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Curso: Semiologa
Docente: Oswaldo Pretell Lovatn
NEUROANATOMA DEL DOLOR ABDOMINAL
Sensibilidad visceral y vas del dolor
La sensibilidad visceral abdominal est relacionada con el sistema nervioso
autonmo: simptico o adrenrgico. La va aferente o ascendente de la
sensibilidad de las vsceras intraabdominales sigue los nervios simpticos, alcanza
los ganglios simpticos latero laterales para luego por el ramus comunicante llegar
a la raz posterior de los nervios raqudeos a la columna o haz de Clarke, situado
en las regiones lumbar superior y torcica de la mdula espinal, donde se une a la
sensibilidad somtica superficial y profunda, para alcanzar por el fascculo
espinotalmico superior al bulbo raqudeo, mesencfalo y unindose al sistema
reticular activado llega al ncleo ventro lateral del tlamo. Por proyecciones tlamo
corticales difusas llega a la circunvolucin postrolndica de la corteza cerebral. La
va eferente o descendente conduce los estmulos elctricos nociceptivos desde
las estructuras centrales a travs del tlamo al bulbo donde ricos receptores
morfnicos provocan analgesia, sin compromiso motor, probablemente por una va
inhibitoria mediada no solamente por opioides sino tambin por otros mediadores
entre los que destacan los mediados por norepinefrina y serotonina.
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL
Dolor nociceptivo y mecanismos del desarrollo del impulso doloroso
Desde el punto de vista de la clasificacin neurofisiolgica del dolor, el dolor en el
abdomen es nociceptivo, es decir, producido principalmente por diversas noxas
directamente a nivel visceral (sensibilidad visceral) dependiente en parte del
sistema nervioso autnomo simptico, o tambin por dolor nociceptivo somtico
(sensibilidad somtica) que es el dolor de la pared abdominal (piel, celular
subcutneo, msculos, fascias y peritoneo parietal anterior). Adems puede existir
dolor abdominal neuroptico por compromiso irritativo del sistema nervioso
perifrico, del sistema nervioso central o de ambos simultneamente. Tambin
puede presentarse por causa psicgena.
En el desarrollo nociceptivo participan una serie de factores o sustancias
celulares, terminaciones nerviosas libres, fibras amielnicas C y A delta,
receptores, moduladores, inhibidores y facilitadores que activados por el dao
tisular y la reaccin inflamatoria suscitada por la rotura de la membrana celular
dan lugar a una cadena de procesos fisiolgicos de transduccin, transmisin,
modulacin y de percepcin.
Los 4 procesos fisiolgicos para la percepcin del dolor se desarrollan de la
siguiente manera:
1.- Transduccin.- Se inicia con la lesin o injuria tisular, al provocarse la ruptura
de la membrana celular donde los fosfolpidos y fosfoglicridos de la membrana
sufren la accin cataltica de la fosfolipasa A2 qtrasformandose en cido
Peritoneo
Peritonitis bacteriana espontnea, Peritonitis tuberculosa, Carcinomatosis,
Endometriosis, Mesotelioma, Distensin vesical
Vscera slida
Hepatitis: viral, txica, isqumica, absceso heptico, Periheptitis por clamidia o
gonococo (enfermedad de Fitz Hugh Curtis), Sndrome de Budd Chiari,
Enfermedad veno oclusiva del hgado, Hepatocarcinoma, Pancreatitis crnica,
Cncer pancretico, Linfoadenitis mesentrica.
Plvicas
Enfermedad inflamatoria plvica, Carcinoma ovrico, Cncer uterino
Endometritis, Quiste de ovario
b) Extraperitoneal
Pielonefritis, Hidronefrosis, Hidroureteronefrosis, Absceso pielonefrtico, Linfoma
retroperitoneal, Aneurisma de la aorta abdominal
C) CAUSAS DE ORIGEN EXTRAABDOMINAL QUE ORIGINAN DOLOR
ABDOMINAL AGUDO
Pulmones: Neumotrax espontneo, embolia, infarto, pleuritis, empiema.
Corazn- Mediastino: IAM, pericarditis aguda, endocarditis, mediastinitis aguda
Esfago: Esofagitis, ruptura, espasmo
Plvico y genital masculino: Embarazo ectpico, torsin ovrica, rotura
folculo ovrico, trauma testicular, prostatitis, vesiculitis seminal, orquitis.
Retroperitoniales: Aneurisma disecante de aorta abdominal, rotura o trombosis
de aorta abdominal, pielonefritis aguda, embolia renal
Neurolgicas: Esclerosis sistmica (esclerodermia)
Radiculitis: Herpes zoster, osteoartritis, espondiloartrosis, hernia discal
Causalgias: Tabes dorsal (sfilis)
Psiquitricas: Depresin, esquizofrenia, histeria, dolor facticio o simulado
Hematolgicos: Leucemia, drepanocitemia (anemia a cl. falciformes)
Txicometablicos: Cetoacidosis diabtica, crisis addisoniana, hipo e hiper
Tiroidismo, hiperlipidmia (triglicridos), uremia, porfiria aguda, picadura de
araa (viuda negra), veneno de serpientes, setas (Amanita Phalloides)
Productos de uso domstico: Neptalina, productos de limpieza, cido
clohdrico, fosforados, hipoclorito de sodio, agua oxigenada, insecticidas
Frmacos.- Drogas: Paracetamol, teofilina, digoxina, colchicina, calcitonina,
enalapril, captopril, depresores del SNC, alucingenos, cocana, etc.
Enfermedades sistmicas: Lupus eritematoso sistmico, panarteritis nodosa
vasculitis
OBJETIVOS
Para reconocer la causa del dolor abdominal, que permite llegar a un diagnstico,
el clnico debe trazarse a travs de la historia clnica los siguiente objetivos:
1.- Diagnstico anatmico de o los rganos comprometidos.
2.- Diagnstico funcional es decir, la naturaleza, patogenia y mecanismos de
produccin del dolor.
3.- Diagnstico de sndromes asociando los sntomas y signos que acompaan
a las caractersticas del dolor para confeccionar los sndromes.
(bridas, adherencias, vlvulos, cuerpo extrao, tumor, etc.), o por paresia intestinal
secundaria a peritonitis.
En personas adultos mayores no dejar de descartar impacto fecal, etc.; fiebre cuya
presencia generalmente induce a pensar en proceso inflamatorio infeccioso viral,
bacteriano o tumoral como linfoma o cncer en vscera slida: isquemia y necrosis
visceral por efecto de sustancias proticas heterlogas circulantes; shock
descartar las causas ms frecuentes como pancreatitis aguda, perforacin
intestinal, obstruccin intestinal, trombosis y/o hemorragia aguda.
Concurrentes. Analizando bien la coexistencia de enfermedades subyacentes.
Antecedentes personales
Enfermedades infecciosas, parasitarias, alrgicas, tumorales, txico metablicas
y/o endcrinas, degenerativas, antecedentes quirrgicos abdominales o
traumticos, etc. Hbitos nocivos. Medicacin ingerida.
Antecedentes familiares
Enfermedades hereditarias, endocrinas, metablicas, autoinmunes, tumorales,
enfermedades psiquitricas, etc.
EXAMEN FISICO
1.- EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales, ortostatismo, actitud y grado de actividad, exacerbacin con
la tos, estado nutricional, evidencia de trauma reciente, ictericia, equimosis,
petequias, cicatrices, fstulas, masas, peristlsis, estigmas de cirrosis.
Examen del trax.
Palpar linfadenopata perifrica, pulsos perifricos, crepitancia subcutnea,
hiperestesia cutnea, rigidez muscular voluntaria e involuntaria,
organomegalia, masas profundas y superficiales, hernias, rebote.
2.- EXAMEN FSICO DEL ABDOMEN
Mediante la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin en decbito dorsal, en
algunos casos cambiando al decbito lateral derecho e izquierdo, haciendo que el
paciente respire profundo, en posicin de pie, o con movimientos que provoquen
contraccin de la pared abdominal, y realizar los exmenes rectal y plvico. Antes
de comenzar es conveniente solicitar al paciente que seale el lugar donde siente
el dolor y su irradiacin.
Inspeccin
Apreciar la piel y la conformacin abdominal; si se muestra simtrico con
irregularidades, ondulaciones o distendido o excavado, cicatrices, petequias,
equmosis, vesculas, onfalocele, deformacin inguinal (hernias), circulacin
venosa colateral, etc.
Palpacin
Iniciar con la palpacin superficial, empezando por una zona alejada a la que el
paciente expresa su dolor para muchas veces apreciar la sensibilidad referida o
somtica de la que puede ser visceral correspondiente topogrficamente al rgano
subyacente; la palpacin ms profunda debe hacerse por deslizamiento de los
Dolor visceral
Esfago
Estmago
Duodeno
Intestino D.
Apndice
Colon prox.
Colon distal
Recto
Hgado
Bazo
V. Biliar
Pncreas
tero, ovarios
Vejiga
Rin
Sub esternal
Epigastrio
Epigastrio
Mesogastrio
Periumbilical
Mesogastrio + FD
Hipogastrio +FI
Pelvis central
CSD
CSI
Epigastrio
Epigastrio +CSI
Hipogastrio, ingle
Hipogastrio
RL
Dolor somtico
Igual
Igual + CSI
Igual
Sitio de lesin
CID
Sitio de lesin
Sitio de lesin
Igual
Igual
Igual
CSD
Igual
Sitio de lesin
rea suprapbica
Sitio de lesin
Dolor referido
Haca espalda.
Haca espalda
Haca espalda
Raro
Raro
Raro
Raro
Regin sacra
Raro
Raro
Interescap. H. d.
Espalda
Ingle, muslo
Ingle
Raro