Tindakan Operatif

Indikasi primer dilakukannya tindakan operatif pada diskus cervical adalah :

1. Rasa nyeri yang tidak dapat diatasi dengan terapi medikasi
2. Meningkatnya deficit neurologis
3. Cervical myelopathy progresif
Intensitas nyeri yang menetap pada pasien dapat mengganggu aktivitas. Teknik operasi yang
dipilih bergantung pada lokasi dan tipe lesi. Diskus lateral yang lunak lebih mudah
menggunakan posterior approach, dimana soft central atau diskus yang keras (central atau
lateral) mungkin lebih baik menggunakan anterior approach. Osteofit yang tidak dibuang saat
operasi dapat direabsorbsi pada level dilakukannya fusi. Penggunaan graft juga mencegah
kolapsnya ruang antar diskus dan mempertahankan ukuran foramina tetap adequate.

Pembuangan herniasi posterolateral dengan posterior approach (posterior

cervical foraminotomy)
1. Pasien dibawah anestesi umum pada posisi pronasi, dan fleksikan leher untuk
mengurangi lordosis cervical sebanyak mungkin. Posisi tegak lurus pada pembedahan
dapat mengurangi perdarahan pembuluh vena, namun kami lebih merekomendasikan
pengguanaan posisi tersebut karena berhubungan dengan embolisme udara dan
hipoksia cerebral pada keadaan turunnya tekanan darah yang signifikan. Biasanya posisi
tredelenburg yang sedikit terbalik dipasangkan dengan diseksi untuk meminimalisasi
perdarahan sangat baik pada pembedahan cervical posterior. Bahu ditarik kebawah agar
cervical bawah dapat terlihat pada xray. Xray ini sangat dibutuhkan pada teknik bedah
mikro yang menggunakan retractor tubular.
2. Siapkan lapangan operasi.
3. Buat insisi midline yang berpusat pada ujung prosessus spinosus pada level cephalad
yang terlibat dan panjangnya sekitar 2cm. tarik ujung insisi tersebut, dan tarik kulit pada
kearah cephalad sehingga luka operasi dapat terletak lebih baik.
4. Pisahkan ligamentum nuchae secara longitudinal untuk membuka ujung prosessus
spinosus diatas dan dibawah area operasi yang telah dirancang. Posisi yang benar dapat
dipastikan dengan palpasi pada bifid akhir prosessus spinosus, dimana biasanya adalah
C6. Dapat dibuktikan intraoperative, ataupun, dengan penanda yang ditempelkan pada
prosessus spinosus dan didokumentasikan pada xray lateral dari cervical spine.
5. Potong secara subperiosteal otot paravertebrae dari lamina pada sisi lesi dan tarik
dengan bantuan asisten operasi menggunakan hand-held retractor.
6. Dengan menggunakan small high speed burr, bor ujung caudal bagian lateral dari
cephalad lamina pada interspace. Biasanya pembuangan sedikit tulang pada ujung

cephalad dari bagian lateral cauda lamina dibutuhkan. hanya sedikit bagian medial facet
yang dibuang pada kebanyakan pasien. Kerrison rongeur kecil (1 -2 mm) dapat
digunakan untuk melebarkan sebagaimana dibutuhkan.
7. Eksisi perlahan ligamentum flavum dengan kerrison rongeur kecil, dan identifikasi akar
saraf, dimana umumnya berpindah kearah posterior dan gepeng karena tekanan dari
fragmen diskus yang mendasari. Pembuangan tulang sesegera mungkin sepanjang
bagian dorsal foramen diatas dan dibawah akar saraf sering menguntungkan.
8. Ketika tulang yang dibuang sudah cukup, lebih disarankan operasi dilanjutkan
menggunakan mikroskop sehingga kita dapat bekerja lebih hati-hati pada daerah sekitar
elemen saraf, dan meminimalisasi adanya pembuangan tulang tambahan dan
memberikan hemostasis yang lebih baik.
9. Hernia nucleus pulposus sering terletak sedikit caudal pada pusat dari akarsaraf, namun
kadang-kadang kearah cephalad. Tarik perlahan akar saraf keatas untuk membuka
fragmen nuclear yang menekan atau ligament longitudinal posterior yang
menggembung. Akar saraf sebaiknya tidak ditarik kearah caudal. Bila dibutuhkan
pembukaan lapangan operasi tambahan, lebih baik membuang tulang lebih banyak dari
pada resiko melukai akar saraf atau spinal cord injury karena tarikan pada akar.. untuk
mengontrol rembesan vena yang mengganggu dapat menggunakan kauter bipolar.
Sebaliknya, tempatkan pledgets kecil dan gelfoam diatas dan dibawah akar saraf. Jangan
memadatkan pledgets secara kuat sekitar akar saraf. Akar saraf dapat ditarik perlahan
kearah cephalad untuk memudahkan insisi pada ligamentum longitudinal posterior
diatas hernia nucleus pulposus, merupakan cara yang baik untuk membuang fragmen
diskus.
10. Setelah membuang semua fragmen bebas yang terlihat, maka penting sekali untuk
mencari fragmen tambahan pada bagian medial dan lateral. Tindakan ini sama
pentingnya dengan memastikan akar saraf telah terdekompresi dengan menggunakan
probe yang dimasukkan kedalam foramen intervertebral.
11. Buang pledgets dan gelfoam setelah dilakukannya hemostasis. Hemostasis harus
dilakukan secara teliti dan menyeluruh karena perdarahan post operative dapat
menyebabkan kompresi pada cord dan quadriplegia.
12. Tutup luka operasi dengan menjahi fasia pada ligament supraspinosus dan dilanjutkan
dengan menjahit lapisan subcutaneous dan kulit.

Foraminotomy anterior

Telah banyak dilaporkan penggunaan bedah mikro foraminotomy anterior untuk tatalaksana
kompresi saraf unilateral dari herniasi diskus yang lunak atau perubahan degenerative sendi
uncovertebra.

Microsurgical anterior cervical foraminotomy

1. Setelah dilakukan anestesi umum, posisikan pasien secara supine, tempatkan bantal
panjang dibawah kedua bahu untuk mempertahankan ekstensi dari cervical spine.
Posisikan kepala tegak lurus. Tarik kedua bahu secara perlahan kearah caudal, dan
difiksasi dengan plester. Jangan menggunakan alat traksi cervical. Persiapkan leher
bagian anterior dengan antiseptic dan balut dengan kain operasi.
2. Buat insisi lurus sepanjang 3-5 cm dikulit bagian ipsilateral dari radikulopaty. Sepertiga
awal insisi sebaiknya pada medial otot sternokleidomastoideus, dan sisanya sebaiknya
pada lateral dari batas tengah otot.
3. Insisi jaringan subkutan dan platisma sepanjang garis insisi kulit
4. Bersihkan lapisan jaringan penghubung dibawah otot platysma pada daerah yang akan
dilakukan tindakan. Gunakan kombinasi pembedahan halus dan tajam untuk dapat
masuk kolumna anterior cervical spine. Tahan artery carotis dan otot
sternocleidomastoideus agar tetap dilateral dan ikat otot, trakea, esophagus dimedial
5. Buka fasia prevertebra sampai terlihat kolumna anterior. Lalu konfirmasi level dengan
xray.
6. Gunakan system retractor disektomi cervical anterior untuk membuka otot colli ongus
ipsilateral. Gunakan pisau smooth-tipped retractor untuk menghindari cedera pada
trakea dan esophagus pada bagian medial dan arteri carotis dan nervus vagus pada
bagian lateral.
7. Gunakan mikroskop pada tahap ini, eksisi bagian medial otot colli longus untuk
membuka bagian medial dari prosessus transversus dari vertebra atas dan bawah. buka
arteri vertebra anterior sampai ke prosessus spinosus C7. Saat mengoperasi pada C^-7,
Jangan sampai mencederai arteri vertebra saat memindahkan bagian medial otot colli
longus. Arteri vertebra tidak terekspos, saat mengoperasi diatas C6-7.
8. Saat bagian medial dari prosessus transversus vertebra atas dan bawah telah
teridentifikasi, bagian ipsilateral sendi uncovertebral dapat terlihat. Buat insisi tajam
secara vertical dari diskus pada batas tepi medial dari bagian ipsilateral sendi
ucovertebral untuk mencegah disrupsi internal dari diskus yang tersisa. Ketika
mengebor tulang, pengulangan ppemotongan pada diskus yang lebih dalam mungkin
dibutuhkan. Buangan lapisan tipis dari diskus yang terletak pada sendi uncovertebral.
9. Bor antara sendi uncovertebral diantara prosessus spinosus menggunakan high-speed
microdrill. Untuk mencegah cedera artery vertebral, tinggalkan tulang kortikal yang tipis
pada jaringan ligament yang menutupi bagian medial arteri. Lanjutkan pengeboran

kearah ligamentum longitudinal posterior. Ketika mengebor kearah belakang, perlahan

condongkan kearah medial. Ketika ligamentum longitudinal posterior telah terlihat,
potongan tulang kortikal tipis tetap ditempelkan pada bagian lateral dari jaringan
ligament menutupi arteri vertebra.
10. Potong bagian lateral sisa prosessus uncinatus dari jaringan ligament, dan fraktur pada
dasar prosessus uncinatus. Potong lebih jauh melingkupi jaringan lunak dan buang.
Artery vertebra dapat diidentifikasi oleh pulsasi diantara prosessus tranversus vertebra.
Bor bagian dasar prosessus uncinatus dengan hati-hati karena akar saraf berada
dibelakangnya. Setelah prosessus uncinatus telah terpisah dari dasarnya, buang sisa
tulang kecil dari prosessus uncinatus dengan mematahkan bagian dasarnya, daripada
melanjutkan pengeboran.
11. Setelah sisa potongan dari prosessus uncinatus dibuang, akar saraf yang tertekan
digembungkan oleh dekompresi dari tulang. Ukuran lubang pengeboran pada sendi
uncovertebral biasanya sekitar 5-8mm lebar horizontal dan 7-10 lebar vertical. Bila tidak
ada fragmen diskus hernia yang ruptur dibelakang ligamentum longitudinal posterior,
maka tindakan dekompresi akar saraf telah selesai.
12. Pada bagian ini, ligamentum longitudinal posterior tetap menutupi akar saraf dan batas
tepi lateral dari spinal cord. Bila fragmen diskus telah rupture melewati ligamentum
longitudinal posterior, bagian belakang diskus dapat terlihat. Buang fragmen diskus saat
itu juga. Untuk menghindari penglihatan pada fragmen diskus yang tersembunyi.
Gunakan kerrison rongeur kecil atau gunting mikro untuk menginsisi ligament dan
buang beberapa fragmen dengan 1 atau 2 mm foot-plated bone punch. Sepertiga
ipsilateral sampai satu setengah bagian dari spinal cord terbuka, dan akar saraf dapat
dilihat dari arah lateral sebagaimana posisinya yang berada dibelakang artery vertebra.
13. Potong ligamenum longitudinal posterior hanya pada kasus tertentu karena tidak
mungkin rupturnya fragmen diskus yang tersembunyi dapat terlihat tanpa disrupsi
ligament. Pembuangan ligament kadang sulit karena adanya perdarahan epidural. Bila
ligament tidak dibuang, maka prosedurnya dapat lebih mudah, dan waktu operasi dapat
lebih singkat. Bila perdarahan epidural terjadi saat pembuangan ligament longitudinal
posterior, gunakan kauter bipolar.
14. Untuk menghindari adanya bagian yang berpotensi terjadinya kompresi yang
berhubungan dengan akar saraf atau spinal cord, jangan menggunakan bahan
hemostatic. Walaupun perdarahan epidural bukan suatu masalah, pembuangan
ligamentum longitudinal posterior merupakan bagian tersulit pada prosedur ini. Diskus
diantara ruang intervertebral tidak boleh disentuh dan tetap dipertahankan.
15. Tutup platysma dengan benang absorbable ukuran 3.0, dan sekitar kulit dengan jahitan
subcuticular. Operasi dapat dilakukan pada banyak level. Untuk meminimalisasi nyeri

bekas insisi setelah operasi, dapat disuntikkan beberapa millimeter anestesi local pada
bagian subkutan.

Pembedahan terbaik pada lesi hernia nucleus pulposus torakal bergantung pada karakteristik
herniasi diskus dan bergantung juga pada pengalaman ahli bedah. Laminektomi sederhana
tidak berperan dalam tatalaksana herniasi diskus torakal. Posterior approach, termasuk
costotransversectomy, transpedicular approach, dan lateral extracavitary approach, semuanya
telah dilaporkan berhasil dalam penatalaksanaan herniasi diskus torakal.
Costotransversectomy mungkin cocok untuk herniasi diskus torakal yang sebagian besar pada
bagian lateral atau herniasi yang dicurigai dapat menekan. Herniasi diskus sentral mungkin
lebih baik dilakukannya transthoracically approached. Beberapa ahli bedah merekomendasikan
dilakukan fusi setelah membuang diskus anterior atau lateral.
1. Operasi dilakukan dengan anestesi umum dengan endotrakeal tube double lumen atau
Carlen tube untuk memudahkan pengempisan paru-paru.
2. Tempatkan pasien pada posisi pronasi, dan lakukan insisi panjang pada garis tengah
atau insisi berbentuk cembung yang berpusat pada garis tengah melewati sisi yang
terlibat.
3. Buka tulang belakang dengan cara seperti biasa diluar dari tulang rusuk
4. Pindahkan bagian tulang rusuk sepanjang 5-7,5 cm pada level yang terlibat, untuk
menghindari kerusakan saraf dan artery intercostal
5. Reseksi pada sisi lateral diskus, keluarkan lalu dibuang. Dapat dilakukan Laminektomi
dan eksisi pedicle dan sendi facet. Fusi tidak perlu kecuali lebih dari satu sendi facet
yang dibuang.
6. Tutup luka operasi

Eksisi pada ruptur diskus lumbal

1. Prosedur ini sering digunakan pada herniasi, namun dapat digunakan pada eksisi diskus
primer
2. Setelah mempersiapkan bagian punggung untuk dilakukan operasi, identifikasi
prosessus spinosus dari L3,L4,L5 dan S1 dengan palpasi. Sunttikkan 25ml bupivacaine
0,25% dengan epinefrin pada otot paraspinal pada sisi yang terlibat.
3. Lakukan insisi pada garis tengah sepanjang 4cm, berpusat melewati interspace dimana
terdapat herniasi diskus. Insisi ligament supraspinosus dengan diseksi subperiosteal,
potong tulang dari prosessus spinosus dan lamina vertebra pada sisi lesi.

4. Tarik otot dengan self-retaining retractor atau dengan bantuan asisten dan buka
interspace.
5. Periksa lokasi dengan pembukian menggunakan xray sehingga tidak terjadi kesalahan
saat membuka interspace
6. Amankan hemostasis dengan menggunakan elektrokauter dan bone wax.
7. Haluskan lamina dan ligamentum flavum menggunakan kuret. Jarak antar lumbosacral
biasanya cukup lebar untuk dibuka dan membuang herniasi nucleus pulposus tanpa
membuang tulang. Bila tidak, buang bagian kecil batas tepi bawah lamina L5. Membuka
diskus pada level paling tinggi biasanya membutuhkan pembuangan bagian bawah
lamina.
8. Tipiskan ligamentum flavum menggunakan pituitary rongeur untuk membuang lapisan
superficial
9. Lepaskan ligamentum dari cephalad nya atau dari ikatan lamina caudal menggunakan
kuret kecil. Pertahankan potongan tepi kuret diarahkan kebelakang untuk
meminimalkan perubahan dari laserasi dura. Menggunakan sudut kerrison rongeur,
lebih baik satu dengan footplate tipis dan lebar yang tepat, buang ligamentum lateral
yang terlepas, dan pertahankan ligamentum medial lebih banyak. Pertahankan kerrison
rongeur diarahkan parallel pada arah akar saraf untuk meminimalisasi resiko cedera
akar. Akar lebih posterior dibandingkan keadaan normal karena adanya pemindahan
yang disebabkan fragmen herniasi diskus.
10. Sebuah teknik alternative yang dapat digunakan dengan pencahayaan yang baik dan
bantuan penglihatan yang baik untuk memisahkan ligamentum secara parallel dengan
serat menggunakan pisau no. 11. Jangan menggunakan teknik ini bila level ini
sebelumnya pernah dioperasi. Ketika ketebalan ligamentum telah dipisahkan,

Eksisi mikro diskus lumbal

Eksisi mikro diskus lumbal telah menggantikan standar open laminektomi sebagai prosedur
pilihan pada herniasi diskus lumbal. Karena diseksi yang diperlukan dibatasi, maka nyeri post
operasi minimal dan pasien dapat lebih cepat pulang setelah operasi.

Mikro lumbal disektomi membutuhkan mikroskop, mikroinstrument dan kombinasi suction

nerve root retractor. Prosedur operasinya sendiri tergantung dari keadaan pasien, atau pasien
dapat diposisikan chest rolls. Mikroskop dapat digunakkan dari insisi kulit sampai penutupan.
Diseksi awal dapat dilakukan dengan melihat langsung tanpa mikroskop. Pemeriksaan x-ray
lateral digunakan untuk memperjelas level cedera dan fluoroscopy dibutuhkan untuk
penempatan retractor tubular bila disektomi dilakukan.
Teknik operasi (Williams, Modified)
1. Insisi dimulai dari pertengahan prosessus spinosus vertebra atas sampai batas atas
prosessus spinosus vertebra bawah pada level yang terkena. Biasanya insisi kulit
sepanjang 1 inchi (20-25mm). Rawat perdarahan secara teliti dengan elektrokauter
sampai diseksi ke fasia. Anastesi local area operasi menggunakan bupivakain 0,25%
sebanyak 30ml dikombinasikan dengan epinefrin.
2. Insisi fasia pada garis tengah tubuh menggunakan elektrokauter lalu masukkan elevator
periosteal secara perlahan. Angkat fasia dan otot subperiosteal dari prosessus spinosus
dan lamina.
3. Gunakan x-ray lateral dengan metal clamp pada prosessus spinosus untuk memastikan
level cedera
4. Gunakan elevator Cobb, perlahan susuri otot yang masih menempel pada arah lateral
untuk membuka ruang interlaminar dan ujung dari tiap lamina. Rawat perdarahan
dengan teliti menggunakan kouter. Masukkan retractor mikro lumbal dan atur posisi
mikroskop.
5. Cara lain, dengan menggunakan panduan fluoroscop dan merupakan paramedian
approach, dengan melebarkan retractor tubular secara bertahap.
6. Identifikasi ligamentum flavum dan lamina. Gunakan pituitary rongeur untuk
melepaskan ligamentum bagian superficial
7. Ketika akar saraf teridentifikasi, perlahan lahan mobilisasi akar ke arah medial. Tindakan
ini mungkin membutuhkan pembuangan tulang. Potong saraf, bebaskan dari fragmen
diskus untuk menghindari terlalu banyak tarikan pada akar saraf. Kauter bipolar untuk
hemostasis dapat sangat membantu. Ketika mobilisasi, tarik kembali akar saraf ke
tengah. Ketika teridentifikasi, akar saraf dapat dimobilisasi dan ditarik kearah medial.
Bila akar sulit dimobilisasi, pertimbangkan adanya akar saraf yang menyatu.
8. Eksplorasi ekstradural secara perlahan menggunakan blunt hook 90. Ikuti akar saraf
sampai ke pedikel, bila perlu pastikan lokasinya. Pada medan operasi yang sempit, dural
sac dapat terlihat seperti akar saraf. Ketika menggunakan kauter bipolar, pastikan
bahwa hanya satu sisi yang kontak dengan akar saraf untuk menghindari cedera thermal
pada saraf. Lemak epidural tidak dibuang pada prosedur ini.

9. Masukkan suction-retraktor akar saraf, dengan ujung yang berputar kea rah medial
dibawah akar saraf dan tahan manifold diantara jempol dan jari telunjuk dengan akar
saraf yang ditarik kembali, diskus vertebra dapat terlihat berwarna putih, fibrous, dan
berstruktur avascular. Potongan potongan kecil di annulus mungkin terlihat pada
perbesaran.
10. Perbesar potongan annulus dengan disektor penfield no.4 dan hilangkan material diskus
dengan forceps mikrodisk. Jangan masukkan instrument kedalam ruangan diskus
dibawah angle of jaws, dimana biasanya sekitar 15mm, untuk meminimalkan resiko
perforasi anterior dan cedera vascular.
11. Buang material diskus yang terekspos. Buang fragmen kartilago atau diskus yang
terlepas. Inspeksi akar saraf dan dekatkan duramater pada fragmen diskus. Lalu irigasi
ruang diskus menggunakan luer-lok syringe dan gauge spinal needle no.18 yang
dimasukkan ke ruang diskus.
12. Lakukan tindakan hemostasis secara teliti
13. Bila keadaan patologi ttidak ditemukan, lihat kembali foto pre operativ untuk
mengoreksi dimana level dan sisi yang terkena. Lakukan juga pemeriksaan foto ulang
dengan metallic marker pada level diskus untuk pembuktian level mana yang terkena.
Hati-hati dengan anomaly tulang yang mungkin dapat merubah urutan vertebrae pada
xray
14. Tutup fasia dan kulit seperti biasa, menggunakan benang absorbable.