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El siguiente documento fue realizado para la seccin Sala Virtual de Estudiantes en Telmeds.org.

Es de uso libre para estudiantes de Medicina.

" los llamamos physicos en quanto saben la therica de la medicina, y mdicos en quanto con la prctica nos curan. Por otro nombre los llaman doctores, y por ellos est el significado por excelencia, por la precisa necessidad que ay de que sean muy doctos, ms
que los graduados en teologa o derechos; porque si yerran los primeros, ay recurso a la Yglesia, y al Santo Oficio, y si los segundos ay
apelacin para el juez superior; pero el error del mdico es irremediable, y al punto se lo cubre la tierra..."
Sebastin de Covarrubias.

RESUMEN DE CONCEPTOS TERICOS


TRATAMIENTO HIDROELECTROLTICO EN PEDIATRA.

Por: Ivn A. Mendieta

Los lquidos intravenosos de mantenimiento se usan en los nios que no pueden ser alimentados por va enteral por diversos motivos (va al saln de operaciones, va a intubarse, se le har
traslado de institucin, posee deterioro del estado general, etc.). Junto con estos lquidos, los
nios pueden precisar a la vez lquidos de reposicin si tienen prdidas excesivas (v.gr. una
gastroenteritis). Si existe deshidratacin el paciente necesita recibir tratamiento del dficit.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO
EN QU SITUACIONES

ES NECESARIO DAR LQUIDOS DE MANTENIMIENTO? Son necesarios ms

frecuentemente en pacientes quirrgicos en el preoperatorio o en el postoperatorio. Sin embargo, por ejemplo, un adolescente sano al que se mantiene en dieta absoluta una noche para
realizarle un procedimiento en la maana, no los requiere. En contraste, un lactante de 6 meses en espera para ciruga de reparacin de tetraloga de Fallot debera recibir lquidos intravenosos ya en las primeras 4-6 horas despus de su ltima comida. Por otro lado, un nio con
un volumen urinario elevado como consecuencia de una diabetes inspida nefrognica debe
empezar a recibir lquidos intravenosos de forma precoz.
Los lquidos de mantenimiento se componen de una solucin de agua, glucosa, sodio y potasio. Los pacientes pierden agua, sodio y potasio en la orina y heces; y agua por los pulmones y
la piel. Estos electrlitos estn pensados para no someter estrs a los mecanismos homeostticos del organismo y para minimizar el desarrollo de desequilibrios electrolticos. La glucosa
en los lquidos de mantenimiento aporta aproximadamente el 20% de las necesidades calricas normales del paciente, lo que evita la produccin de cetona y ayuda a minimizar la degradacin de protenas. En conclusin, la finalidad de los lquidos de mantenimiento es proveer
entre 20-25% del metabolismo basal del nio, los requerimientos mnimos para mantenerse
vivo.
Haciendo a un lado los neonatos, ningn paciente requerir calcio por va parenteral (a menos
que haya un desequilibrio con hipocalcemia o una enfermedad oncolgica en quimioterapia).

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Adems de esto, el bicarbonato tambin se deja solo para situaciones muy especficas que
cursen con acidemia.
CUNTO LQUIDO DE MANTENIMIENTO REQUIEREN LOS NIOS? Existen tres mtodos distintos para
calcular el requerimiento total de lquidos: el mtodo del peso, el mtodo de la superficie corporal y el mtodo de Holliday Segar.
1. Mtodo del peso.
Se ajusta bien en los primeros aos de vida, pero puede aportar ms lquidos de lo necesario en nios grandes, con sobrepeso o preescolares en adelante.

2.

Prematuro

90-100 mL/kg al da

Recin Nacido

60-80 mL/kg al da

Lactante

120- 180 mL/kg al da


Prom: 150 mL/kg al da

Pre-escolar

100 mL/kg al da

Escolar

80 mL/kg al da

Mtodo de la superficie corporal.

Son necesarios 1 200 1 800 mL/m2 de superficie corporal al da. Se promedia a


1 500 mL/m2 al da.
Para calcular la superficie corporal total (SCT), a su vez, hay dos mtodos. El primero solo
requiere el peso en kg del paciente; el segundo, adems, requiere la talla en centmetros:
a)
b)

*Ntese que a pesar de que la segunda ecuacin usa cm, proporciona la superficie en m2.
3. Mtodo de Holliday-Segar.
Se basa en las kilocaloras metabolizadas. Es el que ms se ajusta a la realidad del paciente. Se
resume as:
Peso
< 10 kg
11-20 kg
> 20 kg

Requerimiento
100 mL/kg al da
1000 mL
+ 50 mL por cada kg por arriba de los 10 kg
1500 mL
+ 20 mL por cada kg por arriba de los 20 kg

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Si bien, cualquiera de los tres mtodos es vlido, es necesario destacar que el mtodo de la
superficie corporal solo se usa en nios mayores de 10 kg y el mtodo de Holliday-Segar no
debe usarse en recin nacidos. En Panam, lo habitual es usar el mtodo del peso para los menores de 10 kg y el de la superficie corporal para los mayores de 10 kg.

CULES SON LAS SOLUCIONES INTRAVENOSAS DISPONIBLES Y EN QU SITUACIONES SE UTILIZAN?


Solucin
Solucin salina normal (SSN o SS al 0,9%)
Lactato de Ringer (L/R)
Dextrosa en agua (D/A):
D/A al 5%
D/A al 10%
Dextrosa en solucin salina (D/SS):
D/SS al 0,45%
D/SS al 0,25%
D/SS al 0,33%

Uso
Son expansores isotnicos, se usan en pacientes en
estado de choque.
Mantenimiento del RnPrT
Mantenimiento del RnT (por mayor reserva de glucgeno)
Reposicin del dficit en deshidratacin severa
Deshidratacin hipernatrmica (tomar agua de mar).
Lquido de mantenimiento en Pediatra

Tngase en cuenta que en la D/SS, la dextrosa usada es al 5%. Adems, ntese que:
La D/SS al 0,45% para fines prcticos corresponde a una relacin dextrosa/salina de
1:1. Es de dextrosa y de salina normal.
La D/SS al 0,33% corresponde a una relacin dextrosa/salina de 2:1. Son 2/3 de dextrosa y 1/3 de salina normal.
La D/SS al 0,25% corresponde a una relacin dextrosa/salina de 3:1. Son de dextrosa y de salina normal.
Es decir, lo que se diluye es el NaCl de la solucin salina.
En 1 L de SSN hay 154 mEq de Na+. Pero 1 L de D/SS variar el contenido de sodio, as:
D/SS al 0,45% tendr 77 mEq de Na+, la mitad.
D/SS al 0,33% tendr 51 mEq de Na+, una tercera parte.
D/SS al 0,25% tendr 38,5 mEq de Na+, una cuarta parte.
Como se ve, la D/SS provee agua, glucosa y sodio. Falta adicionar potasio. Al momento de dar
la orden, es necesario indicar 1 mL de KCl por cada 100 mL de solucin.

SI NO HAY D/SS AL 0,33% QU SOLUCIN USO PARA DAR MANTENIMIENTO? Se puede hacer
la solucin. Sabiendo que la D/SS al 0,33% tiene una relacin 2 partes de dextrosa al 5% por 1
parte de salina, luego de calcular el requerimiento total, este se divide entre 3, lo que d corresponder a la salina y el doble a la dextrosa al 5%.

POR QU EN LOS LQUIDOS DE MANTENIMIENTO LA SALINA USADA ES AL 0,33%? Tomemos por


ejemplo un lactante de 10 kg. Por el mtodo del peso, deber drsele 150 mL por cada kg de
peso, es decir, 1 500 mL en total. Ahora, esos 1 500 mL de D/SS al 0,33% tienen una proporcin de 2 partes de dextrosa por 1 parte de salina. Es decir, 1 000 mL sern de dextrosa y 500

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mL sern de salina. Sabiendo que 1 litro de D/SS al 0,33% provee 51 mEq de Na +, los 500 mL
de salina proveern la mitad: 26 mEq; como el nio tiene 10 kg de peso, la D/SS al 0,33% provee 2,6 mEq/kg al da. (Requerimiento es de 2-4 mEq/kg al da).

POR QU EN LOS LQUIDOS DE MANTENIMIENTO LA DEXTROSA USADA ES AL 5%? Tomemos el


mismo nio del ejemplo anterior. Considerando que la D/A al 5% posee 5 g de dextrosa en
100 mL de solucin, y que la solucin de D/SS al 0,33% tiene 1000 mL de D/A al 5% (por la
relacin 2:1), entonces tenemos 50 g de dextrosa. Cada g de carbohidrato aporta 4 kcal. Si
tengo 50 gramos, hay 200 kcal en la solucin. El requerimiento energtico de un lactante es de
100 kcal/kg al da. Este lactante de 10 kg requerir 1 000 kcal al da. La solucin le provee 200
kcal, es decir el 20% de su metabolismo basal que es la meta de la terapia de mantenimiento.

POR QU SE ORDENA 1 mL DE KCl POR CADA 100 mL DE SOLUCIN? Si hay 1 500 mL en el


requerimiento total diario, tengo que ordenar 15 mL de KCl. Si 1 mL de KCl aporta 2 mEq de
potasio, habr 30 mEq de potasio en la solucin que brindo. Este paciente tiene 10 kg, por lo
que le brindo 3 mEq /kg al da. (Requerimiento es de 1-3 mEq/kg al da).

RECORDAR.
Cul es el requerimiento de Na+? 2 - 4 mEq/kg al da.
Cul es el requerimiento de K+? 1-3 mEq/kg al da.
Cul es el requerimiento calrico? 20% del metabolismo basal.
Cul es el requerimiento de Ca++? 200 - 400 mg/kg al da.
*Se da gluconato de calcio en casos de necesidad. 1 ml provee 100 mg de Ca++

CMO SE ORDENAN LOS LQUIDOS DE MANTENIMIENTO?


La orden sigue este patrn:
D/SS 0,33% XXX mL + KCl XX mL pp IV c/X horas,
Solucin
Potasio
frecuencia

XX mL/h.
goteo

La frecuencia con que se administran los lquidos de mantenimiento puede ser: cada 6 horas
o cada 8 horas. Recuerda que el requerimiento total obtenido por cualquiera de los tres mtodos corresponde a 24 horas. Por lo tanto, al momento de escribir la orden, los mL que se
escribirn en la solucin no es el requerimiento total, sino el resultado de la divisin:
Requerimiento total/4 (si se dar cada 6 horas)
Requerimiento total/3 (si se dar cada 8 horas).

El goteo se puede calcular de dos maneras distintas:


a) Dividiendo el requerimiento total / 24 horas.
b) Dividiendo la solucin / la frecuencia.
En caso de que se deba hacer una solucin de mantenimiento, puede ordenarse as:
D/A 5% XXX mL + SSN XXX mL + KCl XX mL pp IV c/X horas, XX mL/h.
Solucin
Potasio
frecuencia goteo

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TERAPIA EN LA DESHIDRATACIN
Se denomina deshidratacin a la prdida de lquido o a la deficiencia en la ingesta de este. Con
frecuencia es resultado de una diarrea (gastroenteritis con o sin vmitos), y las causas virales,
como el rotavirus, son las ms comunes.
Se debe clasificar a los pacientes as:
1. Paciente sin signos de deshidratacin.
2. Paciente con algn grado de deshidratacin.
3. Paciente con deshidratacin severa y choque.

Parmetros
El estado de la conciencia*/
El estado general

Algn grado de deshidratacin


(Ha perdido 5-10% de su peso)

Deshidratacin severa
(Ha perdido > 10% de su peso)

Irritable, lloroso, quejumbroso o decado.

Estuporoso, comatoso.

Ojos hundidos o el llanto sin lgrimas o


Ojos muy hundidos sin lgrimas
escaso
Bebe vidamente con mucha sed, se deIncapaz de beber por su alteracin en
Capacidad de beber
sespera por tomarse el suero
el estado de conciencia
Mucosa oral
Boca seca
Boca muy seca, saliva espesa.
Signo del pliegue
Pliegue retorna a su posicin en 2-4 s
Pliegue > 4 s
Pulsos saltones, taquicrdico (respuesta
Pulsos bajos, hipotensin, llenado capicompensadora), normotenso, bien perfunOtros*
lar >4 s, anuria y alteracin del patrn
dido, llenado capilar 2-3 s, puede estar
respiratorio.
oligrico (<1mL/kg/hr).
*Los mejores para evaluar pacientes desnutridos severos.
Ojos y llanto

Plan A: Los pacientes sin signos de deshidratacin, sern rehidratados en casa. Reponiendo
las prdidas cada vez que evace o vomite. Por cada deposicin diarreica, suele perderse 10
mL/kg. Por cada vmito, 5 mL/kg. En promedio debe darse 50 mL/kg de Suero de Rehidratacin Oral (SRO) por cada da con diarrea. Si no se puede dar SRO, ofrecer agua de arroz o sopas. No interrumpir la alimentacin habitual del nio, ni siquiera la lactancia materna. Puede
suministrarse suplementos de zinc por 10-14 das: 5 mg en menores de 6 meses, 10 mg en
mayores. Observar por signos de deshidratacin, ensear a la madre a reconocerlos.
Plan B: Los pacientes con algn grado de deshidratacin deben pasar primero por una prueba
de tolerancia oral.
80 mL/kg en 4 horas va oral (5 mL cada 5 min).
a. Si lo tolera, se va a casa y continuar rehidratacin oral (pasa al Plan A).
b. Si continan ms de 4 episodios de vmitos o aumentan las evacuaciones diarreicas, evaluar la sonda nasogstrica hasta que tolere la va oral o habr que
hospitalizarlo y pasar al Plan C.

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Plan C: Todo paciente debe ser hospitalizado para manejo si tiene lo siguiente:
1. Ms del 10% de prdida de peso Prdidas de ms de 150 mL/kg.
2. Fracaso de la hidratacin oral. Vmitos incoercibles, leo.
3. Convulsin durante la hidratacin oral.
4. Alteracin del estado de conciencia.
5. Paciente en estado de choque.
6. Lactante menor de 2 meses con diarrea sanguinolenta o con fiebre alta y algn signo
de deshidratacin.

CULES SON LAS FASES DEL MANEJO DE LA DESHIDRATACIN SEVERA Y CHOQUE?


Son dos: la fase de reanimacin y la fase de reposicin del dficit y mantenimiento.
FASE I. REANIMACIN.
Se administra un bolo de L/R o SSN (cristaloides, isotnicos) a 20 mL/kg IV en 30
minutos.
Se reevala el estado de hidratacin y de ser necesario, se administra un segundo
bolo en 1-2 horas, aadiendo KCl si se comprueba diuresis (1mL de KCl por cada
100 mL de solucin). Puede administrarse hasta un tercer bolo (no ms, porque la
volemia en nios es alrededor de 60 mL/kg).
Todo paciente que persista con signos de deshidratacin severa deber tener sonda urinaria y monitoreo de la diuresis cada hora o cada 2 horas (peso y diuresis
son las medidas clave para evaluar rehidratacin).
Si luego de 3 cargas de cristaloides, el nio no reacciona, debo dar coloides =
plasma fresco congelado (que posee protenas, los factores de coagulacin) y trasladarlo a UCI.
FASE II. REPOSICIN DEL DFICIT Y MANTENIMIENTO.
Para esta etapa tomamos en consideracin estos puntos: primero, todo nio que llegue a esta
etapa ha tenido un dficit mnimo del 10% de su peso corporal; segundo, los lquidos no deben reponerse en un perodo muy rpido (<24 horas) porque hay riesgo de edema cerebral
y/o mielinolisis pontina. Por tanto, se har la correccin del dficit en las primeras 8 horas y se
dar terapia de mantenimiento en las siguientes 16 horas (8 + 16 = 24 horas).
As, en el hipottico lactante de 10 kg:
Para reponer el dficit (D) deber darse 100 mL/kg = 1 000 mL.
Para dar mantenimiento (M) deber darse 150 mL/kg = 1 500 mL.
Se darn en dos etapas, como se detalla aqu:
Etapas
Primeras 8 horas
Siguientes 16 horas

Tratamiento
1/2 del D + 1/3 del M
1/2 del D + 2/3 del M

Corresponde a
500 mL + 500 mL
= 1 000 mL
500 mL + 1 000 mL
= 1 500 mL

Solucin
D/SS 0,45%
D/SS 0,33%

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Es importante destacar que en esta parte, la hidratacin intravenosa se dar cada 4 horas.
Por lo tanto, en la primera etapa, la orden mdica debera ser as:
D/SS 0,45% 500 mL + KCl 5 mL pp IV en 4 horas, 125 mL/h y reevaluar.

La solucin es la mitad del total correspondiente a la etapa.


El potasio nunca debe olvidarse y se calcula igual que antes.
La frecuencia es en 4 horas.
El goteo se calcula dividiendo la solucin / 4 horas.
Siempre se debe reevaluar.

Pasadas las 4 horas, se volver a ordenar lo mismo si no ha habido cambios negativos y as se


habrn completado las primeras 8 horas; luego de las cuales, se ordenar lo correspondiente a
la siguiente etapa, que debe ser as:
D/SS 0,33% 375 mL + KCl 3,7 mL pp IV en 4 horas, 94 mL/h y reevaluar.

La solucin es del total correspondiente a la etapa.


El potasio nunca debe olvidarse y se calcula igual que antes.
La frecuencia es en 4 horas.
El goteo se calcula dividiendo la solucin / 4 horas.
Siempre se debe reevaluar.

Y repetir esta orden cada 4 horas hasta cumplir con las 16 horas (las 24 de la fase).
Se deber pasar al Plan B en pacientes que tienen estado de conciencia adecuado, sin datos de
leo ni vmitos incoercibles, que han mejorado sus signos de deshidratacin.

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