DICHIARAZIONE DI CORRETTA CONSERVAZIONE DEL MOTOVEICOLO

(Ai sensi e per gli effetti di cui allart.47 del DPR n. 445/2000)

Il sottoscritto/a:
Cognome____________________________________________________ Nome___________________________________________
Luogo di nascita______________________________________prov.(_______) Data di nascita________________________________
residente a____________________________________ prov.(_______) Via______________________________________n._______

Consapevole delle sanzioni penali e civili previste dalla vigente normativa in cui incorre chi effettua dichiarazioni mendaci e/o emissive

DICHIARA

La corretta conservazione del motoveicolo:

Ciclomotore

Motociclo

Motocarrozzetta

Altro____________________________

TARGA

FABBRICA (Marca) __________________________________________

TELAIO ___________________________________

TIPO (Modello) _____________________________________________

Cancellato/radiato dal PRA in data ____________________________ Causa cancellazione PRA______________________________

Conservato in (citt ed indirizzo di conservazione) ___________________________________________________________________
Rinvenuto in (citt ed indirizzo) __________________________________________________________________________________
Modalit di conservazione_______________________________________________________________________________________
DICHIARA ALTRES
che il Motoveicolo_____________________________________________ telaio __________________________________________
targa_________________________________ intestato a_____________________________________________________________
di Sua propriet.

Luogo___________________________________________________________data________________________________________

In Fede

_________________________

Allegare copia di un documento di identit valido