Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
AMBULATOR
PACIENT adult cu ASTM BRONSIC
Sex
xM
F
Varsta
33 ani
Status boala
in momentul
consultatiei
Evaluarea pacientului
x spirometrie.
peakflow-metrie
hemoleucograma
pentru evaluare
eozinofilie
examen clinic
anamneza
alte investigatii.
Ce_____________
SCOR %PEF______
Data testarii
___/___/___
[DD/LL/AA]
SCOR
%FEV1.0 19
Data testarii
26/___/___
[DD/LL/AA]
Treapta de
severitate a
astmului
bronsic
Complicatii respiratorii/
Simptome manifestate la
momentul consultatiei
Administrare
Exacerbare
Faza stabila/
de mentinere
Intermitent
Persistent
usor
moderat
sever
controlat
partial controlat
necontrolat
Niciuna
Apnee
BRGE
Tuse
cronica
Alergie
Decizie terapeutica
Motivele modificarii
schemei terapeutice
Produs recomandat
Substanta activa
(DCI)
_____
Denumirea comerciala
__________
__________
Continuare
Intrerupere
Denumirea
comerciala
_____________________
__________
______
pentru criza
pentru mentinere
pentru criza
pentru mentinere
saptamani
luni
ani
(bifati varianta
corespunzatoare)
Rinita alergica
Sinuzita
BPOC
Altceva. Va rog
specificati______
da
s-a
lasat
Nr de tigari pe zi ___
De cat timp fumeaza?
___luni____ani
Data consultatiei:
___/___/___ [DD/LL/AA]
Factori de risc
Nr
spitalizari
pentru
Astm (in
ultimele
12 luni)
Alergeni la
locul de munca
Alergeni acasa
In contact cu
gaze de
esapament,
poiluanti
industriali
Fumator pasiv
Altceva. Va rog
specificati_____
_______
______
Pacientul fumeaza
nu
Administrare
Decizie terapeutica
Confidential!
Continuare:
cresterea dozei
scaderea dozei
mentinerea dozei
Medicament care
inlocuieste un alt
produs
Medicament
adaugat in schema
terapeutica fara a
inlocui un alt produs
_______________
Doza per
administrare
Substanta activa
(DCI)
_____
__________
Nr. administrari
zilnice recomandate
_________
Denumirea
comerciala
__________
Continuare
Intrerupere
______________________
______
pentru criza
pentru mentinere
saptamani
luni
ani
(bifati varianta
corespunzatoare)
Doza per
administrare
Substanta activa
(DCI)
_____
__________
Nr. administrari
zilnice recomandate
Denumirea
comerciala
__________
______
pentru criza
pentru mentinere
__________
__________
_________
Continuare
Intrerupere
_____________________
saptamani
luni
ani
(bifati varianta
corespunzatoare)
Medicament care
inlocuieste un alt
produs
_______________
Medicament
adaugat in schema
terapeutica fara a
inlocui un alt produs
_____
Substanta activa
(DCI)
______
pentru criza
pentru mentinere
saptamani
luni
ani
(bifati varianta
corespunzatoare)
Continuare:
cresterea dozei
scaderea dozei
mentinerea dozei
_________
Denumirea
comerciala
Denumirea
comerciala
__________
______
pentru criza
pentru mentinere
saptamani
luni
ani
(bifati varianta
corespunzatoare)
Confidential!
Continuare:
cresterea dozei
scaderea dozei
mentinerea dozei
Medicament care
inlocuieste un alt
produs
Medicament
adaugat in schema
terapeutica fara a
inlocui un alt produs
_______________