You are on page 1of 2

Pacient "vechi diagnosticat" cu ASTM BRONSIC

Pacient nou diagnosticat (de dumneavostra) cu


ASTM BRONSIC

AMBULATOR
PACIENT adult cu ASTM BRONSIC

Sex

xM
F

Varsta

33 ani

Status boala
in momentul
consultatiei

Evaluarea pacientului

x spirometrie.
peakflow-metrie
hemoleucograma
pentru evaluare
eozinofilie
examen clinic
anamneza
alte investigatii.
Ce_____________

SCOR %PEF______
Data testarii
___/___/___
[DD/LL/AA]
SCOR
%FEV1.0 19
Data testarii
26/___/___
[DD/LL/AA]

Treapta de
severitate a
astmului
bronsic

Daca este pacient vechi


diagnosticat, in tratament:
Anul diagnosticarii:
________

Daca este pacient


vechi
diagnosticat
Nivel de control
al astmului
bronsic

Complicatii respiratorii/
Simptome manifestate la
momentul consultatiei

Administrare

Exacerbare
Faza stabila/
de mentinere

Intermitent
Persistent
usor
moderat
sever

controlat
partial controlat
necontrolat

Niciuna
Apnee
BRGE
Tuse
cronica
Alergie

Decizie terapeutica

Motivele modificarii
schemei terapeutice

Doza per administrare

Produs recomandat

Substanta activa
(DCI)

_____

Denumirea comerciala
__________

__________

Nr. administrari zilnice


recomandate
_________
De cat timp urmeaza
pacientul tratament cu
acest medicament

Continuare
Intrerupere

Denumirea
comerciala
_____________________
__________

______
pentru criza
pentru mentinere

pentru criza
pentru mentinere

saptamani
luni
ani
(bifati varianta
corespunzatoare)

Cegedim Romania SRL

Copyright protected 2012-2017

Rinita alergica
Sinuzita
BPOC
Altceva. Va rog
specificati______

da

s-a
lasat

Nr de tigari pe zi ___
De cat timp fumeaza?
___luni____ani

De cat timp s-a lasat?


mai putin de 3 ani
mai mult de 3 ani

Data consultatiei:
___/___/___ [DD/LL/AA]

Factori de risc

Nr
spitalizari
pentru
Astm (in
ultimele
12 luni)

Alergeni la
locul de munca
Alergeni acasa
In contact cu
gaze de
esapament,
poiluanti
industriali
Fumator pasiv
Altceva. Va rog
specificati_____
_______

______

SCHEMA TERAPEUTICA LA VIZITA ACTUALA (noua)


Completati doar medicamentele incluse in tratamentul astmului

Substanta activa (DCI)


__________

Pacientul fumeaza

nu

SCHEMA TERAPEUTICA ANTERIOARA


Completati doar medicamentele incluse in tratamentul astmului
Produs recomandat

Specialitatea medicala care a stabilit


diagnosticul
_____________________

Administrare

Decizie terapeutica

Motivele modificarii schemei


terapeutice/recomandarii

Doza per administrare


_____
Nr. administrari zilnice
recomandate
_________
Cat timp de acum in colo
considerati ca pacientul va
trebui sa urmeze tratament cu
acest medicament
______
saptamani
luni
ani
(bifati varianta
corespunzatoare)

Confidential!

Continuare:
cresterea dozei
scaderea dozei
mentinerea dozei
Medicament care
inlocuieste un alt
produs
Medicament
adaugat in schema
terapeutica fara a
inlocui un alt produs

_______________

Doza per
administrare
Substanta activa
(DCI)

_____

__________

Nr. administrari
zilnice recomandate

Doza per administrare


_____
Substanta activa
(DCI)
__________
_________

_________
Denumirea
comerciala
__________

De cat timp urmeaza


pacientul tratament
cu acest
medicament

Continuare
Intrerupere

______________________

______
pentru criza
pentru mentinere

saptamani
luni
ani
(bifati varianta
corespunzatoare)
Doza per
administrare

Substanta activa
(DCI)

_____

__________

Nr. administrari
zilnice recomandate

Denumirea
comerciala

Cat timp de acum in colo


considerati ca pacientul va
trebui sa urmeze tratament cu
acest medicament

__________

______

pentru criza
pentru mentinere

__________

De cat timp urmeaza


pacientul tratament
cu acest
medicament

Nr. administrari zilnice


recomandate

__________
_________
Continuare
Intrerupere

_____________________

saptamani
luni
ani
(bifati varianta
corespunzatoare)

Cegedim Romania SRL

Medicament care
inlocuieste un alt
produs

_______________

Medicament
adaugat in schema
terapeutica fara a
inlocui un alt produs

_____
Substanta activa
(DCI)

______
pentru criza
pentru mentinere

saptamani
luni
ani
(bifati varianta
corespunzatoare)

Continuare:
cresterea dozei
scaderea dozei
mentinerea dozei

Doza per administrare

_________
Denumirea
comerciala

Nr. administrari zilnice


recomandate

Denumirea
comerciala

Cat timp de acum in colo


considerati ca pacientul va
trebui sa urmeze tratament cu
acest medicament

__________

______

pentru criza
pentru mentinere

Copyright protected 2012-2017

saptamani
luni
ani
(bifati varianta
corespunzatoare)

Confidential!

Continuare:
cresterea dozei
scaderea dozei
mentinerea dozei
Medicament care
inlocuieste un alt
produs
Medicament
adaugat in schema
terapeutica fara a
inlocui un alt produs

_______________