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DIAGNOSTICO P O R IMAGERIES
PARA ALUMNOS Y
MEDICOS RESIDENTES
ZZZULQFRQPHGLFRVPII\FRP
FRANCISCO A. ELETA
OSVALDO VELAN
ANDRO RASUMOFF
' - C I A FARIAS
OSCAR BLEJMAN
J. L. SAN ROMN
RICARDO GARCA MONACO
ZZZULQFRQPHGLFRVPII\FRP
AUTORES:
PROFESOR TITULAR:
Dr. Francisco A.EIeta
PROFESORES ADJUNTOS:
Dr. Osvaldo Velan
Dr. Jos Luis San Romn
Dr. Ricardo Garca Monaco
DOCENTES:
DEDICADO A NUESTROS
ALUMNOS Y DISCPULOS
AGRADECIMIENTOS:
AL Laboratorio Temis Lostal que edit nuestra
obra para contribuir al mayor conocimiento del
Diagnstico por imgenes.
A la Fundacin Jaime Roca quin colabor
mediante ayuda econmica en la preparacin del
material de esta obra.
A la Sra Margarita Ros y a la Srta Mnica Amor,
quienes realizaron una meritoria labor
mecanogrfica.
INTRODUCCIN
El Diagnstico
por Imgenes se desarroll
vertiginosamente en los ltimos veinte aos convirtindose
en una especialidad imprescindible para el reconocimiento
y el control evolutivo y teraputico en la mayora de las
patologas. Abarca numerosos procedimientos que el
mdico generalista y el especialista deben conocer para
indicarlos a sus pacientes e interpretarlos. Estos
procedimientos son la radiologa simple, la ecografa, la
medicina nuclear, la tomografa computada, la
angiografa, la resonancia magntica y una serie de
maniobras instrumentales que se realizan bajo gua de las
imgenes y que globalmente se las denomina radiologa
intervencionista: que son biopsias, drenaje de colecciones
lquidas, dilatacin de arterias y otros conductos,
extraccin de clculos, etc.
El mdico tratante debe solicitar los estudios
diagnsticos cuando espera recibir una informacin que le
permita adoptar una actitud teraputica, esto es indicar un
tratamiento, continuarlo o modificarlo. El mdico tratante
debe indicar los mtodos que permitan arribar a un
diagnstico en forma rpida y poco invasiva. Para lograr
este objetivo debe estar familiarizado con los mismos.
En general existen secuencias o algoritmos de
exmenes diagnsticos aplicables a cada sndrome. Deben
conocerse, pero es imprescindible manejarlos con
flexibilidad segn las caractersticas de cada paciente. Es
necesario un permanente dilogo entre el mdico tratante
y el imagenlogo. Son conocimientos que deben abordarse
en la enseanza de pregrado y posgrado.
En la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires, desde 1994 y junto a un amplio grupo de
docentes, hemos mejorado significativamente la
enseanza de la asignatura Diagnstico por Imgenes. Esto
se logr mediante un trabajo mancomunado de la Ctedra
y las Unidades Docentes Hospitalarias. Para todos estos
desinteresados y entusiastas colaboradores vaya mi
reconocimiento y agradecimiento.
Escribir, corregir, lustrar e imprimir cada captulo de
este libro ha sido un gran esfuerzo, que realizamos con
mucho cario, considerando que puede ser til para la
formacin de nuevas carnadas de mdicos y el consiguiente
beneficio para la salud de la poblacin.
La primera edicin de esta obra fu en 1992. Tuvo
excelente acogida entre estudiantes y mdicos por lo que
debi ser reeditada en dos oportunidades. En todas estas
ediciones dedicamos la obra a quin fuera nuestro amigo y
maestro, el Dr.Jaime Roca.
Esta nueva impresin se basa en las anteriores pero ha
sido ampliada de acuerdo con los nuevos conocimientos
producidos en la especialidad durante el ltimo lustro. La
obra ha sido ahora dedicada a quienes constituyen nuestro
objetivo de trabajo: Los alumnos y discpulos.
NDICE POR
MATERIAS
CAPTULO 1
MTODOS DE DIAGNSTICO POR IMGENES
1 .-Introduccin.
21
2.-Radiologfa.
21
2.1.-Principales propiedades de los Rayos X (Rx). 21
2.2.-Tubo de Ravos X.
2.3.-Formacin de las mqenes.
2.3.1.-Radioscopia.
33
33
2.7.-Ecoqrafa (Eco).
2.8.-Tomoqrafa Computada (TC).
34
34
34
33
34
23
lesiones.
3.1.-Siqno del broncoqrama areo.
23
3.2.-Siqno de la silueta.
35
22
2.3.2.-Radioqrafa.
23
2.3.3.-lntensificador de imgenes, pantalla
reforzadora, chasis y parrillas
a nti difusoras.
2.4.-Broncoqrafa.
2.5.-Anqioqrafa convencional y diqital (AD).
24
35
Inmunodepresin.
35
4.1.-Conceptos qenerales.
35
34
36
25
4.2.-Tuberculosis (TBC).
37
2.5.-Tomoarafa Convencional.
25
4.3.-lnmunodepresin.
38
2.6.-Sustancias de contraste.
2.7.-Indicaciones de la radioloaa simle.
26
26
2.8.-Radioloqa diqital.
26
fijado v secado.
26
27
27
6.-Resonancia Maqntica.
28
7-Anqioqraf a o Arterioqraf a Convencional
5.-Bronquiectasias.
38
5.1.-Introduccin.
38
38
39
39
_40
40
7.1.-Introduccin.
40
v Diqital (AD).
S.-Radioloqa Intervencionista.
29
40
29
7.3.-Enfisema pulmonar.
40
29
7.4.-Sndrome bronquioltico.
41
7.5.-Neumotrax.
41
CAPTULO 2
43
8.1.-Introduccin.
43
DIAFRAGMA
43
43
1.-Anatoma normal.
31
1.1.-Vas areas.
31
44
1-2.-Pulmones.
31
9.1.-Introduccin.
44
1.3.-Pleura.
32
9.2.-Conceptos generales.
44
1.4.-Mediastino.
32
9.3.-Cncer de pulmn.
44
1 5.-Diafraqma.
32
9.4.-Otros tumores.
45
32
9.5.-Granuloma inflamatorio.
46
32
32
46
10.1.-Introduccin.
46
10.2.-Metstasis.
46
10.3.-Hidatidosis.
46
33
11.-Lesiones miliares.
Cavidades pulmonares.
11.1.-Patrn miliar.
11.2.-Cavidades pulmonares.
11.2.1.-Abscesos.
11.2.2.-Cavernas.
11.2.3,-Neumatocees.
11.2 A-Bullas.
11.2.5.-Quistes.
11.2.6.-Tu mores ca vitad os.
12,-Hilios grandes. Edema pulmonar.
Hipertensin pulmonar.
Tromboembolismo e infarto pulmonar.
12.1.-Huios qrandes.
15.1.-Alteraciones de la movilidad y de la
47
47
47
47
Tumores.
13.1.-Introduccin.
13.2.-Patoloqa vascular.
13.2.1.-Aorta desenrollada.
13.2.2.-Aneurisma de aorta.
13.2.3.-Sndrome de la vena cava superior.
13.3.-Tumores y seudotumores.
13.3.1.-Bocio descendente o endotorcico.
13.3.2.-Timo normal.
13.3.3.-Ti moma.
13.3.4.-Teratoma y Dermoide.
13.3.5.-Almohadillas adiposas normales.
13.3.6.-Adenomegalias.
16.1.-Introduccin.
16.2.-Lesiones de las paredes torcicas y del
48
48
48
diafraqma.16.3.-Lesiones de la pleura.
16.4.-Lesiones de las vas areas y de los
pulmones.
16.5.-Lesiones del mediastino.
16.6.-Lesiones del corazn y de los
49
49
50
51
51
51
51
51
52
52
52
52
52
53
53
53
53
13.3.7.-Linfomas.
13.3.8.-Masas de la trquea y del esfago. 53
13.3.9.-Tumores neurognicos.
13.3.10.-Masas de origen vertebral o
paravertebral.
13.4.-Mediastinitis.
13.5.-Neumomediastino.
14.-Pleura: Derrames infecciosos. Tumores.
14.1.-Introduccin.
14.2.-Derrame pleural.
14.2.1.-Derrames infecciosos. Empiema
pleural.
14.3.-Tumores.
15.-Diafragma. Hernias.
diafraqmticas.
16.-Traumatismos del trax.
48
48
49
12.1.1 .-Hiperfluio pulmonar.
12.2.-Insuficiencia cardaca y edema pulmonar.49
12.2.1.-Edema pulmonar no cardioqnico. 49
12.3.-Hipertensin pulmonar.
50
12.4.-Tromboembolismo e infarto pulmonar.
13.-Mediastino. Patologa vascular.
54
54
54
55
55
55
55
56
56
56
qrandes vasos.
56
57
57
57
58
58
58
59
59
CAPTULO 3
CORAZN Y SISTEMA CIRCULATORIO
1.-Mtodos de Diagnstico por Imgenes.
61
1.1.-Radiografas simples.
61
1.1.1.-Posiciones o incidencias radiolgicas. 62
1.1.2.-Tamao de la silueta cardiovascular. 62
1.1.3,-Forma de la silueta. Morfologa
cardaca.
62
1.1.4.-Cambios en la silueta y restante
morfologa causados por el aumento
de tamao de las cavidades cardacas. 63
1.1.5.-Cambios causados por la
enfermedades valvulares.
64
1.1.6.-Cambios causados por las
miocardiopatas.
1.1.7.-Cambios causados por el derrame
65
pericrdko.
1.1.8.-Cambios causados por las
cardiopatas congnitas.
66
66
67
67
1.2.-Tomoqrafa Computada.
1.3.-Resonancia Maqntica.
1.4.-Medicina Nuclear.
1.5.-Angiocardiografa por cateterismo.
2.-Cardopatas.
2.1.-Malformaciones conqnitas.
2.1.1 .-Malposiciones cardacas.
2.1.2.-Comunicaciones.
2.1.3.-Obstrucciones con y sin
comunicaciones.
66
67
67
68
68
68
68
68
70
71
2.1 ^.-Transposiciones.
71
6.2.-Fisiopatoloqa.
6.3.-Diagnstico por imgenes,
7. -Abscesos abdominales.
90
90
90
72
91
2.2.2.-Coronariopatas_
72
92
73
8. -Faringe.
92
73
8.1.-Anatoma.
92
2.3.2.-Mocardiopatas hipertrficas.
73
92
2.3.3.-Miocardiopata restrictiva.
?3
8.3. -Patoloqa..
92
73
8.3.1.-Anomalas congnitas,,
92
74
8.3.2.-lnflamaciones.
.92
valvular artica.
74
2.4.3.-Estenosis mitral.
74
2.4.4.-Regurgitacin mitral.
75
2A5.-Estenosis pulmonar
75
9.1.-Anatoma.
93
75
93
2.4.7.-Estenosis tricuspdea,
75
9.3.-Patologa.
2.4.8.-Regurgitacin tricuspdea.
75
8.3.4.-Tumores.
93
9. -EsfaflQ.
93
93
76
9.3.1.-Anomalas congnitas,
9.3.2. -Esofaqitis.
9.3.3. -Trastornos de la motilidad.
93
93
94
77
9.3.4.-Tumores benignos.
95
78
9.3.5.-Tumores malignos.
95
2.7.1-Derrame pericrdico.
78
9.3.6.-Hernias diafragmticas.
96
2.7.2.-Pericarditis constrictiva.
78
3. -Enfermedades de la aorta.
79
3.1. -Aneurismas.
79
3.2. -Diseccin.
3.3. -Aneurisma del seno de Valsalva,
80
81
9,3.7.-Otras lesiones.
10. -Estmago e intestino delgado.
96
96
10.1. -Anatoma.
10.2. -Diagnstico por Imgenes.
96
97
10.3. -Patoloqa.
97
3.4. -Aortitis.
4. -Vasos del cuello.
81
82
10.3.1.-Ulcera gstrica.
97
97
5. -Arterias renales.
8?
98
83
98
99
83
CAPTULO 4
ABDOMEN EN GENERAL Y APARATO DIGESTIVO
11.1.-Anatoma.
100
100
100
101
11.3.-Patoloqa.
101
85
101
85
11.3.2.-Colitis.
113.3.-Enfermedad diverticular,
101
101
86
11.3.4. -Vlvulo.
102
4. -Gas intraabdominal.
87
11.3.5. -Tumores.
102
5. -Calcificaciones abdominales.
88
6. -Isquemia intestinal.
90
1--Introduccin.
2. -Anatoma normal del abdomen y de
sus espacios.
6.1.-Anatoma.
90
104
104
13.L^Anatoma.
13.2. -Diagnstico por Imgenes.
13.3. -Patolooa.
13.3.1 .-Pancreatitis aguda.
13.3.2. -Pancreatitis subaquda vernica.
13.3.3. -Complicaciones deja pancreatitis^
13.3.4. -Tumores.
14. -Vescula y va biliar.
14.1. -Anatoma.
14.2. -Diagnstico por Imgenes.
14.3. -Patoloqa.
104
M4
1114
1114
104
104
105
10$
106
IOS
10$
L3.4.-Anomalas de posicin,
1.3.5.-Anomalas de la estructura.
1.4.-Uropata obstructiva.
1.4.1 .-Tcnicas de exploracin.
1.5.-Patoloqa inflamatoria, ;
1.5.1 .-Pielonefritis aguda.
1.5.2.-Pielonef ritis crnica.
1.5.3.-Pielonefritis tuberculosa.
1 ^.-Calcificaciones.
1.6.1.-Clculos.
1.7.-Tumores.
114
115
Ufi
Ufi
116
116
117
117
117
112
UZ
14.3.1. -Anomalas_congnitas,
106
1Q$
10$
10$
(hipernefroma).
1.7.3.-Oncocitoma.
Ufi
118
1fi7
1117
108
1.7.4.-Hamartoma renal o
angiomioJipoma.
17.5.-Tumores de las vas excretoras.
U2
119
14.3.5. -Colangitis.
14.3.6. -Tumores.
15. -Hgado.
15.1. -Anatoma.
108
15.2. -Diaqnstico por Imgenes.
1QS
15.3-Patologa.
Hffi
15.3.1. -Patoloqa parenguimatosa difusa^_108
15.3.2. -Ouistes.
15.3.3.-Abscesos.
15.3.4. -Tumores.
16. -Bazo.
16.1.-Anatoma.
108
1.8.-Hpertensn renovascular.
1.8.1.-Tratamiento.
1.9.-lnsuficiencia renal.
1.9.1.-Exmenes por imgenes.
118
120
12Q
120
120
2.-Veiiqa.
120
108
WS
Ufi
110
2.1.-Malformaciones congnitas.
2.2.-Patologa inflamatoria.
2.3.-Clculos.
2.4.-Traumatismos.
120
12Q
12Q
121
110
121
16.3. -Patologa.
U0
2.6.-Divertculos.
16.3.1. -Quistes.
16.3.2. -Abscesos.
16.3.3. -lnfartos.
16.3.4.-Tumores.
16.3.5. -Esplenomeqalia.
17. -Traumatismos abdominales (TA),
17.1.-Diagnstico por Imgenes.
110
2.7.-Fstulas.
110
2.8.-Tu mores.
U0 3,-Uretra.
110
3.1 .-Malformaciones congnitas,
U0
3.1.1 .-Vlvulas uretrales.
VM
3.1.2.-Hipospadias.
111
3.2.-Patologta inflamatoria.
3.3.-Traumatismos.
CAPTULO
5
SISTEMA GENITOURINARIO
1 .-Rion v vas urinarias.
1.1. -Anatoma.
1.2. -Tcnicas de examen.
1.3. -Anomalas congnitas.
1.3.1. -Anomalas de nmero.
1.3.2. -Anomalas de fusin.
1.3.3. -Anomalas de tamao,
3.4.-Clculos.
3.5.-Tumores.
4.-Prstata.
121
121
121
122
122
122
122
23
123
122
122
123
U3
U3
113
114
4.1.-Generalidades.
122
4.2.-Anatoma descriptiva.
122
4.3.-Anatoma prosttica lobar y zonal,
123
4.4.-Tcnicas de exploracin de la prstata por
114
U4
U4
imgenes.
4.5.-Prostatitis.
4.5.1.-Prostatitis aguda.
124
125
125
4.5.2.-Prostatitis crnica.
4.6.-Hipertrofia prosttica benigna.
4.7.-Cncer prosttico.
4.8.-Biopsia prosttica.
5.-Testculo.
5.1.-Anatoma.
5.2.-Anomalas conqnitas.
125
125
125
126
127
127
127
5.3.-Hidrocele.
5.4.-Torsin del cordn espermtico.
127
127
5.5.-Traumatismos escrotales.
5.6.-Procesos inflamatorios (epididimitis y
128
epididimioorquitis).
5.7.-Varicocele.
128
128
5.8.-Tumores.
129
CAPTULO 6
2.-Anatoma.
3.-Mtodos de Diagnstico por Imgenes.
4.-Ovarios.
4.1.-Quistes funcionales.
4.1.1 .-Quistes foliculares.
4.1.2.-Cuerpo lteo qustico.
4.1.3.-Qustes tecalutenicos.
4.2.-Quistes serosos.
4.3.-Poliquistosis ovrica.
4.4.-Quistes endometrsicos.
131
131
131
132
132
132
132
132
133
133
4.5.-Absceso tuboovrico.
133
134
4.6.-Torsin de ovario.
4.7.-Masas ovricas neoplsicas.
134
134
5.-tero.
5.1.-Anomalas conqnitas.
5.2.-Miomas.
5.3.-Adenomiosis-adenomioma.
5.4.-Endometrio normal.
5.5.-Patologa endometrial benigna.
5.5.1 .-Enqrosamiento endometrial.
5.5.2.-Plipos.
5.5.3.-Sinequias.
5.5.4.-Atrofia endometrial.
5.5.5.-Hiperplasia endometrial.
5.5.6.-Medicacin.
5.6.-Carcinoma de endometrio.
5.7.-Cncer cervical.
S.Trompas.
de las trompas.
6.1.1.-Enfermedad plvica
140
inflamatoria (EPI).
6.1.2.-Absceso tuboovrico.
6.1.3.-Carcinoma de la trompa.
140
141
141
7.-Mama.
7.1.-Examen de la mama mediante
Radioloqa v Ecoqrafa.
7.1.1.-Mamografia normal.
7.1.2.-Patoloqa mamaria.
141
7.2.-Aporte de la Ecoqrafa.
7.3.-Utilidad de la biopsia mamaria.
8.-Obstatricia.
8.1.-Primer trimestre normal.
8.2.-Primer trimestre patolqico.
8.2.1.-Amenaza de aborto.
8.3.-Enfermedad trofoblstica gestacional.
8.3.1.-Mola.
8.3.2.-Mola invasiva.
8.3.3.-Coriocarcinoma.
8.4.-Embarazo ectpico.
8.5.-Edad gestacional.
140
140
145
145
147
8.6.1.-Placenta acreta, increta y percreta. 147
147
8.6.2.-Corioanqioma.
8.7.-RCIU (Retardo de crecimiento
148
intrauterino).
148
8.8.-Hidrops fetal.
8.9.-Malformaciones fetales ms frecuentes.
1.-Introduccin.
2.-Mtodos de Diagnstico por Imgenes.
139
139
139
144
138
138
138
139
143
143
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146
CAPTULO 7
138
143
143
146
146
146
136
136
137
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138
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141
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148
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
153
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153
153
154
154
155
155
J56
156
156
156
2.2.1-Radioloqa.
2.2.2.-Ecografa.
2.2.3.-Tomografa Computada
2.2.4.-Resonancia Nuclear Magntica.
J
_156
_156
157
2.2.5.-Angiografa e Intervencionismo.
3.-Semiologa de las imgenes en el sistema
157
msculoesquel etico.
3.1.-lmqenes seas.
3.1.1.-Edad y sexo.
3.1.2.-Antecedentes.
3.1.3.-Distribucin de las lesiones.
3.1. A-Localizacin.
3.1.5.-Forma y tamao.
3.1.6.-Mrqenes.
3.1.7.-Caractersticas de la lesin.
157
157
157
157
157
158
158
3.1.9.-Estensin.
3.2.-lmqenes articulares.
3.3.-lmqenes de las partes blandas.
4.-Imgenes de la patologa del sistema
msculoesqueletico.
4.1.-Traumatismos.
4.1.1.-Trauma seo.
4.1.2.-Trauma articular.
4.1.3.-Trauma de partes blandas.
4.7.3.-Artritis sptica.
178
178
4.7A-Gota.
179
4.7.2.-Espondilitis anquilopoytica.
i
i -
i E -
159
160
161
162
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165
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168
168
179
180
180
181
182
183
4.9.4.-Tumores.
4.10.-Tumores y seudotumores
183
de partes blandas.
CAPTULO 8
CABEZA SEA
1 .-Introduccin.
2.-Anatoma de la cabeza sea.
3.-Mtodos por imgenes para el
*
CAPTULO 9
4.3.5.-Metstasis seas.
172
172
173
172
173
173
174
174
175
1 .-Anatoma.
1.f,Encfalo.
1.2.-Mdula espinal y conducto raqudeo.
2.-Mtodos de Diagnstico por Imgenes.
_185
186
_186
_186
188
188
188
188
_189
191
192
195
195
197
197
175
175
4.6.2.-Isquemia sea.
4.7.-Artropatas inflamatorias, infecciosas
176
176
_185
171
172
y metablicas.
4.9.2.-Hernia discal.
4.9.3.-Conducto estrecho.
4.3.3.-Otros tumores.
4.3.4.-Lesiones seudotumorales.
4.5.4.-Osteodistrofia renal.
4.5.5.-Enfermedades por depsito.
4.9.-Raquis.
4.9.1.-Malformaciones conqnitas.
170
4.5.3.-Hiperparatiroidismo.
4.8.-Artrosis.
4.5.1.-Osteoporosis.
4.5.2.-Raquitismo. Osteomalacia.
158
177
4.7.1.-Artritis reumatoidea.
156
y conqnitas.
4.1.1.-Meningoceles y cefaloceles.
197
_197
_197
197
4.1.2.-Sndromes de Chiari.
198
198
4.1.4.-HoloDrosencefalia.
198
percutneos en la va biliar.
198
218
4.1.5.-Desrdenes en la miqracin
neuronal.
217
5.-Procedimientos teraputicos
4.1.3.-Enfermedad y sndrome de
Dandv-Walker.
4.-Nefrostoma percutnea.
218
219
199
8.-Alcoholizacin de tumores.
219
220
4.2.-Tumores.
199
9.-Gastrostoma percutnea.
221
4.3.-Infartos.
201
202
reseccin quirrgica.
221
202
221
203
222
222
205
205
4.7.-Enfermedades demielinizantes y
desmielinizantes.
207
4.8.-Infecciones.
5.-Enfermedades de la mdula espinal
y del conducto raqudeo.
207
208
v conqnitas.
5.2.-Traumatismos.
209
210
53.-Tumores.
210
222
12.1.-Tcnicas teraputicas.
12.1.1.-Embolizacin.
222
223
12.1.2.-Quimioterapia locorreqional.
223
12.1.3.-Fibrinolisis.
224
12.1.4.-Anqioplasta.
224
12.1.5.-Colocacin de endoprtesis
5.1.-Malformaciones hereditarias
5.5.-Malformaciones vasculares.
endovascular.
211
211
224
224
224
especficos.
CAPTULO 10
225
225
RADIOLOGA INTERVENCIONISTA
13.2.-Cabeza y cuello.
226
13.3.-Trax.
226
1.-Introduccin.
213
13.4.-Sistema diqestivo.
226
2.-Biopsias.
213
13.5.-Sistema nefrourolgico.
227
2.1.-Mtodos quia.
2.1.1.-Radioscopia.
2.1.2.-Ecoqrafa.
2.1.3.-Tomoqrafa Computada.
213
213
214
214
13.6.-Pelvis y extremidades.
14.-Conclusiones.
BIBLIOGRAFA
2.1.4.-Tcnica radioquirrgica en
lesiones mamarias.
2-2.-Aquias.
215
215
216
2.6.-Complicaciones.
216
216
larry produciones :)
227
227
| MTODOS DE DIAGNSTICO
J
POR IMA GENES
mm
2
La radiologa es una especialidad de la medicina
dedicada al diagnstico. En los ltimos 25 aos la
radiologa ha sido enriquecida por la incorporacin
de nuevos mtodos de diagnstico como la
ecografa, medicina nuclear, angiografa digital,
tomografa computada y recientemente la
resonancia magntica. Inclusive abarca mtodos
teraputicos intervencionistas que son guiados por
ias imgenes.
Con estos aportes, el nombre de la especialidad
cambi por el de Diagnstico por imgenes, que es
amplio y abarcativo.
Los mtodos del Diagnstico por Imgenes
utilizan, para generar las imgenes, diferentes tipos
de energa (Cuadro 1-1).
R A D I O L O G I A
CUADRO 1-1
ENERGA UTILIZADA POR CADA MTODO
"o
ENERGIA
Radiologa
Rayos X
Tomografa Computada
Rayos X
Angiografa Digital
Medicina Nuclear
Ecografa
Resonancia Magntica
Rayos X
Radiaciones Gamma
Ultrasonido
Magnetismo y
radiofrecuencia
CO
Ondas Elctricas
c
c
(0
O
ingitui de Onda
METODO
Di
O
Ondas Radiales
^^^^
^^^^
W ^^P^W ^^^^
^^^
o
CM
1
1 Rayos Infrarrojos
Rayos Visibles
co
O
%
o
O
CNJ
I Rayos Ultravioletas
i Rayos X
Rayos Gamma
1 Rayos Csmicos
2.2.-Tubo de Rayos X
Los Rx se originan dentro de una ampolla de
vidrio que est ubicada en el interior de un tubo
metlico, mediante un "salto" de los electrones que
giran en una rbita cercana a los ncleos atmicos,
hacia una rbita ms alejada o directamente a otro
punto de la materia. Este cambio orbital provoca
una liberacin energtica en forma de Rx y calor,
recibiendo la denominacin de efecto Compton.
Piorno, Bario,
lodo, Calcio,
Hueso
Msculos, Lquidos
Ligamentos
Tendones
Grasa
Gases
2.3.2.-Radiografia
Si en cambio el haz de Rx atenuado incide sobre
Para dar a esta informacin una utilidad una pelcula radiolgica (fotogrfica), precipitar las
diagnstica, se hace incidir el haz de Rx emergente sales de plata contenidas en su superficie. Una vez
(del organismo) sobre una pantalla fluoroscpica o revelada, fijada y secada la pelcula tendremos un
registro esttico y perdurable del sector orgnico
sobre una pelcula radiolgica.
examinado (Figs. 1.5 y 1.6). .
El registro radiolgico puede realizarse bajo
2.3.1 .-Radioscopia
control radioscpico, por ejemplo un estudio
La pantalla fluoroscpica contiene sustancias contrastado del tubo digestivo, o en forma directa
fluorescentes que se iluminan al ser incididas por el como se realizan habitualmente los exmenes del
haz de rayos X atenuado. Examinado un sector trax y esqueleto.
orgnico con una pantalla fluorescente, basta
La pelcula radiolgica es una lmina formada
irradiarlo en forma continua para obtener su por una base sinttica, cubierta por una emulsin
visualizacin directa y dinmica. A esto se denomina que contiene las sales de plata. La pelcula, una vez
radioscopia" (Fig. 1.4).
procesada, recibe la denominacin de "radiografa ".
2.3.3.-lntensificador de i m g e n e s ,
pantalla reforzadora, chasis y parrillas
antidifusoras
2.4.-Procesamiento de la
T
2.5.-Tomoqrafa convencional
Una variante de la Radiologa es la tomografia
simple o convencional, denominacin que permite
diferenciarla de la tomografia computada y de otros
mtodos de estudio tomogrficos. Se basa en un
movimiento solidario del tubo de Rx y de la pelcula
(incluida en el chasis) que se desplazan en sentido
opuesto, en forma sincrnica y solidaria, a igual
velocidad. Se selecciona un plano del organismo que
se desea "cortar", explorar. Este plano es irradiado y
proyectado en el mismo sitio de la pelcula durante
2,6.-Sustancias de contraste
Para aumentar el realce o resolucin de contraste
y la resolucin anatmica de numerosos tejidos y
rganos, se utilizan con gran xito medicamentos
denominados "sustancias o medios de contraste".
Los contrastes pueden hacer visibles rganos y
estructuras anatmicas. Se los utiliza con los
diferentes mtodos del diagnstico por imgenes;
tienen indicaciones precisas que definen su utilidad
tal como lo indica el Cuadro 1-2.
2.7.-lndicaciones de la radiologa
simple
Son muy amplias. La radiologa simple y
contrastada ocupa el 80% del trabajo de un Servicio
de Diagnstico por Imgenes dotado de todas las
modalidades tcnicas. La radiologa suele iniciar la
mayora de los exmenes de diagnstico por
imgenes, si bien no todos. Sus principales
indicaciones se encuentran en los sistemas
respiratorio,
seo,
digestivo,
urinario
y
cardiovascular.
CUADRO 1-2
MEDIOS DE CONTRASTE HABITUALMENTE
UTILIZADOS EN EL DIAGNSTICO POR
IMGENES
MTODO
CONTRASTE PRINCIPALES
INDICACIONES
*Estudio del tubo digestivo
administrado por va oral
(esfago, estmago,ID) o
Sulfato de
por sonda rectal (colon). Se
bario
lo combina con aire en la
tcnica de doble contraste
*Para el sistema urinario,
RADIOLOGA
administrado por va endovenosa (urograma excretor)
Ioduro
*Para uretrocistografa
sdico
administrado por va uretral
(ascendente o retrgrada)
*Para ciertos estudios
diqestivos,fistuloqrafas, etc.
*Estudio del sistema vascular administrado por va
Ioduro
intraarterial y venosa
ANGIOGRAFI'A sdico
*Estudio de algunos
tumores y malformaciones
vasculares
^Tincin, para su reconociSulfato de
miento, de las visceras huebario
cas, por va oral o rectal
*Tincin
de
parnquimas
TC
normales, de la va excreIoduro
tora urinaria, de tumores
sdico
y de otras patologas,
administrado por va
endovenosa
* Tincin de patologas
tumorales e inflamatoRM
Gadolinio
rias, administrado por va
endovenosa
2.8.-Radiologa diaitai
Es la transformacin digital de la informacin
contenida en el haz de Rx atenuado.
Se realiza mediante dos diferentes mecanismos:
es procesada y registrada.
Ambos sistemas de radiologa digital permiten la
manipulacin de las imgenes por el operador.
V i
1
S i
l u i d
WLWK
RADIOFRMACOS *
Centellograma tiroideo
Centellograma oseo
Centellograma puimonar
Fig. 1.10. Equipo de Ecografa. 1) El operador se
encuentra investigando una lesin qustica en el hgado.
2) Transductor; las flechas indican el recorrido del haz
snico. 3) Equipo con su computadora. 4) Monitor de TV
donde se proyecta la imagen del quiste.
Centellograma
hepatobiliar
Imgenes/Galio
Centelloqrama renai
Perfusin Miocardica
Ventriculograma
Radioisotpico
VA
EV
Oral
EV
Te 99m Fosfonatos (MDP) EV
Te 99m DTPA -Ventilacin Aerosol
Te 99m MAA -Perfusin
EV
Te 99m +Anlogos IDA
EV
(Acido iminodiactico)
E V
Ga 67 -Tumores e
inflamaciones
Te 99m DTPA
EV
EV
TI 201 -Cloruro
Te 99m -Sestamibi
EV
Te 99m -Glbulos rojos
EV
marcados
Te 99m Pertecnetato
1 131-Captacin
I 131 -Rastreo
o espiralados (TCE).
La informacin recibida por la compleja
computadora de estos equipos y la dramtica
reduccin del tiempo del examen, posibilita
examinar por fases poscontraste los parnquimas
slidos, obtener una alta resolucin anatmica,
realizar exmenes vasculares y reconstrucciones
tridimensionales. El futuro de la TC se encuentra en
esta tecnologa que es muy superior a la
anteriormente utilizada.
7 AMGIOGRAFIA O
ABTJE
TERVEIUCIOMISTA
Bajo esta denominacin se encuentran una serie
de procedimientos instrumentales que se realizan
bajo la gua de las imgenes. Mediante esta tcnica
se obtienen biopsias de los tejidos y se realizan
diversos procedimientos teraputicos como: el
drenaje de lquidos, la dilatacin de arterias
estenosadas y obstruidas, extraccin de clculos,
embolizacin de malformaciones vasculares y de
tumores, etc.
9 JREGISTRO DE LAS
Ya hemos visto que las radiografas constituyen
el medio de registro permanente en la radiologa
convencional. Pero adems existen otras formas de
registro que se desarrollaron a partir de la
digitalizacin de las imgenes. En TC, RNM, ECO y
radiologa digital las imgenes se proyectan en un
monitor de TV. Esta informacin puede ser volcada
en pelculas, similares a las radiogrficas, o en
papeles sensibles, utilizando cmaras impresoras.
vT7
It
SISTEMA RESPIRATORIO,
MEDIASTINO Y DIAFRAGMA
1 ANATOMIA NORMAL
CUADRO 2-1
SISTEMA RESPIRATORIO, MEDIASTINO Y
DIAFRAGMA.
SEGMENTACIN RRONCOPULMONAR
PULMN DERECHO
LBULO
SEGMENTO
Apical
SUPERIOR Anterior
Posterior
MEDIO
INFERIOR
Externo
Interno
Apical
Anterior
Posterior
Externo
Interno
PULMN IZQUIERDO
LBULO
SEGMENTO
Apicoposterior
SUPERIOR Anterior
Lingular superior
Lingular inferior
Apical
INFERIOR Anterior
Posterior
Externo
1.3,-Pleura
En el lado derecho hay dos cisuras: la oblicua o
mayor y la horizontal o menor. En el lado izquierdo
solo una, la oblicua, ya que no existe el lbulo
medio. En un porcentaje de la poblacin existen
cisuras accesorias (de la vena cigos, paracardiacas,
etc.) (Fig. 2.2).
1.4. -Mediastino
Contiene al timo, corazn y los grandes vasos,
trquea y bronquios, esfago, numerosos grupos
linfticos, varios nervios y abundante tejido adiposo.
1.5. -Diafragma
Est formado por dos cpulas musculares, un
rea central tendinosa (el centro frnico) y dos
pilares o cruras. A travs del diafragma pasan la vena
cava inferior, el esfago, la aorta, el conducto
torcico y las venas cigos.
CUADRO 2-2
IMGENES SUPERPUESTAS EN LA RX DE TRAX
Lneas
Pliegues cutneos
Bordes musculares (esternocleidomastoideo, etc.)
Bordes seos (costillas, escpulas, etc.)
Cisuras pulmonares normales
Trama vascular pulmonar
Artefactos (ropas, catteres, sondas, etc.)
Lneas de contacto pleural anterior y posterior
Opacidades
Mamas (a veces asimtricas)
Msculos (pectorales, etc.)
Escpulas superpuestas
Almohadillas adiposas (ngulos cardiofrnicos)
Falsas cavidades
Entrecruzamientos vasculares
Entrecruzamientos costales
Bronquios vistos de frente
Falsos nodulos
Pezones (un o bilaterales, mujeres u hombres)
Nevus cutneos
Vasos pulmonares vistos de frente
Calcificaciones de los cartlagos costales
Artefactos (electrodos, botones, etc.)
Venas cigos
2.2.-Radioscopia (TV)
Permite un examen dinmico del trax
(movimientos respiratorios, latidos cardiacos y
vasculares). Se la emplea rutinariamente en los
exmenes contrastados (esofagograma, fistulografa, etc.). Tambin es til para
guiar
procedimientos intervencionistas (colocacin de
catteres, sondas, etc.).
2.3.-Tomografa simple o
convencional
Muestra el trax en planos, disminuyendo las
superposiciones. Ha sido reemplazada por la TC.
2.4,-Broncoqrafa
Ha sido reemplazada por la fibrobroncoscopia y
a TC de alta resolucin. Puede estar indicada en
algunos casos de bronquiectasias y fstulas
broncopleurales.
rafia convencional
Se la emplea principalmente para el estudio de la
patologa vascular (aneurismas, malformaciones
arteriovenosas, secuestros pulmonares, tromboembolismo pulmonar) y para guiar procedimientos
teraputicos endovasculares.
2.7.-Ecografa (ECO)
El ultrasonido no penetra adecuadamente el aire
y el hueso, lo que limita su uso en el trax. Sin
embargo, es til para detectar derrames pleurales
(aprovechando los espacios intercostales y el hgado
como "ventanas acsticas"), para definir la
naturaleza slida o lquida de las masas que estn en
contacto con las paredes torcicas y para guiar con
seguridad las punciones pleurales.
La ECO est indicada tambin para estudiar la
movilidad del diafragma, buscar colecciones lquidas
supradiafragmticas o infradiafragmticas, y
examinar el corazn, pericardio y la raz de los
grandes vasos (ecocardiografa).
2.10.-Radiologa
intervencionista (Rl)
En el trax, las punciones biopsias percutneas
de los pulmones, la pleura, el mediastino y las
paredes torcicas, se hacen en su mayora bajo la
gua de la TC. La ECO se emplea generalmente para
dirigir las punciones diagnsticas o evacuadoras de
los derrames pleurales. Existen numerosos
procedimientos teraputicos por va endovascular
que son guiados mediante la AD.
3.2.-Siano de la silueta
Cuando dos imgenes de similar densidad se
ponen en contacto, el lmite entre ambas se hace
borroso. Teniendo en cuenta este signo es posible
iocalizar diversas lesiones a partir de la Rx de trax
de frente.
Las imgenes densas que borran los contornos
cardiacos son anteriores, mientras que las que no los
borran son posteriores (Fig. 2.4). As las opacidades
del lbulo medio del pulmn derecho (neumonas,
atelectasias, masas, etc.) borran el contorno de la
aurcula derecha y las del segmento ungular del
pulmn izquierdo lo hacen con el arco del ventrculo
izquierdo. Las opacidades de los lbulos inferiores
(que estn por detrs) no afectan la silueta cardaca.
4 INFECCIONES
PULMONARES.
4.1 .-Conceptos qenerales
Pueden ser producidas por virus, clamidias,
micoplasmas, bacterias, micobacterias (TBC), hongos
y parsitos.
Pueden tener un curso agudo (neumonas
bacterianas, virales, etc.) o crnico (TBC, micosis,
etc.).
Causan lesiones pulmonares muy diversas
(Cuadro 2-3) de acuerdo con las caractersticas del
agente etiolgico y el estado del husped.
CUADRO 2-3
CUADROS RADIOLGICOS OBSERVADOS
TORIAS
a) Infiltrados pulmonares
de tipo neumnico
de tipo bronconeumnico
difusos (alveolares e intersticiales)
b) Cavidades pulmonares
Abscesos
Cavernas
Neumatoceles
Quistes
Bronquiectasias
c) Alteraciones de la ventilacin
Atelectasias
Hiperinsuflacn
d) Alteraciones pleurales
Derrames pleurales
Neumotorax
Fig. 2.4.-Signo de la silueta: a) Masa anterior que toma
contacto con el corazn y borra su contorno; b) Masa
posterior que no afecta a la silueta cardaca.
M: masa.
e) Adenopatas
f) Nodulos y nodulillos inflamatorios
g) Secuelas (fibrosis, calcificaciones, etc.)
tipo neumnico
4.2.-Tuberculosis (TBC)
La Rx de trax juega un rol muy importante en el
diagnstico de la TBC, junto a la clnica y los
restantes
exmenes
complementarios.
La
enfermedad puede manifestarse por cuadros
radiolgicos muy diversos, a veces bastante
inespecficos. Suele decirse que ante la presuncin
de TBC, cualquier imagen radiolgica es sospechosa
hasta que se demuestre lo contrario. La TC es til,
especialmente para descubrir lesiones iniciales que
pueden pasar inadvertidas en los exmenes simples
o ante imgenes dudosas. .
Con la llegada del bacilo al pulmn se inicia un
proceso inflamatorio local que se extiende hacia los
ganglios linfticos (infeccin inicial o TBC primaria).
Esta fase se observa generalmente en nios. Las Rx
muestran infiltrados de aspecto neumnico o
atelectsico, que son ms frecuentes en el pulmn
derecho. En la mayora de los casos existen
adenopatas hiliares o mediastnicas asociadas o no
al infiltrado pulmonar. En los nios el derrame
pleural es muy poco frecuente y no se observan
cavernas. En los pocos casos de TBC primaria del
adulto, las adenopatas son raras; en cambio el
derrame pleural es ms comn.
De acuerdo al estado inmunitario del paciente la
TBC primaria puede curar, seguir su evolucin (TBC
primaria progresiva),
diseminarse
por va
hematgena (TBC miliar) (Fig. 2.6) o permanecer
latente y reactivarse muchos aos despus (TBC
reactivada o secundaria).
Si las defensas triunfan o el paciente es tratado
con drogas antituberculosas, los infiltrados
4.3.-lnmunodepresin
Las deficiencias inmunitarias pueden deberse a
mltiples causas: SIDA, corticoides, antineoplsicos,
drogas
nmunodepresoras
(trasplantes),
radioterapia, leucemias y linfomas, alteraciones de
la mdula sea, diabetes, desnutricin, neoplasias
avanzadas,
insuficiencia renal y heptica,
alcoholismo, vejez, anomalas congnitas y otras.
Los pacientes con inmunodepresin sufren un
mayor nmero de infecciones y son afectados por
grmenes oportunistas, que en condiciones
normales no causan enfermedad y son de difcil
tratamiento.
En los pacientes con SIDA, las infecciones
pulmonares (TBC, Neumocistis carinii, neumonas
bacterianas, virales y por hongos, etc.) estn
presentes desde el inicio de la enfermedad, durante
5.1. -Introduccin
Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles
del rbol bronquial. Por su forma se las clasifica en
cilindricas, varicosas y saculares.
Son causadas por bronquitis crnica, neumonas,
TBC, enfermedad fibroqustica, cuerpos extraos,
malformaciones congnitas, etc.
as*
Fig. 2.8.- Bronquiectasias. a) Segn sea el corte tomogrfico paralelo o transverso a la luz del bronquio producen el
signo de la doble va o del anillo de sello, b) Cuando se infectan
se llenan de detritus y puede opacificarse el pulmn vecino.
6 HEMITORAX OPACO O
BLANCO. ATELECTASIA
6.1.-Introduccin
En el hemitrax "opaco y expansivo", las Rx
muestran la opacidad completa de un campo
pulmonar acompaada por desplazamiento del
mediastino hacia el lado opuesto, descenso del
hemidiafragma y espacios intercostales separados.
La causa ms comn son los derrames pleurales
voluminosos (Fig. 2.9).
CUADRO 2-4
CAUSAS DE HEMITRAX OPACO Y RETRADO
*Atelectasia completa de un pulmn
*Neumonectoma
*Agenesia pulmonar
*Fibrotrax
*Paquipleurtis
6.2.-Atelectasia
La causa ms frecuente de atelectasia son las
obstrucciones bronquiales (secreciones espesas,
carcinoma, granuloma, cuerpo extrao, etc.). Otras
causas incluyen la compresin del pulmn (masas,
derrame, neumotorax, etc.), la disminucin de los
movimientos respiratorios (coma, anestesia, ascitis,
etc.) y la reduccin del surfactante pulmonar
(sndrome de dificultad respiratoria del neonato y
del adulto).
Las atelectasias por obstruccin de las vas areas
pueden afectar a todo el pulmn (hemitrax opaco)
o a un sector del mismo (lobar o segmentaria). En las
Rx aparecen como imgenes densas, similares a
infiltrados neumnicos, pero con un signo
diferencial que es la prdida de volumen (hay
retraccin de las cisuras vecinas, elevacin del
diafragma, desplazamiento del mediastino, etc.),
que se acenta con el paso del tiempo.
Las atelectasias de los lbulos superiores se
manifiestan por opacidades triangulares, de base
superior. Las atelectasias de los lbulos inferiores
aparecen como opacidades triangulares de base
inferior (Fig. 2.10).
Las llamadas atelectasias "laminares" o
"discoides" son comunes en los pacientes en reposo
prolongado o durante el periodo posoperatorio y se
deben a la disminucin de los movimientos
respiratorios. En las RX se las reconoce como
imgenes lineales o en banda, horizontales,
generalmente mltiples y localizadas en los lbulos
inferiores, cerca del diafragma.
En algunos casos es necesario recurrir a la TC,
especialmente cuando existe la sospecha de una
lesin subyacente que causa la atelectasia (cncer de
pulmn, TBC, etc.). La fibrobroncoscopia permite
confirmar la causa de la atelectasia y en muchos
casos logra solucionar el problema, removiendo por
ejemplo un tapn mucoso o un cuerpo extrao.
7 PULMON HIPERCLARO
O NEGRO. ENFISEMA
7.1 .-Introduccin
El pulmn hiperclaro puede ser unilateral o
bilateral. Sus causas son mltiples (Cuadro 2-5).
7.2.-Obstruccin bronquial de
tipo valvular
Las obstrucciones completas de la luz bronquial
causan atelectasia, pero las obstrucciones
incompletas (cuerpos extraos, etc.) pueden
producir un mecanismo valvular que dificulta
7.3.-Enfisema pulmonar
El trmino Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC) incluye al enfisema, la bronquitis
crnica y el asma. El enfisema se define por la rotura
de las paredes alveolares en la anatoma patolgica.
Existen diversos tipos (Cuadro 2-6).
Al comienzo de la enfermedad, los exmenes
radiolgicos suelen ser negativos. En esta etapa, el
diagnstico solo es posible mediante la TC de alta
resolucin, que permite estudiar los lobulillos
pulmonares.
Con el progreso de la enfermedad las Rx
CUADRO 2-5
CAUSAS DE HIPERTRANSPARENCIA
PULMONAR BILATERAL
CUADRO 2-6
CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA DEL
H.T I -4 EMA
COMENTARIO
UBICACIN
TIPO
Asociado al dficit de
Predomina en
Panlobuliilar o
alfa 1 antitripsina y
lbulos inferiores
oanacinar
bronquitis crnica
Centrolobulillar o Predomina en
Asociado a
centroacinar
lbulos superiores
bronquitis crnica
Asociado a bullas y
Predominan en los neumotorax
Paraseptal o
seriacinar
sectores subpleurales espontneo en
pacientes jvenes
Asociado a TBC,
aracicatrizal
Vecino a cicatrices
silicosis y otras
neumoconiosis, etc.
5
CUADRO 2-7
CAUSAS DE NEUMOTORAX
*Traumtico o atrognico (toracocentesis,
catter subclavio, respiradores mecnicos,
etc.).
*Sndrome de dificultad respiratoria del
neonato y del adulto.
*Espontneo por ruptura de bullas
pulmonares.
*Enfisema pulmonar.
*Neumonas, abscesos, fstulas
broncopleurales, etc.
*Enfermedad fibroqustica.
*Asma.
*Enfisema mediastinal.
*MTS (osteosarcoma).
*Otras
8 I
PUL
8.2.-Infiltrados pulmonares
Los infiltrados difusos de tipo alveolar o acinar se
manifiestan en las Rx por un aumento de la
densidad pulmonar, bastante homognea, de
aspecto algodonoso y con broncograma areo en su
interior.
Los infiltrados de tipo intersticial son
heterogneos. Se observan imgenes reticulares,
nodulillos y trazos lineales (lneas B de Kerley).
Finalmente aparece el patrn en "panal de abeja"
(grupos de pequeas cavidades).
En la prctica, las causas ms comunes de
infiltrados difusos agudos en las Rx de trax son el
edema pulmonar (cardiognico o no cardiognico) y
las neumonitis infecciosas (por virus, micoplasma,
etc.). Los infiltrados crnicos generalmente se deben
a fibrosis pulmonar.
9 MASA O MODULO
TUMORES PRIMITIVOS.
GRANULOMA
9.1 .-Introduccin
El significado clnico de una masa o de un nodulo
pulmonar nico es muy variable. Puede tratarse de
una lesin benigna, sin riesgo para el paciente o por
el contrario indicar la presencia de un tumor
maligno, primitivo o secundario (Cuadro 2-8).
CUADRO 2-8
CAUSAS DE NODULO PULMONAR NICO
*Artefacto (vasos, calcificaciones costales,
pezones, nevus, botones, etc.)
*Ndulo inflamatorio (tuberculoso o
inespecfico)
*Carcinoma broncopulmonar
*Hamartoma
*Tumor carcinoide
*MTS nica
*Malformacin arteriovenosa
*Hematoma e Infarto
*Absceso y quiste (congnitos, parasitarios,
etc.)
*Otras
9.3.-Cncer de pulmn
9.2.-Conceptos generales
La mayora de los nodulos pulmonares solitarios
se descubren en Rx de trax de rutina. La causa ms
frecuente son los granulomas inflamatorios
secuelares (de origen tuberculoso o inespecfico).
En muchos casos solo se trata de imgenes falsas
o artefactos que simulan nodulos (pezones, nevus,
botones, vasos vistos de frente, etc.).
Siempre conviene cotejar el examen actual con
estudios anteriores, con el objeto de determinar la
velocidad de crecimiento de la lesin.
En general se acepta que un nodulo que no ha
crecido en un lapso de 2 aos suele ser benigno.
La existencia de calcificaciones o grasa dentro del
9,4.-Otros tumores
Si bien existen diversos tumores, solo nos
referiremos muy brevemente a dos: el carcinoide y el
hamartoma pulmonar.
En el pasado, el tumor carcinoide era clasificado
errneamente como "adenoma bronquial". En
realidad los adenomas benignos son muy raros, en
su mayora se trata de carcinoides malignos, que
9.5.-Granuloma inflamatorio
Los granulomas inflamatorios aislados son la
causa ms frecuente de nodulo pulmonar solitario.
Generalmente son pequeos y perifricos. En su
mayora estn calcificados y no crecen, lo que facilita
el diagnstico al examinar las Rx o la TC. Su valor
patolgico es escaso, ya que se trata de nodulos
fibrticos que son la secuela de un proceso
inflamatorio pasado.
Los granulomas inflamatorios mltiples tienen
otro significado, ya que son producidos por diversas
enfermedades infecciosas o inflamatorias activas
(TBC, micosis, neumoconiosis, etc.) y se incluyen en el
sndrome radiolgico de nodulos mltiples
pulmonares que veremos a continuacin.
10 MODULOS Y
PULMONARES
10.1 .-Introduccin
Las causas del sndrome radiolgico de nodulos y
masas pulmonares mltiples se superponen
parcialmente a las de las lesiones nicas (Cuadro 2-9).
Las metstasis son las ms frecuentes.
CUADRO 2-9
CAUSAS DE NODULOS PULMONARES
*Artefactos (vasos, calcificaciones costales,
pezones, nevus, botones, etc.)
^Metstasis
Tuberculosis y Micosis (histoplasmosis, etc.)
*Carcinoma bronquioloalveolar
*Embolos spticos y abscesos
*Hematomas e infartos
*Quistes hidatdicos
*Neumoconiosis (silicosis, asbestosis, etc.)
*Granulomatosis de Wegener y nodulos
reumatoideos
*Otras
10.2 .-Metstasis
El pulmn es uno de los rganos que con ms
frecuencia recibe metstasis originadas en
neoplasias de todo el organismo. En los adultos
provienen principalmente de tumores de mama,
pulmn, rion, testculo, ovario, tubo digestivo,
tiroides y melanoma entre otros. En los nios y
jvenes, se originan generalmente en tumores de
Wilms (rion), neuroblastomas, osteosarcomas,
rabdomiosarcomas.
El aspecto radiolgico de las metstasis es
variable. En la mayora de los casos producen
imgenes nodulares densas, slidas, nicas o ms
frecuentemente mltiples, de tamao variable y casi
siempre perifricas (Fig. 2.18). El mtodo ms
sensible para detectarlas es la TC. La mayora de las
metstasis son redondeadas y de bordes ntidos (Fig.
2.19). Cuando se produce necrosis del nodulo debido
a un crecimiento tumoral muy rpido o por accin
de la quimioterapia, pueden cavitarse o presentar
un contorno borroso.
En algunos casos las metstasis son de gran
tamao, en "suelta de globos"(por ej.: tumores
gonadales), en otros, se manifiestan por una siembra
miliar (por ej.: carcinoma de tiroides).
Otra expresin de una siembra neoplsica en los
pulmones es la llamada "linfangitis carcinomatosa",
que puede ser producida por diversos tumores
(pulmn, mama, estmago, pncreas, etc.). Las Rx
de trax muestran infiltrados intersticiales que son
ms visibles en las bases. Utilizando cortes delgados
de TC de alta resolucin se demuestra el
engrosamiento, generalmente arrosariado, de los
septos interlobulillares.
El diagnstico de metstasis pulmonares se
confirma mediante la biopsia pulmonar.
10.3.-Hidatidosis
En la hidatidosis o equinococosis con frecuencia
se desarrollan quistes parasitarios nicos o ms
frecuentemente mltiples que se manifiestan en las
Rx como nodulos o masas pulmonares.
El cuadro radiolgico vara de acuerdo a que se
trate de un quiste cerrado (no complicado) o abierto
(complicado).
Los quistes no complicados aparecen en las Rx
como imgenes densas y redondeadas, de bordes
lisos. Pueden ser nicos o mltiples, unilaterales o
bilaterales. La TC permite distinguirlos por su
contenido lquido. A diferencia de lo que ocurre en
otros rganos (hgado, bazo, etc.), los quistes
hidatdicos pulmonares no se calcifican.
Cuando un quiste se complica (generalmente se
abre hacia un bronquio), una parte o la totalidad de
Ti LESIONES MILIARES.
CAVIDADES PULMONARES
11.1. -Patrn miliar
12 HILIOS GRANDES.
EDEMA PULMONAR.
CUADRO 2-10
CAUSAS DE AUMENTO DE TAMAO DEL
HILIO PULMONAR
12.2.-Insuficiencia cardaca y
edema pulmonar
La insuficiencia cardaca izquierda es la causa
ms frecuente de hilios grandes bilaterales que se
producen por la congestin venosa pulmonar. En las
Rx se manifiesta por cardiomegalia, con hilios
aumentados de tamao, de bordes borrosos y
acompaada de edema pulmonar. Tambin es
frecuente el derrame pleural derecho o bilateral.
El edema cardiognico aparece en las Rx de
diversas formas, de acuerdo al grado de falla
cardaca. En las fases iniciales el examen radiolgico
es "normal" o solo hay engrosamiento del intersticio
(lneas B de Kerley). Cuando progresa y ocupa los
alvolos aparecen infiltrados densos, en "vidrio
esmerilado", que afectan en forma difusa a ambos
pulmones y son ms notorios en las regiones
perihiliares (imagen en "alas de mariposa") (Fig.
2.21). Este patrn clsico solo se observa en un
porcentaje de los pacientes, en otros adopta formas
menos tpicas.
*Carcinoma broncognico
*TBC
*Micosis profundas
*Linfoma
*MTS
*Carcinoide
^Embolia pulmonar masiva
*Sarcoidosis
*Dilatacin arterial pulmonar
(posestenosis valvular)
*Otras
12.2.1.-Edema pulmonar no
12.3.-Hipertensin pulmonar
El aumento de la presin en el sistema pulmonar
puede deberse a distintas causas (enfisema,
cardiopatas con cortocircuito de izquierda a
derecha, valvulopata mitral, tromboembolismo
pulmonar, etc.).
En las Rx se observan hilios grandes bilaterales
con reduccin de la trama vascular pulmonar
("pulmones negros con hilios grandes"). En la silueta
cardiaca se aprecia un arco pulmonar muy marcado
y signos de sobrecarga derecha (aumento de tamao
del ventrculo derecho).
12.4.-Tromboembolismo e
infarto pulmonar
La gran mayora de los tromboembolismos
pulmonares (TEP) se originan en trombos formados
en las venas de los miembros inferiores y de la pelvis.
Algunos factores predisponentes incluyen la edad
avanzada, el reposo prolongado, el perodo
posoperatorio y la hipercoagulabilidad, entre otros.
El examen comienza con la Rx de trax, cuyo
valor principal consiste en descartar otras
enfermedades que pueden confundirse clnicamente
con un TEP. Los signos radiolgicos propios del TEP
son bastante inespecficos (infiltrados, derrame
pleural, etc.) y un examen "normal" no descarta el
diagnstico.
El infarto pulmonar solo se produce en el 10% de
los TEP. Las Rx muestran una zona de condensacin
de aspecto "neumnico", generalmente ubicada en
la periferia de los lbulos inferiores y acompaada
de derrame pleural. Su evolucin es lenta y pueden
cavitarse (Fig. 2.22).
El siguiente paso diagnstico es la MN
(perfusin-ventilacin), que es el mtodo indicado
para la deteccin del TEP. Permite descubrir una o
varias zonas mal perfundidas pero bien ventiladas
que indican la presencia de embolias pulmonares. Es
necesario interpretar sus resultados junto con las Rx
de trax a fin de descartar imgenes falsas (bullas,
neumona, etc.).
El examen de perfusin y ventilacin normal
prcticamente descarta el diagnstico de TEP. En
cambio, un centellograma positivo junto a una Rx
normal es altamente sospechoso. La probabilidad
aumenta si los defectos de perfusin son mltiples y
perifricos.
En casos dudosos y ante la decisin de
anticoagular al paciente, se recurre a la angiografa
pulmonar o la TC espiralada (angio TC) (Fig. 2.23).
i'i M J i
Vi
derrame pleural izquierdo, se debe sospechar la desplazamiento de la trquea hacia el lado opuesto
ruptura del mismo.
Si existen dudas puede recurrirse a la MN o la TC
Los aneurismas o, mejor denominados, (Fig. 2.24).
hematomas disecantes son aquellos en los que se ha
roto la capa ntima de la aorta y se va produciendo
la separacin o diseccin de sta respecto de la
pared del vaso.
En la actualidad el diagnstico de todos los tipos
de aneurisma se realiza con seguridad mediante la
TC con contraste endovenoso o la RM. Estos
exmenes permiten medir el dimetro de la aorta.
En los casos de diseccin se aprecia una imagen en
"semiluna" que indica el contenido sanguneo
dentro de la pared artica y un "flap" que
corresponde a la capa ntima desplazada.
En algunos casos es necesario completar el
examen con angiografa digital.
La ecocardiografa permite diagnosticar los
aneurismas de la porcin ascendente de la aorta y su
diseccin. Las dilataciones del cayado y de la porcin
descendente pueden ser estudiados mediante la ECO
transesofgica.
1 3 . 2 . 3 . - S n d r o m e de la vena cava
superior
Diversos procesos patolgicos pueden producir la
obstruccin de la vena cava superior o de la aurcula
derecha (invasin del mediastino por un cncer de
pulmn u otros tumores, trombos asociados a
catteres, trombos tumorales, radioterapia, etc.).
En las Rx se observan dilataciones venosas y
ensanchamiento del mediastino sobre el lado
derecho. La TC y la RM estn indicadas para detectar
lesiones endoluminales o exoluminales que
obstruyen el flujo sanguneo. En casos complejos
puede ser necesaria una flebografa.
13.3.-Tumores v seudotumores
Las lesiones tumorales y seudotumorales del
mediastino varan en frecuencia en los distintos
compartimientos.
Ante una masa en el mediastino anterior, las
sospechas deben orientarse hacia la glndula
tiroides (bocio endotorcico), el timo (normal,
timoma, etc.), el teratoma y los linfomas
(adenopatas). En el mediastino medio predominan
las adenopatas (linfomas, metstasis, TBC,
sarcoidosis, etc.) y los quistes congnitos
(broncognicos, entergenos, pericrdicos). En el
mediastino posterior, generalmente se trata de
tumores de origen neural (neuroblastoma en nios,
ganglioneuromas, neurofibromas, etc.).
13.3.1.-Bocio descendente o
endotorcico
La mayora ocurre en mujeres adultas o ancianas
que presentan un bocio benigno, de largo tiempo de
evolucin. En las Rx de trax de frente se observa un
ensanchamiento del mediastino unilateral o menos
frecuentemente bilateral. El bocio produce el
Fig. 2,24.- Bocio endotorcico. Imgenes que produce en las Rx y la TC de trax. Obsrvese el
ensanchamiento del mediastino y el desplazamiento y
13.3.2.-Timo normal
En las Rx de trax de frente de los lactantes y
nios pequeos el timo normalmente produce un
ensanchamiento del mediastino uni o bilateral. A
veces es tan notorio y asimtrico que se lo confunde
con una masa mediastnica o una opacidad
pulmonar. Se han descripto diversos signos ("vela de
barco", "ondas") de acuerdo a la forma que adopte.
La Rx de perfil es til al demostrar su ubicacin
anterior.
13.3.3.-Timoma
Es el tumor primitivo ms frecuente del timo. En
13.5.-Neumomediastino
El neumomediastino se debe al pasaje de aire
desde rganos o regiones vecinas (vas areas,
pulmn, esfago, cuello, abdomen) hacia el
mediastino o por su entrada al trax a travs de un
traumatismo abierto.
Se manifiesta en las Rx de trax por burbujas
aereas y lneas o bandas radiolcidas que delimitan
los bordes del corazn y los grandes vasos. En los
nios suele marcar los contornos del timo. En la
incidencia de perfil el contenido areo se ubica
oreferentemente en el mediastino anterior.
El diagnstico se facilita cuando se observa la
extensin del aire hacia el cuello causando un
enfisema subcutneo ms fcil de visualizar. La TC
permite descubrir colecciones de aire muy pequeas
que pueden pasar inadvertidas en las Rx.
CUADRO 2-12
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
insuficiencia cardaca
*Embolia e infarto pulmonar
infecciones pulmonares o pleurales
(bacterianas, virales, TBC, etc.)
*MTS (cncer de pulmn, mama, etc.)
*Mesotelioma maligno o difuso
Traumatismo de trax
*Abscesos subfrnicos
*Pancreatitis, cirrosis y ascitis
insuficiencia renal y dilisis peritoneal
*Otras
14 PLEURA: DERRAMES
14.1 .-Introduccin
En condiciones normales la mayora de la serosa
r jral no es visible en las Rx de trax, solo pueden
observarse parcialmente las cisuras de acuerdo a su
posicin respecto al haz de rayos X.
La alteracin ms frecuente de la pleura son los
cerrames lquidos. En su mayora se deben a tres
causas principales: la insuficiencia cardiaca, los
procesos inflamatorios o infecciosos pulmonares o
pleurales y las neoplasias primitivas o metastticas.
14.2.-Derrame pleural
Los derrames pleurales pueden ser libres (ms
frecuentes) o tabicados. Existen mltiples causas de
derrames pleurales (Cuadro 2-12).
Los signos radiolgicos de los derrames libres
varan de acuerdo a su volumen y al decbito del
paciente. En posicin de pie o sentado, el primer
signo de derrame es la ocupacin del seno
costofrnico posterior (que es el ms profundo) y
luego el lateral. Con mayor cantidad de lquido se
observa la clsica lnea ascendente de curvatura
cncava hacia el pulmn (signo del "menisco")
15 DIAFRAGMA.
15.2.-Lobulaciones,
eventraciones y hernias
maticas
Con cierta frecuencia las cpulas del diafragma
presentan
pequeas
protuberancias
que
corresponden a lobulaciones o digitaciones
diafragmticas sin valor patolgico.
Las eventraciones son muy comunes y tampoco
tienen mayor trascendencia clnica. Corresponden a
sectores dbiles del diafragma formados solo por
tejido tendinoso. En las Rx de trax forman
abombamientos localizados de tamao muy
variable. Si existen dudas, la ECO demuestra que por
debajo del diafragma solo hay contenido abdominal
normal.
Las hernias diafragmticas
pueden ser
congnitas o adquiridas. A diferencia de las
eventraciones, en las hernias existe un orificio o
solucin de continuidad en el diafragma que
permite el pasaje de visceras abdominales hacia el
trax.
Actualmente es posible realizar el diagnstico
prenatal de las hernias diafragmticas congnitas
mediante la ECO durante el embarazo. En los recin
nacidos las Rx de trax pueden mostrar imgenes
areas, lquidas o mixtas dentro del trax, segn el
contenido de la hernia (asas intestinales, visceras
slidas, etc.). De acuerdo a su volumen producen
mayor o menor compresin y desplazamiento del
pulmn y del mediastino. Si quedan dudas puede
recurrirse a la instilacin de aire o pequeos
volmenes de bario a travs de una sonda
nasogstrica a fin de confirmar la presencia de
visceras huecas en el trax.
Las hernias adquiridas son causadas por
traumatismos cerrados o abiertos del trax o del
16,1 i n t r o d u c c i n
La mayora de los traumatismos del trax estn
vinculados con accidentes graves, especialmente
automovilsticos. Por lo comn son traumas cerrados,
las lesiones abiertas o penetrantes (objetos
punzantes, heridas de bala, etc.) son menos
frecuentes.
Generalmente
se trata
de
pacientes
politraumatizados con lesiones en mltiples
regiones del cuerpo, cuyo manejo exige
entrenamiento y gran cuidado. Al realizar los
estudios por imgenes (Rx, TC, etc.) se debe evitar
todo movimiento innecesario que pueda causar
desplazamientos de la columna vertebral que
comprometan a la medula espinal. La rutina de
examen bsico en estos casos esta compuesta de una
triada radiolgica que incluye una Rx de columna
cervical de perfil, una Rx de trax de frente y una RX
de pelvis de frente, a las que pueden agregarse otras
incidencias.
En
los
traumatismos
graves
habitualmente se realiza una TC de crneo,
columna, trax, abdomen y pelvis, que rpidamente
permite descubrir lesiones graves, muchas veces
ocultas al examen fsico.
16.3.-Lesiones de la pleura
Y SISTEMA
CIRCULA TORIO
CORAZN
1 METODOS DE
IMAGENES
'
. -
- -
VD
AD
VI
Al
(Fig. 3.1 aV
Es relativamente frecuente encontrar un
acumulo o "bola" de grasa en los ngulos
cardiofrnicos derecho e izquierdo que borra la
caracterstica angulacin en estos puntos de
contacto del corazn con el diafragma. Constituyen
variaciones anatmicas y se encuentran en personas
de edad mediana y avanzada y en obesos.
lx\
esta
ventrculo
ventrculo
asienta en una pared que forma borde y que "taponamiento" cardaco, mientras que en las
habitualmente es el VI, quedando oculto cuando cardiomegalias que cursan con insuficiencia cardaca
compromete la cara diafragmtica y el tabique hay remora venosa pulmonar, con el consiguiente
interventricular. Segn su localizacin, se requieren aumento de la circulacin venosa.
incidencias de F, P u oblicuas para demostrar el
En cuanto a las calcificaciones pericrdicas, son
aneurisma.
bien visibles en las radiografas simples, siendo
En las miocardiopatas infecciosas (miocarditis conveniente el estudio en diferentes posiciones a fin
virsicas) y parasitarias (chagsica) la silueta indica de perfilarlas y establecer su topografa.
un aumento de tamao global del corazn o
La ecocardiografa es el mtodo ms sensible y
solamente de las cavidades afectadas cuando no son seguro para el diagnstico de los derrames
todas. Se estudian bien con ECO y RM.
pericrdicos.
La gammagrafa es muy til para el diagnstico
de las miocardiopatas. La ecografa muestra bien las
1.1.8.-Cambios causados por las
lesiones isqumicas crnicas y la presencia de
cardiopatas congnitas
aneurismas.
1.1.7.-Cambios causados por el derrame
pericrdico
El diagnstico mediante Rx simples de ios
derrames pericrdicos requiere la acumulacin de
una importante cantidad de lquido. En estas
condiciones se modifican el tamao y la morfologa
de la silueta cardaca que adquiere la forma de un
botelln o tringulo de vrtice superior romo. Es
fcil confundir esta imagen con una cardiomegalia
(Fig. 3.6).
Presta importante ayuda diagnstica estudiar la
circulacin pulmonar en las radiografas de frente.
En los derrames pericrdicos voluminosos la
circulacin pulmonar est disminuida por el
Cardiopatas
MJlmonar normal
as
con
ujo
de
asistencia
externa
electrnica
como
estimuladores medulares e implantes cocleares,
debido a la interferencia que el campo magntico
causa sobre los motores y bateras. Tambin est
contraindicada en las poscirugas de aneurismas de
las arterias cerebrales tratados con clips metlicos
ferrosos. No as en las poscirugas de las arterias
coronarias y dems vasos del organismo.
El xito de la RM radica en la demostracin de la
anatoma, la fisiopatologa y de la patologa
cardiovascular en forma no invasiva y en ocasiones
superando a los restantes mtodos.
La RM muestra la porcin proximal de las arterias
coronarias y en algunas situaciones y tcnicas las
ramas mediales; mide la direccin, velocidad y
volumen del flujo sanguneo; investiga el trnsito de
un bolo de contraste como el gadolinio (Gd) a travs
del miocardio o de un tumor, estudia el movimiento
cardaco en tiempo real y seudorreal, ofrece una
excelente demostracin anatmica y funcional de las
cuatro cavidades cardacas, de sus tabiques, vlvulas
y paredes, y de los grandes vasos del cuello,
endocrneo, trax, abdomen, pelvis y miembros, con
sus ramas.
1.5.-Anpiocardiografa por
cateterismo
Provee informacin valiosa y fcilmente
comprensible de la anatoma y de la funcin del
corazn, de las arterias y venas.
En el corazn permite realizar una serie de
procedimientos que incrementan la utilidad bsica
del mtodo como es el monitoreo hemodinmico,
las pruebas electrofisiolgicas intracardacas y la
biopsia endomiocrdica.
Una de las prcticas angiogrficas fundamental
es la coronariografa, de probada utilidad en la
isquemia miocrdica. Una extensin teraputica del
mtodo es la coronarioplastia transluminal.
La mortalidad global actual de la angiografa es
del 0,1%. La morbilidad para estudios cardacos es
del 1,5% al 2% en las coronariografas y del 6% al
7% en las valvulopatas. La morbilidad incluye
arritmias,
infarto de miocardio,
accidente
cerebrovascular, otras complicaciones vasculares, etc.
Adems se encuentran las complicaciones por la
sustancia de contraste como la insuficiencia renal
aguda y las reacciones anafilcticas.
2 CARDIOPATAS
Estudiaremos a continuacin los principales
rasgos de las malformaciones congnitas, isquemia
miocrdica,
miocardiopatas,
valvulopatas,
insuficiencia cardaca y otras enfermedades del
corazn.
2.1--Malformaciones congnitas
Son frecuentes, se presentan en 8 a 10 de cada
1.000 nios nacidos vivos. La gravedad es muy
variable, hay casos leves y asintomticos y otros
graves e incompatibles con la vida. Un cuarto a un
tercio de los pacientes con malformaciones cardacas
son sintomticos en su primer ao de vida. Con
frecuencia requieren el tratamiento quirrgico.
Las malformaciones congnitas son en general el
resultado de varios factores dependientes de la
2.1.1. -Malposiciones c a r d a c a s
Son la dextrocardia, levocardia y mesocardia. La
ms frecuente es la dextrocardia que puede ser
aislada o situs inversus solitus y combinada con las
visceras abdominales o situs inversus totalis (imagen
en "espejo").
2.1.2. -Comunicaciones
Son malformaciones frecuentes que en muchas
ocasiones se asocian con otras anomalas. El flujo .
sanguneo pasa a travs de la comunicacin segn el
juego de presiones que generalmente imponen una
direccin de izquierda (I) a derecha (D).
La implicancia hemodinmica, clnica y en las
imgenes vara mucho segn el tamao de la
comunicacin y la presencia de otras anomalas. En
consecuencia, las imgenes oscilan entre lo normal y
lo marcadamente patolgico.
Las comunicaciones de I a D con imgenes
patolgicas tienen un patrn comn que vara segn
el caso. El corazn se encuentra aumentado de
tamao (en rango muy variable), hay aumento de la
AD y del VD que causa una elevacin de la punta del
corazn, ste tiende a despegarse del diafragma y
en los casos graves adopta la forma de un zueco. Hay
hilios prominentes por el aumento de tamao de las
arterias pulmonares que reciben un hiperflujo
sanguneo (Fig. 3.7). Por la misma causa est
incrementada la vascuiatura pulmonar perifrica. En
caso de producirse una hipertensin pulmonar
perifrica se instala una cardiomegalia con
prominencia de los hilios y disminucin de los vasos
perifricos.
c) Truncus arteriosus
Es una de las anomalas de la septacin
aortopulmonar. Una gran arteria nace de la base del
corazn y da origen a la aorta, la pulmonar y las
coronarias. El truncus generalmente nace sobre un
defecto del tabique interventricular y se vincula
predominantemente con uno u otro ventrculo.
En el hemitruncus una de las arterias pulmonares
nace de la aorta y la otra del VD.
Son frecuentes otras anomalas como el arco a la
derecha y el arco interrumpido, anomalas cardacas
y de las arterias coronarias.
Comunicaciones entre la aorta y el VD
Son la fstula arterial coronaria, el aneurisma
congnito del seno de Valsalva y el origen anmalo
de la arteria coronaria izquierda del tronco
pulmonar. No son frecuentes.
b) Coartacin de la aorta
Las principales son la tetraloga de Fallot, la
anomala de Ebstein, la atresia tricuspdea, la
coartacin de la aorta, el ventrculo nico y el
sndrome del corazn izquierdo hipoplsico.
Estudiaremos algunas de ellas.
2.1.4.-Obstrucciones con
regurgitaciones
Son la estenosis pulmonar con tabique
ventricular normal, la regurgitacin valvular
pulmonar, la ausencia de vlvula pulmonar, los
anillos y otras anomalas del arco artico.
La estenosis pulmonar puede ser valvular,
subvalvular y supravalvular, en forma aislada o
combinada. En todos los casos se produce una
obstruccin -de grados muy diversos- a la salida de la
2.2.-Isquemia del
miocardio.Coroariopatas
Se denomina isquemia del miocardio a la
disminucin del flujo sanguneo coronario, que
2.2.2.-Coronariopatas
La enfermedad de las arterias coronarias es la
obstruccin total o parcial de su luz, causal de
isquemia miocrdica.
La arterioesclerosis es la etiologa habitual de
estenosis coronaria con una severidad muy variable
segn el caso. Provoca reduccin de la luz y
trombosis en una y con mayor frecuencia en ms
arterias. Pueden verse afectados los troncos
arteriales principales y sus ramas.
El diagnstico por imgenes, dominado por la
coronariografa por cateterismo arterial, establece el
tipo, la extensin y localizacin de las lesiones, y es
fundamental para el pronstico y la planificacin
teraputica que con frecuencia deriva en ciruga o
angioplasty.
2.3.-Miocardiopatas
Son las enfermedades primarias del miocardio,
no causadas por otras preexistentes.
Se las clasifica en dilatadas, hipertrficas y
restrictivas.
2.3.1 . - M i o c a r d i o p a t a s dilatadas
La injuria miocrdica provoca una disminucin de
la contractilidad con depresin de la funcin sistlica
y progresiva dilatacin de las cmaras ventriculares
particularmente el VI. Secundariamente se produce
insuficiencia mitral y tricuspdea, y moderada
regurgitacin venosa pulmonar. Pueden formarse
trombos ventriculares murales y trombosis venosa
perifrica, y producirse embolia pulmonar.
La causa ms frecuente de miocardiopata
dilatada es la secuela de miocarditis de origen
chagsico y virsico.
Las Rx muestran un aumento de tamao de la
silueta cardaca con participacin de todas las
cavidades y predominio del VI. Hay escasa dilatacin
de las venas pulmonares y habitualmente no se
encuentra edema pulmonar.
La ecocardiografa es muy til para demostrar las
alteraciones cardacas.
2.3.2.-Miocardiopatas hipertrficas
Hay hipertrofia de la pared del VI -y
ocasionalmente del VD- con cmara de tamao
normal o reducido.
La hipertensin arterial crnica, que es una causa
habitual de hipertrofia del VI, no se incluye en las
etiologas de las miocardiopatas por ser una
afeccin secundaria y no primaria del miocardio.
Igual ocurre con la estenosis valvular artica y la
coartacin.
Las Rx muestran un corazn normal o
aumentado de tamao segn el grado de
hipertrofia. Cuando la cavidad ventricular izquierda
es muy estrecha, causa regurgitacin mitral e
insuficiencia cardaca izquierda con regurgitacin
venosa pulmonar y eventualmente edema.
La ecocardiografa y la RM muestran la
hipertrofia del VI y en algunas ocasiones se suma el
derecho.
2 , 3 . 3 . - M i o c a r d i o p a t a restrictiva
Es la menos frecuente. Los ventrculos tienen
tamao y contractilidad normales pero una
relajacin diastlica anormal. En el inicio de la
enfermedad, el corazn no se encuentra dilatado o
hipertrfico, pero con la evolucin puede desarrollar
una hipertrofia ventricular izquierda.
Las Rx son poco demostrativas de la enfermedad.
El mayor aporte de las imgenes proviene de la
ecografa y la RM.
2.4.-Valvulopatas
Las valvulopatas pueden ser estenticas,
insuficientes y ambas combinadas. Cualquiera de las
cuatro vlvulas puede enfermar, pero el compromiso
de la artica y de la mitral es mucho ms frecuente
que el de la pulmonar y tricuspdea. Pueden
afectarse una o ms vlvulas a la vez.
Las valvulopatas derivan en una sobrecarga del
volumen y de la presin sangunea en las cmaras
afectadas, que habitualmente son una o dos si bien
todo el corazn est involucrado. El ventrculo
afectado inicialmente reacciona con una hipertrofia
y en caso de descompensacin pasa a la dilatacin,
pero esto solo ocurre en estadios tardos y
terminales. Las aurculas se dilatan.
El VI y la Al son las cavidades ms
frecuentemente afectadas. La sobrecarga ventricular
deriva en una mayor demanda de oxgeno que causa
incremento del flujo coronario, pero con la
cronicidad y la descompensacin se reduce el
volumen sanguneo de salida y en consecuencia la
perfusin coronaria, derivando en una isquemia
miocrdica.
Las valvulopatas ms frecuentes son; el
prolapso de la mitral, la estenosis artica por
malformacin bicuspdea y la degeneracin y
calcificacin artica en los pacientes aosos. La
enfermedad mitral por fiebre reumtica ha reducido
mucho su frecuencia con el mejor control antibitico
de las infecciones estreptocccicas.
Las imgenes utilizadas son las Rx, la ecografa, la
RM y el cateterismo cardaco incluyendo el estudio
coronario y la medicin de los gradientes de presin
a travs de las vlvulas. Las imgenes no solamente
informan sobre el estado de las vlvulas y de las
cmaras cardacas, sino tambin sobre la circulacin
y el edema pulmonar, y la presencia de
enfermedades asociadas como el aneurisma y la
diseccin de la aorta.
2.5.-Diagnstico de la
insuficiencia cardaca (IC)
2.7.-Enfermedades del
pericardio
El pericardio es una serosa similar a la pleura y al
peritoneo. Adopta la forma de una bolsa que cubre
el corazn y el origen y desembocadura de ios
grandes vasos.
Como ocurre con la pleura y el peritoneo, el
pericardio es poco visible por las imgenes cuando es
normal. En estado patolgico aumenta su grosor y se
acumula lquido en el espacio pericrdico lo que
fcilmente se demuestra por ecocardiografa, TC y
RM siendo poco sensibles las Rx de trax.
El grosor normal del pericardio es cercano a los
2 mm y alcanza cerca de 4 mm en la cara
diafragmtica. Hay entre 25 ml y 50 mi de lquido
pericrdico.
3.2.-Diseccin
Fig. 3.16.- Aneurisma artico parcialmente trombosado. TC espiralada; corte transverso con contraste EV y
reconstruccin 3D.
5 ARTERIAS RENALES
Fig. 3.19.- Hematoma disecante tipo B. TC espiralada
con reconstruccin que sigue el plano de la aorta. Se
identifica la ntima desplazada ( ),^a luz verdadera del
vaso y la falsa luz.
6 OTRAS RAMAS DE LA
AORTA ABDOMINAL
La patologa arterioesclertica con asiento en la
aorta puede comprometer el origen de sus ramas
como las mesentricas superior e inferior, que
causan cuadros clnicos abdominales cuya gravedad
vara segn el grado y agudeza de la obstruccin.
El diagnstico de las lesiones articas se realiza
por ecografa y TC, pero el estudio de las ramas
requiere por ahora la arteriografa por cateterismo.
ABDOMEN EN GENERAL Y
APARATO DIGESTIVO
1 INTRODUCCION
El abdomen es asiento frecuente de numerosas
patologas entre las que se destacan los procesos
infecciosos, obstructivos, tumorales y las lesiones
traumticas.
Desde el descubrimiento de los Rx el abdomen
ha sido objeto de estudio mediante radiografas
simples y contrastadas. Luego se agreg la
angiografa y, finalmente, la Medicina Nuclear (MN),
la Ecografa (ECO), la Tomografa Computada (TC) y
la Resonancia Magntica (RM).
En la actualidad todos los mtodos del
diagnstico por imgenes son potencialmente
aplicables en el estudio de las patologas
abdominales y del tubo digestivo. Cada mtodo
tiene sus indicaciones precisas; algunos son ms
invasivos o costosos que otros por lo que hay que
conocer sus alcances, limitaciones y disponibilidad de
manera de aplicar secuencias diagnsticas racionales
que resuelvan en forma eficaz el problema
diagnstico. Por otra parte debemos tener en cuenta
que estas secuencias diagnsticas no son estticas
sino que, por el contrario, cambian y se van
modificando de acuerdo, principalmente, con los
avances y cambios tecnolgicos y con la
incorporacin de nuevos conocimientos.
lnea media.
Cuatro planos (dos horizontales y dos verticales)
dividen al abdomen en nueve regiones que son: 3
superiores (hipocondrios derecho e izquierdo y
epigastrio), 3 mediales (flancos y umbilical) y 3
inferiores (hipogastrio y fosas ilacas). Esta divisin es
til para determinar la posicin de las visceras,
localizar lesiones o reas de dolor y describir las
incisiones quirrgicas (Fig. 4.1).
2 ANATOMIA NORMAL
DEL ABDOMEN Y DE
H IT
Ufi
3 METODOS DE
DIAGNOSTICO POR
I ilS L
4 GAS INTRAABDOMINAL
En un individuo normal existe gas dentro del
estmago, en el intestino delgado y en el colon.
Junto con los lquidos intestinales y los residuos
alimenticios delimitan en las imgenes el contorno
de las asas intestinales. Segn su localizacin, el gas
proviene de la deglucin o de la fermentacin
bacteriana.
La acumulacin patolgica de gas puede ocurrir
dentro o fuera de la luz intestinal; en ambas
situaciones las causas son numerosas.
Las enfermedades que cursan con distensin
gaseosa del intestino pueden ser obstructivas o no
obstructivas; varias de ellas provocan un abdomen
agudo (Cuadro 4-1).
El primer estudio por imgenes suele ser las Rx
del abdomen que se realizan con el paciente
acostado y de pie, con rayo horizontal. Ambos
exmenes son complementarios; las Rx en decbito
dorsal muestran la distribucin anatmica del gas
intraintestinal, mientras que en la posicin de pie se
busca la existencia de niveles hidroareos o aire
extraintestinal (Fig. 4.4).
CUADRO 4-1
CAUSAS DE ACUMULACIN ANORMAL
DE GAS INTESTINAL
CONDICIN
CAUSAS
Con obstruccin:
lcera pptica (60 - 65 %)
Tumor (30 - 35 %)
Otras (vlvulo, inflamacin, anomala
congenita, hipertrofia pilrica, etc.).
DISTENSION Sin obstruccin:
Posciruga
GSTRICA
Traumatismo abdominal
Inflamacin o dolor abdominal severo
Inmovilizacin
Otras (paresia gstrica en diabetes,
anomalas neuromusculares,
vagotoma, etc.)
Atresia duodenal (Signo de la doble
burbuja sin gas en intestino delgado)
Estenosis duodenal (Signo de la doble
OBSTRUCCION burbuja con gas en intestino delgado)
O ESTENOSIS Pncreas anular.
DUODENAL Otras (diafragma duodenal, lcera
postbulbar, Crohn, TBC, pancreatitis,
quiste de duplicacin, etc)
Generalizado:
Posquirrgico
Peritonitis
Medicacin
Disbalance electroltico, enfermedad
metablica
Localizado:
LEO
ADINMICO Asa centinela (pancreatitis, colecistitis,
apendicitis, diverticulitis)
Colnico (secundario a ciruga o a
proceso inflamatorio).
Intestino delgado
Retencin urinaria
Otras
Adherencias fibrosas (75% de todas las
OBSTRUCCION obstrucciones de I.D.)
Hernias externas (2 causa)
DEL
INTESTINO
Hernias internas
DELGADO
Otras (vlvulo, neoplasias, leo biliar,
invaginacin, leo meconial, congenita).
Enfermedad de Hirschsprung
MEGACOLON Colitis ulcerosa
Txico
Tumor
Vlvulo (signo del grano de caf)
OBSTRUCCION Adherencias
DEL COLON
Hernias
Bolo fecal
a
CUADRO 4-2
CAUSAS DE ACUMULACIN DE GAS
EXTRAINTESTINAL
CAUSAS
CONDICIN
Perforacin de viscera hueca:
Ulcera gstrica o duodenal (causa
ms frecuente)
Carcinoma de estmago o colon
Diverticulitis colnica
NEUMOPERITO Megacolon txico (C.ulcerosa)
NEO
M TBC
Traumatismo
latrognico
NEUMATOSIS
INTESTINAL
(Gas en la pared
del intestino)
RETRONEUMOPERITONEO.
GAS
PERIRRENAL
Idioptica
Enterocolitis necrotizante
Enfermedad vascular mesenterica
Otras
LITIASIS
CUADRO 4-5
CAUSAS DE ISQUEMIA INTESTINAL
ETIOLOGA
CONDICIN
Placa ateromatosa
Trombo
OCLUSIN
Embolismo
VASCULAR
Arteritis
ARTERIAL
Aumento de la presin
intestinal endoluminal
(obstruccin)
OCLUSIN
Hipercoagulabilidad
VASCULAR
Hipertensin portal
VENOSA
Uso de estrgenos
Falla cardaca
HIPOPERFUSIN
Shock no cardiognico
Fig.4.6.-Ecografia hepatobiliar. Clculos
vescula (c), con sombra acstica posterior.
en la
6.1.- Anatoma
Con excepcin de la primera parte del duodeno,
todo el intestino delgado est irrigado por la arteria
mesenterica superior (AMS); el colon recibe su
irrigacin de la AMS y de la arteria mesenterica
inferior.
6.2.- Fisiopatologia
La isquemia intestinal se puede producir por
oclusin vascular (arterial o venosa) o por
Cavidad abdomina
Neumoperitoneo
Lquido libre
7 . 1 D i a g n s t i c o por imgenes
Un foco sptico no diagnosticado puede llegar a
tener una mortalidad muy elevada, por lo que el
diagnstico por imgenes juega en la actualidad un
rol fundamental, tanto para detectar como para
excluir la presencia de un absceso abdominal.
Rx simples: Pueden detectar la presencia de
gas patolgico como burbujas de gas fijas,
neumoperitoneo o coleccin con nivel hidroareo.
Cuando las colecciones lquidas son voluminosas
pueden tener efecto de masa, borrar planos
anatmicos y desplazar visceras.
Si bien las Rx son tiles, presentan un elevado
porcentaje de falso negativos, por lo que los
mtodos de eleccin son la ECO y la TC.
ECO Es un mtodo altamente sensible para
detectar colecciones lquidas especialmente si se
encuentran en los hipocondrios y en la pelvis. Los
abscesos se ven como masas anecognicas o con ecos
8 FARINGE
hipofaringe, faringe
laringe o
ACO
9.1.- Anatoma
El esfago es un tubo relativamente recto que se
preferentemente
en
la
cara
anterior extiende desde el nivel del msculo cricofarngeo
faringoesofgica (al contrario que la falta de (5 - 6 vrtebras cervicales) hasta su unin con el
relajacin del cricofarngeo) (Fig. 4.9). Con estmago, por debajo del diafragma. El esfago se
frecuencia asientan en toda la periferia del tubo divide en tres segmentos que son el cervical, el
torcico y el abdominal; el segmento torcico se
adoptando una forma anular.
El diagnstico se realiza mediante endoscopia y ubica en el mediastino posterior, por detrs de la
trquea y del corazn y por delante de la aorta y del
radiologa contrastada con bario.
raquis dorsal. La mucosa del esfago corresponde a
un epitelio escamoso.
8.3.4. Tumores
Diversas estructuras mediastinales provocan
Los tumores farngeos son poco frecuentes; compresiones extrnsecas cuando el esfago se
predominan los fibroangiomas, los carcinomas y los encuentra distendido con bario o aire.
linfomas.
a
Fibroangioma
Es el tumor primitivo benigno ms frecuente.
Afecta habitualmente a varones entre los 12 y los 20
aos de edad.
Es una masa vegetante con gran capacidad
invasora de las partes blandas y del esqueleto,
inclusive del endocrneo.
Las Rx simples muestran la tumoracin de
densidad homognea que ocupa la rinofaringe y
provoca velamiento de las regiones invadidas.
La TC estudia la masa tumoral y la invasin de
los tejidos blandos y seos; la invasin de partes
blandas y, especialmente, del endocrneo se evala
mejor con la RNM.
El tratamiento es quirrgico; como paso previo
es conveniente la embolizacin endovascular del
tumor a travs de ramas de la cartida externa, para
reducir la hemorragia intraoperatoria e incrementar
el xito quirrgico.
Tumores malignos
Son los tumores ms frecuentes e importantes
en toda la faringe. Por su mayor incidencia se
destacan los carcinomas y entre ellos los de clulas
escamosas y epidermoides y los adenocarcinomas.
Luego se encuentran los linfomas y con mucho
9.3. - Patologa
9.3.1. A n o m a l a s c o n g n i t a s
En el esfago hay atresias y fstulas congnitas
con la va area visible en neonatos y nios. En la
atresia esofgica, como no hay aire deglutido que
pase al estmago, las Rx del abdomen muestran la
ausencia de gas intestinal.
En las atresias (por el reflujo) y en las fstulas
suelen observarse cuadros de infeccin mediastinal y
pulmonar.
9.3.2. Esofagitis
Los procesos inflamatorios del esfago son muy
CUADRO 4-7
HALLAZGOS RADIOGRFICOS EN
LA ESOFAGITIS
puntiformes
lceras lineales
redondeadas
Engrosamiento de pliegues
Nodularidad de la mucosa
Estenosis
Plipos inflamatorios
Seudodiverticulosis intramural
Motilidad anormal
Otras causas
- Corrosiva - Radiacin, etc.
CUADRO 4-9
TUMORES BENIGNOS DEL ESFAGO
Intra mu ra les (submucosos)
- Leiomioma
- Fibroma
- Hemangioma
- Lipoma
- Otros
Mucosos
- Plipos (fibrovascular, inflamatorio)
- Papiloma
9.3.6.- Hernias d i a f r a g m t i c a s
Las hernias diafragmticas se producen a travs
del hiato o por otros orificios o defectos del
diafragma.
Hay dos tipos de hernias hiatales: por
deslizamiento y paraesofgica (Fig. 4.12).
10.1.- Anatoma
En el estmago se reconocen diversos sectores
que son el fundus o techo, el cuerpo (con sus caras
anterior y posterior, y curvaturas menor y mayor), el
antro, la regin prepilrica y el ploro.
El intestino delgado est constituido por el
duodeno, el yeyuno y el leon.
En el duodeno hay cuatro porciones que son: la
primera o bulbo, con forma de cono, la segunda o
descendente donde asienta la ampolla de Vater, la
10.3. - Patologa
10.3.1.- l c e r a g s t r i c a
El diagnstico radiolgico de la lcera gstrica
es muy importante ya que un porcentaje de estas
lesiones (5% - 15%) corresponde a un tumor
maligno. Ms del 90% de las lceras gstricas se
localizan en la curvatura menor o en la cara
posterior del estmago y en el 20% de los casos son
mltiples.
La representacin radiolgica ms importante
de la lcera es el nicho que se presenta como una
coleccin de bario de forma redonda u ovoidea;
tambin hay lceras lineales, estrelladas y de
contorno irregular. Suelen verse pliegues gstricos
convergiendo hasta el borde del nicho. Cuando se ve
de perfil la lcera se proyecta ms all del contorno
gstrico (Figs. 4.14 a 4.16).
El diagnstico diferencial debe hacerse con las
lceras malignas que habitualmente aparecen,
cuando se las radiografa de frente, como nichos
irregulares excavados en una discreta tumoracin,
con nodulos perifricos y pliegues gstricos
amputados antes de llegar a la lesin. Cuando se ve
de perfil la lcera tumoral se proyecta por dentro del
contorno gstrico (Fig. 4.14).
Casi siempre el diagnstico de la lcera incluye
la endoscopia y la biopsia de la lesin.
W.3.2.-
Tumores benignos
del cncer
de
estmago.
11 COLON
11.1.- Anatoma
Tiene una longitud aproximada de 150 cm y un
dimetro entre 3-8 cm. Se divide en varios
segmentos que son, desde distal hacia proximal:
recto, sigmoide, descendente, ngulo esplnico,
transverso, ngulo heptico, ascendente, ciego y
apndice.
Algunos sectores del colon estn fijos, adheridos
a la pared posterior (recto, colon ascendente y colon
descendente). El colon transverso y el sigmoides
tienen mesos (mesosigma, mesocolon transverso) lo
que permite su movilidad.
La mucosa del colon est caracterizada por la
existencia de haustras, que pueden faltar en la zona
del descendente y del sigmoide.
11.3. - Patologa
11.3.1. - Alteraciones c o n g n i t a s
Son atresias, imperforacin anal y duplicaciones.
En general pertenecen a la patologa peditrica.
11.3.2. - Colitis
Implica en amplios trminos inflamacin del
colon. Puede ser de etiologas muy variadas como
TBC, herptica, gonoccica, posirradiacin; pero, las
dos formas de colitis ms importantes son la colitis
ulcerosa y la colitis granulomatosa.
4^
colnicos.
visualiza
los componentes intramurales
extraluminales del proceso inflamatorio.
11.3.4. - V l v u l o
Afecta a los sectores del colon que poseen meso
con un neto predominio a nivel del sigma (90%).
Consiste en una rotacin del asa sobre su meso, en
sentido horario o antihorario.
Se produce una estrangulacin y obstruccin con
compromiso del aporte vascular. Si no es tratado se
producen necrosis, neumatosis y perforacin.
La imagen tpica del vlvulo sigmoide es, en la
Rx simple, la de un asa dilatada, con forma de grano
de caf o de U invertida, orientada hacia la fosa
ilaca izquierda (Fig. 4.22).
El colon por enema muestra la obstruccin en
"pico de pato" en la unin rectosigmoidea.
11.3.5. - Tumores
El colon tiene tumores benignos y malignos,
ambos de variada histologa. Son mucho ms
frecuentes en el recto y sigma que en los restantes
segmentos colnicos.
Entre los benignos hay adenomas simples,
vellosos y mixtos, hamartomas y lipomas.
Entre los malignos predominan netamente los
carcinomas (especialmente adenocarcinomas), pero
hay tambin linfomas y sarcomas (estos ltimos son
raros).
13.3.- Patologa
La patologa del pncreas es amplia, pero dos
son las entidades ms importantes por su frecuencia
y significacin: la pancreatitis (aguda y crnica) y los
tumores.
13.3.1.- Pancreatitis aquda
13 P N C R E A S
13.3.3- Complicaciones de la
pancreatitis
Se ven en los cuadros agudos y entre las formas
subagudas y crnicas ms graves.
Una complicacin frecuente es el seudoquiste
pancretico. Consiste en una coleccin lquida
encarcelada delimitada por el proceso inflamatorio,
14 VESICULA Y VIA
BILIAR
14.1, - Anatoma
14.3, - Patologa
14.3.1.- A n o m a l a s c o n g n i t a s
Las anomalas congnitas de la vescula son
raras, salvo la presencia de septos que, cuando se
localizan en el fundus, dan una configuracin
vesicular denominada en "gorro frigio".
Las anomalas de la va biliar son la atresia biliar,
el quiste coledociano y la enfermedad de Caroli. La
atresia biliar es una enfermedad grave, del sector
extraheptico, que requiere una ciruga correctiva
que puede llegar al trasplante heptico. Con alta
frecuencia se asocia a otras anomalas congnitas del
trax y del abdomen y puede complicarse con
cirrosis, vrices, esplenomegalia y ascitis; se la
edema o inflamacin.
Colecistitis complicada: Ocurre en el 25% al 30%
de los casos; las complicaciones ms frecuentes son el
empiema, la gangrena y la perforacin.
Colecistitis crnica: Las imgenes pueden ser
similares a las de la colecistitis aguda, pero a
menudo la vescula es pequea. A veces se detecta
calcio en la pared de la vescula ("vescula de
porcelana").
Colesterolosis y a d e n o m i o r n a t o s s : Son
entidades caracterizadas por la proliferacin
benigna, no inflamatoria, de la pared vesicular. En la
colesterolosis se forman plipos sobre depsitos de
colesterol en la ntima. La adenomiornatoss se
caracteriza por el engrosamiento de la pared
muscular de la vescula, con proliferacin del epitelio
mucoso y eventraciones de la mucosa dentro de la
pared vesicular (divertculos intramurales).
14.3.5. -Colangitis
La colangitis supurada aguda se presenta
habitualmente en pacientes con obstruccin o con
litiasis biliar; con ms frecuencia es producida por
microorganismos gramnegativos.
Cuando los microorganismos son productores de
gas puede existir neumobilia. Con ECO o TC se puede
ver la dilatacin de la va biliar, el gas dentro de los
conductos, los clculos y las complicaciones como los
abscesos que suelen ser mltiples.
La colangiografa endoscpica retrgrada puede
utilizarse en la fase diagnstica y como teraputica
desobstruyendo el conducto afectado.
14.3.6, - Tumores
La mayora de los tumores de la va biliar son
adenocarcinomas (90%); el resto se distribuye entre
carcinomas escamosos, carcinomas mixtos y
sarcomas.
El
carcinoma
vesicular
ocurre
ms
frecuentemente en la 6 dcada y predomina en
mujeres. Con mucha frecuencia se asocia a litiasis. Se
lo estudia con ECO, TC y, a veces, con RNM.
El carcinoma de los conductos biliares
(colangiocarcinoma) puede originarse en cualquier
sector del rbol biliar. Puede presentarse como una
masa o ser de tipo infiltrante con marcada esclerosis.
Cuando asienta en la va biliar extraheptca debuta
con un sndrome de colestass, con dilatacin de los
conductos biliares intrahepticos. Una variante de
este tumor es el colangiocarcinoma hiliar (tumor de
Klatskin o del Carrefour).
El diagnstico por imgenes incluye los mtodos
seccionales (ECO, TC y RNM) y los estudios
contrastados
(colangiografa
percutnea,
colangiografa
retrgrada
endoscpica
y
colangiorresonancia).
a
15 HGADO
15.1.- Anatoma
ammmmmmmmmmaamimmmmmm&mmamm
15.3. - Patologa
El hgado puede ser asiento de enfermedades
difusas y focales; dentro de estas ltimas las ms
frecuentes son los quistes, los abscesos y los tumores.
Otras son los hematomas y los infartos.
Poliquistosis
CUADRO 4-9
IMGENES DEL CONTENIDO DE UN ABSCESO
MTODO
GAS
LQUIDO
Detiene el
Anecognico (negro)
sonido
ECO
A veces con ecos en
su interior producidos
por detritus
Densidad homognea
Burbujas o
(gris) entre las densidades
TC sin y con de la grasa y de los
con nivel HA.
contraste EV parnquimas.
Densidad de
No se modifica luego de aire (negro)
inyectar el contraste EV
Hipointenso
RM T1
Hipointenso (gris)
(negro)
Hipointenso
RM T2
Hiperintenso (blanco)
(negro)
Tumores benign*AC
El ms frecuente es el hemangioma; afecta ms
a mujeres. Habitualmente son asintomticos y se
descubren durante un examen del hgado, indicado
por otros motivos, con ECO o con TC. Suelen ser
pequeos aunque los hay gigantes (> de 10 cm de
dimetro); nicos o mltiples y predominan en el
lbulo derecho heptico.
tas i m g e n e s tpicas del hemangioma son:
a) En ECO: una masa hiperecognica.
b) En TC: una masa hipodensa en el examen sin
contraste; al inyectar el contraste y realizar mltiples
cortes seriados sobre la lesin (TC dinmica) se tie
intensamente desde la periferia hacia el centro,
hasta confundirse con la densidad del resto del
hgado en los cortes tardos.
c) En RM: son hipointensos en T1, blancos en T2
y se hacen ms brillantes con el 2 eco.
CUADRO 4-10
TUMORES HEPTICOS PRIMARIOS M S
FRECUENTES
ORIGEN
MALIGNOS
Hepatocarcinoma
EPITELIALES
Adenoma
Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Hemangioma Angiosarcoma
MESENQUIMTICOS Hamartoma
BENIGNOS
Tumores malignos
El carcinoma hepatocelular es el
tumor maligno primario ms comn; casi siempre
asienta en un hgado cirrtico.
Se reconocen varios patrones: solitario,
multifocal o difuso y diversos subtipos histolgicos,
lo que se relaciona con una variedad de
presentacin en las imgenes.
Como ya dijimos, son las lesiones
tumorales ms frecuentes; provienen generalmente
de tumores del tubo digestivo, de la mama y del
pulmn.
Su apariencia en las imgenes es variable
dependiendo del tipo histolgico, el tamao, la
presencia o no de necrosis,
hemorragia,
quistificacin, calcificaciones, etc.(Fig. 4.29).
Si son mltiples, el diagnstico se facilita, ms
aun, cuando existe un antecedente oncolgico. La
16.1- Anatoma
El bazo est localizado en el hipocondrio
izquierdo, en ntimo contacto con el diafragma, el
estmago, el ngulo espinico del colon, la cola del
pncreas y el rion izquierdo. Su orientacin en el
espacio es variable dependiendo del hbito del
individuo. Tiende a ser vertical en los longilneos y
horizontal en los brevilneos.
Su superficie es lisa y convexa, excepto en su cara
medial que presenta concavidades que coinciden
con el fundus gstrico y el rion izquierdo. Mide
aproximadamente 12 cm x 7 cm x 4 cm.
16.3.2.- Abscesos
Habitualmente son secundarios a endocarditis
bacteriana, traumatismos, infecciones regionales e
intervenciones quirrgicas.
Se los estudia con ECO y TC que muestran masas
de contenido lquido con detritus o gas, de pared
mal definida e irregular.
El diagnstico etiolgico se realiza mediante la
puncin y aspiracin del contenido bajo la gua de
las imgenes.
16.3.3.- Infartos
El infarto espinico puede ocurrir en una
variedad de entidades clnicas (embolia de origen
cardaco, complicacin de terapias endovascuiares,
hemoglobinopatas, cirrosis, etc.).
El infarto agudo suele tener una forma
triangular con base en la cpsula esplnica y vrtice
en el hilio.
En angiografa se ve como un rea sin perfusin
y en TC como un rea hipodensa que no se tie con
el contraste EV.
16.3," Patologa
16.3.1.- Quistes
Pueden ser parasitarios (hidatidosis) o no
parasitarios. La hidatidosis esplnica es frecuente en
los pases con reas endmicas, aunque menos que
en el hgado y en el pulmn.
Los quistes hidatdcos pueden ser nicos o
mltiples. Se presentan como masas de contenido
lquido, con calcificaciones en su pared (10% - 20%)
o con membranas y vesculas hijas en su interior que
hacen sospechar fuertemente su diagnstico.
Los quistes no parasitarios pueden ser
verdaderos, con un revestimiento epitelial o falsos,
secundarios habitualmente a infartos y hematomas.
En ECO se ven como masas anecognicas
(oscuras); en TC son hipodensos (oscuros) y no se
ten con el contraste EV; en RM son hipointensos
(oscuros) cuando se pondera T1 e hiperintensos
(claros) en T2.
16.3.4.- Tumores
Los tumores primarios, tanto benignos como
malignos, no son frecuentes. En cambio es frecuente
la afectacin esplnica en la enfermedad de
Hodgkin y en los lihfomas no Hodgkin (entre el 25%
y el 40% de los casos).
Hay formas de presentacin difusas que pueden
cursar con esplenomegalla y focales con nodulos de
diferentes tamaos. Los nodulos suelen ser
hipoecognicos, en ECO; hipodensos en TC y en RM
hipointensos en T1 e hiperintensos en T2.
Las metstasis son causa frecuente de lesiones
focales (10% de las autopsias). Los tumores
primarios suelen ser melanomas y carcinomas de
pulmn, ovario y mama.
16.3.5.- Esplenomeqalia
El agrandamiento del bazo responde a mltiples
causas. Entre las que provocan el mayor aumento de
tamao se encuentran la leucemia mieloide crnica,
la mielofibrosis, la enfermedad de Gaucher y los
iinfomas.
Otras causas de esplenomegalia moderada y
leve son las enfermedades por depsito, las anemias,
otras leucemias, infecciones, etc.
El diagnstico es clnico. Las imgenes pueden
ayudar en la bsqueda de lesiones dentro del bazo,
en el abdomen y en e trax.
17 TRAUMATISMOS
ABDOMINALES (TA)
Los TA son una importante causa de muerte,
especialmente en personas menores de 40 aos.
Los TA pueden ser penetrantes (armas blancas,
proyectiles, diversos objetos) o cerrados; la
incidencia relativa de rganos afectados es diferente
segn el tipo de traumatismo (Tablas 4-1 y 4-2).
En el caso de lesiones penetrantes, si hay
evidencias de lesin peritoneal o del diafragma, se
impone una exploracin quirrgica.
Como regla general, el manejo del paciente con
TA cerrado depender de su estado hemodinmico.
Un paciente inestable hemodinmicamente requiere
una exploracin quirrgica.
Cuando el paciente no se encuentra
manifiestamente inestable se puede realizar el
lavado peritoneal: si es positivo para hemorragia se
procede con una laparotoma; si es negativo, puede
seguir en observacin o estudirselo con TC.
En el paciente hemodinmicamente estable, si el
examen fsico es anormal o hay deterioro de la
conciencia, habitualmente se lo estudia con TC o,
menos frecuentemente, con ECO.
En muchas instituciones se recurre cada vez ms
precozmente al diagnstico por imgenes an en
pacientes hemodinmicamente inestables.
TABLA 4-1
TRAUMATISMOS ABDOMINALES PENETRANTES
INCIDENCIA RELATIVA DE RGANOS
RGANO
Intestino delgado
Epipln y Mesenterio
Hgado
Colon
Diafragma
Estmago
Bazo
Rion
Vasos mayores
Pncreas
Duodeno
Vejiga
Urter
Arbol biliar
PORCENTAJE (%)
. l l P t 30
.
18
16
9
8
7
6
5
4
3
2
1
1
1
TABLA 4-2
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
CERRADOS. INCIDENCIA RELATIVA DE
RGANOS AFECTADOS
RGANO
Bazo
Hgado
Retroperitoneo
Rion
Intestino delgado
Vejiga
Mesenterio
Intestino grueso
Pncreas
Uretra
Diafragma
Vasos mayores
Estmago
Duodeno
PORCENTAJE (%)
25
15
13
12
9
6
5
4
3
2
2
2
1
1
b) Retroperitoneo
- Hematomas pararrenales y perirrenales y del
msculo psoas
c) Pelvis
- Hematomas
- Ruptura vesical
d) Visceras slidas
- Hematomas parenquimatosos y subcapsulares
- Rupturas parciales o totales
- Infartos
e) Esqueleto
- Fracturas y luxaciones
SISTEMA GENITOURINARIO
1 RION Y VAS
d) Uretroctstocjraf a retrgrada
JCL-
1,1,-Anatoma
Los rones se ubican en el retroperitoneo y
presentan un tamao longitudinal entre 11 y 12 cm.
El polo superior renal se proyecta a nivel de la
duodcima vrtebra dorsal.
Se diferencian un sector cortical y un sector
medular. El hilio renal se ubica en el borde medial y
comprende a la pelvis renal, la arteria renal y las
venas, los plexos nerviosos y los linfticos. Las
arterias renales nacen de la aorta. Las arterias
renales se dividen en segmentarias, luego en arterias
interlobulares; y estas ltimas originan a las arterias
arcuatas.
El sistema colector comprende la pelvis renal,
que recibe la orina de los clices mayores y drena
hacia los urteres, que entran a la vejiga en su sector
posterior a nivel de los bordes laterales del trgono.
1.2.-Tcnicas de examen
CUADRO 5-1
INDICACIONES DE LA EC
a) Rx de abdomen simple
Permite demostrar la posicin, forma y tamao
de las siluetas renales, as como identificar
claramente los msculos psoas.
b) Urograma excretor
AFIA
I:
Masas renales y vesicales
II: Anomalas congnitas
III: Uronefrosis
IV: Evaluacin del trasplante renal
V: Evaluacin de la patologa urinaria fetal
VI: Insuficiencia renal
Vil: Patologa prosttica
VIII: Patologa testicular
IX: Gua para procesos intervencionistas
g) A n g o g r a f a
h) Tomografia computada
Permite una muy buena evaluacin de la
patologa urinaria y el retroperitoneo en general
(Cuadro 5-2).
CUADRO 5-2
INDICACIONES DE LA TC
*Masas renales (quistes, tumores,
abscesos, hematomas, seudotumores, etc.)
*Evaluacin oncolgica
.-Deteccin tumoral
.-Estadificacin tumoral
.-Seguimiento
*Falla renal
.-Enfermedad parenquimatosa
.-Hidronefrosis
*Procesos intervencionistas
*Trauma
* Infartos
*Procesos perirrenales
1.3.-Anomalas congnitas
El 10% de todos los fetos nacidos vivos presentan
anomalas urinarias.
Hay ciertos hallazgos clnicos que sugieren la
existencia de esta posibilidad:
a) En el perodo prenatal el oligoamnios es el
signo dominante.
b) En el recin nacido y nio cuando se identifica
una masa abdominal, dificultades en la miccin,
anomalas genitales, hematuria, otras anomalas
congnitas mltiples, incontinencia, infecciones
urinarias recidivantes, etc.
Las anomalas congnitas pueden clasificarse de
la siguiente manera:
1) Anomalas de nmero.
2) Anomalas de fusin.
3) Anomalas de tamao.
4) Anomalas de posicin.
5) Anomalas de la estructura.
A continuacin se describirn brevemente las
principales variaciones.
1 . 3 . 1 . - A n o m a l a s de n m e r o
CUADRO 5-3
ENFERMEDAD QUSTICA RENAL CONGENITA
1.- Enfermedad qustica difusa
a) Rion poliqustico infantil (tipo Potter I)
b) Rion poliqustico del adulto (tipo Potter III)
2. -Quistes medulares
1 . 3 . 5 . - A n o m a l a s de la estructura
En este tem consideramos la enfermedad
qustica congnita que comprende diversas
anomalas (Cuadro 5-3).
i rusa
vi w
edutare<
tctasi
i a 51 Es un
defecto en el desarrollo de la porcin medular renal
con dilatacin de los tbulos colectores distales,
puede ser unilateral o bilateral y no tiene carcter
hereditario.
ar o nefronoptisis: Presenta una incidencia familiar dominante o
recesiva. Los pacientes presentan insuficiencia renal,
poliuria, prdida de sales en la orina, polfdipsia,
anemia, hipostenia e historia familiar positiva de
sedimento urinario normal, sin presentar edema ni
hipertensin.
I: Es de carcter
autosmico recesivo.
1) La forma del recin nacido presenta rones
grandes con funcin alterada.
2) La forma infantil se identifica en la infancia
tarda. Los rones presentan mayor tamao que los
normales con quistes que predominan en la mdula
y hepatoesplenomegalia.
adulto: Es autosmica
non poliqustico c
dominante. Clnicamente suele manifestarse entre la
4ta y 5ta dcada de la vida siendo anteriormente
asintomtica. Se presenta con hipertensin,
hematuria, dolor, proteinuria o una masa palpable
abdominal.
Los rones tienen mltiples quistes de diversos
tamaos existiendo tejido normal entre ellos. Suelen
asociarse a la presencia de quistes pancreticos y
hepticos.
r
struccion bai
stes sec
inaria: generalmente son quistes subcapsulares
que aparecen en nios con ureteroceles o vlvulas
de la uretra posterior.
.
: son quistes
CUADRO 5-4
NIVELES DE OBSTRUCCIN
Se diferencian 6 niveles de obstruccin
1. - Cliz nfundbulo
2. - Unin ureteropilica
3. - Urter lumbar
4. - Urter plvico
5. - Unin ureterovesical
6. - Tracto de salida vesical y uretra
1,4,-Uropata obstructiva
La obstruccin al flujo de orina en el tracto
urinario provoca cambios funcionales y anatmicos
que dependern del grado, ubicacin y tiempo
transcurrido desde la presencia de la alteracin.
% f. V e
1 8
"t Iff
1.5.-Patoloaa inflamatoria
1.5.1.-Pielonefritis aquda
Es un proceso inflamatorio intenso del sistema
colector y parnquima renal. Las vas de invasin
bacteriana pueden ser ascendente desde la vejiga o
hematgena.
crnica.
1.5.2. -Pielonefritis c r n i c a
Se caracteriza por presentar focos inflamatorios
mltiples en diversos sectores del parnquima renal,
que al evolucionar causan necrosis tisular y fibrosis
con retraccin del contorno.renal y las papilas.
Los clices vecinos al foco pielonefrtico se
deforman tornndose redondeados y adoptan la
forma de una clava.
Estas alteraciones son evidenciabies en el
urograma excretor, la ecografa y la TC (Fig. 5.3).
1.5.3. -Pielonefritis tuberculosa
La va de acceso habitualmente es la hematgena.
El compromiso ureteral es mayor y suelen
presentarse estenosis y dilataciones ureterales que
en ocasiones toman una forma "arrosariada".
En la etapa final de la tuberculosis renal
podemos observar la presencia del "rion mstic'* que
en realidad corresponde a una autonefrectoma, con
destruccin del parnquima por caseificacin y
posterior calcificacin.
1.6.-Calcificaciones
1.6.1.-Clculos
La litiasis renal es la patologa ms frecuente del
aparato urinario. Hay condiciones predisponentes
entre las que se incluyen las dietas, alteraciones
hormonales, inmunolgicas, geogrficas, etc.
Clnicamente se presenta con dolor tipo clico o
en flanco, hematuria, fiebre y a veces sepsis. Los
1.7.-Tumores
Las masas tumorales que corresponden al
aparato urinario se clasifican en renales y de las vas
excretoras.
CUADRO 5-5
TUMORES RENALES CLASIFICACION DE
AFIP (EEUU )
p11
/o
5
IP
5
82
12
u >
V
( A)
- '
-irti.
- : -
:
dilatacin
a)
*Nefroblastoma (T.de Wilms)
*Nefroma qustico y nefroblastoma qustico
parcialmente diferenciado
*Nefroma mesoblstico
*Tecoma de clulas claras
*Tumor rabdoide
*Tumores raros (neurognicos, Ca renal, etc).
b) Adultos.
*Ca de clulas renales:
De clulas claras (hipernefroma)
Papilar
De clulas granulares
De clulas cromfobas
Tipo tacomatoide
De los ductos colectores
* Adenoma cortical renal
*Oncoctoma
*Tumores raros con diferenciacin epitelial o
parenquimatosarrenal (carcnoide, de clulas
pequeas, teratomas)
*Tumores mesenquimtcos (leiomioma,
hemangioma, lipoma, linfangioma, nefroma
mesoblstico, angiomiolipoma, etc.)
^Lesiones tumorales no neoplsicas:
pielonefritis xantogranulomatosa.
CUADRO 5-6
TUMOR DE WILMS: ESTADIOS
ESTADIO I
*Tumor limitado al rion, con cpsula intacta
ESTADIO II
*Tumor que sobrepasa al rion invadiendo la
vena cava
ESTADIO III
*Afectacin abdominal sin lesin heptica
ESTADIO IV
*Tumor con MTS hepticas, pulmonares, etc.
ESTADIO V
*Afectacin renal bilateral
1.7.3.-Oncocitoma
Es un tumor benigno de crecimiento lento y
asintomtico.
CUADRO 5 /
CARCINOMA RENAL: ESTADIOS
Estadio I:
*Masa confinada al parnquima rena
Estadio II:
*lnvasin de la grasa perirrenal
Estadio III:
*a) Invasin de la vena cava
*b) Invasin de ios ganglios linfticos
regionales
*c) Invasin de a) y b)
1.7.4.-Hamartoma renal o
anaiomionpoma
Estadio IV:
*a) Invasin a rganos vecinos
*b) MTS a distancia
1 . 9 . 1 . - E x m e n e s por i m g e n e s
La ecografa se ha convertido en el examen
inicial para poder precisar si la falla renal puede ser
corregible.
El diagnstico histolgico de la enfermedad
renal es de suma importancia; actualmente se
realizan las tomas bipsicas bajo control ecogrfico
con agujas tipo tru-cut y pistolas automticas para
biopsias.
Son de utilidad los estudios tomogrficos, la
centellografa y la angiografa, esta ltima cuando
existen alteraciones a nivel del pedculo vascular.
2 VEJIGA
2.1 .-Malformaciones congnitas
2.2.-Patoloaa inflamatoria
La infeccin del tracto urinario inferior es muy
frecuente, ms en mujeres. En la patologa aguda
simple, los estudios por imgenes suelen ser
normales; se utilizan en pacientes con infecciones
recurrentes, para evaluar anomalas anatmicas que
pueden ser predisponentes y para excluir factores
complicantes como son el reflujo y la litiasis vesical.
La cistitis enfisematosa es ms frecuente en
pacientes diabticos y resulta de la infeccin por
grmenes productores de gas.
La cistitis tuberculosa es siempre el resultado de
una infeccin del tracto urinario superior. En los
casos avanzados la vejiga es pequea y de pared
irregular.
Otras cistitis son de origen mictico,
radiante, etc.
23.-Clculos
Se forman en vejigas de varones que sufren
retencin urinaria. Facilitan la formacin de clculos:
la infeccin, inmovilizacin, cuerpos extraos,
clculos renales, etc.
2.6. -Pivertculos
Estn asociados a obstruccin del tracto de salida
e infeccin.
Son mltiples y tienen poca capa muscular; son
saculaciones de la mucosa.
Ecogrficamente es posible ver el contenido del
divertculo y su vaciamiento en la miccin.
En el urograma excretor y en la TC con contraste EV
suelen llenarse con el contraste. La RNM muestra una
tumoracin de contenido lquido junto a la vejiga.
2.7. -Fstulas
Fig. 5.8.- Ecografia. Litiasis vesical ( ^ ). Imgenes
riognicas con sombra acstica.
2.4.-Traumatismos
Ms de la mitad de los pacientes con lesin
:-aumtica del tracto urinario inferior y fracturas
tienen lesin uretral, un tercio lesin vesical y un
cuarto ambos.
La uretrografa demuestra la lesin uretral y la
: stografa retrgrada la lesin vesical. Cuando la
esin es extraperitoneal el contraste escapa de la
.ejiga y queda fijo en posicin parauretral o
zaravesical.
Cuando la ruptura es intraperitoneal el contraste
i~ localiza en el fondo de saco de Douglas y en las
zoteras paraclicas. La TC es un excelente mtodo
en el diagnstico de esta patologa, identifica las
-acturas seas, los hematomas plvicos y, cuando se
nyecta contraste, permite identificar perfectamente
a localizacin del mismo en la vejiga o fuera de la
misma.
2.5.-Desplazamiento y
compresin vesical
La vejiga llena de orina puede mostrar
compresiones por estructuras anatmicas normales o
oor patologa aledaa.
La ecografa, la resonancia nuclear magntica o
a tomografia computada demostrarn
la
2.8. -Tumores
La mayora de los tumores malignos son
carcinomas de clulas transicionales, y un bajo
porcentaje corresponde a carcinomas de clulas
escamosas y adenocarcinomas.
El papiloma benigno generalmente es pequeo
(menos de 2 cm) y se ubica predominantemente en
la pared lateral y el trgono.
El urograma excretor y la cistografa permiten la
deteccin de un tumor vesical en no ms del 70% de
los casos. La manifestacin radiolgica puede ser
una masa intraluminal, una pared infiltrada
irregular o rgida, o una obstruccin ureteral con
uronefrosis o anulacin funcional renal.
En ecografa el tumor se expresa como una masa
ecognica o mixta que crece desde la pared
generando un defecto de lleno vesical. Cuando es
0:
A:
B1:
B2:
C1:
D1:
Carcinoma in situ
Confinado a lmina propia
Microinvasin superficial del msculo
Invasin muscular profunda
Invasin perivesical (grasa-linfticos)
Invasin de rganos adyacentes, ganglios
plvicos positivos
D2: Metstasis distantes
i
4
3.5.-Tumores
Los tumores propios de la uretra son carcinomas
epidermoides, raramente adenocarcinomas y
carcinomas de clulas transicionales.
Los tumores uretrales generan estrechez,
irregularidad o defecto de replecin nodular en la
uretra demostrable por contraste en una
uretrografa miccional o retrgrada. La anatoma
uretral es demostrable con ecografa y llenado de la
uretra con gel estril.
4 PRSTATA
4.1 .-Generalidades
f/g. 5.10.-Cistouretrografia.
oosterior baja.
Vlvula
de uretra
En la cistouretrografa
curvatura ventral.
la uretra
muestra
3.3. -Traumatismos
Los traumatismos producen efraccin uretral y
como consecuencia de ello la reparacin espontnea
o quirrgica puede generar zonas estrechas.
El escape de contraste en una uretrografa
retrgrada demuestra claramente la efraccin.
3.4. -Clculos
En el paso de la vejiga hacia el exterior pueden
quedar atascados clculos en la uretra. Los clculos
radioopacos son visibles en las Rx simples. Cuando
en las tres
las distintas
por 4 zonas
la prstata.
i"i-
a) Rx simple
Permite identificar clculos prostticos o lesiones
seas atpicas secundarias a un carcinoma prosttico
en pelvis o columna. Estas lesiones casi siempre son
osteocondensantes.
b) Urograma excretor
WT k i
4.4.-Tcnicas de exploracin de
la prstata por imgenes
..
d) Ecografa convencional
Valora el tamao total prosttico sin estudio
detallado de la patologa zonal. Permite evaluar la
impronta vesical y el residuo de orina posmiccional.
Zona Central
Zona Transicional
^
Estroma Fibromuscular
identificar la
carcinomas y
en ecografa
un instrumento
g) Tomografa computada
Vesicula Seminal
Zona Perifrica
h) R e s o n a n c i a n u c l e a r m a g n t i c a
Sustituy a la TC en la deteccin del cncer
prosttico que no excede los lmites de la glndula y
se proyecta como un mtodo de utilidad en la
deteccin de la invasin capsular, grasa
periprosttica, vesculas seminales, ganglios plvicos
y retroperitoneales y MTS a distancia.
4,5,-Prostatitis
4.5.1. -Prostatitis aguda
Los grmenes que producen cistitis aguda
pueden ser los agentes etiolgicos de la prostatitis.
El cuadro clnico se manifiesta por fiebre,
escalofros, disuria, dolor perineal y rectal.
El tacto rectal revela una prstata grande y
dolorosa. Las secreciones prostticas pueden ser
positivas.
La prostatitis aguda puede manifestarse
ecogrficamente como un rea hipoecognica en
cualquier localizacin indistinguible por la imagen
de una atipia.
4.5.2. -Prostatitis c r n i c a
Se manifiesta por disuria, polaquiuria,
hematospermia, dolor perineal, escrotal, etc.
La causa ms comn es la bacteriana que tiene
como agente principal la Escherichia coli.
Se cree que las prostatitis crnicas no bacterianas
tienen un origen autoinmune.
Por ecografa transrectal no hay imagen
especfica, el patrn es heterogneo y puede tener
cualquier localizacin.
4.6.-Hipertrofia prosttica
benigna
4.7.-Cncer prosttico
ganglios
CUADRO 5-9
EST
TTICO. (A.U.A
A. - Lesin no palpable
B. - Limitado a la prstata
C- Extensin local
D.- Metstasis
Fig. 5.14.- Ecografia
transrectal.
prosttico perifrico. Zona hipoecognica
posterior y lateral derecha (C).
Carcinoma
perifrica
seminales o adenomegalias plvicas y retroperito- criptorquidia. Significa detencin del descenso del
neales.
testculo en cualquier punto de su trayecto normal
Algunos trabajos hablan de una positividad (lumbar, inguinal, escrotal alto).
cercana al 90% en diferenciar estadio B de C con RM
La zona inguinal es la ms frecuente y si no se
y bobina transrectal.
realiza orquidopexia es comn su atrofia (Fig. 5.17).
Los individuos con criptorquidia tienen un riesgo
mayor de presentar tumores malignos testiculares.
La ecografa transrectal permite biopsiar nodulos
visibles por esta metodologa coincidentes con la
palpacin u otros nodulos no detectados
clnicamente. Esta metodologa permite hacer
biopsias randomizadas en bsqueda de at i pa
motivados por el aumento de PSA o MTS alejadas.
Se utiliza la va transrectal con gua ecogrfica.
La precisin es milimtrica. Se utiliza aguja gruesa 18
G con pistola automtica y el material es suficiente
para un estudio histopatolgico.
La complicacin ms frecuente es la infeccin, a
pesar de la cobertura antibitica previa y posterior al
procedimiento.
Ambos
5.3. -Hidrocele
Es una coleccin de lquido acumulado entre la
hoja visceral y la parietal de la tnica vaginalis.
Los hidroceles ms comunes son los
adquiridos; ellos pueden ser idiopticos o estar
relacionados a procesos inflamatorios, traumatismos, neoplasias, etc.
La ecografa es el mtodo de diagnstico ideal.
Si el lquido acumulado corresponde a sangre se
denomina hematocele y si el contenido es sptico,
piocele (Fig. 5.18).
5.4. - T o r s i n
espermtico
del cordn
liquida
septada
5.7.-Varicocele
Significa
dilatacin
venosa
del plexo
pampiniforme.
Ocasionalmente da sntomas como dolor,
La infeccin generalmente comienza en la cola
del epiddimo y se propaga desde all al cuerpo y tumefaccin y atrofia testicular, pero es de inters
cabeza. La mayor parte de las epididimitis son incluso cuando es clnicamente silencioso por su
causadas por infeccin retrgrada desde vejiga o incidencia en la fertilidad.
uretra.
El 10% de la poblacin tiene varicocele y el
Ecogrficamente se observa aumento de tamao mismo est presente en el 20-40% de los hombres
del epiddimo en forma generalizada o localizada. infrtiles.
Con frecuencia hay hidrocele asociado (Fig. 5.21).
La
ecografa
confirma
los varicoceles
Cuanto ms intenso es el proceso inflamatorio sospechados, determina su unilateralidad o
bilateralidad y detecta varicoceles clnicamente
existe ms posibilidad de extensin al testculo.
El ECO Doppler muestra aumento de flujo en las negativos (Fig. 5.22).
lesiones de epiddimo y testculo.
El ECO Doppler color ayuda al diagnstico.
1
1
jrtl
inflamatorio
I
Fig. 5.23.- Ecografia.
Seminoma (*).
muy
5.8.-Tumores
Como concepto general, se estima que las masas
parenquimatosas son malignas y los procesos
extratesticulares son benignos.
La sensibilidad de la ecografa en detectar
masas dentro del testculo es cercana al 100%
(Fig. 5.23).
La edad preponderante del tumor de testculo es
de 20 a 35 aos.
La masa tumoral puede verse como un pequeo
nodulo hipoecognico hasta un tumor grande
heterogneo con reas qusticas, calcicas, etc. Estas
variaciones dependen del tipo de tumor, necrosis,
hemorragia, etc.
La presentacin clnica ms comn es un
nodulo palpable no doloroso. Si el tumor sangr
en su interior a la masa palpable se agrega dolor
(Cuadro 5-10).
Los tumores primarios constituyen el 95% de los
Nodulo
slido
testicular.
CUADRO 5 10
TUMOR DE TESTCULO: CLASIFICACIN DE
LA OMS (TIPOS HISTOLGICOS)
TUMORES
GERMINALES
Seminoma
Carcinoma embrionario
Teratoma
Poliembrioma
Coriocarcinoma
TUMORES DE LAS
CLULAS DE
SOSTN
TUMORES DEL
TEJIDO LINFOIDEO Y
HEMATOPOYTICO
Leucemia aguda
Linfoma
TUMORES
SECUNDARIOS
MTS
TUMORES DEL
BROTE GONDICO
Gonadoblastoma
OTROS
Carcinoide
SISTEMA GINECOLGICO
Y OBSTETRICIA
c) ECO Ooppier
'..-
"
f) Scnohisterografta (SHG)
*
4 OVARIOS
4,1.-Quistes funcionales
4.1.1. -Quistes foliculares
Los quistes foliculares resultan de una falla en la
involucin apropiada. El folculo se distiende y mide
ms de 3 cm.
No dan sntomas, a menos que adquieran mucho
tamao y sufran ruptura, torsin o hemorragia.
4.1.2. -Cuerpo l t e o q u s t i c o
El cuerpo lteo qustico se constituye por una
hemorragia exagerada en un folculo que ovul y
est en etapa de regresin.
Los cuerpos lteos qustcos son sintomticos con
mucha frecuencia.
Ambos quistes funcionales se resuelven en dos o
tres ciclos.
4.1.3. -Quistes t e c a l u t e n i c o s
Se trata de mltiples quistes foliculares con
luteinizacin de clulas fecales.
Ambos ovarios estn muy aumentados de
tamao llegando en algunas situaciones a medir
15 cm.
El crecimiento folicular mltiple depende de
induccin medicamentosa o de niveles altos de
gonadotrofina en enfermedades trofloblsticas
(mola, coriocarcinoma). Regresan cuando se suprime
la causa (Fig. 6.1).
TV. Ovario
muitiquistico.
Estimulacin medicamentosa.
4.2-Quistes serosos
Son quistes que se originan por la inclusin de
epitelio de la corteza del ovario en sucesivas
ovulaciones. No son funcionales y son ms
frecuentes en mujeres menopusicas.
Poliquistosis ovrica.
terminando obstruidas.
La lesin ms detectable por las imgenes est
constituida por los quistes endometrsicos que se
forman a partir de los implantes ovricos
configurando los quistes "achocolatados".
La ecografa muestra quistes de paredes
relativamente gruesas e irregulares con dbiles
ecos en su interior debido al contenido hemtico
(Fig. 6.3).
derecho
4.5.-Absceso tuboovrico
Los abscesos tuboovricos son producto de una
enfermedad plvica inflamatoria generalmente
ascendente. Los DIU incrementan el riesgo.
Clnicamente existe dolor plvico, fiebre y
laboratorio de infeccin; posteriormente masa
palpable.
Ecogrficamente la masa es unilocular o
multilocular con paredes gruesas e irregulares y
contenido lquido.
En algunos casos se reconoce el ovario por los
folculos en este cuadro inflamatorio.
La ecografa en la enfermedad plvica
inflamatoria (EPI) determina la existencia de un
absceso y monitorea su respuesta a la teraputica
antibitica. Ecogrficamente se puede obtener
material por puncin para cultivo y antibiograma;
tambin se puede drenar con gua ecogrfica
transvaginal.
4.6.-Torsin de ovario
El signo clnico que domina el cuadro es el dolor.
En la mayora de los casos existe masa plvica
palpable.
En primer trmino se compromete el drenaje
venoso y posteriormente el riego arterial. El ovario
aumenta su tamao inicialmente por edema.
Ecogrficamente se observa una masa de
ecogenicidad elevada que se reconoce como ovario
por presentar folculos en su periferia. El ECO
Doppler no permite identificar flujo.
CUADRO 6-1
TUMORES OVRICOS
*80% benignos
*15% malignos
*5% metastaticos
Superficie epitelial (75%)
*Seroso
*Mucinoso
*Carcinoma endometroide
Germinales (15%)
*Teratoma
*Disgerminoma
*Tumor del seno endodrmico
Estromal-Cordn sexual (5-10%)
*Tumor de clulas fecales
*Tumor de clulas granulosas
*Fibroma-Tecoma
*Androblastoma (Srtoli-Leydig)
Metstasis (5%)
septada.
Fig. 6.5 a) Ecografa. Masa anexiai mixta, slidoqustica. Cistoadenocarcinoma (M). b) Metstasis slidoqusticas perihepticas ( ^ ).
qusticas.
Debemos recordar que la extensin tumoral
Atresia Vaginal
Unicorne
Didelfo
Bicorne
Septado
Utero en T
CUADRO 6-2
GICA
I. Tumor limitado al ovario
II. Extensin plvica (tero y ascitis)
III. Implantes peritoneales metastticos,
superficie de hgado, adenomegalias
retroperitoneales e ilacas
IV. Metstasis hepticas, derrame pleural y
metstasis a distancia
IV: Bicorne
V: Septado
Vi: Arcuato
5.2.-Miomas
mltiples
ecografa
convencional
da
una
visin
ecografa transvaginal
detecta
muchos
5.3.-Adenomiosis-adenomioma
La
adenomiosis
significa
crecimiento
de
,.
5.4.-Endometrio normal
Se identifica como una lnea ecognica en el
medio del tero. La mejor metodologa para su
5.5.-Patologa endometrial
mediciones
se
efectan
en
cortes
longitudinales.
Medidas promedio para las distintas fases del
ciclo:
a) Fase menstrual 1 a 4 m m .
b) Fase p r o l f e r a t i v a 4 a 8 m m .
c) Fase secretoria 7 a 14 m m .
d) Posmenopaussa 4 a 8 m m (sin
tratamiento hormonal)
e) Postmenopausia 6 a 10 m m
(con tratamiento hormonal)
Las medidas se toman del borde externo
ecognico del endometrio al borde externo opuesto.
No se incluye el halo hipoecognico que se considera
corresponde al miometrio.
En el perodo periovulatorio el endometrio es
trilaminar y est rodeado del halo hipoecognico
mencionado (Fig. 6.11).
En el perodo secretorio es ecognico, grueso y
homogneo.
El endometrio fino de la posmenopausia se
correlaciona casi siempre con atrofia.
5.5.2. -Plipos
Pueden ser nicos o mltiples, pequeos o
grandes.
Producen engrosamiento difuso o focal del
endometrio lo cual es manifiesto en la ecografa
transvaginal. La sonohisterografa con llenado
lquido de la cavidad uterina con solucin fisiolgica
permite la delimitacin del contorno de los mismos
con identificacin de su unin a la pared en forma
ssil o pediculada (Fig. 6.12).
5.5.3. -Sinequias
Son defectos de relleno netos y anfractuosos en
la hsterosalpingografa. Las adherencias de ambos
endometrios enfrentados cruzan la cavidad como
puentes. Habtualmente hay antecedentes de
raspados previos o endometritis. Ecogrficamente
son puentes hipoecognicos o ecognicos que
alteran la ecogenicidad homognea endometrial.
CUADRO 6-3
CLASIFICACIN FIGO: Ca DE ENDOMETRIO
Estadio I:
Carcinoma confinado al cuerpo uterino.
Estadio II:
Carcinoma que compromete cuerpo y crvix
Fig. 6.12.- Ecografia
claramente visible (P).
TV. Plipo
5.5.4.-Atrofia endometrial
endometrial
Estadio III:
Tumor que invade serosa y anexos, hallazgos
perifonales positivos
Metstasis vaginales
Metstasis en ganglios de la pelvis y
paraarticos ,
Estadio IV:
Invasin tumoral de la vejiga o mucosa
intestinal.
Metstasis a distancia incluyendo abdomen o
ganglios inguinales
5.7,-Cncer cervical
El cuello del tero mide de 2 a 4 cm de longitud.
Tiene forma cilindrica y se proyecta en la vagina.
El cncer cervical constituye el 20% de todos los
cnceres genitales femeninos. El promedio de edad
en el momento del diagnstico es de 45 aos.
La ecografia transvaginal, la convencional y la
resonancia nuclear magntica son los mtodos de
eleccin para el estudio de esta patologa.
El cncer cervical comienza como una displasia
en la unin escamosocolumnar, y se describe como
una neoplasia intraepitelial. Esta lesin progresa
lentamente en aos, no tiene linfticos
comprometidos y el tratamiento local es suficiente.
La ecografa en el cncer cervical es buena para
medir el tumor y para determinar si existe
acumulacin de lquido en cavidad uterina.
En RM el cuello es hipointenso por su
composicin de colgeno predominante. Los
parametrios se ven intensos en T1 y en T2 por su
constitucin grasa. Los cortes sagitales permiten
visualizar en el mismo plano el cuerpo uterino y la
vagina.
<
El tumor se estudia, si es posible, en los tres
planos. Los cortes axiales determinan invasin del
estroma del cuello e indemnidad o no de
parametrios. Es posible determinar la invasin total
del parametrio hasta la pared plvica (Fig. 6.14).
Los cortes sagitales muestran la invasin del
cuerpo uterino y la vagina, aunque esto ltimo es
apreciado con facilidad por la semiologa.
La RM puede establecer si existe compromiso de
6.1,1.-Enfermedad p l v i c a inflamatoria
(EPI)
Esta denominacin comprende el proceso
infeccioso que incluye endometritis, salpingitis,
periooforitis y absceso tuboovrico.
La infeccin ms comn es la ascendente. Las
manifestaciones clnicas son: dolor plvico, fiebre,
flujo vaginal sptico, secrecin purulenta cervical,
sntomas urinarios, leucocitosis, etc.
Las trompas no se ven habitualmente con
ecografa abdominal o transvaginal, a menos que
tengan lquido en su interior, alrededor de las
mismas o presenten paredes engrosadas (Fig. 6.15).
Con ecografa transvaginal se identifica muy bien
las trompas dilatadas. Diferenciamos la trompa de
intestino por la falta de peristalsis, y de elementos
venosos por no presentar flujo en el ECO Doppler.
6.1.3.-Carcinoma de la trompa.
Es poco frecuente. Se manifiesta como masa
plvica, sangrado vaginal, dolor plvico.
Por ecografa, la masa anexiai tubaria se
confunde, a menudo, con patologa ovrica.
7 MAMA
7.1.-Examen de la mama
mediante radiologa v ecoaraf a
6.1.2.-Absceso t u b o o v r i c o
Es una masa mixta de contenido purulento que
compromete la trompa y el ovario. Algunas veces es
posible identificar el ovario en este magma por sus
folculos.
Casi siempre hay antecedentes de una salpingitis
previa como parte de una EPI.
Las imgenes ecogrficas son inespecficas. El
diagnstico diferencial debe hacerse con embarazo
ectpico, un tumor anexiai benigno o maligno, etc.
El cuadro clnico es de fundamental apoyo.
homogneo;
Contornos
El contorno puede ser liso, lobulado, irregular y
espiculado. Los primeros suelen corresponder a
lesiones benignas (quiste, fibroadenoma y
lipoma) y los ltimos a patologas malignas
(carcinoma) (Fig. 6.16).
7.3.-Utilidad de la biopsia
mamaria
0*
A
11
ir
>
'
""
7,2,-Aporte de la ecografa
Es un complemento indispensable de la
mamografa. Tambin se utiliza en tcnicas de
rastreo para el hallazgo de tumores no palpables
(subclnicos).
La ecografa es fundamental para establecer si
un nodulo palpable o mamogrfico es de
consistencia lquida o slida. En el primero de los
casos tiene alta probabilidad de corresponder a un
quiste simple (Fig. 6.18).
La ECO presta gran utilidad para guiar punciones
bipsicas.
Decidua
Parietal
Decidua Basal
Cavidad
Uterina
Vellosidades
Corinicas
Amnios
Corion
Cavidad Amniotica
Decidua
Capsular
Cavidad Cornica
r
Con la ecografa transvaginal se considera que la
actividad cardaca debe ser positiva en todo embrin
que supere 5 mm.
8.2.1.-Amenaza de aborto
carena
El pronstico es pobre si la actividad cardaca
tiene menos de 80 pulsaciones por minuto en una
8.3.-Enfermedad trofoblstica
gestaciona
La mola hidatiforme, la mola invasiva y el
corocarcinoma
constituyen
la
enfermedad
trofoblstica gestacional.
Todas tienen como hecho histolgico comn la
8.3.2.-Mola invasiva
En el 10 a 15% de las molas, despus de la
evacuacin, se desarrollar mola invasiva. Se
mantiene el cuadro histopatolgico de la mola, pero
la proliferacin es en el interior del miometrio.
Ecogrficamente, en especial con la ecografia
transvaginal y Doppler, es factible observar zonas
alteradas del miometrio presuntivas de esta
patologa.
8.3.3.-Coriocarcinoma
En el 5% de las molas, despus de la evacuacin,
se desarrolla un coriocarcinoma.
ste se origina en la mitad de ios casos de
embarazos molares, en un 25% despus de un
aborto, 23% luego de un embarazo normal y 2%
despus de un embarazo ectpico.
Habitualmente penetra como una masa invasora
la musculatura uterina.
Las MTS se dirigen a pulmn, encfalo, hgado,
hueso, etc.
Incluso con MTS los ndices de curacin de esta
enfermedad superan el 80%.
8.4.-Embarazo ectpico
Aunque el embarazo ectpico aument su
frecuencia en las ltimas dcadas, la mortalidad
materna disminuy por la posibilidad del
diagnstico previo a la complicacin.
La casi totalidad de los embarazos ectpicos
tiene localizacin tubaria (98%).
Existe una relacin clara del embarazo ectpico
con infertilidad y enfermedad plvica inflamatoria
(salpingitis aguda y crnica). Las cicatrices tubarias
son el principal factor etiolgico.
Una masa anexial palpable, dolor y sangrado
vaginal en una paciente con atraso menstrual
configuran un cuadro muy sugestivo de embarazo
ectpico.
Hoy, la ecografia y el radioinmunoensayo
altamente sensible a la deteccin de hCG, son los dos
mtodos que el clnico utiliza para apoyar su
diagnstico.
La ecografia, en primer trmino, permite
detectar
inmediatamente
las
gestaciones
intrauterinas. Es excepcional la gestacin
intrauterina y extrauterina simultnea.
Ecogrficamente el elemento certero de
diagnstico lo constituye la visualzacin de un saco
gestacional fuera del tero con estructura
embrionaria viva (Fig. 6. 23).
8.5.-Edad qestacional
Por convencin se ha establecido que la
gestacin se comienza a contar desde el primer da
de la ltima menstruacin. En realidad la ovulacin
se produce a los 14 das aproximadamente, posterior
a ello la fertilizacin y a la semana, la implantacin.
Parmetros mediles
Z5
estacin
aicta
SC: Indice C e f l i c o
CC: Circunferencia C e f l i c a
CA: Circunferencia Abdominal
UF: Longitud Femoral
8.7.-RCIU (Retardo de
crecimiento intrauterino)
El trmino retardo de crecimiento intrauterino
describe un feto de crecimiento retardado, cuyo
peso se encuentra por debajo del percentilo 10 para
la edad gestacional y se relaciona con incremento de
a morbimortalidad neonatal.
Podemos clasificar a los RCIU en simtricos y
asimtricos.
Los simtricos estn afectados por factores
intrnsecos como anomalas cromosmicas, defectos
estructurales congnitos, infecciones, drogas y
medicamentos en la etapa temprana del embarazo.
Estas alteraciones son irreversibles y no se benefician
con el parto ms temprano.
Los asimtricos estn en general afectados por
factores extrnsecos como hipertensin materna o
insuficiencia placentaria. Estos fetos se benefician
ms de la teraputica y en algunos casos del parto
temprano.
En el retardo simtrico la noxa acta en el primer
trimestre y comienzo del segundo. Disminuye el
tamao de la cabeza tanto como del abdomen.
En el retardo asimtrico el hgado es ms
pequeo y la marcada disminucin del tejido
subcutneo hacen al abdomen ms pequeo. La
cabeza mantiene su tamao normal por mecanismos
de perfusin preferencial.
La ecografia y el Doppler son mtodos
diagnsticos de apoyo muy significativos.
El US identifica anomalas fetales, oligoamnios,
impedancia de la placenta por el Doppler y todos los
parmetros mediles y la relacin entre ellos.
8.8.-Hidrops fetal
Se caracteriza por coleccin de lquido en por lo
menos dos compartimientos fetales (derrame
Fig. 6.25.- Ecografia. Hidrops inmune. Ascitis fetal.
pleural, derrame pericrdico, ascitis, edema
subcutneo, edema placentario, polihidramnios).
El hidrops se divide en inmune y no inmune. En
el primero hay una sensibilizacin materna a un
antgeno del grupo sanguneo fetal, en la mayora
de los casos Rh.
La madre desarrolla anticuerpos contra los
8.9.-Malformaciones fetales ms
glbulos rojos fetales por liberacin previa de
frecuentes
sangre fetal en la circulacin materna en partos
anteriores, abortos, amniocentesis, etc.
Es posible, ecogrficamente, detectar en el
El ecografista debe estar atento a identificar
signos mnimos de engrosamiento drmico, perodo prenatal las malformaciones y patologas
hepatoesplenomegalia, derrame pericrdico, que se van a mencionar y efectuar en muchos casos
lquido asctico mnimo entre asas, derrame el diagnstico correcto.
PARED ABDOMINAL
Gastrosquisis
Onfalocele
fvlALFORMACiONES
OiVINOPELVfA
Atresia esofgica
Atresia duodenal
Estenosis de intestino delgado
Imperforacin anal
Quistes de coldoco
Quistes renales
Quistes de ovario
Quistes mesentricos
Teratomas qusticos
Linfangiomas qusticos
Duplicacin intestinal
AC! O
Anencefalia
Hidranencefalia
Hidrocefalia
Hoioprosencefalia
Encefa lcele
Sndrome de Dandy-Walker
Quistes porenceflieos
Agenesia del cuerpo calloso
Malformacin de Chiari
Mielomeningocele
Meningocele
TICAS
Acondroplasia
Acondrognesis
Displasia tanatofrica
Osteogenesis imperfecta
MALFORMACIONES
Agenesia renal
ARIA
1 INTRODUCCIN
Los exmenes del sistema musculoesqueltico
representan un caudal de trabajo muy importante
dentro de un servicio hospitalario de diagnstico
por imgenes. Los estudios seos y del trax
constituyen, por lejos, el mayor nmero de
prcticas radiolgicas en un Servicio, otro tanto
ocurre con los exmenes de resonancia magntica
musculoesquelticos, que resultan los ms
numerosos entre los efectuados con este mtodo.
Los primeros estudios radiolgicos seos, no son
sino las primeras radiografas obtenidas por
Roentgen en 1895.
Este captulo est organizado en tres partes: la
primera de ellas se ocupa de las caractersticas y de
la utilidad de los diferentes mtodos de diagnstico.
En la segunda parte, se describen los signos que nos
permiten orientar el diagnstico de diversas
patologas en las imgenes. Esta semiologa de las
imgenes har hincapi en los hallazgos
radiolgicos, y se ocupar en menor medida de las
imgenes
obtenidas
por otros
mtodos,
entendiendo que resulta ms importante para un
mdico generalista, interpretar lesiones con los
estudios iniciales del algoritmo diagnstico, y que
la utilizacin de metodologa ms compleja
determina mayor responsabilidad en el mdico
especialista en imgenes. La tercera parte de este
captulo, se ocupar de la patologa del sistema
musculoesqueltico y de sus imgenes ms
representativas.
CUADRO 7-1
MTODOS UTILIZADOS PARA LA EVALUACIN DE
LOS HUESOS Y DE LAS ARTICULACIONES.
*Radiologa
*Medicina Nuclear
*Tomografa Computada
*Resonancia Nuclear Magntica
*Ecografa
*Densitometra
"intervencionismo
CUADRO 7-2
MTODOS UTILIZADOS PARA LA EVALUACION DE
LAS PARTES BLANDAS.
Radiologa
Ecografia
Tomografia Computada
Resonancia Nuclear Magntica
Angiografa e Intervencionismo
2 METODOS DE
DI AG NOSTBCO POR
8.72 i
28
48
188
EDAD (Anos)
L2 DMO <g/cm*)i
L2 'A Conp con Jouen^
L2 'A Comp por Edad3
8.736 8 . 8 3
61 3
81 3
Osea de la
2.2.1.-Radioioqa
2.1.6.-lntervencionismo
Hay
una variedad
de procedimientos
intervencionistas manejados habitualmente por
radilogos y destinados al diagnstico o al
tratamiento de afecciones musculoesquelticas,
mencionaremos algunos de ellos. En primer trmino
la puncin biopsia, que guiada por las imgenes
permite alcanzar blancos precisos. Para ello se
utilizan agujas especialmente diseadas y, como
gua de la puncin radioscopia o TC para las lesiones
seas. Adems de la obtencin del material para el
estudio citolgico e histolgico, tambin se obtienen
muestras para cultivo de grmenes en procesos
infecciosos.
Por va percutnea pueden suministrarse drogas
(corticoides en algunos quistes) o material
cementante (como en las vertebroplastias).
Tambin pueden realizarse resecciones de
lesiones como osteomas osteoides, que son
removidos con el uso de trocares gruesos por va
percutnea. Este procedimiento, alternativo de la
ciruga, resulta menos agresivo que la intervencin
quirrgica y permite una recuperacin ms rpida
del paciente.
2.1.7.-Ecografa ( E C O )
v
2 . 2 . 4 . - R e s o n a n c i a n u c l e a r magntica
2.2.5.-Ancfioarafa e intervencionismo
La angiografa ha ido paulatinamente perdiendo
espacio en el campo diagnstico a mano de los
mtodos seccionales. El estado de los vasos de mayor
calibre en procesos oncolgicos es estudiado por
Doppler, angiografia por RNM (RMA) o aun por
angiografa en estudios de TC espiralada (TCE).
Sus indicaciones han quedado limitadas a la
evaluacin de malformaciones vasculares de partes
blandas, hemangiomas o fstulas AV. El mapeo de
lechos vasculares previo a la embolizacin o
quimioterapia intraarterial es otra de sus posibles
aplicaciones.
Otras maniobras intervencionistas, como las
biopsias y el drenaje de colecciones, son realizadas
bajo la gua de imgenes obtenidas por ECO, TC o
RNM.
3 SEMIOLOGIA DE LAS
IMAGENES EN EL
SIST
3.1.-lmqenes seas
Nadie duda que una Rx de trax es la
representacin esttica de estructuras dinmicas. En
efecto, para limitar en cierta medida los
movimientos, es que se solicita al paciente que
contenga la respiracin en inspiracin al tiempo de
obtener una Rx. Aun as, el corazn se mantuvo en
movimiento, aunque la Rx no lo muestre. Por
supuesto, cuando se toma una Rx de un miembro, la
mayor parte de las estructuras son estticas, pero
este concepto de estatismo que habitualmente
asociamos al hueso es el que debemos dejar de lado
para iniciar el recorrido de la semiologa de las
imgenes seas.
Los huesos son tejidos que sufren un importante
recambio metablico, de tal manera que bien
podemos decir que nuestros fmures a los 20 aos
poco tienen en comn con nuestros propios fmures
a los 40 aos de edad. Procesos de sntesis y
reabsorcin permanentes renuevan nuestro
esqueleto.
La aparicin de lesiones genera una reaccin en
el hueso, cuyas caractersticas dependern del tipo
de interaccin que se produzca entre la lesin y el
hueso que la soporta y que se encuentra
influenciada por numerosas circunstancias.
3.1.1.-Edad v sexo
El hueso reacciona ante las agresiones de
Displasia
Fibrosa Cortical
F
I
S
i
S
M
E
T
Osteoma
Osteoide
Displasia Fibrosa
Fibroma
Condromixoide
Fibrosarcoma
Osteocondroma
; .:
Sarcoma
Tumores
de Ewing
de clulasi Mieloma
redondas Linfoma
F
I
Encondroma^
S
I CondrosarcomaJ
S
Osteosarcom
Defecto Fibroso
Cotical
Fiboma no
Osificante
Osteoblastoma
fuiste seo simple
TCG
E
P
\ Condrobasto
F
I
I
Ganglion
3.1.6.-Mrqenes
En general, el margen es un reflejo de la
interaccin entre la lesin y el hueso husped. Las
lesiones menos agresivas permiten al hueso
establecer zonas de transicin bien definidas, a
menudo con esclerosis, como puede verse en la
osteomielitis TBC o en un condroblastoma. En
cambio, los procesos que llevan a una destruccin
rpida, no dejan responder al hueso y sus mrgenes
aparecen imprecisos, como sucede en la osteomielitis
pigena aguda o en el condrosarcoma.
3.1.7.-Caractersticas de la lesin
La agresin al hueso puede determinar una
accin osteoclstica, y conducir a la aparicin de
lesiones lticas o puede originar reacciones
osteoblsticas con respuesta esclertica; o bien
puede dar lugar a una respuesta mixta, donde se
combinen ambos patrones (lisis ms esclerosis).
A su vez, en las lesiones lticas, pueden
reconocerse diferentes patrones de destruccin;
estos son:
a) Geogrfico: es una lesin ltica con margen
bien definido y fcilmente reconocible. Es el patrn
ltico menos agresivo y en general observado en
lesiones benignas.
c) En sacabocados: mltiples agujeros, con
mrgenes imprecisos entre el hueso sano y la lesin.
Esto indica mayor agresividad del proceso
patolgico y menor respuesta sea. Estas imgenes
pueden verse en procesos benignos como en
osteomielitis o en tumores malignos de agresividad
intermedia.
Las Rx pueden resultar insuficientes para
determinar la zona de transicin entre lesin y
hueso, y puede requerirse del uso de la RNM para
evaluar la extensin lesional.
c) PmmeaiMo: lesin con gran potencial de
crecimiento, que supera la respuesta del husped.
No resulta sencillo establecer sus lmites. En general,
es provocada por tumores malignos y detectada por
RNM ms precozmente que en los exmenes
radiolgicos (Fig. 7.5).
En las lesiones esclerosas, predomina la respuesta
reparativa del hueso. La reaccin puede provocar
3.1.9.-Extensin
Cuando se realiza la evaluacin por imgenes de
una lesin sea, hay que establecer el compromiso
de las partes blandas y de las articulaciones
adyacentes. Aun los tumores malignos ms
agresivos, encuentran en as articulaciones lmites a
su crecimiento, tanto es as, que podemos sentenciar
que una masa con extensin a una articulacin rara
vez corresponde a un tumor. Las infecciones y
algunas artritis por depsito son causas ms
frecuentes de este comportamiento. El cartlago
articular constituye una "barrera natural" para el
progreso de la mayor parte de las clulas tumorales.
Cuando tas lesiones en su crecimiento invaden las
partes blandas, la evaluacin radiolgica resulta
claramente insuficiente. La TC o, mejor an, la RNM
son las que establecen el estado de los vasos y
restantes tejidos blandos. De todos modos, en las Rx
debe prestarse atencin al desplazamiento de
planos grasos y a la presencia de matriz densa o
calcificaciones, que ayudan a determinar el tipo de
tejido que da origen a la masa de partes blandas.
Como conceptos finales, que pueden resumir la
semiologa de las lesiones seas diremos:
a) Que el especialista en imgenes reconoce
patrones que orientan hacia procesos patolgicos de
mayor o menor agresividad (esto no resulta
exactamente igual a establecer la benignidad o
malignidad de las lesiones).
b) Que el reborde esclertico y la delimitacin de
la lesin son observadas en procesos de baja
agresividad.
c) Que la falta de esclerosis y la definicin
imprecisa de los mrgenes, son indicativos de un
proceso agresivo.
d) Hay que recordar que existen excepciones a
estas reglas generales. Algunas MTS, como la del
carcinoma renal o el mieloma pueden aparentar ser
lesiones poco agresivas. El quiste seo aneursmtico
3.2.-imaenes articulares
Hay un espectro amplio de lesiones que
requieren del diagnstico por imgenes para
conocer su etiologa, establecer el grado de
severidad del compromiso articular, determinar su
extensin y distribucin y controlar su evolucin en
el tiempo o bajo la accin de las teraputicas
aplicadas.
Como sucede en las lesiones seas, desde las
imgenes podemos evaluar la interaccin entre la
agresin y la respuesta de ios tejidos articulares.
La radiologa representa el mtodo que inicia el
algoritmo diagnstico, que puede concluir en este
punto o bien requerir de otros exmenes como
RNM, TC, MN o aun ECO o estudios contrastados.
La semiologa de las artropatas que se resear
quedar limitada a las imgenes radiolgicas
(Cuadro 7.4).
CUADRO 7-4
SIGNOS RADIOGRFICOS DE LAS ARTROPATAS
*Aumento de volumen de las partes blandas
*Osteopenia
*Estrechamiento de la luz articular
*Erosiones seas
*Proliferacin sea, esclerosis subcondral,
osteofitosis
*Qustes subcondrales
*Anqulosis
*Desalineacin, subluxacin
a) Aumento de volume
blandas
Es el resultado de la distensin articular por
hidrartrosis o por el compromiso inflamatorio de las
partes blandas. Puede ser difuso, a manera de
"manguito" periarticular como en la artritis
reumatoidea (AR), lobulado y de mayor densidad
como en la gota, o aparentar una masa tumora
como en la amiloidosis (Fig. 7.8).
sfeopen
La disminucin de la densidad radiolgica
periarticular, se aprecia en la AR o en menor grado
en las artropatas seronegativas y artritis infecciosas.
- .
4.1 .-Traumatismos
4.1.1.-Trauma s e o
Conocemos con el nombre de fractura a la
interrupcin completa o incompleta de la
continuidad normal del tejido seo. Como
consecuencia de un trauma, la fractura sea es el
peor de los resultados. El hueso, fue incapaz de
absorber (en especial la cortical que es el rea ms
resistente) la fuerza del impacto. En otras ocasiones
CUADRO 7.5
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE LAS
FRACTURAS
*Superposicin de imgenes normales.
*Falta de fusin de ncleos de osificacin o
cierre incompleto del cartlago de crecimiento.
*Canales vasculares (en el crneo).
^Variantes seas anatmicas (rtula bipartita, os
odontoideum, etc.).
4.1.2.-Trauma articular
3*
ocarxiiaqos
meniscos:
tambin resultan estructuras que no pueden ser
evaluadas mediante Rx, que solo brinda en
ocasiones la posibilidad de detectar calcificaciones.
Su patologa es demostrada mediante el uso de la
RNM (Fig. 7.18). As puede establecerse si existen
rupturas, su tipo y localizacin, la presencia de
fragmentos libres, quistes parameniscales, o
desprendimientos del fibrocartlago marginal.
L e s i o n e s m u s c u l a r e s ,
'
4.2.-Infecciones seas.
4.3,-Tumores y seudotumores
seos
En este apartado describiremos las caractersticas
ms significativas de algunos procesos tumorales y
seudotumoraies. Privilegiaremos la descripcin de
las lesiones ms frecuentes o de aquellas, cuyas
imgenes resulten importantes para el diagnstico,
tratamiento o pronstico del paciente.
Los tumores seos primarios son raros. Las
imgenes orientan la decisin teraputica mdica.
Debe biopsiarse toda lesin de apariencia maligna o
sospechosa, y controlarse toda lesin de aspecto
benigno, que tambin requerir bopsia si en su
evolucin genera alarma o dudas.
Adems, las imgenes determinarn la
extensin, estadificacin, servirn para planificar e
la forma ms comn es la
denominada convencional, de ubicacin central. Es
un tumor agresivo, de localizacin metafisaria, de
aparicin habitual en 2 y 3 dcadas de la vida y que
afecta ms a varones. Sus localizaciones ms
comunes son metfisis distal de fmur, proximal de
tibia y proximal de hmero.
I i?
: Lesin ltica, esclerosa o mixta, que en la
mayora de los casos destruye la cortical y presenta
masa de partes blandas voluminosa. Genera reaccin
peristica (espiculada, laminada o tringulo de
Codman). La extensin intrasea aparece mal
delimitada. Si el tratamiento quimioterpico es
a
La TC no es rutinaria en la evaluacin de la
extensin local, pero s lo es en la evaluacin
pulmonar, frecuente asiento de MTS an en
osteosarcomas diagnosticados tempranamente.
Los diagnsticos diferenciales incluyen: sarcoma
de Ewing, fibrosarcoma, y fibrohistocitoma maligno.
forma cartlago
maduro, puede ser nico o mltiple. Predomina en
huesos cortos de manos, fmur y hmero (Fig. 7.23).
Tiene potencialidad maligna, especialmente en las
formas mltiples, dando lugar a condrosarcomas.
Co
localizacin
medular,
lesin litica, de
con
frecuentemente
i
tumor cartilaginoso que
afecta a huesos que han sufrido osificacin
endocondral. Puede ser primario o secundario a
encondromas u osteocondromas. Predomina su
forma central (medular) sobre su forma perifrica
(de la superficie sea).
Es un tumor que afecta a la poblacin adulta, con
un rango etario extendido.
v#Ci!C
condrosarcoma
medular presenta lesiones lticas, extendidas, cuya
caracterstica principal est dada por la calcificacin
de la matriz condroide, produce erosin endstica y
destruccin de la cortical, con compromiso de las
partes blandas. Reaccin peristica ausente o
mnima. Predomina en huesos largos, en metfisis o
difisis, fundamentalmente en hmero y fmur.
El condrosarcoma perifrico se encuentra en las
cinturas escapular y pelviana.
Va'-
%m
con matriz
4.3.3-Otros tumores
TCG n
dh
ufas v
tambin
conocido como osteoclastoma se caracteriza por la
presencia de elementos celulares gigantes,
multinucleados. Se considera un tumor intermedio
entre los clasificados como benignos o malignos.
Se origina
en las metfisis,
aunque
habitualmente lo hace cuando el cartlago de
crecimiento ya est cerrado. Posteriormente invade
las epfisis. Afecta al fmur distal, tibia proximal,
hmero proximal y radio distal.
lesin ltica, excntrica
expandida que produce afinamiento de la cortical
(Fig. 7.25).
es un tumor de la infancia,
maligno, originado en la mdula sea. Su
localizacin
habitual
es
diafisaria
o
metafisodiafisana y afecta predominantemente al
fmur, tibia, hmero y coxal.
lesin ltica o mixta,
permeativa y extensa con mrgenes mal definidos,
con disrupcin cortical e importante reaccin
'ttr
4.3.4.-Lesiones seudotumoraies
Son lesiones de origen desconocido, que parecen
tumorales por las imgenes que presentan. Entre
ellas encontramos: el quiste seo simple, el defecto
fibroso metafisario (muy tpico en metfisis femoral
distai), la displasia fibrosa, las histioctosis y el quiste
seo aneurismatico.
4.3.5.-Metstasis seas
Las MTS seas son 25 veces ms frecuentes que
los tumores primarios en todo su conjunto. Si bien
predomina el patrn ltico, tambin hay lesiones
mixtas o esclerosas. El 80% de las MTS provienen de
carcinomas originados en la mama, pulmn,
prstata o rion. Las prostticas son las MTS
esclerosas ms frecuentes; las MTS de tumores
mamarios tienden a esclerosarse luego del
tratamiento quimioterpico o radioterpico.
Las MTS se producen en sectores de mdula sea
roja, por lo que hay que buscarlas en vrtebras (Fig.
7.26), pelvis, crneo, costillas, fmur y hmero
proximales en pacientes adultos.
4.4.-Malformaciones seas
conqnitas
Sin perseguir el objetivo de analizar la gran
cantidad de lesiones congnitas que afectan al
sistema musculoesqueltico, optamos por analizar
algunas
enfermedades
que
consideramos
interesantes por su frecuencia o caractersticas
imagenolgicas.
4.4.1.-Qsteocondrodisplasias
Son anomalas en el desarrollo de los tejidos
cartilaginosos y seos, de origen desconocido.
Pueden afectar al raquis o a los miembros, limitarse
a un sector de los huesos tubulares (difisis,
metfisis, etc.), o comprometer la raz de los
miembros (rizomilicas),
su sector medio
(mesomilicas), o su porcin distal (acromilicas).
Muchas de estas displasias determinan una
reduccin en el tamao de los miembros, del raquis
o de ambos, configurando diversos tipos de
enanismos como en la acondroplasa que es una
displasia rizomilica, asociada a anomalas
craneofaciales: crneo grande con protrusin
anterior de los frontales y desproporcin
craneofacial, depresin del puente nasal y reduccin
en el tamao del foramen magno y de la silla turca.
En el raquis hay acortamiento de la distancia
interpedicuiar y los pedculos son cortos,
determinando un conducto estrecho constitucional,
ms acentuado a nivel lumbar.
Los huesos tubulares estn acortados en forma
simtrica, y con compromiso predominante de las
races de los miembros.
Osteogenesis imperfecta: los pacientes que
sufren esta enfermedad son enanos, con miembros
cortos, laxitud ligamentaria, hipotona muscular y
fragilidad sea. En el crneo y en la cara, se observa
la bveda poco osificada, formacin imperfecta de
los dientes y esclerticas azules.
La formacin de la matriz sea es deficiente,
alterndose tanto la osificacin endocondral como
la peristica. Esto causa osteopenia severa, fracturas
por afinamiento cortical y estructura trabecular
deficiente. Luego, callos fractranos exuberantes o
en ocasiones telescopaje de las fracturas. Tambin se
puede observar incurvacin de los huesos largos. En
el raquis se encuentra: cifoescoiiosis con vrtebras
colapsadas o bicncavas. En el crneo: calota
adelgazada y huesos wormianos escasamente
osificados.
Osteopetrosis:
enfermedad
hereditaria
caracterizada por presentar una falla en la
4.5.-Alteraciones metablicas
endocrinas
4.5.1.-Osteoporosis
Se define como una disminucin de la matriz
sea, con mineralizacin e histologa normales. La
osteoporosis puede ser localizada o generalizada.
Las causas ms importantes de osteoporosis
generalizada son:
a) Por envejecimiento (senil o postmenopusica)
b) Idioptica
c) Por aumento de la accin esteroidea (Cushing,
medicamentosa)
d) Hipogonadismo
e) Hiperparatiroidismo
Se requiere una prdida de masa sea de
alrededor del 20-40%, para que sea detectable
radiolgicamente. Para un diagnstico ms precoz
de la enfermedad se recurre a la densitometra. El
hueso trabecular se halla ms afectado que el hueso
cortical.
Signos r a d i o g r f i c o s (Fig. 7.27):
En huesos largos: disminucin de la densidad
sea, afinamiento cortical, reabsorcin de
trabculas, seudofracturas.
CUADRO 7-6
CAUSAS DE DISMINUCIN DE LA DENSIDAD
S E A GENERALIZADA (Osteopenia)
*Osteoporosis
osteomalacia
*Raquistsmo
*Osteodistrofia renal
*Hiperparatiroidismo
YBi*
4.5.3.-Hiperparatiroidismo
En el hiperparatiroidismo primario (causado por
un adenoma, carcinoma o hiperplasia paratiroideos),
o secundario (a insuficiencia renal crnica) hay una
secrecin incontrolada de hormona paratiroidea.
Signos radiogrficos: son evidentes en alrededor
del 50% de los pacientes. Deben investigarse las
manos, el crneo, la mandbula y las costillas. Se
aprecia:
a) Osteopenia generalizada (hiperparatiroidismo
primario).
b) Esclerosis difusa (incluyendo apariencia
vertebral en "camiseta de rugby) (Fig. 7.29).
c) Reabsorcin sea (frecuente en falanges, tibia
y fmur), localizada en los sectores subperistico,
subcondral, subligamentario, intracortica! (tunelizacin) y endostal. Tambin se produce reabsorcin de
la lmina dura periodntica (Fig. 7.30).
d) Lesiones osteolticas (tumores pardos)
compuestas por acmulos de osteoclastos, clulas
gigantes y tejido fibroso. Son expansivas^ con
mrgenes bien definidos (Fig. 7.30).
e) Crneo en "sal y pimienta" (por reabsorcin
trabecular en el diploe).
4 . 5 . 4 - O s t e o d i s t r o f i a renal
A causa de la insuficiencia renal crnica, las
imgenes resultan de una combinacin de los
efectos de la osteomalacia y el hiperparatiroidismo
secundario.
4.5.5.-Enfermedades por d e p s i t o
El hueso se halla comprometido por varios tipos
de mucopolisacaridosis y en la enfermedad de
Gaucher (acumulacin de esfingolpidos). En esta
ltima enfermedad, las imgenes muestran el efecto
que produce la infiltracin de la mdula sea
(osteoporosis generalizada) con deformidad del
fmur distal en "frasco de Erlenmeyer" y la presencia
de infartos seos mltiples.
CUADRO 7-7
CAUSAS DE AUMENTO DE LA DENSIDAD
OSEA GENERALIZADA (Osteoesclerosis)
*Osteodistrofia renal
*MTS esclerticas (prstata)
*Paget
*Mielofibrosis
*Fluorosis
Osteopetrosis
*Picnodisostosis
4.6.2.-squemia sea
Se produce por la interrupcin del aporte
sanguneo. Es causada por una trombosis vascular
4.7,-Artropatas inflamatorias
infecciosas y metablicas
Dentro de este grupo
de artropatas
encontramos a las enfermedades del tejido
conectivo (artritis reumatoidea, lupus eritematoso
,.'
4.8.-Artrosis
punto de vista de las imgenes es la enfermedad de
Perthes.
Otra localizacin relativamente frecuente de las
artritis spticas es el raquis (Fig. 7.36). En este caso la
espondilitis se caracteriza por comenzar en el hueso
subcondral. Luego con el avance de la enfermedad
se produce la invasin del disco intervertebral, y ms
tarde an la invasin de los espacios perivertebrales
y, lo que resulta de mayor importancia, del espacio
epidural anterior, donde el proceso infeccioso puede
ascender o descender por el interior del conducto.
En las formas pigenas de esta enfermedad,
habitualmente se encuentran comprometidos dos
cuerpos y el disco interpuesto, y las partes blandas
paravertebrales son de poco volumen. En la
espondilitis TBC, a menudo se encuentran partes
blandas voluminosas, que dan lugar a abscesos
paravertebrales, deformidades en la columna con
formacin de gibas y extensin subligamentaria a
mayor distancia.
4.9.-Raquis
La columna vertebral constituye a la vez un
estuche seo que protege a la mdula espinal y el
eje que sostiene el peso del tronco. Por ello, es algo
ms que la suma de las vrtebras y de las
articulaciones que la constituyen y necesita ser
analizada en conjunto.
4.9.1.-Malformaciones c o n q n i t a s
Hay mltiples malformaciones que puede
presentar una vrtebra. El arco posterior puede
presentar falta de osificacin o de fusin, cuyo
grado puede ser mnimo, resultando la mayora de
las veces un hallazgo radiolgico, o puede ser de
mayor importancia coexistiendo con meningoceles o
mielomeningoceles.
Las malformaciones del cuerpo incluyen el
acuamiento, o la falta de fusin de las dos mitades
vertebrales en su lnea media. Este defecto se conoce
con el nombre de "vrtebra en mariposa". Tambin
puede existir una sola mitad vertebral presente,
denominndose en este caso hemivrtebra. Varias
de estas malformaciones dan lugar a escoliosis
congnitas (Fig. 7.38).
Formando parte de fallas en la segmentacin,
pueden existir uniones de dos o ms cuerpos
vertebrales. En el sector cervical el sndrome de
Klippel-Feil presenta uniones vertebrales mltiples,
cuello corto, hemivrtebras y costillas cervicales.
Se conoce con el nombre de espondillisis a la
falta de fusin de la pars interarticularis. Esta
4.9.2.-Hernia discal
El disco ntervertebral puede desplazarse desde
su posicin normal en cualquier sentido. Por
supuesto, que las hernias clnicamente significativas
son aquellas que se dirigen en direccin posterior o
lateral, comprimiendo a las races nerviosas. En
realidad, existe una gradacin de lesiones discales
que comienza con la protrusin del anillo y que
sigue con la hernia, que puede permanecer en
posicin
subligamentaria (contenida por el
ligamento vertebral comn posterior) o incluso
romper a este ligamento y tomar contacto directo
con la duramadre del saco tecal o races nerviosas.
Un fragmento discal puede ascender o descender
desde el nivel de la hernia por debajo del ligamento
vertebral comn posterior o por el espacio epidural.
Un fragmento migrado es aquel que se halla
desplazado de su nivel y que ha perdido continuidad
con el resto del disco herniado.
de transicin
lumbosacra
4.9.4.-Tumores
Como fue visto previamente el raquis es asiento
de lesiones tumorales primarias y secundarias,
favorecido en este ltimo caso por la presencia de
sectores hipervascularizados con mdula sea activa
hasta edades avanzadas en el interior de los cuerpos
vertebrales.
El angioma vertebral presenta una apariencia
tpica: vrtebra osteopnica, con refuerzo de las
trabculas verticales que no son erosionadas por el
angioma, y que puede darle un aspecto de "pila de
monedas". Puede dar lugar a colapsos vertebrales,
que pueden ser estudiados por TC o RNM.
El cordoma es un tumor que se origina en
remanentes de la notocorda fetal y que asienta en
los extremos caudal y craneal del raquis, donde
tambin compromete a la base del crneo. Es
predominantemente ltico e invade las partes
blandas vecinas, a menudo provocando compresin
de estructuras nerviosas. La RNM es el mtodo ms
adecuado para evaluar su extensin.
4.10.-Tumores y seudotumores
de partes blandas
Fig. 7.44.- Esquema de dos cortes transversos que
representan hernias discales (flechas): a) Hernia
posterocentral. b) Hernia posterolateral izquierda.
CABEZA OSEA
1 INTRODUCCIN
La cabeza sea es un complejo e importante
sector anatmico, compuesto por regiones y
subregiones con espacios y vericuetos poco
accesibles al examen semiolgico. Su patologa es
muy variada y compleja lo que ha dado lugar a que
numerosas especialidades mdicas como neurologa,
neurociruga, ciruga de cabeza y cuello,
otorrinolaringologa, oftalmologa, odontologa y
otras, confluyan en el diagnstico y tratamiento de
las enfermedades de la regin.
Por la escasa accesibilidad semiolgica y la
compleja anatoma y patologa, las imgenes juegan
un papel destacado en el diagnstico de la cabeza
sea.
Principalmente se la estudia con radiografas
simples, TC y RM. La TC espiralada o helicoidal (TCE)
increment significativamente la resolucin
anatmica del mtodo y mejor las reconstrucciones
bidimensionales y tridimensionales con proyecciones
en todos los planos.
La medicina nuclear es muy sensible para e
diagnstico de las lesiones focales de origen tumora
y seudotumoral, como la histiocitosis e inflamatorias,
si bien su resolucin anatmica es escasa y menor a
la obtenida con las Rx, TC y RM.
Se recurre a la angiografa digital en los tumores
hipervascularizados como el fibroangioma y el
quemodectoma, y en malformaciones vasculares. La
AD provee estos diagnsticos cuando los restantes
mtodos no han sido categricos, pero su mayor
utilidad se encuentra en la planificacin
prequirrgica y en la gua de mtodos teraputicos
endovasculares como embolizacin y administracin
de quimioterpicos.
La cabeza sea es, con mucha frecuencia,
portadora de patologa originada en los rganos
blandos que aloja en sus cavidades que son el
endocrneo, fosas y senos paranasales, boca, cavum,
rbitas y odo.
Tambin es afectada por enfermedades primarias
del hueso que pueden ser locales o generales.
Cuando se sospecha que una lesin de la cabeza
sea forma parte de una enfermedad general de
2 ANATOMIA DE LA
CABEZA OSEA
La cabeza sea se divide en crneo y cara. El
crneo tambin llamado crneo cerebral o
neurocrneo, aloja el encfalo. La cara o crneo
visceral contiene diversos rganos vinculados con los
sistemas respiratorio y digestivo, con la visin y el
olfato.
Una circunferencia que pasa atrs por la
protuberancia occipital externa y adelante por la
unin de los huesos propios de la nariz con las
apfisis orbitarias internas del frontal, divide al
crneo en base y calota o calvara (Fig. 8.1).
La base del crneo es sumamente irregular, plena
de sobresaliencias y depresiones, de estructuras y
detalles anatmicos vinculados con la compleja
anatoma de la base del encfalo y de los nervios,
arterias y venas endocraneales, muchos de los cuales
atraviesan la base por orificios y conductos. En la
base, especialmente vista por su cara interna, se
distinguen tres fosas que son la anterior, media -en
realidad son dos, una derecha y otra izquierda
separadas por el cuerpo del esfenoides- y posterior.
Sobre la fosa anterior apoya la cara inferior de los
lbulos frontales, en las fosas medias se encuentra la
superficie inferior de los lbulos temporales, y en la
lnea media la hipfisis y las estructuras
hipotalmicas, y en la posterior el tronco cerebral y
el cerebelo.
La cara sea se encuentra fusionada y articulada
con la superficie externa de las fosas craneales
medias y anterior de la base del crneo. La cara se
divide en una parte superior o mandbula superior y
en otra inferior o mandbula inferior (Fig. 8.1).
CUADRO 8-1
HUESOS DE LA CABEZA OSEA
CRNEO
CUADRO 8-2
EZA SEA
3.2,-Tomografa computada
4.1.-Caiota
paranasales
de
Descripcin de as i m g e n e s p a t o l g i c a s de
tas cavidades nasales y paranasales en cada
enfermedad
4.4,-Rinofaringe o cavum
Corresponde anatmicamente al tercio superior
de la faringe y se relaciona por su anatoma y
patologa con las fosas nasales y paranasales, con las
rbitas y la base del crneo.
4.5.-Regin selar
Es una regin de anatoma y patologa
complejas, donde el diagnstico por imgenes juega
un papel importante.
Anatoma
Est compuesta por la silla turca y la hipfisis, y
diversas estructuras periselares: seno esfenoidal,
senos cavernosos que contienen la cartida interna y
varios pares craneanos (III, IV, VI y rama oftlmica del
V), el tallo pituitario y el quiasma ptico que estn
contenidos en la cisterna supraselar o quiasmtica
(Fig. 8.13).
Fig. 8.16.- Aneurisma carotideo trombosado paraselar que compromete el seno cavernoso izquierdo.
1 ANATOMIA
El sistema nervioso central est formado por e
encfalo y la mdula espinal. El primero est alojado
en el endocrneo y la segunda, en el conducto
raqudeo.
1.1.-Encfalo
Est compuesto por los hemisferios cerebrales, e
cerebelo y el tronco cerebral (Fig. 9.1).
Los hemisferios cerebrales tienen una superficie
rugosa en la que se distinguen circunvoluciones y
cisuras. Estas ltimas contribuyen, junto con otros
reparos anatmicos internos, a dividir cada
hemisferio en cuatro lbulos que son el frontal,
parietal, occipital y temporal. Entre ambos
hemisferios se encuentran varias estructuras
denominadas interhemisfricas, siendo las ms
importantes: el cuerpo calloso, el quiasma ptico, la
glndula pineal, el tuber cinereum con el tallo
pituitario y la hipfisis.
El cerebelo est formado por el verms y ambos
hemisferios cerebelosos.
El tronco cerebral se extiende desde la mdula
cervical hasta la base de los hemisferios cerebrales
donde se contina con los tlamos. En su trayecto se
comunica con el cerebelo a travs de los pednculos
cerebelosos inferiores, medios y superiores. El tronco
est formado, desde abajo hacia arriba, por el bulbo
raqudeo, la protuberancia anular y los pednculos
cerebrales. En el dorso de los pednculos cerebrales
se encuentra la tabla cuadrigeminal compuesta por
cuatro tubrculos.
El sistema nervioso central contiene cavidades
ventriculares que estn comunicadas entre s
constituyendo un sistema. De arriba hacia abajo son
los ventrculos laterales, cada uno de los cuales se
aloja en su correspondiente hemisferio cerebral, el
tercer ventrculo que est situado en la lnea media
entre ambos hemisferios cerebrales, el acueducto de
Silvio que corre entre el dorso de los pednculos
cerebrales y la placa cuadrigeminal, y el cuarto
ventrculo, situado entre el dorso de la
2 METODO!
DIAGNOSTICO POR
4.1.1.-Meninqoceles v cefaloceies
Son ms frecuentes los primeros y a nivel lumbar,
por raqusquisis (espina bfida). Se presentan
aislados o lo que es ms frecuente participando en
un sndrome de Chiari II.
4 . 1 . 2 . - S n d r o m e s de Chiari
Se dividen en cuatro tipos. En el Chiari I hay un
descenso de las amgdalas cerebelosas que no
sobrepasan ms de 5 mm el orificio magno. En
ocasiones tambin desciende el vermis. Un 25%
cursa con hidromelia. Puede ser asintomtico.
El Chiari II o sndrome de Arnold-Chiari es una
anomala compleja con marcado descenso del
cerebelo, pasaje de las amgdalas cerebelosas a
travs del orificio magno, hidromielia, meningocele
lumbar, y en ocasiones mielomeningoceles ms altos,
anclaje medular, lipomatosis lumbar, etc. Las
malformaciones enceflicas supratentoriales son
varias destacndose la hipoplasia del cuerpo calloso
y de los sectores posteromediales e inferiores de
ambos hemisferios, el aumento de tamao de la
sustancia nerviosa intertalmica, la deformacin en
pico de la tabla cuadrigeminal y la hidrocefalia
(Fig. 9.2).
El Chiari III consiste en un tipo II ms un
cefalocele cervicooccipital. El Chiari IV es raro,
consiste en una grave hipoplasia cerebelosa, no
asociada a descenso amigdalino.
4.1.3.-Enfermedad
Dandv-Walker
s n d r o m e de
Ventrculo
nico
4.1.6.-Otras enfermedades
malformativas relativamente
frecuentes
4.2.-Tumores
la matriz germinal migran centrfugamente para
formar la corteza gris cerebral. Los desrdenes en
esta migracin constituyen ncleos heterotpicos de
sustancia gris que son bien demostrados por la RM.
CUADRO 9-1
SIGNOS CAUSADOS EN LAS IMGENES POR
LOS TUMORES ENDOCRANEALES
Visualizacin del tejido
tumoral
Necrosis tumoral
Degeneracin qustica
DIRECTOS
Visualizacin
Hemorragia tumoral
del tumor
Calcificacin tumoral
Vascularizacin tumoral
Velocidad del crecimiento
tumoral (seguimiento con
las imgenes)
Nmero de tumores
Edema y gliosis peritumoral
Efecto de masa
INDIRECTOS
(compresivo)
Cambios en los
Hidrocefalia
tejidos vecinos
Hernias enceflicas
debido a la
Ostelisis
presencia del tumor Hiperostosis
Deformaciones seas
CUADRO 9-2
ORDENAMIENTO DE LOS TUMORES
ENDOCRANEALES FRECUENTES, SEGN EDAD Y
LOCALIZACIN
EDAD
HEMISFERIOS
REGION SELAR
FOSA POSTERIOR
Craneofaringioma
Meduloblastoma (**)
CEREBRALES
Nios y
adolescentes
Gliomas (*)
Gliomas supraselares
e hipotalamicos
Metstasis
Craneofaringioma
Meningioma
Gliomas
Adultos de ms Metstasis
de 40 aos
Meningioma
acustico
Gliomas
Gliomas
Hemangioblastoma
Gliomas
Meningioma
Neurinoma del
Metastasis
acustico
Meningioma
4.3,-lnfartos
El infarto enceflico o cerebral es causado por
una obstruccin vascular, generalmente arterial. La
falta de irrigacin sangunea impide el metabolismo
celular y causa la muerte del tejido nervioso. Del
tamao y tipo de la rama arterial obstruida, y de su
nmero depender el territorio enceflico infartado
que vara desde focos y lagunas nicas o mltiples,
hasta infartos regionales y masivos.
El infarto enceflico o cerebral es una
infarto.
Las arterias endocraneales irrigan territorios bien
determinados, en los infartos la identificacin del
territorio afectado indica el vaso obstruido. El
territorio ms afectado es el irrigado por la arteria
cerebral media o silviana, que ocupa el lbulo
temporal y amplios sectores de los lbulos frontal y
parietal. Le sigue el lbulo occipital que es irrigado
por la arteria cerebral posterior. Con mucha menor
frecuencia los infartos asientan en la cara inferior y
posterior del hemisferio cerebeloso que recibe flujo
de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA), en el
sector medial del lbulo frontal que es irrigado por
la arteria cerebral anterior, en la parte alta del
hemisferio cerebeloso que recibe sangre de la
arteria cerebelosa superior, etc. (Fig. 9.7).
Los infartos enceflicos ms frecuentes son los
lacunares por obstruccin de las arteriolas
terminales. De acuerdo con sus localizaciones
afectan a ios ncleos bsales, y, con mayor
frecuencia an a la sustancia blanca periventricular y
subcortical y de los centros semiovales. Los infartos
focales y lacunares son habituales en pacientes
adultos y aosos con diversos factores de riesgo
clnico y en particular hipertensin arterial crnica,
falla cardaca, hipercolesteroemia y dislipidosis,
diabetes, vasculitis, tabaquismo, etc. (Fig. 9.8).
Las obstrucciones de las arteriolas provenientes
del tronco basilar infartan el tronco cerebral, ms
frecuentemente la protuberancia anular y luego el
bulbo raqudeo. La RM es el mtodo de eleccin
para el diagnstico de ios infartos lacunares muchos
de los cuales no se visualizan en TC.
Se denomina infarto hemorrgico al que
contiene una significativa cantidad de sangre en el
tejido necrtico.
4.4.-Hemorragia endocraneai
Igual que los infartos constituye una patologa
frecuente y grave. Se produce la ruptura de un vaso
arterial y raramente venoso, generalmente
patolgico, con extravasacin de la sangre que
ocupa
el parnquima
nervioso y otros
compartimientos del endocrneo.
La causa ms frecuente de hemorragia
endocraneai es la hipertensin arterial que est
habitualmente asociada con arterioesclerosis. Luego
se encuentran los traumatismos y las. malformaciones vasculares como aneurismas, angiomas y MAV.
Las restantes etiologas son menos frecuentes.
Se denominan espontneas a las hemorragias
producidas sin un antecedente traumtico reciente u
otra etiologa conocida.
Para la clasificacin de las hemorragias
predominan dos criterios, el clnico evolutivo y el
topogrfico. Por el primero se las diferencia en
agudas y crnicas, reconocindose tambin una
etapa intermedia subaguda. Por topografa se las
divide en:
Fig. 9.9.- Hemorragias cerebrales agudas en TC: a) Parenquimatosa; b) Epidural; c) Subdural; d) Subaracnodea e
intraventricular (*).
^^^^^^^^^^^^^
4.6.-Traumatismos
craneoencef ticos
Hay
quienes
prefieren
denominarlos
encefalocraneanos para enfatzar la gravedad de las
lesiones endocraneales. En los traumatismos
"cerrados" hay lesiones endocraneales y no se
acompaan de lesiones en el crneo.
Los traumatismos son una patologa frecuente y
grave donde generalmente existe un paralelismo
entre la gravedad de las lesiones y del trauma, si
bien hay casos donde esto no se cumple.
Las lesiones enceflicas se estudian por TC y RM,
y con AD cuando se piensa en una complicacin
vascular traumtica (diseccin, ruptura). La TC es el
mtodo de eleccin en el traumatismo agudo,
permite estudiar simultneamente el encfalo donde predominan las hemorragias- y el crneo
donde hay fracturas con o sin desplazamientos. La
RM es tambin til y supera a la TC en la
demostracin de las lesiones enceflicas vecinas a
la base del crneo y de la parte alta de la calota
(Fig. 9.11).
El traumatismo crnico o secuela traumtica se
estudia por TC y RM.
Las radiografas simples son muy tiles en todas
las etapas del traumatismo seo de la cara y el
crneo, pero deben ser complementadas por TC.
Las imgenes dependen de las lesiones
presentes, cuya clasificacin se encuentra en los
siguientes cuadros (Cuadros 9.3 y 9.4).
Entre las lesiones agudas predominan el edema,
la contusin y la hemorragia del encfalo; la
CUADRO 9-3
LESIONES CEFLICAS AGUDAS Y CRNICAS
EN LOS TRAUMATISMOS
DE LA CABEZA OSEA
Fracturas, disyunciones y
diastasis articulares
* Enceflicas
AGUDAS
DEL ENDOCRANEO
Edema
Contusin
Hemorragia
Infarto
Laceracin
Infeccin
Herniacin
Hemorragias
extraenceflicas
Ventricular
Epidural, subdural,
subaracnoidea y subpial
* Neumoencfalo
Enceflico
Ventricular
DE LA CABEZA OSEA
CRONICAS
DEL ENDOCRANEO
Ostelisis
Osteomielitis
Atrofia enceflica
Hidrocefalia
Quiste y cavidad
porenceflica
Hematoma subdural
Aneurisma
Fstula arteriovenosa
Fstula de LCR
Quiste leptomenngeo
Calcificacin subdural
CUADRO 9-4
DIVERSAS CARACTERSTICAS PATOLGICAS Y
RADIOLGICAS EN LAS LESIONES TRAUMTICAS
DE LA CABEZA SEA
Fig. 9.11.- Traumatismos encefalocraneanos. a) Hematoma frontal con efecto de masa, comprime y
desplaza hacia atrs a la prolongacin
frontal del
ventrculo lateral, b)Fractura del hueso temporal;
obsrvese adems de los trazos de fractura el velamiento
de tas celdillas mastoideas y del eptmpano por la
hemorragia y el neumoencfalo (flecha).
AGUDAS
CRNICAS
*Fracturas
Completa e incompleta (fisura)
Localizacin
Forma del trazo: Lineal, curvo,
estrellado, zig-zag, anular
Longitud
Nmero
Fragmentacin
Conminuta, astillas o esquirlas
Desplazamiento
Hundimiento
Disyunciones y diastasis
articulares
Proyectiles
Ostelisis
Osteomielitis
Fstula de LCR
Quiste leptomenngeo transcraneal
infeccin
endocraneai,
particularmente de
meningitis.
Se denomina traumatismo abierto ai que pone
en comunicacin el medio ambiente y el
endocrneo.
Una
complicacin
aguda
relativamente
frecuente de los traumatismos craneoenceflicos es
el infarto cerebral.
Entre las lesiones crnicas endocraneales son
frecuentes la atrofia y la hidrocefalia en el encfalo,
y el hematoma subdural y epidural en las meninges.
Habitualmente los traumatismos causan lesiones
endocraneales -leves o graves- en la vecindad del
sitio de impacto en el crneo, con o sin fractura y
hundimiento del mismo. Pero no son infrecuentes
lesiones en el lado opuesto del encfalo, debido a la
basculacin y choque que ste sufre contra el
crneo, al ser movilizado por la accin del impacto.
A este mecanismo traumtico se lo denomina golpecontragolpe.
4,7.-Enfermedades
demiel in izantes "y~
desmielinizantes
Las enfermedades desmielinizantes son las
causadas por una deficiencia en la formacin de
mielina, mientras que las demielinizantes provienen
de una destruccin acelerada de mielina cuya
formacin es normal. Las primeras suelen
presentarse en nios y las segundas en adultos.
Estas enfermedades se estudian mediante RM
que muestra los focos y reas de desmielinizacin y
demielinizacin,
generalmente
mltiples y
diseminados en el SNC, particularmente en la
sustancia blanca; emiten una seal medianamente
intensa y se expresan por un color blanquecino en
las imgenes cuando son estudiados con tcnicas
que ponderan el T2 tisular (Fig. 9.12).
Las enfermedades desmielinizantes se deben a
deficiencias hereditarias de enzimas que participan
en el metabolismo de la mielina.
La enfermedad demielinizante ms frecuente es
la esclerosis mltiple y por lo general causa focos en
la sustancia blanca periventricular, en los centros
semiovales, en el cuerpo calloso, en la protuberancia
anular, en los pednculos cerebrales medios y en la
mdula espinal.
i
4.8.-Infecciones
Las infecciones endocraneales afectan el
encfalo, las meninges, los ventrculos y en ocasiones
el crneo y la cara, y se presentan en todas las
edades. El SIDA, los trasplantes y otras
enfermedades nmunodepresivas como la diabetes y
las oncolgicas han causado un incremento de esta
patologa.
5 ENFERMEDADES DE LA
MEDULA ESPINAL Y DEL
CONDUCTO
Fig. 9.13.- Infecciones del endocrneo: a) TC con
contraste endovenoso. Absceso pigeno.
Se tie
intensamente en su periferia y est rodeado por edema;
b) RM ponderando T1. Corte frontal con contraste
endovenoso. Infeccin por Nocardia. Tincin perifrica
de la lesin, que comprime y deforma el tercer
ventrculo y a un ventrculo lateral.
5.1.-Malformaciones hereditarias
y congnitas
Son los sndromes de Chiari, el mielomeningocele
y el meningocele, la diastematomielia, las agenesias,
5.2.-Traumatismos
Las lesiones traumticas frecuentemente afectan
las vrtebras causando fracturas, aplastamientos y
luxaciones. El conducto raqudeo, la mdula y los
nervios suelen verse comprometidos por
hemorragias, compresiones, secciones, etc.
(Fig. 9.16).
La patologa traumtica se estudia con Rx,
TCyRM.
5.3.-Tumores
5.6. -Resumen
Como sntesis de utilizacin de los mtodos debe
saberse que la Rx y TC se utilizan para el estudio de
la columna vertebral y la RM para la columna y su
contenido neural.
en la
CUADRO 9-5
ORDENAMIENTO DE LOS TUMORES FRECUENTES DEL CONDUCTO RAQUDEO SEGN LA EDAD
DE PRESENTACIN Y EL NIVEL DE LA COLUMNA COMPROMETIDA
*IV (Invasin desde las vrtebras)
CERVICAL
Gliomas
Meduloblastoma
(primitivo o MTS)
Neurofibroma
DORSAL
Gliomas
Meduloblastoma
(primitivo o MTS)
Neurofibroma
Gliomas
Adolescentes
Meduloblastoma
y jvenes
(primitivo o MTS)
Hemangioblastoma
Gliomas
Adultos jvenes
Hemangioblastoma
Neurinoma
Gliomas
Adultos menores de Neurinoma
Hemangioblastoma
40 aos
Meningioma
Linfoma
MTS (IV)
Cordoma (IV)
Tumores vertebrales
primitivos
Gliomas
Meningioma
Neurinoma
MTS (IV)
Adultos mayores de Mieloma (IV)
Linfoma (IV)
40 aos
Hemangioblastoma
Cordoma (IV)
Tumores vertebrales
primitivos
Gliomas
Meduloblastoma
(primitivo o MTS)
Hemangioblastoma
Gliomas
Neurinoma
Meningioma
Gliomas
Linfoma
MTS (IV)
Hemangioblastoma
Tumores vertebrales
primitivos
EDAD
Nios
Gliomas
MTS (IV)
Mieloma (IV)
Linfoma (IV)
Neurinoma
Meningioma
Tumores vertebrales
primitivos
LUMBAR
Lipoma (asociado a
malformaciones)
Teratoma
MTS de meduloblastoma
Quiste embrionario
Neurofibroma
Gliomas
Lipoma
Teratoma
Neurinoma
Meningioma
Gliomas
Linfoma
Cordoma
Tumores vertebrales
primitivos
MTS (IV)
Mieloma (IV)
Linfoma (IV)
Neurinoma
Meningioma
Cordoma (IV)
Tumores vertebrales
primitivos
SACROCOXGEO
Lipoma
Teratoma
Quiste embrionario
Dermoide
Neurofibroma
Cordoma (IV)
Cordoma (IV)
Tumores vertebrales
primitivos
MTS (IV)
Mieloma (IV)
Linfoma (IV)
Cordoma (IV)
Tumores vertebrales
primitivos
RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
1 INTRODUCCIN
La Radiologa Intervencionista (Rl) agrupa una
serie de procedimientos que tienen en comn el uso
de las imgenes para guiar agujas, catteres, u otros
elementos dentro del organismo para el diagnstico
y/o tratamiento de diversas afecciones.
Los mtodos gua son la radioscopia,
radiografas, ECO y TC, que permiten elegir vas de
acceso seguras, de escaso riesgo para los pacientes.
La Rl es practicada por mdicos intervencionistas,
habitualmente radilogos, especficamente entrenados en imgenes y en el manejo clnico-quirrgico de
los pacientes.
La va de acceso que ms se utiliza es la
percutnea, luego la endovascular y por ltimo la
transmucosa.
En el presente captulo desarrollaremos los
procedimientos ms importantes.
CUADRO 10-1
INCIDENCIA POR RGANOS Y
REGIONES DE LAS BIOPSIAS GUIADAS
POR IMGENES
Musculoesqueltico
Raquis (1092)
Perifrico (1000)
Pelvis
Prstata (845)
Trax
Pulmn (765)
Abdomen
Hgado (985)
Retroperitoneo
Cabeza y cuello
Mama
Rion (383)
Tiroides (515)
2092
1248
1110
1092
735
587
359
2 BIOPSIAS
2.1.2. E c o a r a f a
La ecografa es muy valiosa para guiar las
biopsias del hgado, rones, pncreas, rganos y
tejidos de la pelvis menor, partes blandas del cuello
y de las extremidades, y mama. En algunas ocasiones
se utiliza en lesiones torcicas y peritoneales.
Las ventajas de la ecografa son su bajo costo, la
rapidez del procedimiento, la visin directa de la
puncin (tiempo real) y que no utiliza radiaciones
ionizantes (Fig. 10.2). Inclusive el equipo puede
trasladarse hasta la habitacin del paciente cuando
ste no puede ser movilizado hasta el Servicio de
Diagnstico por Imgenes.
Su principal desventaja radica en que la
interposicin de hueso o gas impide su uso ya que
los ultrasonidos no se transmiten a travs de esos
elementos limitando su campo de accin.
Con transductores especialmente diseados se
usa por va transvaginal y por va transrectal.
i transvaginal: . La
ecografa
transvaginal se utiliza como gua para diferentes
procedimientos diagnsticos y/o teraputicos. La
puncin se efecta previa antisepsia con
lodopovidona y en la mayora de las pacientes se
utiliza anestesial local.
Entre los procedimientos ms habituales se
ubican la puncin para aspiracin folicular,
transferencia de gametos-embriones, aspiracin de
2.2. Aquias
En la actualidad existe un nmero considerable
de agujas destinadas a la puncin biopsia. Se
distinguen por su longitud, dimetro, espesor y
diseo de la punta.
Hay agujas hasta de 30 cm de longitud. Segn su
dimetro externo se clasifican en delgadas (calibres
25 a 19) y gruesas (calibres 18 a 14).
En la figura 10.4 se esquematiza el diseo de la
punta de las ms comnmente utilizadas.
Las agujas para la puncin de partes blandas son
de pared fina, flexibles, mientras que para la biopsia
de lesiones seas osteoformadoras se utilizan agujas
ms gruesas y rgidas.
Las agujas extraen muestras tisulares de
diferentes maneras pero se las puede agrupar segn
obtengan los tejidos por aspiracin o por corte; estas
ltimas suelen tener incorporado un mecanismo
disparador (Fig. 10.5).
Fig. 10.3.- Biopsia bajo TC: a) de un nodulo de
pulmn; b) de una masa heptica.
2.1.4, T c n i c a r a d i o q u i r r g i c a en
lesiones mamarias
i*
2.4. Indicaciones
La puncin biopsia est indicada cuando es
necesario establecer la etiologa de una lesin de
aspecto tumoral, de una infeccin o de una
coleccin lquida, con el objeto de planear la
teraputica correcta.
Otras veces se recurre a la biopsia sin que exista
un blanco definido, en enfermedades que afectan
rganos en forma difusa (hgado, rion, mdula
sea).
2.5. Contraindicaciones
2,6. Complicaciones
Aunque la incidencia de complicaciones
significativas es baja, deben ser tenidas en cuenta al
programar una puncin biopsia.
Las complicaciones se clasifican en mayores y
menores. Las mayores son aquellas que deben ser
tratadas con terapias especficas mientras que las
menores se controlan con parmetros clnicos e
imgenes (Rx, ECO o TC).
La mortalidad vinculada al mtodo es muy baja;
habitualmente ocurre en pacientes en mal estado
general y como consecuencia de hemorragias no
controladas.
Las hemorragias suceden con relativa frecuencia;
casi siempre son pequeas y asintomticas; a veces
deben ser tratadas con transfusiones. Las
hemorragias en el pulmn pueden provocar
hemoptisis.
El neumotorax es la complicacin ms frecuente
(10% - 20% de las punciones pulmonares). Suelen
ser de escaso volumen y asintomticos; se los
controla con Rx del trax.
Cuando es voluminoso puede ser tratado por el
mdico intervencionista que, a continuacin de la
puncin lo evaca. Pocos casos necesitan internacin
y drenajes con presin negativa.
El dolor pospuncin no es frecuente.
Otras complicaciones con muy baja incidencia
son: infeccin, fstulas arteriovenosas traumticas y
siembra tumoral en el trayecto de la aguja.
3 DRENAJE
PERCUTAIUEO DE
4 IUEFROSTOMIA
PERCUTANEA
Se utiliza para descomprimir la va urinaria
superior-y para restablecer la funcionalidad renal
cuando existe una obstruccin mecnica distal
(neoplsica, por litiasis, por compresin, etc.) que no
puede ser manejada por otros medios en forma
6 RESECO
PERCUTANEA DEL
OSTEOMA OSTEOIDE
El osteoma osteoide es un tumor seo benigno,
de pequeo tamao, constituido por un nido
central, no mayor de 1 cm de dimetro, muchas
veces rodeado por esclerosis reactiva. El tratamiento
suele ser quirrgico y consiste en la reseccin del
nido y de la esclerosis perifocal. El procedimiento se
realiza con anestesia general o peridural; aunque
7 TRATAMIENTO DEL
DOLOR
Existen
en
la
actualidad
numerosos
procedimientos que se realizan bajo la gua de las
imgenes para el tratamiento del dolor de diversos
orgenes. Mediante ECO o TC se guan agujas y
catteres
hasta
diferentes compartimientos
anatmicos con el objeto de inyectar anestsicos,
antiinflamatorios o neurolticos con fines antilgicos
y para romper el crculo vicioso "dolor-inflamacin".
Las dos reas principales de accin son el sistema
musculoesqueltico y el tratamiento del dolor
oncolgico de origen visceral.
Dentro de los procedimientos que se aplican al
sistema musculoesqueltico se encuentra el bloqueo
perirradicular (BPR).
El BPR es un test diagnstico y teraputico. Casi
todos los bloqueos son lumbares y algunos
cervicales.
El BPR se aplica en pacientes con radiculalgias sin
visceral.
Los estmulos nociceptivos de origen visceral son
conducidos por vas dependientes del sistema
nervioso vegetativo.
Existen plexos bien definidos que se encargan de
conducir las aferencias nociceptivas viscerales:
1) Simptico cervical
2) Simptico dorsal
3) Plexo solar o celaco
4) Simptico lumbar.
Los estmulos viscerales originados en e
hemiabdomen superior dependen del plexo solar.
Este es una formacin impar, medial, vecina a la
aorta abdominal que rodea a la raz del tronco
celaco y a la arteria mesentrica superior.
Comprende ganglios nerviosos (semilunares,
mesentricos superiores y aorticorrenales), ramas
aferentes y ramas eferentes (Fig. 10.11). Sus fibras
vegetativas sensitivas participan en la transmisin de
los estmulos nociceptivos viscerales conscientes.
ALCOHOLIZA
TUMORES
MARCACION DE
PARA SU
La marcacin de lesiones para su reseccin
quirrgica es una tcnica de reciente utilizacin. Se
basa en los principios que rigen la tcnica
radioquirrgica mamaria y se aplica en diferentes
sectores del organismo.
Las marcaciones pueden ser con sustancias
colorantes (suspensin acuosa de micropartculas de
carbn) o mediante la colocacin de arpones;
tambin se ha descrito una tcnica colocando
pequeos tornillos.
En general se marcan lesiones que pueden ser de
difcil acceso o aquellas cuya deteccin quirrgica es
dificultosa o imposible.
Aplicando esta metodologa, las intervenciones
quirrgicas suelen ser ms rpidas y menos invasivas.
Las marcaciones se realizan habitualmente bajo
el control de la TC.
Ejemplos tpicos son la marcacin de un nodulo
pulmonar y de lesiones esquelticas.
11 OTROS
TABLA 10-1
CATTERES Y GUAS DE USO FRECUENTE
EN Rl ENDOVASCULAR
CATTERES
CONVENCIONALES (4F A 8F)
HIDROFILICOS (4F A 6F)
MICROCATTERES GUIADOS POR EL FLUJO
(1.5F A 3 F)
MICROCATTERES GUIADOS
GEOMTRICAMENTE (2F A 3F)
MICROCATTERES CON BALN FIJO DISTAL
CATTERES Y MICROCATTERES DE
ANGIOPLASTIA
CATTERES Y MICROCATTERES
MULTIAGUJEREADOS PARA FIBRINLISIS
GUAS
METLICAS CONVENCIONALES (0,21 A 0,38)
METLICAS DE NITINOL (0,21 A 0,38)
HIDRFILAS (0,21 A 0,38)
MICROGUAS CONVENCIONALES (0,10 A 0,18)
MICROGUAS HIDRFILAS (0,10 A 0,18)
GUAS SUPERSTIFF (0,35 A 0,38)
TABLA 10-2
DIFERENTES TCNICAS DE TERAPUTICA
ENDOVASCULAR: EMBOLIZACIN
QUIMIOTERAPIA LOCORREGIONAL
FIBRINLISIS
ANGIOPLASTIA
COLOCACIN DE ENDOPRTESIS
COLOCACIN DE FILTROS CAVA
PUNCIN BIOPSIA TRANSYUGULAR
ANASTOMOSIS VASCULAR PERCUTNEA
EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS
Fig. 10.14 a y b.- Angiografa selectiva femoral que muestra una hemorragia aguda traumtica manifestada por la
abundante extravasacin del medio de contraste (flecha). B.Cese de la hemorragia luego de la oclusin endovascular por
embolizacin transarterial.
12.1.1.- E m b o l i z a c i n
As se denomina a la oclusin de un territorio
vascular (arterial, capilar o venoso) (Fig. 10.14). Est
indicada principalmente para: cohibir una
hemorragia, desfuncionalizar un rgano, obtener
una devascularizacin prequirrgica, lograr un
efecto antlgico, inhibir una secrecin tumoral,
ocluir una fstula o malformacin arteriovenosa,
aneurismtica, etc. El material de embolizacin es
variable y depende del objetivo teraputico. Los
agentes embolizantes ms usados son el
polivinilalcohol (PVA), cianocrilato, espongostan,
alcohol, co/7s y los balones desprendibles.
12.1.5. - C o l o c a c i n de e n d o p r t e s i s
(stents, filtro cava, etc.)
wmmmmma^mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmK^
12.1.4. - Angioplastia
Consiste en dilatar, utilizando un baln
expandile, un vaso estenosado (Fig. 10.15). Su
indicacin fundamental es el tratamiento de la
patologa ateromatosa, pero tambin estenosis
arteriales de otro origen, como la displasia
fibromuscular, el vasoespasmo cerebral, las fstulas
de hemodilisis, etc. La angioplastia tambin est
indicada en patologas estenticas de origen venoso
como el sndrome de vena cava superior, sndrome
de Budd-Chiari, o estenosis de venas perifricas. En
el sistema venoso la angioplastia casi siempre debe
ser complementada con la colocacin de una
endoprtesis (stent) para evitar la recidiva.
13 INDICACIONES
TERRITORIOS
*
TSCj
13-3.- Trax
Diversas tcnicas teraputicas de Rl endovascular
14 CONCLUSIONES
La radiologa intervencionista endovascular tiene
una gama de indicaciones en diversas patologas. Su
aplicacin requiere un medio hospitalario de alta
complejidad, no solo por la tecnologa necesaria
para su realizacin, sino por el enfoque
multidisciplinario habitualmente involucrado en el
tratamiento de estas afecciones.
La realizacin de la teraputica endovascular
requiere un conocimiento profundo de la clnica, de
la anatoma funcional y experiencia en las tcnicas
de cateterismo. El conocimiento clnico permite
seleccionar las indicaciones precisas de tratamiento.
El estudio anatmico y la experiencia en cateterismo
son esenciales para evitar complicaciones y favorecer
el xito teraputico. Teniendo en cuenta estos
principios bsicos, la radiologa intervencionista
endovascular constituye una alternativa altamente
eficaz para el tratamiento de un sinnmero de
patologas.
Eleta F.A., Matera R., Caputi E., Monti A., Velan O., Vecchi
E., Tramontano R., Tumores Endocraneales. Buenos Aires
1980.
Eleta F.A., Velan O. Diagnstico por Imgenes de la Cara,
Crneo y Endocrneo. Barcelona. JIMS. 1984.
Rodrguez Ballester J.M., Daz Gloria., Eleta F.A.
Radiologa. Buenos Aires. Eudeba. 1986.
Van Der Plaats. Tcnica de la Radiologa Mdica. Madrid.
Paraningo. 1972.
creaciones larry :)