Nombre: Ramiro Andrs Guerrero Iiguez

Componente: Semiologa
Fecha: 2 de diciembre de 2014
Apendicitis
La apendicitis aguda es la inflamacin del apndice vermiforme; es un
padecimiento grave, con importantes complicaciones que pueden llevar a la
muerte, en particular cuando se retrasan el diagnstico y la teraputica
oportuna.
La apendicitis aguda ocurre infrecuentemente en nios muy jvenes as como
en adultos mayores, teniendo su pico de incidencia en pacientes entre el final
de la segunda dcada y tercera dcada de la vida. Mostrando una relacin
inversa entre la incidencia y la mortalidad, pues esta ltima es de menos del
1% en la poblacin general y se incrementa hasta el 4-8% en adultos mayores.
Anatoma
La arteria apendicular es usualmente descrita como rama de la arteria
ileoclica. Sin embargo Lippert describe el origen de sta de manera ms
detallado, de la siguiente manera:
Proveniente de la rama ileal, 35%.
Proveniente de la arteria ileoclica, como rama terminal, 28%.
Proveniente de la arteria cecal anterior, 20%.
Proveniente de la arteria cecal posterior, 12%.
Proveniente de la arteria ileoclica, como rama colateral, 3 %.
Proveniente de la rama clica ascendente, 2%.
Es conocida la gran variedad de localizaciones en las que puede presentarse el
apndice, para fines descriptivos pueden identificarse 5 principales.
Apndice ascendente en el receso retrocecal, 65%.
Apndice descendente en la fosa iliaca, 31%.
Apndice transverso en el receso retrocecal, 2,5%.
Apndice ascendente, paracecal y preileal, 1%.

 Apndice ascendente, paracecal y postileal 0,5%.

Fisiopatologa
La fisiopatologa de la apendicitis aguda contina siendo enigmtica, sin
embargo existen varias teoras que intentan explicar esta patologa. La ms
aceptada por los cirujanos describe una fase inicial que se caracteriza por
obstruccin del lumen apendicular causada por hiperplasia linfoide, fecalitos,
tumores o cuerpos extraos como huesos de animales pequeos, o semillas;
esto favorece la secrecin de moco y el crecimiento bacteriano. Otras teoras
han sido descritas como el compromiso del suministro vascular extrapendicular,
la ulceracin de la mucosa por infeccin viral y posterior colonizacin
bacteriana, as como una dieta pobre en fibra con enlentecimiento del trnsito
intestinal y retencin de las heces en el apndice.
Los primeros sntomas de este padecimiento pueden ser semejantes a los que
se presentan en las enfermedades infecciosas, lo cual a menudo lleva al
mdico general a equivocar el diagnstico. Cuando as sucede suelen
prescribirse analgsicos y antibiticos que, lejos de resolver el problema, slo
enmascaran la enfermedad durante dos o tres das; en ese lapso pueden
desarrollarse abscesos, perforacin o peritonitis generalizada, complicaciones
todas que suponen una gran morbilidad.
Cuadro clnico
A pesar de los mltiples mtodos diagnsticos con los que se cuenta en la
actualidad, la historia clnica enfocada en la evolucin del dolor y los sntomas
asociados as como los hallazgos obtenidos durante el examen fsico son an
las piedras angulares del diagnstico de la apendicitis.
Histricamente el dolor es descrito de instauracin aguda y localizado
inicialmente a nivel epigstrico o periumbilical, posteriormente con el paso de
las horas el dolor migra a la fosa iliaca derecha donde aumenta en intensidad,
sin embargo esto solo ocurre en un 50-60% de los casos. Resulta importante
tener en cuenta las consideraciones anatmicas y sus variantes ya que influyen
en gran parte en la presentacin del dolor, por ejemplo con un apndice en
localizacin retrocecal el dolor puede iniciar en fosa iliaca derecha o en flanco
derecho, de la misma forma un apndice largo que sobrepase la lnea media
puede producir dolor en el cuadrante inferior izquierdo.
Anorexia y nausea acompaan frecuentemente al dolor abdominal, el vmito
puede presentarse pero rara vez se presenta antes de la instauracin del dolor.
Durante la evaluacin del paciente se debe enfatizar en la localizacin del dolor
y en los signos clsicos. Teniendo en cuenta que la positividad o negatividad
de estos depende en gran parte de las variantes en la localizacin del apndice
as como el tiempo trascurrido desde la instauracin del dolor.

La temperatura es un mal predictor de apendicitis, sin embargo la presencia de

fiebre marcada y taquicardia advierten la posibilidad de perforacin y formacin
de un absceso intra-abdominal.
En este punto resulta importante someter a discusin el uso de analgesia en
pacientes que se encuentran en observacin por dolor abdominal, sobre todo
en aquellos que an no cuentan con diagnstico definitivo y en los que an no
se ha descartado la necesidad de ciruga. Clsicamente se ha descrito que el
uso de analgsicos puede atenuar o incluso abolir los signos sugestivos de
apendicitis aguda, por lo que no deberan administrarse a estos pacientes. Sin
embargo la evidencia actual no respalda este juicio. Debe de tomarse en
cuenta que existen medicamentos con propiedades analgsicas puras
(opiodes), as como otros que adicionalmente cuentan con mecanismos de
accin antiinflamatorios (como el caso de los antiinflamatorios no esteroidales),
un estudio de casos y controles realizado por Frei y colegas mostr que los
opiodes no se asocian con el retraso del tratamiento, por otro lados los
antiinflamatorios s mostraron asociacin con el retraso del tratamiento.
Los hallazgos de la exploracin fsica son decisivos, especialmente los datos
abdominales. En el cuadrante inferior derecho se presentan hiperestesia, dolor
intenso bien definido en el punto de McBurney, rigidez muscular y dolor a la
descompresin. Otros datos menos frecuentes son la positividad a las
maniobras del psoas (dolor del cuadrante inferior derecho a la extensin del
muslo en decbito lateral izquierdo) y de Rovsing (la palpacin del cuadrante
inferior izquierdo suele producir dolor en el cuadrante inferior derecho). En el
apndice ubicado en la pelvis los signos abdominales son escasos; es ms
probable detectar una masa palpable al tacto rectal o vaginal. Para reducir la
posibilidad de error se requiere conocer si el paciente recibi analgsicos o
antibiticos, ya que stos enmascaran por lo general el cuadro.
El examen general de orina es normal excepto en el apndice retrocecal, que
involucra al urter o a la vejiga; esto puede hacer pensar al clnico en una
infeccin de vas urinarias.
Diagnstico diferencial
Poblacin peditrica

Obstruccin intestinal
Invaginacin intestinal
Vlvulos intestinales
Adenitis mesentrica
Divertculo de Merckel
Gastroenteritis
Infarto omental

Mujeres

Embarazo ectpico
Torsin de quiste de ovario
Ruptura de folculo ovrico
Absceso tubrico / Salpingitis
Infeccin de tracto urinario

Adultos jvenes

Ileitis terminal
Dolor herptico nervios 11 y 12
Pancreatitis
Neumona
Pielonefritis
Clico renoureteral

Adulto mayor

Diverticulitis colnica
Colecistitis aguda
Neoplasias de tracto gastrointestinal
Ulcera pptica perforada

Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis aguda se basa en la resucitacin inicial del
paciente y el tratamiento quirrgico definitivo. Al momento del diagnstico el
paciente usualmente se encuentra deshidratado y puede estar febril, acidtico y
sptico. Por ello el mdico debe preocuparse inicialmente por la administracin
de fluidos endovenosos y antibiticos preoperatorios.Debe elegirse un
antibitico que sea activo contra la flora encontrada en el apndice,
correspondiente principalmente a microorganismos anaerobios as como
bacterias gram negativas.
El uso de antibiticos preoperatoriamente est firmemente justificado, pues
disminuye complicaciones postquirrgicas como la infeccin de la herida
quirrgica y formacin de abscesos intra-abdominales. En caso de apendicitis
aguda no perforada una dosis nica de cefalotina o ampicilina resulta suficiente
para lograr dicho beneficio. Sin embargo en casos de apendicitis perforada se
ha utilizado una triple asociacin antibitica con ampicilina, gentamicina y
metronidazol/clindamicina. As mismo la asociacin ceftriaxona-metronidazol
mostr
los
mismos
resultados
clnicos
que
la
ampicilinagentamicinametronidazol, pero con un costo menor.

El uso de antibiticos postoperatorios no adiciona ningn beneficio en el

tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda no perforada y a su vez
aumentan los costos.
Sin embargo esto no aplica para casos de apendicitis perforada, donde se ha
propuesto el manejo no quirrgico, con tratamiento antibitico y posterior
apendicectoma luego de 8-12 semanas de resuelto el cuadro. En estos casos
es indispensable una observacin estricta del paciente pues de no obtenerse
mejora clnica la ciruga estara indicada.

Bibliografa:

Gonzlez J, (2012), Revisin bibliogrfica apendicitis aguda,

ASCOMEFD, Departamento de medicina legal, poder judicial, Costa
Rica,
documento
recuperado
de
la
pgina
web:
http://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v29n1/art10.pdf , Scielo.
Zrate J., Apendicitis aguda, Medicina de Urgencias Primer Nivel de
Atencin,
documento
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web:
http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/apend_agud.
pdf