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Jorge E. Uceda
2014
INDICE
Introduccin
Seccin I
Cap I
Brecha cientfica
10
Cap II
14
Cap III
19
Cap IV
22
Cap V
24
Cap VI
28
Cap VII
30
Seccin II
51
Cap VIII
52
Cap IX
54
Cap X
58
Cap XI
Aganglionosis congnita
62
Cap XII
68
Cap XIII
Atresia de esfago
71
Cap XIV
Aganglionosis congnita
76
Cap XV
Atresia biliar
80
Cap XVI
88
90
Cap XVII
91
Introduccin
Cap XVIII
93
Cap XIX
Componentes de la Reforma
95
Cap XX
97
Cap XXI
103
Cap XXII
111
Cap XXIII
120
Cap XXIV
125
Cap XXV
132
Cap XXVI
138
Bibliografa
144
Resumen
151
155
INTRODUCCIN
SECCIN I
LA BRECHA CIENTFICA EN SALUD CON
PASES AVANZADOS
10
CAPTULO I
BRECHA CIENTFICA
principales
manifestaciones
contemporneas
de
la
persistencia
del
subdesarrollo.1
El 11 de noviembre de 2004 tuvo lugar en Lima, auspiciada por la OEA, la Primera
Reunin Hemisfrica de Altas Autoridades de Ciencia y Tecnologa. El consenso
11
que
marchemos
la zaga
con
respecto
nuestros
vecinos
12
Precisemos primero que la salud incluye dos grandes componentes, salud pblica
y salud asistencial. La salud pblica o preventiva se concentra en poblaciones
(nivel macro) y busca mantener la salud en el ms amplio sentido de la palabra,
incluyendo sus aspectos fsico, mental, intelectual, social, medio-ambiental y
espiritual, a travs de acciones colectivas. La salud asistencial, tambin referida
como reparativa, se concentra en individuos (nivel micro) con el fin de
diagnosticar, tratar y prevenir la enfermedad y atender la capacidad funcional de
las personas. En el Per, la salud pblica, definitivamente tiene un impacto mayor
que la asistencial, debido a ese factor comn de los pases en vas de desarrollo
llamado pobreza, que genera hambre, carencias socio-culturales, desnutricin y
enfermedad.
En 1978, delegados de 134 pases, 67 organismos internacionales y muchas
organizaciones no gubernamentales, convocados por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), se
reunieron en Alma Ata, Kazajistn, dejando una ambiciosa declaracin: Atencin
primaria de la salud para todos en el ao 2000.6 En esa magna ocasin, la brecha
de salud entre pases industrializados y aquellos en vas de desarrollo era ms
grande que nunca. Dcadas despus, la brecha se ha profundizado an ms. Las
grandes diferencias, las inequidades y la injusticia social dejan cada vez ms
vastos sectores sin un cuidado integral de su salud.
El autor es un ardoroso proponente de la medicina comunitaria o atencin
primaria de la salud para todos, en especial, para los pueblos olvidados del
Per, pero considera un error lamentable minimizar lo que vivimos a nivel
asistencial. O es que la atencin reparativa de ciertas enfermedades es poca
cosa? Desafortunadamente, nuestros gobiernos y otras entidades han ignorado o
no han sabido vigilar el incremento de nuestra brecha en educacin mdica y el
ejercicio profesional, a tal punto que, creemos, su estudio es impostergable, pues
requiere correcciones urgentes. Revisemos pues la parte de la historia que nos
corresponde. Pero antes, es preciso entender claramente que una historia
prejuiciosa, editada por la incomodidad del historiador o por buscar la anuencia de
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sus potenciales lectores y por ende reida con la descarnada verdad, mal podra
servir de sustento para lograr un futuro mejor. La historia contada por el autor se
plasm con sus cuarenta y ocho aos de intensa vida profesional, siempre
tratando de comprender qu pas y qu hay que hacer. Comencemos, como se
explic, por el siglo XX.
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CAPTULO II
EL INFORME FLEXNER DE 1910
Los avances mdicos y cientficos de Alemania durante la segunda mitad del siglo
XIX originaron importantes reformas en la enseanza de la medicina en muchos
pases que trataron de imitar su modelo. Uno de ellos fue Estados Unidos, cuya
educacin mdica era deficiente. En 1876 se fund la Universidad Johns Hopkins
en Baltimore, siguiendo el modelo alemn y pronto alcanz un slido prestigio.
En 1904 la Asociacin Mdica Americana (AMA), cuya equivalencia en el Per es
el Colegio Mdico Peruano (CMP), asumi la responsabilidad de reformar la
educacin mdica. As, en 1908, la AMA solicit a la Fundacin Carnegie Para El
Avance De La Educacin, la evaluacin crtica de las 155 escuelas mdicas que
funcionaban entonces en Estados Unidos y Canad. El Presidente de la
Fundacin, Henry S. Pritchett, acababa de haber ledo un libro titulado "The
American College: A Criticism" y contrat a su autor, Abraham Flexner, para llevar
a cabo el estudio requerido.
Descendiente de inmigrantes judos alemanes, Abraham Flexner naci en 1866,
en Louisville, Kentucky. A los 17 aos de edad, ingres a la Universidad Johns
Hopkins en Baltimore y dos aos despus, en junio de 1886, obtuvo su grado en
artes y humanidades. Al regresar a su ciudad natal, ejerci como maestro en
escuelas preparatorias para el ingreso a la universidad, con marcado xito. En
1905 se traslad a la Universidad de Harvard para profundizar su carrera docente.
Un ao despus viaj a Europa, estudiando en Oxford y Cambridge para
finalmente ingresar a la Universidad de Heidelberg donde, en 1907, escribi el
libro que atacaba frontalmente el uso exclusivo de la conferencia como forma de
enseanza y el aprendizaje de memoria de la enseanza superior americana,
conceptos que tambin criticaba el Presidente de la Carnegie.
Flexner pens que Pritchett lo haba confundido con su hermano Simon, un
conocido virlogo que diriga el Instituto Rockefeller para la Investigacin Mdica.
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16
ocurrido sin tomar en cuenta la salud o los intereses del pblico. En los
Estados Unidos los mdicos son cuatro a cinco veces ms numerosos en
relacin con la poblacin de pases ms antiguos, como Alemania.
2) La
sobre-produccin
de
hombres
pobremente
preparados
es
17
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19
CAPTULO III
PROGRESO DE LA MEDICINA NORTEAMERICANA Y APARICIN DE LOS
DIRECTORIOS DE ESPECIALISTAS
20
21
22
CAPTULO IV
COMIT INTERSECTORIAL PARA LA EDUCACIN MDICA
23
Examen para Licenciatura Mdica en los Estados Unidos). La condicin para que
los estudiantes puedan tomar dicho examen es la acreditacin previa de sus
respectivas escuelas por la LCME.
Como se aprecia por lo expuesto, la acreditacin institucional garantiza que la
educacin mdica se desenvuelva en un ambiente suficientemente nutrido para
alentar las ms amplias propuestas acadmicas. El sistema tiene ya 70 aos de
existencia y su organizacin y resultados constituyen un ejemplo a seguir si lo que
se persigue es ofrecer a la colectividad la mejor atencin mdica posible.
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CAPTULO V
ESTADO ACTUAL DE LA SALUD EN LOS ESTADOS UNIDOS
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CAPTULO VI
MEDICINA COMUNITARIA EN LOS ESTADOS UNIDOS
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CAPTULO VII
LA SALUD EN EL PER Y EL DESARROLLO DE LA BRECHA CIENTFICA
31
32
Mientras en los Estados Unidos, prominentes mdicos motivados por mejorar los
niveles de atencin a la colectividad, decidieron crear los directorios de
especialistas para obtener indicadores especficos de excelencia profesional, en el
Per se tom el camino de la organizacin gremial y la gestin estudiantil para
compartir el cogobierno de la nica escuela de medicina. Por otro lado, la
inestabilidad poltica peruana de la segunda y tercera dcadas del siglo XX
entorpeci el progreso mdico, a pesar de contar con eminentes profesionales y
educadores que lograron crear las Oficinas Departamentales de Salubridad
(1922), el Instituto Nacional del Nio (1925) y el Ministerio de Salud Pblica,
Trabajo y Previsin Social (1935).31
Es preciso mencionar aqu el rol de la medicina preventiva para destacar sus
avances y el digno ejemplo dispensado por sus exponentes en el siglo pasado.
Las sucesivas pestes que el pas tuvo que soportar originaron la creacin en 1903
de la Direccin de Salubridad en el Ministerio de Fomento. Ya en mayo de 1916 se
haba establecido la ctedra de clnica de las enfermedades infecciosas, tropicales
y parasitarias y en 1919, la comisin de la fiebre amarilla de la Fundacin
Rockefeller vino al Per a estudiar la enfermedad. Se pas, pues, de la era
bacteriolgica a la de la salud pblica. Para ello, el gobierno contrat mdicos e
ingenieros sanitarios estadounidenses, los cuales empezaron a trabajar en la
Direccin de Salubridad, ponindose en prctica nuevas normas y tcnicas de
salubridad y saneamiento bsico. Por ese tiempo, el gobierno haba decretado la
prdida de la autonoma municipal, la transferencia de las rentas de los predios
urbanos al gobierno nacional y la designacin a dedo de los miembros de las
municipalidades por el poder ejecutivo, en vez de su eleccin popular. En vista de
la situacin, el gobierno se vio en la necesidad de recurrir a la cooperacin
internacional para llevar a cabo el saneamiento de la poblacin. Se instalaron
agua potable y alcantarillado en las 23 ciudades ms importantes del pas y se
cre la Superintendencia del Servicio de agua potable en Lima. Pero, adems, en
ese mismo ao de 1919, el Dr. Henry Hanson, miembro de la Divisin de
Salubridad Internacional de la Fundacin Rockefeller, fue nombrado como director
de salubridad pblica en el Per y a los dos aos, fue reemplazado por otro
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pblica
de
los
funcionarios
del
ministerio
logrando
el
mejor
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36
37
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es
engaoso
porque
es
verdad
que
nuestra
realidad
es
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para la
La
sobre-produccin
de
hombres
pobremente
preparados
es
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Se puede afirmar que en los ltimos aos muy pocos (o ninguno) de los pases de
Amrica Latina han emprendido un proceso de planificacin de sus recursos
humanos, a pesar que los procesos generados de reforma de la salud animaban o
exigan un esfuerzo de ese tipo.
Segn el Departamento de Salud del Reino Unido, la planificacin de recursos
humanos asegura que haya suficiente personal disponible con las competencias
adecuadas para entregar una atencin de salud de buena calidad a la poblacin;
esto implica su participacin en educacin mdica, tanto pre como postgrado,
afirmando que si es menos de lo que hay, se crea, o si no, se disminuye".37
En el Per, el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos se cre el ao 2004,
con la cooperacin tcnica de la Organizacin Panamericana de Salud. En una
reciente publicacin, el Instituto denuncia que la demanda de servicios de salud ha
sido excesivamente cubierta por la actual oferta educativa de salud. Empero, al
haber aumentado la demanda educativa de jvenes que desean seguir estudios
de medicina, las universidades han incrementado el nmero de vacantes, con la
consiguiente explosin de graduados que no pueden acceder a puestos de
trabajo, convirtindose entonces en los llamados egresados emigrantes, como
elocuentemente demostr el reporte de la Direccin de Migraciones del Ministerio
del Interior que, en la dcada 1994-2004, registr un promedio anual de 1,251
mdicos peruanos emigrantes definitivos. La brecha, pues, sigui en aumento.
Con respecto a las especialidades y postgrados, la publicacin del Instituto de
Desarrollo de Recursos Humanos, afirma que mientras algunas han preservado
su calidad, otras han multiplicado indiscriminadamente su oferta, sin sustento
docente ni auto exigencia de calidad, con lo que se ha desvirtuado el legtimo
inters en el sector por ponerse al da. Esto ocurre con muchas especializaciones,
maestras e incluso doctorados, sin respaldo.38
El neoliberalismo en la industria de la educacin.
En una discusin sobre neoliberalismo y su incursin en la industria de la
educacin, Roger Guerra Garca afirma que la proliferacin de las maestras que
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tenemos un nmero de escuelas mdicas casi tres veces mayor que en los
Estados Unidos. En una conferencia en noviembre 2005, Jos Narro, decano de la
Universidad Nacional Autnoma de Mjico, relataba que su pas tena 80 escuelas
mdicas para una poblacin de 106 millones (1325,000 por facultad), que tienen
un mdico por cada 480 habitantes y que, como consecuencia del tambin
irresponsable sistema que all se sigue, el ao 2005 postularon 22,000 mdicos a
programas de postgrado, quedando fuera 17,880.43 Finalmente, es necesario
destacar que hasta en 22 pases del mediterrneo oriental, donde funcionan 210
escuelas mdicas, se mantiene una relacin de 2100,000 habitantes por
escuela.44
Ahora bien, si las cifras del prrafo precedente sugieren mantener una facultad de
medicina por cada dos millones de habitantes, lo ideal para los 30 millones de
peruanos seran 15 escuelas de medicina. Y si descontamos nuestro 7% de
analfabetismo, la cifra de escuelas sera 14.
Pero hay otro aspecto fundamental en el proceso de acreditacin en Norteamrica
que ha sido completamente ignorado por nuestras instituciones responsables.
Como se ha sealado, la acreditacin por el LCME es imperativa para que los
alumnos de las escuelas acreditadas puedan tomar el examen para obtener
licencia mdica.10 En otras palabras, un proceso moderno de acreditacin se
completa con un examen nacional para licenciatura mdica, mientras que en el
Per, el alumno sigue como antao gradundose con una tesis de bachiller cuya
calidad
es
cada
vez
ms
deficiente
que
hasta
puede
obtenerse
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americano o del General Medical Council ingls. Hay que abrazar la cultura del
examen. No confundamos la auto-evaluacin, importante componente para
acreditacin de escuelas mdicas, como excluyente de los exmenes de grado, el
mtodo evaluativo por excelencia para juzgar la preparacin del graduando
mdico en pases desarrollados.45
En un reciente documento por la Sociedad Espaola de Educacin Mdica
(SEDEM), se estipula que como garanta ante la sociedad, es necesario
establecer al final de la carrera una evaluacin formal, dotada de validez
acadmica, de las competencias adquiridas. Y concluye diciendo que esta
evaluacin debera de ser reconocida por las asociaciones profesionales y por los
programas de postgrado.46
Con respecto a los exmenes de graduados en el Per, la Asociacin Peruana de
Facultades de Medicina (ASPEFAM) comenz a tomarlos desde el ao 2003 y los
ha continuado anualmente, pero los resultados solo son enviados a los
examinados y a sus facultades, para evaluaciones internas que no influyen en el
CAFME ni representan examen para licenciatura, ocultndose el porcentaje de
desaprobados.47
Ejercicio profesional desde 1980.
El 1 de julio de 1969, con la aprobacin de su estatuto y reglamento, entr en
funciones el Colegio Mdico del Per. Casi 5,000 mdicos se colegiaron en los
meses siguientes y como primer decano se eligi al Dr. Jorge De La Flor Valle.
Desde entonces y hasta nuestros das, la colegiatura se convirti en la licencia
para ejercer la medicina en el Per.48
En 1962 y 1963 se crearon las escuelas de graduados en las facultades de
medicina de la Universidad Cayetano Heredia y San Marcos, respectivamente,
para perfeccionar a sus graduados. En 1964 el nico programa de residentado
bien organizado era el del Instituto de Enfermedades Neoplsicas, que funcionaba
en Lima. En 1965 se cre el Programa de Residentado Mdico de la Universidad
Nacional de Trujillo, con la finalidad de formar especialistas a la manera de los
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Creemos, pues, que, a la fecha, hay una ausencia clamorosa de un ente rector
apropiado para el ejercicio de la medicina. Que el Colegio Mdico sea el
encargado de otorgar licencia para ejercer la medicina es ya insostenible en el
Per moderno. La sociedad requiere tener confianza en la calidad de los
profesionales mdicos, especialmente los que recin se gradan de las escuelas
formadoras. El certificado de licenciatura obtenido por un independiente examen
nacional es un indicador especfico de calidad; las declaraciones rimbombantes no
lo son. Bien deca el Dr. Jorge Casas, al discutir en 1996 las tendencias actuales
de la educacin mdica en el Per: El volumen de egresados va en aumento y
ello producir un impacto global en 10-20 aos. La sociedad va a estratificar a los
egresados, el ttulo no ser suficiente porque hay un excedente. La sociedad
tomar cartas en el asunto si las universidades no lo hacen. Nosotros extendemos
los ttulos a nombre de la Nacin. Somos juez y parte. La sociedad demandar
que se cambie el modelo. La universidad forma y otra institucin debe evaluar si el
profesional es apto.55
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SECCIN II
CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA
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CAPTULO VIII
QU ENTENDEMOS POR CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD?
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CAPTULO IX
PERFORACIN DEL ESTMAGO POR ATROPELLO AUTOMOVILSTICO
Nosotros,
como
ustedes,
sufrimos
al
imaginar
el
tormento
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La evaluacin claramente indicaba evitar otra operacin abdominal que sin duda el
pacientito no habra podido tolerar. A la gran desnutricin, tenamos que manejar
las complicaciones producidas por las fstulas del estmago y los intestinos. Era el
momento de iniciar una alimentacin total por va intravenosa en un nio peruano.
Recordemos que Dudrick y Wilmore, en Filadelfia, presentaron esta tcnica al
mundo cientfico en 1968. Tuve la suerte de aprenderla en Rochester y practicarla
en Detroit. No solo podramos introducir las proteinas tan necesarias para reparar
los tejidos, sino tambien lograr el cierre de al menos dos fstulas, pues esta tcnica
disminuye el flujo de los lquidos producidos por el estmago, el intestino, la bilis y
el jugo del pncreas.
El nico problema era que aparentemente esta tcnica no se empleaba en el Per
por ese entonces. Nos fuimos a los laboratorios nacionales y conseguimos los
ingredientes, que fueron mezclados por nuestras enfermeras, insertamos un tubito
(llamado catter) a una vena grande (llamada cava) y la nutricin intravenosa fue
iniciando su milagrosa mejora. Como no haban unidades de cuidados intensivos,
utilizamos un rincn de la espaciosa sala de recuperacin del hospital y con el
concurso de amorosas y excelentes enfermeras, colegas, laboratoristas y hasta un
concienzudo personal de limpieza, todos asistimos a una lenta pero segura
recuperacin de Miguelito, que poco a poco fue cambiando su asustada y doliente
mirada por una expresin de bienestar y confianza por esa gente que con tanto
cario le prodigaba sus cuidados. Las heridas lucan mejor cada da, las fstulas
comenzaron a cerrar, el dolor iba desapareciendo.
As lleg el tiempo en que solo faltaba cerrar la fstula del colon (intestino grueso).
Le explicamos a l y a sus padres y lo llevamos a sala de operaciones. Luego de
un par de horas de anestesia, la intervencin quirrgica se complet con xito y
nuestro Miguelito volvi a su rinconcito de recuperacin.
Las dos ltimas fotos muestran una barriguita con cicatrices ya sanando y sin ms
dolor y a un nio juguetn la maana de Noviembre en que volvi a la morada de
sus padres.
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CAPTULO X
ACALASIA DEL ESFAGO
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Ahora bien, lo que estamos viendo es algo raro (lo nico que estamos de acuerdo
con el diagnstico anterior), pero no por falta de desarrollo del esfago (o atresia,
del griego a=sin tresis=lumen), sino por un tubo muscular muy grueso al final del
esfago. Esto origina la dilatacin del esfago por arriba de la estrechez, mientras
que el "palito de tambor" es como un chupo de una llanta por la presin en la
zona. Ese globito se llama divertculo epifrnico, que es un aadido al problema
principal, llamado Acalasia del Esfago.
Pregunt dnde estaba la paciente, pues me enter que era una nia de 12 aos.
Me contestaron que estaba saliendo de alta a su casa. Sal corriendo al piso
indicado y not que los padres y la nia estaban saliendo por la puerta con
direccin a la calle. Los detuve, los llev a un sitio aparte, me sent con ellos y
pregunt qu molestias tena su hija. Los padres me dijeron que haca 7 aos que
ella tena dificultades para alimentarse y vomitaba cada da ms. Su peso era 17
kilos y su talla 121 cm. Debido a sus "ojos saltones" les dijeron que podra sufrir de
la tiroides pero que lo de los vmitos era "de nervios" y los padres la castigaban
con frecuencia. Tom un papel, les hice un dibujo explicativo y les escrib el
diagnstico de ACALASIA DEL ESFAGO CON DIVERTCULO EPIFRNICO.
Luego les expliqu que con una operacin se poda curar a la nia. Los padres no
saban si reir o llorar.
Las siguientes fotografas muestran:
a) La nia antes de ser operada que, a sus 12 aos de edad, solo pesaba 17 Kilos
y meda 121 centmetros.
b) Durante la operacin, donde ingresamos a su trax izquierdo para abrir la zona
engrosada del esfago, como se hace con un libro, liberando la obstruccin.
c) La radiografa post operatoria y d) la nia, siete meses despus, con notable
aumento de peso y talla.
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ESTMAGO
CAPA MUSCULAR ABIERTA
ESFAGO DESOBSTRUIDO
DIVERTCULO
7 meses despus:
Radiografa de esfago normal
61
La operacin se hizo a travs del hemitrax izquierdo. A los dos das, la nia
empez a comer con gran apetito y nunca ms tuvo nuseas o vmitos. Sali de
alta a los 6 das.
La vimos una vez ms, nueve meses despus. Iba bien en el colegio y segua
creciendo y ganando peso. Los padres sonrean complacidos.
62
CAPTULO XI
AGANGLIONOSIS CONGNITA
Paul naci en el Norte un Setiembre de 1977 con una enfermedad que ocurre una
vez por cada 5,000 nacimientos. La enfermedad usualmente compromete el recto
y una porcin final del colon o intestino grueso. Hay ausencia de nervios y el
intestino se contrae y no funciona bien, originando severos cuadros de
estreimiento. Cuando Paul comenz a vomitar comenz un calvario del que me
enter varios aos despus.
A fines de 1986 yo me encontraba trabajando en Dallas, Texas. Por entonces
recib una carta de un pedagogo chiclayano en la que me presentaba el caso de
su menor hijo a fin de que pueda algn da dispensarle tratamiento. Le dije que
ese verano yo viajara a Lima a casa de mis padres y con gusto hablara con l.
En Marzo de 1987 vol a Lima. Al salir del aeropuerto mi reloj marcaba las 6am.
Abrazando a mis familiares que me fueron a recibir, not la presencia del joven
maestro acompaado de un simptico nio de 9 aos. Haban viajado toda la
noche desde Chiclayo, llegando al terminal haca una hora, tomando entonces un
taxi para darme el encuentro en el mismo aeropuerto. Conversando horas ms
tarde, examin al nio y lo encontr que tenia una colostoma a nivel del colon
transverso, practicada en el norte 10 meses atrs.
Historia clnica tomada en Miraflores
Al nacer present falta de expulsin de meconio (primera deposicin), vmitos,
distensin del abdomen y desnutricin. Durante dos meses, los pediatras
consultados tanto en Chiclayo como en Trujillo no atinaron a asegurar un
diagnstico a los padres. En esta ltima ciudad, a los 4 meses de edad, le extirpan
19cm de colon distendido (normal, es decir con clulas ganglionares normales) y
unen un segmento ganglionar (arriba) con el segmento aganglionar anormal
(abajo). Ver dibujo explicativo:
63
COLON TRANSVERSO
COLON ASCENDENTE
COLON DESCENDENTE
SEGMENTO DILATADO PERO CON
CLULAS GANGLIONARES
Lo que se hace en estos casos es construir una colostoma en la parte baja del
intestino distendido y esperar unos meses para extirpar el colon aganglinico (sin
clulas ganglionares) y reconectar el colon normal a la regin anal.
El resultado de la primera operacin de Pal fue que la unin se rompi y le
sobrevino una peritonitis que tuvo que ser tratada de emergencia con una
colostoma en medio de una infeccin generalizada. El diagnstico an era
desconocido.
14 meses despus, en Marzo de 1979, le cierran la colostoma y le unen
nuevamente el colon. Al cabo de 18 meses de experimentacin, lo haban dejado
con la enfermedad original y con el estreimiento severo de antes. Ante esta triste
situacin, los padres llevan a su nio a Lima, siendo visto en cuatro conocidos
nosocomios, sin tener otro tratamiento que dieta, enemas, supositorios y sondas.
As estuvo durante siete largos aos hasta que en Mayo 1986 le sobrevino una
severa enterocolitis que es mortal con frecuencia. Esto sucedi en Chiclayo,
64
donde un joven cirujano le salv la vida durante siete das de cuidados intensivos,
seguidos -muy adecuadamente- por una nueva colostoma, esta vez en el colon
transverso y ya con un diagnstico ms preciso. De este colega sali el consejo de
buscar auxilio en los Estados Unidos.
Continuando evaluacin in Lima
Como por ese entonces no existan bolsas de colostoma en el Per, durante los
ltimos 10 meses, el cuidado cotidiano en casa consista en apsitos de tela que
eran mudados varias veces al da por la naturaleza lquida de las excretas en la
parte alta del colon. Como la mayora de las aganglionosis solo afectan la parte
baja del colon, indiqu un estudio radiogrfico que fue hecho por uno de mis ex
profesores de radiologa con su acostumbrada y depurada tcnica. El estudio
confirm nuestras sospechas que la colostoma podra haber sido baja y no alta, si
bien fue hecha en una situacin semi-emergente. Fue as que decidimos acometer
el problema en dos tiempos operatorios, uno primero en Chiclayo, para bajarle la
colostoma al sigmoides (nivel bajo) y el segundo y definitivo en Dallas. As, sus
excretas seran slidas y el manejo en casa sera ms sencillo, mejorando la
calidad de vida del nio, que ya asista al colegio.
Tratamiento en dos tiempos
En Agosto de ese mismo ao, volv a Trujillo a un congreso mdico, alquil un
auto y viaj a Chiclayo. En el hospital local y bajo anestesia general, cambiamos la
colostoma del transverso al sigmoides y Pal sali de alta a los pocos das. El
manejo de su higiene mejor substancialmente.
Finalmente, en Febrero de 1988, lleg el tan ansiado da de la operacin definitiva.
El profesor y su hijo llegaron a Dallas, habiendo superado incontables
contratiempos. Una operacin de seis horas le devolvi la salud y cuatro das
despus su intestino empez a funcionar normalmente. A los seis das sali del
hospital y la siguiente semana retorn a su caluroso Chiclayo. Todo este
tratamiento no cost un centavo, por gestiones especiales.
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Testimonio paterno
El padre, ahora abogado y maestro universitario, encabeza sus comentarios con
todo derecho: "Historia de una neglicencia mdica, producto del subdesarrollo en
el Per". Y escribe:
En setiembre de 1977, nace un nio llamado Pal, en la ciudad de Chiclayo, Per,
segundo hijo de dos profesores. Desde su nacimiento se observa la no expulsin
de meconio, distensin abdominal, no poder expulsar gases, dificultad para
defecar y signos de desnutricin, motivo por el cual acudimos a pediatras del
medio, quienes auscultaban y solicitaban placas radiogrficas y nos daban
diagnsticos inciertos, tanto en Chiclayo como en Trujillo, hasta que un Diciembre
de 1977 tuvo que ser internado de emergencia sin llegar a un diagnstico real. Es
as como comienza la tragedia por la incapacidad mdica del pas. Hasta que un
cirujano de adultos, considerado maestro universitario en Trujillo fue quien decide
hacer la primera operacin de Pal (Enero 1978), a sus cuatro meses de edad,
extirpando 19 centmetros de colon, que negligentemente extirpa la parte
abalonada, dejando la parte estenosada. Es decir, el "maestro" haba operado a la
inversa, ya que a las 48 horas, al hacer curaciones el mismo maestro, encontr
distensin abdominal y, al sacar un punto de la herida, se produce una
evisceracin (herniacin de los intestinos) y tuvieron que intervenirlo de
emergencia, dejndolo con una colostoma temporal, con orificio de salida de los
dos cabos. Durante el tiempo que estuvo con la colostoma -14 meses- gan peso
y se recuper bastante. Hasta esa poca desconocamos de la enfermedad y
confibamos en la calidad de los profesionales de Trujillo.
En Marzo de 1979, a los 18 meses de edad, fue intervenido por tercera vez, para
cierre de su colostoma en Trujillo, con el mismo cirujano, quien nos asegur que
nuestro hijo iba a quedar sano y que no era necesario trasladarlo a Lima. Pero su
petulancia, pedantera y vanidad, le impidieron realizar los estudios necesarios, ni
biopsias previas, dejando un segmento aganglionar estenosado, producto de la
mediocridad del cirujano.
66
Frente a esta triste realidad, nuestro hijo ya tena tres operaciones y haba
quedado como si no le hubieran practicado ninguna, porque segua con el
problema original, es decir, que haban cometido el error ms grande de la ciruga,
mutndole medio intestino, invalidndolo y traumatizndolo de tal forma que uno
no se puede imaginar y ms an encubriendo su error los pediatras y cirujanos de
dicho nosocomio.
Esta situacin nos impuls a trasladarlo a cuatro hospitales de Lima, los ms
mentados, pasando por una centena de mdicos supuestamente especialistas,
pero que no practicaron ninguna operacin, quiz por temor a un nuevo fracaso, o
por la condicin en que se encontraba nuestro hijo. Por espacio de 8 aos vivimos
el problema latente, consultando a mdicos y hospitales, llevando nuestro hijo una
vida aparentemente normal, valindose de un sinnmero de medios para
mantenerlo con vida: dieta rgida, supositorios, enemas, tacto rectal, sondas,
etctera, sin lograr ningn resultado positivo.
En Mayo de 1986, hace la complicacin ms grave descrita en esta enfermedad, a
saber septicemia generalizada por colitis bacteriana o megacolon txico, hecho
que motiv que lo internaran por siete das en una unidad de cuidados intensivos
de Chiclayo, siendo de pronstico grave y reservado. Superado transitoriamente
este cuadro, en Junio de 1986, se le practica la cuarta operacin de emergencia,
dejndolo con colostoma transversal derecha, gracias a un estudio exhaustivo de
un cirujano pediatra en Chiclayo, quien fue el nico cirujano sincero, que nos
alert de lo delicado del caso y que deba ser tratado en un centro de mayor
experiencia en ciruga, recomendndonos viajar a los Estados Unidos,
proporcionndonos el nombre del cirujano, autor de este libro.
Como padres, viendo la magnitud del problema, hicimos todas las gestiones
necesarias para sacarlo del pas, venciendo mltiples dificultades econmicas,
administrativas, celo y vanidad profesional de nuestros mdicos jerrquicos del
pas. As, en Dallas, se nos devolvi la vida, la salud y la felicidad de Pal, que hoy
tiene 37 aos de edad y dos hermosos vstagos, es psiclogo y maestro y se
desempea con gran liderazgo entre los jvenes de su comunidad.
67
68
CAPTULO XII
MALFORMACIN ANORECTAL BAJA
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CAPTULO XIII
ATRESIA DE ESFAGO
Un da de Mayo del 2007 recib una llamada de larga distancia mientras haca
compras en un supermercado. Era mi primo cirujano de Dallas. Lo haba
telefoneado nuestra sobrina de Alemania porque tena una amiga que acababa de
recibir una angustiosa llamada de su hermana en Lima, pues su hijito de 6
semanas de edad haba sido operado en un hospital de la capital y haca 3 das
que no cesaba de vomitar. Su cirujano le haba dicho que no poda hacer nada
ms y que fuera al Hospital del Nio. Mi primo me contaba que el paciente naci
con atresia del esfago (falta de desarrollo de una porcin del esfago). Me
comuniqu con Vernica, la mam del pequeo Andrs y le ped que fuera al
nico hospital donde puedo atender casos complicados gratuitamente. Una
radiografa mostraba una severa obstruccin del esfago y haba una falta de aire
de la parte superior del pulmn derecho, lo ms probable por aspiracin de la
leche que no poda ingerir. (ver figura).
Marcada estrechez del
esfago a nivel de la sutura
entre dos cabos al nacer. Por
arriba, el esfago est muy
distendido.
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esfago para dilatar la estrechez, usando un baln especial trado de los Estados
Unidos, luego de pasar una gua especial de alambre fino estril. Las figuras
siguientes muestran la dilatacin de la estrechez.
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CAPTULO XIV
AGANGLIONOSIS CONGNITA
77
Esa primera entrevista ocurri cuando Sergio ya tena 6 semanas de edad. Los
padres deseaban fervientemente una segunda opinin por todo lo experimentado
hasta entonces. Era obvio que el nio necesitaba una operacin para encontrar
que tan largo era el segmento aganglinico (ausencia de clulas que son
responsables por la motilidad intestinal). El problema principal era que se
necesitaban tomar biopsias (dos o ms, si es necesario) durante la operacin,
pero con resultados dentro de unos 15 minutos, una tcnica que en mi experiencia
en Lima solo se realiza en una clnica local. La regla en el pas es reportar las
biopsias en 48-72 horas. El seguro no cubrira los gastos en la clnica y les ofrec
no cobrar honorarios profesionales y hasta compromet a mi asistente y al
anestesilogo en ese sentido. Los padres haran el esfuerzo econmico en bien de
su vstago.
del ombligo.
el lado derecho.
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clulas ganglionares. Tuvimos que remover la parte superior del recto y todo el
colon menos la parte cerca del apndice que se llama ciego. Luego suturamos el
ciego a la parte inferior del recto (ver figura, mostrando una adecuada unin).
cuidados
que
siguieron
fueron
meticulosos,
pero
Sergio
respondi
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CAPTULO XV
ATRESIA BILIAR
81
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Per, pero el doctor nos explic que sacara las vas biliares externas para poner
el hgado a ras del intestino y que la bilis pasara all directamente.
Estbamos muy asustados, era una operacin de alto riesgo y la noche anterior
nos visit un sacerdote amigo nuestro para administrarle el Bautismo de
Emergencia y encomendarla al Seor. La operacin se realiz con xito. El
examen antomo-patolgico indic que la luz al interior de los conductos biliares
hepticos era mayor a 100 micras, lo que estaba descrito como de buen
pronstico.
Felizmente me dejaron estar a su lado en todo momento. Un sangrado gstrico
por stress fue rpidamente controlado con anticidos. Luego, las cosas
evolucionaron de lo mejor. Su deposicin fue tomando color, prueba de que la bilis
pasaba al intestino.
Al salir a casa nos sentimos agradecidos por todas las circunstancias que el Seor
nos hizo vivir. Nuestra hija evolucion bastante bien con una dieta naturista de
leche compuesta por maz, trigo y avena, todos ellos fuentes de la necesaria
vitamina B.
Casi cinco aos despus, al haber cambiado nuestra residencia a Lima, se
evidenciaron problemas relacionados con la aparicin de cirrosis, lo cual indicaba
la realizacin de un trasplante heptico.
Hicimos miles de trmites exigidos por la Seguridad Social para poder llevar a
nuestra hijita al extranjero, ya que an no se hacan trasplantes de hgado en el
Per. El tiempo trascurra y Tania se desmejoraba cada vez, ya casi no poda
asistir a su escuela. Averiguamos los costos del trasplante y eran enormes en
USA ($400,000). Felizmente acudi a un Congreso un especialista francs, quien
mencion que los costos eran 10 veces menores en Francia. Examin a nuestra
hija y nos ofreci que si logrbamos llevrsela l mismo la operara.
En nuestra desesperacin de padres y con la ayuda de familiares y amigos nos
trasladamos a Pars. All, con el apoyo de la Fundacin Danielle Mitterrand, Tania
83
fue trasplantada, no una sino dos veces. En todo momento hemos visto la mano
de Dios para ponernos en circunstancias milagrosas que permitieron tenerla hasta
ahora con nosotros, convertida en una chica normal, profesional, casada y
siempre con la conciencia de que el Seor le ha dado esa oportunidad para
ponerse y ponernos al servicio de los dems.
Ojala algn da los avances tecnolgicos no sean solo privilegio de algunos y la
salud pueda, efectivamente, ser para todos. Con cunto dolor vemos muchas
veces a los padres y, en especial, a las madres, sufriendo por no tener al alcance
el remedio para sus nios, sabiendo que stos existen en las grandes ciudades y
en otros pases, pero no pueden acceder a ellos.
Testimonio de su hija Tania
Leyendo la historia de los pacientes con atresia de las vas biliares nacidos en el
Per, me doy cuenta una vez ms la particularidad de mi vida. Hoy, a mis 34 aos,
con 25 aos de trasplante, tengo plena conciencia que no ha sido una cuestin de
suerte sino un favorecido concurso de circunstancias en el que cada pieza se puso
en el camino para que el da de hoy pueda yo escribir esta pequea historia.
No tengo recuerdos de mi Kasai, s que tan solo tena 9 semanas de nacida y que
tuvimos que venir de Tacna para someterme a esa operacin que sin duda fue la
que salv mi vida, que me permiti mantenerme en vida plena los primeros aos
de mi infancia, crecer con normalidad y experimentar las aventuras de una nia de
mi edad, poca en que el trasplante heptico fue inminente y necesario.
El 20 de Abril de 1988, en Francia, recib mi primer trasplante, que funcion hasta
julio del mismo ao. En Julio de ese ao fui re trasplantada y desde esa fecha vivo
una vida plena gracias al trabajo de muchas personas, que se interesaron no en
los crditos sino en el bienestar humano. En mi camino de vida he encontrado
muchos mdicos y en quienes me acompaaron vi siempre un espritu realmente
comprometido con la salud de sus pacientes, en cada uno de sus gestos haba
una real preocupacin por el bienestar y por brindar la mayor calidad.
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Hoy que puedo sentir emocin al saber que soy la peruana con ms aos de
trasplante heptico, tambin siento el dolor de que estamos an en el camino para
que el nmero de sobrevivientes de esta enfermedad aumente y que podamos
recibir, gracias a los avances cientficos, otra oportunidad en la vida, para vivirla
con plenitud, con coraje, con alegra y ser siempre smbolos de que la ciencia,
hecha por los hombres, sea capaz de devolverte a la vida, para vivirla como todos
los dems.
Actualmente trabajo en una consultora de recursos humanos, soy psicloga y
hace casi dos aos me cas. Mi vida est llena de aventuras y posibilidades,
tengo sueos por concretar y el horizonte de mi vida es conmensurable con dichos
sueos.
Testimonio de los padres y de Zhixing (primera operacin de Kasai en el
Per)
Nuestra hija naci en Setiembre de 1979 en Trujillo. Lamentablemente, a las
pocas semanas, le encontraron que padeca de atresia de las vas biliares y que
debamos viajar inmediatamente a la ciudad de Lima. Llenos de angustia y
preocupacin, fuimos a ver a un cirujano pediatra que nos haban recomendado,
quien al ver los anlisis nos dijo que el caso era muy difcil porque no se haban
realizado operaciones de este tipo en el Per y que no haban muchas
posibilidades de xito.
Salimos muy preocupados y sin esperanza, fue una noche terrible, ms haba que
tomar decisiones. Nuestra siguiente opcin fue consultar con una prima enfermera
y as recibimos la noticia esperanzadora de que haba un mdico que haba
estado en Estados Unidos durante ocho aos haciendo intervenciones quirrgicas.
Conversamos de las tcnicas del Dr. Kasai y as decidimos que operara a nuestra
nia.
El 6 de Noviembre de 1979 tuvo lugar la operacin de cuatro horas que, para
nosotros, constituy eterna angustia. Sali de alta 8 das despus. Regresamos a
Trujillo, esta vez con esperanzas.
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Hoy estamos en el ao 2014. Nuestra hija estudi arquitectura y creci con una
dieta vegetariana. Hasta ahora no ha recibido un trasplante, pero sigue al cuidado
de un equipo de especialistas.
Testimonio de Milagros (trasplantada a los 18 aos en Miami)
Esta vez, me toca escribir sobre mi experiencia, sobre la experiencia de una nia
con atresia de vas biliares. No puedo expresar sobre mi operacin de Kasai
porque solo era una recin nacida, pero puedo resumir algo de lo que a lo largo de
los aos me contaron. Era una bebe que naci con un problema que podra
decirse desconocido en el pas. S que, al no encontrar solucin aqu, se hizo
mucho para llegar hasta Denver en busca de una operacin. Fui finalmente
operada en el Hospital Militar. S que fue difcil y que muchos no estaban seguros
que aquella operacin me permitiera vivir. Alguna vez me contaron que fuimos tres
las operadas, una nia de Tacna, otra de Trujillo y quien escribe, motivo por el que
yo "era importante", decan
La vida no era fcil, sobre todo siendo la hija de dos mdicos, segunda de seis
hermanos y la "nia delicada". Tuve la oportunidad de seguir viviendo y haba que
cuidar esa oportunidad que se me dio. Y as crecimos. Recuerdo que todo iba bien
hasta los 11 aos de edad, cuando tuve un episodio de lo que llamaron
hemorragia gstrica. Fue entonces que los mdicos se volvieron cosa de todos los
das por un perodo de 5 aos aproximadamente, donde experimentaba bajadas y
subidas.
Recuerdo muy bien cuando tena 16 aos y todo empez Siempre oa que un
da me haran un trasplante. Entonces, yo no saba qu era eso y mucho menos
que ese da llegara, pero como algo pronosticado, mi salud empezaba a
deteriorarse. A los 17 aos, ir al colegio se torn algo imposible y fue ah que el
tiempo comenz a correr en contra. Yo era una joven y pas por muchas pruebas,
hospitales y clnicas en busca de especialistas. En 1977 mi diagnstico era cirrosis
heptica terminal. La nica posibilidad era un trasplante de hgado. Las
posibilidades aqu eran nulas. En el Per, un trasplante heptico era totalmente
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87
su elegida para dar testimonio de sus milagros. En Agosto 2002 se confirma una
noticia que hara temblar a la familia y tanto a los mdicos de aqu como de Miami:
Haba un embarazo Dios no solo decidi darme la oportunidad de vivir sino que
ahora me daba la oportunidad de dar vida. Nuevamente, los miedos volvieron, con
esto me converta en la primera paciente del servicio de trasplante del Hospital
Almenara en salir embarazada. Cmo llevar el embarazo de una trasplantada
cuando los mdicos no tenan ni un ao desde que iniciaron los trasplantes
hepticos en Per? Yo era la segunda paciente trasplantada con embarazo en el
Jackson de Miami. Las expectativas y preocupaciones eran grandes. El embarazo
se controlaba aqu en Lima y, a la distancia, en Miami. Hoy, tengo el regalo ms
grande que me pudo dar Dios para demostrarme que l me escogi para esto,
que mi vida tena una razn: Dar testimonio de vida. Mi hijo ya tiene 10 aos y
lleva el nombre de la otra parte de mi vida, mi abuelo.
En la actualidad tengo 34 aos y llevo una vida normal. Han pasado 16 aos de mi
trasplante. Tengo la seguridad de que todo sucedi en el momento y lugar
indicados, que cada una de las personas, mdicos y enfermeras que aparecieron
en el trascurso de todos estos hechos, fueron las piezas perfectas para armar el
rompecabezas de mi vida y que soy el testimonio de que Dios cuid y cuida de m.
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CAPTULO XVI
ALGO MS SOBRE ATENCIN DE CALIDAD
Las historias publicadas en las pginas anteriores son solo un puado de muchos
casos similares. Nuestro deseo ha sido sacudir el olvido nacional de tantas
historias reales y absolutamente prevenibles, abrir las ventanas de la verdad que
tanta gente ignora pero la intuyen, y sobre todo, precisar a qu calidad de la
atencin nos referimos. Es justo expresar nuestra gran admiracin por el sublime
amor y herosmo de los padres de estas y muchas otras historias que, al
sobreponerse a las dificultades, desempearon un rol fundamental en proteger la
salud de sus inocentes retoos.
El gran culpable es el sistema de salud que se sigue en nuestro pas: mediocre,
fraccionado, irresponsable y, especialmente, obsoleto, atrasado en el tiempo y con
frecuencia, ignorante de la modernidad.
El entrenamiento en pases avanzados no es nada nuevo en Medicina. Se ha
observado desde los tiempos de Avicena. Ya nos hemos referido a los viajes a
Francia de nuestros antiguos profesores y, en tiempos recientes, a los Estados
Unidos. La mayora de los libros y revistas mdicas contemporneas son en
ingls, idioma que es empleado en todos los pases desarrollados. Lo avanzado
de los programas de entrenamiento en el mundo moderno, el aprendizaje basado
en incontables horas de docencia y muchas ms de indesmayable estudio y gran
responsabilidad en el cuidado del enfermo, determinan la tan mentada atencin de
calidad. Es una absurda falacia que un poltico se atreva a ofrecer atencin de
89
calidad sin ser un experto en explicar cmo se obtiene dicho servicio. Por lo
general, un programa de entrenamiento abarca todas las materias que conciernen
a una especialidad, pero es el 5-10% de los casos complicados los que demandan
la solucin que se obtiene gracias a una excelente atencin.
En un muy reciente viaje a Dallas, tuve la oportunidad de conocer a Britt Berrett,
presidente del Texas Health Presbyterian Hospital Dallas y co-autor del libro
"Patients Come Second", considerado un Best Seller por el New York Times. Que
los pacientes se ubiquen segundos no significa desinters por ellos sino todo lo
contrario. El estupendo libro promueve que los lderes de una institucin de salud
(un hospital, por ejemplo) se dediquen primero a formar equipos excepcionales de
enfermeras, administradores, mdicos, supervisores y an empleados de limpieza
o telefonistas, para entonces ofrecer a los pacientes la atencin de calidad
que se merecen. La metodologa cubierta por este libro puede perfectamente
aplicarse al discutir la reforma del Ejercicio Profesional.57
90
SECCIN III
A LA OPININ PBLICA: REFORMA
DE LA SALUD EN EL PER
2014
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CAPTULO XVII
INTRODUCCIN
Como se expres al inicio de este libro, una verdadera Reforma de la Salud para
los peruanos es aquella que examina lo que est mal, conserva lo que se hace
bien y presenta en detalle los cambios imprescindibles para lograrla. El autor ha
tratado este tema por un perodo de casi once aos, siempre actualizando los
indicadores de salud, pero insistiendo en los grandes y por ello difciles cambios a
seguir.
Hoy no cabe duda que cualquier reforma seria debe ser conocida por la
ciudadana para que pueda discutirla y luego asumir la necesidad de apoyarla.
Desde luego, las discusiones tcnicas en torno a la presentacin de una reforma
redundarn en beneficio de la misma, especialmente si todo ocurre antes del
perodo de improvisacin pre-electoral.
El Per, a pesar de su crecimiento econmico, contina muy atrasado en Salud.
Los indicadores estn mejorando, pero se mantiene una desorganizacin
institucional que mantiene al Sector cautivo en el siglo pasado. El Per profundo
tiene hoy ms que nunca, un desesperado hambre de Salud, especialmente all
en los ltimos recnditos del Ande o de la Amazona. Si algn mendrugo
asistencial les llega, es desprovisto de toda modernidad y orden, gracias a nuestra
caracterstica improvisacin.
Por lo expuesto, insistimos en la imperiosa necesidad de una Reforma de la Salud
que demandar profundos cambios administrativos y docentes as como un
decidido reordenamiento legal, todo lo cual tiene que acompaarse de
considerables desembolsos econmicos. La gran valla a superar es la resistencia
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paramdicas
(Medicina,
Enfermera,
Obstetricia,
Odontologa,
Debido
consideramos que la profesin mdica debe tomar la iniciativa para articular una
reforma de salud desde su punto de vista, esperando que este documento
estimule a los otros profesionales de la salud a realizar un esfuerzo similar.
A dos meses de finalizar el 2014, la opinin pblica es consciente de la debilidad
de nuestras instituciones y las de la salud ciertamente no son excepcin. Este
gobierno y una prensa adicta consideran que estn haciendo una reforma de salud
al promover asociaciones pblico privadas e inversiones cuantiosas en hospitales
y centros mdicos, ignorando que las instituciones las fortalecen las personas bien
preparadas antes que torpes inversiones en los lugares menos indicados. Todo
aquel que lea estas lneas, incluyendo sus tres secciones, encontrarn una opinin
honesta y responsable. La reforma debe ser para todos los peruanos,
especialmente para los que menos tienen.
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CAPTULO XVIII
SITUACIN GENERAL DE LA SALUD EN EL PER
94
Como se ha visto, no son pocas las falencias que tenemos y es fundamental que
el pueblo sepa lo mucho que hay que hacer.
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CAPTULO XIX
COMPONENTES DE LA REFORMA
96
97
CAPTULO XX
SISTEMA NACIONAL COORDINADO Y DESCENTRALIZADO DE SALUD
Antecedentes
A partir del siglo XX la Seguridad Social demostr ser el modelo ms completo y
eficiente de los sistemas de salud en el mundo. El Seguro Social se inici en el
Per en 1936, 53 aos despus de su aparicin mundial en Alemania.
El proceso para la organizacin de un sistema nacional de salud se inici el 28 de
Julio de 1975 con un dilema en cuanto a sus instituciones: coordinarlas o
integrarlas; en el primer caso, las instituciones se articularan funcionalmente; en
el segundo, estaran fusionadas como un todo administrativo, financiero y tcnico.
El sistema nacional coordinado de salud fue propuesto en 1976 por el Primer
Congreso Mdico Nacional que organiz el Colegio Mdico del Per. Este modelo
apoya la existencia de la Seguridad Social, pero acepta su transicin progresiva
hacia el Seguro Social Universal.
En el modelo de integracin, la fusin administrativa y financiera tiene por objeto el
uso de los fondos intangibles del Seguro Social por todo el sistema. Si hoy hubiera
una integracin MINSA-EsSalud, el gasto per cpita anual del Seguro Social
caera bruscamente, con el marcado y lesivo deterioro en la atencin de los
asegurados.
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Transferencia de competencias
Los servicios pblicos de salud se transferirn a los gobiernos regionales y locales
de manera gradual y progresiva, incluyendo recursos financieros, tcnicos,
materiales y humanos. La transferencia de cada servicio depender de la
capacitacin integral del personal responsable del mismo.
Las disposiciones transitorias y finales articulaban claramente la puesta en marcha
del sistema, contando con la participacin de los miembros y representantes de
los Consejos Nacional, Regional y Provincial de Salud, bajo el natural liderazgo del
Ministro de Salud.
Situacin actual del SNCDS
Han pasado doce aos y la ley nunca se ha echado a andar. El Consejo Nacional
de Salud ha sido inefectivo en el cumplimiento de sus atribuciones de
concertacin, coordinacin y planificacin. Por ello, mientras el SNCDS no se
desarrolle, no podr alcanzar sus objetivos y por ende el progreso que el pas
anhela.
Los cambios ministeriales en tres sucesivos gobiernos democrticos han carecido
de voluntad poltica y de asistencia tcnica para que esta ley se convierta en el
primer paso hacia la consecucin de una reforma de salud integral. La ley 27813
nunca ha sido derogada y tan solo requiere implementarse.
Recientemente han surgido nuevas propuestas de integracin que, creemos, son
errneas desde su concepcin:
1. Del Consejo Nacional del Colegio Mdico del Per y Forosalud, que plantean la
fusin de los fondos de EsSalud y del Sistema Integral de Salud (SIS), en un
Seguro Pblico Unificado, con administracin y fondo nicos y provisin integrada.
2. De la Federacin Mdica Peruana, que propone la fusin del MINSA, EsSalud y
las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales en un sistema nico de Salud.
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CAPTULO XXI
REFORMA DE LA EDUCACIN MDICA
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proclives a declarar mucho pero a hacer poco. Pareciera que nuestros gobiernos,
tan empeados en luchar contra la pobreza, no se hubieran percatado de las
bondades de la Investigacin y Desarrollo e Innovacin (I+D+i) en la creacin de
oportunidades en el pas, en la formacin de una clase media ms ancha
(trabajadores de alta calificacin), sa que puede mantener un pas estable. En
medicina, solo contamos con un puado de investigadores que, al igual que los
pioneros de la salud pblica en el pasado, trabajan hoy aisladamente y con
escasos recursos, tanto del Estado como de la comunidad internacional. Nuestras
universidades ms prestigiosas mantienen programas de investigacin que
requieren un decidido apoyo, especialmente para becar estudiantes en el
extranjero, asegurando su retorno con incentivos, para servir al pas, difundiendo
su experiencia sin los obstculos de siempre.
En consecuencia, podramos promover en nuestro pas los grados de Maestro en
Ciencia (Master Science) y Doctor en Filosofa (PhD) para estimular la verdadera
investigacin cientfica en los diferentes campos de la salud. Nuestros grados de
maestras y doctorados, salvo escasas excepciones, no poseen la misma
equivalencia y las instituciones certificantes lo saben. Y para los alumnos de
pregrado, debemos promover la publicacin de estudios clnicos y de
investigacin, aspectos formativos an muy descuidados.71
6) Cambios legislativos
Naturalmente, las consideraciones aqu planteadas van a requerir sustanciales
cambios en nuestro ordenamiento jurdico, para lo cual, expertos en salud y el
Congreso de la Repblica, deben lograr la derogacin de las leyes que nos
mantienen cautivos en la mediocridad y la obsolescencia y hacer posible los
cambios con leyes modernas, transparentes y comprometidas con la comunidad.
Este es un trabajo para una comisin de especialistas del ms alto nivel y
probidad moral. La poblacin, como parte interesada, debe estar al tanto de los
pormenores de este proceso.
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111
CAPTULO XXII
REFORMA DEL EJERCICIO PROFESIONAL MDICO
Situacin actual
Luego de su graduacin, el mdico presenta documentacin para su colegiatura,
que al ser aprobada lo califica para ejercer la medicina. La obtencin de licencia
mdica en el Per se obtiene sin examen. Si el joven mdico desea seguir una
especialidad, est primero obligado a trabajar durante un ao en el Servicio Rural
Urbano Marginal (SERUM), injusta medida ideada por un sistema obsoleto e
ineficiente con el fin de suplir la ausencia de profesionales de la atencin primaria,
grave error que debe corregirse lo ms pronto posible. Con respecto a las
especialidades y postgrados, el reciente Informe al Pas de nuestro Instituto de
Recursos Humanos afirma que mientras algunos han preservado su calidad, otros
han multiplicado indiscriminadamente su oferta, sin sustento docente ni autoexigencia en calidad, con lo que se ha desvirtuado el legtimo inters en el sector
por ponerse al da. Esto ocurre con muchas especializaciones, maestras e incluso
doctorados, sin respaldo.
El total de mdicos colegiados al 2006 era de 39811, 25935 mdicos generales
(65%) y 13876 mdicos especialistas (35%). En Lima laboraban 58% de los
mdicos generales y 69% de los mdicos especialistas.73 A fines de 2011, el
Colegio Mdico solo registra 48 especialistas en Medicina Familiar. En el 2013 hay
ya 60,000 mdicos colegiados en el Per.
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113
114
Re-certificacin de especialistas
A partir de 1998 se instal el llamado proceso de re-certificacin de especialistas,
que consiste en la presentacin de actividades asistenciales y/o docentes y
constancias de asistencia a cursos o congresos. Colegas designados por el
Colegio Mdico evalan los expedientes y confieren la certificacin. Pero este
proceso es voluntario e incluso muchos certificados no son recogidos por los
interesados.74
La re-certificacin de mdicos especialistas en pases desarrollados es un proceso
muy eficiente que tiene lugar usualmente cada cinco a diez aos y requiere un
exigente examen para demostrar al pblico la competencia de los profesionales
consultados. El tema lo discutiremos ms adelante.
Propuestas para la reforma del ejercicio profesional de la medicina
1) Directorio Nacional de Examinadores Mdicos
Los exmenes de licenciatura mdica, explicado en el captulo anterior, constituye
el primer paso a seguir. Es importante comprender que la licencia mdica
otorgada por este Directorio, garantiza los requisitos de competencia mnima para
diagnosticar y tratar pacientes en general. Sin embargo, los avances de la
medicina requieren que los profesionales adquieran una experiencia excepcional
en una especialidad o sub-especialidad de la prctica mdica.
115
116
oportunidades
anuales
para
aprobar
el
examen.
Tres
sucesivas
117
En los Estados Unidos, los cirujanos re-certifican cada 10 aos, los pediatras cada
siete, etc. Todo est comprendido dentro de un Programa de Mantenimiento de la
Certificacin, que incluye seis competencias que los especialistas deben mantener
durante toda su carrera profesional, a saber: 1. Profesionalismo. 2. Cuidado del
paciente y capacidades tcnicas. 3. Conocimiento mdico al da. 4. Evaluacin y
mejora de la prctica mdica. 5. Habilidades interpersonales y comunicativas. 6.
Prcticas basadas en sistemas de salud.75
Los certificados obtenidos sern los indicadores de la competencia del
especialista ante sus pacientes, las aseguradoras y los centros mdicos
donde obtienen privilegios profesionales.
4) Directorios que necesita el Per con urgencia
Consideramos que ellos son los de Salud Pblica y Medicina Familiar,73 a fin de
lograr el impulso moderno que, con el indispensable apoyo gubernamental y
regional, permita llevar la salud a los pueblos olvidados del Per. En tanto no
existan programas aprobados con graduados, podrn acceder a examen aquellos
postulantes que presenten al nuevo Directorio documentacin de entrenamiento y
experiencia en la especialidad. El Directorio de Medicina Familiar asumir la
responsabilidad de
vigilar
el
establecimiento,
progreso,
entrenamiento
118
119
Institutos
(fundada
el
2004),
la
Federacin
Peruana
de
equipos
excepcionales
de
enfermeras,
administradores,
mdicos,
120
CAPTULO XXIII
REFORMA DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD
Situacin actual
La atencin al primer nivel de la salud es hoy un clamor no solo de los
profesionales mdicos sino tambin de los responsables polticos. Como informa
la Organizacin Mundial de la Salud, los sistemas de salud no estn funcionando
todo lo bien que podran y deberan. La gente est cada vez ms descontenta ante
la incapacidad de los servicios de salud para proporcionar un nivel de cobertura y
de calidad que satisfaga la demanda.77
Los pases ricos exhiben una excesiva especializacin en tanto que los pases
pobres tienen programas impulsados por donantes y centrados frecuentemente en
una sola enfermedad.78
En el Per, el proceso de descentralizacin iniciado hace algunos aos avanza
lentamente. La reciente bonanza econmica ha logrado dotar a las regiones de
importante capital de inversin, pero solo un 30% de ese capital se ha logrado
plasmar en obras debido a dificultades gerenciales. No es de extraar que la salud
no llegue al Ande o a la Selva. Lima congrega a 69% de los mdicos especialistas
peruanos, la mayora entrenados para trabajar en un hospital.
121
122
dcada (de 3,103 millones en 2002 a 7,665 millones ejecutados en 2011). Para el
2012 el sector salud proyecta recibir 8,658 millones de soles. En consecuencia, el
Ministerio de Salud acertadamente se ha embarcado en programas para el
mejoramiento de la salud materno-neonatal, la lucha contra la desnutricin infantil
crnica y enfermedades serias como la tuberculosis y el SIDA.82,83
Propuestas para reformar el primer nivel de atencin
1) El Sistema Nacional de Salud debe hacer cumplir la Ley 27813, que cre el
Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, permitiendo que la
sanidad llegue a todos los confines del pas. La Medicina Preventiva cumplir aqu
un rol fundamental, aplicando cuidados primarios de salud con recursos basados
en la comunidad, es decir, trabajando con los colegios, organizaciones religiosas,
clubes sociales, comercios locales y fundaciones, todas interesadas en
promocionar la salud, prevenir la enfermedad y mejorar la calidad de vida.
2) Es urgente que el Instituto Nacional de Recursos Humanos complete una
planificacin a nivel nacional de los profesionales de salud necesarios para una
efectiva cobertura, integrando equipos de mdicos, enfermeras, auxiliares de
enfermera, obstetrices o parteras y personal administrativo. El salubrista, experto
en la salud pblica no debe faltar en el equipo, como tambin lo debe integrar el
ingeniero sanitario, cuyo rol lo destacaremos en el captulo siguiente.
3) Las postas de salud, que constituyen el 79% de los establecimientos de salud
en el pas, podrn finalmente prestar atencin primaria de salud, siempre y cuando
accedan a la inversin prioritaria para su debido equipamiento y mantenimiento.
4) Las especialidades de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria deben ser
enseadas tanto a nivel pre como post grado y se convertirn en los pilares de la
atencin primaria de la salud en el Per. Ambas especialidades existen bien
organizadas en los Estados Unidos desde hace cuatro dcadas; as, el
Departamento de Medicina Comunitaria y Preventiva de la Escuela Mount Sinai de
Nueva York se fund en 1967 y el Board Americano de Medicina Familiar se cre
en 1969.71
123
deseamos
transcribir
unas
invocaciones
especiales
de
la
124
La atencin primaria es una base desde la que se gua a los pacientes por
todo el sistema de salud; es inaceptable que en los pases de ingresos
bajos la atencin primaria se reduzca a un simple puesto sanitario o a un
agente de salud comunitario aislado.
prestada
por
personal
no
profesional
con
escasos
125
CAPTULO XXIV
PROGRAMA NACIONAL DE AGUA Y SANEAMIENTO
Situacin actual
Es evidente que no puede plantearse una reforma de salud sin asegurar un
programa nacional de agua y saneamiento que nazca de una discusin tcnica,
independiente del gobierno de turno. Decimos esto porque a travs de tres o
cuatro dcadas hemos asistido a mltiples esfuerzos por la provisin de estos
servicios fundamentales a la poblacin. Este Sector de Agua y Saneamiento ha
sido objeto de numerosos aportes y cambios estratgicos, muchos seguramente
bien intencionados, pero todos dentro de una gran confusin debido a la
improvisacin y a las ambiciones polticas que entorpecan las soluciones que los
peruanos demandan.
En el Per la salud comprende a la salud pblica y la asistencial. La salud
asistencial o reparativa se concentra en individuos (nivel micro) para diagnosticar y
tratar la enfermedad. La salud pblica o preventiva se concentra en poblaciones
(nivel macro) y busca mantener la salud en el ms amplio sentido de la palabra,
incluyendo sus aspectos fsico, mental, intelectual, social, medio-ambiental y
espiritual, a travs de acciones colectivas. La salud pblica no podra concebirse
sin que el pueblo satisfaga primero sus necesidades de agua y saneamiento.
Hoy, 74% de la poblacin es urbana y 26%, rural. La poblacin urbana tiene 82%
de cobertura de agua potable y 67% de alcantarillado. En cambio, la poblacin
rural solo recibe 39% de cobertura de agua potable y 7% de alcantarillado. Por
otro lado, solo 29% de las aguas residuales son tratadas actualmente y 51% de
126
regulador
de
la
prestacin
de
servicios
de
saneamiento.
Las
127
En Lima, este servicio se llam SEDAPAL. El Per rural pas a ser manejado por
el Ministerio de Salud.
Fujimori (dcada del noventa) aboga por la descentralizacin y comercializacin
de los servicios. El SENAPA se transfiere a los Municipios. Se crea el Programa
Nacional de Agua y Alcantarillado (PRONAP). SENAPA y SEDAPAL se transfieren
al Ministerio de la Presidencia. En 1994 se crea la Superintendencia Nacional de
Servicios de Saneamiento (SUNASS). El Ministerio de Salud crea su Direccin
General de Servicios de Saneamiento (DIGESA) que da lugar a empresas
prestadoras de servicios de saneamiento (EPS).
Entre el 2001 y el 2006 se ensayan nuevos modelos de gestin. Con Toledo, el
nuevo Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento se convierte en el ente
rector. El 2004 se crea el Proyecto Nacional de Agua y Saneamiento Rural
(PRONASAR), con apoyo del Banco Mundial. Se busca apoyar a las
municipalidades y se da educacin en salud e higiene a los usuarios.
En el mbito urbano, el 2005 se crea en Tumbes la primera empresa privada
(LATINAGUAS-CONCYSSA) mediante una concesin a 30 aos, que hoy se ha
convertido en un modelo de eficiencia.86 Otras concesiones se planean en Piura
(EPS Grau), Huancayo, La Libertad, Ucayali y Lambayeque. Aqu estn
interviniendo crditos del BID y de bancos de Alemania y Canad. El Banco
Mundial llama a estos avances al interior del pas la reforma silenciosa.
En el 2007 aparece el programa Agua Para Todos del presidente Garca, con 270
proyectos.84
La resea histrica presentada explica el crnico problema de insuficiencia
general del servicio de agua y alcantarillado en el pas, sin dejar de
reconocer los innumerables esfuerzos aislados para mejorarlo. Una
explicacin a este fenmeno se puede encontrar en un estudio internacional
relativamente
reciente
que
concluye
que,
en
el
Per,
la
cultura
128
129
En la actualidad hay un serio peligro que se cierne sobre la ciudad de Lima, con la
existencia de ms de 500,000 toneladas de relave minero, depositados en la
ladera izquierda del cerro denominado Tamboraque, ubicado a la altura del Km.
93 de la carretera central y a escasos 5 metros del borde izquierdo del rio Rmac.
Como dicho cerro est asentado sobre un manto de arcilla, se est produciendo lo
que los especialistas llaman el fenmeno cscara de pltano, y que, de
producirse un fuerte sismo en la zona central del pas, hara que dicho cerro y los
relaves acumulados se desplomen sobre el rio mencionado, contaminando el ro
130
Planificacin de los cauces de los ros para permitir que las napas freticas
se recarguen y las partes bajas de los valles tengan agua suficiente en las
pocas secas.
Hacer planes anuales para la cobertura de agua, tanto para las zonas
rurales sino tambin para las zonas urbanas.
131
91
saneamiento.
132
CAPTULO XXV
REFORMA DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Antecedentes
En las ltimas dos dcadas, nuevas coberturas de salud han sido propuestas en el
Per. En 1993 apareci el CLAS o comits locales para la administracin de la
salud. Luego siguieron el Seguro Escolar Gratuito (1996) y el Seguro MaternoInfantil (1998).
En 2002, el Ministerio de Salud cre el SIS o Seguro Integral de Salud, cuya
implementacin fue estimada en 13,996 millones de soles. Sin embargo, el
presupuesto para la salud era de 2,170 millones (15% de lo requerido). SIS naci,
pues, desfinanciado.92
Por varios aos, la Academia Peruana de Salud ha sealado la inconveniencia de
unir los fondos de EsSalud con el Sistema Integral de Salud.93,94
El 4 de Mayo 2009, El Comercio denuncia que el SIS subsidia a 240,000
personas no consideradas pobres y que pacientes de escasos recursos pueden
acceder al servicio con cuotas de 10 a 20 soles mensuales.95
El 8 de Abril 2009, el gobierno promulg su Ley de Aseguramiento Universal en
medio de pomposas y absurdas declaraciones de que esta ley terminar con la
discriminacin y exclusin pues permitir que todos los peruanos puedan acceder
oportunamente a un servicio de calidad cualquiera sea su condicin econmica.
Seguidamente, seal su aplicacin a unas pocas regiones empobrecidas y con
una cobertura solo para ciertas enfermedades.96
133
134
135
136
nuestras autoridades de Salud y los varios poderes del Estado. Sin este paso, el
aseguramiento universal ser inviable.
La poblacin no puede ilusionarse con asignaciones de 280 soles per cpita. Aqu
tenemos que hablar de miles de millones de soles a invertir en la prxima dcada.
Esto es trabajo para los tcnicos. Podra pensarse que si las inversiones,
especialmente mineras, continan, el pas podra ciertamente invertir en salud
para beneficio de todos los peruanos.
2) Mantener una cuidadosa seleccin de los tres regmenes propuestos
Es importante evitar que se proporcionen subsidios a quienes no lo necesiten.
Esto no sera necesario en las zonas rurales, debido a sus altos niveles de
pobreza.
3) Rgimen subsidiario
Al menos, parte del financiamiento puede hacerse a travs de impuestos
generales. El plan de beneficios debe estar de acuerdo al financiamiento
disponible. La meta de afiliacin disminuir conforme disminuya la informalidad.
Algunos financiamientos pueden hacerse a travs de impuestos especficos, por
ejemplo, de casas de juego.
Los recursos pblicos asignados a nivel nacional, regional o local, deben ser
sujeto de seguimiento.
La asignacin de recursos debe ser por resultados.
Los pagos a prestadores y personal deben efectuarse bajo un sistema de puntaje,
como las asignaciones por Grupos Relacionados al Diagnstico o DiagnosisRelated Groups (DRG), en ingls.
4) Regmenes semi-contributivo y contributivo
137
138
CAPTULO XXVI
ACCESO UNIVERSAL A MEDICAMENTOS GENRICOS DE CALIDAD
139
140
a solo cuatro pases: Brasil (39%), Mxico (21%), Venezuela (16%) y Argentina
(9%). Per captaba un 2%.111
La mafia de los medicamentos falsificados
La fabricacin y produccin de medicamentos falsificados es un problema mundial
que ha llegado a alcanzar increbles proporciones. Este comercio ilegal ha
acumulado ganancias de seis mil a nueve mil millones de euros. El porcentaje de
medicinas falsas se estima en 6-8% a nivel mundial, pero en Latinoamrica, Africa
y Asia se ha estimado en un 30%. La mayor cantidad de estos medicamentos
falsos proviene de Rusia, China y Corea del Sur. Increblemente, el Per ocupa el
cuarto lugar. En el ao 2007, las autoridades de Minsa llevaron a cabo una
campaa contra este flagelo con el slogan La Medicina Bamba Mata.112 Similares
esfuerzos han continuado y a pesar de eventuales reportes de toneladas de
productos incautados y destruidos, la poblacin, especialmente aquella de menos
recursos,
contina
adquirindolos
de
comerciantes
inescrupulosos.
Los
141
privado (40%), debido al marcado incremento de productos genricos por parte del
sector pblico, donde los laboratorios nacionales venden 66% del total.113
En la actualidad, asistimos a una serie de compras y ventas dentro de la industria
farmacutica, con consolidaciones de 300 a 400 locales por importantes
inversionistas peruanos. Segn IMS, el mercado farmacutico creci 66% en los
ltimos 5 aos y se vaticina otro tanto para el prximo quinquenio. En cuanto a las
8,152 farmacias peruanas, 6,853 estn en manos de independientes; el resto
pertenece a las cadenas que, sin embargo, concentran el 60% de las ventas. Esto
necesariamente apunta a probables consolidaciones en el futuro, o incluso a la
creacin de las famosas drugstores americanas.114
A pesar de lo expuesto en prrafos anteriores, 70% de la poblacin compra
medicamentos sin receta, usualmente sin consulta a algn profesional de la salud.
La
mayora
ha
odo
de
la
importancia
de
adquirir
genricos,
pero
142
143
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RESUMEN
152
153
154
155
PENSAMIENTO Y COMENTARIO
FINAL
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157