Paludismo

Es una enfermedad producida por parsitos del gnero Plasmodium, y es probable

que se haya transmitido al ser humano a travs de los gorilas occidentales. Es la primera
enfermedad de importancia entre las enfermedades debilitantes. Entre 700 000 y 2,7
millones de personas mueren al ao por causa de la malaria, de los cuales ms del 75 %
son nios en zonas endmicas de frica. Asimismo, causa unos 400900 millones de casos
de fiebre aguda al ao en la poblacin infantil (menores de cinco aos) en dichas zonas. En
mayo de 2007, la Asamblea Mundial de la Salud decidi conmemorar el 25 de abril el Da
Mundial del Paludismo.
La enfermedad puede ser causada por una o por varias de las diferentes especies de
Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae,
Plasmodium ovale o Plasmodium knowlesi, las tres primeras de las cuales son las
reportadas en el continente americano. Los vectores de esta enfermedad son diversas
especies del mosquito del gnero Anopheles. Como es sabido, tan slo las hembras de este
mosquito son las que se alimentan de sangre para poder madurar los huevos; los machos no
pican y no pueden transmitir enfermedades, ya que nicamente se alimentan de nctares y
jugos vegetales.
La nica forma posible de contagio directo entre humanos es que una persona
embarazada lo transmita por va placentaria al feto. O bien, por la transmisin directa a
travs de la picadura de un mosquito. Tambin es posible la transmisin por transfusiones
sanguneas de donantes que han padecido la enfermedad.
En regiones donde la malaria es altamente endmica, las personas se infectan tan a menudo
que desarrollan la inmunidad adquirida, es decir, son portadores ms o menos
asintomticos del parsito.
Cada ao se presentan 396 millones de casos de paludismo. La mayor parte de la
carga de morbilidad se registra en el frica, al sur del Sahara.
El primer intento de una vacuna sinttica contra la malaria fue realizado en 1997
por el equipo de Manuel Elkin Patarroyo; los resultados fueron desiguales, alcanzando

como mximo una eficacia del 28% en Sudamrica.4 En 2010, la vacuna apareca
catalogada como inactiva por la Organizacin Mundial de la Salud.
En agosto de 2013 se anunci que una vacuna en estudio en fase I alcanzaba una
eficacia de un 100%.6
Datos y cifras

El paludismo, o malaria, es una enfermedad potencialmente mortal causada por

parsitos que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados.

En 2012, el paludismo caus cerca de 627 000 muertes (con un margen de

incertidumbre que oscila entre 473 000 y 789 000), sobre todo en nios africanos.

El paludismo es prevenible y curable.

Gracias al aumento de las medidas de prevencin y control la carga de la

enfermedad se est reduciendo notablemente en muchos lugares.

Los viajeros no inmunes procedentes de zonas sin paludismo que contraen la

infeccin son muy vulnerables a la enfermedad.

Segn las ltimas estimaciones, en 2012 se produjeron 207 millones de casos de
paludismo (con un margen de incertidumbre que oscila entre 135 millones y 287 millones)
que ocasionaron la muerte de unas 627 000 personas (con un margen de incertidumbre que
oscila entre 473 000 y 789 000). La tasa de mortalidad por malaria se ha reducido en ms
de un 45% desde el ao 2000 a nivel mundial, y en un 49% en la Regin de frica de la
OMS.
La mayora de las muertes se producen entre nios que viven en frica, donde cada
minuto muere un nio a causa del paludismo. En frica, la tasa de mortalidad por
paludismo en nios se ha reducido desde 2000 en un porcentaje estimado del 54%.
El paludismo es causado por parsitos del gnero Plasmodium que se transmiten al ser
humano por la picadura de mosquitos infectados del gnero Anopheles, los llamados
vectores del paludismo, que pican sobre todo entre el anochecer y el amanecer.

Hay cuatro tipos de paludismo humano:

1.

Por Plasmodium falciparum;

2.

Por Plasmodium vivax;

3.

Por Plasmodium malariae;

4.

Por Plasmodium ovale.

Los ms frecuentes son el paludismo por P. falciparum y por P. vivax, y el ms

mortal el paludismo por P. falciparum.

En los ltimos aos tambin ha habido algunos casos humanos por P. knowlesi, un
parsito del mono que aparece en zonas boscosas de Asia Sudoriental.
Transmisin
El paludismo se transmite exclusivamente por la picadura de mosquitos del
gneroAnopheles. La intensidad de la transmisin depende de factores relacionados con el
parsito, el vector, el husped humano y el medio ambiente.
En el mundo hay unas 20 especies diferentes de Anopheles que tienen importancia
local. Todos las especies importantes como vector pican por la noche. Estos mosquitos se
cran en agua dulce de poca profundidad (charcos, campos de arroz o huellas de animales).
La transmisin es ms intensa en lugares donde los vectores tienen una vida relativamente
larga que permite que el parsito tenga tiempo para completar su desarrollo en el interior
del mosquito, y cuando el vector prefiere picar al ser humano antes que a otros animales.
Por ejemplo, la larga vida y la fuerte preferencia por los humanos que presentan las
especies que actan como vector en frica son la causa de que ms del 85% de las muertes
por paludismo se registren en ese continente.
La transmisin tambin depende de condiciones climticas que pueden modificar el
nmero y la supervivencia de los mosquitos, como el rgimen de lluvias, la temperatura y
la humedad. En muchos lugares la transmisin es estacional, alcanzando su mxima
intensidad durante la estacin lluviosa e inmediatamente despus. Se pueden producir
epidemias de paludismo cuando el clima y otras condiciones favorecen sbitamente la
transmisin en zonas donde la poblacin tiene escasa o nula inmunidad, o cuando personas

con escasa inmunidad se desplazan a zonas con transmisin intensa, como ocurre con los
refugiados o los trabajadores migrantes.
La inmunidad humana es otro factor importante, especialmente entre los adultos
residentes en zonas que renen condiciones de transmisin moderada a intensa. La
inmunidad se desarrolla a lo largo de aos de exposicin y, a pesar de que nunca
proporciona una proteccin completa, reduce el riesgo de que la infeccin cause
enfermedad grave. Es por ello que la mayora de las muertes registradas en frica
corresponden a nios pequeos, mientras que en zonas con menos transmisin y menor
inmunidad se encuentran en riesgo todos los grupos de edad.
Sntomas
El paludismo es una enfermedad febril aguda. Los sntomas aparecen a los 7 das o
ms (generalmente entre los 10 y los 15 das) de la picadura del mosquito infectivo. Puede
resultar difcil reconocer el origen paldico de los primeros sntomas (fiebre, dolor de
cabeza, escalofros y vmitos). Si no se trata en las primeras 24 horas, el paludismo por P.
falciparum puede agravarse, llevando a menudo a la muerte. Los nios de zonas endmicas
con enfermedad grave suelen manifestar una o ms de las siguientes presentaciones
sindrmicas: anemia grave, sufrimiento respiratorio relacionado con la acidosis metablica
o paludismo cerebral. En el adulto tambin es frecuente la afectacin multiorgnica. En las
zonas donde el paludismo es endmico, las personas pueden adquirir una inmunidad
parcial, lo que posibilita la aparicin de infecciones asintomticas.
En los casos de paludismo por P. vivax o P. ovale pueden producirse recidivas
clnicas semanas o meses despus de la infeccin inicial, aunque el paciente haya
abandonado la zona paldica. Estos nuevos episodios se deben a presencia de formas
hepticas "durmientes" del parsito (inexistentes en el caso de P. falciparumy P. malariae),
y para lograr la curacin completa es obligatorio un tratamiento especial dirigido contra
esas formas hepticas.
Quin est en riesgo?
Aproximadamente la mitad de la poblacin mundial corre el riesgo de padecer el
paludismo. La mayora de los casos y de las muertes se registran en el frica subsahariana.
No obstante, tambin se ven afectadas Asia, Latinoamrica y, en menor medida, Oriente

Medio y algunas zonas de Europa. En 2013 el paludismo estaba presente en 97 pases y

territorios.
Entre los grupos de poblacin que corren un riesgo especial se encuentran:

Los nios pequeos de zonas con transmisin estable que todava no han

desarrollado inmunidad protectora frente a las formas ms graves de la enfermedad. Los

nios pequeos son el grupo que ms contribuye a la mortalidad mundial por paludismo.

Las embarazadas no inmunes. El paludismo produce tasas elevadas de aborto

(hasta un 60% en el caso de la infeccin por P. falciparum) y tasas de mortalidad materna

del 10% al 50%.

Las embarazadas semiinmunes de zonas con alta transmisin. El paludismo

puede producir abortos y bajo peso al nacer, especialmente durante los dos primeros
embarazos. Se calcula que anualmente mueren 200 000 lactantes a consecuencia del
paludismo adquirido durante el embarazo.

Las embarazadas semiinmunes infectadas por el VIH de zonas con transmisin

estable corren mayor riesgo de sufrir el paludismo en todos sus embarazos. Las mujeres
con infeccin paldica placentaria tambin corren mayor riesgo de transmitir la infeccin a
sus hijos recin nacidos.

Los pacientes con VIH/sida.

Los viajeros internacionales procedentes de zonas no endmicas corren mayor

riesgo de sufrir el paludismo y sus consecuencias, pues carecen de inmunidad.

Los emigrantes de zonas endmicas y sus hijos residentes en zonas no endmicas

tambin corren mayor riesgo cuando vuelven de visita a sus pases, debido a la inexistencia
o atenuacin de la inmunidad.
Diagnstico y tratamiento
El diagnstico y el tratamiento temprano del paludismo atenan la enfermedad,
evitan la muerte y contribuyen a reducir la transmisin.
La mejor opcin teraputica disponible, especialmente en el caso del paludismo
porP. falciparum, es el tratamiento combinado basado en la artemisinina.

La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se confirme el

diagnstico con mtodos parasitolgicos (ya sean pruebas de microscopa o de diagnstico
rpido), cuyos resultados pueden obtenerse en escasos minutos. El tratamiento basado
nicamente en la sintomatologa debe reservarse para aquellos casos en los que no sea
posible el diagnstico parasitolgico. Se pueden ver recomendaciones ms detallada
en Guidelines for the Treatment of Malaria.
Farmacorresistencia
La resistencia a los antipaldicos es un problema recurrente. La aparicin de
resistencia de Plasmodium falciparum a generaciones anteriores de medicamentos como la
cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina, se generaliz durante los decenios de 1970 y
1980, socavando los esfuerzos por controlar el paludismo y revirtiendo la tendencia
progresiva de la supervivencia infantil .
En los ltimos aos, la resistencia del parsito a la artemisinina ha sido detectada en
cuatro pases de la subregin del Gran Mekong: Camboya, Myanmar, Tailandia y Viet
Nam. Si bien hay muchos factores que, probablemente, contribuyan a la aparicin y
propagacin de la resistencia, se cree que la aplicacin de monoterapias de artemisinina
oral, es un factor importante. Cuando son tratados con monoterapia a base de artemisinina,
los pacientes pueden abandonar el tratamiento de forma prematura, tras la rpida
desaparicin de los sntomas, pero este tratamiento parcial permite que sigan teniendo
parsitos en la sangre. Si no se les administra conjuntamente un segundo frmaco (cosa
que s se hace en el tratamiento combinado basado en la artemisinina), los parsitos
resistentes sobreviven y pueden transmitirse a otros mosquitos, y de estos a otras personas.
En el plan mundial de contencin de la resistencia a la artemisinina (Global Plan for
Artemisinin Resistance Containment), puesto en marcha en 2011, figuran recomendaciones
ms amplias.
Prevencin
La lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisin del paludismo
en la comunidad. Se trata de la nica intervencin que puede reducir la transmisin de
niveles muy elevados a niveles cercanos a cero. A nivel individual, la proteccin personal

contra las picaduras de los mosquitos es la primera lnea de defensa en la prevencin del
paludismo.
Hay dos formas de control de los vectores que son eficaces en circunstancias muy
diversas:
Los mosquiteros tratados con insecticidas
Los mosquiteros tratados con insecticidas de accin prolongada son los preferidos
en los programas de distribucin de salud pblica. La OMS recomienda la cobertura de
todas las personas en riesgo; y en la mayora de los lugares, la forma ms rentable de
conseguirla consiste en suministrar mosquiteros tratados con insecticidas de accin
prolongada, de modo que todos los residentes en zonas con gran transmisin duerman cada
noche bajo esos mosquiteros.
Fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual
En la prevencin del paludismo tambin se pueden utilizar medicamentos. En el
caso de los viajeros, la enfermedad puede prevenirse mediante quimioprofilaxis, que
suprime el estadio hemtico de la infeccin paldica. La OMS recomienda un tratamiento
preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina para las embarazadas que viven en
zonas de alta transmisin, durante el segundo y el tercer trimestre. Asimismo, para los
lactantes que viven en zonas de alta transmisin en frica se recomienda ese mismo
tratamiento en tres dosis, que se administran en el curso de las vacunaciones sistemticas.
Los antipaldicos tambin se pueden utilizar en la prevencin de la enfermedad. En
los viajeros, el paludismo se puede prevenir mediante quimioprofilaxis, que suprime la fase
hemtica de la infeccin, previniendo as la enfermedad. Adems, en embarazadas
residentes en zonas donde la transmisin es elevada, la OMS recomienda el tratamiento
profilctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina en cada consulta prenatal
programada a partir del primer trimestre. Asimismo, en lactantes residentes en zonas de
frica donde la transmisin es elevada, se recomienda administrar tres dosis de tratamiento
profilctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina junto con las vacunaciones
sistemticas. En 2012 la OMS recomend la quimioprofilaxis estacional del paludismo
como estrategia preventiva adicional en zonas del Sahel. Esta estrategia consiste en la

administracin de ciclos mensuales de amodiaquina ms sulfadoxina-pirimetamina a todos

los menores de 5 aos durante la estacin con transmisin alta.
Resistencia a los insecticidas
Gran parte del xito obtenido hasta ahora en el control del paludismo se debe al
control del vector, que depende en gran medida de la utilizacin de piretroides, la nica
clase de insecticidas recomendada en la actualidad para los mosquiteros tratados con
insecticidas y los mosquiteros tratados con insecticidas de accin prolongada. En los
ltimos aos han aparecido mosquitos resistentes a los piretroides en muchos pases. En
algunas zonas se ha detectado resistencia a las cuatro clases de insecticidas utilizados en el
mbito de la salud pblica. Por fortuna, esta resistencia raramente se ha asociado a una
disminucin de la eficacia, y los mosquiteros tratados con insecticidas de accin
prolongada y la fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual siguen siendo
muy efectivos en casi todos los entornos.
No obstante, hay motivos de gran preocupacin en algunos pases del frica
subsahariana y en la India, donde se combina un alto nivel de transmisin del paludismo
con una generalizacin de la resistencia a los insecticidas. El desarrollo de nuevos
insecticidas alternativos es muy prioritario, sobre todo para utilizarlos en los mosquiteros,
y hay varios productos prometedores en fase de desarrollo.
La deteccin de la resistencia a los insecticidas debe ser un componente esencial de
todos los esfuerzos nacionales por controlar el paludismo, con el fin de garantizar que se
estn utilizando los mtodos ms eficaces de lucha antivectorial. La eleccin del
insecticida de accin residual utilizado en la fumigacin debe basarse siempre en datos
locales y recientes sobre la susceptibilidad de los vectores a los que se dirige.
Con el fin de garantizar una respuesta mundial rpida y coordinada frente a la
amenaza de la resistencia a los insecticidas, la OMS ha colaborado con un amplio espectro
de partes interesadas para elaborar el Plan mundial para el manejo de la resistencia a
insecticidas en los vectores de malaria, que se puso en marcha en mayo de 2012. Ese plan
propone una estrategia basada en cinco pilares y pide a la comunidad internacional que
adopte las medidas siguientes para combatir el paludismo:

1.

Planificar y aplicar estrategias para el manejo de resistencia a los insecticidas en los

pases donde el paludismo es endmico;

2.

Llevar a cabo una vigilancia entomolgica adecuada y oportuna de la resistencia, y

hacer una utilizacin eficaz de los datos;

3.

Crear herramientas nuevas e innovadoras para el control de vectores;

4.

Subsanar la falta de conocimientos sobre los mecanismos de resistencia a los

insecticidas y los efectos de las estrategias actuales de gestin de la resistencia a los

insecticidas; y
5.

Garantizar que se pongan en marcha mecanismos de apoyo (sensibilizacin y

recursos humanos y financieros.

Vigilancia
El seguimiento de los progresos realizados en la lucha antipaldica plantea serias
dificultades. Los sistemas de vigilancia del paludismo nicamente detectan alrededor del
10% del nmero estimado de casos habidos en el mundo. Se necesitan, pues, con urgencia
sistemas de vigilancia del paludismo ms slidos que permitan dar una respuesta rpida y
eficaz frente a la enfermedad en zonas donde esta es endmica, con el fin de evitar brotes y
reapariciones, hacer un seguimiento de los progresos realizados, y lograr que los gobiernos
y la comunidad internacional rindan cuentas. En abril de 2012, la Directora General de la
OMS present nuevos manuales de vigilancia mundial para la lucha contra el paludismo y
su eliminacin, e inst a los pases donde la enfermedad es endmica a que fortalecieran
sus sistemas de vigilancia. Esa peticin se inscribe en un llamamiento de mayor alcance
para ampliar las pruebas de diagnstico, tratamiento y vigilancia del paludismo, conocido
como la iniciativa T3 de la OMS: Test (pruebas diagnsticas), Treat (tratamiento) y Track
(vigilancia).
El paludismo afecta de forma desproporcionada a los pobres que no pueden pagarse
el tratamiento o tienen un acceso reducido a la atencin sanitaria, y atrapa a las familias y a
las comunidades en una espiral de pobreza.

Eliminacin
La eliminacin del paludismo se define como la interrupcin de la transmisin local
de la enfermedad por mosquitos en una determinada zona geogrfica; es decir, una
incidencia nula de casos contrados localmente. A su vez, la erradicacin se define como
una incidencia nula en todo el mundo de la infeccin paldica por una determinada especie
de plasmodio.
De acuerdo con los casos notificados en 2012, 52 pases estn en camino de reducir
sus tasas de incidencia de casos de paludismo en un 75%, de conformidad con las metas
fijadas por la Asamblea de la Salud para 2015. La utilizacin a gran escala de las
estrategias recomendadas por la OMS y los instrumentos disponibles, el compromiso firme
de los pases y los esfuerzos coordinados de todos los asociados permitirn incrementar el
nmero de pases que avancen hacia la eliminacin del paludismo, especialmente aquellos
en los que la transmisin es baja e inestable.
En los ltimos aos, la Directora General de la OMS ha certificado la eliminacin
del paludismo en cuatro pases: Emiratos rabes Unidos (2007), Marruecos (2010),
Turkmenistn (2010) y Armenia (2011).
Vacunas contra el paludismo
Actualmente, no hay ninguna vacuna autorizada contra el paludismo u otro parsito
humano alguno. La investigacin sobre una vacuna contra el paludismo por P. falciparum,
conocida como RTS,S/AS01, est muy avanzada. En este momento, la vacuna es objeto de
evaluacin mediante un gran ensayo clnico que se lleva a cabo en siete pases africanos.
La OMS recomendar su uso en funcin de los resultados finales obtenidos en los ensayos
clnicos. Se prev que esos resultados estn listos en 2014 y que la OMS formule una
recomendacin acerca de si la vacuna debe incluirse entre los medios de lucha antipaldica
en 2015. Puede encontrarse ms informacin acerca de otros ensayos clnicos sobre
vacunas antipaldicas en: who.int/vaccine_research/links/Rainbow/en/index.html

Respuesta de la OMS
El Programa Mundial sobre Malaria de la OMS es el encargado de marcar el rumbo
en el control y la eliminacin de la enfermedad, para lo cual:

Define y difunde normas, criterios, polticas, estrategias tcnicas y directrices

basadas en datos cientficos, y promueve su adopcin;

Hace una valoracin independiente de los progresos a nivel mundial;

Elabora mtodos de creacin de capacidad, fortalecimiento de los sistemas, y

vigilancia;

Determina amenazas al control y la eliminacin del paludismo as como nuevas

reas de accin.
El Programa Mundial sobre Malaria acta como Secretara del Comit Asesor en
Polticas sobre el Paludismo, un grupo de 15 expertos mundiales en esta enfermedad
nombrados tras un proceso de candidatura abierto. El Comit se rene dos veces al ao y
brinda asesoramiento independiente a la OMS para que elabore recomendaciones de
poltica acerca del control y la eliminacin del paludismo. En mandato del Comit consiste
en proporcionar asesoramiento estratgico y tcnico, y abarca todos los aspectos del
control y la eliminacin de la enfermedad, como parte de un proceso transparente, sensible
y creble de formulacin de polticas.
La OMS es tambin cofundadora y anfitriona de la Alianza para Hacer Retroceder
el Paludismo, que constituye el marco mundial para la aplicacin coordinada de medidas
contra el paludismo. La Alizanza, que moviliza acciones y recursos y propicia el consenso
entre los asociados, consta de ms de 500 miembros entre los que se encuentran los pases
donde el paludismo es endmico, asociados para el desarrollo, el sector privado,
organizaciones no gubernamentales y comunitarias, fundaciones, e instituciones
universitarias y de investigacin.