
20
20
20
0
20
20
20
20
20
20
20
30
20
20
20
30
30
20
108
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
NAMA TINDAKAN
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja : debu
(per orang)
Penilaian status Kesehatan Kerja dalam medical check up pekerja
(per orang)
Penerbitan sertifikat Laik Kerja dalam medical check up pekerja
(per orang)
Pembuatan analisis dan laporan sebagai Konsultan Kedokteran Kerja
dalam Program K3 (Per kegiatan)
Presentasi hasil sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3
(per kegiatan)
Perencanaan ( termasuk pembuatan proposal ) sebagai Konsultan
Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
Pelaksanaan ( walk through survey, health risk assessment ) tidak
termasuk pemeriksaan lingkungan kerja sebagai Konsultan Kedokteran
Kerja dalam Program K3 (per kegiatan)
Evaluasi sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per
kegiatan)
Tatalaksana evakuasi medik dalam menangani kasus intervensi dan high
risk
Tatalaksana Industrial Disaster dalam menangani kasus intervensi dan
high risk
Tatalaksana kegiatan lainnya yang termasuk high risk
1. Interpretasi Pemerikaan Penunjang ( per kasus )
Spirometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan
penunjang (per kasus)
Audiometri kedokteran okupasi dalam interprestasi pemeriksaan
penunjang (per kasus)
ILO radiografi dalam interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus)
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang
(per kasus) : logam berat
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
20
30
15
70
500
35,000
20
30
15
70
1000
70,000
20
30
15
70
1000
70,000
20
30
20
20
10
100
7000
700,000
20
30
20
20
10
100
7000
700,000
20
30
20
20
10
100
7000
700,000
20
30
30
20
10
110
7500
825,000
20
30
20
20
10
100
10000
1,000,000
20
20
10
100
10000
1,000,000
30
20
20
20
20
10
10
100
100
10000
8000
1,000,000
800,000
20
30
15
70
1000
70,000
20
30
15
70
1000
70,000
20
30
15
70
1000
70,000
20
30
15
70
500
35,000
20
20
20
89.37
95.41
30
30
ac
JASA
109
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
NAMA TINDAKAN
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang
(per kasus) : pelarut organik
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang
(per kasus) : fiber
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan penunjang
(per kasus) : debu
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan
biomonitoring (per kasus) : logam berat
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan
biomonitoring (per kasus) : pelarut organik
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan
biomonitoring (per kasus) : fiber
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interprestasi pemeriksaan
biomonitoring (per kasus) : debu
Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target pekerja (per kegiatan)
Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan manajemen (per kegiatan)
Kegiatan penyuluhan/ eduksi dengan target dokter (per kegiatan)
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2 F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
20
30
15
70
500
35,000
20
30
15
70
500
35,000
20
30
15
70
500
35,000
20
30
15
70
500
35,000
20
30
15
70
500
35,000
20
30
15
70
500
35,000
20
30
15
70
500
35,000
20
20
20
30
30
30
20
35
35
25
35
35
5
5
5
100
125
125
12000
12000
12000
ac
JASA
1,200,000
1,500,000
1,500,000
CATATAN
Beberapa jenis tindakan dapat dilakukan oleh dokter umum yang telah mendapat pelatihan hiperkes dan keselamatan kerja atau oleh dokter
Magister Kedokteran Kerja/okupasi sampai BATAS KEWENANGAN tertentu sesuai pedoman kompetensi Kolegium Kedokteran Okupasi Indonesia
Perbandingan tarif jasa medis sbb : dokter umum (+hiperkes) : Megister Kedokteran Kerja : Spesialis Kedokteran Okupasi = 1 : 1,5 : 2
110
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
NAMA TINDAKAN
Clinical Assesment
Akupunktur tubuh
Akupunktur telinga
Akupunktur kulit kepala
Akupunktur pergelangan tangan
Akupunktur pergelangan kaki
Akupunktur hidung
Akupunktur mata
Akupunktur tubuh + telinga
Akupunktur tubuh + kulit kepala
Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala
Akupunktur INMAS
Elektro akupunktur tubuh
Elektro Akupunktur telinga
Elektro Akupunktur kulit kepala
Elektro Akupunktur pergelangan tangan
Elektro Akupunktur pergelangan kaki
Elektro Akupunktur hidung
Elektro Akupunktur mata
Elektro Akupunktur tubuh + telinga
Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala
Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala
Elektro Akupunktur INMAS
Akupunktur tubuh + TDP (termis)
Akupunktur telinga + TDP (termis)
Akupunktur kulit kepala + TDP (termis)
Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis)
ICD IX-CM
F1
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
F2.1 F2.2
45
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
45
45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
F3
F4
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
15
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
15
5
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
95
65
95
95
95
95
95
95
100
100
105
95
95
95
95
95
95
95
95
100
100
105
95
65
95
95
95
RVU
2000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
JASA
190,000
325,000
475,000
475,000
475,000
475,000
475,000
475,000
500,000
500,000
525,000
475,000
950,000
950,000
950,000
950,000
950,000
950,000
950,000
1,000,000
1,000,000
1,050,000
950,000
650,000
950,000
950,000
950,000
111
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
NAMA TINDAKAN
Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis)
Akupunktur hidung + TDP (termis)
Akupunktur mata + TDP (termis)
Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis)
Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis)
Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis)
Akupunktur INMAS + TDP (termis)
Elektro Akupunktur tubuh + TDP (termis)
Elektro Akupunktur telinga + TDP (termis)
Elektro Akupunktur kulit kepala + TDP (termis)
Elektro Akupunktur pergelangan tangan + TDP (termis)
Elektro Akupunktur pergelangan kaki + TDP (termis)
Elektro Akupunktur hidung + TDP (termis)
Elektro Akupunktur mata + TDP (termis)
Elektro Akupunktur tubuh + telinga + TDP (termis)
Elektro Akupunktur tubuh + kulit kepala + TDP (termis)
Elektro Akupunktur tubuh + telinga + kulit kepala + TDP (termis)
Elektro Akupunktur INMAS + TDP (termis)
Laserpunktur wajah
Laserpunktur tubuh
Laserpunktur telinga
Laserpunktur kulit kepala
Laserpunktur pergelangan tangan
Laserpunktur pergelangan kaki
Laserpunktur hidung
Laserpunktur tubuh + telinga
Laserpunktur tubuh + kulit kepala
Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala
Laserpunktur INMAS
Laserpunktur wajah menggunakan multi lead
Laserpunktur tubuh menggunakan multi lead
ICD IX-CM
F1
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
F2.1 F2.2
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
F3
F4
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
10
10
15
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
15
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
15
5
5
5
TOTAL
SKOR
95
95
95
100
100
105
95
95
95
95
95
95
95
95
100
100
105
95
95
95
95
95
95
95
95
100
100
105
95
95
95
RVU
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
20000
20000
ac
JASA
950,000
950,000
950,000
1,000,000
1,000,000
1,050,000
950,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,500,000
1,500,000
1,575,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,500,000
1,500,000
1,575,000
1,425,000
1,900,000
1,900,000
112
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
NAMA TINDAKAN
Laserpunktur telinga menggunakan multi lead
Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead
Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan multi lead
Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan multi lead
Laserpunktur hidung menggunakan multi lead
Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan multi lead
Laserpunktur kulit kepala menggunakan multi lead
Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan multi lead
Laserpunktur INMAS menggunakan multi lead
Laserpunktur wajah menggunakan single lead
Laserpunktur tubuh menggunakan single lead
Laserpunktur telinga menggunakan single lead
Laserpunktur kulit kepala menggunakan single lead
Laserpunktur pergelangan tangan menggunakan single lead
Laserpunktur pergelangan kaki menggunakan single lead
Laserpunktur hidung menggunakan single lead
Laserpunktur tubuh + telinga menggunakan single lead
Laserpunktur tubuh + kulit kepala menggunakan single lead
Laserpunktur tubuh + telinga + kulit kepala menggunakan single lead
Laserpunktur INMAS menggunakan single lead
Aquapunktur tubuh
Aquapunktur telinga
Aquapunktur kulit kepala
Aquapunktur tubuh + telinga
Aquapunktur tubuh + kulit kepala
Aquapunktur tubuh + telinga + kulit kepala
Aquapunktur INMAS
Akupunktur telinga dengan seed
Akupunktur telinga dan pemasangan jarum tekan
Akupunktur telinga dengan magnit
Cupping
ICD IX-CM
F1
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
F2.1 F2.2
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
F3
F4
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
10
10
15
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
95
95
95
95
95
100
100
105
95
95
95
95
95
95
95
95
100
100
105
95
95
95
95
95
95
95
95
95
95
95
65
RVU
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
20000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
5000
5000
5000
10000
10000
15000
10000
10000
10000
10000
5000
ac
JASA
1,900,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
2,000,000
2,000,000
2,100,000
1,900,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,500,000
1,500,000
1,575,000
1,425,000
475,000
475,000
475,000
950,000
950,000
1,425,000
950,000
950,000
950,000
950,000
325,000
113
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
5
5
20
TOTAL
SKOR
65
95
245
5000
15000
20000
325,000
1,425,000
4,900,000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
93.35
15
45
180
5
5
5
15
15
15
RVU
JASA
90 Moksibusi
91 Sonopunktur
92 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan singkat (sampai dengan 2 jam)
Akupunktur Anestesi untuk pembedahan sedang (lebih dari 2 jam hingga
93
4jam)
99.91
25
25
25
99.91
25
180
15
40
265
20000
5,300,000
94 Akupunktur Anestesi untuk pembedahan lama (lebih dari 4 jam hingga 6 jam)
99.91
25
180
15
60
285
20000
5,700,000
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
99.92
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
10
10
10
15
5
5
5
10
10
95
95
95
100
100
100
105
95
95
95
100
100
15000
15000
15000
15000
15000
15000
15000
20000
20000
20000
20000
20000
1,425,000
1,425,000
1,425,000
1,500,000
1,500,000
1,500,000
1,575,000
1,900,000
1,900,000
1,900,000
2,000,000
2,000,000
99.92
25
45
15
15
105
20000
2,100,000
99.92
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
95
95
95
65
65
65
65
65
70
70
10000
10000
10000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
950,000
950,000
950,000
325,000
325,000
325,000
325,000
325,000
350,000
350,000
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
ac
114
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
118
119
120
121
122
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
25
25
25
25
25
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
10
10
15
15
15
TOTAL
SKOR
70
70
75
75
75
25
15
15
20
80
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
RVU
JASA
5000
5000
5000
5000
5000
350,000
350,000
375,000
375,000
375,000
5000
400,000
ac
115
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
LINGKUP
PENUNJANG MEDIS
116
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
89.0
25
F2.1 F2.2
45
F3
F4
15
10
TOTAL
SKOR
100
RVU
JASA
5000
500,000
117
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
NAMA TINDAKAN
Konsultasi Sp.GK
Assessment awal atau reassessment TTG
Pemantauan TTG (visit ulang)
Interpretasi BIA
Interpretasi kalorimetri indirek
Interpretasi penilaian respons alergi terhadap makanan (immuno cap )
Interpretasi status anti-oksidan
Tindakan insersi pipa makanan
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
89.0
89.07
89.07
20
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
15
0
15
15
15
15
15
15
15
10
5
5
10
10
10
10
10
96.6
0
0
0
0
0
0
0
5
TOTAL
SKOR
75
85
85
90
90
90
90
65
RVU
JASA
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
150,000
170,000
170,000
180,000
180,000
180,000
180,000
130,000
118
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
NAMA TINDAKAN
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK (DIRECT SPECIMEN)
Gram
BTA Sputum
Difteri Neisser
Jamur
Trichomonas
Vaginosis bakterialis
Pengecatan Medan Gelap
BTA Reitz Serum Lepra
Jamur kerokan kulit
BIAKAN, IDENTIFIKASI, DAN UJI RESISTENSI
Darah aerob konvensional
Darah aerob otomatik
Urin aerob konvensional
Urin aerob otomatik
Sputum aerob konvensional
Sputum aerob otomatik
Nanah/pus aerob konvensional
Nanah/pus aerob otomatik
Tinja aerob konvensional
Tinja aerob otomatik
Cair otak aerob konvensional
Cair otak aerob otomatik
Cair tubuh lain aerobik konvensional
Cair tubuh lain aerobik otomatik
Darah anaerob
Urin anaerob
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2
91.91
90.41
91.91
91.92
91.41
91.41
91.91
91.91
91.92
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
90.53
90.53
91.35
91.35
90.45
90.45
91.85
91.85
90.95
90.95
90.05
90.05
91.85
91.95
90.53
91.35
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
15
15
F3
F4
TOTAL
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
5
5
5
15
5
15
15
15
15
15
15
25
15
35
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
20
20
RVU
JASA
40
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
50,000
30,000
70,000
80,000
75
90
75
90
75
90
75
90
75
90
75
90
75
90
100
100
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
375,000
450,000
375,000
450,000
375,000
450,000
375,000
450,000
375,000
450,000
375,000
450,000
375,000
450,000
500,000
500,000
119
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
17
18
19
20
Sputum anaerob
Nanah/pus anaerob
Tinja anaerob
Cair tubuh lain anaerob
90.45
91.85
90.95
91.85
20
20
20
20
45
45
45
45
15
15
15
15
0
0
0
0
20
20
20
20
TOTAL
SKOR
100
100
100
100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
BIAKAN KHUSUS
Difteri tanpa uji resistensi
Difteri dengan uji resistensi
Gonore tanpa uji resistensi
Gonore dengan uji resistensi
Jamur tanpa uji resistensi
Jamur dengan uji resistensi
MTB tanpa uji resistensi
MTB dengan uji resistensi
Leptospira tanpa uji resistensi
Skrining MRSA (tenggorok, hidung, permukaan tubuh)
91.92
91.93
91.92
91.93
91.92
91.93
90.42
90.43
91.92
91.93
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
5
15
5
15
5
15
5
15
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
15
10
15
10
15
10
15
10
40
50
65
50
65
50
65
50
65
50
90
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
250,000
325,000
250,000
325,000
250,000
325,000
250,000
325,000
250,000
450,000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PEMERIKSAAN MOLEKULAR
Viral load HIV
Viral load HBV
Viral load HCV
PCR Influenza A
PCR Influenza B
PCR CMV
PCR Herpes simpleks virus
PCR Varicella zoster virus
RT-PCR Influenza B
Duplex PCR Legionella pneumophila & Legionella spp
Multiplex PCR Moraxella catarrhalis & Haemophilus influenzae
Multiplex PCR C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. crusei
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90
90
90
60
60
60
60
60
60
60
60
60
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
900,000
900,000
900,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2
F3
F4
RVU
JASA
5,000
5,000
5,000
5,000
500,000
500,000
500,000
500,000
120
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
14
15
16
17
18
1
2
3
4
5
6
7
PEMERIKSAAN SEROLOGI
Widal
Tubex (IgM S.typhi)
NS1 (antigen Dengue, ELISA)
Rapid test dengue blot (IgG, IgM)
VDRL
TPHA
Leptospira MAT
13
ICD IX-CM
F1 F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
20
15
15
10
60
10,000
600,000
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
0
0
0
0
0
20
10
10
10
10
70
60
60
60
60
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
700,000
600,000
600,000
600,000
600,000
20
5
5
5
5
5
5
5
15
0
15
15
15
0
0
15
0
0
0
0
0
0
0
5
10
30
45
20
20
15
15
20
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
5,000
150,000
225,000
100,000
100,000
75,000
75,000
100,000
5
5
5
5
JASA
121
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
91.84
89.8
89.0
89.0
91.94
91.94
20
20
20
20
20
20
20
20
15
15
45
45
45
45
45
45
5
5
5
0
0
0
5
15
0
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
20
20
20
TOTAL
SKOR
50
50
80
75
75
85
90
100
RVU
JASA
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
100,000
100,000
160,000
150,000
150,000
170,000
180,000
200,000
122
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
NAMA TINDAKAN
A. HISTOPATOLOGI
1 Jaringan kecil
2 Jaringan sedang
3 Jaringan besar
Biopsi khusus
4 Esofagus
5 Gaster
6 Duodenum
7 Colon
8 Ginjal
9 Hati
10 Prostat
11 Sumsum tulang
12 Otak
Potong beku
13 Potong beku tanpa batas sayatan
14 Potong beku dengan batas sayatan
B. SITOPATOLOGI
15 Serviks Pap smear
16 Serviks hormonal
17 Fungsi plasenta
18 Serviks liquid base
19 Sputum 1x/urin 1x
20 Sputum 3x/urin serial 3x
21 Pemeriksaan cairan/bilasan/sikatan
22 Pemeriksaan aspirat
23 FNA superfisial
ICD IX-CM
42.25
44.15
45.15
45.26
55.24
50.12
60.12
41.31
01.14
91.46
91.86
91.46
90.46
90.46
91.96
91.96
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
20
20
45
45
45
0
0
0
45
45
45
5
20
50
115
130
160
5000
5000
5000
575000
650000
800000
20
20
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
115
115
115
115
115
115
115
115
115
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
575000
575000
575000
575000
575000
575000
575000
575000
575000
20
20
180
180
15
15
45 100
90 100
360
405
5000
5000
1800000
2025000
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
45
45
45
15
45
45
45
45
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
45
5
5
5
45
45
45
45
45
125
75
75
45
125
115
120
115
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
10000
225000
625000
375000
375000
225000
625000
575000
600000
1150000
5
15
5
5
5
15
5
10
5
123
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
24 FNA deep
C. HISTOKIMIA
25 Pemeriksaan histokimia
D. IMUNOHISTOKIMIA
26 Panel kanker payudara
Kasus sulit/diagnostik
27 Panel limfoma
28 Panel sotf tissue
29 Panel tumor undifferentiated/sulit
30 Panel GIST
31 FISH (fluorecence in-situ hybridization)
32 k-ras
33 CISH (chromogenic in-situ hybridization )
E. KONSUL SLIDE
34 Konsul slide
ICD IX-CM
20
45
45
20
TOTAL
SKOR
130
20
45
45
115
5000
575000
20
90
45
30
185
5000
925000
20
20
20
20
20
20
20
90
90
90
90
90
90
90
0
0
0
0
0
0
0
45
45
45
45
45
45
45
50
50
50
50
40
40
40
205
205
205
205
195
195
195
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
1025000
1025000
1025000
1025000
975000
975000
975000
20
45
45
115
5000
575000
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
RVU
ac
JASA
10000
1300000
124
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
125
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
126
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
NAMA TINDAKAN
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
70
2,000
140,000
15
15
15
0
0
0
5
5
5
5
5
5
45
45
45
2,000
2,000
2,000
90,000
90,000
90,000
20
20
20
20
15
15
15
15
0
0
0
0
5
5
5
5
15
15
15
15
55
55
55
55
2,000
2,000
2,000
2,000
110,000
110,000
110,000
110,000
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
0
0
0
0
0
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
85
85
85
85
85
2,000
2,000
2,000
2,000
2,000
170,000
170,000
170,000
170,000
170,000
89.0
20
20
20
20
45
45
45
45
0
0
0
0
5
5
5
5
15
15
15
15
85
85
85
85
5,000
5,000
5,000
5,000
425,000
425,000
425,000
425,000
41.31
1.09
20
20
45
45
0
0
5
5
15
15
85
85
10,000
10,000
850,000
850,000
ICD IX-CM
F1
89.0
20
45
20
20
20
90.69
90.66
38.99
F2.1 F2.2
JASA
125
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
87.02
95.14
87.16
87.16
87.17
87.17
87.17
87.0
87.0
87.16
87.05/87.09
95.14
87.16
87.16
87.16
87.02
87.17
87.17
87.11
20
5
5
5
5
5
5
5
5
5
20
5
5
5
5
5
5
5
5
45
5
5
5
5
5
5
5
5
5
45
5
5
5
5
5
5
5
5
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15
0
0
0
0
0
0
0
0
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
15
5
5
10
5
10
5
5
10
10
10
5
10
5
10
5
5
10
5
TOTAL
SKOR
110
15
15
20
15
20
15
15
20
20
95
15
20
15
20
15
15
20
15
87.11
15
5000
75,000
87.11
10
20
5000
100,000
87.13
15
5000
75,000
87.13
10
20
5000
100,000
87.13
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
RVU
JASA
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
550,000
75,000
75,000
100,000
75,000
100,000
75,000
75,000
100,000
100,000
475,000
75,000
100,000
75,000
100,000
75,000
75,000
100,000
75,000
126
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
25 Sefalogram, ortodonti
26 Orthopantogram
27 Pemeriksaan radiologi; leher, jaringan lunak
Pemeriksaan radiologi; faring atau laring, termasuk fluoroskopi dan/atau
28
teknik magnifikasi
87.0
5
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
5
5
5
TOTAL
SKOR
15
15
15
87.09
20
45
15
10
95
5000
475,000
20
45
15
10
95
5000
475,000
87.09
87.09
87.09
87.3
87.02
87.3
20
5
20
5
20
5
45
5
45
5
90
5
15
0
15
0
15
0
15
0
15
0
15
0
10
5
10
5
20
5
105
15
105
15
160
15
5000
5000
5000
5000
5000
5000
525,000
75,000
525,000
75,000
800,000
75,000
87.3
10
20
5000
100,000
87.3
10
20
5000
100,000
87.3
15
10
35
5000
175,000
95.14
15
5000
75,000
87.3
15
10
35
5000
175,000
87.3
15
5000
75,000
87.31
87.31
20
20
45
45
0
0
0
0
5
10
70
75
5000
5000
350,000
375,000
20
45
15
10
90
5000
450,000
87.43
15
5000
75,000
87.43
15
5000
75,000
ICD IX-CM
87.01
29 Evaluasi faring dan bicara dinamik kompleks dengan cine atau rekaman video
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
RVU
ac
JASA
5000
5000
5000
75,000
75,000
75,000
127
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
87.43
TOTAL
SKOR
15
87.43
10
20
5000
100,000
87.43
87.43
5
5
5
5
0
0
0
0
5
5
15
15
5000
5000
75,000
75,000
87.2
10
20
5000
100,000
87.2
87.2
87.2
5
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
5
5
10
15
15
20
5000
5000
5000
75,000
75,000
100,000
87.2
10
20
5000
100,000
87.2
87.2
87.2
87.2
87.2
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
10
10
5
15
15
20
20
15
5000
5000
5000
5000
5000
75,000
75,000
100,000
100,000
75,000
87.2
10
20
5000
100,000
87.2
87.2
5
5
5
5
0
0
0
0
5
10
15
20
5000
5000
75,000
100,000
87.2
10
20
5000
100,000
87.2
10
20
5000
100,000
88.25
88.25
88.25
88.25
88.25
87.21
5
5
5
5
5
20
5
5
5
5
5
90
0
0
0
0
0
15
0
0
0
0
0
5
5
10
5
10
5
20
15
20
15
20
15
150
5000
5000
5000
5000
5000
5000
75,000
100,000
75,000
100,000
75,000
750,000
ICD IX-CM
RVU
ac
JASA
5000
75,000
128
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
87.21
87.21
20
20
90
90
15
15
5
5
20
20
TOTAL
SKOR
150
150
87.21
20
90
15
20
150
5000
750,000
87.29
20
20
90
180
15
15
5
5
20
20
150
240
5000
5000
750,000
1,200,000
87.29
20
180
15
30
250
5000
1,250,000
87.29
87.43
87.43
87.43
87.43
87.43
5
5
5
5
5
20
5
5
5
5
5
90
0
0
0
0
0
15
0
0
0
0
0
15
5
5
5
5
10
20
15
15
15
15
20
160
5000
5000
5000
5000
5000
5000
75,000
75,000
75,000
75,000
100,000
800,000
87.43
15
5000
75,000
88.21
88.22
88.22
88.22
88.22
88.24
88.22
88.22
5
5
5
20
5
5
5
90
0
0
0
15
0
0
0
15
5
5
10
20
5
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
5
5
10
15
15
20
160
0
15
15
20
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
75,000
75,000
100,000
800,000
0
75,000
75,000
100,000
88.22
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
88.23
88.23
88.23
88.25
88.25
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
10
5
5
5
15
20
15
15
15
5000
5000
5000
5000
5000
75,000
100,000
75,000
75,000
75,000
ICD IX-CM
RVU
ac
JASA
5000
5000
750,000
750,000
129
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
NAMA TINDAKAN
Pemeriksaan radiologi, coxae, bilateral, minimal dua proyeksi untuk tiap
coxae, termasuk proyeksi anteroposterior pelvis
Pemeriksaan radiologi, coxae, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi, coxae, intraoperatif
Pemeriksaan radiologi, pelvis dan coxae, bayi atau anak, minimal dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, artrografi sendi sakroiliaka, supervisi dan interpretasi
radiologi
Pemeriksaan radiologi, femur, dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, genu; satu atau dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, genu; tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi, genu; lengkap, empat proyeksi atau lebih
Pemeriksaan radiologi, genu; bilateral, erect, anteroposterior
Pemeriksaan radiologi, genu, artrografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi; tibia dan fibula, dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi; ekstremitas bawah, bayi, minimal dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki; lengkap, minimal tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pergelangan kaki, artrografi, supervisi dan interpretasi
radiologi
Pemeriksaan radiologi, pedis; dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, pedis; lengkap, minimal tiga proyeksi
Pemeriksaan radiologi; calcaneus, minimal dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi; jari kaki, minimal dua proyeksi
Pemeriksaan radiologi, abdomen; satu proyeksi anteroposterior
Pemeriksaan radiologi, abdomen; proyeksi anteroposterior dan proyeksi
tambahan oblik dan cone
Pemeriksaan radiologi, abdomen; lengkap, termasuk proyeksi dekubitus
dan/atau erect
Pemeriksaan radiologi, abdomen; serial akut abdomen lengkap, termasuk
proyeksi supine, erect, dan/atau dekubitus, toraks proyeksi tunggal
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
88.25
10
20
5000
100,000
88.25
88.25
88.26
20
5
5
90
5
5
15
0
0
15
0
0
20
5
5
160
15
15
5000
5000
5000
800,000
75,000
75,000
88.25
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
88.27
88.27
88.27
88.27
88.27
88.27
88.27
88.29
88.28
88.28
5
5
5
5
5
20
5
5
5
5
5
5
5
90
5
5
0
0
0
0
0
15
0
0
0
0
0
0
0
15
0
0
10
5
5
10
10
20
10
10
20
15
15
20
20
160
20
20
0
15
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
100,000
75,000
75,000
100,000
100,000
800,000
100,000
100,000
0
75,000
88.28
20
90
15
15
20
160
5000
800,000
88.28
88.28
88.28
88.28
88.0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
5000
5000
5000
5000
5000
75,000
75,000
75,000
75,000
75,000
88.0
10
20
5000
100,000
88.0
10
20
5000
100,000
88.0
10
20
5000
100,000
130
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
NAMA TINDAKAN
Peritoneogram (yaitu, setelah penyuntikan udara atau kontras), supervisi dan
interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi; faring dan/atau esofagus servikal
Pemeriksaan radiologi; esofagus
Fungsi menelan, dengan cineradiografi/videoradiografi
Pengangkatan benda asing, esofagus, menggunakan balon kateter, supervisi
dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film
delayed, tanpa BNO
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan atau tanpa film
delayed, dengan BNO
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas; dengan usus halus,
termasuk film serial multipel
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan
barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa
glukagon; dengan atau tanpa film delayed, tanpa BNO
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan
barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa
glukagon; dengan atau tanpa film delayed, dengan BNO
Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, atas, kontras udara, dengan
barium densitas tinggi spesifik, agen effervescent, dengan atau tanpa
glukagon; dengan follow-through usus halus
Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel
Pemeriksaan radiologi, usus halus, termasuk film serial multipel; melalui
tabung enteroklisis
Duodenografi, hipotonik
Pemeriksaan radiologi, kolon; barium enema, dengan atau tanpa BNO
Pemeriksaan radiologi, kolon; kontras udara dengan barium densitas tinggi
spesifik, dengan atau tanpa glukagon
Enema terapi, kontras atau udara, untuk reduksi intususepsi atau obstruksi
intraluminal lain (seperti, ileus mekonium)
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
88.13
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
87.09
87.62
5
5
20
5
5
45
0
0
15
0
0
5
5
5
10
15
15
95
5000
5000
5000
75,000
75,000
475,000
20
45
15
85
20000
1,700,000
87.62
10
20
5000
100,000
87.62
10
20
5000
100,000
87.62
10
20
5000
100,000
87.62
15
35
5000
175,000
87.62
15
15
45
5000
225,000
87.62
15
15
45
5000
225,000
87.63
10
20
5000
100,000
87.63
15
35
5000
175,000
87.63
87.64
5
5
5
5
0
15
0
5
10
5
20
35
5000
5000
100,000
175,000
87.64
15
35
5000
175,000
96.29
15
35
5000
175,000
131
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
87.59
15
TOTAL
SKOR
35
87.59
15
35
5000
175,000
87.59
15
35
5000
175,000
87.59
15
35
5000
175,000
87.59
20
90
15
15
30
170
5000
850,000
87.59
20
90
15
15
30
170
5000
850,000
51.10
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
87.53
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
87.53
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
87.54
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
96.08
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
96.43
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
20
180
15
45
40
300
5000
1,500,000
15
10
40
5000
200,000
15
10
40
5000
200,000
ICD IX-CM
87.73
RVU
ac
JASA
5000
175,000
132
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
156 Urografi, infus, teknik drip dan/atau teknij bolus; dengan nefrotomografi
157 Urografi, retrograd, dengan atau tanpa BNO
Urografi, antegrad, (pyelostogram, nefrostogram, lopogram), supervisi dan
158
interpretasi radiologi
159 Sistografi, minimal tiga proyeksi, supervisi dan interpretasi radiologi
Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi, supervisi dan interpretasi
160
radiologi
161 Corpora cavernosografi, supervisi dan interpretasi radiologi
162 Uretrosistografi, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi
163 Uretrosistografi, voiding, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemeriksaan radiologi, studi kista renal, translumbal, visualisasi kontras,
164
supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan kateter intra pelvis renalis secara perkutan untuk injeksi atau
165
drainase; supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan kateter atau stent ureter melalui pelvis renalis secara perkutan
166
untuk injeksi atau drainase; supervisi dan interpretasi radiologi
167 Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra; supervisi dan interpretasi radiologi
168 Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta
169 Histerosalfingografi, supervisi dan interpretasi radiologi
170 Kateterisasi transervikal tuba fallopii, supervisi dan interpretasi radiologi
Perineogram (seperti, vaginogram, untuk determinasi jenis kelamin atau
171
perluasan anomali)
172 Fluoroscopy dengan durasi lebih dari 1 jam (contoh: fluoroskopi jantung)
Pemeriksaan radiologik dari rongga hidung hingga rektum untuk mencari
173
benda asing, satu proyeksi, anak
Pemeriksaan radiologik sinus, fistula atau abses, supervisi dan interpretasi
174
radiologi
175 Pemeriksaan radiologik, spesimen bedah (payudara)
176 Pemeriksaan tomografi, selain urografi
Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal),
177
potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, unilateral
87.73
87.74
5
5
5
5
15
15
5
5
10
10
TOTAL
SKOR
40
40
87.73
15
10
40
5000
200,000
87.76
15
10
40
5000
200,000
87.94
15
10
40
5000
200,000
87.99
87.76
87.76
5
5
5
5
5
5
15
15
15
5
5
5
10
10
10
40
40
40
5000
5000
5000
200,000
200,000
200,000
87.79
15
10
40
5000
200,000
20
180
15
15
40
270
5000
1,350,000
20
180
15
15
40
270
5000
1,350,000
88.25
87.82/87.83
20
5
20
20
180
5
15
180
15
0
0
15
15
0
0
15
40
10
10
40
270
20
45
270
5000
5000
5000
5000
1,350,000
100,000
225,000
1,350,000
87.89
20
45
15
40
125
5000
625,000
20
45
15
10
95
5000
475,000
88.39
10
20
5000
100,000
88.39
10
20
5000
100,000
87.36
88.38
5
5
5
5
0
0
0
0
10
10
20
20
5000
5000
100,000
100,000
88.39
10
20
5000
100,000
ICD IX-CM
RVU
ac
JASA
5000
5000
200,000
200,000
133
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
NAMA TINDAKAN
Pemeriksaan radiologik pergerakan kompleks (contoh: hypercyclocidal),
potongan tubuh (contoh: mastoid polytomografi), selain urografi, bilateral
Cineradiografi/videoradiografi
Cineradiografi/videoradiografi dengan x-ray
Prosedur fluoroskopi yang tidak tercantum (contoh: intervensi diagnostik)
Prosedur radiologi konvensional/fluoroskopi yang tidak tercantum
Fluoroskopi untuk mencari akses dan pemasangan kateter, penggantian
kateter, atau pelepasan kateter; supervisi dan interpretasi radiologi
Fluoroskopi untuk pemasangan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, injeksi)
Fluoroskopi untuk lokalisasi jarum atau kateter tulang belakang untuk
diagnostik atau terapetik
Duktogram atau galaktogram satu duktus payudara, supervisi dan interpretasi
radiologi
Duktogram atau galaktogram lebih dari satu duktus payudara, supervisi dan
interpretasi radiologi
Pemeriksaan usia tulang
pemeriksaan panjang tulang (orthoroentgenogram, scanogram)
Pemeriksaan survey tulang; terbatas (contoh: untuk metastasis)
Pemeriksaan survey tulang; lengkap (contoh: tulang axial dan appendikular)
Pemeriksaan survey tulang; anak
Pemeriksaan survey sendi, satu proyeksi, dua sendi atau lebih
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu
atau lebih lokasi, tulang axial (coxae, pelvis, tulang belakang)
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu
atau lebih lokasi, tulang appendikular (radius, carpal, kalkaneus)
Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), pemeriksaan densitas tulang, satu
atau lebih lokasi, penilaian fraktur tulang belakang
USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik;
pembuluh darah awal
USG intravaskular (non-koroner) saat evaluasi diagnostik atau terapetik;
pembuluh darah tambahan
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
88.39
10
20
5000
100,000
88.39
88.39
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
5
5
5
5
10
10
10
10
40
40
40
40
5000
5000
5000
5000
200,000
200,000
200,000
200,000
15
10
40
5000
200,000
15
10
40
5000
200,000
15
10
40
5000
200,000
87.35
15
10
40
5000
200,000
87.35
15
10
40
5000
200,000
88.33
88.33
88.33
88.33
88.33
88.33
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
15
15
15
15
10
10
20
20
10
20
20
20
45
45
35
45
5000
5000
5000
5000
5000
5000
100,000
100,000
225,000
225,000
175,000
225,000
88.98
15
10
40
5000
200,000
88.98
15
10
40
5000
200,000
88.98
15
10
40
5000
200,000
20
15
10
55
5000
275,000
20
15
10
55
5000
275,000
88.77
88.77
ac
134
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
NAMA TINDAKAN
USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi;
pembuluh darah awal
USG intravaskular (non-koroner), supervisis dan interpretasi radiologi;
pembuluh darah tambahan
Ekoensefalografi, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar
(gray scale) (untuk penentuan ukuran ventrikel, delineasi isi cerebral dan
deteksi massa cairan atau kelainan intrkranial lain), termasuk ensefalografi Amode sebagai komponen sekunder jika menjadi indikasi
USG mata, diagnostik; B-scam dam A-scan kuantitatif dilakukan bersamaan
USG mata, diagnostik; hanya A-scan kuantitatif
USG mata, diagnostik; B-scan (dengan atau tanpa superimposisi A-scan nonkuantitatif)
USG mata, diagnostik; USG segmen anterior, immersion (water bath) B-scan
atau biomikroskopi resolusi tinggi
USG mata, diagnostik; pakhimetri kornea, unilateral atau bilateral (penentuan
ketebalan kornea)
Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan
Biometri mata dengan ekografi USG, A-scan; dengan pengukuran kekuatan
lensa intraokular
USG mata lokalisasi benda asing
USG, jaringan lunak kepala dan leher (tiroid, paratiroid, parotis), B-scan
dan/atau real time dengan dokumentasi gambar
USG, toraks, B-scan (termasuk mediastinum) dan/atau real time dengan
dokumentasi gambar
USG, payudara, (unilateral atau bilateral), B-scan dan/atau real time dengan
dokumentasi gambar
USG, abdomen, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar;
lengkap
USG, abdominal, B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi gambar;
terbatas (satu organ, kuadran, follow-up)
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
15
10
55
5000
275,000
20
15
10
55
5000
275,000
88.71
20
45
15
90
5000
450,000
95.13
95.13
20
20
5
5
15
15
5
5
10
10
55
55
5000
5000
275,000
275,000
95.13
20
15
10
55
5000
275,000
95.13
20
15
15
10
65
5000
325,000
95.13
20
15
15
10
65
5000
325,000
95.13
20
15
15
10
65
5000
325,000
95.13
20
15
15
10
65
5000
325,000
95.13
20
15
15
60
5000
300,000
88.71
20
15
15
60
5000
300,000
88.73
20
15
15
60
5000
300,000
88.73
20
15
15
60
5000
300,000
88.76
20
15
15
60
5000
300,000
88.76
20
15
15
60
5000
300,000
88.77
88.77
ac
135
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
NAMA TINDAKAN
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan
dokumentasi gambar; lengkap
USG, retroperitoneal (renal, aorta, KGB), B-scan dan/atau real time dengan
dokumentasi gambar; terbatas
USG renal hasil transplantasi; real time dengan doppler duplex dan
dokumentasi gambar
USG, kanalis spinalis dan isi
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
maternal, trimester pertama (<14 minggu 0 hari), transabdominal; gestasi
tunggal atau pertama
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
maternal, trimester pertama (<14 minggu 0 hari), transabdominal; tiap
gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
maternal, setelah trimester pertama (> atau = 14 minggu 0 hari),
transabdominal; gestasi tunggal atau pertama
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
maternal, setelah trimester pertama (> atau = 14 minggu 0 hari),
transabdominal; tiap gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur
utama)
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; gestasi
tunggal atau pertama
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, evaluasi fetal dan
maternal dengan pemeriksaan anatomi fetus detail, transabdominal; tiap
gestasi tambahan (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran
translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau
transabdominal; gestasi pertama atau tunggal
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
88.76
20
15
15
60
5000
300,000
88.76
20
15
15
60
5000
300,000
88.75
20
15
15
60
5000
300,000
88.75
20
15
15
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
60
5000
300,000
136
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
NAMA TINDAKAN
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, pengukuran
translusensi nuchal fetus pada trimester pertama, transvaginal atau
transabdominal; tiap gestasi tambahan
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, terbatas (denyut
jantung janin, lokasi plasenta, posisi janin dan/atau volume cairan amnion
kualitatif), satu fetus atau lebih
USG, uterus hamil, real time dengan dokumentasi gambar, follow-up
(reevaluasi ukuran janin dengan menentukan parameter ukuran standar dan
volume cairan amnion, reevaluasi sistem organ yang terduga atau pasti
abnormal pada scan sebelumnya), transabdominal, per fetus
USG, uterus hamil lainnya yang tidak tercantum
Profil biofisik janin; dengan tes non stres
Profil biofisik janin; tanpa tes non-stres
Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi
gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode
Ekokardiografi, janin, sistem kardiovaskular, real time dengan dokumentasi
gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode; follow up atau
pemeriksaan ulang
Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan
tampilan spektral; lengkap
Ekokardiografi Doppler, fetal, pulsed wave dan/atau continuous wave dengan
tampilan spektral; follow up atau pemeriksaan ulang
USG, transvaginal
Saline infusion sonohysterography (SIS), termasuk color flow Doppler, saat
dilakukan
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
gambar; lengkap
USG, pelvis (nonobstetrik), B-scan dan/atau real time dengan dokumentasi
gambar; terbatas atau follow-up (untuk folikel)
USG, skrotum dan isinya
USG, transrektal;
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
88.78
20
15
15
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
60
5000
300,000
88.78
20
15
15
60
5000
300,000
88.78
75.34
75.34
20
20
20
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
60
60
60
5000
5000
5000
300,000
300,000
300,000
75.32
20
15
15
60
5000
300,000
75.32
20
15
15
60
5000
300,000
75.32
20
15
15
15
70
5000
350,000
75.32
20
15
15
15
70
5000
350,000
88.79
20
15
15
60
5000
300,000
20
15
15
60
5000
300,000
88.76
20
15
15
60
5000
300,000
88.76
20
15
15
60
5000
300,000
88.79
88.79
20
20
15
15
15
15
5
5
5
5
60
60
5000
5000
300,000
300,000
137
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
242
243
244
245
246
247
248
249
NAMA TINDAKAN
USG, transrektal; pemeriksaan volume prostat untuk rencana terapi
brakhiterapi (prosedur terpisah)
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar,
lengkap
USG, ekstremitas, non-vaskular, real time dengan dokumentasi gambar,
terbatas
USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; dinamik
(memerlukan manipulasi dokter)
USG, coxae bayi, real time dengan dokumentasi gambar; terbatas, statis
(tidak memerlukan manipulasi dokter)
Panduan USG untuk perikardiosentesis, supervisi dan interpretasi gambar
Panduan USG untuk biopsi endomiokardium, supervisi dan interpretasi
gambar
Panduan USG perbaikan kompresi pseudoaneurisma arteri atau fistula
arteriovena (termasuk evaluasi USG diagnostik, kompresi lesi dan
pengambilan gambar)
Panduan USG untuk akses vaskular dengan evaluasi USG untuk lokasi akses
potensial, dokumentasi patensi vaskular tertentu, visualisasi masuknya jarum
250
ke vaskuler dengan USG real time secara bersamaan, dengan perekaman dan
pelaporan permanen (Daftar terpisah selain kode prosdeur utama)
251 Panduan USG untuk, dan monitoring, ablasi jaringan viseral
Panduan USG untuk transfusi janin intrauterin atau kordosentesis, supervisi
252
dan interpretasi gambar
Panduan USG untuk pemasangan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, lokalisasi
253
alat), supervisi dan interpretasi gambar
254 Panduan USG untuk sampling vilus korion, supervisi dan interpretasi gambar
255 Panduan USG untuk amniosentesis, supervisi dan interpretasi gambar
256 Panduan USG untuk aspirasi sel telur, supervisi dan interpretasi gambar
257 Panduan USG untuk pemasangan lapang radiasi terapi
258 Panduan USG untuk pemasangan radioelemen interstisial
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
88.79
20
15
15
60
5000
300,000
88.79
20
15
15
60
5000
300,000
88.79
20
15
15
60
5000
300,000
88.79
20
15
15
60
5000
300,000
88.79
20
15
15
60
5000
300,000
37.0
20
45
15
90
5000
450,000
37.24
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
88.77
20
45
15
90
5000
450,000
88.79
20
45
15
90
5000
450,000
88.79
20
45
15
90
5000
450,000
88.79
20
45
15
90
5000
450,000
88.79
88.79
88.79
88.79
88.79
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
90
90
90
90
90
5000
5000
5000
5000
5000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
138
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
88.79
88.74
20
20
15
15
15
15
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
60
60
88.79
20
15
15
60
5000
300,000
88.79
20
35
5000
175,000
88.79
20
15
15
15
70
5000
350,000
88.77
20
15
15
60
5000
300,000
88.77
20
15
15
60
5000
300,000
88.72
88.72
20
20
15
15
15
15
5
5
5
5
60
60
5000
5000
300,000
300,000
88.72
20
15
15
15
70
5000
350,000
88.72
20
15
15
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
60
5000
300,000
ICD IX-CM
15
RVU
ac
JASA
5000
5000
300,000
300,000
139
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
NAMA TINDAKAN
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk
pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital, termasuk
pemasangan probe, pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan
Echocardiografi trans-esofagus untuk penyakit jantung kongenital,
pengambilan gambar, interpretasi dan pelaporan saja
Echocardiografi, trans-esofagus (TEE) untuk tujuan monitoring, termasuk
pemasangan probe, pengambilan gambar dan interpretasi fungsi pompa
jantung
Echocardiografi doppler, doppler spectral; lengkap
Echocardiografi doppler, doppler spectral; terbatas atau pemeriksaan follow
up (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
Echocardiografi, collor flow velocity doppler (Daftar terpisah selain kode
prosedur utama)
Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat
treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan
atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan.
Echocardiografi, transthorakal, pada saat test stres jantung dengan alat
treadmill atau obat, secara langsung dengan dokumentasi gambar, dengan
atau tanpa rekaman M-mode, dengan interpretasi dan pelaporan, serta
monitoring EKG, dan supervisi
Echocardiografi dengan pemakaian zat kontras saat tes stres jantung
Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah awal
Pengukuran laju aliran darah dengan doppler, pembuluh darah tambahan
EKG intra-jantung
Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan lengkap, bilateral
Scan duplex arteri ekstra kranial; pemeriksaan terbatas, unilateral
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan
lengkap
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan
terbatas atau follow up
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
88.72
20
15
15
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
15
70
5000
350,000
88.72
20
15
15
15
70
5000
350,000
88.72
20
15
15
15
70
5000
350,000
88.72
20
15
15
60
5000
300,000
88.72
20
15
15
60
5000
300,000
88.72
88.72
88.72
89.52
20
20
20
20
20
20
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
10
10
10
10
15
5
105
105
105
75
80
70
5000
5000
5000
5000
5000
5000
525,000
525,000
525,000
375,000
400,000
350,000
88.71
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
88.71
20
45
15
90
5000
450,000
140
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
NAMA TINDAKAN
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; pemeriksaan
reaksi pembuluh darah
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli
tanpa injeksi gelembung mikro intravena
USG doppler trans kranial untuk menilai arteri intra kranial; deteksi emboli
dengan injeksi gelembung mikro intravena
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah,
satu tingkat, bilateral (contoh: ankle-brachial indices, analisis gelombang
doppler, volume plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan)
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas atas atau bawah,
dua tingkat atau lebih, pemeriksaan bilateral lengkap (contoh: pengukuran
tekanan darah segmental, analisis gelombang doppler, volume
plethysmografi, pengukuran tekanan oksigen transkutan, pengukuran tes
provokasi postural, pengukuran dengan reaksi hyperemia)
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada arteri ekstremitas bawah pada saat
istirahat dan setelah uji stres jantung; pemeriksaan bilateral lengkap
USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan
bilateral lengkap
USG duplex arteri ekstremitas bawah atau grafting arteri; pemeriksaan
unilateral atau terbatas
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan bilateral
lengkap
USG duplex arteri ekstremitas atas atau grafting arteri; pemeriksaan
unilateral atau terbatas
Pemeriksaan fisiologik non-invasif pada vena ekstremitas, pemeriksaan
bilateral lengkap (contoh: analisis gelombang doppler dengan respon
terhadap kompresi atau manuver lain, phleborheografi, hambatan
plethysmografi)
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan
manuver lain; pemeriksaan bilateral lengkap
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
45
15
90
5000
450,000
88.71
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
88.71
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
88.77
20
15
15
15
70
5000
350,000
20
15
15
15
70
5000
350,000
20
15
15
15
15
80
5000
400,000
20
15
15
60
5000
300,000
20
15
15
60
5000
300,000
20
15
15
60
5000
300,000
20
15
15
60
5000
300,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
15
15
60
5000
300,000
88.71
ac
88.77
88.77
88.77
88.77
88.77
88.77
88.77
88.77
141
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
NAMA TINDAKAN
USG duplex pada vena ekstremitas meliputi respon terhadap kompresi dan
manuver lain; pemeriksaan unilateral terbatas
USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan
atau retroperitoneal; pemeriksaan lengkap
USG duplex aliran arteri dan vena organ-organ abdomen, pelvis, skrotum, dan
atau retroperitoneal; pemeriksaan terbatas
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan
lengkap
USG duplex aorta, vena kava inferior, arteri iliaka, atau grafting; pemeriksaan
terbatas
USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan lengkap
USG duplex pembuluh darah penis; pemeriksaan terbatas
USG duplex akses hemodialisis
Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan
bantuan MRI; dengan volume leiomyomata kurang dari 200cc
Ablasi leiomyomata uteri dengan ultrasound terfokus, termasuk dengan
bantuan MRI; dengan volume leiomyomata lebih dari 200cc
Pemetaan akses vaskular
USG skrining aorta abdominal dengan B-scan dan atau secara langsung
dengan dokumentasi gambar
Panduan melokalisir secara stereotaktik untuk biopsi payudara atau
penempatan jarum (contoh: untuk penyuntikan atau wire localization ), setiap
lesi, interpretasi dan supervisi radiologi
Panduan mamografik untuk penempatan jarum, payudara (contoh: untuk
penyuntikan atau wire localization ), setiap lesi, interpretasi dan supervisi
radiologi
Mamografi; unilateral
Mamografi; bilateral
319 Mamografi skrining, bilateral (setiap payudara diperiksa dengan dua proyeksi)
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
15
15
60
5000
300,000
20
15
15
60
5000
300,000
20
15
15
60
5000
300,000
20
15
15
60
5000
300,000
20
15
15
60
5000
300,000
20
20
20
15
15
15
15
15
15
15
5
5
15
5
5
80
60
60
5000
5000
5000
400,000
300,000
300,000
20
15
15
60
5000
300,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
15
15
60
5000
300,000
20
15
15
60
5000
300,000
87.37
20
180
15
20
240
5000
1,200,000
87.37
20
45
15
90
5000
450,000
87.37
87.37
5
5
5
5
15
15
5
5
5
5
35
35
5000
5000
175,000
175,000
87.37
15
10
40
5000
200,000
88.77
88.77
88.77
88.77
88.77
88.79
88.79
88.79
88.77
88.79
ac
142
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
NAMA TINDAKAN
Mamografi skrining, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua
proyeksi
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, bilateral, semua
proyeksi
Mamografi diagnostik, menghasilkan citra digital langsung, unilateral semua
proyeksi
Uptake tiroid; penentuan tunggal
Uptake tiroid; penentuan multipel
Uptake tiroid; stimulasi, supresi atau pelepasan (tidak termasuk studi uptake
awal)
Tiroid scan, dengan uptake; penentuan tunggal
Tiroid scan, dengan uptake; penentuan multipel
Tiroid scan, saja
Tiroid scan, dengan aliran vaskular
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; regio terbatas (seperti leher dan
toraks saja)
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; dengan pemeriksaan tambahan
(seperti urinary recovery)
Scan karsinoma tiroid dengan metastasis; whole body
Uptake karsinoma tiroid dengan metastasis (daftar terpisah selain kode
prosedur utama)
Scan paratiroid
Scan adrenal, korteks dan/atau medulla
Prosedur endokrin yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik
Scan sumsum tulang; regio terbatas
Scan sumsum tulang; regio multipel
Scan sumsum tulang; whole body
Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah);
sampling tunggal
Volume plasma, teknik volume-dilusi radiofarmaka (prosedur terpisah);
sampling multipel
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
87.37
15
10
40
5000
200,000
87.37
15
10
40
5000
200,000
87.37
15
10
40
5000
200,000
92.01
92.01
20
20
45
45
15
15
5
5
5
5
90
90
5000
5000
450,000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
20
20
20
45
45
45
45
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
90
90
90
90
5000
5000
5000
5000
450,000
450,000
450,000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
92.01
20
45
15
90
5000
450,000
92.13
92.19
92.29
92.05
92.05
92.05
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
90
90
90
90
90
90
5000
5000
5000
5000
5000
5000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
92.01
92.01
92.01
92.01
92.01
92.01
92.01
92.01
ac
143
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
342 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling tunggal
343 Penentuan volume sel darah merah (prosedur terpisah), sampling multipel
Penentuan volume whole blood, termasuk pengukuran terpisah volume
344
plasma dan volume sel darah merah (teknik volume-dilusi radiofarmaka)
345 Studi red cell survival
Studi red cell survival; diferensial kinetik organ/jaringan, (seperti sekuestrasi
346
lien dan/atau hepar)
Sekustrasi labeled red cell, diferensial organ/jaringan (seperti lien dan/atau
347
hepar)
348 Scan lien saja, dengan atau tanpa aliran vaskular
Kinetik, pemriksaan survival trombosit, dengan atau tanpa lokalisasi
349
diferensial organ/jaringan
350 Studi survival trombosit
351 Scan limfe dan KGB
Prosedur hematopoietik, retikuloendotelial, dan limfatik yang tidak
352
tercantum, kedokteran nuklir diagnostik
353 Scan hepar; hanya statik
354 Scan hepar; dengan aliran vaskular
355 Scan hepar (SPECT);
356 Scan hepar (SPECT); dengan aliran vaskular
357 Scan hepar dan lien; hanya statik
358 Scan hepar dan lien; dengan aliran vaskular
359 Pemeriksaan fungsi hepar dengan agen hepatobilier, dengan gambar serial
Scan sistem duktus hepatobilier, termasuk kandung empedu, dengan atau
360 tanpa intervensi farmakologi, dengan atau tanpa pengukuran kuantitatif
fungsi kandung empedu
361 Scan kelenjar liur;
362 Scan kelenjar liur; dengan gambar serial
363 Studi fungsi kelenjar liur
364 Bone scan dan/atau scan sendi; regio terbatas
365 Bone scan dan/atau scan sendi; regio multipel
ICD IX-CM
92.05
92.05
92.05
92.05
92.05
92.05
92.05
92.05
92.02
92.02
92.02
92.02
92.02 + 92.05
92.02 + 92.05
92.02
92.02
92.19
92.19
92.19
92.14
92.14
20
20
45
45
15
15
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
90
90
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
20
45
45
15
15
5
5
5
5
90
90
5000
5000
450,000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
90
90
90
90
90
90
90
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
90
90
90
90
90
5000
5000
5000
5000
5000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
RVU
ac
JASA
5000
5000
450,000
450,000
144
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
373
374
375
376
377
378
379
380
ICD IX-CM
92.14
92.14
92.14
92.05
92.05
92.05
92.05
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
90
90
90
90
90
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
RVU
ac
JASA
5000
5000
5000
5000
5000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
92.05
92.05
92.05
92.05
92.05
92.05
92.05
92.05
145
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
92.09
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.15
92.11
92.11
92.11
92.11
92.11
92.11
92.11
92.11
92.19
92.19
92.19
20
20
20
45
45
45
15
15
15
5
5
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
90
90
90
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
RVU
ac
JASA
5000
5000
5000
450,000
450,000
450,000
146
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
NAMA TINDAKAN
Aliran cairan serebrospinal, scan (tidak termasuk pemberian materi);
tomografi (SPECT)
Deteksi dan lokalisasi kebocoran cairan serebrospinal
Dakriosistografi radiofarmaka
Prosedur sistem saraf yang tidak tercantum, kedokteran nuklir diagnostik
Renal scan; hanya statik
Renal scan; dengan aliran vaskular
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan tanpa
intervensi farmakologi
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; satu pemeriksaan, dengan
intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor dan/atau
diuretik)
Renal scan dengan aliran dan fungsi vaskular; pemeriksaan multipel, dengan
dan tanpa intervensi farmakologi (angiotensin converting enzyme inhibitor
dan/atau diuretik)
Renal scan, tomografi (SPECT)
Pemeriksaan fungsi ginjal, studi radioisotop bukan scan
Pemeriksaan residu vesika urinaria
Pemeriksaan refluks ureter (voiding cystogram dengan radiofarmaka)
Scan testis; dengan aliran vaskular
CT, kepala atau otak; tanpa kontras
CT, kepala atau otak; dengan kontras
420 CT, kepala atau otak; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;
tanpa kontras
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;
422
dengan kontras
CT, orbita, sella, atau fossa posterior, atau telinga luar, tengah, atau dalam;
423
tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain
424 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras
421
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
45
15
90
5000
450,000
92.19
92.03
92.03
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
90
90
90
90
90
5000
5000
5000
5000
5000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
92.03
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
92.19
92.19
ac
92.03
20
45
15
90
5000
450,000
92.03
92.03
92.03
87.76
87.76
92.19
87.03
87.03
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
15
5
5
5
5
5
5
5
90
90
90
90
90
60
70
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
450,000
450,000
450,000
450,000
450,000
300,000
350,000
87.03
20
15
15
15
70
5000
350,000
87.03
20
15
15
60
5000
300,000
87.03
20
15
15
15
70
5000
350,000
87.03
20
15
15
15
70
5000
350,000
87.03
20
15
15
60
5000
300,000
147
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
87.03
20
15
15
15
TOTAL
SKOR
70
87.03
20
15
15
15
70
5000
350,000
87.03
87.03
20
20
15
15
15
15
5
15
5
5
60
70
5000
5000
300,000
350,000
87.03
20
15
15
15
70
5000
350,000
87.03
20
45
15
20
105
5000
525,000
87.03
20
45
15
20
105
5000
525,000
87.41
87.41
87.41
20
20
20
15
15
15
15
15
15
5
15
15
5
5
5
60
70
70
5000
5000
5000
300,000
350,000
350,000
87.41
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
87.22
87.22
87.22
87.23
87.23
87.23
87.24
87.24
87.24
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
15
15
5
15
15
5
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
60
70
70
60
70
70
60
70
70
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
300,000
350,000
350,000
300,000
350,000
350,000
300,000
350,000
350,000
88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.38
88.38
88.38
88.38
20
20
20
20
15
15
15
15
15
15
15
15
5
15
15
5
5
5
5
5
60
70
70
60
5000
5000
5000
5000
300,000
350,000
350,000
300,000
ICD IX-CM
RVU
ac
JASA
5000
350,000
148
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
88.38
88.38
20
20
15
15
15
15
15
15
5
5
TOTAL
SKOR
70
70
88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.38
88.38
88.38
20
20
20
15
15
15
15
15
15
5
15
15
5
5
5
60
70
70
5000
5000
5000
300,000
350,000
350,000
88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.01
88.01
88.01
20
20
20
15
15
15
15
15
15
5
15
15
5
5
5
60
70
70
5000
5000
5000
300,000
350,000
350,000
88.01 + 88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.01 + 88.38
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.01 + 88.38
88.01 + 88.38
88.01 + 88.38
88.02
20
20
20
20
45
45
45
45
15
15
15
15
5
15
5
5
5
15
5
5
90
110
90
90
5000
5000
5000
5000
450,000
550,000
450,000
450,000
88.02
20
45
15
15
15
110
5000
550,000
88.02
20
45
15
90
5000
450,000
87.42
20
45
15
15
100
5000
500,000
87.42
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
ICD IX-CM
RVU
ac
JASA
5000
5000
350,000
350,000
149
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
NAMA TINDAKAN
CT, jantung, dengan kontras, untuk pemeriksaan struktur dan morfologi pada
kondisi penyakit jantung bawaan (termasuk gambar 3D, penilaian fungsi
ventrikel kiri jantung, fungsi dan struktur ventrikel kanan, dan evaluasi
struktur vena)
Angiografi CT, jantung, arteri koroner dan bypass graft (jika ada), dengan
kontras, termasuk gambar 3D (meliputi evaluasi strutur dan morfologi
jantung, penilaian fungsi jantung, dan evaluasi struktur vena jika dikerjakan)
Angiografi CT, pemeriksaan aorta abdominalis dan iliofemoral bilateral,
dengan kontras (termasuk gambar nonkontras jika dikerjakan) dan gambar
pasca proses
Panduan radiologik (contoh: fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase
perkutan (contoh: abses, pengambilan spesimen), dengan penempatan
kateter, interpretasi dan supervisi radiologi
Panduan CT untuk penempatan jarum (contoh: biopsi, aspirasi, penyuntikan,
dan penentuan letak), interpretasi dan supervisi radiologi
Panduan CT untuk ablasi dan pemantauan jaringan parenkimal
CT, pemeriksaan densitas mineral tulang, satu lokasi atau lebih; tulang-tulang
aksial (contoh: pelvis, vertebra)
Analisis perfusi serebral menggunakan CT dengan kontras, termasuk peta
parametrik pasca proses dengan penentuan aliran darah otak, volume darah
otak, dan rerata waktu transit
Angiografi CT untuk perencanaan tindakan bedah
MRI sendi temporomandibula
MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras
MRI orbita, wajah, dan leher; dengan kontras
MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
sekuens lain
MRA, kepala; tanpa kontras
MRA, kepala; dengan kontras
MRA, kepala; tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
MRA, leher; tanpa kontras
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
87.42
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
87.42
20
45
15
15
45
140
5000
700,000
87.42
20
45
15
15
45
140
5000
700,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
45
15
90
5000
450,000
20
15
15
15
70
5000
350,000
20
45
15
15
25
120
5000
600,000
88.97
88.97
88.97
20
20
20
20
45
45
45
45
15
15
15
15
15
5
5
15
25
5
5
15
120
90
90
110
5000
5000
5000
5000
600,000
450,000
450,000
550,000
88.97
20
45
15
30
115
5000
575,000
88.91
88.91
88.91
88.97
20
20
20
20
45
45
90
45
15
15
15
15
5
15
5
5
10
25
30
10
95
120
160
95
5000
5000
5000
5000
475,000
600,000
800,000
475,000
150
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
487
488
489
490
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); dengan kontras
MRI, otak (termasuk batang otak dan basis kranii), saat prosedur kraniotomi
(untuk menilai tumor residu atau malformasi vaskular residu); tanpa kontras,
diikuti dengan kontras dan sekuens lain
MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa
MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); dengan
MRI, toraks, (untuk evaluasi limfadenopati hilus dan mediastinum); tanpa
kontras, diikuti dengan kontras dan sekuens lain
MRA, toraks (tidak termasuk miokardium), dengan atau tanpa kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; tanpa kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; dengan kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; tanpa kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, torakal; dengan kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; tanpa kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, lumbal; dengan kontras
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
sekuens lain; servikal
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
sekuens lain; torakal
MRI, kanalis spinalis dan isinya, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan
sekuens lain; lumbal
88.97
88.97
88.91
88.91
20
20
20
20
45
90
45
45
15
15
15
15
15
5
5
15
25
30
10
20
TOTAL
SKOR
120
160
95
115
88.91
20
90
15
25
155
5000
775,000
88.91
20
180
90
90
60
440
5000
2,200,000
88.91
20
180
90
90
80
460
5000
2,300,000
88.91
20
180
90
90
80
460
5000
2,300,000
88.92
88.92
20
20
45
45
15
15
5
15
5
20
90
115
5000
5000
450,000
575,000
88.92
20
45
15
15
45
140
5000
700,000
88.92
88.93
88.93
88.93
88.93
88.93
88.93
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
5
15
5
15
5
15
45
10
10
10
10
10
10
140
95
105
95
105
95
105
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
700,000
475,000
525,000
475,000
525,000
475,000
525,000
88.93
20
45
15
15
50
145
5000
725,000
88.93
20
45
15
15
50
145
5000
725,000
88.93
20
45
15
15
50
145
5000
725,000
ICD IX-CM
RVU
ac
JASA
5000
5000
5000
5000
600,000
800,000
475,000
575,000
151
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
25
5
20
30
25
5
20
TOTAL
SKOR
120
90
115
125
120
90
115
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
600,000
450,000
575,000
625,000
600,000
450,000
575,000
30
115
5000
575,000
15
15
5
15
5
20
90
115
5000
5000
450,000
575,000
45
15
30
115
5000
575,000
20
20
20
45
45
45
15
15
15
15
5
15
5
20
30
100
105
125
5000
5000
5000
500,000
525,000
625,000
88.94
20
45
15
15
95
5000
475,000
88.94
88.94
20
20
45
45
15
15
5
15
5
20
90
115
5000
5000
450,000
575,000
88.94
20
45
15
15
30
125
5000
625,000
88.94
88.97
88.97
88.97
88.97
88.92
88.92
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
180
15
15
15
15
15
15
15
15
5
15
15
15
5
45
5
20
30
50
30
20
60
100
105
125
145
125
105
320
5000
5000
5000
5000
5000
5000
5000
500,000
525,000
625,000
725,000
625,000
525,000
1,600,000
88.92
20
180
15
45
80
340
5000
1,700,000
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
508
509
510
511
512
513
514
88.93
88.95
88.95
88.95
88.95
88.94
88.94
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
5
15
15
15
5
15
88.94
20
45
15
88.94
88.94
20
20
45
45
88.94
20
88.94
88.94
88.94
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
RVU
ac
JASA
152
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
NAMA TINDAKAN
MRI cardiac untuk morfologi dan fungsi tanpa kontras, diikuti dengan kontras
dan sekuens lain; dengan stress imaging
MRI cardiac untuk mapping kecepatan aliran (Daftar terpisah selain kode
prosedur utama)
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau
modalitas tomografi lainnya, tidak dibutuhkan gambar setelah proses pada
tempat kerja independen
Rendering 3D dengan interpretasi dan pelaporan CT, MRI, USG, atau
modalitas tomografi lainnya, dibutuhkan gambar setelah proses pada tempat
kerja independen
MR spektroskopi
Prosedur MRI
MR terpimpin untuk penempatan jarum (biopsi, aspirasi, injeksi, atau
penempatan alat tertentu) dengan supervisi dan interpretasi radiologi
MR terpimpin, dsn monitoring ablasi jaringan parenkim
MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; unilateral
MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; bilateral
MRI, aliran darah sumsum tulang
Deteksi komputerisasi (computer aided) termasuk analisis algoritme
komputer dari data MRI untuk deteksi lesi/ karakteristik, analisis
farmakokinetik, dengan interpretasi lanjutan dari dokter, MRI payudara
(Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total
volume jaringan leiomyomata kurang dari 200 cc
USG terfokus pada ablasi leiomyomata uteri, mencakup MR terpimpin; total
volume jaringan leiomyomata sama atau lebih dari 200 cc
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
88.92
20
180
15
45
80
340
5000
1,700,000
88.92
20
180
15
45
80
340
5000
1,700,000
88.90
88.90
20
20
45
45
15
15
15
5
15
5
110
90
5000
5000
550,000
450,000
88.90
20
90
15
15
40
180
5000
900,000
88.90
88.92
88.92
88.94
20
20
20
20
90
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
15
40
5
10
5
180
100
105
100
5000
5000
5000
5000
900,000
500,000
525,000
500,000
88.90
20
45
15
15
100
5000
500,000
88.90
20
45
15
15
100
5000
500,000
88.90
20
45
15
15
10
105
5000
525,000
88.90
88.90
153
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
20
45
15
15
100
20000
2,000,000
20
45
15
15
10
105
20000
2,100,000
20
45
15
15
100
20000
2,000,000
20
45
15
15
10
105
20000
2,100,000
20
90
15
45
30
200
20000
4,000,000
154
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
NAMA TINDAKAN
Reposisi filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular,
vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan
pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)
Pelepasan filter intravaskular vena cava, pendekatan inklusif endovaskular,
vena seleksi, dan supervisi serta interpretasi, pencatatan intraprosedur, dan
pencitraan terpimpin (USG dan flouroskopi)
Pemasangan kateter atau intrakateter ke dalam pelvis ginjal untuk drainase
dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan kateter ureter atau stent ke dalam ureter melalui pelvis ginjal
untuk drainase dan/atau injeksi, perkutaneus, supervisi dan interpretasi
radiologi
Pelebaran nefrostomi, ureter, atau uretra, supervisi dan interpretasi radiologi
Aortografi, torakal, tanpa serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Aortografi, torakal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Aortografi, abdominal, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi
Aortografi, abdominal dengan iliofemoral ekstremitas bawah bilateral,
kateter, dengan serialografi, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah asal, supervisi
dan interpretasi radiologi
Angiografi, brakhial, retrograd, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, karotis eksterna, unilateral, selektif, supervisi dan interpretasi
radiologi
Angiografi, karotis eksterna, bilateral, selektif, supervisi dan interpretasi
radiologi
Angiografi, karotis, serebral, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, karotis, serebral, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, karotis, servikal, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, karotis, servikal, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi
Angiografi, vertebra, servikal, dan/atau intrakranial, supervisi dan interpretasi
radiologi
Angiografi, spinal, selektif, supervisi dan interpretasi radiologi
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
20
45
15
15
30
125
20000
2,500,000
20
45
15
15
30
125
20000
2,500,000
20
90
45
15
10
180
20000
3,600,000
20
90
45
15
20
190
20000
3,800,000
88.42
88.42
88.47
20
20
20
20
90
45
45
45
45
15
15
15
15
5
5
5
20
40
30
30
190
125
115
115
20000
20000
20000
20000
3,800,000
2,500,000
2,300,000
2,300,000
88.47
20
45
15
30
115
20000
2,300,000
88.41
20
45
15
10
95
20000
1,900,000
88.41
20
45
15
10
95
20000
1,900,000
88.41
20
45
15
10
95
20000
1,900,000
88.41
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
88.41
88.41
88.41
88.41
20
20
20
20
45
45
45
45
15
15
15
15
5
5
5
5
10
20
10
20
95
105
95
105
20000
20000
20000
20000
1,900,000
2,100,000
1,900,000
2,100,000
88.41
20
45
15
10
95
20000
1,900,000
88.49
20
45
15
10
95
20000
1,900,000
155
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
20
20
45
45
15
15
5
5
10
20
TOTAL
SKOR
95
105
20
45
15
10
95
20000
1,900,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
20
20
45
45
15
15
5
5
20
20
105
105
20000
20000
2,100,000
2,100,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
20
20
45
45
15
15
5
5
20
30
105
115
20000
20000
2,100,000
2,300,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
RVU
ac
JASA
20000
20000
1,900,000
2,100,000
156
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
88.66
88.66
20
20
45
45
15
15
5
5
20
20
TOTAL
SKOR
105
105
88.65
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
88.61
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
88.67
88.67
88.67
88.67
20
20
20
20
45
45
45
45
15
15
15
15
5
5
5
5
20
20
20
20
105
105
105
105
20000
20000
20000
20000
2,100,000
2,100,000
2,100,000
2,100,000
88.67
20
45
15
15
20
115
20000
2,300,000
88.67
88.67
88.67
20
20
20
45
45
45
15
15
15
15
15
15
20
20
20
115
115
115
20000
20000
20000
2,300,000
2,300,000
2,300,000
20
180
15
45
30
290
20000
5,800,000
20
180
15
45
30
290
20000
5,800,000
88.64
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
88.64
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
20
45
15
20
105
20000
2,100,000
ICD IX-CM
RVU
ac
JASA
20000
20000
2,100,000
2,100,000
157
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
NAMA TINDAKAN
Pergantian kateter intravaskular yang telah terpasang pada terapi trombolitik
dengan monitoring kontras, supervisi dan interpretasi radiologi
Pengangkatan mekanik materi obstruksi perikateter (seperti fibrin sheath)
dari alat vena sentral melalui akses vena terpisah, supervisi dan interpretasi
radiologi
Pengangkatan mekanik materi obstruksi intraluminal (intrakateter) dari alat
vena sentral melalui lumen alat, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan filter IVC perkutaneus, supervisi dan interpretasi radiologi
Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; superfisial (pemanasan hingga
kedalaman 4 cm atau kurang)
Hipertermia, dihasilkan secara eksternal; profunda (pemanasan dengan
kedalaman lebih dari 4 cm)
Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; 5 aplikator interstisial atau
kurang
Hipertermia, dihasilkan melalui probe interstisial; lebih dari 5 aplikator
interstisial
Hipertermia dihasilkan melalui probe intrakavitas
Perbaikan endovaskular aneurisma atau diseksi aorta abdominalis infrarenal,
supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan ekstensi proksimal atau distal prostesis untuk perbaikan
endovaskuler aneurisma aorta infrarenal atau arteri iliaka, pseudoaneurisma,
atau diseksi, supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan transkateter stent intravaskular, (kecuali koroner, karotis, dan
vertebralis), perkutaneus dan/atau terbuka, supervisi dan interpretasi
radiologi, tiap pembuluh darah
ICD IX-CM
88.8
88.8
88.8
88.8
88.8
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
20
180
15
45
60
320
20000
6,400,000
20
180
15
45
10
270
20000
5,400,000
20
15
40
20000
800,000
20
15
15
50
20000
1,000,000
20
180
15
15
15
245
20000
4,900,000
20
180
15
15
15
245
20000
4,900,000
20
180
15
15
15
245
20000
4,900,000
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
20
180
45
90
20
355
20000
7,100,000
623
20
180
15
90
10
315
20000
6,300,000
624
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
158
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
625
626
627
628
629
630
631
632
633
NAMA TINDAKAN
Angioplasti balon transluminal, tiap arteri perifer tambahan, supervisi dan
interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
Angioplasti balon transluminal, ginjal atau arteri viseral lain, supervisi dan
interpretasi radiologi
Angioplasti balon transluminal, tiap arteri viseral tambahan, supervisi dan
interpretasi radiologi (Daftar terpisah selain kode prosedur utama)
Biopsi transkateter, supervisi dan interpretasi radiologi
Angioplasti balon transluminal, vena (seperti stenosis subklavia), supervisi
dan interpretasi radiologi
Percutaneous transhepatic biliary drainage dengan monitoring kontras,
supervisi dan interpretasi radiologi
Pemasangan perkutaneus kateter drainase untuk kombinasi drainase bilier
internal dan eksternal atau pada stent drainase untuk drainase bilier internal
pada pasien dengan obstruksi bilier mekanik nonoperatif, supervisi dan
interpretasi radiologi
Pergantian tabung atau kateter drainase perkutaneus dengan monitoring
kontras (sistem gastrointestinal, genitourinal, abses), supevisi dan
interpretasi radiologi
Panduan radiologi (fluoroskopi, USG, atau CT) untuk drainase perkutaneus
(abses, pengambilan spesimen) dengan pemasangan kateter, supervisi dan
interpretasi radiologi
ICD IX-CM
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
39.50
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
39.50
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
39.50
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
20
45
15
85
20000
1,700,000
20
180
45
90
40
375
20000
7,500,000
20
180
45
45
30
320
20000
6,400,000
20
180
90
180 30
500
20000
10,000,000
20
90
45
90
30
275
20000
5,500,000
20
90
45
90
30
275
20000
5,500,000
39.50
ac
159
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
RVU
JASA
5
5
10
5
5
5
TOTAL
SKOR
70
70
75
70
70
70
2000
2000
2000
2000
2000
2000
140000
140000
150000
140000
140000
140000
70
2000
140000
70
2000
140000
45
70
2000
140000
20
45
70
2000
140000
89.07
20
45
70
2000
140000
89.07
20
45
10
75
2000
150000
89.07
20
45
10
75
2000
150000
89.07
89.07
89.07
89.07
89.07
89.07
89.07
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
5
5
5
5
5
5
10
5
10
5
5
70
75
80
75
80
75
75
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
140000
150000
160000
150000
160000
150000
150000
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
89.07
89.07
89.07
89.07
89.07
89.07
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
89.07
20
45
89.07
20
45
89.07
20
89.07
160
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
89.07
89.07
89.07
20
20
20
45
45
15
89.07
20
84.41
84.42
84.43
84.45
84.46
84.47
89.13
89.15
89.15
89.15
89.15
89.15
89.15
89.15
89.23
89.34
93.01
93.02
93.03
93.04
93.05
93.08
93.09
93.09
93.09
93.09
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
RVU
JASA
5
10
5
TOTAL
SKOR
75
80
40
2000
2000
2000
150000
160000
80000
40
2000
80000
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
50
50
50
50
50
50
95
95
95
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
190000
190000
190000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
F3
F4
0
0
0
5
5
0
15
15
15
15
15
15
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
ac
161
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
RVU
JASA
TOTAL
SKOR
90
2000
180000
10
25
2000
50000
0
0
5
5
10
10
25
25
2000
2000
50000
50000
10
25
2000
50000
20
45
15
90
2000
180000
93.19
93.21
93.22
93.23
93.24
93.31
93.32
93.33
93.34
93.35
93.36
5
5
5
20
20
20
20
20
5
5
5
5
5
5
15
15
45
45
45
5
5
5
0
0
0
15
15
15
15
15
0
0
0
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
10
10
5
5
5
5
5
10
10
10
25
25
25
60
60
90
90
90
25
25
25
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
50000
50000
50000
120000
120000
180000
180000
180000
50000
50000
50000
93.39
10
25
2000
50000
93.8
93.8
93.8
93.8
93.8
93.8
93.53
93.6
93.6
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
15
15
15
45
45
45
5
5
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
5
5
5
60
60
60
60
100
100
90
40
40
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
120000
120000
120000
120000
200000
200000
180000
80000
80000
ICD IX-CM
F1
F2.1 F2.2
F3
F4
93.09
20
45
15
93.11
93.13
93.18
5
5
5
5
93.19
ac
162
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
93.66
93.71
93.72
93.73
93.73
93.74
93.75
93.75
93.75
93.75
93.75
93.81
93.82
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
93.83
20
93.83
93.83
93.83
93.83
93.84
93.89
93.89
93.89
93.89
93.89
93.89
93.94
93.99
94.01
94.02
RVU
JASA
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
120000
60
2000
120000
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
60
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
40
40
60
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
120000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
180000
80000
80000
120000
15
60
2000
120000
F2.1 F2.2
F3
F4
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
15
15
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
15
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
5
5
15
20
15
ac
163
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
ICD IX-CM
F1
94.08
99.81
99.82
20
20
20
F2.1 F2.2
15
5
5
15
5
5
F3
F4
5
5
5
5
5
5
TOTAL
SKOR
60
40
40
RVU
JASA
2000
2000
2000
120000
80000
80000
ac
164
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
165
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
166
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
15
20
20
20
20
20
20
20
145
145
145
145
145
145
145
10000
10000
10000
10000
10000
10000
10000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
ac
167
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
RVU
JASA
20
20
TOTAL
SKOR
145
145
10000
10000
1,450,000
1,450,000
15
15
20
20
145
145
10000
10000
1,450,000
1,450,000
15
15
20
20
145
145
10000
10000
1,450,000
1,450,000
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
20
20
45
45
45
45
15
15
20
20
45
45
45
45
20
20
45
45
45
45
81
82
83
84
ac
168
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit
Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer
Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma)
Ekskokleasi epulis
Ekskokleasi kista folikuler
Ekskokleasi kista radikuler
Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma)
Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm
Ekstirpasi kista dermoid
Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks
Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS
Embolektomi (diluar alat)
Embolektomi/trombektomi aorta
Embolektomi/trombektomi pembuluh daarah arteri
ekstremitas bawah
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas
(diluar alat)
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas
bawah (diluar alat)
Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal
(karotis,jugular) (diluar alat)
Endoscopic polypectomy of rectum
Endoscopic thyroidectomy
Evakuasi Hematom (pasca pungsi)
Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi
HD/traumatik)
Excision of ectopic breast tissue
Excision of hemorrhoids
excision of lesion of breast with narcose
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
169
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
NAMA TINDAKAN
Excision of other bile duct
Excision of perianal skin tags
Excision of thyroglossal duct or trac
Exploration of common duct
Exploratory laparotomy
Exteriorization of large intestine
Exteriorization of small intestine
Fasciotomy
Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan
Fiksasi interna fraktur nasal
Fiksasi interna Fraktur Panfacial
Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate)
Fraktur Antebrachi
Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya
Fraktur Cruris
Fraktur Femur
Fraktur Humerus
Fraktur klavikula
Fraktur Olekranon
Fraktur Patela
Fraktur Suprakondiler Humerus
Free skin graft
Full-thickness skin graft to hand
Full-thickness skin graft to other sites
Gastrostomi
Groin dissection
Hemiglosektomi
Hidrokel Testis/Funikuli
Hipertropi Prostat Beningna (BPH)
Ileostomy, not otherwise specified
Incision of perianal abscess
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
45
45
45
30
185
10000
1,850,000
ac
170
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
NAMA TINDAKAN
Incisional hernia repair
Incisional hernia repair with prosthesis
insertion of synthetic implant in facial bone
Insisi abses dengan anastesi lokal
Insisi flegmon dasar mulut
Internal drainage of pancreatic cyst
Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula
Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih
Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental
Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise
Intra-abdominal manipulation of large intestine
Intra-abdominal manipulation of small intestine
Labioshisis
Laparoscopic appendectomy
Laparoscopic appendectomy (elective)
Laparoscopic cholecystectomy
Laparoscopic incidental appendectomy
Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions
Laparoscopy
Large-to-large intestinal anastomosis
Laringectomi
Laringectomi dengan diseksi leher
Left hemicolectomy
Left lateral anal sphincterotomy
Ligasi vaskular ekstremitas
Ligation of hemorrhoids
Lobektomi parsial (reseksi paru segmental)
Local excision of lesion of breast
Local excision of rectal lesion or tissue
Maksilektomi total + Rekonstruksi
Mediastinostomy
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
30
30
30
185
185
185
10000
10000
10000
1,850,000
1,850,000
1,850,000
ac
171
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
172
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
173
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
174
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
175
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
176
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
177
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
NAMA TINDAKAN
Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal)
Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure)
Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik
Appendektomi
Bedah Laparoskopi Anak
Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial
Biopsi Rektum "Full Thickness"
Biopsi Eksisional Dalam Narkose
Biopsi Insisional Dalam Narkose
Biopsi Perlaparatomi
Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion
CDH (Paediatrik)
Chordektomi
Cystojejenostomi
Debulking
Detorsi Testis + Orcidopexy
Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi
Eksisi Baker Cyst
Eksisi Granuloma Umbilikal
Eksisi Hemangioma Besar/Multiple
Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG
Eksisi Hemangioma Kecil
Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple
Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus
Eksisi Kelenjar Getah Bening
Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
Eksisi Kista Brachial
80
80
60
TOTAL
SKOR
325
325
215
10000
10000
10000
3,250,000
3,250,000
2,150,000
45
90
60
160
215
405
10000
10000
2,150,000
4,050,000
90
45
60
260
10000
2,600,000
45
45
45
45
45
45
90
45
90
90
45
90
90
15
90
90
15
90
80
20
80
80
20
80
325
145
325
325
145
325
10000
10000
10000
10000
10000
10000
3,250,000
1,450,000
3,250,000
3,250,000
1,450,000
3,250,000
20
20
20
20
45
45
45
45
45
90
90
45
15
90
90
15
20
80
80
20
145
325
325
145
10000
10000
10000
10000
1,450,000
3,250,000
3,250,000
1,450,000
20
45
90
90
80
325
10000
3,250,000
20
45
90
45
60
260
10000
2,600,000
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
20
20
20
45
45
45
90
90
45
90
90
45
20
20
45
45
45
90
20
45
20
20
20
20
20
20
RVU
JASA
178
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
NAMA TINDAKAN
Eksisi Kista Duktus Tiroglosus
Eksisi Kista Saluran Empedu
Eksisi Kista Urachus
Eksisi Neuroblastoma
Eksisi Teratoma Retroperitoneal
Eksisi Teratoma Sacrococcygeal
Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal Margin
Excisi)
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit <3 Cm
Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit >3 Cm
Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure)
Esofagomyotomi (Operasi Heller)
Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus)
Esophagus Replacement Procedure
Fistulektomi Kompleks
Fundoplikasi Gaster
Gastrostomi Anak
Gastrostomi Neonatus
Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty)
Glosektomi Totalis
Hemiglosektomi
Hemimandibulektomi
Herniotomi
Herniotomi Bilateral
Herniotomi Pada Hernia Strangulata
Herniotomi Residif
Herniotomi Umbilikalis
Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis
Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose)
Ileostomi
Insisi Abses Perianal
30
80
TOTAL
SKOR
185
325
10000
10000
1,850,000
3,250,000
90
90
80
80
325
325
10000
10000
3,250,000
3,250,000
90
90
90
90
80
80
325
325
10000
10000
3,250,000
3,250,000
45
90
90
80
325
10000
3,250,000
20
45
90
90
80
325
10000
3,250,000
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
60
60
60
60
60
260
260
260
260
260
10000
10000
10000
10000
10000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
20
20
45
45
45
90
45
90
20
20
45
45
90
90
20
20
45
45
20
RVU
ac
JASA
179
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
NAMA TINDAKAN
Insisi Drainase/Debridement Abses
Insisi Tongue Tie
Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi
Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi
Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi
Jari, Syndactyly (Multiple)
Jari, Syndactyly (Single) Koreksi
Kelainan Umbilikus
Kolesistektomi
Kolostomi Anak
Kolostomi Neonatus
Ladd _
Laparaskopik Appendektomi
Laparaskopik Diagnostik/Biopsi
Laparaskopik Gastrektomi
Laparaskopik Lobektomi
Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi
Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi
Laparatomi + Reseksi Anasm
Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon
Laparatomi Adhesiolisis
Laparatomi Eksplorasi/Biopsi
Laparatomi Pada Perforsi Usus
Laparatomi Pada Trauma Abdomen
Laparatomi Pada Peritonitis Neonatus
Limpoma, Atheroma, dll
Lobektomi Sub Totalis (Tiroid)
Marsupialisasi dengan Ranula (Kelas 2)
Minimal/Limited PSARP
Near Total Tiroidektomi
Nefrektomi Parsial
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
20
45
45
45
30
185
10000
1,850,000
20
45
45
15
20
145
10000
1,450,000
20
45
45
45
20
175
10000
1,750,000
20
45
90
45
60
260
10000
2,600,000
20
45
90
90
120
365
10000
3,650,000
20
20
45
45
90
90
90
90
120
120
365
365
10000
10000
3,650,000
3,650,000
ac
JASA
180
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
NAMA TINDAKAN
Nefrouretektomi Tumor Wilms
Orchidektomi
Orchidektomi Bilateral
Orchidektomy Sub Kabsuler
Parotidektomi Radikal
Parotidektomi Superfisialis
Parotidektomi Totalis
Pasang Akses Port Ceisite
Pasang PEG
Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi
Plikasi Diafragma
Polipektomi
Polipektomi Rektum
Portoenterostomi (Operas! Kassai)
Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP
Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP
Potong Stump
Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti
PSARP + Laparotomy
Pyeloplasty
Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt)
Release Sinekhia Vulva
Repair Bladder Extrophy
Repair Cloacal Extrophy
Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis)
Repair Defek Hernia Umbilikalis
Repair Fistel Rectovaginal
Repair Ruptura Perineum Lama
Repair Vesika Urinaria
Reseksi + Anastomosis Esofagus
Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
90
15
15
15
15
20
20
20
20
145
145
145
190
10000
10000
10000
10000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,900,000
20
45
90
90
60
305
10000
3,050,000
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
15
15
90
90
90
20
20
160
120
160
145
145
405
365
405
10000
10000
10000
10000
10000
1,450,000
1,450,000
4,050,000
3,650,000
4,050,000
20
45
90
90
120
365
10000
3,650,000
20
20
20
45
45
45
90
90
90
90
90
90
160
160
120
405
405
365
10000
10000
10000
4,050,000
4,050,000
3,650,000
20
45
90
90
60
305
10000
3,050,000
20
45
90
90
120
365
10000
3,650,000
ac
JASA
181
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
NAMA TINDAKAN
Reseksi Esofagus & Rekonstruksi
Reseksi Gaster
Reseksi Hepar (Tumor, Trauma)
Reseksi Sigmoid
Reseksi Urachus
Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure)
Salpingo Oophorektomi Bilateral
Sirkumsisi (Narkose)
Sistostomi
Skleroterapi Dengan Anestesi
Sphincterotomy
Splenectomi Pada Trauma
Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain
Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular
Thoracotomi +Anastomosis Esofagus
Tiroidektomi Subtotalis
Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi
Tracheostomi
Transanal Mucosektomy
Uretero Neosistostomi
Uretroplasty (Hipopadia)
Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler
Yeyunostomi
160
90
160
TOTAL
SKOR
405
335
405
10000
10000
10000
4,050,000
3,350,000
4,050,000
90
90
335
10000
3,350,000
45
15
30
155
10000
1,550,000
45
90
90
120
365
10000
3,650,000
20
45
90
90
160
405
10000
4,050,000
20
20
20
45
45
45
90
90
45
90
90
15
120
90
20
365
335
145
10000
10000
10000
3,650,000
3,350,000
1,450,000
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
20
20
20
45
45
45
90
90
90
90
90
90
20
45
90
20
45
20
RVU
ac
JASA
182
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
NAMA TINDAKAN
HAND
Jari, extra digit, amputasi
Jari, various lesions, Ray amputasi (single)
Jari, various lesions, amputasi (multiple)
Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi
Jari, various, amputation (single)
Angkat K-Wire with anestesia regional
Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis
Nerve, Various Lesions, biopsy
Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy
Jari, injury, debridement
Jari, crush injuries (complex) wound debridement
Jari, crush injury (simple), wound debridement
Jari, macrodactyly, debulking
Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other),
Decompression (unilateral)
15 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)
decompression (bilateral)
16
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other)
decompression with nerve transportation/ endoneurolysis
17 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple),
drainage
18 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single),
drainage
19 Jari, superficial infection, drainage
20 Jari, deep infection, drainage
21 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage
22 Jari, jaringan lunak tumor, excision
23 Jari, wart/com/naevus, excision
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
40
40
60
40
60
60
60
195
195
215
195
215
215
215
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
1,950,000
1,950,000
2,150,000
1,950,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
60
60
60
60
60
60
215
215
215
215
215
215
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
183
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
60
60
60
215
215
215
10,000
10,000
10,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
90
45
45
45
45
60
60
60
60
215
215
215
260
10,000
10,000
10,000
10,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,600,000
20
20
20
45
45
45
90
90
90
45
45
45
60
60
60
260
260
260
10,000
10,000
10,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
20
20
20
45
45
45
90
90
45
45
45
45
60
60
60
260
260
215
10,000
10,000
10,000
2,600,000
2,600,000
2,150,000
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
ac
184
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
NAMA TINDAKAN
Jari, deformities, major reconstruction procedure
Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi
Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi
Carpus, delayed/non union, rekonstruksi
Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release
(unilateral)
Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral),
Release
Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple),
Release
Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release
(bilateral with endoneurolysis)
Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release
(bilateral with endoneurolysis)
Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral),
release
Jari, syndactyly (multiple)
Elbow, tennis elbow, release
Jari, deformity, instrinsic muscle release
RVU
JASA
60
60
120
120
TOTAL
SKOR
260
260
365
365
10,000
10,000
10,000
10,000
2,600,000
2,600,000
3,650,000
3,650,000
45
60
215
10,000
2,150,000
45
45
60
215
10,000
2,150,000
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
60
60
60
60
215
215
215
215
10,000
10,000
10,000
10,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
20
20
45
45
45
45
45
45
60
60
215
215
10,000
10,000
2,150,000
2,150,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
20
20
20
45
45
45
45
45
90
90
90
45
45
45
45
60
60
60
60
215
260
260
260
10,000
10,000
10,000
10,000
2,150,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
20
20
20
20
45
45
45
45
90
90
90
90
45
45
90
90
20
45
45
20
45
20
ac
185
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
NAMA TINDAKAN
Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)
Nail Bed, Laceration, Repair (multiple)
Nerve digital, Injury, microsurgical (single)
Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair
(single)
Nerve various lesions, primary/ secondary suture
Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty
Replantasi
Jari/Digit, Stump, Revision
Jari, Scar, Revision Osteotomy
RVU
JASA
60
60
120
TOTAL
SKOR
260
260
365
10,000
10,000
10,000
2,600,000
2,600,000
3,650,000
90
120
365
10,000
3,650,000
45
45
90
45
45
90
60
60
120
215
215
365
10,000
10,000
10,000
2,150,000
2,150,000
3,650,000
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
60
60
60
60
60
215
215
215
215
215
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
20
25
25
45
90
90
90
90
90
45
90
90
60
120
120
260
415
415
10,000
10,000
10,000
2,600,000
4,150,000
4,150,000
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
25
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
20
20
20
45
45
45
90
90
90
45
45
90
20
45
90
20
20
20
45
45
45
20
20
20
20
20
ac
186
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
RVU
JASA
120
TOTAL
SKOR
415
10,000
4,150,000
200
495
10,000
4,950,000
90
90
90
90
45
45
90
90
90
90
90
90
90
200
120
120
120
60
120
120
120
120
120
120
120
120
495
415
415
415
260
320
415
415
415
415
415
415
415
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
4,950,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
2,600,000
3,200,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
90
90
120
415
10,000
4,150,000
90
90
90
120
415
10,000
4,150,000
25
25
90
90
90
90
90
90
120
120
415
415
10,000
10,000
4,150,000
4,150,000
25
25
20
90
90
45
90
90
90
90
90
45
120
120
120
415
415
320
4,150,000
4,150,000
3,200,000
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
60
120
60
120
120
60
260
320
260
320
320
260
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
25
90
90
90
25
90
90
90
25
25
25
25
20
20
25
25
25
25
25
25
25
90
90
90
90
45
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
25
90
25
ac
2,600,000
3,200,000
2,600,000
3,200,000
3,200,000
2,600,000
187
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
20
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
45
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
45
45
45
45
120
120
60
40
120
60
60
60
60
320
320
260
195
320
260
260
260
260
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
3,200,000
3,200,000
2,600,000
1,950,000
3,200,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
120
120
60
60
60
320
320
260
260
260
3,200,000
3,200,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
20
20
45
45
45
90
45
45
40
60
195
260
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
20
20
20
45
45
45
90
90
90
45
45
45
60
120
120
260
320
320
10,000
10,000
10,000
2,600,000
3,200,000
3,200,000
20
20
45
45
90
90
90
90
120
120
365
365
10,000
10,000
3,650,000
3,650,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
20
20
20
45
45
45
45
90
90
90
90
45
90
90
90
60
120
120
120
260
365
365
365
10,000
10,000
10,000
10,000
2,600,000
3,650,000
3,650,000
3,650,000
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
NAMA TINDAKAN
ac
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
1,950,000
2,600,000
149
150
151
152
153
188
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
20
20
45
45
90
90
90
90
120
120
TOTAL
SKOR
365
365
20
20
20
45
45
45
90
90
90
90
90
45
120
120
60
365
365
260
20
45
90
45
60
20
20
20
45
45
45
90
90
90
45
45
45
20
20
20
20
45
45
45
45
90
90
90
90
20
45
20
20
RVU
JASA
10,000
10,000
3,650,000
3,650,000
3,650,000
3,650,000
2,600,000
260
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
60
60
60
260
260
260
10,000
10,000
10,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
45
45
45
45
60
60
60
60
260
260
260
260
10,000
10,000
10,000
10,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
2,600,000
90
45
60
260
10,000
2,600,000
45
45
90
90
45
45
60
60
260
260
10,000
10,000
2,600,000
2,600,000
20
20
45
45
90
90
45
45
60
60
260
260
10,000
10,000
2,600,000
2,600,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
ac
2,600,000
189
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
45
90
45
80
280
10,000
2,800,000
20
45
90
45
80
280
10,000
2,800,000
20
45
90
45
80
280
10,000
2,800,000
20
20
20
45
45
90
90
90
90
45
45
90
80
80
120
280
280
410
10,000
10,000
10,000
2,800,000
2,800,000
4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
90
90
90
120
410
10,000
4,100,000
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
ac
190
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
199
200
201
202
20
20
20
45
45
45
90
90
90
45
45
45
120
120
120
203
204
205
206
207
208
209
210
TOTAL
SKOR
320
320
320
RVU
JASA
10,000
10,000
10,000
3,200,000
3,200,000
3,200,000
ac
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
191
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
NAMA TINDAKAN
Fraktur collum femur pada anak muda (<60)
Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60)
Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60)
Fraktur galeazi
Fraktur montegia
Fraktur neck humerus pada anak muda (<60)
Fraktur neck humerus pada orang tua (>60)
Instability Joint Infection (TR.05)
Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
Neglected Case - Bone Reconstruction
Kompartemen Otot
Acute Ankle joint dislocation
Acute Knee joint dislocation
Acute Hip joint dislocation
Acute elbow joint dislocation
Acute glenohumeral joint dislocation
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
20
45
90
45
120
320
10,000
3,200,000
ac
192
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
NAMA TINDAKAN
ALVEOLAR BONE GRAFT DENGAN ALLOGRAFT, GA
AMPUTASI KOMPLEK, GA
AMPUTASI SEDERHANA, GA
ANGKAT JAHITAN, LA
ANKYLOSIS RELEASE, GA
BEDAH MIKRO, GA
BIOPSI, LA
BOUTONNNIERE DEFORMITY REPAIR, LA
BURIED DERMAL FLAP (THOMPSON PROCEDURE), GA
CHORDEE EXCISION + URETHROPLASTY 1 TAHAP, GA
CHORDEE EXCISION, GA
CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA
CIRCUMSISI, LA
CLOSED RECUCTION + IMF(EYELET), GA
CLOSED REDUCTION + ARCHBARR, GA
CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA
CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA
COMMISSUROPLASTY - COMPOSITE FLAP(MICROSURGERY),
GA
COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA
COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA
COMMISSUROPLASTY - GASTRO OMENTAL FREE
FLAP(MICROSURGERY), GA
COMMISSUROPLASTY - JEJUNAL FREE AUTOGRAFT
(MICROSURGERY), GA
COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA
COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
20
20
45
45
45
90
45
90
40
160
195
405
10,000
10,000
1,950,000
4,050,000
20
20
20
45
45
45
45
90
45
45
90
15
60
60
20
215
305
145
10,000
10,000
10,000
2,150,000
3,050,000
1,450,000
20
45
90
90
160
405
10,000
4,050,000
20
45
90
90
160
405
10,000
4,050,000
20
45
90
90
160
405
10,000
4,050,000
JASA
193
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
20
45
90
90
160
405
10,000
4,050,000
20
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
20
45
45
45
20
175
10,000
1,750,000
ac
JASA
194
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
20
20
20
45
45
45
90
45
45
45
45
45
20
20
20
220
175
175
10,000
10,000
10,000
2,200,000
1,750,000
1,750,000
20
45
90
90
160
405
10,000
4,050,000
ac
JASA
195
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
40
TOTAL
SKOR
195
10,000
1,950,000
45
40
195
10,000
1,950,000
90
45
90
45
160
60
405
215
10,000
10,000
4,050,000
2,150,000
45
45
45
45
90
90
45
45
90
90
45
45
160
160
20
20
405
405
175
175
10,000
10,000
10,000
10,000
4,050,000
4,050,000
1,750,000
1,750,000
45
45
45
20
175
10,000
1,750,000
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
83
84
85
86
FASCIOCUTANEUS FLAP, GA
FASCIOTOMY BURNED COMPARTEMENT SYNDROME, GA
FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA
FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR
ISLAND/DISTANT FLAP, GA
FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA
FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA
FINGER TIP INJURY REPAIR - TOE TRANSFER, GA
FRAKTUR DAN DISLOKASI - ORIF DENGAN MINIPLATE, GA
FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY
FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN,
FREE FLAP, GA
FREE GRACILLIS TRANSFER, GA
FRONTOZYGOMATICOMAXILLARY SUSPENSION, GA
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH,
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH,
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, GA
FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA
INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, GA
INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA
INCISI ABSCESS, LA, LA
INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU
TRIAMCINOLON ACETONID, GA
INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU
TRIAMCINOLON ACETONID, LA
INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA
INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA,
LA
IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA
IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA
IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA
20
45
45
45
20
45
45
20
20
45
45
20
20
20
20
20
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
RVU
ac
JASA
196
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
90
90
40
285
10,000
2,850,000
20
45
90
90
40
285
10,000
2,850,000
20
45
90
90
40
285
10,000
2,850,000
20
45
90
90
160
405
10,000
4,050,000
20
45
90
90
40
285
10,000
2,850,000
20
45
90
90
40
285
10,000
2,850,000
ac
JASA
197
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
60
60
160
TOTAL
SKOR
215
215
405
10,000
10,000
10,000
2,150,000
2,150,000
4,050,000
90
90
40
160
285
405
10,000
10,000
2,850,000
4,050,000
90
45
60
260
10,000
2,600,000
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
45
90
45
60
260
10,000
2,600,000
20
20
45
45
90
90
45
45
90
60
290
260
10,000
10,000
2,900,000
2,600,000
20
20
20
45
45
45
90
90
45
45
45
45
60
60
60
260
260
215
10,000
10,000
10,000
2,600,000
2,600,000
2,150,000
20
45
45
45
90
245
10,000
2,450,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
90
90
160
405
10,000
4,050,000
20
45
90
90
160
405
10,000
4,050,000
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
MUSCULOCUTANEUS FLAP, GA
MYOCUTANEUS FLAP, GA
OMENTAL FLAP, GA
OPEN REDUCTION WITH IMPLANT AND SEPTOPLASTY, LA
OPEN REDUCTION WITH WIRE/TITANIUM IMPLANT, GA
OPERASI BEDAH MIKRO YANG LAIN, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, LA
OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA
OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA
20
20
20
45
45
45
45
45
90
45
45
90
20
20
45
45
90
90
20
45
20
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
RVU
ac
JASA
198
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
20
20
45
45
90
90
45
45
60
90
260
290
10,000
10,000
2,600,000
2,900,000
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
45
90
90
90
90
30
90
90
90
160
230
335
335
335
405
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
2,300,000
3,350,000
3,350,000
3,350,000
4,050,000
20
45
45
45
30
185
10,000
1,850,000
20
20
45
45
45
90
15
90
20
160
145
405
10,000
10,000
1,450,000
4,050,000
20
20
20
45
45
45
90
90
90
90
45
90
160
45
160
405
245
405
10,000
10,000
10,000
4,050,000
2,450,000
4,050,000
20
20
45
45
90
90
90
90
90
90
335
335
10,000
10,000
3,350,000
3,350,000
20
45
90
45
30
230
10,000
2,300,000
ac
JASA
199
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
40
TOTAL
SKOR
195
10,000
1,950,000
90
90
335
10,000
3,350,000
90
90
160
405
10,000
4,050,000
45
90
90
90
335
10,000
3,350,000
20
45
90
90
90
335
10,000
3,350,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
20
20
20
45
45
45
45
90
90
90
90
90
90
90
45
90
90
90
90
335
335
335
290
10,000
10,000
10,000
10,000
3,350,000
3,350,000
3,350,000
2,900,000
20
45
90
45
30
230
10,000
2,300,000
20
45
90
90
90
335
10,000
3,350,000
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
197
198
199
200
201
20
45
45
45
20
45
90
20
45
20
RVU
ac
JASA
200
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
NAMA TINDAKAN
REKOSTRUKSI SOFTTISSUE DAN TULANG PADA
RELEASE BURRIED PENIS, LA
RELEASE BURRIED PENIS, GA
RELEASE EKSTROPION, LA
RELEASE EKSTROPION, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN DERMAGRAM, LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN FREE FLAP, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKIN FLAP, LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, GA
RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA
RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA
RELEASE KONTRAKTUR LEHER, GA
RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA
RELEASE KONTRAKTUR LINIER, GA
RELEASE VAGINA ACRETA, LA
RELEASE VAGINA ACRETA, GA
REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA
REPAIR BLEPHAROPTOSIS, GA
REPAIR BIBIR DENGAN - ESTLANDER FLAP, GA
REPAIR BIBIR DENGAN BERNARD-BUROWS FLAP, GA
REPAIR BIBIR DENGAN KARAPANDZIC METHODE, GA
REPAIR CAMPTODACTYLY, GA
REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA
REPAIR CLINODACTYLY, GA
REPAIR CREEPLE HYPOSPADIA, GA
REPAIR DUCTUS NASOLACRIMALIS, GA
REPAIR DUCTUS PAROTIS, GA
REPAIR EPISPADIA, GA
90
TOTAL
SKOR
335
10,000
3,350,000
15
20
145
10,000
1,450,000
90
45
90
45
60
60
305
215
10,000
10,000
3,050,000
2,150,000
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
20
45
90
90
60
305
10,000
3,050,000
20
45
45
45
30
185
10,000
1,850,000
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
90
90
45
90
90
45
90
45
90
45
90
90
60
90
30
290
335
215
335
230
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
2,900,000
3,350,000
2,150,000
3,350,000
2,300,000
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
30
30
30
30
30
230
230
230
230
230
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
2,300,000
2,300,000
2,300,000
2,300,000
2,300,000
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
20
45
90
90
20
45
45
20
20
45
45
20
RVU
ac
JASA
201
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
30
60
60
TOTAL
SKOR
230
215
215
10,000
10,000
10,000
2,300,000
2,150,000
2,150,000
45
45
60
60
215
215
10,000
10,000
2,150,000
2,150,000
45
45
60
215
10,000
2,150,000
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
20
20
20
45
45
45
90
90
90
90
45
90
60
30
60
305
230
305
10,000
10,000
10,000
3,050,000
2,300,000
3,050,000
20
20
20
20
45
45
45
45
90
90
90
45
90
90
90
45
60
60
60
40
305
305
305
195
10,000
10,000
10,000
10,000
3,050,000
3,050,000
3,050,000
1,950,000
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
20
20
20
45
45
45
90
45
45
45
45
45
20
20
45
45
45
45
20
45
20
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
RVU
ac
JASA
202
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
NAMA TINDAKAN
REPAIR TRAUMA TELINGA KOMPLEK, GA
REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA
REPALATOPLASTY, GA
REPLANTASI JARI MULTIPLE, GA
REPLANTASI JARI TUNGGAL, GA
REPOSISI DISLOKASI TMJ, GA
RESEKSI RAHANG, GA
RESTORASI DAN REKONSTRUKSI SOFTISSUE+ BONE DENGAN
MULTIPLE APPROACH, GA
REVASKULARISASI JARI MULTIPLE, GA
REVASKULARISASI JARI TUNGGAL, GA
REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA
REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA
REVISI DENGAN FLAP JAUH, GA
REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA
REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA
REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA
REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA
REVISI LABIOPLASTY, LA
REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA
REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA
REVISI PARUT WAJAH, LA
REVISI PARUT, GA
REVISI PARUT, LA
REVISI STUMP, LA
REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA
RHYNOPHYMA REPAIR, LA
ROUZERPLASTY, LA
NAILBED RECONSTRUCTION, GA
SECONDARY LIP REPAIR , GA
SECONDARY HECHTING, LA
40
TOTAL
SKOR
195
10,000
1,950,000
45
90
90
30
200
160
230
445
405
10,000
10,000
10,000
2,300,000
4,450,000
4,050,000
45
90
45
90
60
160
215
405
10,000
10,000
2,150,000
4,050,000
45
45
45
90
45
45
90
15
15
200
20
20
445
145
145
10,000
10,000
10,000
4,450,000
1,450,000
1,450,000
45
45
45
45
15
15
20
20
145
145
10,000
10,000
1,450,000
1,450,000
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
20
45
45
45
20
20
20
45
45
45
90
90
90
20
20
45
45
20
20
20
20
20
RVU
ac
JASA
203
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
40
60
40
195
215
195
10,000
10,000
10,000
1,950,000
2,150,000
1,950,000
20
20
45
45
45
45
45
15
40
20
195
145
10,000
10,000
1,950,000
1,450,000
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
60
30
40
215
185
195
10,000
10,000
10,000
2,150,000
1,850,000
1,950,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
90
90
160
405
10,000
4,050,000
ac
JASA
204
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
20
45
90
90
160
405
10,000
4,050,000
20
45
90
90
160
405
10,000
4,050,000
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
20
20
20
45
45
45
90
90
45
90
90
45
160
100
60
405
345
215
10,000
10,000
10,000
4,050,000
3,450,000
2,150,000
20
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
45
160
160
160
160
160
160
30
405
405
405
405
405
405
230
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
4,050,000
4,050,000
4,050,000
4,050,000
4,050,000
4,050,000
2,300,000
25
25
25
100
100
100
90
90
90
90
90
90
160
160
160
465
465
465
10,000
10,000
10,000
4,650,000
4,650,000
4,650,000
20
20
45
45
90
90
90
90
160
160
405
405
10,000
10,000
4,050,000
4,050,000
20
45
90
90
160
405
10,000
4,050,000
ac
JASA
205
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
20
20
20
45
45
45
90
90
90
90
90
90
160
160
160
TOTAL
SKOR
405
405
405
RVU
10,000
10,000
10,000
ac
JASA
4,050,000
4,050,000
4,050,000
206
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
45
90
160
40
20
90
455
335
270
385
10,000
10,000
10,000
10,000
4,550,000
3,350,000
2,700,000
3,850,000
25
25
90
90
90
90
90
90
160
40
455
335
10,000
10,000
4,550,000
3,350,000
25
25
90
90
90
90
90
90
160
40
455
335
10,000
10,000
4,550,000
3,350,000
25
25
90
90
90
90
90
90
90
40
385
335
10,000
10,000
3,850,000
3,350,000
207
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
90
90
120
120
120
415
415
415
10,000
10,000
10,000
4,150,000
4,150,000
4,150,000
25
90
90
90
60
355
10,000
3,550,000
25
90
90
45
40
290
10,000
2,900,000
ac
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
208
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
25
90
90
45
40
290
10,000
2,900,000
25
25
25
25
25
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
45
45
45
45
45
40
40
40
40
40
290
290
290
290
290
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
2,900,000
25
90
90
45
30
280
10,000
2,800,000
25
90
90
45
30
280
10,000
2,800,000
25
25
90
90
90
90
90
90
120
120
415
415
10,000
10,000
4,150,000
4,150,000
o
52 Scoliosis kurva kurang dari 70 Corrective Surgery
53 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis
25
25
90
90
90
90
90
90
160
160
455
455
10,000
10,000
4,550,000
4,550,000
o
54 Scoliosis kurva lebih dari 70 Corrective Surgery
Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward
55 gaze kurang dari 3 cm
Other Procedure
56 Percucateus Vertebroplasty
57 Biopsy Vertebra (1 level)
25
90
90
90
160
455
10,000
4,550,000
25
45
90
90
160
410
10,000
4,100,000
NO
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
NAMA TINDAKAN
* Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +
Stabilization
* Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior
stabilisation
* Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus
* Endoscopic Disectomy (1 level)
* Microscopic Disectomy (1 Level)
* Open Disectomy Multilevel
b. laminektomi sederhana
* Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis
* Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization
C. Tumor spinal
a. daerah kranioservikal
b. daerah servikal
c. daerah torakolumbal
Spinal Deformity
Deformitas Atlanto-axial
Anterior dan Posterior Surgery in spinal Disease with
Stabilization/Instrumentation
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/
Instrumentation
ac
209
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
NAMA TINDAKAN
Mayor desloughing, wound debridement of the spine
Debridement and anterior fusion in TB Spine
Discograph (1 level)
Discograph Multilevel
Posterolateral Fusion
Alar transverse fusion
Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture
Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
Neuroplasti/anastomosis & Eksplorasi
A. Bedah Mikro
a. Pleksus Brakhialis
b. Saraf Perifer
B. Konvensional
Anastomosis / pemasangan pintasan
A. Ventriculo atrium (VA-Shunt)
B. Ventriculo peritonium (VP-Shunt)
Complicated Functional Neurosurgery
A. Operasi Stereotaktik
B. Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok
C. Perkutaneus Kordotomi
Koreksi impresi fraktur sederhana
a. lama operasi lebih dari 1 jam
b. lama operasi kurang dari 1 jam
Pemasangan Fiksasi Interna
Pemutusan dan eksisi saraf
- Neurektomie / neurolise
Dekompresi saraf perifer
- Reseksi ligamentum
Simple Functional Neurosurgery
A. Perkutaneus Rhizotomi (PRGR)
B. Perkutaneus Facet Denervasi
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
45
45
45
20
175
10,000
1,750,000
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
20
15
30
175
170
185
10,000
10,000
10,000
1,750,000
1,700,000
1,850,000
20
45
45
45
20
175
10,000
1,750,000
20
20
45
45
45
45
15
15
20
20
145
145
10,000
10,000
1,450,000
1,450,000
ac
210
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
81
82
83
84
85
86
87
88
NAMA TINDAKAN
Ekstirpasi tumor
A. Ekstirpasi kista jinak kranium
B. Ekstirpasi eksostose tulang
Ventrikulostomi
Continuous ventricular drainage
Pemasangan traksi servikal
Pungsi Cairan Otak per
Paket pengobatan
Biopsi saraf kutaneus / otot
Blok Saraf perifer
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
20
45
45
45
45
15
15
20
20
145
145
10,000
10,000
1,450,000
1,450,000
20
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
ac
211
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN DOKTER SPESIALIS ANESTESI (BEDAH THORAX KARDIOVASKULER)
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
NAMA TINDAKAN
Konsultasi spesialistik (rawat jalan / inap)
Pemeriksaan rutin (follow-up)
Pemasangan PDT (temporary percutaneus dilatational tracheostomy)
Trakheostomi
Trakheostomi dengan penyulit
Trakheostomi trakhea mediastinal
Eksisi trakhea (simpel)
Repair trakhea / revisi trakheostomi dalam anestesi lokal
Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf
Repair trakhea mediastinal / karina
Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik)
Biopsi terbuka paru (diagnostik)
Eksisi terbatas (simpel) pada bronkhus
Eksisi terbatas (simpel) pada paru
Eksisi terbatas (simpel) pada paru dengan Torakoskopik (VATS)
Plikasi Bulae / Emfisematosa
Reseksi segmental / lobektomi parsial paru
Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan Torakoskopik (VATS)
Lobektomi / bilobektomi
Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS)
Pneumonektomi
Pneumonektomi dengan Torakoskopik (VATS)
Lung Volume Reduction
Dekortikasi
Dekortikasi dengan Torakoskopik (VATS)
Air plumbage
Torakoplasti
Operasi kolaps paru lainnya
Operasi repair paru / bronkhus (laserasi, ruptur, fistula, hemostasis, dll)
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
20
45
45
90
45
45
15
60
30
260
155
10,000
10,000
2,600,000
1,550,000
20
25
45
45
90
90
45
90
120
160
320
410
10,000
10,000
3,200,000
4,100,000
20
20
20
20
45
45
45
45
90
90
90
90
45
45
45
45
120
120
120
120
320
320
320
320
10,000
10,000
10,000
10,000
3,200,000
3,200,000
3,200,000
3,200,000
25
25
25
45
45
45
90
90
90
45
90
90
120
160
160
325
410
410
10,000
10,000
10,000
3,250,000
4,100,000
4,100,000
25
25
45
45
90
90
90
90
160
160
410
410
10,000
10,000
4,100,000
4,100,000
25
25
25
25
25
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
160
160
160
160
160
410
410
410
410
410
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
4,100,000
4,100,000
4,100,000
4,100,000
4,100,000
212
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
25
45
90
90
160
410
10,000
4,100,000
20
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
25
45
90
90
160
410
10,000
4,100,000
25
25
25
25
25
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
120
90
90
90
340
370
340
340
340
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
3,400,000
3,700,000
3,400,000
3,400,000
3,400,000
20
20
45
45
45
90
15
90
30
120
155
365
10,000
10,000
1,550,000
3,650,000
25
25
20
45
45
45
90
90
45
90
90
15
120
120
30
370
370
155
10,000
10,000
10,000
3,700,000
3,700,000
1,550,000
20
45
90
90
90
335
10,000
3,350,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
90
90
60
305
10,000
3,050,000
ac
213
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
Esofagektomi parsial
Esofagektomi total
Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal
Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal
Esofagomiotomi
Repair laserasi esofagus (torakotomi)
Tutup esofagostomi servikal
Tutup esofagostomi torakal (torakotomi)
Repair fistula esofagus (torakotomi)
Repair striktur esofagus (torakotomi)
Dilatasi esofagus (torakotomi)
Ligasi Duktus Torasikus terbuka
Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS
Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka
Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan VATS
Fiksasi Costae (clipping, wire)
Fiksasi Sternum (wire, plate)
Debridement Leher
Debridement Mediastinitis (sternotomi)
Torakosintesis
Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi
Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi Jantung
Redo Torakotomi
Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan operasi terbuka
20
25
25
25
25
20
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
120
160
120
120
90
335
370
410
370
370
335
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
3,350,000
3,700,000
4,100,000
3,700,000
3,700,000
3,350,000
20
25
25
20
25
25
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
45
90
90
90
90
90
60
120
120
60
120
120
215
370
370
305
370
370
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
2,150,000
3,700,000
3,700,000
3,050,000
3,700,000
3,700,000
20
45
45
45
30
185
10,000
1,850,000
25
45
90
90
120
370
10,000
3,700,000
25
45
90
90
120
370
10,000
3,700,000
88
89
90
91
92
93
94
95
96
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
120
120
120
120
120
120
120
120
120
370
370
370
370
370
370
370
370
370
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
ac
214
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
25
45
90
90
120
370
10,000
3,700,000
25
25
45
45
90
90
90
90
120
120
370
370
10,000
10,000
3,700,000
3,700,000
25
25
45
45
90
90
90
90
120
120
370
370
10,000
10,000
3,700,000
3,700,000
25
45
90
90
120
370
10,000
3,700,000
25
25
45
45
90
90
90
90
120
120
370
370
10,000
10,000
3,700,000
3,700,000
25
25
45
45
90
90
90
90
120
120
370
370
10,000
10,000
3,700,000
3,700,000
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
120
120
120
120
120
120
120
120
120
120
370
370
370
370
370
370
370
370
370
370
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
20
45
90
90
20
265
10,000
2,650,000
25
25
25
45
45
45
90
90
90
90
90
90
120
120
120
370
370
370
10,000
10,000
10,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
NO
NAMA TINDAKAN
CABG, 1 vessel
CABG, 2 vessels
CABG, 3 vessels
CABG, 4 vessels / lebih
CABG, 1 vessel dengan penyulit
CABG, 2 vessels dengan penyulit
CABG, 3 vessels dengan penyulit
CABG, 4 vessels / lebih dengan penyulit
Endoscopic/thoracoscopic revascularization
Repair aneurisma arteri koronaria
Perikardiosintesis
Perikardiotomi / pericardial window
Biopsi perikardium (sternotomi parsial)
Biopsi jantung (sternotomi)
Perikardiektomi
Repair aneurisma jantung
Prosedur ablasi, prosedur Maze
Ventricular remodelling, prosedur Batista
ac
215
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
125 Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain)
25
45
90
90
120
370
10,000
3,700,000
25
45
90
90
120
370
10,000
3,700,000
25
45
90
90
120
370
10,000
3,700,000
25
25
45
45
90
90
90
90
120
120
370
370
10,000
10,000
3,700,000
3,700,000
25
45
90
90
120
370
10,000
3,700,000
132 Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump
25
45
90
90
120
370
10,000
3,700,000
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
25
25
45
45
90
90
90
90
120
120
370
370
10,000
10,000
3,700,000
3,700,000
NO
133
134
135
136
NAMA TINDAKAN
ac
216
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
149
150
151
152
20
20
25
20
45
45
45
45
45
45
90
45
45
45
90
45
40
40
120
40
195
195
370
195
10,000
10,000
10,000
10,000
1,950,000
1,950,000
3,700,000
1,950,000
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
25
25
25
20
20
20
45
45
45
45
45
45
90
90
90
45
45
45
90
90
90
45
45
45
120
120
120
90
90
20
370
370
370
245
245
175
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
2,450,000
2,450,000
1,750,000
25
25
25
25
25
20
20
45
45
45
45
45
45
45
90
90
90
90
90
45
45
90
90
90
90
90
15
90
120
120
120
120
120
20
120
370
370
370
370
370
145
320
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
3,700,000
1,450,000
3,200,000
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
20
20
20
20
25
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
90
45
15
15
15
15
90
15
20
60
60
60
120
60
145
185
185
185
370
185
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
1,450,000
1,850,000
1,850,000
1,850,000
3,700,000
1,850,000
ac
217
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
NAMA TINDAKAN
I
1
2
3
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
ADRENAL
Adrenalektomi (abdominotorakal)
Laparoskopi adrenalektomi
Adrenalektomi
GINJAL
Biopsi ginjal terbuka
Deroofing/ unroofing kista
Deroofing kista ginjal per laparoskopi
Extended pyelolithotomy
Anatropic nephrolithotomy (bivalve)
Ganti nefrostomi
Koreksi horseshoe kidney
Nefrektomi
Nefrektomi per laparoskopi
Nefrektomi radikal
Nefrektomi parsial
Nefropeksi/ renopeksi
Nefrostomi perkutan/ temporer
Nefrostomi terbuka/ permanen
Nefroureterektomi
PCNL/ PNL
Pielolitotomi
Pielokalikotomi
Pieloplasti
Pieloplasti per laparoskopi
Rekonstruksi renovaskuler
Nefrektomi donor transplant
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
45
90
90
120
365
10,000
3,650,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
20
45
45
45
45
45
45
60
60
215
215
10,000
10,000
2,150,000
2,150,000
20
20
45
45
45
45
45
45
60
60
215
215
10,000
10,000
2,150,000
2,150,000
20
20
20
45
45
45
45
90
90
45
90
90
60
120
90
215
365
335
10,000
10,000
10,000
2,150,000
3,650,000
3,350,000
218
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
23
24
25
26
27
28
29
30
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
17
18
IV
1
2
3
4
NAMA TINDAKAN
Transplantasi resipien
Operasi trauma ginjal repair vaskular
Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy)
Operasi trauma ginjal nefrektomi
Biopsi ginjal perkutan
Laparoskopi Nefrektomi
Nefroureterektomi per laparoskopik
Nefrektomi donor transplant per laparoskopi
URETER
Anastomosis end to end ureter
Cabut DJ stent
Drainase periureter
Ekstraksi batu
Insersi DJ stent
Reimplantasi ureter unilateral/ ureteroneosistostomi
Reimplantasi ureter bilateral
RPG, URS diagnostik
Tailoring ureter
Transuretero-ureterostomi
Ureterolithotomi proksimal
Ureterolithotomi distal
Ureterolisis
Ureterostomi
Ureterouretostomi
URS/ lithotripsi
Ureterolitotomi proksimal per laparoskopik
BULI-BULI
Augmentasi buli
Bladder neck rekonstruksi
Divertikulektomi buli
Divertikulektomi buli per laparoskopi
RVU
JASA
120
60
60
60
TOTAL
SKOR
415
215
215
215
10,000
10,000
10,000
10,000
4,150,000
2,150,000
2,150,000
2,150,000
45
45
45
60
60
90
215
215
245
10,000
10,000
10,000
2,150,000
2,150,000
2,450,000
45
15
20
145
10,000
1,450,000
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
20
45
45
45
60
215
10,000
2,150,000
20
45
45
90
120
320
10,000
3,200,000
20
45
45
45
90
245
10,000
2,450,000
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
25
20
20
20
90
45
45
45
90
45
45
45
90
45
45
45
20
20
20
45
45
45
45
45
45
20
45
20
ac
219
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
RVU
JASA
120
20
TOTAL
SKOR
325
145
10,000
10,000
3,250,000
1,450,000
90
120
325
10,000
3,250,000
45
90
120
320
10,000
3,200,000
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
20
20
45
45
45
45
15
45
20
90
145
245
10,000
10,000
1,450,000
2,450,000
20
20
45
45
45
45
45
15
30
20
185
145
10,000
10,000
1,850,000
1,450,000
20
20
20
45
45
45
45
45
45
90
45
15
120
40
20
320
195
145
10,000
10,000
10,000
3,200,000
1,950,000
1,450,000
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
V.
1
2
3
4
VII.
1
2
3
4
25
20
45
45
45
45
90
15
25
45
45
20
45
20
ac
220
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
5
6
7
8
VI.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
VIII
1
2
3
4
NAMA TINDAKAN
Prostatektomi radikal
TUR Prostat/ TUIP/ BNI
TVP/TMP
Laparoskopik Radikal Prostatektomi
URETRA
Businasi/ dilatasi uretra
Divertikulum uretra
Epispadia
Fistulektomi/ repair fistel uretra
Uretroplasti hipospadia
Hipospadia subkoronal
Insisi posterior urethral valve
Uretrotomi interna (Sachse)
Johanson I
Johanson II
Kalibrasi uretra
Meatotomi
Meatoplasti
Pasang kateter
Pasang kateter dengan mandrain
Railroading ruptur uretra
PER (primary endoscopic realignment )
Reseksi-anastomosis uretra
Uretroskopi/ uretrosistoskopi
Uretroplasti bukal graf
Uretrotomi eksterna
GENITALIA & INGUINAL
Biopsi penis
Biopsi testis
Diseksi kelenjar getah bening inguinal
Sirkumsisi, Dorsumsisi
RVU
JASA
40
40
TOTAL
SKOR
240
165
10,000
10,000
2,400,000
1,650,000
45
40
195
10,000
1,950,000
45
15
20
145
10,000
1,450,000
45
45
45
45
45
15
30
20
185
145
10,000
10,000
1,850,000
1,450,000
20
20
45
45
45
45
15
15
20
20
145
145
10,000
10,000
1,450,000
1,450,000
20
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
20
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
20
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
20
20
45
45
90
45
45
15
20
45
45
20
45
20
20
ac
221
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
NAMA TINDAKAN
Eksisi chordae/ chordektomi
Eksisi plaque (Peyronie disease )
Eksplorasi testis (microsurgery )
Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
Funikokelektomi
Hidrokel per skrotal
Hidrokel per inguinal/ ligasi tinggi
Insisi abses perineum
Insisi abses skrotum
Operasi priapismus (prosedur Winter)
Koreksi priapismus
Ligasi v. Spermatika interna (microsurgery )
Limfadenektomi ilioinguinal
Orkhidektomi
Orkhidektomi extended
Orkhidektomi ligasi tinggi
Orkhidektomi subkapsuler
Orkhidopeksi (torsio testis)
Orkhidopeksi (UDT)
Orkhidopeksi per laparoskopi
Penektomi parsial
Penektomi total/ amputasi penis
Reparasi penis
Skrotoplasti
Spermatokelektomi
Varikokelektomi (Palomo)
Vasektomi (anestesi lokal)
Vasektomi (narkose)
Vasoepididimostomi
Vasovasostomi
Vasografi
RVU
JASA
20
TOTAL
SKOR
145
10,000
1,450,000
15
15
15
15
15
20
20
20
20
20
145
145
145
145
145
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
45
45
45
15
15
15
20
20
20
145
145
145
10,000
10,000
10,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
45
45
45
45
15
15
20
20
145
145
10,000
10,000
1,450,000
1,450,000
20
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
20
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
15
20
20
20
20
20
20
145
145
145
145
145
145
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
20
45
45
15
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
20
20
20
45
45
45
20
20
ac
222
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
36
37
IX.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
20
45
45
45
45
15
15
20
20
145
145
10,000
10,000
1,450,000
1,450,000
20
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
20
20
20
20
20
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
15
15
15
15
15
20
20
20
20
20
145
145
145
145
145
10,000
10,000
10,000
10,000
10,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
1,450,000
20
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
ac
223
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
Pasang IUD
Ektraksi IUD
Pasang Implant
Aff Implan
Kolposkopi
Kardiotokografi
Papsmear
IVA
Biopsi
Hidrotubasi
Inseminasi
Swim up sperma + inseminasi
Histeroskopi Office
Kriosurgery
Irigasi/vaginal toilet
Micro kuret
Punksi Cavumdouglas
Pasang + laminaria
Debridement
Luka Operasi
Podofilin
Pasang pesarium
Swab vagina
Ektripasi polip
Pasang/angkat tampon
Suntik KB/Obat/vaksin
- Dasar
224
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
225
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
56 - Histerorafi
Besar
57 - Kolporafi anterior
58 - Kolporafi posterior
Khusus
59 - Repair fistula
60 - Vaginoplastive
61 - Rekonstruksi vagina
62 - Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasty
63 - Purandare
64 Penyulit + 50%
Tindakan Gynecology
Kecil
65 - Tubektomi
66 - Kemotheraphy
Sedang
67 - Kehamilan ektopik
68 - miomektomi
69 - Kistektomi
70 - Salpingo Ooferktomi
71 - Pemasangan Implan Tableport
72 - Laparotomi Diagnostic
73 - Ligasi Ateri Hibogastrica / Uterina
74 - ekstirpasi Giant Condiloma
75 Penyulit + 50%
Besar
76 Histerektomi
77 Miomektomi
78 Reseksi adenomiosis
79 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan.
80 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik.
226
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
227
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
107
108
109
110
111
112
113
114
115
- Miomekomi
- Adhesiolisis Perlekatan berat
- Reseksi endrometriosis
- Reseksi adenomiosis
- Histeroskopi operatif
- Rekanalisasi tuba
- Laparaskopi histerektomi radikal
- Laparaskopi Histrektomi / Kistektomi / Adesiolisis Berat
- Penyulit + 50%
KHUSUS
116 - Onkologi
117 - Penyulit + 50 %
228
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
NAMA TINDAKAN
F1
F21
F22
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
Neurootologi
Audiologi Nada Murni
Timpanometri
BERA NO
E.N.G Komputer
Test Sisi/ Decay
Audiometri Tutur
Vibrasi
Fasialis N VIII
Posturografi NO
Tes Keseimbangan dengan Frezels
Audiometri Tes gliserol
Terapi Reposisi Otolot
OAE NO
Tes Keseimbangan Sederhana
Otologi
Irigasi Liang Telinga
Ekstrasi Benda Asing Telinga
Insisi Abses
Biopsi (Biopsi Otologi)
Ekstraksi jaringan granulasi
Parasintesis
Otomikroskopi Diagnostik
Ear toilet
Ambil bahan kultur
Pasang gromet
Patch Test Diagnostik
229
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
NAMA TINDAKAN
F1
F21
F22
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
230
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
NAMA TINDAKAN
F1
F21
F22
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
231
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
NAMA TINDAKAN
F1
F21
F22
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
232
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
NAMA TINDAKAN
PASANG NGT GUIDING
PASANG NGT TANPA GUIDING
ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL
SLEEPNASOENDOSKOPI
EKSTRAKSI BA DENGAN RFL
BIOPSI ENDOSKOPI
TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI
Operasi
Turbinoplasty
Pilar Implant
Somnoplasty
RF Dasar Lidah
Laring-faring
UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty )
Laringoskopi Diagnostik
Laringoskopi dengan Ekstirpasi
TA/T
TA/T dengan Coblation Laser
Ekstirpasi Papiloma Laring
Ekstsisi Ca Laring dengan Laser
Eksplorasi Asbes Submandibula
Eksplorasi Asbes Parafaring
Eksplorasi Asbes Multiple
Trakeostomi
Trakeostomi dengan penyulit
Ekstirpasi Kista Bronchialis
Laringofisure
Pemasangan T-Tube
Laringektomi
RND
Laringektomi + RND
F1
F21
F22
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
ac
233
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F21
F22
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
ac
234
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
NAMA TINDAKAN
SeptoPlasty ec trauma hidung
Rinoplasty THT
Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT
Septorinoplasty THT
Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 1THT
Rekonstruksi telinga ( Mirotia ) Thp 2 THT
Rekonstruksi hidung dgn defek THT
Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT
Rekonstruksi Mandibula THT
Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
Otologi
Kanaloplasti/kanalomeatoplasty
Miringoplasti
Mastoidektomi sederhana
Mastoidektomi radikal
Mastoidektomi radikal dengan penyulit
Timpanoplasti
Pemasangan Grommet
Ekstraksi benda asing
Biopsi
Stapedektomi
Dekompresi nervus fasialis
Meatoplasti
Temporal Bone Ressection
Implantasi koklea
Onkologi
Belloque tampon dengan narkosis
Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis )
Eksplorasi nasofaring
F1
F21
F22
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA
20
45
45
45
160
315
10,000
3,150,000
ac
235
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
F1
F21
F22
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
236
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
224
225
226
227
NAMA TINDAKAN
F1
F21
F22
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA
237
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
ac
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA MEDIS
Visite
Assesment kampimetri
Assesment kelainan papil
Assesment pergerakan bola mata
Assesment Low Vision
Diagnostik I
Biometri
Foto Fundus
HRT (Heidelberg Retina Tomography)
Humphrey
Keratometri
OCT (Optical Coherence Tomography)
Refraksi
Retinometri
Specular Microscope
Tonometri
Visante Glaucoma / 1 mata
Visante Refractive/1 Mata
Lensometer
Automated Refracto keratometer
Diagnostik II
ERG
Fitting Lensa Kontak
Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.)
Funduscopy
Gonioscopy
Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak
238
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
NAMA TINDAKAN
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
ac
JASA MEDIS
Pemeriksaan Retcam
Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus
Tonografi
U.S.G.
WFDT
VEP
Hesscreen
Synoptophore test
Streak (anak)
Tindakan Non Bedah
Anel Test
Epilasi Bulu Mata
Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 150.000
Oklusi punctum dengan silicone plug
Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal
Lithiasis
Spoeling/ irigasi Bola Mata
Tindakan Bedah Minor
Eksisi Chalazion/Hordeolum
Corpus alineum dengan operating microscope
Injeksi botox pada blefarospasme
Laser
Goniotomi
Laser Iridotomy
Fotokoagulasi Laser
Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT)
Photo Dynamic Theraphy ( PDT)
YAG Laser
Kamar Bedah
Angkat jahitan Kornea
Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA
239
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
NAMA TINDAKAN
Flap Conjungtiva/Amnion Graft
DSAEK
ECCE/ICCE/SICS
ECCE/SICS + IOL
Eksisi Pterigium
Keratoplasty tembus
Lasik 1 (satu) mata
Limbal Relaxing Incision (LRI)
Phaco
Phaco + IOL
Phaco + IOL multIfokal /torik
Phakik IOL
Repair of laceration, cornea, non perforating
Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating
Reposisi IOL
Reposisi Iris
Sekunder IOL
Tatto cornea
Ekstraksi IOL
Ekstraksi Corpus alienum cornea
Anterior lamellar keratoplasty
Implantasi Piggyback IOL
Implantasi iris artifisial
Keratoprosthesis
PTK : Phototherapeutic keratectomy
Ekstirpasi kelainan kornea
Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior
Repair iridodyalisis
Exchange IOL
Ekstraksi epithelial downgrowth
Glaukoma
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA MEDIS
20
45
45
45
30
185
10,000
1,850,000
ac
240
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
NAMA TINDAKAN
Anterior / Posterior Sklerotomi
Cyclo Cryo
Gonioplasty/Goniotomy
Iridektomi perifer
Paracentesis
Tindakan Cyclodia Termi
Trabekulektomi
Trabekulektomi + Phaco +IOL
Tubes implan
Tubes implan + Phaco + IOL
Transkleral Foto Coagulasi
Revisi Blab
Reformasi COA
Trabekulotomi (pada anak/bayi)
Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi)
Vitreo Retina
Evakuasi silicon oil
Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL
Evakuasi silicon oil + ECCE
Injeksi intravitreal
Pengangkatan encircling silicone band
Pneumatic retinopexy
Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling
Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon
Oil/Gas + injeksi intravitreal
Posterior vitrectomy + Phaco + IOL
Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas +
Phaco+ IOL
Scleral buckling
Scleral Buckle + Cryo + C3F8
Scleral buckling + Phaco +IOL
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA MEDIS
20
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
20
45
45
45
40
195
10,000
1,950,000
ac
241
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
NAMA TINDAKAN
Strabismus
Strabismus 1 otot
Strabismus 2 otot
Strabismus 3 otot
Strabismus 4 otot
Injeksi botox pada strabismus
Rekonstruksi Bedah Mata
Blefaroplasty 2 kelopak
Cryo/cauter pada trichiasis
Eksternal DCR + silikon tube
Eksisi tumor kecil kelopak
Endoskopi DCR + silikon tube
Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi
Ektropion 1 kelopak
Entropion 1 kelopak
Eviserasi /enukleasi+implan
Eviserasi /enukleasi
Fraktur Multiple
Koreksi Ptosis
Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas
Graft Bibir pada Ptisis Bulbi
Oklusi punctum lakrimal
Koreksi simblefaron
Probing
Rekonstruksi fraktur dasar orbita
Rekonstruksi Palpebra dengan Graft.
Rekonstruksi soket kontraktur
Rekonstruksi soket landai
Repair Ruptur palpebra
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA MEDIS
20
20
45
45
90
90
45
45
40
40
240
240
10,000
10,000
2,400,000
2,400,000
ac
242
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
NO
NAMA TINDAKAN
141 Tarsorafi
Tumor
142 Orbitotomi anterior
143 Orbitotomi lateral
144 Orbitotomi lateral + superior/medial
145 orbital dekompresi 1 tulang
146 orbital dekompresi 2 tulang
147 orbital dekompresi 3 tulang
148 Biopsi tumor orbita
149 Biopsi tumor kelopak
150 Eksenterasi
151 Eksisi tumor adneksa
152 Ekstirpasi Tumor Orbita
153 Extended Eksenterasi
Pediatric oftalmologi
154 Pediatric Cataract
155 Hemangioma : injeksi intralesi
Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric)
156
157 Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy,
secondary IOL
158 RetCam+Narkose (Pediatric)
159 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric)
F1
F2.1
F2.2
F3
F4
TOTAL
SKOR
RVU
JASA MEDIS
20
45
90
45
40
240
10,000
2,400,000
20
45
45
45
90
245
10,000
2,450,000
20
45
45
15
20
145
10,000
1,450,000
ac
243
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
LAMPIRAN - PENJELASAN
I.
244
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
F4 :Waktu
II.
III.
Anestesi
1. RVU untuk Anesthesiologist: Rp 10.000,00. Seandainya nilai ini masih dianggap
terlalu tinggi, mungkin saja dalam kesepakatan diputuskan untuk direvisi; misalnya:
Rp 8.000,00
2. Masih banyak sekali Tindakan/Prosedur Medis (yang memerlukan bantuan Anestesi)
yang belum bisa terharmonisasi dalam sistem skoring; dari 1644 tindakan telah
disepakati 650 tindakan seperti tertulis pada daftar acuan Jasa Medis Anestesi.
3. Tindakan-tindakan yang belum disepakati tersebut ( 994 tindakan), dianjurkan
untuk sementara ini perhitungannya berdasarkan persentase; misal 40% atau 50%
dari Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis Operator.
4. Untuk prosedur-prosedur/ tindakan kecil yang belum dicantumkan Jasa Medis
anestesinya; misalnya pada spesialisasi THT atau Mata; Jasa medis dimaksud
disepakati secara situasional setempat.
5. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis dan Terapi Intensif di ICU serta Tarif Jasa Medis
Spesialis Anestesi dan Terapi Intervensi untuk Pengelolaan Nyeri; dibuat dan
disepakati tersendiri, berdasarkan kondisi dan situasi lokal pada masing-masing
Rumah Sakit; dengan memperhatikan harmonisasi Tarif Jasa Medis pemangku
kepentingan/Dokter Spesialis lainnya.
245
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
IV.
246
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
Referensi
247
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
17.Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Saraf (yang diperbaharui).
18.Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin (yang diperbaharui).
19.Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PDSKJI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Jiwa (yang diperbaharui).
20.Perhimpunan Onkologi Radiasi Indonesia (PORI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Onkologi Radiasi (yang diperbaharui).
21.Perhimpunan Kedokteran Nuklir Indonesia (PKNI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Kedokteran Nuklir (yang diperbaharui).
22.Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga (PDSKO). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Kedokteran Olahraga (yang diperbaharui).
23.Perhimpunan Dokter Okupasi Indonesia (PERDOKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Okupasi (yang diperbaharui).
24.Perhimpunan Dokter Spesialis Akupuntur Medik Indonesia (PDAI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Akupuntur (yang diperbaharui).
25.Perhimpunan Dokter Ahli Farmakologi Kedokteran Indonesia (PERDAFKI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Farmakologi Klinik (yang diperbaharui).
26.Perhimpunan Dokter Gizi Klinik Indonesia (PDGKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis Gizi
Klinis (yang diperbaharui).
27.Perhimpunan Ahli Mikrobiologi Klinik Indonesia (PAMKI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Mikrobiologi Klinik (yang diperbaharui).
28.Perhimpunan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Indonesia (PDS PARKI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Parasitologi Klinik (yang diperbaharui).
29.Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter Spesialis
Patologi Anatomi (yang diperbaharui).
30.Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia (PDS-PATKLIN). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis Patologi Klinik (yang diperbaharui).
31.Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI). 2013. Tarif Jasa Medis Dokter
Spesialis Radiologi (yang diperbaharui).
32.Perhimpunan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik Indonesia (PERDOSRI). 2013. Tarif Jasa Medis
Dokter Spesialis (yang diperbaharui).
33.Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia (IDSAI). 2013. Tarif Jasa
Medis Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik (yang diperbaharui).
248
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
W
N
O
y
bu
249
ac
.c
tr
om
k
lic
C
om
k
lic
C
.c
re
k e r- s o ft w a
ac
ww
ww
tr
to
to
bu
N
O
PD
PD
k e r- s o ft w a
re