Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Menimbang:
a.
b.
c.
Mengingat:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga
Keempat
Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal :
DIREKTUR RSU KASIH IBU DENPASAR
: .
Panduan pengisian Berkas rekam medis
DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR
Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu
1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
2. Benar : adalah sesuai dengan bukti diri pasien
3. Lengkap : adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan
pedoman
4. Tepat waktu : adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas
waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman (2x24 jam berkas kembali ke Unit rekam
medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan dan kembali ke Instalasi rekam
medis, 30 hari semua laporan PA selesai untuk disimpan.)
Komponen kelengkapan berkas rekam medis :
I.
rencana selanjutnyna
j. Nama dan tanda tangan dokter
k. Sarana transpotasi utk IGD yang akan pindah perawatan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan
IV. Informasi yang digunakan untuk menganalisa angka KLPCM
a. Diagnosa Utama
b. Resume medis
c. Catatan obat atau duplikat resep dan hasil pemeriksaan penunjang
d. Laporan tindakan / operasi
e. Asuhan Medis
Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan (farmasi,nutrisi, dll) :
a. Pengkajian khusus (nutrisi, reaksi obat, efek samping obat,fisioterapi dll
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pasien datang ke RSU Kasih Ibu Denpasar masuk ke ruang Pendaftaran (TPPRJ/TPPRI)
Pasien akan dibuatkan berkas rekam medis (rawat jalan /rawat inap)
Berkas rekam medis dikirimkan ke Klinik untuk pasien rawat jalan dan IGD
Pasien IGD atau rawat jalan yang perlu dirawat akan dibuatkan berkas rekam medis
rawat inap
Dokter Umum
Dokter umum di IGD/Klinik umum akan menulis semua data medis pasien yang
diperiksanya pada berkas rekam medis.
Apabila pasien dikonsulkan kepada dokter konsulen maka dokter umum akan menulis
surat konsul pada lembar konsul yang ada atau pada lembar rekam medis
Dokter konsulen akan menjawab konsul secara tertulis pada lembar konsul/lembar
rekam medis
Laboratorium
Permintaan untuk pemeriksaan lab dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan lab,
dengan menuliskan diagnosa klinis, catatan klinis ringkas dan pemeriksaan yang
diminta.
Jawaban hasil pemeriksaan lab ditulis dalam blanko jawaban dalam bentuk data angka
dan ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter patklin.
Radiologi
Permintaan pemeriksaan radiologi/USG dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan
radiologi, dengan menuliskan diagnosa dan temuan klinis serta menuliskan foto
rontgen /USG yang diminta.
Jawaban hasil pemeriksaan radiologi/USG ditulis dalam blanko jawaban radiologi
dalam bentuk ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter radiologi, disertai dengan
film foto/foto USG.
Apotik
Permintaan obat dan alkes untuk pasien ditulis oleh dokter dalam lembar resep
Ruang Perawatan ( Rawat Inap )
Untuk merawat pasien dokter umum/dokter konsulen akan membuat surat
permintaan rawat yang ditujukan kepada TPPRI, selanjutnya TPPRI akan menyiapkan
berkas rawat inap.
Dokter yang merawat akan mengisi berkas rekam medis pada lembar pemeriksaan
awal dengan menuliskan diagnosa kerja dan diagnosa banding, serta rencana
pelayanan untuk pasien ybs.
PMI/BANK DARAH RUMAH SAKIT
Bila dokter yang merawat pasien merasa perlu melakukan transfusi darah atau
komponen darah, maka dokter akan menulis permintaan darah pada blanko
permintaan darah dari PMI yang berisi jenis darah serta jumlah darah yang diminta.
Selanjutnya blanko permintaan darah akan dibawa ke UTD-PMI berikut contoh darah
pasien.
8. DOKTER KONSULEN
Dokter Konsulen akan menjawab konsul dari dokter umum dengan menulis pada
lembar konsul.
Dokter konsulen juga dapat mengkonsulkan pasiennya kepada dokter konsulen
lainnya, atau menjawab konsul dari dokter konsulen lain, dengan menulis pada lembar
konsultasi pasien.
Semua lembar konsul merupakan bagian dari berkas rekam medis.
9. OK
Apabila dokter konsulen merencanakan untuk melakukan tindakan operasi pada
pasiennya, maka dokter akan menulis pada rekam medis pasien (instruksi dokter).
Selanjutnya perawat ruangan akan menghubungi petugas kamar bedah (OK) untuk
menjadwalkan operasi dan petugas OK akan menuliskan jadwal operasi pada papan
jadwal operasi yang ada di kamar bedah agar dapat dibaca oleh semua petugas OK .
10. UNIT GIZI
Dokter Umum/ Konsulen akan menuliskan diet yang dibutuhkan untuk pasien yang
dirawat pada berkas rekam medis (pada lembar instruksi dokter).
Selanjutnya perawata ruangan akan melaporkan jenis diet pasien ybs kepada unit Gizi,
untuk dibuatkan makanan yang sesuai.
NOMOR
FORM
RM.1/
FORMULIR
Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan
TINDAKAN/ TINDAKAN
petugas lainnya yang melakukan tindakan
RSUKI/2014 MEDIK
Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
Formulir ini
apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
digunakan utk
dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
mendokumenta Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom
sikan seluruh
Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan
tindakan /
tindakan
pelayanan yang
terkait tarif
rumah sakit
RM.3.1
SMF PENYAKIT Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
/DALAM
DALAM
lengkap dan jelas.
/RJ /2013
Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan Nyeri,
Tanda-tanda vital, Pemeriksaan Fisik, diisi oleh dokter.
Kolom Hasil Pemeriksaan penunjang, Diagnosa kerja,
Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan
dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa
RM.3.2/
ASUHAN
Formulir ini diisi bidan yang pertama mengkaji pasien
BAYI/RJ
KEBIDANAN
Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
/2013
BAYI BARU
apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
LAHIR
dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Formulir ini
Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh
digunakan
bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian
untuk
mendokumenta
sikan pengkajian
asuhan
kebidanan Bayi
baru lahir
A. Data subyektif:
1. Riwayat Prenatal; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
2. Riwayat Intra natal; ditulis dan diberi tanda rumput
() sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
3. Faktor resiko infeksi; diberi tanda rumput () sesuai
dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
B. Data Obyektif;
1. Kondisi Bayi menit pertama; ditulis dan diberi tanda
rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia
dengan lengkap
2. APGAR SCORE; ditulis data Apparence, Pulse,
Gramace, Activity, Reflex bayi dengan lengkap pada
kolom yang tersedia
3. Keadaan Umum; ditulis sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
4. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
5. Data Penunjang; laboratorium, dll diisi lengkap
C. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil
pengkaijan
D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil
E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan
edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan
nama, tanda tangan petugas, pasien/keluarga.
RM.3.2.1/
ANAK/RJ/
2013
SMF ANAK
RM.3.3/
BEDAH/RJ/
2013
SMF BEDAH
(Bedah Umum,
Orthopedi dan
Urologi)
RM.3.4/
OBGYN./RJ
/2013
PENGKAJIAN
Formulir ini diisi bidan atau dokter yang pertama
KEBIDANAN &
mengkaji pasien
KANDUNGAN
Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
GAWAT
apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
DARURAT
dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Formulir ini
Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh
digunakan
bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian
untuk
A. Data subyektif:
mendokumenta
1. Keluhan utama; tuliskan keluhan yg paling dirasakan
sikan pengkajian
oleh pasien saat pengkajian
kebidanan dan
2. Riwayat keluhan; tuliskan keluhan yang dirasakan
kandungan
oleh pasien sebelum datang ke rumah sakit
3. Riwayat menstruasi; tuliskan umur menarche, siklus
haid dan jumlah darah haid (dengan menanyakan
berapa kali pasien mengganti pembalut tiap harinya
selama menstruasi), beri tanda rumput () pada
kotak yang tersedia tulis sesuai gangguan haid yang
pernah dialami pasien
4. Riwayat perkawinan; beri tanda rumput () sesuai
kolom yang tersedia
5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas; ditulis
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
6. Riwayat KB terakhir; ditulis dan diberi tanda rumput
() sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
7. Kehamilan ini; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap.
8. Riwayat penyakit yang lalu/operasi; ditulis dan
diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
9. Riwayat alergi ; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
10. Riwayat penyakit keluarga; ditulis dan diberi tanda
rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia
dengan lengkap
11. Riwayat ginekologi; ditulis dan diberi tanda rumput
() sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
12. Kebutuhan bio, psiko, social, cultural; ditulis dan
diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
13. Penilaian nyeri; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
RM.3.4/OB
GYN/RAJAL
/2013
LEMBAR
OBSERVASI
RM.3.5/
JANTUNG/
RJ/2013
Jantung &
Kardiovaskuler
utk Pengkajian
pasien di poli
jantung
RM.3.6/
SARAF/
RJ/2013
SMF
NEUROLOGI
RM.3.7/
JIWA/
RJ/2013
ILMU PENYAKIT
JIWA
perawat poli.
ANAMNESA, STATUS PSIKIATRI, STATUS INTERNE,
STATUS NEUROLOGI, TERAPI / TINDAKAN, RENCANA
KERJA, DISPOSISI dan Tanda Tangan dan Nama Dokter, diisi oleh
dokter yang mengkaji dengan lengkap dan jelas dibaca.
RM.3.8/
MATA/
RJ/2013
RM.3.9/TH
T/RJ/2013
RM.3.10/
GIGI DAN
MULUT/
RJ/2013
RM.3.11/
KULIT/
RJ/2013
KELAMIN
RM.3.13/
REHABILITASI
REHABILITA MEDIS
SI MEDIK/
RJ/2013
Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan tandatanda vital, status dermatologi diisi oleh dokter.
Kolom rencana awal, Hasil pemeriksaan penunjang,
Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi,
catatan dan tanda tangan serta nama dokter diisi oleh
dokter yang memeriksa
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik ,
Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan
perawat secara terintegrasi
Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja,
Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa
Form Diagnosa Keperawatan diisi oleh perawat dengan
melengkapi rumusan diagnose keperawatan dan
memberikan tanda (V) pada kolom pilihan intervensi
yang dilakukan
RM.4.1/
INTEG/
BRSU/2013
Diagnosa &
Rencana
Keperawatan
RM. 4.2/
INTEG/
RAJAL/
2013
CATATAN
Pendokumentasian dilakukan olek dokter, perawat,
PERKEMBANGA
bidan, petugas lain yang menangani pasien
N TERINTEGRASI Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang
Digunakan oleh
melakukan pemeriksaan pasien
petugas (dokter, Kolom catatan perkembangan;
bidan, perawat,
Teknik SOAP digunakan pada saat; dokter memeriksa
dll) untuk
perkembangan kondisi klinis pasien (visite), perawat/
melakukan
bidan mengevaluasi kondisi pasien secara formatif
komunikasi
(pada saat akan operan pasien antar shift), dan pada
efektif antar tim
saat perawat/ bidan melakukan evaluasi sumatif per
kesehatan
diagnose keperawatan (baik jatuh tempo kriteria waktu
tujuan, maupun akhir perawatan sewaktu pasien boleh
pulang)
Teknik penulisan SOAP sebagai berikut; S (subyektif)
diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil
pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil
pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan
penunjang yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan
diagnose kebidanan sesuai hasil pengkajian, P
(penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil
secara lengkap
Teknik SBAR digunakan pada saat; perawat/dokter
umum/ bidan melaporkan kondisi pasien kepada
dokter spesialis (konsultan/ DPJP), pada saat operan
pasien antar unit, dan pada saat operan pasien antar
rumah sakit
Teknik penulisan SBAR sebagai berikut; S (situation)
ditulis kondisi klinis pasien terkini baik subyektif
maupun
obyektif,
B
(Bakgraound)
kondisi/situasi/tindakan/penyakit
yang
melatarbelakangi kondisi pasien saat ini (missal; pasien
post op apendictomy hari pertama..), A (Assesment)
analisa perawat/dokter umum/bidan berdasarkan S
dan B, dapat ditulis dengan diagnose keperawatan,
diagnosa kebidanan, atau problem klinis sesuai
patologi penyakit pasien, R (Recommendation) ditulis
usulan/saran/masukan
tentang
penatalaksanaan
pasien lebih lanjut, atau rekomendasi/ saran agar DPJP
segera datang memeriksa kondisi pasien pada saat
emergency.
Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter
dan ditandatangani oleh dokter yang memberikan
instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan.
Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf);
diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan
tindakan
RM.4.3/
EDU.B/
RAJAL/
2013
CATATAN
TERINTEGRASI
B.
RM.5/HASI
L/RAJAL/
2013
HASIL
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Indentitas
Baris 2
Katagori
triage
Baris 1
Baris 1
Keluhan
utama
Tanda vital
Diagnose
Baris 1
Tindak
Lanjut
Baris 1
Baris 1
Penjelasan
Tulis jam datang, jam melakukan triage,dan tanggal
pengkajian
Tulis nama dokter, Perawat yang melakukan pengkajian
triage.
Tulis Institusi/ nama dokter /petugas kesehatan yang
merujuk pasien
Tulis indentitas lengkap pasien atau tempelkan barkode
bila sudah tersedia.
Centang katagori triage sesuai kondisi pasien dengan
kriteria sbb:
Merah : gawat darurat
Kuning : darurat tidak gawat dan gawat tidak darurat
Hijau : tidak gawat dan tidak darurat
Hitam : meniggal
Tulis riwayat alergi terhadap obat-obat tertentu sesuai
pengakuan pasien/keluarga
Tulis keluhan yang paling dirasakan pada saat kedatangan
pasien.
Tulis tanda-tanda vital sesuai hasil pengukuran .
Tulis lokasi nyeri bila ada dan lingkari angka
tingkat/derajat nyeri sesuai hasil pengkajian.
Tulis angka skala GCS
Tulis diagnose sementara bila sudah dilakukan
pemeriksaan oleh dokter
Centang sesuai tindaklanjut yang akan dilakukan
terhadap pasien dan lakukan serah terima
4:
3
Secondar
y Survey
Baris 1,2,3,4:
Baris 1,2
Baris 3:
Riwayat
Pengobat
an
Baris 1: Baris
2:
Masalah
Keperaw
atan
Baris 1 Baris
2::
Monitori
ng tanda
vital
,obat,
dan
cairan
GCS
AGD
Baris 2
dstnya
Pemberia
n Obat
Baris 1
dstnya
Cairan
Masuk
Baris 1
dstnya
10
Prosedur
dan
informasi
Baris 1
dstnya
Reflek mata ditulis tanda positih (+) atau negatif (-) dan
GCS ditulis skala angka sesuai kondisi pasien.
Tulis tanda-tanda vital saat pemeriksaan pertama.
Beri tanda panah pada gambar dan centang dalam
kotak sesuai hasil pengkajian.
Isi numerik berat badan, tinggi sesuai kebutuhan/kalau
diperlukan.
Skala nyeri lingkari pada angka sesuai status nyeri
pasien.
Diagnose Medik: tulis diagnose sesuai hasil pemeriksaan
dokter jaga.
Tulis penyakit yang pernah diderita sebelumnya ( diluar
keluhan saat ini ) dan riwayat pengobatan yang pernah
dialami.
tulis pengobatan sebelum ke IGD, yang sudah dilakukan
terhadap keluhan saan ini.
Centang masalah keperawatan berdasarkan hasli
pengkajian dan pemeriksaan, baik aktual, potensial
/resiko.
Centang rencana keperawatan yang akan dilakukan
sesuai dengan masalah pasien.
Tulis angka sesuai dengan pemantauan pasien dan jam
dilakukan pemantauan.
Tulis.
Tulis angka GCS dan total hasilnya sesuai jam
pemantauan.
Gambar bulatan besarnya pupil dan reflek ditulis (+)
atau (-) pada kedua belah mata kiri dan kanan.
Tulis hasil lab yang perlu dipantau dan jam hasil
dilakukan pemeriksaan.
Tulis nana obat yang diberikan; oral, Injeksi dll, dan
dosis dalam miligram. Pada kolom jam tulis jam kalau
obat sudah diberikan.
Tulis jumlah cairan dalam cc/ml cairan yang sudah
9masuk baik oral, lewat NGT selama pemantauan di
IGD.
Tulis jenis cairan/infus dan volume yang sudah masuk .
Bila terpasang lebih dari satu infus tulis pada infus 2.
Tulis total jumlah cairan yang sudah masuk selama
pemantauan di IGD.
Tulis jumlah cairan keluar kalau ada baik dari drain,
muntah ataupun urine.
Centang disebelah alat medis dan tulis nomor ukuran
alat medis yang terpasang bila ada, jam dilakukan
pemasangan dan petugas yang melakukan tindakan.
Pada kolom lain-lain tulis alat medis yang belum
tercantum.
11
12
Pemberia
n
informasi
dan
edukasi
Informasi
peminda
han
13
Pulang
paksa
Baris 2
14
Baris 2
15
Meningg
al
Minggat
16
MRS
Baris 2
Baris 2
B RSU TABANAN
Nama :
Tgl.Lahir :
No RM :
L/P
2. Tulis tanggal dibuatnya rencana keperawatan pada kotak di sebelah kanan, dibawah kolom
rencana
Rencana
Implem
Rencana
Implem
Rencana
Implem
Rencana
Impleme
Rencana
Impleme
entasi
TANGGA
L
23/11 2013
entasi
M
24/11 2013
entasi
M
25/11 2013
ntasi
M
26/11 2013
ntasi
M
27/11 2013
3. Lanjutkan dengan melengkapi kolom rencana yang ditulis harian hal yang harus
dikerjakan/diinstruksikan. Aplikasi penulisan perencanaan dapat dilakukan oleh perawat jaga
malam/primer saat memulai perawatan di pagi hari. Penulisan instruksi disesuaikan dengan
kebutuhan pasien (sesuai dengan keluhan/diagnose medis/diagnose keperawatan/rencana
awal). Komponen yang ditulis merupakan komponen yang baku untuk perawatan dasar pasien
hospitalisasi. Kalimat/tulisan perintah yang digunakan merupakan modifikasi yang
mempermudah pekerjaan perawat dan singkat mudah dimengerti, seperti @ = dilakukan setiap
(suction @ 8 jam artinya suction dilakukan setiap 8 jam). Untuk hal yang tidak perlu
direncanakan/tidak merupakan kebutuhan pasien, pada kolom rencana ditulis (artinya tidak
ada rencana/tidak perlu perhatian khusus).
Implementasi keperawatan ditulis dengan memberikan tanda rumput () pada bagian kolom
implementasi sesuai dengan waktu pelaksanaan (pagi, siang, malam). Hal ini merupakan
identifikasi implementasi yang menyatakan bahwa kegiatan sudah dilaksanakan sesuai rencana
harian, namun outcome (hasil) dipertanggungjawabkan dalam catatan perkembangan
pasien/patient progress note, chart observasi komprehensif serta blanko observasi lainnya
(blanko pemberian obat oral & injeksi, catatan pemberian infuse dan observasi balance cairan).
Adapun teknis penulisannya adalah :
O2
Suction
2 liter/
mnt
@ 8 jam
Observasi
TTV @ 6
jam
Neurologis
GCS @ 6
jam
Gula darah
BSN & 2
jam PP @
hari
@ hari pagi
hari
- -
Diet
TKTP RG
Balance
cairan
@ 24 jam
- -
Drain
Up drain
- -
Berat badan
Eleminasi
- -
- - -
Personal
Hygiene
@ hari
Perawatan
luka
@ hari
dengan
kompres
NaCl
- -
Perawatan
area
tertekan
@ hari
sehabis
mandi
Pasien
Jatuh
@ hari
IV Site
Dex 5 % 20
tts/mnt
Nyeri
Observasi
@ 8 jam
ROM
Kolaborasi
Fisioterapi
s
- -
@ 4 jam
Lain-lain
GC
4. Jika ada penurunan kondisi secara signifikan dalam sehari, dalam memerlukan observasi yang
lebih intensif dari kebutuhan awal, maka beri tanda lingkaran merah pada kolom implementasi
Nyeri
Observasi
@ 8 jam
5. Tingkat ketergantungan pasien ditulis dengan memberikan tanda rumput () pada bagian kolom
SC, PC atau TC sesuai dengan kondisi pasien. Observasi tingkat ketergantungan pasien dilakukan
setiap hari atau jika pasien mengalami perubahan kondisi
KLASIFIKASI
I
1
2
4
II
1
2
3
4
5
6
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Operasi ringan
PARTIAL CARE
Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian
Post operasi minor ( 24 jam )
Melewati fase akut dari post operasi mayor
Fase awal dari penyembuhan
Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
Gangguan emosional
TOTAL CARE
Pasien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya
24 jam post operasi mayor
Pasien tidak sadar/keadaan pasien tidak stabil
Observasi TTV setiap kurang dari 2 jam
Perawatan luka bakar/kolostomi/menggunakan WSD
Menggunakan alat bantu pernafasan
Irigasi kandung kemih secara terus menerus
Menggunakan alat traksi (skletal traksi)
Fraktur dan atau pasca operasi tulang belakang/leher
6. Pada bagian akhir format ditulis nama perawat PN/AN dan tanda tangan sebagai bukti
pelaksananan pengisian format rencana dan implementasi keperawatan
Nama
terang/tanda
tangan
Pagi
Pagi
Pagi
Pagi
Pagi
Siang
Siang
Siang
Siang
Siang
Malam
Malam
Malam
Malam
Malam
Kolom Umur
Kolom L/P
Kolom No. RM
Tingkat
ketergantungan
pasien
SC
KolomPenjelasan
PC
T
C
SC
PC
TC
SC
PC
TC
SC
PC
TC
SC
PC
T
C
KolomMetode/durasi
Kolomketerangan &
evaluasi
Kolomparaf/ nama
educator
Kolomparaf/ nama
pasien/ keluarga
KolomUmur
Kolom L/P
Kolom No. RM
KolomPenjelasan/KIE
KolomTanggal
KolomMetode/durasi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama
: I Made Guru
Umur
: 20-07-1972 L/P
No. RM : 423341
Lembar ke :
2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien serta keadaan umum. Tulis lengkap
dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau data keluarga pasien.
IDENTITAS PASIEN
Agama : () Hindu (-) Islam (-) Protestan (-) Katolik (-) Budha
Pendidikan : (-) Tidak sekolah () SD (-) SMP (-) SMA (-) PT
Pekerjaan : () Tidak bekerja (-) PNS (-) TNI/Polri (-) Swasta (-) lain-lain
V (Verbal)
Respon Verbal
5 : terorientasi
4 : bingung
3 : kata-kata tidak
nyambung
M (Motorik)
Respon Motorik
6 : dapat mengikuti
perintah
5 : melokasi nyeri
4 : menarik
C : mata tertutup
karena udema
2 : suara tidak
jelas/menggumam
1 : tidak ada respon
T : Endotracheal tube
3 : fleksi abnormal
2 : ekstensi
1 : tidak ada respon
b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam darah
arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran saturasi oksigen
dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan pasien. Nilai normalnya
95%-100%.
c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur jumlah
ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan.
Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 18 x/mnt; anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30
50 x/mnt.
d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah denyutan
pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan
dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai
tempat pada tubuh yang merupakan indicator status sirkulasi. Tempat mengukur
denyut nadi pada tubuh adalah temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis,
femoralis, popliteal, tibialis anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah :
1) Frekuensi :
a) Dewasa : 60 80 x/mnt
b) Prasekolah
: 80 120 x/mnt
c) Bayi
: 120 -140 x/mnt
d) Takikardia
: frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak normal
(di atas 100x/mnt untuk usia dewasa)
e) Bradikardia
: frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60 x/mnt
2) Irama
Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung.
Irama tidak normal disebut disritmia
3) Kekuatan
Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding
arteri pada setiap kontraksi jantung
e. Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan menggunakan
bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer pada orang dewasa di aksila,
pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat
akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per oral atau per rectal. Hipertermi/demam
: terjadi karena mekanisme pengeluaran panas, tidak mampu mempertahankan
kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang melibatkan peningkatan suhu
tubuh. Hipotermi : penurunan suhu tubuh, pengeluaran panas akibat paparan yang
terus menerus oleh suhu dingin (suhu < 35C). Suhu normal dewasa 36 C - 37 C dan
anak 37,5
f. Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah
tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan
spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop.
Klasifikasi tekanan darah untuk usia dewasa :
Normal
: 100-120/60-80 mmHg
Pre Hipertensi
: 120-139/80-89 mmHg
Stadium I
: 140-159/90-99 mmHg
Stadium II
: 160/100 mmHg
KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Compos mentis (-) Apatis
(-)Somnolen (-) Coma GCS : E4 V5 M6
SpO2 : 100 %
Pernafasan : 20 x/mnt
Suhu : 37 C
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
4. Riwayat keperawatan terdiri dari : keluhan utama yang ditulis sesuai dengan keluhan yang
dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose yang
ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat melihat rekam
medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan yang menyebabkan
keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau keluarga
saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi
dan riwayat penyakit (degenerative) sebagai informasi penting tentang status kesehatan
pasien yang sudah lampau. Serta informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi,
untuk mengetahui jenis alergi pasien secara dini.
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat MRS : Badan panas
Diagnosa Medis saat ini :
Typoid
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Pasien mengeluh badan panas sejak 3 hari yang lalu,
naik turun, panas sering terjadi pada sore hari. Kemarin pasien berobat ke dokter praktek
swasta, mendapat obat Paracetamol 3 x 500 mg dan amoxillin 3 x 500 mg.
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : ( ) Tidak (-) Ya, Lamanya :__5__hr, alasan :__operasi usus
buntu____________
b. Riwayat di operasi : (-) Tidak () Ya, jenisnya :
___apendictomi______________________________________
PENGKAJIAN NYERI
Nyeri : (-) tidak, () ya : Lokasi : ......kepala.................
Jenis : () akut, (-) Kronis
Masalah Keperawatan : () Nyeri Akut (-) Nyeri
Kronis
( - ) Gejala sensorik
Ket : ( - ) 0 : tidak ada gejala sama sekali
( - ) 1 : satu dari gejala yang ada
() 2 : sedang/separuh dari gejala yang ada
( - ) 3 : berat/lebih dari gejala yang ada
( - ) 4 : sangat berat semua gejala ada
10. Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta dilakukannya
format pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi
pasien dengan resiko jatuh untuk dilakukan observasi secara ketat sesuai protocol
penanganan pasien resiko jatuh.
Skoring dilakukan dengan benar-benar melihat kondisi pasien saat itu juga
PENILAIAN RESIKO JATUH
Item Penilaian
Jml.
Sko
r
USIA
a. Kurang dari 60
0 0
tahun
1 b. Lebih dari 60
2 tahun
c. Lebih dari 80
tahun
DEFISIT SENSORIS
a. Kacamata bukan
bifocal
b. Kacamata bifocal
c. Gangguan
pendengaran
d. Kacamata
multifocal
e. Katarak/glaucom
a
f. Hampir tidak
melihat/buta
AKTIVITAS
a. Mandiri
b. ADL dibantu
sebagian
c. ADL dibantu
penuh
0 0
1 2 3 4 5 -
0 2 2
3 -
Item Penilaian
RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah
b.Jatuh < 1 tahun
c. Jatuh < 1 bulan
d.Jatuh saat dirawat
sekarang
KOGNISI
a.Orientasi baik
b.
Kesulitan
mengerti perintah
c. Gangguan memori
d.
Kebingungan
e.Disorientasi
PENGOBATAN
a. > 4 jenis
b. Antihipertensi/hip
oglikemik/Antidepr
esan
c. Sedatif/Psikotropik
a/
Narkotika
d. Infus
Jml.
Sko
r
0
1
2
3
0
-
0 0
2 2 3 3 -
1 1
2 2 2 2
Item Penilaian
MOBILITAS
a. Mandiri
b. Menggunakan alat bantu
berpindah
c. Koordinasi/keseimbanga
n buruk
d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh
POLA BAB/BAK
a. Teratur
b. Inkontinensia
urine/feces
c. Nokturia
d. Urgensi/frekuensi
KOMORBIDITAS
a. Diabetes/Penyakit
Jantung/
Stroke/ISK
b. Gangguan Saraf
Pusat/Parkinson
c. Pasca Bedah 0-24 jam
Jml.
Sko
r
0 1 2 3 3
4 -
0
1
2
3
0
-
2 2 3
epidural/spinal
TOTAL KESELURUHAN SKOR : 5.
Masalah Keperawatan : (-) Resiko Jatuh
(-)
ketergantungan penuh
Toileting
penuh
Berpakaian
penuh
Mobilisasi
penuh
Makan / Minum
penuh
Masalah Keperawatan
Intoleransi aktivitas
: (-) mandiri
() dibantu
(-) ketergantungan
: (-) mandiri
() dibantu
(-) ketergantungan
: (-) mandiri.
() dibantu
(-) ketergantungan
: (-) mandiri
() dibantu
(-) ketergantungan
(-) Lainnya:
______________________________________________________
13. Pernafasan : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap kesulitan bernafas, untuk
mengetahui intervensi sementara yang diberikan untuk kesulitan bernafas, mengetahui
jumlah oksigen yang diberikan serta jenis dan cara pemberian sebagai data awal untuk
melanjutkan intervensi.
PERNAFASAN
Kesulitan bernafas : ( ) tidak (-) ya, memakai O2 .lt/mnt dengan (-) nasal canule
(-) sungkup
(-) Re-Breathing Mask
Masalah Keperawatan : (-) Gangguan pertukaran gas (-) Ketidakefektifan pola nafas
(-) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (-) Lainnya :
___________________
14. Integritas kulit : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap ada atau tidaknya masalah
pada kulit serta ada atau tidaknya luka berikut lokasinya sehingga dapat ditetapkan
intervensi perawatan luka
INTEGRITAS KULIT
( ) tidak ada masalah (- ) rash (- ) lesi (- ) memar (- ) pucat (- ) icterik (- )
sianotik (- ) berkeringat banyak
Luka
: ( ) tidak
(-) ada, lokasi :
___________________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Kerusakan integritas kulit/jaringan (- ) Resiko infeksi
(- ) Lainnya
:_______________________________________________________________
15. Status nutrisi : untuk mengetahui kemampuan pasien menerima dukungan nutrisi secara
enteral, sebagai informasi pelayanan gizi yang akan diterima oleh pasien.
STATUS NUTRISI
Berat Badan : 58 .kg
Tinggi Badan : 160 cm (-) muntah (- ) sulit menelan
(- ) sulit mengunyah
(- ) kehilangan nafsu makan (- ) Lainnya :
____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (- )
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh (- ) Kekurangan volume cairan () Kelebihan volume cairan
(- ) Resiko ketidakseimbangan volume cairan
(- ) Lainnya :
___________________________________________
16. Eliminasi : merupakan bahan informasi untuk mengetahui fungsi eleminasi perkemihan
yaitu striktur uretra (penyempitan uretra), retensi urine (penurunan produksi urine),
inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol pengeluaran urine). Beberapa kondisi
masalah defekasi yaitu stoma (lubang usus besar/transversum yang dikeluarkan lewat
dinding perut), atresia ani (sumbatan akibat penyempitan/abnormalitas dubur/anus),
konstipasi (kesulitan BAB/keras), inkontinensia alvi (ketidakmampuan mengontrol BAB),
diare (BAB encer lebih dari 3 kali perhari/infeksi saluran pencernaan bagian bawah)
ELEMINASI
Masalah Perkemihan : (- ) tidak ada, (- ) ada, (- ) striktura uretra, (- ) retensi Urine, (- )
Inkontinensia Urine
Masalah Defekasi
: (- ) Tidak ada, (- ) ada : (- ) Stoma, (- ) atresia ani, (- ) Konstipasi, (- )
Inkontinensia Alvi,
(- ) diare
Masalah Keperawatan : (- ) Diare
(- ) Konstipasi (- ) Lainnya :
____________________________________
17. Orientasi pasien baru merupakan tindakan memberikan informasi kepada pasien/keluarga
mengenai tata tertib ruangan, hak dan kewajiban pasien, perawat dan dokter yang
merawat, waktu visite dokter, penggunaan fasilitas di ruangan dan gambaran biaya
perawatan. Semua komponen harus dibicarakan dan dijelaskan kepada pasien/keluarga
untuk menghindari kesalahan komunikasi dan disorientasi.
ORIENTASI PASIEN BARU
( ) Lokasi Ruangan
( ) Keamanan Ruangan
( ) Tata tertib ruangan
( )
Waktu Dokter Visite
( ) Jam Berkunjung
( ) Administrasi awal
( ) Fasilitas Ruangan
( )
Rencana Perawatan
( ) Tempat ibadah
( ) Kebersihan ruangan
18. Persiapan pasien pulang merupakan rencana kepulangan pasien mengenai tanggal
estimasi pasien dapat dinyatakan boleh pulang, namun memungkinkan lebih lambat atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien. Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi keberhasilan
target perawatan sesuai dengan Clinical Pathway dan Standar Asuhan Keperawatan. Pada
bagian ini juga dapat diidentifikasi kebutuhan informasi yang penting saat perawatan di
rumah.
PERSIAPAN PASIEN PULANG
Tanggal pemulangan : 17/09/2013
Edukasi pasien pulang : 1)_Therapi /Obat__ 2) __Nutrisi_______________ 3) _jadwal
kontrol_________
4) ________________________ 5) _______________________6)
_________________
19. Verifikasi pasien : merupakan bukti telah dilakukannya pengkajian dan orientasi pasien
baru yang dilakukan dengan menandatangani format pengkajian dengan nama terang oleh
perawat yang melaksanakan, pasien/keluarga dan kepala ruangan sebagai control.
VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan
rencana keperawatan yang berlaku,
TT Pasien/Keluarga
TT Primary Nurse (PN) TT Kepala Ruangan
(_____Ni Wayan
Nama
: Gst.Pt.Arya Eka Saputra
Tgl Lahir / Umur : 18-06-2013./3 bulan
No. RM
: 423531
Lembar ke :
Tgl : 30/9/2013
Ruangan : Anggrek
Sumber data : (-) Pasien ( ) Keluarga (- )
Lainnya: .....................
2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien dan identitas orang tua pasien. Tulis
lengkap dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan orang tua pasien. Serta
informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi, untuk mengetahui jenis alergi
pasien secara dini.
IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu (- ) Islam (- ) Protestan (- ) Katolik
(- ) Budha
(- ) Lainya....................
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah (- ) PAUD (- ) TK (- ) SD
(- ) SMP
Kewarganegaraan : ( ) WNI (- ) WNA :
Riwayat Alergi :
( ) Tidak (- ) Ya : Jenis alergi : (- ) Obat, (- ) Makanan,
(- ) Lain-lain : Sebutkan
............................................................
Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Dw. Ayu Kd.
Epi
Umur
: 1986 / 27
tahun
Pekerjaan : Swasta
3. Data Fisik terdiri dari : keluhan utama saat MRS yang ditulis sesuai dengan keluhan yang
dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose yang
ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat melihat rekam
medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan yang menyebabkan
keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau keluarga
saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi
dan riwayat kelainan bawaan sebagai informasi penting tentang status kesehatan pasien
yang sudah lampau.
DATA FISIK
Keluhan Utama Saat MRS : mencret 4 kali
Diagnosa Medis Saat Ini : Diare akut + Dehidrasi Ringan Sedang
Riwayat Keluhan/Penyakit Saat Ini : pasien dikeluhkan mencret 4 kali/hari, darah (-),
lendir (-), muntah 3 kali, dan badan panas sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya ( ) Tidak (-) Ya, Lamanya : ......... hari, alasannya :
......................................................
b. Riwayat dioperasi ( ) Tidak (-) Ya, Jenisnya :
........................................................................................................
c.
Riwayat Kelainan Bawaan : (- ) Jantung, (- ) Nefrotik Syndrome, (- ) Diabetes Mellitus, () Asma. (- ) Epilepsi,
d.
(- ) Lainnya: .............................................................................................
4. Riwayat Prenatal terdiri dari lama selama kehamilan dan adakah komplikasi selama
kehamilan
RIWAYAT PRE NATAL
a. Lama Kehamilan : ....38 ..... minggu
b. Komplikasi Kehamilan : - ..
5. Riwayat kelahiran terdiri dari riwayat kelahiran, berat badan lahir, panjang badan serta
orang yang membantu kelahiran
RIWAYAT KELAHIRAN
Riwayat Kelahiran : ( ) Spontan, (- ) Forcept, (- ) Vacum, (- ) Sectio Caesarea, (- )
Tindakan khusus lain :
Berat Badan Lahir : .3000.. gr, Panjang Badan: .....50.... cm
Lahir di bantu oleh : (- ) Dukun, (- ) Bidan, (- ) Dokter, (- ) Lainnya :
.
6. Riwayat post natal terdiri dari lamanya pemberian ASI, usia mulai pemberian makanan
tambahan, riwayat imunisasi, tumbuh kembang
RIWAYAT POST NATAL
Pemberian ASI sampai umur : ....-.... bulan, Makanan tambahan mulai umur : belum
karena pasien berumur 3 bulan
Riwayat Imunisasi :
( ) BCG
( ) Hepatitis B I
(- ) DPT I
(- ) Campak
( ) Polio I
( ) Hepatitis B II
(- ) DPT II
(- ) MMR
() Polio II
(- ) Hepatitis B III
(- ) DPT III
(- ) HIB
(-) Polio II
(- ) Varicela
(- ) Typhus
(- ) Influensa
Tumbuh Kembang :
Tengkurap : .......... 3............... bulan
Berdiri : .........-........... bulan
Merangkak : ...........-..............bulan
Duduk
: .........-................ bulan
Berjalan : ........-............ bulan
Masalah Keperawatan : ( - ) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
7. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung
menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri, pengukur
waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk mengetahui kondisi
fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan umum pasien adalah :
a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui fungsi
neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan kuantitatif
1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan stimulus dan
respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif sampai tidak berespon
terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran kualitatif adalah sebagai berikut :
e) Alert
: sadar penuh, waspada dan kooperatif
f) Verbal
: respon verbal
g) Pain
: respon nyeri
h) Unresponsive : tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat
(nyeri)
2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor GCS
(Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif. Pemeriksaan GCS
dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui perkembangan neurologis secara
akurat dengan skor minimal 3 dan skor maksimal 15.
Scoring penilaian GCS :
E (Eye)
Respon Mata
4 : spontan
3 : dengan panggilan
2 : dengan nyeri
1 : tidak ada respon
C : mata tertutup
karena udema
V (Verbal)
M (Motorik)
Respon Verbal
Respon Motorik
5 : terorientasi
6 : dapat mengikuti
perintah
4 : bingung
3 : kata-kata tidak
nyambung
2 : suara tidak
jelas/menggumam
1 : tidak ada respon
T : Endotracheal tube
5 : melokasi nyeri
4 : menarik
3 : fleksi abnormal
2 : ekstensi
1 : tidak ada respon
b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam darah
arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran saturasi oksigen
dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan pasien. Nilai normalnya
95%-100%.
c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur jumlah
ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan.
Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 18 x/mnt; anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30
50 x/mnt.
d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah denyutan
pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan
dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai
tempat pada tubuh yang merupakan indicator status sirkulasi. Tempat mengukur
denyut nadi pada tubuh adalah temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis,
femoralis, popliteal, tibialis anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah :
1) Frekuensi :
a. Dewasa : 60 80 x/mnt
b. Prasekolah
: 80 120 x/mnt
c. Bayi
: 120 -140 x/mnt
d. Takikardia
: frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak normal
(di atas 100x/mnt untuk usia dewasa)
e. Bradikardia
: frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60 x/mnt
2) Irama
Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung.
Irama tidak normal disebut disritmia
3) Kekuatan
Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding
arteri pada setiap kontraksi jantung
4) Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan
menggunakan bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer pada orang
dewasa di aksila, pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan pada kondisi yang
memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per oral atau per
rectal. Hipertermi/demam : terjadi karena mekanisme pengeluaran panas, tidak
mampu mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang
melibatkan peningkatan suhu tubuh. Hipotermi : penurunan suhu tubuh,
pengeluaran panas akibat paparan yang terus menerus oleh suhu dingin (suhu <
35C). Suhu normal dewasa 36 C - 37 C dan anak 37,5
5) Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah
tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan
spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop.
KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Alert, (- ) Verbal, (- ) Pain, (- ) Unresponsive ( ) Tidak (- ) Ya, GCS :
E....4....V...5.....M....6.....
SpO2 : .98. % Pernafasan : ..28....x/menit, Nadi : ..90...x/menit, Tekanan Darah : ......mmHg Suhu ....38......0C
Masalah Keperawatan : (- ) Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif (- ) Gangguan
pertukaran gas ( ) Hipertermi
(- ) Lainnya :
_______________________________________________________________
8. Observasi adalah kegiatan yang dilakukan untuk mengukur keadaan pasien dengan menulis
berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, keadaan hidung, mulut, dan telinga. Observasi
dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini.
OBSERVASI DASAR
Berat Badan
: ..6,1.......... Kg
Keadaan hidung: ....bersih...........
Keadaan
sensori : .....baik...........
Tinggi Badan : ........55.... cm
Keadaan mulut : .kotor (putih-putih) Motorik
Kasar
: ....baik............
Lingkar Kepala : ...35....... cm
Keadaan telinga : ...bersih..........
Ketidaknyamanan : .....-............
9. Status gizi : untuk mengetahui kemampuan pasien menerima dukunga nutrisi secara
enteral. Sebagai informasi pelayanan gizi yang akan diterima oleh pasien. Informasi yang
juga harus didapatkan adalah diet khusus sesuai dengan kondisi untuk merencanakan
amprahan makanan pasien. Dicantumkan apakah saat ini pasien masih minum ASI atau
minum susu formula, dan bila terjadi penurunan berat badan
STATUS GIZI
Diet saat ini : ( ) ASI (- ) Susu Formula (- ) Bubur Susu
(- ) Bubur Nasi
(- )
Makanan Dewasa
Penurunan Berat Badan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : ......200 gram............. sejak ...2
hari yang lalu
Masalah Keperawatan : (-) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (- )
Kekurangan volume cairan (- ) Resiko ketidakseimbangan cairan (- ) Lainnya :
10. Prosedur invasive merupakan informasi mengenai tindakan invasive yang telah dilakukan
kepada pasien yang bertujuan untuk pemantauan fungsi invasive dan resiko infeksi
terhadap prosedur invasive. Data dilengkapi dengan mengisi jenis prosedur invasive dan
melengkapi dengan tempat dilaksanakan serta tanggal dilakukannya prosedur tersebut.
Beberapa prosedur invasive yang harus diperhatikan adalah pemasangan intravena
chateter/infuse, dower chateter, selang NGT, dan lain-lain
PROSEDUR INVASIF
() Intraveva Cateter/Infus, dipasang di : ..........................IRD................................. tanggal
: 30./9./2013
(- ) Dower Cateter, dipasang di : ....................................-..........................................
tanggal : ...../........./.........
( - ) Hilang Memori
( - ) Kesulitan Belajar
( - ) Diskusi
( - ) Notivasi Buruk
( - ) Tidak ada partisifasi dari caregiver
( - ) Membaca
( - ) masalah penglihatan
( - ) Secara Fisiologi tidak mampu
(-)
Mendengar
( - ) Tidak ditemukan hambatan belajar
Potensial Kebutuhan Pembelajaran : ( ) Proses Penyakit ( ) Pengobatan/tindakan (
) Terapi/Obat, ( ) Nutrisi
( - ) lain-lain, jelaskan :
................................................................................................................................................
13. Tingkat ketergantungan pasien merupakan suatu keadan dimana individu perlu akan
sesuatu yang dapat membantu kelangsungan hidupnya. Pada pasien pediatric,
ketergantungan dapat terjadi akibat ketidakmampuan menjalani aktivitas kehidupan
sehari-hari secara mandiri. Ketergantungan tersebut diakibatkan oleh kesulitan dalam
beraktivitas meliputi personal hygiene, toileting, berpakaian, mobilisasi dan makan/minum.
Tingkat ketergantungan ini perlu diidentifikasi untuk mengetahui jumlah bantuan yang
perlu disiapkan oleh perawat dalam merawat pasien
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAN ADL (Activyty Daily Life)
Personal hygiene : ( - ) mandiri
( - ) dibantu
( ) Ketergantungan
penuh
Toileting
: ( - ) mandiri
( - ) dibantu
( ) Ketergantungan
penuh
Berpakaian
: ( - ) mandiri
( - ) dibantu
( ) Ketergantungan
penuh
Mobilisasi
: ( - ) mandiri
( - ) dibantu
( ) Ketergantungan
penuh
Makan / Minum : ( - ) mandiri.
( - ) dibantu
( ) Ketergantungan
penuh
Masalah Keperawatan : ( - ) Kerusakan mobilitas fisik ( - ) Defisit perawatan diri
( - ) Lainnya :
___________________________________________________________
14. Pengkajian Nyeri : tingkat nyeri pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan intervensi
manajemen nyeri dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Nyeri adalah
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan baik ringan maupun sedang
akibat dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial.
Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa
ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan
atau kurang (Carpenito, 2008). Nyeri akut biasanya awitannya tiba-tiba dan umumnya
berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan bahwa
kerusakan atau cedera telah terjadi. Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan
durasinya singkat. Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur
pengobatan atau trauma dan rasa nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya.
Karakteristik yang lainnya adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya
cepat berkurang atau hilang, sifatnya jelas atau nyata dan mungkin sekali untuk berakhir
atau hilang.
Nyeri kronis adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau
intermitten dan berlangsung lebih dari enam bulan (Carpenito, 2008). Nyeri kronis adalah
nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode waktu (Brunner &
Suddarth, 2001). Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap
atau kontinu selama beberapa bulan/tahunsetelah fase penyembuhan dari suatu penyakit
akut atau injury. Nyeri ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan
sering dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Karakteristik nyeri kronis
adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa
nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk
sembuh/hilang. Nyeri kronis dikategorikan menjadi dua, yaitu nyeri kronis maligna dan non
maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang berhubungan dengan
kanker atau penyakit-penyakit progresif yang lain, sedangkan nyeri kronis non maligna
biasanya dikaitkan dengan nyeri akibatkerusakan jaringan yang non progresif atau yang
telah mengalami penyembuhan
Alat bantu untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri pasien adalah dalam bentuk
angka 0 10 (Numerical Rating Scale), dimana 0 menyatakan tidak ada nyeri dan 10
menyatakan nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Pasien diminta memilih sesuai
derajat nyeri yang dirasakan atau meminta pasien memilih gambar yang ada, gambar yang
menggambarkan derajat nyeri yang dirasakannya (Faces Scale/skala berdasarkan ekspresi
wajah), kemudian petugas melingkari angka sesuai dengan gambar yang ditunjuk oleh
pasien
NYERI/ KENYAMANAN
Nyeri : ( ) tidak, (- ) ya : Lokasi :.............................
Jenis : ( - ) akut, ( - ) Kronis
Kriteria
Skor
Umur
Di bawah 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
> 13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Kelainan Neurologi
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran
nafas, Dehudrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop /
Sakit Kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku
Diagnosa Lain
Tidak sadar terhadap keterbatasan
Lupa keterbatasan
Mengetahui kemampuan diri
Pasien menggunaan alat bantu atau box atau
mebel
Pasien berada di tempat tidur
Di luar ruang rawat
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam riwayat jatuh
>48 jam
4
3
2
1
2
1
4
3
Skorin
g
4
2
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
2
-
Jenis
Kelamin
Diagnosa
Gangguan
Kognitif
Faktor
Lingkungan
Respon Terhadap
Operasi / obat
penenang/ efek
anastesi
Penggunaan obat
Skor Minimal : 7,
Skor Maksimal : 23
Masalah Keperawatan : ( ) Risiko Jatuh
18. Integritas kulit : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap ada atau tidaknya masalah
pada kulit serta ada atau tidaknya luka berikut lokasinya sehingga dapat ditetapkan
intervensi perawatan luka
INTEGRITAS KULIT
( ) tidak ada masalah (- ) rash (- ) lesi (- ) memar (- ) pucat (- ) icterik (- )
sianotik (- ) berkeringat banyak
Luka
: ( ) tidak
(-) ada, lokasi :
___________________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Kerusakan integritas kulit/jaringan (- ) Resiko infeksi
(- ) Lainnya
:_______________________________________________________________
19. Eliminasi : merupakan bahan informasi untuk mengetahui fungsi eleminasi perkemihan
yaitu striktur uretra (penyempitan uretra), retensi urine (penurunan produksi urine),
inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol pengeluaran urine). Beberapa kondisi
masalah defekasi yaitu stoma (lubang usus besar/transversum yang dikeluarkan lewat
dinding perut), atresia ani (sumbatan akibat penyempitan/abnormalitas dubur/anus),
konstipasi (kesulitan BAB/keras), inkontinensia alvi (ketidakmampuan mengontrol BAB),
diare (BAB encer lebih dari 3 kali perhari/infeksi saluran pencernaan bagian bawah)
ELEMINASI
Masalah Perkemihan : (- ) tidak ada, (- ) ada, (- ) striktura uretra, (- ) retensi Urine, (- )
Inkontinensia Urine
Masalah Defekasi
: (- ) Tidak ada, (- ) ada : (- ) Stoma, (- ) atresia ani, (- ) Konstipasi,
(- ) Inkontinensia Alvi,
( ) diare
Masalah Keperawatan : ( ) Diare
(- ) Konstipasi (- ) Lainnya :
____________________________________
20. Orientasi pasien baru merupakan tindakan memberikan informasi kepada pasien/keluarga
mengenai tata tertib ruangan, hak dan kewajiban pasien, perawat dan dokter yang
merawat, waktu visite dokter, penggunaan fasilitas di ruangan dan gambaran biaya
perawatan. Semua komponen harus dibicarakan dan dijelaskan kepada pasien/keluarga
untuk menghindari kesalahan komunikasi dan disorientasi.
ORIENTASI PASIEN BARU
( ) Lokasi Ruangan
( ) Keamanan Ruangan
( ) Tata tertib ruangan
( )
Waktu Dokter Visite
( ) Jam Berkunjung
( ) Administrasi awal
( ) Fasilitas Ruangan
( )
Rencana Perawatan
( ) Tempat ibadah
( ) Kebersihan ruangan
21. Rencana pemulangan pasien merupakan rencana kepulangan pasien mengenai tanggal
estimasi pasien dapat dinyatakan boleh pulang, namun memungkinkan lebih lambat atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien. Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi keberhasilan
target perawatan sesuai dengan Clinical Pathway dan Standar Asuhan Keperawatan. Pada
bagian ini juga dapat diidentifikasi kebutuhan informasi yang penting saat perawatan di
rumah.
RENCANA PEMULANGAN
Estimasi Tanggal pemulangan : ____3_/__10___/__2013____
Edukasi pasien pulang : 1)_personal hygiene_____ 2) _nutrisi____________ 3) _obat
minum_______
4) jadwal kontrol_____5) _______________________6)
_____________________
22. Verifikasi pasien : merupakan bukti telah dilakukannya pengkajian dan orientasi pasien
baru yang dilakukan dengan menandatangani format pengkajian dengan nama terang oleh
perawat yang melaksanakan, pasien/keluarga dan kepala ruangan sebagai control.
VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan
rencana keperawatan yang berlaku,
Tanda Tangan Pasien/Keluarga
Tanda Tangan Primary Nurse (PN)
Tanda
Tangan Kepala Ruangan
(______Dsk. Kartikayani_______)
(____Ni Made
Beri tanda (V) bila ada penyakit lainnya dan diisi nama penyakit apa yang pernah
diderita
3. Riwayat pengobatan ibu :
Tuliis nama pengobatan yang pernah dijalani ibu selama masa prenatal
4. Riwayat Intranatal
Diagnose ibu : ditulis diagnose medis ibu saat hamil
Tanggal lahir :
o Tulis tanggal dan jam bayi dilahirkan.
o Kondisi saat lahir : contohnya segera/tidak segera menangis
o APGAR Score : Tulis APGAR score 1 dan 5 mennit pertama bayi saat dilahirkan
Cara persalinan : beri tanda (V) pada kotak tersedia dan bila tidak tersedia, tulius
dilainnya
Tali pusat : beri tanda (V) pada kotak tersedia dan bila tidak tersedia tulis dilainnya
Placenta : beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia dan bila ada kelainan maka tulis
kelainan yang ada.
Faktor risiko :
Mayor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia
Minor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia
Kebutuhan Biologis :
Nutrisi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila pilihan pada kotak lainnya tulis,
misalnya : PASI frekuensi berapa cc tiap berapa jam
Eliminasi :
Bak keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila (V) ya ditulis keluhan yang
dialami.
Bab keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia bila (V) ya tulis keluhan yang dialami.
Kebutuhan Psikologis (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluarga/bila lainnya tulis nama
dan hubungannya dengan pasien)
Masalah perkawinan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Mengalami kecelakaan fisik :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Trauma dalam kehidupan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila ada beri penjelasan misalnya apa pernah
mengalami abortus/keguguran/bayi meninggal
Gangguan tidur :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Konsultasi dengan psikiater/psikolog :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Penerimaan terhadap kondisi bayi saat ini :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Dukungan social dari :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Kebutuhan Sosial (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluraga/bila lainnya tulis nama dan
hubungannya dengan pasien)
Status Perkawinan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lain-lain bila pilihan tidak sesuai
dengan apa yang tertera pada kotak pilihan.
Pendidikan terakhir :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila pilihan tidak sesuai dengan
apa yang tertera pada kotak pilihan
Warga Negara : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Pekerjaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Tinggal bersama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila pilihan
tidak sesuai dengan apa yang tertera pada kotak pilihan.
Kebiasaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi pada lainnya bila ada kebiasaan lain
seperti : minum-minuman keras.
Agama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Kegiatan beribadah : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
3. Pemeriksaan fisik
Kepala : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
UUB : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Mata : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
THT : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Mulut : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Thorax : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Abdomen : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Tali pusar : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Pungsum : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Genetalia : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Anus : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Extremitas : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Kulit : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Bila tidak ada di kotak yang tersedia, tulis di lainnya.
Penilaian Nyeri Neonatus (Lingkari angka pada skor dan tulis nila yang didapat)
1. Fisik : Tulis skor dari hasil pemeriksaan pada kolom nilai kmd
Postur/Tonus :
Fluksi dan / tegang skor : 2
Ekstensi
skor : 1
Pola tidur :
Agitasi atau lemas skor : 2
Relaks
skor : 0
Ekspresi :
Meringis
skor : 2
Mengerutkan dahi skor : 1
Tangis :
Ya
skor : 2
Tidak
skor : 0
Warna :
Pucat : kehitaman atau kemerahan skor : 2
Merah muda
skor : 0
2. Fisiologis :
Laju nafas :
Apne
skor : 2
Takipne skor : 1
Denyut jantung :
Fluktuasi skor : 2
Takikardi skor : 1
Saturasi
Desaturasi skor : 2
Normal
skor : 0
Tekanan darah :
Hypo/Hypertensi skor : 2
Normal
skor : 0
Persepsi Perawat :
Nyeri :
Ada nyeri
skor : 2
Tidak Nyeri skor : 0
Setelah selesai melakukan penilaian nyeri neonatus tulis total skor yang didapat.
Kesimpulan data penunjang : Tulis hasil lab atau radiologi yang dikerjakan pada pasien.
Terakhir tanda tangan dan tulis nama lengkap pengkaji.
PEMBERIAN OBAT ORAL DAN INJEKSI
RM/ 8.2/OBAT/2013
1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P)
dan No. RM
2. Tulis tanggal pemberian obat oral/injeksi pada kolom sebelah kanan dan nama obat
oral/ injeksi yang diberikan di bawah kolom obat oral/injeksi. Dosis obat ditulis dalam
bentuk satuan mg/gr/unit atau sesuai dengan dosis yang telah diinstruksikan oleh
dokter.
3. Contoh : Luminal 2 x 20 mg
4. Tulis jam pemberian obat oral/injeksi sesuai dengan waktu pemberian obat serta
jumlah sisa obat setelah obat tersebut diberikan
5. Tulis nama dan paraf PN/AN yang memberikan obat oral/injeksi setelah obat tersebut
diberikan
RINGKASAN KELUAR
DISCHARGE SUMMARY
RM 10.1 / RESUME/RI/2013
Lembar ini diisi oleh DPJP yang berisikan ringkasan dari semua hasil perawatan selama kurun
waktu tertentu yang sesuai dengan tanggal keluar dan masuk, Khusus untuk pasien yang
pulang APS resume dapat diisi oleh dokter jaga.
1.
2.
3.
4.
Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan
No. RM diisi oleh perawat.
Diisi oleh dokter yang merawat meliputi : Tanggal MRS, Riwayat Penyakit, Pemeriksaan
Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Konsultasi, Terapi, Perkembangan Dalam
perawatan, Kondisi saat keluar, Penyebab Kematian, Prognosis, Masalah yang Tersisa,
Rekomendas, Tanda tangan
Tidak boleh ada penulisan singkatan dalam penulisan Resume Medis.
Resume Medis diselesaikan pada saat pasien pulang.
Kolom
Kolom 3
Isi
Identitas Pasien
Baris 2
Kolom 1
Baris 2
Kolom 2
Baris 3
Kolom -
Baris 4
Kolom
1dstnya
Baris 5
Kolom 1,
2
Bayi
Baris 6
Kolom -
Penyuluhan kesehatan
Baris 7
Kolom -
Baris 8
Kolom -
10
Baris 9
Kolom -
Hasil pemeriksaan
yang dibawa pulang
Surat keteragan yang
dibawa pulang
Lain-lain
11
Baris 10
Kolom
1,2,3
Tanda tangan
Penjelasan
Tulis identitas,tanggal lahir, jenis
kelamin dan RM pasien dengan
jelas/tempelkan barkode yang sudad
tersedia
Isi tanggal mulai pasien menjalani
rawat Itap dan diagnose saat masuk
rumah sakit
Isi tanggal pasien dipulangkan dari
rawat Inap dan diagnose akhir estela
pasien dipulangkan dari rumah sakit
Isi Hari, tanggal , dan tempat kontrol
pasien estela dipulangkan ( Misalnya
Poliklinik Interna, Paru dll
Tulis obat yang harus diminum estelah
pulang dari rumah sakit, dosisnya pada
waktu pagi,siang,sore dan malam, dan
tanggal kapan obat akan habis
Cocokan gelang bayi dengan ibunya
dan kalau sudah dicocokkan, centang
dalam kotak. Minta ibu bayi saat
mencocokan gelang dan centang kalau
sudad dilakukan
Centang materi penyuluhan yang telah
diberikan
kepada
pasien
atau
keluarganya
Centang hasil pemeriksaan yang
dibawa pulang dan coret bila tidak ada
Centang surat-surat yang dibawa
pulang dan coret bila tidak ada
Tulis hal-hal yang penting (bila ada)
yang belum dapat dicantumkan dalam
surat ini
Tulis nama jelas keluarga pasien /orang
terdekat dan tanda tangan Ka ruangan
dan petugas yang memberi penjelasan