Sie sind auf Seite 1von 12

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

A) NECESIDAD DE OXIGENACIN:
DOMINIO 4: Actividad y reposo
CLASE 4: Respuestas cardiovascular-pulmonar
Patrn respiratorio ineficaz (00032) r/c inmadurez del centro respiratorio, deficiente
produccin de sustancia surfactante, debilitamiento de los msculos respiratorios s/a
prematuridad m/p FR= 52x.
B) NECESIDAD DE TERMORREGULACIN:
DOMINIO 11: Seguridad/Proteccin
CLASE 6: Termorregulacin
Termorregulacin ineficaz: hipotermia r/c inmadurez del centro regulador de la
temperatura, disminucin de los depsitos de grasa parda, postura en extensin s/a
prematuridad m/p T=36 C.
C) NECESIDAD DE NUTRICIN:
DOMINIO 7: Rol/Relaciones
CLASE 1: Roles de cuidador
Lactancia materna ineficaz r/c inmadurez neurolgica y gastrointestinal s/a
prematuridad m/p incapacidad para iniciar o mantener succin efectiva.
D) NECESIDAD DE HIDRATACIN:
DOMINIO 2: Nutricin
CLASE 5: Hidratacin
Riesgo a desequilibrio electroltico r/c inmadurez de la funcin renal, prdidas
insensibles de lquidos, mecanismos de homeostasis inestables s/a prematuridad.
E) NECESIDAD DE ELIMINACIN:

DOMINIO 3: Eliminacin e Intercambio


CLASE 2: Funcin gastrointestinal
Motilidad gastrointestinal ineficaz (00196) r/c vaciamiento gstrico lento, limitada
inervacin intestinal s/a prematuridad m/p distensin abdominal
F) SEGURIDAD Y PROTECCIN:
DOMINIO 11: Seguridad/Proteccin
CLASE 1: Infeccin
Riesgo de infeccin r/c inmadurez inmunolgica, mun umbilical, procedimientos
invasivos s/a prematuridad.
DOMINIO 11: Seguridad/Proteccin
CLASE 2: Lesin Fsica
Riesgo de alteracin de la integridad cutnea r/c inmadurez de la epidermis, escaso
tejido conectivo y procedimientos invasivos s/a prematuridad.
*OTROS:
Alteracin del vnculo entre padres y RN prematuro r/c separacin precoz, forzosa y
prolongada del neonato s/a nacimiento prematuro y hospitalizacin

DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrs


CLASE 2: Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento familiar ineficaz r/c estado de salud del neonato s/a parto prematuro.

DOMINIO 11: Seguridad/Proteccin


CLASE 6: Termorregulacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Termorregulacin ineficaz: hipotermia r/c


inmadurez del centro regulador de la temperatura, disminucin de los depsitos de grasa
parda, postura en extensin s/a prematuridad m/p T=36 C.
OBJETIVO: El recin nacido prematuro mantiene la temperatura corporal dentro de los
parmetros normales.
CRITERIOS DE RESULTADO:
El recin nacido prematuro M.S.:
- Mantiene su T corporal dentro de los parmetros 36.5C a 37.5C.
- Permanece en un ambiente trmico adecuado.
- No presenta hipotermia ni estrs por fro.
- Evita las prdidas insensibles.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Colocar al recin nacido en una


incubadora

vigilando

la

temperatura.

Mantener la T de la incubadora
entre 32-36 C las primeras 24
horas,

segn

peso

edad

FUNDAMENTO DE ENFERMERA
La incubadora permite calentar el aire,
disminuyendo
el
gradiente
de
temperatura entre el ambiente y el nio,
propiciando la estabilidad trmica, al
actuar como conductor de aire caliente.
Mantener la temperatura de la
incubadora en valores de (32-36 C),
segn peso y edad gestacional
proporcionar al prematuro el calor
adecuado y evitar la prdidas de calor.

gestacional.

Colocar bolsas de polietileno.

Programar

la

humedad

incubadora hasta un 80%.

de

Las bolsas de polietileno proporcionan


calor al recin nacido, ya que actan
como
un
mecanismo
trmico
potenciando la conservacin de la
temperatura y disminuyendo las prdidas
insensibles.
la

La humedad excesiva favorece las


prdidas de agua por evaporacin,
aumentadas en el prematuro por el
escaso desarrollo de su epidermis. La
deshidratacin, desbalance de lquidos y

electrolitos, lesin del estrato crneo


superficial
y
posible
absorcin
percutnea de txicos son los posibles
efectos de una humedad inadecuada.

Colocar al recin nacido en una


posicin de flexin.

Controlar la temperatura corporal.

Mantener la piel del recin nacido


seca.

Cubrir la cabeza del recin nacido


con un gorro.

Evitar situaciones que predispongan


al recin nacido a una prdida de
calor.

Mantener la incubadora lejos de las


ventanas y las paredes exteriores
fras, as como de las corrientes de
aire.

La posicin de flexin disminuye la


exposicin de la superficie corporal al
aire circulante de la incubadora hasta en
un 33%, con respecto a la posicin de
decbito supino en extensin; evitando
as mayor prdida de calor.
La temperatura corporal del recin
nacido prematuro suele ser variable, sto
temperatura permitir evaluar la eficacia
del sistema trmico y prevenir la
descompensacin del neonato por
prdidas calricas o sobrecaliento
trmico, lo cual conlleva a un
desequilibrio energtico.
Previene la prdida de calor por
evaporacin la cual se presenta en el
recin nacido como resultado de la
vaporizacin al humedecerse la piel.
Permite reducir significativamente la
prdida de calor a travs del cabeza,
puesto que representa el 25% el tamao
corporal.
El buen manejo del ambiente trmico es
un aspecto fundamental en el cuidado
del recin nacido, especialmente del
prematuro, evitando situaciones que
puedan predisponer a prdidas de calor,
debido a los mecanismos de conduccin,
radiacin, conveccin, evaporacin.
Evita la condensacin de la humedad en
las paredes de la incubadora y se
disminuye las transferencias de calor por
radiacin.

DOMINIO 4: Actividad y reposo


CLASE 4: Respuestas cardiovascular-pulmonar

DIAGNTICO DE ENFERMERA: Patrn respiratorio ineficaz (00032) r/c inmadurez


del centro respiratorio, deficiente produccin de sustancia surfactante, debilidad de los
msculos respiratorios s/a prematuridad m/p FR= 52x
OBJETIVO: El recin nacido MS restablecer su patrn respiratorio progresivamente.
CRITERIOS DE
INTERVENCIONES DE
FUNDAMENTO
RESULTADO
ENFERMERA
CIENTIFICO
La
frecuencia
respiratoria del RN
prematuro
se
mantiene entre : 4060x

Permeabilizar las vas


areas del recin nacido
prematuro.

Se encuentra:

Administrar O2 libre
hmedo, tibio a 1.5 lts
x min con bigotera
nasal.

Vas respiratorias
permeables.
Presenta
murmullo
vesicular
simtrico
Presenta test de
silvermananderson menor
de 3

La
gasometra
arterial, se encuentra
en:
-

SO2: 88 94%
PO2: 50 80
mmHg.
PCO2: 35 45
mmHg.
Ph : 7.35 7.45

Administrar surfactante
exgeno
por
va
endotraqueal mediante
una sonda.

Permeabilizar las vas


areas permite eliminar el
lquido pulmonar presente
en vas respiratorias y que
pueda respirar mejor.
El O2 que se administre
debe ser caliente y
hmedo para prevenir
sequedad de la mucosa del
tracto respiratorio, adems
la oxigenoterapia permite
aumentar el aporte de O2 a
los tejidos, utilizando al
mximo la capacidad de
transporte
de
sangre
arterial.
Debido a que las clulas
alveolares
del
RN
prematuro no producen
suficiente cantidad de
lecitina
(formacin
termina a las 30- 35
semanas de gestacin), se
presenta a menudo dficit
de surfactante pulmonar y
alveolar, el surfactante
exgeno, va a permitir
reducir la incidencia de
membrana
hialina
y
acelerar la maduracin del
tejido pulmonar.
La

posicin

Rossier

Colocar al neonato en
posicin
Rossier
(decbito dorsal) con la
cabeza lateralizada.

Vigilar
la
Sat-O2
mediante oximetra de
pulso.

Monitorear y valorar
los gases arteriales.

Valorar los signos


vitales
del
recin
nacido
y
las
caractersticas de la
respiracin cada 2
horas.

DOMINIO 7: Rol/Relaciones

permite
ampliar
la
capacidad
torcica,
alineando las vas areas
para
favorecer
la
hematosis.
Nos dar a conocer la
concentracin de O2 en
sangre y as detectar
posibles alteraciones a
tiempo.
El monitorizar los gases
arteriales permite valorar
la
gravedad
de
la
hipoxemia y acidosis que
puedan estar ocurriendo en
el RN prematuro a
consecuencia
de
la
inmadurez
del
tejido
pulmonar.
Los
signos
vitales
permiten
obtener
hallazgos
durante
la
exploracin fsica que
constituyen una evidencia
de vida, estado de salud,
pronstico del recin
nacido
pretrmino
y
orientan a la toma de
decisiones y debido a la
inmadurez pulmonar, la
falta de respuesta del
sistema nervioso y de
algunos
sistemas
enzimticos
especficos
generan con frecuencia
problemas
respiratorios
que deben ser valorados
en momentos frecuentes.

CLASE 1: Roles de cuidador

Lactancia materna ineficaz r/c inmadurez neurolgica y gastrointestinal s/a prematuridad m/p reflejo
de succin y deglucin disminuidos.
Alteracin de la nutricin r/c inmadurez del aparato digestivo y nervioso s/a prematuridad m/p menor
capacidad para absorber los nutrientes, reflejo de succin y deglucin dbiles
Patrn de alimentacin ineficaz del lactante (00107) r/c escasa capacidad gstrica e inmadurez
neurolgica s/a prematuridad m/p reflejo de succin y deglucin disminuidos.
OBJETIVOS:
El recin nacido mantendr una nutricin adecuada para su crecimiento y desarrollo progresivamente.
CRITERIOS DE RESULTADOS:
-

Recibe una cantidad adecuada de nutrientes entre 135-150kcal/dia

Muestra una ganancia de peso diaria de 10-20 gr/kg/da a partir de los 15 dias de edad.

Muestra un incremento de talla de 1cm/semana y permetro ceflico 0.5cm/sem.

Presenta los niveles de glucosa dentro de los parmetros normales (49-120mg/dl).


INTERVENCION/ ACTIVIDAD

Iniciar la nutricin parenteral.

FUNDAMENTO CIENTIFICO
La nutricin parenteral es una manera de proveer
en forma parcial o total los requerimientos
nutricionales para mantener el metabolismo basal
normal y el crecimiento adecuado del recin
nacido.

Administrar Dextrosa al 10%.

La dextrosa 10% proporciona la glucosa necesaria


para el metabolismo energtico; rganos como el
cerebro, corazn, hgado y rin son dependientes
de la oxidacin de glucosa como fuente de
molcula de alta energa (ATP).

Administrar Gluconato de calcio.

El feto recibe a travs de la placenta grandes


concentraciones de calcio en el ltimo trimestre de
gestacin por lo que los requerimientos de calcio
en el prematuro aumentan. La hipocalcemia deja

como secuela en el prematuro una osteopenia que


puede prolongarse hasta los dos aos de vida.

Monitorizar la glicemia c/6 horas.

La glucosa es la principal fuente de energa por va


parenteral, aporta alrededor del 40-50% de las
caloras totales. La hipoglucemia, con cifras
inferiores a 25mg/dl de glucosa en sangre, se
presenta a las pocas horas del nacimiento si no se
le suministran los aportes necesarios.

Control diario del peso.

El prematuro con un peso menor de 1500gr


experimenta un descenso del 12-15% de su peso de
nacimiento y recuperan su peso a los 20-25 das.

La alimentacin por sonda se utiliza en recin


-

Insercin de una sonda orogstrica.

nacidos prematuros que carecen de reflejo de


succin y deglucin, adems de ahorrar energa
para la ganancia de peso.

La
-

Iniciar la alimentacin con calostro por


sonda oro gstrica (RNPT <1000Gr 0,5 ml
c/3 horas).

alimentacin

enteral

precoz

produce

significativos beneficios sobre el crecimiento, la


maduracin intestinal y sus funciones fisiolgicas.
La leche materna es el alimento ptimo para los
prematuros ya que disminuye el riesgo de
enterocolitis

necrotizante,

de

infecciones

intrahospitalarias y mejora el desarrollo intelectual.

DOMINIO 2: Nutricin
CLASE 5: Hidratacin

DIAGNTICO DE ENFERMERA: Riesgo a desequilibrio hidroelectroltico r/c


inmadurez de la funcin renal, prdidas insensibles aumentadas, mecanismos de homeostasis
inestables s/a prematuridad
OBJETIVO: El recin nacido mantendr su equilibrio hidroelectroltico progresivamente.
CRITERIOS DE
RESULTADO
El recin nacido
PRESENTA:
signos

vitales

dentro de los

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Control
de signos
vitales:
Frecuencia
respiratoria, Frecuencia
Cardaca,
Presin
Arterial y Temperatura.

El control de signos vitales es


importante porque nos indica
alteracin hidroelectroltica o
cido base, as como la
hipotensin y aumento de la
Frecuencia
cardiaca
son
indicativos de un dficit
intravascular de fluidos.

Valorar el estado de
hidratacin del neonato
mediante la turgencia
de la piel, mucosas,
presencia de edema.

La valoracin nos ayudar a


verificar el estado de hidratacin
del recin nacido ya que en el
prematuro de muy bajo peso, las
prdidas
de
agua
por evaporacin
estn
muy
aumentadas por el escaso
desarrollo de su epidermis.

parmetros
normales.

FC:

140-160x,

FR:

40-60X,

T:

36.5- 37.2C ,
PAM.:2830mmHg.
presenta

un

balance hdrico
adecuado a la
ingesta
excrecin

y
de

lquidos (+ /- 1
% de su peso)
presente

de

diuresis de 1 a 2
cc/kg/hora
densidad
urinaria =10101015cc

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

Controlar estrictamente
la diuresis del recin
nacido prematuro.
El control de diuresis permite
determinar si la eliminacin de
.
fluidos es proporcional con la
ingesta de lquidos, o si existe
algn cambio en el estado
hdrico, ya que si la prdida de
fluidos en la piel es elevada el
volumen de orina puede
disminuir para mantener el
equilibrio
hdrico
en
el
organismo.
Realizar el Balance
Hdrico al
recin
nacido c/ 6 horas.
El balance hdrico nos permite
registra las entradas y salidas de

fluidos, por lo que mediante la


medicin de la ingestin y de la
eliminacin, se determinar el
equilibrio hdrico o el grado de
alteracin y de esta manera
suplir las prdidas insensibles y
proveer suficiente agua libre
para permitir la excrecin de
Administras Dxt 10% 4 solutos a nivel renal.
mcg x por va EV,
teniendo en cuenta los
La dextrosa al 10% en el
cinco correctos.
prematuro permite evitar
la
hipoglucemia neonatal, ya que
aporta reservas de carbohidratos
para el metabolismo. El RN
prematuro tiene pocas reservas
de glucosa ya que estas son
almacenadas al final de la
gestacin,

Administrar gluconato El RN prematuro tiene pocas


de calcio 1.2 EV c/8 reservas de glucosa ya que estas
horas.

son almacenadas al final de la


gestacin, el Gluconato es un
electrolito restaurador del calcio
que
evita
riesgos
de
hipoglucemia y deshidratacin.
El Ca es un ion que interviene en
mltiples reacciones entre ellas
la transmisin de impulsos
nerviosos, por lo tanto el RNP al
no tener las reservas de Ca corre
el riesgo de que se presente dao
neurolgico ante la ausencia de
este ion.

DOMINIO 11: Seguridad/Proteccin


CLASE 1: Infeccin
DIAGNSTICO: Riesgo de infeccin r/c inmadurez inmunolgica, piel fina y permeable
s/a prematuridad.
OBJETIVO: El neonato estar libre de infecciones durante su hospitalizacin.
CRITERIOS DE RESULTADO:
-El RN prematuro no estar expuesto a agentes infecciosos.
-El Recuento leucocitario del R.N. revela como resultados:

Leucocitos: 9000-30000/mm3

Neutfilos: 52%

Eosinfilos: 2.2%

Basfilos : 0.6%

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
En el R.N. prematuro M.S.:
-

Mantener

prcticas

estrictas:

utilizar

FUNDAMENTO
CIENTFICO

aspticas
guantes

desarrollado predisponindolo a toxinas y

material estril.
-

En los prematuros el estrato crneo est poco

agentes infecciosos.

Limitar el nmero de personas

Las personas en contacto con el recin nacido

que estn en contacto con el RN

suelen ser depsitos de agentes infecciones

prematuro.

para un prematuro, puesto que en l todos


mecanismos

de

defensa

se

encuentran

inmaduros y aumenta as la susceptibilidad a


las infecciones.
-

Utilizar
durante

medidas
la

de

asepsia

aplicacin

de

La limpieza y desinfeccin son medidas de


eliminacin de microorganismos para evitar

tratamiento EV.

que las vas endovenosas sean puerta de


entrada para la infeccin.

Realizar un recuento leucocitario.

El recuento leucocitario permite contar con


datos objetivos que revelen si una posible
infeccin en el neonato.