SE HA COMPLETADO?

EXAMEN FSICO

SE HA COMUNICADO?

SE HAN DADO LAS SIGUIENTES INDICACIONES?

CHECK LIST PREANESTESIA

CONFIRMAR

PREGUNTAR POR

REVISION POR SISTEMAS

EXAMEN FSICO

EVALUACIN DE LA VA AREA

CLASIFICACIN
TECNICA ANESTSICA SUGERIDA
OBSERVACIONES
INDICACIONES PARA EL MDICO

AYUNO DE AL MENOS 12 HORAS

MERIENDA BLANDA EL DA PREVIO A LA CIRUGA
NOCHE ANTERIOR A LA CIRUGA INGERIR LQUIDOS HASTA LAS 10:00 PM
ACUDIR A QUIRFANO SIN PLACA DENTAL
NO LLEVAR JOYAS
UAS SIN PINTAR (MANOS Y PIES)
SUSPENDER 1 SEMANA ANTES DE LA CIRUGA
TOMAR MEDICACIN A LAS 5 AM CON 1 SORBO DE AGUA
TOMAR MEDICACIN A LAS 5 AM CON 1 SORBO DE AGUA
SUSPENDER MEDICACIN PARA DIABETES EL DA DE LA CIRUGA

RESPUESTA DEL PACIENT

SI
IDENTIDAD DEL PACIENTE
EDAD
SEXO
PERSONA RESPONSABLE
HA CONFIRMADO EL SITIO QUIRRGICO?
HA CONFIRMADO EL PROCEDIMIENTO?
HA CONFIRMADO EL CONSENTIMIENTO?
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
MEDICACION HABITUAL
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
ANTECEDENTES QUIRRGICOS
ASMA O EPILEPSIA

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

RESPIRATORIO
CARDIOVASCULAR
DIGESTIVO
GENITAL
URINARIO
MSCULO ESQUELTICO
ENDCRINO
HEMO LINFTICO
NEUROLGICO
PIEL Y FANERAS
OTROS
PRESIN ARTERIAL
PRESION ARTERIAL MEDIA
FRECUENCIA CARDIACA
PULSO
GLASGOW
PRESIN VENOSA CENTRAL
FRECUENCIA RESPIRATORIA
SaO2
FiO2
TALLA
PESO
IMC

NO

NO EVALUABLE

MALLAMPATI
PATIL
DENTADURA
ASA

PROTECCIN GSTRICA
PROFILAXIS ANTIBITICA
MEDIDAS ANTIEMBLICAS

ASPIRINA, CLOPIDOGREL, WARFARINA

PARA HIPERTENSIN
PARA TRASTORNOS TIROIDEOS

ACEPTA
RESPUESTA DEL PACIENTE O RESPONSABLE

NO ACEPTA