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Presentamos el proceso de evaluacin e intervencin teraputica que llevamos a cabo en el caso de una mujer de 19
aos con trastorno adaptativo y elevados niveles de ansiedad, especialmente ante situaciones sociales y de evaluacin,
asociados al cambio de ciudad de residencia y paso del Instituto a la Universidad.
El tratamiento se estructur en 12 sesiones con periodicidad semanal. La terapia se centr en reestructuracin cognitiva mediante el entrenamiento en observacin de pensamientos y eliminacin de sesgo atencional e interpretativo.
Adems, se emplearon tcnicas de desactivacin fisiolgica (entrenamiento en relajacin muscular progresiva, respiracin, e imaginacin y sugestin de situaciones relajantes), modificacin de anticipaciones ansiosas, solucin de
problemas y exposicin (imaginaria y real) para favorecer el afrontamiento a determinadas situaciones que en principio le resultaban ansigenas y evitaba.
Al finalizar el tratamiento se observa una clara mejora con descenso en su activacin fisiolgica, desaparicin de las
conductas de evitacin y disminucin significativa del nmero de anticipaciones ansiosas. Se presentan los datos de
la evaluacin pre y postratamiento, ms el seguimiento de 3 y 6 meses. Adems, se analiza y discute la eficacia de la
intervencin.
Palabras clave: ansiedad, trastorno adaptativo, evaluacin, tratamiento, caso clnico.
Recibido: 5 de septiembre de 2009
Aceptado: 1 de marzo de 2010
INTRODUCCIN
Actualmente vive en la capital porque est
cursando primer ao de estudios universitarios.
Direccin de contacto:
Antonio Cano Vindel.
Facultad de Psicologa.
Universidad Complutense de Madrid.
28223 Madrid.
E-mail: canovindel@psi.ucm.es
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Herrero, V. y Cano, A.: Un caso de trastorno adaptativo con ansiedad: Evaluacin, tratamiento y seguimiento
situaciones como hablar en clase, quedar con los compaeros, o ante los exmenes.
Anlisis y descripcin de las conductas problema
Las principales conductas problema son: (1)
elevados niveles de ansiedad, especialmente a nivel
cognitivo, ante cualquier situacin de evaluacin (principalmente los exmenes de la Facultad), o ante situaciones interpersonales, especialmente con sus compaeros;
(2) anticipacin de resultados muy negativos sobre su
ejecucin del examen, infravalorando sus propios recursos y su labor diaria (un ejemplo de estos pensamientos
puede ser: voy a suspender porque es un examen tipo
test); (3) importante decremento del rendimiento
acadmico desde su ingreso en la Universidad; (4) excesivas anticipaciones ansigenas, relacionadas con su
acento extremeo (al iniciar una conversacin o hablar
en pblico); (5) cuando viaja en medios de transporte
presenta alta ansiedad, sobre todo elevada activacin
fisiolgica, manifestada con sntomas tales como sudoracin, inquietud, palpitaciones, sensacin de ahogo, etc.;
asimismo, refiere miedo excesivo a volar en avin, aunque argumenta que no necesita viajar en este tipo de
transporte; y (6) presenta tambin frecuentes conductas
de evitacin manifestadas en relacin a hablar en pblico
y relaciones sociales, as como decremento en la probabilidad de poner en marcha sus habilidades sociales
(principalmente para iniciar conversaciones, expresar
crticas, o decir no).
La ansiedad que presenta la paciente, especialmente ante situaciones sociales y de evaluacin , est
asociada al cambio de ciudad de residencia (Avargues y
Orellana, 2008; Delgado, 2008; Pereda, Actis y de Prada,
2008; Salaberra, de Corral, Snchez, Larrea, 2008) y
paso del Instituto a la Universidad, favoreciendo la
aparicin de cogniciones ansiosas ante determinadas
situaciones de su vida diaria (dedica una buena parte del
da a este tipo de pensamientos sesgo atencional-; y
adems, se trata de pensamientos catastrofistas sesgo
interpretativo).
De acuerdo con el modelo cognitivo, como
consecuencia de estos pensamientos disfuncionales y
automticos, la paciente experimenta un incremento en
la activacin fisiolgica, aumentando a su vez la frecuencia y gravedad de las cogniciones errneas anteriores. Dicha respuesta de ansiedad cobra gran importancia,
instaurndose por tanto un ciclo donde la respuesta
ansiosa se retroalimenta a s misma.
Las situaciones estimulares relacionadas con el
hecho de ser evaluada (examen o situaciones sociales),
funcionan como estmulos discriminativos, incrementando la posibilidad de que se desencadene una valoracin
negativa de las consecuencias de la situacin y de sus
propios recursos para hacer frente a las demandas del
medio, lo que desemboca en una interpretacin de la
situacin como amenazante, con un fuerte sesgo interpretativo (Eysenck y Eysenck, 2007). Todo ello conduce
a una alta activacin fisiolgica, que produce ms malestar, lo que suele desembocar en una evitacin.
Unido a un cierto dficit de habilidades sociales, tras las conductas de evitacin, adems de verse
reforzada por el alivio de los sntomas de ansiedad,
aparece un sentimiento de fracaso y por tanto un detrimento en autoeficacia percibida para manejar estas
situaciones, que se puede ir generalizando hacia una
menor autoestima. Esto estara favoreciendo una autovaloracin negativa sobre su capacidad para afrontar de
Evaluacin
Se recab informacin sobre el origen y mantenimiento de la conducta problema mediante entrevistas
y autoinformes. La informacin obtenida a partir de un
cuestionario autobiogrfico indica que el estado de salud
general de la paciente es normal, no habiendo sufrido
problemas de salud significativos. Valora satisfactoriamente sus relaciones familiares y sociales, s es quizs
destacable que considera a su hermana como su mejor
amiga. Adems, las relaciones sociales en Madrid se
reducen al mbito acadmico (Gonzlez, Donolo, y
Rinaudo, 2009), siendo ms restringidas que en su lugar
de origen.
En el Inventario de Situaciones y Respuestas
de Ansiedad, ISRA (Miguel Tobal y Cano Vindel, 2002)
las puntuaciones obtenidas por la paciente le sitan
dentro del rango Ansiedad Severa, con puntuacin centil
80 en ansiedad total o medida del rasgo general. Respecto a su perfil de respuesta, cabe destacar la reactividad en
los niveles cognitivo y fisiolgico donde obtiene una
puntuacin centil de 85 y 80, respectivamente; frente al
centil 60 alcanzado a nivel motor.
En lo que concierne a las reas situacionales, la
paciente manifiesta severos niveles de ansiedad interpersonal, fbica y ante las situaciones cotidianas, obteniendo unos valores centiles de 90, 80 y 85, respectivamente.
Alcanza una puntuacin ligeramente menor en las situaciones de evaluacin (centil 70). Segn refiere, aunque
antes no mostraba tanta ansiedad a los exmenes, en este
momento las puntuaciones dadas ante esta situacin
reflejan elevados niveles de ansiedad (puntuacin media
3.66 sobre 4). Tambin destacan las puntuaciones altas
en las situaciones interpersonales (si una persona del
otro sexo est muy cerca de m, rozndome, o si estoy en
una situacin sexual ntima y cuando tengo que asistir
a una reunin social o conocer gente nueva) del ISRA.
Los datos obtenidos de esta prueba referidos a
las manifestaciones de la ansiedad, apoyan y coinciden
con las respuestas del cuestionario biogrfico y con las
obtenidas en las entrevistas.
En la entrevista se observa la presencia de ansiedad al viajar en los medio de transporte pblico que
utiliza (autobs), as como miedo a volar en avin, temor
que no fue especificado en la demanda inicial. A lo largo
del tratamiento no se dio prioridad al miedo a volar por
decisin propia de la paciente. A pesar de la insistencia,
no cambi de idea y no se abord este objetivo, por
deseo expreso de la paciente, que no lo vea til en su
caso.
Tambin se observa la existencia de preocupacin, anticipaciones y otras cogniciones ansiosas en
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Anuario de Psicologa Clnica y de la Salud / Annuary of Clinical And Health Psychology, 6 (2010): 53-59
manera satisfactoria las situaciones sociales y de evaluacin que podra seguir aumentando su ansiedad ante
estas situaciones.
Tras integrar la informacin recabada durante
la fase de evaluacin, se comprueba que la paciente
cumple los criterios descritos para el diagnstico de
Trastorno Adaptativo con Ansiedad, 309.24 en la DSMIV-TR, y F43.28 en la CIE-10 (Asociacin Americana
de Psiquiatra, 2001; Organizacin Mundial de la Salud,
1992).
9
10
11
12
Actividades
Exploracin del motivo de consulta.
Establecimiento de relacin teraputica
Entrevista. Exploracin de conductas problema.
Informacin sobre ansiedad y comentarios sobre el
ISRA. Entrenamiento en Respiracin Abdominal.
Explicacin de conductas problemas a la paciente.
Restructuracin cognitiva (relacionada con su
acento). Autorregistros. Entrenamiento en Relajacin Muscular Progresiva Fase II.
Explicacin de conductas problemas a la paciente.Restructuracin cognitiva (relacionada con su
acento). Autorregistros. Entrenamiento en Relajacin Muscular Progresiva Fase II.
Reestructuracin cognitiva de situaciones interpersonales y de evaluacin. Exploracin sobre la
conducta de miedo a volar. Entrenamiento en
Relajacin Muscular Progresiva Fase III
Reestructuracin cognitiva. Entrenamiento en
Relajacin Muscular Progresiva Fase IV e Imaginacin.
Autorregistros. Entrenamiento en la Tcnica de
Solucin de Problemas (DZurilla y Golfired,
1971). Entrenamiento en Relajacin Muscular
Progresiva e Imaginacin
Tcnica de Solucin de Problemas y revisin de
tareas para casa. Entrenamiento en Relajacin
Muscular Progresiva con Sugestiones
Entrenamiento en HHSS (asertividad)
Entrenamiento en HHSS (Dar y recibir crticas)
Tcnicas y hbitos de estudio
Revisin de logro de objetivos. Repaso de tcnicas
aprendidas. Evaluacin Postratamiento.
Las primeras sesiones (ver Tabla 1) fueron dedicadas a evaluacin y ajuste de expectativas de la paciente respecto al tratamiento. Tras stas se realiz la
devolucin de informacin, explicando las variables que
influyen en el problema. Debido a los altos niveles de
activacin psicofisiolgica de la paciente, ya desde la
sesin 2 se comienza el entrenamiento en relajacin
mediante: (1) respiracin abdominal; (2) relajacin
muscular progresiva (Jacobson, 1929), en la versin
abreviada desarrollada por Wolpe en 1958; y (3) imaginacin y sugestin (Calvo, Betancort y Daz, 2009).
En la tercera sesin, adems de completar la
evaluacin, se llev a cabo una charla informativa con el
fin de explicar a la paciente en qu consiste la respuesta
de ansiedad, as como sus manifestaciones y consecuencias. Dicha informacin constituye el primer paso para
la puesta en marcha de la tcnica de reestructuracin
cognitiva, que se llev a cabo mediante una combinacin
de los procedimientos propuestos por Ellis (1977) y por
Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), aadiendo aportaciones recientes en este campo (Leal-Carcedo y CanoVindel, 2008). A lo largo de todo el tratamiento se insisti en explicar la relacin entre pensamiento, emocin y
conducta, as como la existencia de sesgos cognitivos
atencionales e interpretativos que desencadenan reacciones de ansiedad (Eysenck, y Derakshan, 1997; Eysenck y
Eysenck, 2007).
Como parte importante de la reestructuracin
cognitiva, se realizaron autorregistros para que identificase los pensamientos y aprendiese a establecer la relacin existente entre pensamientos y ansiedad. Asimismo,
se explic la forma en que nuestros esquemas cognitivos
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Herrero, V. y Cano, A.: Un caso de trastorno adaptativo con ansiedad: Evaluacin, tratamiento y seguimiento
Post
Seguimiento 3 meses
Seguimiento 6 meses
Cognitivo
PD
109
PC
85
PD
70
PC
55
PD
61
PC
45
PD
64
PC
50
Fisiolgico
57
80
51
75
37
60
30
50
Motor
46
60
41
55
39
50
33
40
Total
212
80
162
60
137
50
127
45
Evaluacin
85
70
70
55
64
50
57
40
Interpersonal
Fbica
37
90
22
70
15
55
30
53
80
44
70
43
70
48
75
Cotidiana
26
85
45
10
50
45
Tabla 2: Resultados de la evaluacin antes del tratamiento, despus y en los dos seguimientos
PRE
POST
3 MESES
6 MESES
85
80
90
80
75
CENTILES
80
70
60
60
60
55
45 50
50
60
55
50
50
50
40
45
40
30
20
10
0
Cognitivo
Fisiolgico
Motor
Total
En cuanto a las reas situacionales, la ilustracin 2 muestra cmo los niveles de ansiedad se redujeron
en todos los casos, destacando el acusado descenso en el
Factor IV (Ansiedad en la Vida Cotidiana), que descendi desde el centil 85 al centil 45; este factor recoge la
situacin en mi trabajo o cuando estudio. As mismo,
queremos destacar los decrementos en Ansiedad de
Evaluacin (de 70 a 55) y en Situaciones Interpersonales
(desde 90 a 70), por ser los dos tipos de situaciones que
inicialmente ms afectaban a la paciente.
Por lo que se refiere a los datos de la entrevista, las conductas de evitacin ante situaciones previamente amenazantes o ansigenas disminuyeron notablemente. Tras el tratamiento, la paciente era capaz de
viajar en cualquier medio de transporte (excepto en
avin, que no se trabaj), conocer gente nueva y relacionarse socialmente sin preocupaciones relativas a su
acento. La mejora se generaliz incluso al mbito
acadmico, aprobando todas las asignaturas del segundo
cuatrimestre del primer curso de Licenciatura (el tratamiento transcurri entre febrero, fecha en que suspendi
todas, y junio, convocatoria en la que consigui aprobar
todas).
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Anuario de Psicologa Clnica y de la Salud / Annuary of Clinical And Health Psychology, 6 (2010): 53-59
PRE
POST
3 MESES
CENTILES
90
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
70
55
50
40
80
70
55
6 MESES
75
7070
85
4550
45
30
Evaluac.
Interpers.
Fbica
Cotidiana
Puntuacin
Directa
Puntuacin
Directa
Puntuacin
Directa
Cognitivo
39
35,8
48
44,0
45
41,3
Fisiolgico
10,5
20
35,1
27
47,4
Motor
10,9
15,2
13
28,3
Total
50
23,6
75
35,4
85
40,1
Evaluacin
15
17,6
21
24,7
28
32,9
Interpersonal
15
40,5
22
59,5
28
75,7
Fbica
17,0
10
18,9
9,4
Cotidiana
17
65,4
16
61,5
18
69,2
Seguimiento
Se concert una entrevista a los 3 meses posteriores al tratamiento donde se proporcionaron algunas
pautas de mantenimiento, indicndole que continuara
con la prctica de las estrategias adquiridas durante el
tratamiento.
Se confirm el mantenimiento de los resultados, mostrando adems un nuevo decremento en los tres
sistemas de respuesta. Hubo un nuevo descenso en F-I
(Ansiedad de Evaluacin) y en F-II (Ansiedad Interpersonal) de 5 y 15 centiles respectivamente. Sin embargo,
present un nivel de ansiedad en F-III (Ansiedad Fbica)
igual al obtenido en el postratamiento, coincidiendo con
la persistente preocupacin por los aviones, y la ausencia
de tratamiento para este problema. No obstante, dicha
puntuacin se mantena ms baja que en niveles pretratamiento.
Aprob todas las asignaturas que tena para
septiembre (las que haba suspendido en el 1 cuatrimestre, antes de iniciar el tratamiento). Se mostraba ms
relajada, manifestando menos ansiedad a la hora de
conocer gente nueva; as durante el verano estuvo en un
curso extraordinario en el que no conoca a
nadie, pero consigui relacionarse adecuadamente con
sus compaeros.
Nuevamente, se realiz seguimiento a los 6
meses mediante entrevista y evaluacin con el ISRA. Se
observ un ligero aumento de ansiedad a nivel cognitivo,
no obstante no nos pareci alarmante, ya que J.M. an
estaba en poca de exmenes. A pesar de ello, a nivel
fisiolgico y motor, s present un nuevo descenso. La
DISCUSIN
Tanto el DSM-IV (APA, 2001) como la CIE10 (OMS, 1992) determinan que el diagnstico del trastorno adaptativo est enmarcado en la evaluacin de
ciertas variables: forma, contenido y gravedad de los
sntomas, antecedentes y personalidad, y suceso o situacin de la vida cotidiana. A pesar de los esfuerzos por
especificar sus criterios, la prctica clnica pone de mani-
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Herrero, V. y Cano, A.: Un caso de trastorno adaptativo con ansiedad: Evaluacin, tratamiento y seguimiento
REFERENCIAS
Asociacin Americana de Psiquiatra, APA
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