C (ETAV 2): Formato Interinstitucional de Estudio y Seguimiento de los ETAV

E.T.A.V.

ESTUDIO DE EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A LA VACUNACIN (ETAV)

FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIO Y SEGUIMIENTO
Nombre del paciente:
Apellido paterno

Apellido materno

Escolaridad:

Nombre (s)

1. Analfabeta 2.Primaria incompleta 3. Primaria completa 4. Secundaria o Tcnica

5. Bachillerato 6. Licenciatura 7. Otro

Nombre del padre o tutor:

Apellido paterno

Escolaridad:

Apellido materno

Nombre (s)

(Ver cdigo arriba)

Atendido por mdico de:

1. SSA 2. IMSS 3. ISSSTE 4.Otras 5. IMSS-S 6. DIF 7. PEMEX 8 SEDENA 9. SECMAR

10. Privada Cul?

Evolucin al momento de la noficacin:

1. Recuperado sin secuela 2. Recuperado con secuelas

Hospitalizacin
99. Se ignora

Duracin del evento:

1. <1 hr.

Clasificacin inicial:

1. Leve

2. 1-12 hrs.
2. Moderada

3. 13-24 hrs.

3.Defuncin

4. 25- 48 hrs. 5.En curso

3. Grave

4.

99. Se ignora

99. Se ignora

CUADRO CLNICO/DIAGNSTICOS

Inicio del primer signo o sintoma:

Da

Mes

Ao

Hr.

Min.

Hrs.

Das

Intervalo entre la vacunacin y el primer signo o sintoma:

Min.

Instrucciones: Sealar de acuerdo a la respuesta con:

1.= Si 2. =No y 99. = Se ignora
SIGNOS Y SINTOMAS
DIAGNSTICOS
3
7
Fiebre;:
Temperatura:
5 C
Sistema Neurolgico
.
18
2
Fecha
Encefalitis
/
/ 13
Duracin: Tiempo entre la apilicacin de la vacuna e inicio de la fiebre:
Crisis convulsivas
7
Minutos:
Horas:
Das:
Meningitis
18 /
2
Llanto persistente:
Fecha de inicio:
Neuritis braquial
/ 13
Minutos:
Episodio hipotnico con hiporespuesta >48
Duracin:
Horas:
Das:
hrs. despues de la inmunizacin
19 /
2
Reaccin local:
Fecha de inicio:
/ 13
Minutos:
Duracin:
Horas:
Das:
Hipertensin intracraneana
Dolor, inflamacin y calor local
Parlisis de Bell
Induracin
Disminucin de la audicin
Absceso
Neuritis o neuralgia
Otra:
Sindrome de Gillain Barr
Exantema
Parlisis flcida aguda
20 /
2
Tipo: ERITEMATOSO
Fecha de inicio:
Otro:
/ 13
Sistema hematolgico
Minutos:
Duracin:
Horas:
Das:
Adenomegalias
Prpura trombocitopnica idioptica
Inguinal
Diseminadas
Cervical
Axilar
Prpura Henoch-Schniain
Evento alrgico
Fecha de inicio:
Discrasias sanguineas
/
/
Minutos:
Duracin:
Horas:
Das:
Otro:
Otro
Urticaria
Fecha de inicio:
/
/
Minutos:
Duracin:
Horas:
Das:
Sndrome de Reye
Edema angioneurtico
Fecha de inicio:
Sndrome Stevens-Johonson
/
/
Minutos:
Duracin:
Horas:
Das:
Pancreatitis
Rinitis
Fecha de inicio:
Parotiditis
/
/
Minutos:
Duracin:
Horas:
Das:
Orquitis
Anafilaxia
Fecha de inicio:
Eritema nudoso
/
/
Minutos:
Duracin:
Horas:
Das:
BCGosis
Dolor articular
Fecha de inicio:
Lupus vulgaris
/
/
Minutos:
Duracin:
Horas:
Das:
Osteomielitis
Inflamacin articular
Fecha de inicio:
Septicemia
/
/
Minutos:
Duracin:
Horas:
Das:
Sndrome de muerte sbita
Especificar

ETAV

ANTECEDENTES
Instrucciones: Sealar de acuerdo a la respuesta con:
1.= Si 2. =No y 99. = Se ignora
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Cuadro clnico similar al presentado.

Historia de cuadro clnico similar al presentado.

Convulsiones.

Historia de convulsiones.

Alergias

Especificar:

Alergias

Enfermedad crnica o de base en el vacunado

Especificar:

Cul?
Tena alguna enfermedad en el intervalo de 0-15 das

En caso de haber recibido dosis previas del biolgico

antes de la vacunacin?

en estudio present algn problema?

Especificar:

Especificar:

Ha estado recibiendo algn medicamento?

Especificar:
Tiempo: del

al

/
MANEJO

Diagnstico (s) del tratante:

Observaciones del tratante:
Requiri hospitalizacin?

Fecha de ingreso:

Das: 1. (< 1) 2. (1-3 3. (4-6) 4. (> 7) 99. Se ignora

Nombre del hospital:

Diagnstico de ingreso:

Tratamiento (genrico):

Fecha de egreso:

Diagnstico de egreso:
ESTDIOS ESPECIALES EN EL PACIENTE
Cual?

Resultados de importancia

Laboratorio:

Gabinete:

Histopatologa:
Otro:
Instrucciones: Sealar de acuerdo a la respuesta con:
Se realiz entrevista?
A quin?
Por quin?

VIGILANCIA
1.= Si 2. =No y 99. = Se ignora
Nmero de encuestados

Realizaron actividades de investigacin y control?

Nmero de vacunados
Nmero de no vacunados
Nmero de sintomticos
Nmero de asintomticos
Se realiz estudio de Red de Frio?

Especificar:
Institucin participante:

Accidente relacionado con el biolgico?

Estudios especiales de referencia(InDRE)

1. SSA 2. IMSS-O 3. ISSSTE 4. Otras 5. IMSS-S

Cul (es)?

6. DIF 7. PEMEX 8. SEDENA 9. SECMAR

10. PRIVADA 11. SECTORIAL

Resultado:
Se realiz estudio de vacunas? (LNSP)

Se realiz bsqueda de caso?

Cul (es)?

Se realiz encuesta?

Resultado:

1. Investigador CENSIA 2. Investigador DGE

3. Investigador Estatal 4. Investigador jurisdiccional

(Cantidad)
(Cantidad)
(Cantidad)
(Cantidad)
(Cantidad)

SEGUIMIENTO ( A partir de los signos y sintomas incluidos)

Instrucciones: Sealar de acuerdo a la respuesta con:
1.= Si 2. =No y 99. = Se ignora
Recuperacin
sin secuelas

TIEMPO

Recuperacin
con secuelas

Defuncin

Prdida de seguimiento
(especificar)

7 das

Da

Mes

11

21 Das
/ 3
/

Ao

13

Da

Mes

Ao

1 mes

/
Da

/
Mes

Ao

6 meses

/
Da

/
Mes

Ao

1 ao

/
Da

/
Mes

Ao

CLASIFICACIN FINAL DEL ETAV

Clnica:

1. Leve 2. Moderada 3. Grave

Epidemiolgica:

1. Temporales 2. Causales 3. Error tcnico 4.Coincidente

Vacuna asociada:

1. BCG 2. Sabin 3. Pentavalente 4.SRP 5. DPT 6. SR 7. HB 8. Hib

NEUMOCOCO
9. Td 10. Otra cal?
11. Ninguna

Observaciones:

Fecha de terminacin del estudio:

Da

/
Mes

Ao

Responsable (s) del estudio:

Apellido paterno

Apellido materno

Cargo:

rea:

N Telefnico:

FAX:

REDSSA

Correo electrnico:

Responsable (s) del estudio:

(Jefe inmediato)

Apellido paterno

Apellido materno

Cargo:

rea:

N Telefnico:

FAX:

REDSSA

Correo electrnico:

Firma
(Jefe inmediato)

Nombre (s)

Nombre (s)

Firma