FORMATO N 05: MODELO DE SOLICITUD DE CAMBIO DE DOMICILIO

SOLICITO: Cambio de domicilio de la Agencia

Privada de Empleo
SEOR(A) DIRECTOR(A) DE PROMOCIN DEL EMPLEO Y FORMACIN PROFESIONAL
S.D.

(Nombre o denominacin de la Agencia Privada de Empleo)

Identificada/o con DNI N , RUC N ...... , inscrita en el Registro

Nacional de Agencias Privadas de Empleo, con Registro N , de fecha
.., con domicilio principal en ., telfono N
., debidamente representada por , en su calidad de
..., con DNI N .; a usted me presento y digo:
Que, de conformidad con lo dispuesto por el artculo 12 del Decreto Supremo N 020-2012-TR,
cumplo con comunicar a su Despacho el CAMBIO DE DOMICILIO de mi representada, al que a
continuacin se indica:
..
(Indicar nuevo domicilio y si es Sede Principal o Establecimiento Anexo: sucursal, agencia, local de servicios, oficina administrativa))

POR LO TANTO:
A usted, solicito acceder a mi solicitud por ser de justicia. Asimismo, declaro que los datos
consignados y documentos presentados expresan la verdad de acuerdo a lo regulado por la Ley N
27444 Ley del Procedimiento Administrativo General.
Adjunto a la presente:

Declaracin Jurada simple suscrita por el represente legal o persona natural de la

Agencia Privada de Empleo, de acuerdo a la informacin contenida en el Registro
nico del Contribuyente - RUC.

Lugar y fecha de presentacin.,..dede 20

.......
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA
AGENCIA PRIVADA DE EMPLEO