Universidad Nacional De Piura

Facultad de Medicina Humana.

rea Clnico Quirrgica.

MONOGRAFA: COLANGITIS.
Curso

: Ciruga II.

Docente

: Dr. Arturo Seminario.

Alumno

: Mogolln Atoche Luis Benito

Piura-Per
26 de Septiembre, 2013

CIRUGA II

CONTENIDOS.
INTRODUCCIN
CONTENIDO.
1. Definicin y Clasificacin.
2. Epidemiologa y Factores de Riesgo.
3. Fisiopatologa.
4. Etiologa
5. Microbiologa
6. Manifestaciones Clnicas.
7. Diagnstico
7.1. Examen de Sangre
7.2. Examen de Imgenes.
8. Tratamiento
8.1. Tratamiento Antibitico
8.2. Drenaje de la Va Biliar
9. Pronstico y Severidad.
10. Bibliografa.

CIRUGA II

INTRODUCCIN

Las enfermedades biliares pueden manifestarse en algunos pacientes con

sntomas vagos como astenia, prurito, etc., mientras que en otros casos cursan
asintomticas y se expresan exclusivamente como alteraciones del perfil heptico.

A continuacin se desarrollar una de estas enfermedades que es la Colangitis

Aguda, en esta revisin se priorizar en llegar a un diagnstico rpido de esta
enfermedad a travs de sus manifestaciones clnicas ayudados de exmenes
auxiliares que nos permitan confirmar dicha entidad.

Para de ese modo tener un buen pronstico y evitar las complicaciones que se
puedan dar o puedan aparecer durante el desarrollo de la enfermedad. A su vez
se expondr el manejo de los pacientes con diagnstico de Colangitis Aguda
realizado a su ingreso, durante su internamiento e incluso luego del
postoperatorio.

CIRUGA II

1. DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Inflamacin aguda e infeccin de los conductos biliares resultado de la obstruccin
de la va biliar y su colonizacin bacteriana (1).
Colangitis Aguda es una condicin mrbida donde ocurre una inflamacin aguda y
la infeccin en el conducto biliar (2).
La primera descripcin que hace referencia a esta patologa fue debida a Charcot,
que describi en 1877 la denominada "fiebre heptica", entidad que se caracteriza
por la presencia de fiebre intermitente acompaada de escalofros, dolor en
hipocondrio derecho e ictericia. Con posterioridad, este complejo sintomtico se
reconoci como la trada de Charcot (2).
Aunque se han propuesto diversas clasificaciones de la enfermedad, una de las
ms clsicas es la de Longmire, que divide a esta entidad en 5 tipos (2):
1. Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda.
2. Colangitis no supurativa aguda.
3. Colangitis supurativa aguda.
4. Colangitis supurativa aguda obstructiva.
5. Colangitis supurativa aguda acompaada de absceso heptico.
En realidad, la mayora de las veces se tratara de fases de un mismo proceso en
relacin con el tiempo de evolucin de la enfermedad y/o presencia de obstruccin
subyacente.

CIRUGA II

2. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

La prevalencia de colelitiasis en la poblacin general es de aproximadamente un
10-15% en Estados Unidos y en Europa. En los pacientes con colelitiasis
asintomtica, el riesgo anual de desarrollar un clico biliar es del 1%, una
coledocolitiasis sintomtica, la causa ms frecuente de colangitis, del 0,2% y
una pancreatitis biliar de entre el 0,04 y el 1,5%. Aunque conocemos el riesgo de
estos pacientes para desarrollar una colecistitis aguda, aproximadamente el 0,3%
anual, la incidencia de colangitis es desconocida.

La edad media de los pacientes es de 50 a 60 aos6 y no se observa ninguna

predileccin por el sexo.

Tomado de: Kimura Y. et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology

of

acute

cholangitis

and

cholecystitis:

Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14: 15-26.

Tokyo

Guidelines.

Journal

CIRUGA II

La incidencia de colangitis tras la prctica de una colangiopancreatografa

endoscpica retrograda (CPER) ha sido ms estudiada y en una recopilacin de
varios estudios que inclua a ms de 33.000 pacientes se situ entre el 0,7 y el
5,4% (2).
La mortalidad de la colangitis aguda, que era cercana al 50% antes de la dcada
de los ochenta, ha descendido de forma relevante desde la introduccin rutinaria
de las tcnicas endoscpicas para el drenaje de la va biliar obstruida, siendo
actualmente del 3-10% (2).

Entre los factores de riesgo predisponentes a esta entidad tenemos (10):

Tabla 2. Anlisis de factores de riesgo por Colangitis Supurativa Aguda
Han D, Jeong H, Woo Y, Hyeon T. What are the risk factors for acute
suppurative cholangitis caused by common bile duct stones? Gut and Liver
2010; 4(3):363-67.

CIRUGA II

3. FISIOPATOLOGA
Los 2 factores ms importantes para el desarrollo de una colangitis son la
colonizacin bacteriana de la va biliar y, sobre todo, la obstruccin de su luz. En
condiciones normales, las vas biliares son estriles debido a las propiedades
antibacterianas de las sales biliares y a la secrecin local de inmunoglobulina A
(IgA), y el papel del esfnter de Oddi es evitar el reflujo de microorganismos a partir
del tracto digestivo (4,5). Se ha observado que la va biliar est colonizada en el
16% de los pacientes sometidos a ciruga abdominal no biliar, en el 44% de las
colangitis crnicas, en el 50% de los casos con obstruccin de la va biliar, en el
72% de los pacientes con colangitis aguda y en el 90% de los pacientes con
ictericia secundaria a coledocolitiasis (2).

La colangitis aguda se produce por la asociacin de la presencia de bacterias en

la bilis y un aumento de la presin intrabiliar debida a obstruccin; es decir, la
infeccin biliar es necesaria pero no suficiente. Los grmenes pueden llegar a la
va biliar por dos caminos: a) de forma ascendente, desde el duodeno (el ms
comn) y b) por va portal por un mecanismo de translocacin bacteriana. Esto
explica que los grmenes ms frecuentemente aislados sean Escherichia coli,
Klebsiella, Enterococcus y Proteus. En un 15%-30% de los casos existe infeccin
combinada

con

bacterias

anaerobias:

Bacteroides

fragilis o Clostridium

perfringens (7).

Cuando

existe

el

antecedente

colangiopancreatografa

de

manipulacin

retrgrada

endoscpica

instrumental
(CPRE),

mediante

colangiografa

transparietoheptica (CTP) o ciruga complicada, es posible la infeccin por

grmenes

gramnegativos

ms

resistentes

antibiticos,

como Pseudomonas o Enterobacter. El mecanismo por el que se producen la

bacteriemia y la sepsis se explica por el reflujo de grmenes sometidos a presin
intrabiliar hacia las venas o linfticos perihepticos; adems, la infeccin biliar

CIRUGA II
puede extenderse al parnquima heptico dando lugar a la aparicin de abscesos
(7).
El factor ms determinante para el desarrollo de una colangitis es la obstruccin
de la va biliar, que facilita la proliferacin bacteriana a dicho nivel. Es bien
conocido que una va biliar colonizada pero no obstruida no suele progresar a
colangitis (2-4). Algunos estudios han demostrado que la incidencia de bacteriemia
y endotoxemia estn directamente relacionadas con la presin intrabiliar (8). Dicho
aumento de la presin causa una disrupcin de las uniones hepatocelulares con la
consiguiente translocacin de las bacterias y toxinas al torrente circulatorio (3).
Adems, se ha observado que la obstruccin causa cambios en la funcin de los
neutrfilos, con una disminucin de la adhesin y de la capacidad fagocitaria, y
una respuesta anmala de las citocinas. Por otro lado, se ha observado que la
ausencia de sales biliares e IgA en el duodeno, como consecuencia de la
obstruccin biliar, incrementara la flora duodenal que se transformara en flora
fecal, facilitndose la translocacin bacteriana (5).

4. ETIOLOGA
La causa principal de obstruccin de la va biliar es la coledocolitiasis (Tabla 1),
responsable del 30-70% de los casos de colangitis (2,4). Entre el 10-50% son
debidas a neoplasias malignas, fundamentalmente neoplasia de pncreas,
tumores papilares, colangiocarcinoma y, con menor frecuencia, por compresin
extrnseca de tumores primarios o metastsicos en el hilio heptico. En la
actualidad, no es excepcional que la colangitis se produzca tras la obstruccin
o migracin de una prtesis endocoledocal, colocada para paliar la obstruccin del
coldoco en un paciente con neoplasia de las vas biliares irresecable.

Alrededor del 10-20% de las obstrucciones son causadas por estenosis benignas
(como las posquirrgicas o las secundarias a tumores benignos de la va biliar) y
un 1-3% por colangitis esclerosante (2-4).

CIRUGA II
De forma excepcional, la obstruccin se puede deber a una enfermedad
parasitaria que afecte a la va biliar, pudiendo facilitar la formacin de clculos del
coldoco. Esta obstruccin de la va biliar, inusual en Estados Unidos y Europa
pero relativamente comn en pases del sudeste asitico, puede estar causada
por Clonorchis sinensis, Opistorchis felinus. O. viverrini y fasciola heptica (4).
Ocasionalmente, tambin Ascaris lumbricoides puede obstruir los conductos
biliares y causar colangitis. En ocasiones, el parsito puede causar obstruccin
biliar por compresin extrnseca, como sucede en la equinococosis.

Tomado de: M.L. Manzano Alonso. Enfermedades inflamatorias e infecciosas

de la va biliar. Medicine. 2004; 9(10): 633-637.

CIRUGA II

En la Tabla 2 se muestra algunos resultados de estudios sobre la causa de

Colangitis Aguda:
Tabla 4. Causas de Colangitis Aguda (%)

Tomado de: Kimura Y. et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology

of

acute

cholangitis

and

cholecystitis:

Tokyo

Guidelines.

Journal

Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14: 15-26.

5. MICROBIOLOGA
En el paciente con colangitis, el cultivo de la bilis es positivo en el 80-100% de los
casos y se detecta bacteriemia asociada en un 20-80% de las ocasiones.
El microorganismo detectado en el hemocultivo coincide con el detectado en la
muestra biliar en el 33-84% de los pacientes. En el 30-70% de los episodios la
infeccin es polimicrobiana.

Los agentes causantes de la colangitis se corresponden con la flora presente en el

tracto digestivo, siendo Escherichia coli el microorganismo diagnosticado con
mayor frecuencia (Tabla 3). La deteccin de Klebsiella spp. no es infrecuente;

10

CIRUGA II
adems, este patgeno tiene una especial predisposicin para asociarse con
abscesos

hepticos.

Otras

enterobacterias,

como Enterobacter spp., Morganella spp. o Serratia spp., se observan casi de

forma exclusiva en infecciones nosocomiales o en pacientes con infeccin o
manipulaciones previas de la va biliar.

Pseudomonas aeruginosa se detecta en infecciones de adquisicin nosocomial o

relacionadas con la prctica de una CPER, en ocasiones en forma de brotes
epidmicos, lo cual puede tener implicaciones teraputicas.

Como en otras infecciones intraabdominales, puede detectarse la presencia

de Enterococcus spp., en general formando parte de la flora polimicrobiana,
aunque su papel patgeno est por determinar.

Cuando la toma de muestras y los cultivos se realizan de forma adecuada, se

detectan bacterias anaerobias estrictas hasta en el 50% de los casos,
especialmente en pacientes con patologa de la vescula biliar asociada, en
ancianos y en enfermos con anastomosis biliointestinales.

La deteccin de anaerobios se asocia casi siempre a infeccin polimicrobiana y

mixta con bacterias aerobias estrictas o facultativas.

En pacientes con colangitis los anaerobios causan bacteriemia en pocas

ocasiones, ya que su deteccin en los hemocultivos es inferior al 2%. La presencia
de

anaerobios

se

gravedad. Bacteroides spp.

ha

asociado
son

los

con

infecciones

anaerobios

ms

de

mayor

frecuentes,

siendo Clostridium spp. en la actualidad menos comn.

La deteccin de Candida spp. en la bilis de pacientes con colangitis es poco

frecuente y excepcional su deteccin en los hemocultivos.

11

CIRUGA II
Tabla 5. Hallazgos microbiolgicos en cultivo de bilis y en hemocultivos en
pacientes afectados de colangitis aguda

Tomado

de:

Almirante

Benito,

Pigrau

Carlos.

Colangitis

aguda.

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. 2010; 28(Suplemento

2):18-24.

6. MANIFESTACIONES CLNICAS
En los pacientes con colangitis a menudo hay una historia previa de patologa
biliar (colelitiasis, colocacin de una prtesis biliar y ciruga de vescula biliar, entre
otras), incluido el antecedente de colangitis, ya que sta es recurrente en un
elevado porcentaje de casos si no se soluciona la obstruccin subyacente.

Las manifestaciones clnicas se extienden desde una sintomatologa leve, sobre

todo en las fases iniciales, hasta una sepsis fulminante.

La fiebre es el sntoma ms constante, ya que est presente en ms del 90% de

los casos. En aproximadamente 2 tercios de los casos se aprecia ictericia y en el

12

CIRUGA II
70% dolor en el hipocondrio derecho. La trada de Charcot completa est presente
hasta en la mitad de los pacientes (9). En 2 tercios de los pacientes son
prominentes los escalofros, que suelen correlacionarse con la presencia de
bacteriemia.

Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta hipotensin y entre el 1020% letargia o confusin mental. La inestabilidad hemodinmica y la alteracin del
nivel de conciencia, junto a la trada de Charcot, constituyen la "Pentada" de
Reynolds, descrita por este autor en 1959. Este sndrome est presente en
alrededor del 3-14% de los casos (9) y suele indicar la presencia de una colangitis
muy grave.

En el anciano, al igual que sucede en otras infecciones, la clnica suele ser menos
expresiva y cursar con febrcula y deterioro del estado general. En esta situacin,
la alteracin de las pruebas hepticas pueden orientar haca la existencia de una
patologa biliar.

En la exploracin fsica a menudo se aprecia fiebre elevada, ictericia y dolor

intenso a la palpacin en el hipocondrio derecho. La presencia de signos de
irritacin peritoneal puede observarse en el 14-45% de los pacientes.

13

CIRUGA II

Tabla 6. Incidencia de manifestaciones clnicas de Colangitis Aguda

Tomado de: K. Wada et al.: Diagnostic criteria and severity assessment of

acute cholangitis: Tokyo Guidelines. Hepatobiliary Pancreat Surg (2007)
14:5258

7. DIAGNSTICO

El diagnstico se basa en la presencia de una clnica compatible, asociada con la

existencia de marcadores biolgicos de inflamacin y alteracin de las pruebas
hepticas, y con alteraciones de las vas biliares observadas en las tcnicas
de imagen. Recientemente, el comit de expertos mencionado ha establecido
unos criterios diagnsticos basados en 4 puntos: a) historia de enfermedad
biliar; b) manifestaciones clnicas compatibles; c) alteraciones de laboratorio con
signos inflamatorios y de obstruccin de la va biliar, y d) tcnicas de imagen
indicativas de la presencia de obstruccin biliar o que muestren una etiologa
capaz de causar colangitis (Tabla 7).

14

CIRUGA II

Tabla 7. Criterios diagnsticos de Colangitis Aguda a

Tomado

de:

Almirante

Benito,

Pigrau

Carlos.

Colangitis

aguda.

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. 2010; 28(Suplemento

2):18-24.

7.1. EXAMEN DE SANGRE

Esta entidad suele cursar con leucocitosis con desviacin a la izquierda, y
elevacin importante de la protena C reactiva y de la velocidad de sedimentacin
globular. La presencia de leucopenia con desviacin a la izquierda puede
observarse en pacientes muy spticos y, por ello, estos parmetros suelen estar

15

CIRUGA II
asociados con un peor pronstico de la enfermedad. La elevacin de
las enzimas hepticas es prcticamente constante, sobre todo de las indicadoras
de colestasis.

Las fosfatasas alcalinas y la gammaglutamiltranspeptidasa estn elevadas en ms

del 90% de las ocasiones, y los valores de bilirrubina estn por encima de la
normalidad en el 70-90% de los enfermos.

Con frecuencia se detecta una alteracin ligera de las transaminasas, que puede
alcanzar valores muy elevados en pacientes con un incremento brusco de la
presin intrabiliar6. Las cifras de amilasas no suelen modificarse; sin embargo,
cuando estn elevadas sugieren que la causa de la colangitis es una
coledocolitiasis. Entre el 20 y el 80% de los enfermos presentan bacteriemia
asociada (11).

Tabla 8. Porcentaje positivo para examen de sangre en pacientes con

Colangitis Aguda

Tomado de: K. Wada et al.: Diagnostic criteria and severity assessment of

acute cholangitis: Tokyo Guidelines. Hepatobiliary Pancreat Surg (2007)
14:5258

16

CIRUGA II

7.2. EXAMEN DE IMGENES

Las tcnicas de imagen no invasivas para el diagnstico de la presencia de
patologa biliar incluyen a la ecografa, la tomografa computarizada (TC) y la
colangiorresonancia magntica (CRM).

La ecografa, por su coste, su facilidad de realizacin y la ausencia de efectos

secundarios es la tcnica de eleccin inicial. Aunque su sensibilidad para el
diagnstico de litiasis vesicular es muy elevada, para la deteccin de la presencia
de coledocolitiasis es poco sensible (50% de los casos). En algunos estudios,
la eficacia de la ecografa para la deteccin de la presencia de obstruccin biliar es
del 96%, mientras que en otros su sensibilidad es ligeramente inferior, por lo cual,
una ecografa normal no excluye por completo el diagnstico de colangitis. Si la
obstruccin biliar es incompleta el rendimiento de la ecografa es inferior. En
nuestra experiencia, la sensibilidad de la ecografa para la presencia de abscesos
hepticos, una complicacin no inusual en pacientes con colangitis, es del 85%
(datos no publicados).

La ecografa endoscpica es una tcnica invasiva muy sensible para el

diagnstico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80%) y de obstruccin
de la va biliar asociada. El papel de esta tcnica ecogrfica para el diagnstico del
paciente con colangitis est an por establecer.

Diversos estudios sugieren que la tomografa es superior a la ecografa para

detectar la presencia de obstruccin de la va biliar. La TC es muy til cuando la
causa de la colangitis es un tumor pancretico.

Sin embargo, con relativa frecuencia no permite detectar la presencia de litiasis

coledocal y su sensibilidad para la deteccin de litiasis vesicular biliar es inferior a
la de la ecografa. La TC tiene una fiabilidad superior a la ecografa para la
deteccin de abscesos hepticos (95% en nuestra experiencia). Sus principales

17

CIRUGA II
inconvenientes son un coste superior al de la ecografa, la emisin de radiaciones,
que prcticamente contraindica su uso durante el embarazo, el empleo de
contraste, que puede ser deletreo en pacientes con insuficiencia renal, y que en
bastantes ocasiones no puede diferenciar entre estenosis benigna y maligna.

La CRM es superior a la ecografa en la deteccin de litiasis coledocal y en

demostrar la causa y localizacin de la obstruccin de las vas biliares en un
paciente con colangitis, con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad
del 94%. Su sensibilidad para diferenciar entre las estenosis benignas y las
malignas es del 88%. Sus principales inconvenientes, adems del coste, son que
no puede aplicarse en pacientes con prtesis metlicas o claustrofobia y no
permite realizar el drenaje de la va biliar.

La CPER es el procedimiento ms sensible, tanto para el diagnstico de la

presencia de obstruccin (97% de los casos) como de litiasis coledocal (98%), y
permite diferenciar entre estenosis benigna y maligna en la mayora de los casos.
Es

una

tcnica

invasiva

elevada seguridad diagnstica

mixta,

endoscpica

en

deteccin

la

y
de

radiolgica,

con

coledocolitiasis,

una

en

el

diagnstico de enfermedades inflamatorias de la va biliar, de neoplasias, de

fstulas y de anomalas congnitas de las vas biliares. Adems, permite practicar
la manometra del esfnter de Oddi, recoger bilis y jugo pancretico para estudios
bioqumicos, microbiolgicos y determinacin de marcadores tumorales, y biopsiar
o realizar citologa de lesiones intraductales para estudio histolgico o citolgico.
La CRE se indica con fines diagnsticos y terapeticos. Si se estima que es
preciso realizar terapetica, como por ejemplo ante una elevada sospecha de
coledocolitiasis, es de primera eleccin frente a la CRM, pues permite realizar la
esfinterotoma con extraccin de clculo en el mismo acto.

La dilatacin de estenosis, el drenaje de la va biliar endoscpico y la colocacin

de

prtesis

en

casos

de

obstruccin

18

maligna,

la

ampulectoma,

etc.,

CIRUGA II
son procedimientos endoscpicos terapeticos que pueden realizarse mediante
CRE.
Si la indicacin de la CRE es exclusivamente diagnstica, slo ante sospecha de
disfuncin del esfnter de Oddi, de patologa de la papila de Vater o para la toma
de muestras en casos en los que exista la posibilidad de patologa tumoral, se
admite su realizacin. En el resto de los casos se considera de primera eleccin la
CRM por tratarse de un mtodo diagnstico no invasivo.
Fig. 1: Colangiografa retrgrada (muestra Colangitis esclerosante primaria)

La colangiografa transheptica tambin tiene una elevada sensibilidad para el

diagnstico de obstruccin de la va biliar, aunque tiene un ndice de
complicaciones superior a los de la CPER, por lo que suele reservarse para los
pacientes en los que la prctica de esta exploracin no sea tcnicamente posible
(p. ej., estenosis proximales), o bien, si no se dispone de un facultativo experto en
la prctica de sta, como puede suceder ocasionalmente en un paciente que
requiera, por sepsis incontrolada, un drenaje urgente de la obstruccin biliar.

19

CIRUGA II
Consiste en la puncin con aguja del rbol biliar dilatado y su opacificacin con la
inyeccin de contraste. Permite valorar el grado de obstruccin, la existencia de
litiasis y la posible etiologa (benigna o maligna) de la obstruccin segn la
terminacin del conducto biliar. Esta tcnica no se emplea en la actualidad con
intencin diagnstica, sino como procedimiento terapetico mediante el drenaje
biliar percutneo, para resolucin rpida temporal de la ictericia obstructiva en
pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente, o como descompresin
biliar definitiva paliativa en casos de obstruccin maligna por patologa no
resecable.

Fig. 2: Colangiografa transheptica

20

CIRUGA II

8. TRATAMIENTO
El diagnstico rpido y la teraputica adecuada son esenciales para mejorar el
pronstico de la colangitis aguda. Los pacientes con cuadros clnicos moderados,
con estabilidad hemodinmica, pueden ser tratados mdicamente con antibiticos
y cuidados de soporte (aporte de fluidos y electrlitos, correccin de la
coagulopata si est presente y analgesia). La descompresin de la va biliar o la
terapia definitiva de la litiasis biliar puede demorarse hasta 48-72 h en los
pacientes con buena respuesta al tratamiento mdico inicial (aproximadamente el
80% del total). En los casos con criterios de gravedad o con enfermedad
progresiva se requiere la prctica de un drenaje urgente de la va biliar, asociado
con la terapia mdica descrita con anterioridad, ya que el retraso en su realizacin
empeora claramente el pronstico de la colangitis. En la figura 3 se describe un
rbol de decisin para el manejo de la colangitis aguda.
Fig. 3: rbol para el manejo de la colangitis aguda

21

CIRUGA II

8.1. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

La terapia antibitica de la colangitis aguda ha de ser precoz, aun de forma previa
a su confirmacin definitiva, para controlar la bacteriemia y la sepsis. La eleccin
del tratamiento emprico se ha de basar en diversas consideraciones, entre las
que se incluyen la actividad antimicrobiana frente a las bacterias causantes de la
infeccin, la gravedad del cuadro clnico, los factores propios del husped (como
la funcin renal o heptica o los antecedentes de reacciones alrgicas), los
patrones locales de sensibilidad a los antimicrobianos, la utilizacin previa de
antimicrobianos, la adquisicin de la infeccin en el mbito comunitario u
hospitalario, y la presencia previa de manipulaciones o ciruga de la va biliar. La
utilizacin de frmacos con buena difusin a la va biliar parece una opcin
razonable, aunque contina siendo un tema controvertido y no suficientemente
evaluado, ni en clnica ni en el modelo experimental. Est bien demostrado que los
antibiticos no alcanzan el sistema biliar hasta transcurridas las primeras 24 h de
su drenaje efectivo.

Los antibiticos con un espectro de actividad medio o amplio y con una excrecin
biliar adecuada, como la amoxicilina-cido clavulnico, la piperacilina-tazobactam,
las cefalosporinas o las quinolonas fluoradas asociadas al metronidazol, y los
carbapenems son los ms utilizados para la teraputica emprica de la colangitis
aguda.

Las recomendaciones para la eleccin del tratamiento emprico de las infecciones

abdominales publicadas por la Infectious Diseases Society of America, basadas en
su gravedad inicial, son las ms usadas en las colangitis agudas. En las formas no
graves de adquisicin comunitaria se pueden utilizar antibiticos de espectro de
actividad ms reducido, como la amoxicilina-cido clavulnico, la asociacin de
una cefalosporina de primera o segunda generacin con metronidazol o la
piperacilina-tazobactam. En los pacientes que precisan drenaje de la va biliar por
va endoscpica se ha comprobado un riesgo elevado de complicaciones locales y

22

CIRUGA II
sistmicas por patgenos hospitalarios, especialmente por P. aeruginosa, por lo
que parece razonable que de forma previa a esta exploracin los pacientes
reciban una profilaxis apropiada frente a estos microorganismos.
Aunque en numerosos ensayos clnicos se ha demostrado la eficacia de pautas
que asocian un -lactmico con un aminoglucsido para el tratamiento de las
infecciones de las vas biliares, la potencial toxicidad tica y, sobre todo, renal de
estos compuestos (en especial si hay ictericia asociada) hacen poco aconsejable
esta opcin teraputica.

Estos agentes se han de reservar para pacientes con alergia a los -lactmicos,
como segunda lnea tras los regmenes que contengan quinolonas fluoradas, o
para los casos de infecciones de adquisicin nosocomial sin otras opciones
teraputicas.

El tratamiento antibitico emprico de las colangitis agudas graves o las de

adquisicin nosocomial ha de incluir frmacos con espectro de actividad ms
amplio, como los carbapenems (imipenem, meropenem o doripenem), o bien la
asociacin de una cefalosporina de tercera (cefotaxima o ceftriaxona) o cuarta
generacin (cefepima) con metronidazol.

En 2 ensayos clnicos prospectivos y aleatorizados recientes acerca de la eficacia

del doripenem, a dosis de 500 mg cada 8h perfundidos en 1h, comparada con el
meropenem, a dosis de 1 g cada 8h, para el tratamiento de infecciones
abdominales complicadas, se ha demostrado una ausencia de inferioridad de este
nuevo antibitico carbapenmico. Su perfil de seguridad es muy bueno y no se
han observado convulsiones en ninguno de los pacientes incluidos en los ensayos.
En el anlisis combinado de ambos ensayos se comprueba la ausencia de
inferioridad de doripenem frente a meropenem y la presencia de unas tasas
similares de erradicacin bacteriana. En ambos estudios, los pacientes con
infecciones de las vas biliares no superan el 10% del total, por lo que la

23

CIRUGA II
extrapolacin de sus resultados para el tratamiento de la colangitis aguda se ha de
realizar con cierta cautela.

El tratamiento antibitico emprico se debera modificar en funcin de los

microorganismos detectados en los cultivos microbiolgicos de las muestras de
sangre y/o de bilis y de su perfil de sensibilidad.

En los pacientes de edad avanzada, con formas graves de la enfermedad, con

antecedentes de manipulacin de la va biliar o portadores de prtesis a dicho
nivel se considera necesario mantener una cobertura antianaerbica, a pesar de
que no se detecten estos microorganismos en los cultivos iniciales.

La duracin de la terapia antibitica est basada en la respuesta clnica y en la

presencia de bacteriemia. Las formas moderadas de la enfermedad requieren una
terapia antibitica de 5 a 7 das. En los pacientes con bacteriemia, el tratamiento
se ha de prolongar hasta los 10 o 14 das. Despus de obtenerse una respuesta
clnica adecuada el tratamiento puede administrarse por va oral, si es posible usar
una pauta antibitica apropiada. La duracin ptima del tratamiento antibitico
despus del drenaje biliar eficaz no ha sido bien definida en estudios prospectivos
aleatorizados. En un estudio retrospectivo con pocos pacientes, se ha
comprobado que la administracin de una pauta de 3 das de tratamiento
antibitico es efectiva en pacientes seleccionados que responden de forma rpida
(con resolucin de la fiebre) al procedimiento de drenaje biliar46. En la mayora de
ocasiones la terapia antibitica se prolonga por un perodo no inferior a 1 semana
tras la prctica del drenaje de la va biliar y la consecucin de la estabilidad clnica
de los pacientes con una colangitis aguda.

24

CIRUGA II

Tabla 9.

Tabla 10.

25

CIRUGA II

Tabla 11.

Tabla 12

Tomado de: Tanaka A et al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis:

Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14: 59-67.

26

CIRUGA II

8.2. DRENAJE DE LA VA BILIAR

La descompresin de la va biliar es esencial en los pacientes con colangitis.
Esta descompresin puede realizarse mediante 3 procedimientos: por va
endoscpica, mediante un sistema de acceso percutneo transheptico o por
ciruga abierta biliar. En ocasiones, es necesario un abordaje teraputico
multimodal.

Drenaje biliar endoscpico.

El drenaje endoscpico de la va biliar, mediante la prctica de una CPER, es el

procedimiento de eleccin en la colangitis aguda. Las restantes modalidades se
consideran como alternativas cuando la terapia endoscpica es tcnicamente
imposible o no es eficaz para la obtencin de un drenaje biliar adecuado.

El drenaje biliar endoscpico (DBE) ofrece unas ventajas importantes, como la

definicin de la anatoma de la va biliar, la identificacin de otra patologa
simultnea (estenosis biliares o quistes coledocales), la posibilidad de recogida de
muestras de bilis para anlisis microbiolgico o de tejidos para estudios
histolgicos y, en muchas ocasiones, proporciona una teraputica eficaz definitiva
de la infeccin.

Lai et al, en un estudio prospectivo aleatorizado con 83 pacientes diagnosticados

de colangitis aguda, demostraron que la morbilidad del DBE, en relacin con la
ciruga biliar abierta, era aproximadamente la mitad (el 34 frente al 66%) y que la
mortalidad era claramente inferior (el 10 frente al 32%)50. En estudios posteriores
se han confirmado estos resultados.

El DBE tiene tambin unas cifras inferiores de morbilidad, acorta la estancia

hospitalaria y tiene una tasa mayor de eficacia teraputica que el drenaje biliar
transheptico con acceso percutneo (DBTP).

27

CIRUGA II

De forma similar, en la poblacin de edad avanzada el DBE tiene menor

morbilidad y mortalidad que el DBTP.

Las opciones para el DBE son la prctica de una esfinterostoma o la colocacin

de una prtesis en el esfnter de drenaje o un catter nasobiliar.

La esfinterostoma endoscpica es el sistema de eleccin, y en pacientes en

estado

muy

crtico

con

coagulopatas

importantes

son

necesarios

los sistemas alternativos. Las complicaciones ocurren entre un 5 y un 10% de los

casos, y las ms usuales son la pancreatitis, la hemorragia, la impactacin de las
litiasis y la perforacin.

La teraputica antibitica se ha de continuar despus del DBE, ya que los

pacientes permanecen con riesgo de presentar colecistitis o empiema vesicular.
La duracin total del tratamiento antibitico no est bien definida, oscilando entre 3
y 7 das despus de la prctica eficaz de un DBE.

Drenaje biliar transheptico con acceso percutneo.

El DBTP consiste en la colocacin de un catter, guiado por ultrasonidos o por

fluoroscopia, en el interior de un conducto biliar intraheptico y/o en el coldoco, y
situar su extremo distal en la luz duodenal. En los centros con experiencia se
puede obtener ms de un 90% de xito teraputico para la desobstruccin del
rbol biliar, en especial si ste se encuentra dilatado. Sin embargo, las
complicaciones y la mortalidad relacionada con esta tcnica de drenaje biliar son
superiores a las observadas con las tcnicas endoscpicas, por lo que su
indicacin estara reservada a pacientes en los que no se puede realizar un DBE
por alteraciones anatmicas o por ciruga previa de derivacin gstrica, o bien por
fracaso de esta tcnica. Las complicaciones ms importantes del DBTP son la
hemobilia, la hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotrax o hidrotrax y la
pancreatitis.

28

CIRUGA II

Drenaje biliar quirrgico.

El drenaje biliar quirrgico, mediante ciruga abierta o laparoscpica, es raramente

una teraputica de primera lnea en la colangitis aguda obstructiva, debido a su
elevada morbilidad y mortalidad asociadas. En los pacientes graves la mortalidad
puede superar el 50%. En este tipo de ciruga se realiza una coledocotoma y se
inserta un tubo en T para la descompresin del rbol biliar. Su realizacin de
emergencia est reservada a pacientes con alteraciones anatmicas o con fracaso
de las tcnicas de drenaje biliar previamente descritas. Est indicado realizar
ciruga biliar de forma electiva tras la resolucin de la compresin biliar para la
resolucin completa del problema obstructivo y, si es necesario, la prctica de una
colecistectoma.

Tomado de: Valds-Las R. Colangitis aguda. Cmo la trato yo? El

endoscopista. Revista de Gastroenterolga de Mxico 2007; 72 (2): 132-139.

29

CIRUGA II

Fig. 4: Drenaje nasobiliar endoscpico

30

CIRUGA II

Fig. 5: Esfinterectoma: Tcnica Estndar

Fig. 6: Esfinterectoma: Esfinterotmo tipo aguja

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CIRUGA II

Fig. 7: Drenaje percutneo transheptico

32

CIRUGA II

9. PRONSTICO Y SEVERIDAD
Tabla 13. Factores pronsticos de Colangitis Aguda

Tomado de: K. Wada et al.: Diagnostic criteria and severity assessment of

acute cholangitis: Tokyo Guidelines. Hepatobiliary Pancreat Surg (2007)
14:5258

33

CIRUGA II

Tabla 14.

Tomado de: Wada K et al. Diagnostic criteria and severity assessment of

acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14:
52-58.

34

CIRUGA II

10. BIBLIOGRAFA
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cholangitis

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