REQUISITOS PARA REALIZAR LA PAAF

1. Contar con el consentimiento informado y firmado por el paciente, o del

representante legal en el caso de menores de edad. Este documento debe recoger
informacin general del procedimiento, posibilidad de complicaciones menores
(ligero dolor, pequeos hematomas, etc.), la posibilidad de resultados no
diagnsticos, as corno la probabilidad de una repuncin.
2. Completar el formulario de solicitud que debe recoger todas las caractersticas
clnicas e imagenolgicas del ndulo, historial clnico relevante del paciente y su
familia (antecedente de tratamiento hormonal, embarazos, puncin previa, historia
de cncer, etc.).
3. Aportar total apoyo al paciente can el objetivo de disminuir la ansiedad y tenor
que genera el procedimiento y sus posibles resultados.
4. Tener extrema precaucin con aquellos pacientes bajo tratamiento con
anticoagulantes o problemas de coagulacin. Es imperativo contar con la
autorizacin del mdico tratante para Ilevar a cabo ajustes en el tratamiento.
5 Recomendar al paciente abstenerse de consumir aspirinas en los cinco das
siguientes a la PAAF.

Recomendaciones pare obtener muestras satisfactorias

1 Mltiples punciones del ndulo a estudiar con el objetivo de obtener muestras

de varias reas
2 Obtener un mnimo de seis lminas citolgicas
3 Fijacin inmediata del material obtenido para ulterior tincin con PAP o Giemsa
4 Obtener, siempre que sea posible, material coagulado para ulterior
procesamiento corno biopsia.

La puncin aspirativa can aguja fina (PAAF) es la herramienta diagnostica ms

poderosa en la evaluacin de un ndulo tiroideo, a la vez que ofrece el mejor valor
predictivo en la evaluacin pre quirrgica tiroides. Su uso est plenamente
justificado, ya que es mucho ms adecuada para la seleccin de pacientes que
requieren ciruga que cualquier combinacin de mtodos no agresivos. Es un
procedimiento seguro, barato, poco doloroso, con mnimas complicaciones y
cuenta can alta sensibilidad especificidad. Cuando se realiza bajo visin
ecogrfica se reduce considerablemente el nmero de muestras insuficientes y
falsos negativos.

Debe preferirse cuando el ndulo es menor a un 1 cm; posee componente

qustico (> 25 %) o solido qustico, ya que podemos obtener muestras de ambas
zonas; y en aquellos ndulos en los que, incluso siendo fcilmente palpables, no
se hizo diagnostico (repuncin) previamente

La PAAF ros permite la obtencin de material para estudio citolgico, y adems,

con un bajsimo riesgo. Un coagulo hemtico se fija en formal, y sigue el mismo
procesamiento que el de una biopsia comn, al que se le pueden realizar tinciones
corrientes y de inmunohistoqumica como tiroglobulina, calcitonina citoqueratinas,
HBME1, etc.

La PAAF se puede realizar por palpacin y fijacin del ndulo manualmente o bajo
control ecogrfico. La primera se utiliza para puncionar ndulos mayores a
1 cm. Es utilizada frecuentemente en pases donde los recursos sanitarios son
limitados (no conlleva la utilizacin de ultrasonido). La palpacin de un ndulo
tiroideo se realiza de frente al paciente, con el cuello en hiperextensin, al tiempo
que se inmoviliza el ndulo con la mano no dominante. Se limpia la piel con
alcohol / povidona. Se hace penetrar la aguja 23 y se crea presin negativa can el
embolo de la jeringa para que ascienda sangre que contiene clulas o contenido
de quiste; a continuacin se aspira y con movimientos de zigzagueo se obtiene
material suficiente para formar un coagulo. La PAAF por palpacin tiene la
limitacin de no contar con exactitud el tamao y localizacin del ndulo, as como
la confirmacin de que el origen del ndulo est en la glndula tiroides y no en los
tejidos adyacentes.
La obtencin de un coagulo por la PAAF (simple zigzag con la aguja calibre 2123), evita la realizacin de biopsia por trucut, que es muy dolorosa, necesita de
anestesia y tiene mayor riesgo de complicaciones. En algunos centros se utiliza la
lidocana al 1 % como anestsico local subcutneo. Se recomienda no hacer uso
de esta, ya que la puncin es poco dolorosa y bien tolerada par la inmensa
mayora de los pacientes, y en segundo porque una vez que se aspira, el
anestsico previamente instilado se puede mezclar con la muestra obtenida y
provocar artefactos muy difciles de interpretar y llevar a errores diagnsticos.

Las indicaciones para no realizar la puncin aspirativa por palpacin directa son:
1. El paciente con un examen fsico cuestionable o indeterminado, en el cual se
sospecha un ndulo pero no puede ser palpado can claridad. En ellos, la ecografa
se usa para confirmar la presencia del ndulo y a la vez como guia para la biopsia.

2. El paciente con un alto riesgo de desarrollar cncer de tiroides, cuya

glndula es normal al examen fsico pero en quien la ecografa demuestra un
ndulo. Se incluyen pacientes can antecedentes familiares, exposicin a radiacin
en la cabeza y cuello, antecedentes de sndrome MEN II y pacientes con
hemitiroidectoma subtotal por neoplasia.
3. Los pacientes a quienes se les practic una PAAF por palpacin directa y no
resulto diagnstica, que constituyen un 10% de todas las punciones bajo este
mtodo.
Con la PAAF se logra evacuar quistes. En ocasiones es tambin la va utilizada
para inyectar alcohol y esclerosar el epitelio de revestimiento del quiste, con lo
que se evita, en numerosas ocasiones, recidivas. Las lesiones qusticas
constituyen una forma especial antomo-clnica. Un quiste tiroideo no es un
diagnstico es un trmino descriptivo que conlleva una variedad de entidades,
incluso algunas malignas.
La cantidad de material a evaluar debe ser suficiente para concluir un diagnstico.
Usualmente, se necesitan entre seis y diez lminas de clulas foliculares con al
menos diez clulas bien conservadas por cada grupo. Aquellos aspirados que
solamente contengan contenido de quiste, macrfagos y hemates, deben ser
catalogados como insuficientes.
Bajo visin ecogrfica pdennos puncionar linfonodos no palpables y sospechosos
de metstasis, de utilidad en la estadificacin del tumor, a la vez que brinda
informacin preoperatoria lo ms exacta posible de las caractersticas del ndulo
y el estado de las estructuras blandas y vasculares del cuello.
Los ndulos detectados inicialmente por estudios de imgenes pueden requerir
PAAF, dependiendo de su tamao y del tipo de imagen empleados para su
deteccin. Aquellos ndulos tiroideos incidentalmente detectados par F18 2-fluoro2-deoxy-D-glucose positron enision tomography (18F-FDG-PET) tienen un riesgo
considerablemente ms alto de malignidad, y cuando la captacin es localizada en
el tiroides, la PAAF debe ser indicada para descartar malignidad. En cambia, si la
captacin es difusa, la PAAF no es necesaria a menos que, par el ultrasonido, se
detecte un ndulo.
Al menos en el 15 % de los pacientes sometidos a un TAC y/o RNM de cabeza y
cuello por otras causas se detecta un ndulo tiroideo, que debe ser sometido a
estudio ms detallado can el ultrasonido. Seguir los hallazgos, la PAAF debe ser
sugerida. Algunas revistas publican que la prevalencia de cncer de tiroides entre
estos pacientes alcanza el 10 %.
Al hacer la interpretacin del extendido citolgico y material bipsico, el patlogo
se enfrenta a una serie de interrogantes que debe solucionar para llegar a un
diagnostico lo ms acertado posible.

Problemas Bsicos En La Interpretacin Citolgica De Aspirados Al Tiroides

Son Clulas Propias o no del Tiroides

Son Clulas Normales Patolgicas

Estarnos En Presencia De Neoplasias

Foliculares-Hurtle

Carcinoma Papilar Qustico

Atipias Regenerativas

Estarnos Ante Uri Linfoma Vs Tiroiditis Hashimoto Vs Carcinoma Medular

Carcinoma Anaplsico Vs Metstasis

Variantes Poco Frecuentes De Carcinoma (Fascitis Like, Warthin Like)

TERMINOLOGA DIAGNSTICA
CRITERIOS MORFOLGICOS (BETHESDA)
Comprende seis apartados:
1.- Benigno
2.- Atpico indeterminado (ASCUS)
3.- Patrn folicular (neoplasia lesin)
4.- Sospechoso de malignidad
5.- Maligno
6.- Insatisfactorio

1.- Benigno
Bajo este trmino se agrupan aquellas lesiones con bajo riesgo para neoplasia
tiroidea.
Representan entre el 70-95 % de las PAAF
Para reducir la tasa de falsos negativos se recomienda el seguimiento clnico del
paciente y evaluar si hay crecimiento de la lesin.

Bajo este aspecto veremos los criterios morfolgicos que componen el grupo.

1.1 Bocio coloide o nodular

Abundante coloide Places de clulas foliculares pequeas, benignas (ausencia de

las caractersticas nucleares del carcinoma papilar). Macrofolculos, macrfagos y
focos de metaplasia oncoctica son frecuentes.
Los quistes usualmente son benignos y representan cambios degenerativos, pero
el examen minucioso debe ser Lira regla, ya que el carcinoma papilar qustico
debe ser totalmente descartado.

1.2 Bocio tireotxico-hiperfuncional

Fondo hemtico sin coloide. Celularidad moderada. Grupos celulares dispersos,

de pequeo tamao. Ncleos redondos y agrandados (anisocariosis) con nuclolo
nico. Vacuolizacin citoplasmtica marginal en llamarada.

1,3. Tiroiditis linfoctica crnica

Mezcla de clulas linfoides maduras y clulas foliculares grandes con frecuente

cambio oncoctico. La atipia nuclear variable no es infrecuente. Existe una
ausencia o muy escaso coloide. Ocasionales clulas gigantes.

1.4 Tiroiditis subaguda o de clulas gigantes

El fondo citolgico muestra una mezcla de clulas inflamatorias linfo-monocitarias.

Granulomas epiteliodes. Clulas gigantes multinucleadas. Cambios epiteliales
regresivos (degeneracin granulo-vacuolar). Ausencia o muy escaso coloide. Las
clulas foliculares son escasas.

1.5. Quiste tiroideo benigno

El riesgo de malignidad es del 4 %. Los frotis son usualmente hipo o acelulares. El

contenido del quiste puede ser coloide acuoso, sangre, cristales de colesterol y
abundante macrfagos algunos con pigmento hemosidernico fagocitado. La sola
presencia de los macrfagos es insuficiente para el diagnstico. Se deber
examinar al menos seis grupos celulares. Usualmente, las clulas foliculares
muestran atrofia. Es posible reconocer algn fragmento de macrofolculos.

2.- Atpico / Indeterminado (Clulas atpicas significado Indeterminado.

ASCUS)
No se puede excluir en base a los datos citolgicos la presencia de una neoplasia.
Bethesda recomienda en estos cases, siempre que sea posible, reflejar en el
informe diagnostico si el cuadro citolgico sugiere un proceso hiperplsico a
neoplsico.
En este grupo, ms que en otros, es fundamental analizar conjuntamente la
citologa junto con la clnica y la radiologa (triple test), as como repetir la puncin
siempre que se considere necesario. La mayora de los ASCUS (80-96 %) se
resuelven despus de repetir la puncin. La media de lesiones malignas de los
ASCUS se situ entre un 5-10 %, por lo que inicialmente no est justificada la
ciruga. El punto de referencia del diagnstico de ASCUS se situ en un
porcentaje inferior al 7 % del total de las citologas de tiroides. Es aconsejable
evitar el sobreuso de este trmino.

3.- Proliferacin / neoplasia de patrn folicular

Bajo este trmino se agrupan las lesiones can riesgo bajo-medio de neoplasia.
Incluye lesiones/neoplasias con patrn folicular, no papilar, y las
lesiones/neoplasias de clulas de Hurthle.
No es posible diferenciar entre un adenoma y un carcinoma folicular bien
diferenciado por citologa, para llegar a un diagnstico certero se hace necesario
el estudio detallado y exhaustivo de la pieza quirrgica, examinando la totalidad de
la capsula y de los vasos sanguneas para descartar invasin.
La atipia citolgica no es por si sola un criterio de malignidad. Es sabido que los
carcinomas foliculares poco diferenciados muestran atipias francas, pero que
tambin el adenoma atpico (bizarro) exhibe clulas marcadamente atpicas y
pleomrficas
La mayora de las lesiones diagnosticadas como ASCUS son sometidas a ciruga,
correspondiendo a ndulos adenomatoides, adenomas o carcinomas, con un

porcentaje de carcinomas der 20-30 %. Este porcentaje es mayor si se trata de

lesiones de clulas de Hurthle (20-45 %) y si su tamao es superior a 3.5 cm.

3.1. Patrn neoplasia folicular

Coloide escaso y denso o ausente. Frotis de alta densidad celular. Predominio de

microfolculos o grupos de aspecto sincitial. Los ncleos son de mayor tamao que
en el caso del bocio coloide. Presenta ausencia de criterios nucleares de
carcinoma papilar.

3.2. Patrn neoplasia folicular oncoctica (clulas de Hurthle)

Coloide escaso y denso o ausente. Elevada celularidad, disminucin de la
cohesividad celular. Las clulas son de mayor tamao, con citoplasma granular
eosinfilo, con ncleos grandes y nuclolos prominentes.

4.- Sospechoso de malignidad

Bajo esta denominacin se agrupan las lesiones sugestivas, pero no concluyentes,
de malignidad. Las proliferaciones o neoplasias foliculares deben ser, obviamente,
excluidas de este apartado. Se debe sugerir en el informe cual es la neoplasia
sospechada.
En el caso del carcinoma papilar se ha comprobado que la mayora (75 %)
corresponden a la variante folicular de este tumor. Cuando se sospecha un
carcinoma medular, realizar tincin de calcitonina sobre material citolgico y/o
recomendar la comprobacin de los niveles de calcitonina sricos. El carcinoma
anaplsico debe sospecharse cuando las clulas atpicas son escasas o mal
conservadas pero se observa fondo necrtico con polinucleares. Cuando se
sospecha un linfoma, se debe recomendar una nueva PAAF y estudio con
citometra de flujo.
En los tumores secundarios (metastsicos) es fundamental la correlacin con los
datos clnicos.

5.- Maligno
Baja este trmino se agrupan las lesiones malignas con posibilidad de diagnstico
citolgico e incluye el carcinoma papilar y sus variantes, el carcinoma medular, el

carcinoma anaplsico, el linfoma y las metstasis. Ocupan el 3-7 % del total de las
citologas de tiroides.
5.1. Carcinoma papilar
Extendidos muy celulares con placas grupos tridimensionales. Ncleos grandes,
plidos, con hendiduras en el eje mayor y con inclusiones citoplasmticas.
Citoplasma denso, muchas veces aspecto escamoide. Coloide escaso y viscoso.
Cuerpos de psamoma. Ocasionales clulas gigantes multinucleadas.
5.2. Carcinoma medular
Extendidos muy celulares con clulas sueltas formando pequeos grupos.
Citoplasmas globoides, triangulares a fusiformes (en cometa) con granulacin
metacromtica. Ncleos excntricos a veces dobles, dando aspecto
plasmocitoide. Pseudoinclusiones nucleares. Ausencia de coloide. Presencia de
amiloide.
5.3. Carcinoma anaplsico
Fondo necrtico-inflamatorio (puede confundir can tiroiditis aguda). Clulas
grandes, pleomorfas, escamoides o fusiformes, muy atpicas, Ncleo grande e
irregular a veces mltiple. Clulas gigantes multinucleadas de tipo osteoclstico.
5.4. Linfoma
Los extendidos, caractersticamente, no contienen coloide, estn constituidos por
una poblacin monomorfa de clulas linfoides sueltas (nunca cohesivas), y
frecuentes clulas linfoides inmaduras, grandes y atpicas.
Cuerpos Iinfoglandulares. El linfoma difuso de clulas grandes estirpe B (DLBCL)
representa entre el 50 % y el 75 % de todos los linfomas que se originan en el
tiroides. La poblacin linfoide neoplsica es CD20+, CD45+, CD5-, CD 10+/6. insatisfactorio
Bajo esta categora se incluyen los frotis con celularidad ausente, limitada o con
fijacin defectuosa que contengan exclusivamente liquido de quiste o sangre.
Muchas veces, el frotis solo contiene linfocitos o clulas estromales. Se debe
recomendar la repeticin de la puncin.
Cuando examinamos un frotis que solamente contenga lquido de quiste y
macrfagos; tcnicamente es considerado inadecuado para diagnstico, pero se
debe agregar una nota en el informe que considere que si el ndulo es
enteramente qustico, sin hallazgos clnicos o radiolgicos de malignidad o
sospecha, sin historia familiar de cncer de tiroides, el resultado debe ser
considerado como benigno.

El criterio propuesto de adecuacin celular en el consenso es: seis grupos

celulares en dos portaobjetos que contengan al menos de 10 a 20 clulas cada
uno, con clulas bien conservadas.
El nmero de muestras inadecuadas oscila, en la mayora de estudios, entre el 5 y
el 15 %. Cifras superiores de extensiones inadecuadas hacen necesaria la
revisin de la metodologa tcnica.

Probables Causas de Especmenes Inadecuados

1 Lesiones esclerticas (cicatriz, bocio nodular, PAAF previa, desmoplasia

tumoral, tiroiditis de Riedel o variante fibrosa de Hashimoto)
2 La capsula del ndulo a puncionar sea fibrosa, calcificada muy gruesa
3 Lesiones muy grandes con acentuada degeneraci6n qustica.
4 Lesiones necrticas (abscesos, infartos o necrosis tumoral)
5 Tumores muy vascularizados
6 La aguja no est ubicada en el ndulo a estudiar, y se encuentre en un linfonodo
regional, musculo, etc.
7 Defectos en la aspiracin (errores tcnicos, fallos en la jeringa, etc.)
8 Profundidad de la puncin (se debe calcular la profundidad desde la piel hasta
el ndulo, evitando que la aguja na llegue o lo traspase)

Es de gran importancia tener en cuenta el antecedente de puncin previa (en la

fecha ms exacta posible). Este dato nos permite, en muchas ocasiones,
interpretar adecuadamente cambies reparativos y cicatrizales que frecuentemente
nos inclinan a un diagnstico de sospechoso o malignidad. No es aconsejable
repuncionar un ndulo tiroideo hasta seis meses despus de una PAAF.
Recientemente, se ha reconocido una lesin reactiva de clulas fusadas en
aquellos pacientes que se han sometido a una PAAF de un ndulo
tiroideo
(siglas en ingls, PSCNT. En 1999, Baloch et al. Describieron 10 casos de
PSCNI El intervalo entre la PAAF/biopsia y la tiroidectomia (parcial o total) fue
entre dos semanas y dos meses. La proliferacin ocurra tanto en ndulos
benignos como malignos. Los PSCNT no son encapsulados, compuestos de
haces de clulas fusadas con ncleos elongados, cromatina vesicular y bordes
citoplasmticos bien definidos. Es habitual la presencia de infiltrado inflamatorio,
principalmente de histiocitos, linfocitos y macrfagos cargados de hemosiderina.

Se encuentran focos aislados de deposit de colgeno can hialinizacin e

incremento de vasos sanguneos de paredes delgadas. Las caractersticas
inmunohistoqumicas apoyan la evidencia histolgica de origen miofibroblstico de
las clulas fusadas.

Las PSCNT son lesiones reactivas benignas que pueden simular un sarcoma,
pero la bajsima tasa mittica, la relativa delimitacin la ausencia de pleomorfismo
y el antecedente de PAAF orientan hacia el diagnstico correcto.
Las causas ms frecuentes de error al Interpretar los frotis del tiroides son:
1) frotis hipocelulares o con artefactos derivados de la toma de muestra, de la
fijacin de la tincin, etc.
2) falta de criterios estandarizados en el diagnstico.
3) pobre entrenamiento o falta de familiarizacin del especialista con muestras de
rganos endocrinos y
4) cualquier tipo de presin a que se vea sometido el citopatlogo.

La fiabilidad de la PAAF tiroidea depende de la experiencia acumulada en un

centro determinado y del conocimiento de sus limitaciones. En manos expertas,
la seguridad diagnostica es mayor al 95 %, con un valor predictivo positivo entre el
90 y el 98 % y un valor predictivo negativo del 95-99 %. Para que este
rendimiento pueda optimizarse, es prioritaria la obtencin de frotis citolgicos
representativos, valorables, utilizar una terminologa y criterios morfolgicos
adecuados,
Se recomienda la utilizacin del consenso de Bethesda, puesto que es hasta el
momento completo y reproducible.