ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN POST ORIF CLAVIKULA DEKSTRA DAN
POST OREF OPEN FRAKTUR TIBIA PLATEAU SINISTRA
DI POLIKLINIK REGULER RUMAH SAKIT ORTOPEDI

Tugas Disusun Guna Memenuhi Syarat Praktik

Program Profesi Ners Stase Keperawatan medikal bedah

Disusun Oleh:
PIPIN OKTAVIANI
(J.230.145.056)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

PENGKAJIAN
I.

Identitas Diri Klien

Nama

: Tn. S

Umur

: 39 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat
Karanganyar

: Banaran 2/8 Gemantar, Jumantono,

Sumber informasi : Pengkajian dan RM

No CM

: 26 22 36

Tanggal Masuk

: 12 Nopember 2014 jam 09.00 wib

Dx Medis

: Post Orif Clavikula Dekstra,

Post Oref Open Fraktur Tibia Plateau Sinistra

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny. D

Umur

: 35 tahun

Hubungan dengan Pasien : Istri

Alamat
Karanganyar

: Banaran 2/8 Gemantar, Jumantono,

Pembiayaan
Kesehatan Nasional)

: Klien berobat dengan JKN (Jaminan

17

II.

Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan tangan kanan sulit digerakkan
Keluhan lain: tangan kanan klien terasa baal pada daerah yang
terpasang pan yaitu clavikula sampai pergelangan tangan disertai
nyeri.
2. Riwayat penyakit sekarang
Sejak 10 bulan yang lalu klien mengalami kecelakaan lalu lintas di
jalan raya menggunakan sepeda motor yang mengakibatkan fraktur
clavikula dekstra dan open fraktur tibia sinistra. Kemudian klien
dilakukan operasi di RS Dr. Moewardi . Operasi dilakukan dengan
pemasangan pan pada clavikula dekstra dan terpasang OREF pada
kaki kiri, luka fiksasi sebanyak 12, pada tulang femur sebanyak 4,
pada tulang tibia sebanyak 8. Setelah 6 bulan pasca operasi keluhan
utama menetap kemudian klien memeriksakan ke poliklinik RSOP
dan disarankan untuk operasi.
3. Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengatakan hanya pernah melakukan operasi tulang 10
bulan yang lalu di RS. Dr Moewardi dan tidak pernah melakukan
operasi apapun sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak memiliki penyakit yang
dapat beresiko fraktur. Dalam keluarga juga tidak ada yang memiiki
riwayat penyakit keturunan yaitu Diabetes Melitus dan Hipertensi.

III.

Pengkajian saat ini

1. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan setelah mengalami kecelakaan dan operasi, klien
selalu kontrol setiap sebulan sekali untuk memeriksakan kondisi
klien. Klien melakukan perawatan luka mandiri dirumah oleh istri

18

klien setiap 2 hari sekali. Luka dibersihkan dengan revanol dan

kemudian diberikan lumatul dan ditutup dengan kasa.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
-

Sebelum sakit
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan 1 porsi habis,
minum

8 gelas/hari, tidak ada keluhan mual maupun

muntah. Kebutuhn ADL makan dilakukan Mandiri.

-

Setelah sakit
Klien mengatakan kebutuhan ADL makan dilakukan
Mandiri, frekuensi makan 3 kali sehari, Minum

gelas/hari, tidak ada alergi makanan, jenis makanan nasi,

sayur, lauk, tidak ada keluhan mual, muntah ataupun
penurunan nafsu makan, makan habis 1 porsi.
Antopometri
BB saat ini

: 50 kg

TB

: 165 cm

IMT

: 50/(1,65x1,65) = 18,38

Interpretasi

: Normal

Biokimia
Tidak terkaji
Clinical sign
turgor kulit baik, mukosa bibir lembab
Diit
Makan nasi, sayur, lauk kadang susu

19

3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
- Sebelum Sakit
Klien mengatakan BAB 2 hari sekali, konsistensi lembek, warna
kuning, tidak menggunakan obat pencahar dan tidak mengalami
keluhan dalam elimiasi bowel. Kebutuhan pemenuhan ADL
mandiri.

- Setelah sakit
Frekuensi BAB Kurang lebih 1x/hari, konsistensi lembek,
warna kuning, tidak menggunakan obat pencahar dan tidak
mengalami

keluhan

dalam

elimiasi

bowel,

Kebutuhan

pemunuhan ADL bowel Dibantu oleh keluarga.

b. Eliminasi Bladder
- Sebelum sakit
Frekuensi BAK 4-5x/hari dengan jumlah/BAK 200 cc,
warna urin kuning jernih , klien mengatakan tidak mengalami
nyeri saat BAK, klien tidak menggunakan kateter. ADL
dilakukn secara mandiri
- Setelah sakit
Frekuensi BAK 3-4x/hari dengan jumlah/BAK 200 cc,
warna urin kuning jernih , klien mengatakan tidak mengalami
nyeri saat BAK, klien tidak menggunakan kateter, ADL
dibantu oleh keluarga.

20

4. Pola Aktivitas dan latihan

-

Sebelum sakit
Kemampuan Perawatan
Diri

Makan / Minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Saat sakit
Kemampuan Perawatan
Diri

Makan / Minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan :
0 : Mandiri

3 : Dibantu orang lain dan Alat

1 : Alat Bantu

4 : Tergantung Total

: Dibantu orang lain

Oksigenasi
Klien tidak mengalami sesak nafas, bernapas spontan dan teratur RR
19x/menit.
21

5. Pola istirahat dan tidur

-

Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak pernah tidur siang karena bekerja, malam hari
tidur 6jam, klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur dan
tidak pernah menggunakan obat tidur.

Selama sakit
Klien tidur siang 30menit, malam hari 6 jam, terkadang klien
terbangun karena merasakan nyeri pada tangan kanan.

6. Pola Kognitif dan Perceptual

a.

Penglihatan : klien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan,

tidak menggunakan kaca mata atau alat bantu penglihatan.

b.

Pendengaran : klien mengatakan dapat mendengarkan dengan jelas

ketika diajak bicara.

c.

Penciuman : klien mengatakan tidak ada gangguan pada indra

penciumannya. Klien dapat membedakan bau antara yang satu
dengan bau yang lainnya.

d.

Pengecapan : klien mengatakan pengecapannya masih normal dan

dapat membedakan rasa asin, pahit dan manis dengan baik.
Sensasi : klien mengatakan tidak ada gangguan sensasi taktil, klien
dapat merasakan panas, dingin dan hangat pada kulitnya. Pada
daerah fraktur kaki kiri yang terpasang OREF tidak ada gangguan
sensasi taktil, klien dapat merasakan panas, dingin, hangat dan dapat
merasakan rangsangan benda tumpul dan tajam.
Tangan kanan klien merasa baal pada daerah yang terpasang pan
yaitu clavikula sampai pergelangan tangan dan pada telapak tangan
dapat digerakkan dan dapat merasakan rangsangan sentuhan dan
cubitan.
Pada tangan kanan klien yaitu post ORIF clavikula terasa nyeri
yang menjalar sampai pergelangan tangan.

22

P: nyeri saat digerakkan maupun diam

Q: cekot-cekot
R: pada pundak kanan menjalar sampai pergelangan tangan kanan
S: skala 3
T: terus-menerus

7. Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan sudah pasrah dengan penyakit yang dialaminya
saat ini tetapi klien tetap berusaha untuk selalu berobat dan kontrol
tepat waktu.

8. Pola Peran dan Hubungan

Klien mempunyai hubungan baik dengan keluarga, saudara dan
teman-teman klien. Klien merupakan suami dan ayah bagi
keluarganya.
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien memiliki 2 anak, semuanya berjenis kelamin wanita dan
masih tinggal serumah dengan klien.
10. Pola Manajemen Koping-Stress
Klien mengatakan setelah mengalami kecelakaan 10 bulan yang
lalu dalam keluarga tidak ada yang bekerja dalam satu tahun ini.
Biaya sekolah dan kehidupan sehari-hari dibantu oleh kakak
kandung klien, biaya berobat klien dengan bantuan JKN (jaminan
Kesehatan Nasional). Klien merasa peran klien sebagai kepala
keluarga dan ayah tidak efektif. Dahulu setelah kecelakaan terjadi
klien merasa hidupnya tidak berguna dan tidak berdaya karena
karena tidak dapat memenuhi tugas dan kewajiban sebagai kepala
rumah tangga. Tetapi setelah 10 bulan berlalu klien mulai
menerima keadaan klien dan percaya bahwa suatu saat akan sembuh.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan

23

Pasien adalah seorang muslim, pasien selalu sholat meskipun kaki

dan tangannya sedang sakit.

IV.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Composmentis

GCS : E4M6V5

Tanda Vital : TD: 110/70 mmHg

N: 80x/mnt
RR: 19x/mnt
S: 36,4C
3. Kepala

: bentuk messochepal, tidak terdapat trauma kepala, tidak

ada odem, dan tidak ada lesi.

4. Rambut

: rambut bersih, berwarna hitam, tidak rontok.

5. Mata

: Ukuran pupil normal 3mm, reflek cahaya (+/+). sklera

tidak ikterik, pupil isokor, simetris kanan kiri, konjungtiva tidak

anemis, Lensa jernih.
6. Hidung

: bentuk simetris, tidak terdapat sinus, tidak terdapat

cuping hidung, tidak ada secret.

7. Mulut

: tidak ada lesi, mukosa bibir lembab, tidak ada

stomatitis, lidah nampak bersih.

8. Leher

: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

kelainan bentuk.
9. Paru-paru (pernafasan)
Nyeri Dada

: tidak ada

Pola Nafas

: Teratur, RR 19x/mnt

Batuk

: Tidak ada

Spuntum

: Tidak Ada

RO Thorax

: ada

: simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada

Inspeksi

simetris, tidak ada penggunaan otot tambahan dalam bernafas.

24

Palpasi

: vocal fremitus kanan dan kiri sama, gerakan

dinding dada seimbang.

-

Perkusi

: suara sonor

Auskultasi

: suara paru-paru vesikuler, tidak ada wheezing,

stridor, creacles, ronkhi.

10. Jantung (sirkulasi)
Capillary reffil

: 3detik

Junggularis Vena Pressure (JVP): Normal, 3-4 cm diatas sudut

sternum
Distensi vena jugularis : Hasil EKG

: Tidak ada

Nyeri Dada

: Tidak ada nyeri dada

: Ictus cordis tidak nampak, tidak ada edema,

Inspeksi

kanan dan kiri simetris

-

Palpasi

: Ictus cordis kuat angkat, Ictus cordis teraba dari

intercosta 4 dan 5 mid clavikula sinistra.

-

Perkusi

: Redup batas kiri bawah jantung ruang

interkostale V kiri agak ke medial dari linea midklavikularis

sinistra, dan agak di atas batas paru-hepar. Batas bawah kanan
jantung di interkostal III- IV kanan, di line parasternalis kanan.
Batas atas di interkostal II kanan linea parasternalis kanan
-

Auskultasi

: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada

suara tambahan mur-mur.

11. Dada/Payudara

: dada terlihat simetris.

12. Abdomen
Inspeksi

: Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak

ada bekas luka.

Auskultasi : 8x/ menit

Perkusi

: suara tympani

25

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar,

tidak teraba masa

13. Inguinal : tidak terkaji
14. Genetalia : tidak terpasang kateter
15. Ekstremitas Atas
Sinistra:
Look : tidak terdapat benjolan ataupun bekas luka
Feel : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan
Move : klien tidak merasa nyeri ketika tangan digerakkan, klien
dapat menggerakkan tangan secara normal, kekuatan otot 5.
Turgor kulit baik, capilary refill kembali dalam 2 detik.
Dekstra:
Look : terdapat bekas luka post ORIF clavikula sepanjang 10 cm
warna putih, tidak terdapat benjolan atau pembengkakan.
Feel: terdapat nyeri tekan pada clavikula, teraba keras pada
clavikula yang terpasang pan.
Move: terasa nyeri ketika tangan digerakkan fleksi atau ekstensi
oleh perawat dan tangan kanan klien tidak dapat digerakkan sendiri
oleh klien. Kekuatan otot 2.
Turgor kulit baik, capilary refill > 2 detik, akral dingin dan pucat
16. Ektremitas Bawah
Dekstra
Look : tidak terdapat benjolan ataupun bekas luka
Feel : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan
Move : klien tidak merasa nyeri ketika kaki digerakkan, klien dapat
menggerakkan kaki secara normal, kekuatan otot 5.
Turgor kulit baik, capilary refill kembali dalam 2 detik.
Sinistra
Look : tampak edema pada seluruh ektremitas sinistra, terdapat luka
fiksasi post OREF sebanyak 12, pada tulang femur sebanyak 4, 3

26

buah luka fiksasi masih basah terdapat nekrosis berwarna merah

muda, balutan yang memutari area fiksasi tampak rembes dan kotor.
Pada tulang tibia sebanyak 8, luka fiksasi kering, luka tertutup
balutan yang memutari fiksasi dan balutan tampak kotor.
Feel : terdapat nyeri pada seluruh luka fiksasi saat disentuh
Move: klien merasa nyeri saat kaki kiri digerakkan. Kekuatan otot
4.
Turgor kulit baik, capilary refill kembali dalam 2 detik.
Kekuatan otot:
Dekstra 2

Sinistra

Keterangan :
5

: dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh

: dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa (lemah)

: dapat mengadakan gerakan melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan grafitasi

: hanya ada pergeseran atau gerakan sendi

: tidak ada kontraksi

DATA LABORATORIUM
Pemeriksaan EMG- NCV (Elektromyography- Nerve Conduction Velocity)
Tanggal 7 juli 2014
Motorik

: Penurunan amplitudo n.ulnaris bilateral, peanjangan latensi

n.radialis kiri.
No respon : n.medianus kanan, n.radialis kanan, n.axillaris
kanan, n.muculocutaneus kanan

F.Wave

: Dalam batas normal

Sensorik

: Penurunan amplitudo n.ulnaris kanan

27

Needle EMG : Neuropatic pattern m.deltoid, m.biceps brachii, m.abduktor

policis brevis
Kesan

: Lesi axonal motorik n.ulnaris bilateral lesi demyelinatting

motorik n.medianus kanan, n.radialis kanan, n.axillaris kanan,
n.musculocutaneus kanan
Lesi axonal sensorik n.ulnaris kanan
Lesi axonal
n.radialis kanan

demyelinating

sensorik,

n.medianus

kanan,

Secara elektro fisiologi mendukung lesi neurotemesis sub akut

upper dan medial trunk belum didapatkan tanda reinervasi

PENGOBATAN/TERAPI
-

Tidak terkaji

28

Analisia Data
No Data
1
S: Klien mengatakan masih terpasang besi pada kaki kanan sejak 10
bulan yang lalu

Problem
Resiko infeksi

Etiologi
Pertahanan primer tidak
adekuat

O : pada ekstremitas bawah sinistra

- tampak edema, terdapat luka fiksasi post OREF sebanyak 12, pada
tulang femur sebanyak 4, 3 buah luka fiksasi masih basah terdapat
nekrosis berwarna merah muda, balutan yang memutari area fiksasi
tampak rembes dan kotor. Pada tulang tibia sebanyak 8, luka fiksasi
kering, luka tertutup balutan yang memutari fiksasi dan tampak kotor.
- terdapat nyeri pada seluruh luka fiksasi saat disentuh dan digerakkan.
- TD: 110/70 mmHg N: 80x/mnt
RR: 19x/mnt
S: 36,4C
2

S = klien mengatakan terpasang pan pada pundak kanan sejak 10 bulan Nyeri konis
yang lalu dan terasa nyeri
P : Klien mengatakan nyeri saat digerakkan maupun saat diam
Q : Klien Mengatakan nyeri cekot-cekot
R: Klien mengatakan nyeri pada tangan kanan
S: Klien mengatakan nyeri pada skala 3 (Skala 0-10)
T: Klien mengatakan nyeri terus menerus
O = KU cukup, Klien nampak memegangi tangan kanannya
klien tampak gelisah

Agen injuri mekanik

29

S: klien mengatakan tangan kanan tidak dapat digerakkan sejak 10 bulan

yang lalu setelah kecelakaan, kaki kiri klien suit digerakkan karena
terpasang besi dan saat digerakkan terasa sakit

Hambatan
mobilitas fisik

Kerusakan
muskuloskeletal

Ketidakefektif
an perfusi
jaringan
perifer

Kerusakan
neuromuskuler

O: - Klien tampak lemah

- Klien hanya melakukan mobilisasi ditempat tidur
- Mobilitas klien dibantu oleh keluarga
- Keterbatasan melakukan pergerakan motorik halus maupun kasar
- Kekuatan otot
- Dekstra

Sinistra

Hasil pemeriksaan EMG-NCV

Lesi axonal motorik n.ulnaris bilateral lesi demyelinatting motorik,
n.medianus kanan, n.radialis kanan, n.axillaris kanan, n.musculocutaneus
kanan
Lesi axonal sensorik n.ulnaris kanan
4

S: klien mengatakan merasa baal pada pundak kanan menjalar sampai

pergelangan tangan
O: Turgor kulit baik, capilary refill > 2 detik, akral dingin dan pucat
telapak tangan kanan
Hasil pemeriksaan EMG-NCV
Lesi axonal motorik n.ulnaris bilateral lesi demyelinatting motorik,
n.medianus kanan, n.radialis kanan, n.axillaris kanan, n.musculocutaneus
kanan
Lesi axonal sensorik n.ulnaris kanan

30

Prioritas Diagnosa
1.
2.
3.
4.

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal
Resiko infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat
Nyeri kronis berhubungan dengan Agen injuri mekanik

Perencanaan keperawatan
No Diagnosa
1
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer
berhubungan
dengan
kerusakan
neuromuskuler

2. Hambatan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan
kerusakan
muskuloskeletal

KH(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x7jam
perfusi jaringan ferifer efektif
dengan KH:
Capilary refill
kembali dalam 2 detik
Tidak ada cianosis
Dapat merasakan
rangsangan
dingin,panas,tajam
dan tumpul
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 7jam
klien memperlihatkan
mobilitas fisik dengan
KH :
Mampu melakukan
mobilisasi optimal
Mampu melakukan
ambulasi optimal
pada ektrimitas

Intervensi(NIC)
Kaji tingkat pengisian dan
sirkulasi perifer
Kaji tingkat perbedaan
ketajaman, tumpul,panas,
dingin
Pantau adanya kebas dan
kesemutan
Latih rentang gerak sendi pasif
dan aktif

Rasional
a. Mengetahui aliran oksigen pada
ektremitas
b.

Mengetahui tingkat rangsangan

kulit klien

c.

Mengetahui adanya gangguan

perifer

d.

Meningkatkan aliran darah pada

ektremitas

Observasi

hambatan

mobilitas

klien

Bantu latihan rentang gerak pasif

aktif pada ekstremitas yang sakit
maupun

yang

sehat

sesuai

keadaan klien.

Berikan bantalan penyangga pada

a. Untuk mengetahui keadaan fisik

klien
b. Meningkatkan sirkulasi darah
muskuloskeletal, mempertahankan
tonus otot, mempertahakan gerak
sendi, mencegah kontraktur/atrofi
dan mencegah reabsorbsi kalsium
karena imobilisasi
c. Mempertahankan posisi fungsional
ekstremitas.
31

yang tidak cedera

Mampu melakukan
ROM aktif dan
pasif secara
mandiri

kaki maupun tangan yang sakit

sesuai indikasi.

Ubah posisi secara periodik sesuai

keadaan klien

d. Menurunkan insiden komplikasi

kulit dan pernapasan (dekubitus)
e. Kerjasama dengan fisioterapis perlu
untuk menyusun program aktivitas
fisik secara individual

Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi

sesuai indikasi

3. Resiko infeksi
berhubungan
dengan
pertahanan
primer tidak
adekuat

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 7jam
infeksi tidak terjadi dengan
KH:
Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
Jumlah leukosit
dalam batas
normal
Luka bersih tanpa
pus

Kaji adanya tanda-tanda

infeksi pada luka
Berikan perawaan luka pada
OREF
Observasi tanda-tanda vital
klien
Anjurkan klien dan keluarga
klien untuk menjaga
kebersihan balutan

a.Untuk

mengetahui

indikasi

timbulnya infeksi
b.

dapat

berkembangnya

mencegah
bakteri

dan

mengurangi infeksi
c. peningkatan suhu merupakan
tanda gejala infeksi
d. Balutan bersih dan tidak lembab
menghindari

pertumbuhan

mikroorganisme

Nyeri kronis
berhubungan
dengan agen
injuri mekanik

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 7jam
nyeri kronis dapat dikontrol
dengan
KH :
Skala nyeri 1
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
Ekspresi wajah

Kaji TTV Klien

a. Untuk mengetahui keadaan klien

Kaji skala nyeri PQRST

b. Untuk mengetahui penyebab nyeri,

Pertahankan imobilasasi

bagian

yang sakit dengan tirah baring

Tinggikan posisi ekstremitas yang

sakit

waktu dan tempat nyeri.

c. Mengurangi nyeri dan mencegah
malformasi
d. Meningkatkan aliran balik vena,
mengurangi edema/nyeri.
32

rileks

Lakukan tindakan untuk

meningkatkan

meningkatkan sirkulasi vaskuler.

kenyamanan

(massage, perubahan posisi)

e. Mempertahankan kekuatan otot dan

Ajarkan penggunaan teknik

manajemen nyeri (latihan napas

f.

Meningkatkan

umum,

menurunakan area tekanan plat dan

kelelahan otot.
g. Mengalihkan

dalam)

sirkulasi

perhatian

terhadap

nyeri yang mungkin berlangsung

lama.

Implementasi
Tgl

Jam

No
Dx
12/11/2014 09.00 4

Implementasi

Mengkaji TTV klien

Respon
S: klien mengatakan kontrol sesuai dengan
jadwal tepat waktu

Paraf
Pipin

O: TD: 110/70 mmHg , N: 80x/mnt

RR: 19x/mnt, S: 36,4C
09.30 4

Mengkaji nyeri PQRST

S = klien mengatakan terpasang pan pada Pipin

pundak kanan sejak 10 bulan yang lalu dan
terasa nyeri
P : nyeri saat digerakkan maupun saat diam
Q : cekot-cekot
33

R: pada tangan kanan

S: pada skala 3
T: terus menerus
O = KU cukup, Klien nampak memegangi
tangan kanannya
09.35 2

Mengobservasi
hambatan mobilitas fisik
klien

09.40 1

Mengkaji tingkat
perbedaan ketajaman,
tumpul,panas, dingin

09.43 2

Bantu klien memilih

posisi yang nyaman

09.45 3

Mengobservasi keadaan
luka dan tanda-tanda
infeksi

S: klien mengatakan tangan kanan tidak dapat Pipin

digerakkan, kaki kiri terpasang besi dan sulit
digerakkan
O: klien hanya melakukan mobilitas di tempat
tidur dan dibantu
S: klien mengatakan tidak merasakan Pipin
rangsangan cubitan,benda tumpul dan tajam
pada bekas fraktur yaitu pundak menjalar
sampai pergelangan tangan kanan
O: capilary refill > 2 detik, akral dingin dan
pucat pada telapak tangan kanan klien

S: klien mengatakan posisi tidur lebih nyaman Pipin

O: klien tampak tidur dengan bantalan dikaki
kiri
S: klien mengatakan luka pada kaki kiri klien Pipin
sudah sejak 10 bulan yang lalu dan masih
terasa sakit
O: balutan tampak kotor, terdapat edema pada
kaki kiri dan tumbuh jaringan nekrosis
berwarna merah muda sebanyak 3 buah pada
area luka fiksasi bagian tulang femur

34

09.50 3

Melakukan perawatan
luka

S: klien mengatakan luka terasa sakit saat

disentuh dan dibersihkan

Pipin

O: - terdapat edema pada kaki kiri dan

tumbuh jaringan nekrosis berwarna merah
muda sebanyak 3 buah pada area luka fiksasi
bagian tulang femur dan luka fiksasi yang
lainnya sudah kering

09.55 4

Mengajarkan teknik
Relaksasi

S: klien mengatakan akan mempraktekkan

apa yang diajarkan perawat

Pipin

O: klien mendengarkan dan mengikuti dengan

baik apa yang dikatakan perawat

10.00 3

Mengajarkan ROM pada

ekstremitas yang tidak
sakit

S: klien dan keluarga akan melakukan apa

yang diajarkan perawat

Pipin

O: klien mendengarkan dan mengikuti apa

yang diajarkan pearawat

35

10.05 3

Melakukan edukasi
kepada klien dan
keluarga tentang
perawatan luka fiksasi

S: klien mengatakan akan merawat luka

dengan nacl tidak dengan revanol lagi
O: -

Pipin

Evaluasi
NO

TANGGAL

DX

EVALUASI

PARAF

12/11/2014
15.45

S: klien mengatakan tidak dapat merasakan rangsangan Pipin

cubitan,benda tumpul dan tajam pada tangan kanan
O: Turgor kulit baik, capilary refill > 2 detik, akral dingin dan
pucat
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Pantau adanya kebas dan kesemutan
Latih rentang gerak sendi pasif dan aktif sesuai kemampuan
klien

15.50

S: klien mengatakan tangan kanan tidak dapat digerakkan dan

menunggu tindakan dokter untuk melakukan operasi

Pipin

O: - Klien tampak lemah

- Klien hanya melakukan mobilisasi ditempat tidur
- Mobilitas klien dibantu oleh keluarga
- Kekuatan otot

36

- Dekstra

Sinistra

5
4
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk merubah posisi secara periodik untuk
menghindari resiko dekubitus
Kolaborasikan dengan fisioterapi
3

15.55

S: klien mengatakan luka terasa sakit saat disentuh

Pipin

O: - tidak terdapat pus, terdapat kemerahan pada luka fiksasi

- tampak edema pada daerah fraktur
- balutan pada fiksasi tampak bersih
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Anjurkan klien dan keluarga klien untuk menjaga kebersihan
balutan
4

15.57

S: klien mengatakan masih merasakan nyeri pada tangan kanan

P : saat digerakkan maupun saat diam
Q : cekot-cekot
R: tangan kanan
S: skala 3
T: terus menerus
O = KU cukup, Klien nampak memegangi tangan kanannya
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi napas
dalam secara teratur
Kolaborasikan dengan dokter untuk tindakan operatif

Pipin

37

38