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AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
CARRERA DE MEDICINA
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
NOMBRE: Claudia Guayasamn O.
SEMESTRE: Octavo A
FECHA: Ambato, 22 de Noviembre del 2014
SEMESTRE ACADMICO
OCTUBRE 2014 MARZO 2015
CASO CLNICO
ANAMNESIS
1. Datos de Filiacin:
Nombre: Caamar Ruiz Vernica Esperanza
Edad: 28 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Ocupacin: Quehaceres Domsticos
Religin: Cristiana
Fecha y lugar de nacimiento: Imbabura, 27 de junio de 1986
Direccin: Ambato, Huachi la Florida
No de cdula: 1002683215
Estado civil: Casada
Lateralidad: Diestra
Tipo de sangre: O +
4. Antecedentes Quirrgicos:
Legrado instrumental hace 7 aos por aborto espontneo.
6. Alergias:
No refiere
7. Historia Social:
Paciente vive con su esposo, en casa propia, buena relacin intrafamiliar, posee
todos los servicios bsicos, adems de un gato y un perro.
8. Motivo de Consulta:
Cefalea
Nusea.
9. Enfermedad Actual:
Paciente que acude a facultativo para control, presenta (19 de Noviembre)
cefalea holocraneana de moderada intensidad, de tipo continuo, el cual se
acompaa de nusea que no llega al vmito y dolor abdominal localizado en
hipogastrio, tipo contraccin, espordica. Se evidencia cambios en la presin
arterial por lo cual refieren a esta casa de salud.
Al ingreso la paciente presenta sintomatologa.
Dolor: No
Fiebre: No
Astenia: Si
Anorexia: No
Apetito: No
Peso: No
Aparato respiratorio:
Disnea: No
Cianosis: No
Tos: No
Espectoracin: No
Hemoptisis: No
Aparato circulatorio:
Palpitaciones: No
Edema: No
Ascitis: No
Sncopes: No
Lipotimias: No
Aparato digestivo:
Boca:
Trastornos de la masticacin: No
Halitosis: No
Esfago:
Disfagia: No
Odinofagia: No
Pirosis: No
Regurgitacin: No
Estmago y Duodeno:
Nausea: No
Vmito: No
Hematemesis: No
Acidismo: No
Aerofagia: No
Eructos: No
Hipo: No
Diarreas: No
Estreimiento: No
Melenas: No
Meteorismo: No
Tenesmo: No
Ictericia: No
Acolia: No
Coluria: No
Bazo:
Aparato Urinario:
Da: 3 veces
Noche: 2 veces
Disuria: No
Tenesmo vesical: No
Incontinecia:
Enuresis: No
Color: Amarillo
Olor: Normal
Sistema Endocrino:
Pelo:
-
Cantidad: Normal
Disposicin: Normal
Sudor: Normal
Temblores: No
Contracturas musculares: No
Sed: Aumentada
Sistema nervioso:
Disestesias: No
Parestesias: No
Parlisis: No
Trastornos de la conciencia: No
Sueo: Normal
Memoria: Normal
Cambios de carcter: No
Aparato locomotor:
Tumefaccin articular: No
Ruidos articulares: No
Aparato ocular:
Escotomas: No
Nictalopa: No
Ardor ocular: No
Lagrimeo: No
Laringe:
Disfona: No
Carraspeo: No
Farnge:
Ardor: No
Respiracin bucal: Si
Obstruccin: No
Secreciones: No
Epistaxis: No
Olfacin: Normal
Aparato auditivo:
Secreciones: No
Audicin: Normal
Acfenos: No
Vrtigo: No
EXMEN FSICO
Signos vitales:
TA: 130/80
Pulso: 82 x min
T: 36,5
FR: 19 x min
Orofaringe: No congestiva.
Abdomen:
Abdomen gestante presencia de estras a nivel de ombligo. Lnea alba
hiperpigmentada.
Ruidos hidroareos presentes
FCF: 140 lpm
FU: 33 cm, a nivel de reborde costal (41 semanas).
Feto nico, ceflico, longitudinal, derecho.
MF (+).
Regin inguinogenital:
Sonda vesical permebale
No se evidencia perdidas transvaginales.
Tacto vaginal: Cervix central, reblandecido, permeable 1 dedo en todo su
trayecto, borrado 20 %, polo ceflico, pelvis ginecoide.
Extremidades:
No edemas
ROTS 4/5
LISTA DE PROBLEMAS:
Activos
Pasivos
Nulpara
Aborto espontneo
Legrado instrumental
Cefalea
Nusea
Dolor abdominal
TA: 130/80
S1: Pcte de 28 aos de edad que refiere haber presentado gestacin hace 7 aos
con resolucin en aborto espontneo a las 6 semanas de gestacin.
S2: Pcte que por IMC de 33,98 Kg/m2 presenta Obesidad Grado II.
O2:
Peso: 87Kg; Talla: 1,60 m IMC: 33.98
Abdomen: Globoso, gestante presencia de estras a nivel de ombligo. Lnea alba
hiperpigmentada.
A2: Pcte que mediante exmen fsico presenta Obesidad Grado II.
S3: Paciente que acude a facultativo para control, presenta (19 de Noviembre)
cefalea holocraneana de moderada intensidad, de tipo continuo, el cual se
acompaa de nusea que no llega al vmito y dolor abdominal localizado en
hipogastrio, tipo contraccin, espordica. Se evidencia cambios en la presin
arterial por lo cual refieren a esta casa de salud.
Al ingreso la paciente presenta sintomatologa.
O3:
Pulso: 80 x; FR: 19 x; TA: 130/80 mmHg; T: 36,5C
Auscultacin
Pulmonar: MV conservado.
Corazn: Ruidos cardiacos normales.
A3:
Pcte que por sintomatologa y exmen fsico, evidenci impresin Dg de HTA
gestacional vs Preclampsia
Activacin endontelial
Disminucin
del
volumen
sanguneo
comparado
con
Trombocitopenia
Cambios hepticos:
Congestin pasiva crnica con la formacin de un hematoma subcapsular
lo que puede producir ruptura heptica.
Cambios cerebrovasculares:
Al incrementarse la TA no funciona la autorregulacin en el flujo
sanguneo dando lugar a la salida de plasma y eritrocitos hacia espacio
extravascular.
Hipertensin gestacional transitoria
Concepto:
Es la hipertensin diagnosticada por primera vez a la mitad del embarazo 20
semanas y que retorna a la normalidad 12 semanas posparto
La cifra encontrada es 140/90 mm Hg o mayor
Sin proteinuria
50% desarrolla pre-eclampsia
Desaparece antes de las 12 semanas del postparto.
Preeclampsia:
Concepto:
Sndrome Especifico del Embarazo que puede afectar a todos los sistemas
organicos.
A mayor Proteinuria o Creatinina ms preciso ser el Diagnostico.
Factores de riesgo:
Jvenes menores de 16 aos.
Nulparas
Obesidad
Gestacin con mltiples fetos
Edad > 35 aos
Grupo tnico afro (USA).
Etiopatogenia:
Primera exposicin a Vellosidades Corionicas
Superabundancia presencia de vellosidades Corionicas , como en el Embarazo
Gemelar o Mola Hidatiforme
Enfermedad Renal o Cardiovascular Preexistente
Predisposicin Gentica a la Hipertensin Gestacional
CRITERIOS MINIMOS
PA 140/90 mmHg
tras las 20 semanas
de Gestacin
PA 160/110 mmHg
Proteinuria 200 mg/24h o 2
(+) en la Tira Reactiva
Creatinina Srica > 1,2 mg/dl
Proteinuria 300
mg/24h o 1 (+) en
la Tira Reactiva
Plaquetas <100.000/uL
Hemolisis Microangiopactica
de DHL
Aumento de ALT y AST
Cefalea Persistente u otro
trastorno Cerebral o Visual
Dolor Epigstrico Persistente
- Tensin arterial
- Frecuencia cardiac
- Frecuencia respiratoria
-Temperatura
-Reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5)
-Estimacin de edad gestacional.
-Frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo.
-Actividad uterina para ubicacin en etapa de labor de parto.
Hto: 38,1 %
Grupo y factor: O+
TP: 29
TTP: 23
Serologa:
-
VDRL: No reactivo
HIV: No reactivo
Qumica sangunea:
-
Glucosa: 80 mg/dl
rea: 23 mg/dl
Uroanlisis:
-
Protena: Negativo
Nulpara
Obesidad Grado II
Criterios:
-
Cefalea
Nusea
PA 130/80 mmHg
Proteinas de 24 h: 320 mg
P4:
Reposo
RASTREO ECOGRFICO:
Feto nico, ceflico, longitudinal, izquierdo.
DBP: 93 mm para 36,3 SEG
Circunferencia ceflica: 36 cm para 36,5 SEG
Circunferencia abdominal: 325 mm para 37 semanas
Lquido amnitico: 7-8
LF: 31cm para 36 semanas.
Placenta posterior fndica Grado III.
MFE: Categora I.
AU: (-)
Valoracin a las 20 h:
TV: Tacto vaginal: Cervix central, reblandecido, permeable 1 dedo en todo su trayecto,
borrado 20 %, polo ceflico, pelvis ginecoide.
I DG: Fase latente prolongada
Manejo:
Maduracin cervical:
-
Colocar 25 mcg de misoprostol en fondo de saco posterior en fase latente > 8h.
Evaluar en 6h.
Evaluar en 6 h.
Esperar 6 h y evaluar.
Fracaso: Cesrea