Capitolul EXCRETIE RENALA iar valorile patologice - apar prin scdderea sub 80 ml/min la birbati si la 60ml/min la femei, Concentratia creatininei in ser 1a omul normal este 0,5 — 1,2 mg%; in insuficienti renal creatinina creste azotul rezidual; se evidenticazd 0 cresterea paraleli cu gravitate insuficientei renale. in mod normal, dupa 40 ani creatinina scade progresiv, crescdnd azotul rezidual din singe. 38 psiinalcsetninnisnoinisntsinasiitnaittninasianseohsiniatininbibuibsuinndiiniidsntCapitolul DIGESTIE 1, EXPLORAREA FUNCTIEI SALIVARE 1.1, PUNEREA IN EVIDENTA A AMILAZEI SALIVARE Saliva, produs de secretie a glandelor salivare (parotide, submaxilare, sublinguale si a glandelor mici diseminate in mucoasa bucali), cunoscut si ca “fluid oral” — este recoltati dupa cldtirea in prealabil a cavitatii bucale cu ser fiziologic sau apa distilati. Activitatea amilazei salivare se poate evidentia prin proprietatea pe care 0 are aceastii amilazi de a hidroliza amidonul fiert sau copt pani la stadiul de maltozi, trecdndu-l prin stadiile de dextrine (amilo, eritro, acrodextrine) si care se pot pune fn eviden(d prin colorarea diferita a acestora in prezenfa unci solutii de iod iodurat, Material necesar — eprubete, saliva filtrati, solutie de amidon 1%, solutie de iod iodurat 1%, hidroxid de sodiu concentrat, sulfat de cupru 10%, hértic de filtru, baie maring, bec de gaz. ‘Modul de lucru: Se iau 6 eprubete si in fiecare se introduc cdte Sml solutie de amidon. Prima eprubeta (martor) — peste amidon se pun 2-3 picituri din solutia de iod iodurat; apare o colorafie albastri. in a 2a eprubeti se adaugi 0,5ml saliva fiarté gi 2-3 picituri din solutia de iod iodurat — apare coloratia albastrdi- deoarece amilaza a fost inactivaté prin fierbere. fn eprubeta a 3 -a se pun 0,5ml saliva, dupa 2-3 minute, se opreste bidroliza amidonului prin firberea confinutului eprubetei pentru a inactiva amilaza; apoi se r&ceste eprubeta la un curent de api si se adaugh 2-3 picdturi de iod iodurat; apare culoarea albastru-violet (culoarea caracteristicd amilodextrinei). in eprubeta a 4-a se adaugi 0,5ml salivi si dup 3-5 minute se opreste hidroliza amidonului prin fierberea continutului, apoi se rceste eprubeta si se adaugi 2-3 piciituri de iod iodurat; apoi apare culoarea roz-violet (culoarea carcateristica critrodextrinei). fn cprubeta a 5 ~a se adauga 0,5ml saliva si dup’ 5-10 minute se opreste hidroliza amidonului prin fierberea continutului; apoi se riceste eprubeta si se adaugi 2-3 picituri de iod-iodurat; continutul epubetei rimfine incolor (datorité prezentei acrodextrinei). fn eprubeta a 6-a, dup adaugarea de 0,5ml saliva, se lasii o perioada de 10 -30 minute pentra hidroliza amidonului, pani la faza de maltoza, care se pune in evident 39Capitolul DIGESTIE prin reactia Trommer, caracteristicd pentru glucidele reducitoare (maltoza, glucoza, lactoza etec.). Reactia Trommer Principiu: fn mediu alcalin gi la cald, maltoza, datoriti prezentei grupirii aldehidice, reduce solutia de sulfat de cupru in oxid cupros. Materialul necesar: solutie de hidroxid de sodiu 20%, sulfat de cupra 10%, solufia de amidon care a fost hidrolizat in maltoz& de citre amilaza salivara, bec de ga, Modul de lucru: intr- 0 eprubeti se pun 3-4ml din solutia de glucid reductor (maltoza), un volum egal de hidroxid de sodiu, se omogenizeazi confinutul gi se adaugi cAteva picituri de sulfat de cupru agitindu-se mereu eprubeta. Se obtine un precipitat albastru care reprezintd hidroxidul cupric si care prin fierbere se transforma fntr-un precipitat rogu-cirimiziu de oxid cupros. in absenta unui reductor precipitatul obtinut este reprezentat de oxidul cupric (de culoare neagr’). 1.2. TEST MULTIDROG DIN FLUIDUL ORAL ‘Clasa de droguri detectata + metabolitii lor: 1. cocaina (COC) 2. amfetamina (AMP) 3. metamfetamina (MET) 4. opium (OPI) 5 ‘marijuana (THC) 6. phencyclidine (PCP) Principiu de testare: ~ imunocromatografie calitativl cu indice de concentratie. Fluidul oral este un cumul de combinafii, aici regisindu-se numeroase elemente din singe rezultate din mixarea lichidului gingival gi lichidul secretat de glandele salivare. Datoriti reactiilor intrinseci in ambele sensuri, atét la nivelul acinului glandular in contact direct cu capilarele arterio-venoase, cft si la nivelul lichidului oral vor regisi o serie intreagi de elemente chimice aflate in singe, ' | i | | ;Capitolul DIGESTIE Marja de sensibilizare: Testul Sensibilitate Timpul minim de (ng/ml) ingestie AMP 50 10 min - 72 ore coc 20 10 min - 24 ore THC 12 > de 14 ore MET 50 10 min—72 ore OPI 40 > de 1 ora PCP 10 t Interesul pentru salivi a fost determinat si de evolutia tehnicilor de determinare cu o mare sensibilitate, deoarece concentratia componentelor salivare este de 10-100 de ori mai mic decét in singe: a ELISA (Enzyme Lynked Immunosorbant Assay) a HPLC (High-Performace Liquid Chromatography, bio- si chemiluminescenti). Utilitatea investigatiilor pe salivi este unanim recunoscuti in mai multe domenii medicale: endocrinologie, medicini legal, toxicologie, medicind inten’, stomatologie. Continuarea investigatiilor pe salivi va conduce cu siguranti la descoperirea unor noi utilitati, saliva putfind sé ne ofere in continuare multe surprize. Saliva este considerati “oglinda" organismului, datoriti numerosilor compusi simileri sngelui pe care fi conine si a ciror modificare reflect aspecte patologice, ceea ce confera salivei rol prognostic si diagnostic. Saliva poate fi consideraté pe buna dreptate una dintre cele mai fiabile si accesibile probe biologice de investigare si diagnostic. Teste salivare mai recente Testele salivare au avantajul major cé sunt mai usor de realizat, iar diagnosticul poate fi pus intr-un timp cét mai scurt, inainte de agravarea bolii. Specialistii au configurat un “alfabet de diagnosticare" cu ajutorul ciruia anumite modificari ale compozitiei salivei sunt interpretate ca semne ale unor anumite boli. Codurile de interpretare pomesc de la dou’ indicii: proteincle salivare si aga numifii mesageri salivari (mRNA), molecule care participa’ la formarea proteinelor. AlCapitolul DIGESTIE Cercetiiri recente par sé aibi toate sansele de a imbogifi arsenalul terapeutic de vindecare, gratie proprietatilor unei mici proteine care se giseste in mucoasele organismului, inclusiv in salivé. Accasti proteind pare s& se comporte ca un veritabil antiinflamator. Deocamdati a fost denumiti SLPI ~ secretory leukocyte protease inhibitor. Proteina SLPI reuseste s& tind sub control degradarea multor proteine care se afld in mod normal in organism, in special in tegumente gi in saliva. in prezent, testele de saliva pot depista deja cancerul cavititii bucale, in Proportie de 90%, precum si unele boli autoimune precum sindromul Sjorgren, afectiune in care leucocitele din singe atacd glandele salivare si lacrimale, cauzand uscarea ochilor gi a gurii, Pentru aceasta, cercetitorii au analizat o parte dintre proteinele si moleculele ARN din saliva si au identificat deja dou dintre aceste componente-cheie, cu structura proteicd, in numir de 1.000 gi aproximativ 3.000 de molecule ARN. Cancerul cavititii bucale poate fi identificat in saliva in proportie de 90% prin ‘scanarea a cinci proteine specifice gi a patru molecule ARN. in mod similar, un numir mic de proteine si de molecule ARN poate indica prezenta sindromului Sjogren. Cercetétorii susfin ci hepatita (A, B si C), boala Alzheimer, parotitida epidemici, fibroza chistic#, cancerul de sin ar putea fi dignosticate prin analiza proteinelor din salivd. Astfel testele salivare ar putea fi folosite ca analize de ruting pentru diagnosticarea acestor afectiuni. Scopul cercetirilor este ca testele salivare s& devind, intr-un timp cét mai scurt, usor de realizat in cabinetele medicilor, stomatologilor si asistentelor. 1.3. TEST DE FERTILITATE Testul de fertilitate feminind (efectuat in secretia salivard) urmiireste stabilirea fazei ovulatorii (fertile) a ciclului menstrual, Ciclul menstrual prezinti trei faze: a. Faza foliculard —proliferativa, estrogenici — zilele 1-12; b. Faza ovulatorie—zilele 13-15; ¢. Faza luteala (secretorie) - progesteronicd — zilele 16-28. Pentru fiecare cupla stabilirea datei ovulatici in jurul zilei a-14-a la femeile cu ciclu regulat inseamni stabilirea perioadei fertile (circa 6zile), care se compune din: a. Zilele 13-15: ovulatia; 42,Capitolul DIGESTIE b. 24h —durata de viata ovulard; ¢. 48 h — viabilitatea tipicd a spermatozoizilor in tractul reproductiv feminin (se poate prelungi pana la 5 zile). Cunoscnd data ovulatiei, pe baza acestui test salivar, cuplul isi poate regla activitatea reproductiva. Principiu: Nivelele fluctuante ciclice ale estrogenilor si progesteronului produc modificiri ciclice ale intregului organism feminin, care exced sfera endocrino- genital’, In compozitia salivei, sub influenta estrogenilor circulanti, mucusul devine abundent, curat, apos si subtire, acest aspect fiind cel mai pronuntat cind concentratia de estrogeni este cea mai ridicati in apropierea ovulatiei (zilele 10-13), si la ovulatie Gilele 13-15) — nivel de varf. La fel se comport si mucusul endocervical (uterin). | Daca se aplicd pe o lama de sticli secretia salivari din zilele 10-14 pind la aparitia secretici de progesteron (dup’ ovulatic, adicd zilele 15-16) se obtine imagine tipicd prin uscare $i examinare microscopicd: imagine de ferigi a traveelor mucusului (Fig. 2). in faza luteala aparitia de progesteron circulant in cantitate mare face ca mucusul salivar si devinti mai redus cantitativ, vascos, gros si aderent, care produce pe lama de sticl& alt aspect caracteristic: punctat (pitat). ‘Tehnicd si Mod de lucru: Se utilizeazi un instrument portabil tip minimicroscop cu lumind interni prezenti la polul posterior. La polul anterior prezintA o lentild si lama de sticla (ocularul) pe care se pune esantionul de saliva, Lentila se curiti dupa fiecare utilizare. Se verificd bateriile si lumina inainte de folosire. Saliva se poate recolta in orice moment al zilei, dup o clitire usoari a cavititii bucale (cu apa). O cor alimente sau bauturi (cafea, alcool), tutun, medicamente active local etc. Nu se vor utiliza timp de 2h nici pasti de dinti, spray-uri orale sau guma de mestecat. Se preleveaza saliva cu o spatuld micd si se ageazi pe lentila dispozitivului, dupa desfacere (Fig. 1). Se ansambleazi si se asteapti 20 min pani la uscarea salivei. Se examineaza in lumind direct, prin apasarea butonului sursei de lumini. esentiala este ca timp de 2h inainte de recoltare si nu se consume 4BCapitolul DIGESTIE Se obtin imaginile tipice (de mai jos) si uneori o imagine mixtd care sugereazi 0 faza de tranzitie (precoce preovulatoric). Se ataseazi lentila Figura 2. Imagine “punctata” Imagine de “ferigi” 2. EXPLORAREA FUNCTIEI GASTRICE 2.1. METODE DE EXPLORARE A SECRETIEI GASTRICE EN CLINICA Recoltarea sucului gastric la om: Se face prin metoda chimismului gastric, care consti in introducerea unei sonde de cauciue de tip Einhom in stomac si aspirarea sucului gastric, Introducerea sondei in stomac se poate face prin cavitatea bucald sau prin una din narine, progresia efectuindu-se prin misoiri de deglutitie pani la gradatia de 0,5 m (sonda Einhorn, cu © lungime de 1,5 m si cu gradatii in cm, cu diametrul de 0,5 om, este prevazutd la un capit cu 0 olivia metalic& perforati, iar la celalalt capat se poate adapta o serings cu care se aspiri continutul gastric). Recoltarea se face din 15 in 15 minute, timp de 2 ore. | |Capitolul DIGESTIE Exprimarea rezultatelor: Se face fn debit de acid clorhidric (notat international prin “ QH’”. Volumul fiecdrei probe se exprima in mEq pe litru de HCl). Debitul acid bazal (D.A.B) (mEq/ord sau mEq/l) Secrefia bazal reprezinti intregul suc gastric recoltat timp de o ori, (4 probe a cfite 15 minute fiecare) dimineata pe neméncate (dupa o noapte de post alimentar) si inainte de administrarea oricdrui excitant gastric, Debitul acid maximal (D.A.M) (mEq/ord sau mEq/)) reprezinti rispunsul seeretor cel mai inalt dup o doz maximal de excitant. Calculul D.A.M se face pe timp de 1 ori dup’ administrarea excitantului prin sumarea debitelor de ioni liberi din fiecare din cele 4 esantioane a cite 15 minute, Varful acid maximal (V.A.M) reprezinti cea mai inalti valoare de acid clothidric prezent in unul din cele patru egantioane de suc gastric, extrase dupa administrarea excitantului, Cantitatea de HCI secretati si debitul secretor > — HCl total — 1,8 2,3 2% (40-60 UC); > — HClliber—0,7—1,4 g % (20-40 U.C.); > — HCleombinat~ 1 g% (20U.C.D). HCI combinat reprezinti HCI, acizi organici (lactic, butiric, carbonic) si mucina/proteine debitul acid bazal (D.A.B): femei -1,3-4,1 mEq/I; reactiv —2,4— 6,6 m Eq/ 1; > debitul acid maximal (D.A.M) = 21,8 - 45,8 mEq/L Excitantii secretiei gastrice Totalitatea celulelor parietale (M.C.P.) gastrice constituie masa celulelor parietale care poate fi misurate direct (numérarea celulelor) sau indirect (prin cercetarea secretiei gastrice acide reactive maximal, existind o corelatie intre M.C.P si cantitatea de HCI secretat de stomac). La persoanele sinitoase M.C-P este in medie de 1,09 x 10° Ia barbati gi 0,89 x10° la femei, creste in ulcerul duodenal si scade in ulcerul gastric. Excitantii folositi astizi sunt histamina in dozi maximali, histalogul, pentagastrina, 2- deoxighucoza (2 D.G). ‘Testul maximal cu histamin&: introdus de Kay in 1953, unanim acceptat. vvv 45Capitolul DIGESTIE Cu 24 — 48 ore inaintea testului se suspend’ modicatia antiacida si anticolinergic3. Dimineafa a jeun se incepe sondajul gastric cu sonda Einhorn, se indeparteazd reziduul gastric (staza), apoi se recolteazi secretia bazala — timp de 0 ori (4 esantioane a cfte 15 minute); dup’ 1/2 ord de la inceperea testului se administreaza intramuscular 100 mg romergan sau feniramin (care mu influenteaz secretia gastricd, dar previne efectele secundare ale histaminei). Dupi colectarea secretiei bazale timp de 0 ori se administreazi subcutanat 0,04 mg fosfat acid de histamini pe kg corp sau 0,025 mg clorhidrat de histamina pe kg corp si se continu aspiratia secretiei gastrice pentru inci o ord (4 egantioane de cate 15 minute). fn cursul testului pot apare fenomene secundare: cefalee, greturi, palpitatii, dureri abdominale, modificiri ale pulsului gi tensiunii arteriale, hemoragie gastric. Testul cu histalog. Histalogul, un analog sintetic al histminei administrat in doz de 1,5mg /kg corp, produce rezultate similare cu cele obtinute la testul maximal cu histamind, dar prezinti 2 avantaje: nu necesiti administrarea de antihistaminice, iar efectele secundare sunt mai putine si de mai mica insemnatate. Testul cu pentagastrina — gastrina II reprezint& excitantul ideal al secretici gastrice, dar nu a putut intra in practica clinicd din cauza costului prea ridicat. Dintre derivatii sintetici, pentagastrina (Peptavion) s-a impus in ultimul timp, tinzéind s& fnlocuiasci histamina, intrucét nu produce efecte secundare si mu necesiti administrarea de antihistaminice. Se administreaza subcutanat in dozi de 6 mg/kg corp. Testul cu insulind (Hollander) este bazat pe faptul c& hipoglicemia indusi de insulin creste secretia gastric’ acid, ca urmare a stimulirii nucleului dorsal al vagului. Dup& colectarea secretiei bazale timp de o ord, se administreazi intravenos 10~ 20 U insulind si se continua aspiratia secretiei gastrice pentru 2 ore (4 egantioane Ja 30 minute). inainte de administrare si la o ori dup& administrarea insulinei, se recolteaz singe venos pentru determinarea glicemiei (hipoglicemia este considerati adecvati cfind glicemia scade sub 50 mg%). Dozarea acidului clorhidric din sucul gastric Principiu: prin metoda titrimetric’, aciditatea sucului gastric se neutralizeazi cu 0 solutie de hidroxid de sodiu N/10 in prezenta reactivului Topffer si a fenolftaleinei.Capitolul DIGESTIE Material necesar: hidroxid de sodiu N/10, reactiv Topfier, fenolftalein’ 1% in alcool, pipete, flacon Erlenmeyer. Reactivul Topffer (de culoare galben portocalie) in prezenta acidului clorhidric liber vireazd in rosu, iar in absenta lui acidul clothidric combinat vireaz in portocaliu. Mod de lucru: fntr-un flacon Erlenmeyer se pun 5 — 10 ml suc gastric si 3-4 picdturi de reactiv Topffer. Se titreaz cu Na OH N/10 aflat intr-o biuret pand la aparitia culorii galben portocaliu, (aceasta reprezinta m = neutralizarea HCl liber) si se continu titrarea dup addugarea a 2- 3 picdturi de fenolftaleind — pani la aparitia culorii roz (aceasta reprezinta ny = neutralizarea HCl combinat). Suma ny + m reprezintl activitatea total. Calculul. Rezultatele se exprim’ in U.CJ (unititi clinice Javorski) ce reprezint& numarul de ml Na OH N/10 utilizafi pentru neutralizarea HCI din 100ml suc gastric sau in grame HCI pentru 100 sau 1000 ml suc gastric. HCI liber —n; (pt.10 ml suc) x 10 = Unititi Clinice; HCI combinat— np (pt. 10 ml suc) x 10 = Unititi Clinice; HCI total —n; + nz (pt. 10 ml suc) x 10 = Unititi Clinice. Pentru exprimarea in grame de HCl la 1000 se inmulteste nj sau nz cu echivalentul gram al solutiei de HCI N /10 (0,00365) HCI liber ~ n; x 0,00365 (pt. 10 ml sue gastric) x 100 =gHCI %; HCI combinat — np x 0,00365 (pt. 10 mil suc gastric x 100=gHCI%; HCI total - (ny+ma) x 0,00365 (pt. 10 ml suc gastric) x 100 ml=gHCI%. Caleulul in mEq/l: 1 Eq HCI contine - 36,5 g 1 mEq HCI confine ~ 0,0365 g Aciditatea in mEq/: > — pt HCl liber we =nyx 10 _ 1 30,365 > pLHCl combinat =" 0865 _ 5 x 10 Peer 00365 * > — aciditatea total = (nj + np) x 10 Punerea in evident a acidului clorhidric liber in sucul gastric Prineipiu: prin incalzirea pani la evaporare a HCI libere in prezenta unei solufii de fluoroglucing apare o coloratie rosie 47Capitolul DIGESTIE Material necesar: capsuli de porfelan, suc gastric, reactiv Gtinsburg (solutie de vaniling si fluoroglucind) ‘Mod de lucru: Pe o capsul de portelan se pun céteva picdturi de suc gastric, 3-4 picituri de reactiv Gtinsburg; prin incilzirea la flacdira mici (pentru uscare) in prezenta HCI liber apare coloratia rosie. HCl liber poate lipsi din sucul gastric in cazuri patologice, cfnd sub actiunea florei microbiene au loc a proceselor de fermentatic fn urma cirora apar acizi organici {n cantitéti mici—ca acid butiric, acid lactic ete. Punerea in evident a acidului lactic ‘in hipoaciditate si in staza gastric glucidele fermenteazi producand acid lactic; punerea in evidentii a acestuia se bazeaz pe proprictatea oxiacizilor de a da cu strurile ferice reactii de culoare. Material mecesar: reactiv Berg, reactiv Uffelman (care se prepari extemporaneu), suc gastric, eprubete Reactia Berg — are ca principiu — acidul lactic in prezenta sdrurilor de fier - formeazi lactatul de fier de culoare galbend Mod de lucru: {ntr-o eprubeti se pun 8 -10 ml reactiv Berg peste care se adaugi 1- 1,5 ml suc gastric. fn prezenta acidului lactic — se obtine o culoare galbend. Reactia Uffelman ‘Mod de lucru: {ntr-o eprubet se pun 5-6 ml reactiv Uffelman peste care se adaugi 1 ml suc gastric. in prezenta acidului lactic ~ culoarea violet a reactivului vireazi in galben. Prezenfa acidului lactic la om pledeaz cu mare probabilitate pentru un cancer gastric, dar se poate intélni gi in stenoza piloricé achilicd de alti naturi. Evidentierea actiunii labfermentului asupra laptelui Labfermentul (renina gastric) prezent in sucul gastric, al nou niscutilor are rol in coagularea cazeinei din lapte (pH —u! optim de acfiune al reninei este intre 4,5 ~ Principiu: cazeina din lapte sub actiunea reninei trece in paracazcina, care in prezenta Ca", trece in paracazeinat de calciu. Material necesar: - eprubete, termostat, solutie de cloruri de caleiu 10%, solutie de labferment 1% si lapte.Capitolul DIGESTIE Mod de Iucru: Se iau 4 eprubete in care se introduc céte 4 ml lapte: - InJ eprubeta — peste lapte, se adaugi 0,5ml din solutia de labferment gi se las 1a termostat la 38°C, 30 minute — se observa coagularea cazeinei (apare cheag in eprubeta) - in a Tl- a eprubet peste lapte se adaug’ 0,5ml solutie de labferment inactivat anterior prin fierbere; chiar isati la termostat — coagularea nu apare. - ina Ill — a eprubeti — peste lapte se adauga | ml solutie de oxalat de potasiu 1% (pentru fixarea Ca™) si se adaug’ apoi 0.5 ml labferment. Se las la termostat la 38°C (pentru 30 minute) — coagularea nu apare. - ina IV-a eprubeta — peste lapte se adaugi 1 ml oxalat de potasiu 1%, 0,5ml labferment, se lasi la termostat 38°C, 30 minute. Coagularea nu apare; dar prin adaugarea a 1 ml solutie de cloruri de calciu ~ se observit aparitia imediata a coagularii Acest experiment evidentiazi existenfa a doui faze in procesul de coagulare a cazeinei, si anume: - 1 fazi — Cazeina din Japte, sub acfiunea labfermentului, trece in paracazeinat care este solubil (nu necesit prezenta ionilor de caleiu) - Il fazi — Paracazeina solubila, in prezenta ionilor de calciu trece in paracazeinat de Ca, care este insolubil si constituie cagul (brinza). 2.2. ENDOSCOPIA ste explorarea vizualli a tubului digestiv la toate nivelele (esofag, stomac, duoden, intestin gros, rect). Explorarea se poate face cu ajutorul endoscopului (Fig. 3), previzut cu un aparat optic sau cu ajutorul capsulelor endoscopice (Fig. 4). (3° fs Figura 3. Endoscopul. 49Capitolul DIGESTIE Figura nr. 4. Capsule endoscopice. Endoscopia permite vizualizarea ulceratiilor, inflamatiilor, tumorilor, infecfiilor sau singeririle de fa nivelul tractului digestiv. in timpul efectuarii endoscopiei se poate face biopsie, pot fi indepartati polipi si se pot trata hemoragii ale tubului digestiv. Diagnosticul endoscopic se face in doua etape: ‘+ Deserierea aspectelor endoscopice; ‘© Interpretarea leziunilor vizualizate. Aspectele endoscopice care pot fi vizualizate la nivelul stomacului sunt in mare parte aseminitoare cu cele de la nivelul celorlalte segmente ale tubului digestiv si sunt standardizate din punct de vedere al terminologiei. Lumenul poate fi: Normal: stomacul gol este colabat, iar vizibilitatea intragastric’ este dificilS. Dupa insuflatie, vizibilitatea creste (Fig. 5). Figura nr. 5. Stomac normal 50 ianai Capitolul DIGESTIE *Marit: destins (trecdtor, prin insuflafie cu aer); dilatat (datorita hipotoniei peretelui sau obstructiei distale); Diminuat: - miesorarea lumenului poate fi: 1 parfiala: ingustare reversibila prin contractie (este o ingustare functional’ fiziologic’ aparuti in urma undei peristaltice sau contractiei sfincteriene fiziologice); spasm (este 0 ingustare functional nefiziologici in camul cireia relaxarea se produce cu spasmolitice; apare la nivelul antrului piloric, la persoanele tensionate); total: stenoza — ingustare permanent a lumenului gastrie sau sfincterului piloric; obstructie (ingustare total sau partial printr-un obstacol care nu tine de lumen). Stomacul poate prezenta: © Hermie sau prolaps; © Deformari gastrice: compresie extrinsecd (din partea ficatului, splinei sau pancreasului). Mucoasa si peristaltica gastric sunt normale; deformare intrinsec& (peretele gastric poate fi lipsit de clasticitate iar peristaltica poate fi diminuatl pana la disparitie. Peretele gastric este caracterizat de: © Blasticitate: normal (cind motilitatea este spontand si apar modificari ale conturului provocate de undele peristaltice, atingerea cu fibroscopul sau insuflajie); diminuata (prin insulate, cicatrice, fibroz sau infiltragie neoplazica); + Distensibilitatea: este dependenta de elasticitatea peretilor gastri Peristaltica stomacului poate fi: © Normala: cand undele pornese de Ia nivelul corpului stomacului spre pilor; © Diminuat&: dupa vagotomie sau dupa antispastice; © Accentuati: cu unde ample si freevente aparute din zona proximal a stomacului; © Retrograda: apar contraetii propagate in sens invers ce duc la reflux gastro-esofagian (Fig. 6). 51Capitolul DIGESTIE Figura 6. Reflux gastro-esofagian Mucoasa poate fi: «=~ Normal: culoare cu nuanta rogie-roz. Culoarea depinde de vascularizafie, gradul de iluminare, distantade observare si distensie. Stomacul destins are mucoasa palidi Mucoasa are un luciu specific. Pliurile au conformatie si orientare caracteristice fiecirei regiuni gastric. i ' J | Nu existé diferente de culoare intre mucoasa corpului gastric gi antru sau fntre antru si bulb, Mucoasa esofagiana este mai palidi decit cea a stomacului. © Inflamati: (gastriti) modificiri difuze ale mucoasei date de hiperemie, edem si exudat (Fig. 7); © Ulcerata: cand exist multiple defecte subdenivelate inconjurate de un halou hiperemic (Fig. 8); © Congestionati: hiperemie, edem si exndat, Mucoasa este rosie, tumefiati si acoperita de exudat mucos de culoare alba sau galbend. iia Figura 7. Gastrita, 52 es sueloCapitolul DIGESTIE Figura 8. Ulcer gastric. Modificatile protruzive ale mucoasei sunt reprezentate de: Pliurile gastrice: Normale (au orientare de-a lungul micii curburi si in re{ea la nivelul curburii mari si celor doua fete), sterse sau absente (In caz. de supradistensie sau atrofie mucoasa). + Polipii: sunt protruzii circumserise, sesile sau pediculate ale mucoasei. Pot fi izolati, grupati sau diseminati (in caz de polipoz’); adenomatosi, hiperplazici sau carcinomatosi (Fig. 9). ‘* Tumorile: pot fi: submucoase, polipoide, vegetante, ulcerate Figura 9. Polip adenomatos 53Capitolul DIGESTIE Leziunile subendoteliale ale mucoasei sunt reprezentate de: + Fisura: acoperita de singe si fibrin; «© Eroziunea: defect al epiteliului de suprafata si a portiunii superficiale a mucoasei, fiiri sa intereseze musculara mucoasei (este diagnostic diferential cu ulcerul); ‘* Ulcerul: benign (marginile craterului sunt netede, baza craterului este neteda si acoperiti cu fibrin’, mucoasa adiacenti este hiperemica, edematiati, peristaltica este prezent); malign (marginile craterului sunt in “pati de ulei*, baza craterului este nodulati, mucoasa adiacenti este nodulat, peristaltica este absent), 3. EXPLORAREA FUNCTIEI BILIARE in clinica, recoltarea bilei se efectueaza prin tubajul duodenal, care ne di indicafii referitoare la permeabilitatea cailor biliare, procesclor inflamatorii ale acestora, despre capacitatea de comportare si contractie a vezicii biliare, compozitia bilei si misura in care aceasta se elimina in intestin, Subiectului, pe nemancate (a jeun), i se introduce sonda in stomac in acelasi fel ca gi pentru recoltarea sucului gastric, Dupa ce sonda Einhorn a fost inghifit& pan’ la diviziunea de 50 em, subiectul se culca pe partea dreapta si se continu inghifirea sondei foarte incet pan’ aceasta ajunge in duoden (dupa un interval de % - 1 or8). Prezenfa sondei in duoden este dovediti prin faptul cA se obfine spontan sau dupa aspiratie usoari cu ajutorul unei seringi de 20 ml un lichid galben vascos, la ineeput tulbure, apoi din ce in ce mai clar si cu reacfie alcalind Acest lichid reprezinta bila A sau bila coledocian’, care este un amestec de suc intestinal, pancreatic gi bild. Se obtine contractia veziculei biliare, printr-o solufie de sulfat de magneziu 33% in cantitate de 40 mi, care acfioneazi asupra terminatiilor nervoase de la nivelul mucoasei intestinale, declansind contracfia reflex a veziculei biliare si relaxarea sfincterului Oddi. Dupa 5-15 minute de la injectarea solutiei de SO;Mg sau dupa un interval de 10 -30 minute lichidul evacuat prin sonda igi schimbi aspectul, devine mai vascos gi de culoare mai inchisa - acesta reprezinta bila B sau bila veziculara. 54Capitolul DIGESTIE Sfargital evaculrii bilei B este marcat prin aceea cl lichidul duodenal isi schimbi aspectul devenind mai deschis si mai putin vascos - aceasta reprezinta bila C sau bila hepaticd. Aspectul ei da indicii asupra cdilor biliare intrahepatice. Alte metode de explorare sunt: (1) Ecografia abdominal este metoda cea mai larg utilizati pentru identificarea calculilor veziculari. Metoda vizeaza utilizarea reflexia ultrasunetelor asupra structurilor interne ale organclor pentru misurarea profunzimii gi situatia acestor structuri, fumizind informafii de ansamblu asupra ficatului, arborelui biliar si pancreasului. Cu ajutorul acestei metode se identificd cu usurint& calculii cu diametru de 2-3 mm, dar si mai mici sub aceste dimensiuni tsi sernaleazA prezenta numai prin hiperecogenitate si deplasare spre zonele declive veziculare. (2) Colecistogafia poate da informatii asupra compozitici si formei veziculei biliare ca si asupra permebilitatii canalului cistic. Principiul acestei metode se bazeazi pe proprictatea ficatului de a excreta prin ili substanfe radio-opace si a veziculei biliare de a le concentra. (3) in clinic’, pentru explorarea functici veziculei biliare, se intrebuinteazit colangiografia intraoperatorie. Prin aceasti metodii substanta de contrast se injecteaz in timpul interventiei chirurgicale de colecistotomie pentru depistarea eventualilor calculi pe cdile biliare extrahepatice. Principalii constituenfi ai bilei (ca produs exocrin al ficatului) sunt sirurile biliare reprezentate prin glicocolatul si taurocolatul de sodiu, care sunt struri alcaline ale acizilor biliari, si pigmentii biliari reprezentafi prin bilirubind si biliverdind - produsi de degradare a hemoglobinei la nivelul sistemului reticulo- endotelial. Actiunea sirurilor biliare in digestia lipidelor are loc pe 2 c&i: 3.1. Emulsionarea lipidelor Se bazeazi pe proprietatea sirurilor biliare de a sclidea tensiunea superficial de contact dintre ap’ si globulele de grisime (formarea de emulsii) Reacfia Hay ~ floarea de sulf prestirati pe suprafafa apei sau a urinei normale se mentine la suprafat. CAnd acestea contin séruri biliare, florarea de sulf cade strabitdind lichidul in 2-3 minute. 55Capitolul DIGESTIE Materialul necesar: eprubetd, solutie de siruri biliare, urind ce confine siruri biliare sau bild diluata, floare de sulf. Mod de Iucru: intro eprubetii se pun 3-4 ml din lichidul de cercetat (ce contine siruri biliare) si se presard ugor floare de sulf, Dupi céteva minute in prezenta sirurilor biliare, floarea de sulf se adund la fundul eprubetei; iar in absenta acestora, floarea de sulf se mentine la suprafata lichidului. 3.2. Solubilizarea acizilor grasi si a colesterolului Sirurile biliare au proprietatea de a solubiliza acizii gragi care au rezultat din hidroliza lipidelor sub influenta lipazei si de a forma cu acestia complecsi coleinici care reprezinti una din formele de absorbtie a lipidelor la nivelul intestinului. Colesterolul prezent de asemenca in compozitia bilei se mentine in solutic, datorita prezentei sirurilor biliare (raportul necesar pentru a se putea mentine in solutie este 1/20 ~ 1/30). Cand acest raport ajunge Ia 1/3 colesterolul mu se mai poate mentine in solufie si precipitd sub form’ de struri de calciu. Material necesar: - eprubete, solutie de stipun, solutie coloidali de colesterol, bild care contine siruri biliare. Mod de Iucru: Pentru solubilizarea acizilor gragi se pun intr-o eprubeti 5-6 mi solufie diluati de siruri biliare, se adaugi apoi cateva picituri de acid sulfuric diluat, Se observa aparitia unui precipitat datoriti acizilor grasi eliberati care, find solubili, se adund la fundul eprubetei. Se adaugi peste acesti acizi grasi 3-4 ml din solutia care confine sérurile biliare gi dupa agitare, precipitatul de acizi grasi se solubilizeazd. Pentru solubilizarea colesterolului se pun intr-o eprubet 2-3ml solutie coloidali de colesterol peste care se adaugi 4-5 ml solutie de séruri biliare si se ‘incdlzeste eprubeta in baie de ap’ dup’-un timp solutia devine limpede. 3.3. Punerea in evidenti a pigmentilor biliari Reactiile de recunoastere a pigmentilor biliari se bazeazi pe oxidarea bilirubinei in biliverdin’. Reacfia cu albastru de metilen Materialul necesar: eprubeta, solutie de albastru de metilen 2%p, solutie de cercetat (bila diluata sau urin’). Mod de Iucru: fntr- eprubeti se pun 3ml din solutia de cercetat peste care se adaugi 1-3 picituri de albastra de metilen. in prezenta biliverdinei, solutia capita 56 siiehabac inaCapitolul DIGESTIE culoarea verde, iar in absenta acesteia solutia se coloreazi in albastru. Aceast metodi ‘poate fi utilizati si pentru determinarea cantitativa a bilirubinei. in mod normal cantitatea de bilirubind din sange este 0,2 ~ Img%. in singe se giseste bilirubina prehepatica (indirect’). in cazuri patologice continutul in bilirubind prehepaticd (indirect) din snge creste — si anume in icterul hemolitic; in icterul prin obstructie creste confinutul in bilirubin& hepaticé (directa). 4, EXPLORAREA FUNCTIEI PANCREATICE PRIN TESTE, ENZIMOLOGICE SANGVINE $1 DIN URINA Teste sangvine. 1, Determinarea amilazei dup metoda amilazici a lui Wolhgemuth, ce se bazeaz pe formarea de dextrine, maltozi si glucozi, sub actiunea amilazei asupra amidonului. 2. Determinarea lipazei, care se modific’ in paralel cu amilaza, dar ‘modificirile sunt de mai lung durati. 3. Tulburitrile de coagulare, care se manifesti prin hemoragii, datoritd trecerii tripsinei (principala enzima proteolitici pancreaticd) in sfinge; aceasta provoacd o lizA a protrombinei, a fibrinogenului, a globulinei antihemofilice, a antitrombinei etc. Determinarea amilazei din urind Tehnica de lucru: Se ia un stativ cu 10 eprubete in care se realizeazA dilutii crescinde de urind, deci si de amilazi pe care acesta o confine; astfel in prima eprubeti se pun 2 mi urind, in celclalte 9 cAte Iml de solutie cloruri de sodiu 0,9%(ser fiziologic). Din prima eprubetii se ia Iml urink si se pune in eprubeta a 2- a, se amesteci si din acest amestec se ia Iml gi se trece in eprubeta a 3-a, gi aga mai departe; din ultima se arunc Iml de amestec. Se obfin urmatoarele dilutii:1/1; 1/2; 1/4; 1/8; 1/16; 1/32; 1/64; 1/128; 1/256; 1/512. Apoi in fiecare eprubetS se adaugi céte 2mi din solutia de amidon 1% (adiea 2mg de amidon), se agiti si se lasi la termostat la 37°C, timp de 30 minute. Dup& acest timp, eprubetele se racesc Ja un curent de apa, se adaugi in ficcare cite 3-4 picdturi solufie de iod iodurat. fn eprubetele care contin amidon nehidrolizat apare 0 coloratie albasiré (reactia de culoare a amidonului), iar cele care contin amidon hidrolizat, coloratia nu apare. Se noteazi ultima eprubeti in care confinutul este incolor. Rezultatul se exprima in unititi Wohlgemuth, O unitate Wohlgemuth este 37Capitolul DIGESTIE cantitatea de amilazi ce poate hidroliza Img amidon in 30 minute la 37°C. Cum in fiecare eprubeti s-au introdus cite 2 mg amidon, inseamnf ci in eprubeta notati exist 2 unititi Wohlgemuth de amilaza. Daci ultima eprubeti incolori este a 5-a, dilutia amilazci este de 1/16 si cum fn aceasta dilugie se gisesc 2 unititi Wohlgemuth amilaz’, in urina nedilust& vor fi 2x16= 32 u.W. Determinarea amilazei se face din urina pe 24 ore conservati cu toluen, deoarece valorile diferd mult in portiunile separate. Valorile normale ale amilazei: inser ~16-32u.W; fnurind - 32-64 u.W. Rezultate patologice se intdlnesc in pancreatitele hemoragice, afectiuni care prezinti o crestere rapida si foarte pronuntati a indicelui diastazic sangvino-urinar, pnd la 1000 — 3000 u.W, si in pancreatitele cronice, unde indicele diastazic sangvino- urinar este in general foarte scizut, ca o expresie a unci hipofunctii glandulare, 5. ECOGRAFIA ABDOMINALA Introducerea metodei ecografice in practica medical a constituit o realizare cruciald in explorarea neinvaziva a aparatelor gi sistemelor organismului, Elementele componente ale coografului sunt: transducerul (transductor sau sonda), sistemul de analizi a semnalului, prelucrarea si amplificarea lui si sistemul de afisare a imaginii obtinute (monitorul). Prin ecografie abdominal se pot investiga in principal organele prenchimatoase — ficatul, rinichii, splina ete. Se apreciazdi dimensiunile, forma, aspectul parenchimului, dispozitia vaselor, leziuni focale - chisturi, abcese, tumori, colectii lichidiene). Se pot analiza si organe cavitare ca vezica biliarS, vezicd urinar’ (dimensiuni, perete, continut, prezenta de calculi, diametru lumen). Ecografia este 0 metodi morfo-fianctionali de investigatie; ea foloseste convertirea ultrasunetelor in imagini, Ultrasunetele sunt unde sonore cu frecventi foarte mare (1-30 MHz), ce depgeste cu mult domeniul audibil (20-20.000 Hz). Ele sunt generate de un cristal piezoelectric, care functioneaza atét ca emititor de ultrasunete (1/100 din timp) ct si ca receptor (99/100 din timp). Atunci cfnd cristalul este stimulat printr-un impuls electric emite ultrasunete. Acestea strabat 58 tli ianCapitolul DIGESTIE fesuturi cu densititi diferite si pot fi partial absorbite sau reflectate. Fasciculul reflectat este captat de citre acelasi cristal si reconvertit in semnal electric. Prelucrarea computerizati a semnalelor electrice are ca rezultat generarea de imagini. Procesul de reflectare a ultrasunetelor este proportional cu densitatea fesutului strabatut; de exemplu fesutul osos reflect pand la 80% din fasciculul de US, astfel incit structurile aflate dincolo de acesta nu pot fi vizualizate. Principalul avantaj este cA metoda e total nenociva si practic lipsiti de contraindicatii (cu rare exceptii). Ca dezavantaj trebuie mentionat faptul c& nu toate structurile pot fi abordate unitar iar unele nu pot fi examinate ecografic (pliménul datorit aerului continu). Analiza imaginii ecografice se poate realiza in mai multe moduri: Modul A (amplitudine) foloseste un singur fascicul ecografic. Deoarece se presupune c& viteza de propagare a fasciculului este relativ constanti, timpul scurs intre emiterea si intoarcerea lui exprima distanta pe care a parcurs-o fasciculul. Desi aceasti modalitate de investigare a fost deja depasit’, ea poate fi util uneori in cazuri izolate, pentru a diferentia leziuni solide de structuri chistice (acestea apar ca 0 linie cu ecou posterior prominent). Modul B (Brightness ~ modularea fn intensitate, stralucire). Un fascicul de intensitate mai mare va fi afisat ca o sum de puncte mai luminoase in raport cu un fascicul slab. Afisarea concomitent’ a mai multor imagini in modul B poate constitui © explorare bidimensionala in mod B. Modul M ( migcare) foloseste o serie de puncte afigate in modul B, obfinute de la o structura aflata in miscare. in acest mod are loc explorarea activititii cardiace in timp real. Informafiile pe care le poate oferi explorarea ecograficl abdominal sunt legate de: 1 prezenta sau absenja anumitor organe (de ex. rinichi unic) sau prezenta unor organe supranumerare 2. aprecierea dimensiunilor, formei, structurii organelor 3. evidenticrea unor anomalii de funetie, structuri, formatiuni patologice (tumori, chisturi etc) 4, prezenta unor colecfii lichidiene sau aerice in cavitatea abdominal (hemoperitoneu, asciti, pneumoperitoneu) 59Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN 1. EXPLORAREA RADIOLOGICA A HIPOFIZEL TOPOGRAFIA HIPOFIZEI Este situata la baza creierului, in fosa pituitard (saua tureceasc’) a osului sfenoid, suspendati prin tija hipofizara de hipotalamus. Saua tarceasc’ este acoperiti de diafragmul selar, anexi a durei mater cerebrale (Fig. 1). Cortex cerebral Norv apie Figura 1, Topografia hipofizei. RAPORTURI ANATOMICE Anterior si inferior se afla sinusul sfenoid (Fig. 1). Lateral se afla sinusul cavernos, ce confine nervii cranieni ITI, TV, VI si nervii oftalmic si maxilar. Superior de hipofiza, la baza creicrului, se afl chiasma optica gi corpii ‘mamilari, repere ce constituie gi limita macroscopica a hipotalamusului (Fig. 2). 61Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN vena _— a 7 | ae Barngmsete = Be corp moniter Miponza posterloara Orsfenoid Figura 2. Glanda hipofizd — raporturi anatomice. Patologia hipofizara este predominent tumorali, iar o tumori in evolutie comprimi osul, il erodeaza si invadeazi sinusul sfenoid sau se extinde supraselar. Evidentierea acestor leziuni se face prin: * Radiografie de craniu, din profil (Fig. 3): > vizualizeazi perefii ososi ai seii turcesti; > fosa pituitar’: diametrele normale sunt : 15/12/19 mm (lungime, adincime si Bijime), Modificarile imaginii normale stau la baza clasificdrii adenoamelor hipofizare. © Tomografie computeriza > vizualizeazh pe baze tomodensitometrice confinutul seii turcesti, respectiv esutul hipofizar; 62Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN > injectarea simultand a unei substanfe de contrast mireste contrastul imaginii, faciliteaz3 diferentierea fesutului tumoral gi raporturile tumorii eu tesuturile din jur. ‘Rezonanta megnetici nuclear (RMN): foloseste emisia atomilor de hidrogen excitati intr-un cémp magnetic, vizualizeazi numai pirtile moi; > > > rezolutia imaginilor este superioara tomografiei computerizate. Figura 3. Radiografie craniu-profil. Adenoamele hipofizare ‘Sunt tamori benigne, secretante sau nesecretante de hormoni adenohipofizari, situate intraselar sau cu extensie extra si suprasclara, insotite sau nu de complicatii endocrine, neurologice sau oftalmologice (Fig. 4). 63Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN Figura 4, Radiografie craniu — adenom expansiv. 2. TESTE DE EXPLORARE A FUNCTIEI TIROIDIENE Hormonii tiroidieni, tiroxina si triiodtironina, sunt derivati iodati ai aminoacidului tirozin’. Elementul major al sintezei de hormoni tiroidieni este iodul. El a fost folosit empiric sub forma de alge marine in tratamentul gusii, cu mii de ani in urmi. Sursa primard de iod este alimentar’, Principalul cfect al hormonilor tiroidieni este asupra metabolismului, provocdnd un mare consum de Q, si 0 deperditie caloric’ in toate fesuturile, cu exceptia testiculelor, splinei si sistemului nervos. Testele functionale tiroidiene: > apreciazi nivelul hormonilor tiroidieni in snge; > apreciazi raspunsul esuturilor periferice 1a _actiunile hormonilor tiroidieni; > se adreseaza direct tiroidei, studiind-o morfofunctional;ttt Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN: > cereceteazi starea sistemului integrativ hipotalamo-hipofizar- tiroidian. ‘Vom studia in sala de lucrari practice: 1. Rispunsul fesuturilor periferice 1a actiunile hormonilor tiroidieni prin determinarea metabolismului bazal; 2. Todocaptarea tiroidian’; 3. Scintigrama tircidiand. 2.1. METABOLISMUL BAZAL & Metoda de determinare a metabolismului bazal este cea a consumului de oxigen care se sprijind pe faptul cla baza procesului generator de clduri in organism stau reactiile de descompunere a alimentelor in prezenta oxigenutui. 2 Implick: ¢ Misurarea volumului de oxigen consumat in unitatea de timp; + Cunoasterea coeficientului izocaloric al Oz, respectiv a cantitatii de energie (exprimati in calorii mari) eliberati din utilizarea unui litru de O2 pentru degradarea glucidelor (5,04 cal), proteinelor (4,48 cal), lipidelor (4,68 cal); a Deoarece metabolismul bazal reprezinta cheltuielile energetice minime ale organismului necesare intretinerii functiilor vitale, masurarea lui se face indeplinind conditiile bazale: 1, Post alimentar cu 12 ore inaintea determinarii (pentru inliturarea cheltuielilor energetice necesare travaliului digestiv); 2. Post proteic cu 24 ore inainte de determinare, pentru inldturarea actiunii dinamice specifice a alimentelor; 3. Repaus fizie pentru evitarea cheltuielilor energetice necesare travaliului muscular (evitarea efortului fizic cu cel putin 12 ore inainte de determinare); 4, Repaus psinic cu evitarea emotiilor, 5. Temperaturi de confort (~ 20grade pentru subiectul imbricat) pentru evitarea cheltuielilor de mentinere constanti a temperaturii corpului. @ Pentru determinare se foloseste spirograful Benedict cu circuit inchis. 65ae Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN- Subiectul este conectat la aparat prin intermediul unei piese bucale fixata pe ‘ventil de respiratie. ‘Subiectul respira timp de 6 minute oxigen pur din aparat, avand nasul pensat. Penita inscriptoare a spirografului insctie o curb avind aspectul unei spirograme, dar cu traiect continu ascendent. Aparatul este astfel etalonat incat indltimea cu care ascensioneaz’ penita inscriptoare este egal cu indltimea cu care coboari cilindrul central al aparatului. Spirograful Benedict permite ca pentru calcularea metabolismului bazal si se pomeasci de la misurarea indltimii in mm a deplasirii penitei inscriptoare, fati de linia de referinté, Valoarea indltimii exprimati in mm este egald cu caloriile consummate/ora. Deoarece calculul s-a obfinut prin transformarea in calorii a unui volum de O2 care a fost masurat in conditiile determinarii, se aplic& corectia de temperatura si de presiune prin aducerea la 0 grade C si 760 mmHg. Aceasta presupune: + Calorii corectate/ori = Ix a, in care “at este factor de corectie pentru temperatura si presiune, luat din tabele; * Calorii consummate in 24 ore = calorii corectate/ora x 24. Ex: numéarul de milimetri cu care a ascensionat penita in timpul determinarii = 61mm Calorii consummate/ori = 61 Calorii corectate/ora= 61xa Temperatura =21 grade, presiunea atmosferica = 750 mmHg =>a= 0,9162 Calorii corectate/ord= 61x0,9162= 55,8 Calorii consumate/24 ore = 55,8x24=1339 => reprezint& metabolismul bazal determinat vvvvyv v Pentru aprecierea valorii, cifra obtinuta se compari cu valoarea standard a metabolismului bazal (in functie de varsti, indltime, greutate, sex). Valoarea standard se calculeazi pentru fiecare individ folosind tabelele Harris —Benedict. Cifra obtinutd din tabele are o valoare “x” (ex: 1300) > Metabolismul bazal se calculeaza in felul urmator: oMetabolismul bazal determinat = 1336 cal; vCapitolul SISTEMUL ENDOCRIN- oMetabolismul bazal standard = 1300 cal; oDiferenta = + 36 cal si reprezinta abaterea absoluta. > Pentru exprimarea metabolismului bazal se calculeaza: 1300... 436 100 x x= 100536 = +/-2% 1300 Valorile normale ale metabolismului bazal sunt cuprinse intre:+/- 10 % 2.2. IODOCAPTAREA TIROIDIANA Leotopii folositi: ol! puternic y emifitor, cu perioada de injumatitire de 8 zile; ol" cu perioada de injumatitire de 2-3 ore. Doza de iod 131 administrata este de 11 Cu (micro Curie) cdnd se foloseste iodocaptarea gi de 50 j1Cu end se practicd si scintigrama. 1! se administreaza jaftravenos sau per os, dimineata pe nemancate. Captarea tiroidian’ se misoari la 2 gi la 24 ore (la hipertiroidieni este modificati la 2 ore). Investigarea captirii iodului se face folosind sonde detectoare a radiatiilor emise de izotopul fixat in glanda tiroidi, puse in legituré cu un contor de scintilatie, ce inregistreazA gradul de radioactivitate a glandei tiroide. Metoda misoari doar aviditatea tesutului tiroidian pentru iod, nu si secretia de hormoni radioactivi. La eutiroidieni, acumularea iodului radioactiv este lent (Fig. 5). Aviditatea pentru iod este crescuti in zonele cu deficit de iod. 67Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN Figura 5. Localizarea tiroidei. 2.3, SCINTIGRAMA TIROIDIANA, Ne da indicatii asupra dimensiunilor, localizirii tiroidei sau a unor gusi (tiroidi mirita de volum) si aratai daca toate pirtile tiroidei fixeaz4 uniform iodul radioactiv sau dact unele parti capteazi intens (regiuni calde) sau nu capteazi deloc (regiuni reci) (Fig. 6). Cu ajutorul scintigramei se pot localiza noduli reci, calzi, gusa retrostemalt sau gusa bazei limbii. Figura 6. Scintigrama tiroidiand normala. 68Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN 3, INVESTIGAREA SECRETIEJ DE INSULINA, Insulina este un hormon secretat de celulele beta ale pancreasului endocrin. Are rol anabolizant in metabolismul intermediar al lipidelor, proteinelor si glucidelor. Pancreasul secret o unitate de insulin’ pe un kilogram corp.O unitate de insulini este cantitatea cea mai mic de insulin’ ce reduce glicemia la iepure 1a valoarea de 45 mg% in 4 ore de la injectare. Stimulul principal pentru secretia de insulind este hiperglicemia. Insulina se mai secreti: > In faza cefalici a digestiei sub stimul vagal; in faza intestinala a digestiei, cdnd hormonii duodenali (cum sunt CCK ~ colecistokinina - sau G.LP - polipeptid gastric inhibitor) ajung rapid in sange si stimuleaz eliberarea de insulind inainte de absorbtia substantelor nutritive in circulate. Secrefia maxima de insulin se objine dup administrarea glucidelor pe cale bucald (per os) fati de administrarea directd, intravenoasi. Stimutul hiperglicemic este folosit in explorarea clinici a secretiei de insulind. Testul hiperglicemiei provocate (sau testul tolerantei la glucozi) (OGTT = oral glucose tolerance test) a Consti in administrarea oral a unei cantititi de glucozd, dupa care ia imtervale de 0 ord se determina glicemia. 2 Se apreciazi reactia secretorie a insulinei, in fata hiperglicemici postprandiale. 2 Metodologia de efectuare si interpretare propusii de OM: aprecierea unitard este urmatoarea: Timp de 3 zile anterior efectuarii OGTT, pacientul urmeazi un pentru regim alimentar standard cu 150 grame glucide, cu lipide si proteine in vederea obtinerii unei secretii maximale de glucozi in timpul probe. ~ Dupi 10-14 ore de post, in dimineata probei se investigheazi glucozuria si se recolteaz singe pentru determinarea glicemieh jeun (pe nemancate) > intr-un interval de 5-15 minute, se ingerd | gram glucoz4/kgcorp dizolvaté in 250-300 ml apa cu suc de lima. 69Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN % Lao ori gi la doud ore de la ingestia glucozei, se recolteazi singe pentru determinarea glicemiei. INTERPRETARE 2 Ajeun, glicemia la persoanele normale este sub 100 mg /dl; 2 Ia o ord de Ia ingestia glucozei glicemia atinge valoarea de aproximativ 140 mg/dl; 3 apoi scade, ajungénd in dowa ore la valoarea normalé datorita cresterii secretici de insuling, stimulata de hiperglicemie (Fig. 7). SRR atelier sy Hipogticemic crEExEEE Hipoglicemic uw z a oO o Hipoglicemic TIMPUL (ORE) Figura 7, Testul tolerantei la glucozi. Curba glicemiei obfinuti dupa administrarea glucozei, masoari toleranta la glucide, sau capacitatea organismului de a utiliza glucidele (Fig. 8); Sciderea tolerantei la glucide, exprimati prin hiperglicemie si glucozurie, se datoreste sciderii sceretici de insulind, ca in diabetul zaharat; Insulina creste toleranta la glucide, dac& glucidele sunt corect utilizate, glicemia se mentine in limite normale; 0Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN Excesul de insulind creste toleranta la glucide, ele flind exagerat prelucrate gi stocate, producind in final hipoglicemie, convulsii, coma. Convulsiile apar la o alicemie de 20 mg/dl si se datoresc suferintei SNC. Valorile glicemiei Figura 8, Limitele normale ale concentratiei glucozei in singe. Scdderea toleranfei la glucide apare in diabetul zaharat, caracterizat prin hiperglicemie cronic& datoratf unei carenfe absolute sau relative de insulind (exista 0 secretie bazala de insulin’, dar insuficientd la solicitari). Glicemia revine la valoarea initial greu, dupa 3 - 4 ore Cu ct este mai scizuti secretia de insuling, cu atét mai mari sunt valorile glicemiei si se mentin mai multe ore pe parcursul testului (Fig. 9). Figura 9. Curba glicemiei la o persoana normala gi la un diabetic. nCapitolul SISTEMUL ENDOCRIN Insulinemia fn unele situafii clinice in care poate fi implicata insulina, se determina simultan cu dozarea glicemiei in cursul OGTT si dozarea in singe sau urink a insulinei, pentru a aprecia concordanta dintre nivelul secretiei, cantitatea si eficienta ¢i, ficind paralela intre glicemie si insulinemie dintr-un anumit moment al testului. .) folosind insulin marcatii radioactiv. Se dozeaz radioimunologic (R. Valorile normale: A jeun, dimineata = 2-3 U/ml plasma; Determinare: se administreazi 1 gram glucozi/kgcorp iar recoltarea singelui pentru dozarea glicemiei si a insulinemiei se face la 7, 15, 30, 60, 120, 180, 240 minute. ‘Valoarea maxima a insulinemiei ajunge la S0-120uU/ml plasma intr-o or8. Secretia insulinei scade apoi paralel cu glicemia gi are dou’ “piscuri” ale secrefiei: unul la 15 minute de la ingestia glucozei (faza cefalica a secretiei gastrice) si al doilea la 60 minute (produs de hiperglicemia postprandialé). APLICATII ALE DOZARII INSULINEMIEI Metoda se aplicd in situatii de hiper sau hipoglicemii care pun probleme de diagnostic: 2 Hipoinsulinismul este insofit de hiperglicemie. 2 Hiperinsulinismul este insotit de hipoglicemie. 4, EXPLORAREA FUNCTIEI OVARIENE Se refera la: + Explorarea functiei endocrine — secretia de estrogeni si progesteron; + Investigarea functiei gametogenetice. INVESTIGAREA FUNCTIEI OVARIENE: > frotiul citovagi dozarea estradiolului plasmatic; dozarea progesteronutui plasmatic; dozarea LH-ului seric, dozarea LH-ului urinar, echografia; vvvvyv1 Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN: 4.1. FROTIUL CITOVAGINAL, Este 0 metoda indirectd de explorare a functiei hormonale a ovarului. Mucoasa vaginali este alcatuiti dintr-un epiteliu de tip pavimentos pluristratificat cu receptivitate specifica fati de hormonii sexuali, manifestind transforméri structurale si morfologice in raport cu dinamica acestor hormoni. Din punct de vedere histologic este formati din trei straturi principale: 1. stratul bazal, are dou rinduri de celule: © strat bazal profund, format dintr-un singur rand de celule; © strat bazal extern sau parabazal, format din dou’ rinduri de celule; stratul intermediar, format din mai multe randuri de celule care variazi cu ciclul menstrual gi cu sarcina; stratul superficial format din mai multe randuri de celule, mai subtiri decat stratul intermediar, Se fmparte in: ‘© a. stratul profund, de cheratinizare, a lui Dierks; © b. stratul superficial propriv-zis. Biologia mucoasei vaginale > Proliferarea: se face exclusiv in stratul bazal sub influenta hormonilor ovarieni gi ai corticosuprarenalei; > — Diferenticrea: este un proces continuu si ciclic sub influenta hormonilor estrogeni; > — Descuamarea: este un proces constant si continuu. Sub influenta hormonilor estrogeni, se produce o descuamare moderatd. Progesteronul produce o descuamare masiva cu formare de placarde gi plicaturare; > — Metabotismul glicogenic: este incircarea celulelor vaginale cu alicogen —» reprezint un semn de evolutie normala fiziologica a celulelor profunde => inducitor al activititii estrogenice. Examenul citovaginal se desfisoard in patru ctape: RECOLTAREA Locuri de prelevare: fundurile de sac vaginale in 1/3 superioara a peretilor laterali => este locul cel mai putin expus la factori mecanici si de iritatie si in acelasi timp este locul cel mai receptiv 1a influentele hormonale, FIXAREA: se face imediat dupa recoltare, in alcool-ether in parji egale. COLORATIA BCapitolul SISTEMUL ENDOCRIN INTERPRETAREA Ce gisim in secretia vaginala? > — Celule epiteliale: vaginale, cervicale, endometriale; > Elemente figurate ale singelui: limfocite, polinucleare, hematii; > Mucus; > Flori. Ce ne intereseazi? > Aspectul (morfologia) celulei; > — Afinitatea tinctoriala; > — Aspectul si mérimea nucleului; > Modul descuamarii. TEHNICA EXAMINARIT Se apreciazi mai fntéi procentul diferitelor tipuri de celule, procentul celulelor acidofile (CA) si celulelor bazofile (CB), procentul nucleilor picnotici, apoi aspectul celulei, modul descuamérii, frecventa polinuclearelor, flora, mucus. in mod obisnuit se stabilesc doi indici: Indicele acidofil (1A). Se numiri 100-200 celule si se face procentajul celulelor acidofile si bazofile. Indicele kariopicnotic (IKP). Se numari toate celulele cu nucleu picnotic gisite 1a 100 celule numirate. Se obisnuieste care in mod normal este subunit «D. ASPECTUL FROTIULUI CITOVAGINAL Dupa nastere, in primele zile, este hiperfoliculinic, datorit’ trecerii hormonilor materai prin placenti. Se intalneste o flora de gr I. > Flora de gr I ~ este format’ numai din bacili Doderlein (sunt bacili gram-pozitivi) imobili, aerobi, care pot lua aspecte foarte diferite. Sunt sensibili la antiseptice gi antibiotice gi impiedica dezvoltarea altor germeni; > Flora de gr I~ apare si flora saprofiti pe lang b. Doderlein; > Flora de gr Ill — exist numai flori saprofitd; > Flora de gr IV —apar micoze; > Flora de gr V ~ apare trichomonas; Paind la pubertate: frotiu atrofic; in perioada prepubertara apar celule intermediare si celule de tip superficial; 4Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN Frotiu] de menopauzi — se disting dou’ faze: © Perioada de menopauza reziduala —sactivitate hormonal prezenti, dar redus’, ceva ce indica atrofierea tractului genital (durata: 3 ani); * Perioada de atrofiere -> denoti carenta ovariand si corticosuprarenaliand (CSR). Frotiul de sarcina: fnainte de 3 luni frotiul de sarcina nu are aspect caracteristic, este nesemnificativ. Dupa 3 luni — 2 tipuri de frotiuri: > — Frotiu citolitic -> citoplasma dispare, leucocitele sunt foarte rare, b. Doderlein foarte numerosi, pH vaginal acid; > Frotiul necitolitie > sunt frecvente placardele. FROTIUL CITOLOGIC BABES-PAPANICOLAU Citologia Babes-Papanicolau este o metoda de depistare a cancerului genital. Se aplicd in “ scrceningul” populatiei feminine. Se repeti anual Ia toate femeile treeute de 35 ani. Clasificarea citologicd a frotiurilor Dupi gradul de deviere morfologic& de la tipul normal, Papanicolau stabileste 5 clase: 1. Clasa I: frotiu normal —> absenta celulelor anormale sau atopice; 2. Clasa II: frotiu inflamator — citologie anormala de tip inflamator; 3. Clasa II: frotin suspect > citologie sugestiva, dar neconcludenti pentru malignitate; 4, Clasa IV: frotiu suspect de leziune canceroasi —> citologie sugestiva de ‘malignitate prin prezenta de celule rare cu caractere nete de malignitate; 5. Clasa V: frotiu de leziune canceroasi —> citologie concludenta de malignitate prin prezenta abundenti de celule cu caractere nete de malignitate. CONCLUZIE: Clasa | sill: frotiu negativ; Clasa I : frotiu suspect; Clasa IV si V: frotiu pozitiv. 15Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN 4.2. DIAGNOSTICUL PRECOCE DE SARCINA " ante 48 12 16 20 2 28 02 OS GESTATIE. SAPTAMANI f FERTLIZARE NASTERE Figura 10. Curbele nivelurilor de HCG, estrogeni si progesteron in timpul sarcinii Figura 11. Fertilizarea, Stabilirea diagnosticului de sarcind inaintea (Fig. 11) aparifiei semnelor clinice care si ateste prezenfa sarcinii se face utilizdnd metode: L Biologic D. — Imunologice UL Ultrasonografice 16Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN- Testele de laborator utilizate pentru diagnosticul sarcinii necesit% cunoasterea urmiitoarelor elemente: > Principiul care sti la baza acestor teste consti in punerea fn evident a hormonilor corionici secretati de epiteliul vilozitar placentar (hormoni gonadotropi coriali) care apar in urina si in sfngele femeii gravide in primele zile de sarcin’. > Concentrafia hormonilor in urina prezinti variafi fiziologice legate de varsta sarcinii, respectiv de activitatea placentei. Este maxima in luna a TI- asia IV-a de sarcini. Dupi luna a V-a concentratia scade treptat si rimfine aproape constantd pnd la nastere (Fig. 10). L TESTELE BIOLOGICE Se bazeazA pe actiunea de stimulare a hormonilor corionici asupra tractului genital al animalului. 1. Testul Ascheim-Zondeck Se executi pe 5 soricioaice impubere, injectate cu urind de femeie gravida, 3 zile consecutive. Dupi o zi de pauzzi, in ziua a 5-a se sacrificd animalele, si cu lupa se unmiresc foliculti hemoragici la nivelul ovarelor. Femeia este gravid’ dack foticulii sunt prezenti (testul este pozitiv). 2. Testul Galli: Mainini Se face pe broasca mascula. Hormomul corionic din urina femeii gravide activeazi veziculele seminale ale animalului, provocind 0 spermatogenezd artificiald in condifii de captivitate. ‘Alegerea masculului se face dupa prezenta sacilor donori, situafi la comisurile bucale si pernifa degetului opozant al labei anterioare. > — Reacfia se executi pe 3 animale la care se injecteaz cfte 3 ml de urind proaspiti, subeutanat, paravertebral, in sacul limaftic dorsal, 1a 1,5 cm deasupra anusului. > Se lasi in repaus 2 ore, la intuneric. > Se recolteazii urina din cloaca animalului cu o pipeta efilata. > Se aseazi o piciturd de urind pe lama. > — Se citeste rezultatul la microscop, cu obiectivul mic, fir Jamel’. > Prezenta spermatozoizilor, care apar sub forma de bastonaye uniforme, ca migcati lente ~» rezultat poritiv. 7Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN- Dezavantajul metodei: > dup 6 -8 luni de captivitate, animalele epuizate au reactivitate scazuti. > in hmnile de rut (aprilie ~ mai) necesitd verificarea prealabild a urinei, pentru eliminarea spermatogenezei fiziologice. Il. TESTELE IMUNOLOGICE PRINCIPIU Hormonul gonadotrop corionic (HCG) injectat la animalul de laborator provoacd acestuia o reactie de imunizare, care se traduce prin aparitia de anticorpi antigonadotropind in serul animalului respectiv. Se descriu 2 tipuri de reactii: a. Reactia de inhibitie a aglutinarii hematiilor incarcate cu HCG (Wide- Gemzell); b. Reactia de inhibitie a aglutinarii particulelor de latex incarcate cu HCG (Henry-Little). a, Reactia Wide- Gemzell © se-utilizeazé - ser anti- HCG; ~ suspensie de hematii inclrcate cu HCG; - urina de cercetat (recoltatii din prima urind de dimineafa); * tehnica: pe o lami de sticla se ageazi o picituri de ser peste care se adaugi © picdturd de urind de cercetat. Se amesteci 30 sec. Se adaugi peste amestec 0 piciturd de suspensie de hematii. Se amesteci si se agit usor timp de 2 minute. = interpretarea rezultatelor: © reactie pozitiva - lipsa aglutinarii (dacd urina contine HCG va avea Joe cuplarea HCG cu anticorpii din ser, deci hematiile riman in suspensie) reactie negativi - aglutinare (urina de cercetat nu confine antigen HCG). Ca urmare anticorpii din ser se vor fixa numai pe hematiile incircate cu HCG formind complexe antigen-anticorp care se cevidentiazi prin reactia de aglutinare. 8Capitolul SISTEMUL ENDOCRIN b. Reactia Henry — Little > se utilizeara ser eu anticorpi— HCG; ii, uring’; iii, particule de latex incireate cu HCG, in suspensie apoasa. > tehnica: identicd cu cea descris mai sus, cu deosebirea o& in locul hhematiilor incdrcate cu HCG se adaugi o picitura de suspensie apoasi de particule de latex incdircate cu HCG. Ul. DIAGNOSTICUL ECHOGRAFIC Structurile ovulare pot fi evidenfiate echografic (Fig, 12) inca din siptimna a 5-a de gestatie Se realizeaz examinarea echografic’ la pacienta cu vezica urinard plind, deoarece in acest caz: > ansele intestinale sunt impinse in cavitatea abdominal; > este facilitaté transmiterea fasciculului ultrasonic; > este 0 metod’ care poate da informatii inca din primul trimestru de sarcinit si este inofensiva att pentru mama cd i pentru fat. igura 12. Echografie de arcing. 9Capitolul NEURO-MUSCULAR 1, MUSCHIUL STRIAT 1.1, INREGISTRAREA $I ANALIZA SECUSEI MUSCULARE {In condifii obisnuite de activitate a organismului, muschii scheletici se contract sub formi tetanica sau tonicd. Totusi la baza contractiilor tetanice se aflé posibilitatea muschiului de a rispunde prin contractii unice. Contractia unic’, clementard sau secusa, este contractia muschiului, provocati in conditii experimentale prin excitarea muschjului cu un singur stimul, Secusa este considerati forma clementari a rispunsulvi muscular. in organism, contractii de tipul secusei sunt unele reflexe proprioceptive. Analiza secusei, inregistrata grafic pe muschiul gastrocnemian de broasc’, concomitent cu inscrierea momentului aplic3rii excitantului si a timpului indicd trei perioade principale ale secusei: latenta 0,01 s, contractia 0,04 s si relaxarea 0,05 s. Perioada latentd este perioada de timp foarte scurti intre momentul aplicérii excitantului gi inceputul contractiei. La mamifere dureazi aproximativ 1 ms gi este alcatuité din doua faze: a) invadarea procesului de excitatie in profunzimea fibrelor musculare; b) aparitia modificdrilor Ia nivelul aparatului contractil, care preced contractia propriu-zisi si care se exteriorizeazi prin relaxarea usoarii amuschiului si producerea de caldura. La inceputul perioadei latente ia nastere potentialul de actiune. Perioada latent in afar’ de factori fiziologici, este determinaté si de inertia sistemelor de inregistrare. La gastrocnemianul de broasca perioada latenta dureaza aproximativ 0,01 s Gnregistrati cu sisteme fra inerfie, perioada latent& la broasci este de cel putin patru ori mai mic). Perioada latent variaz’ functie de starea functional a mugchiului. Toti factorii care favorizeazi procesele metabolice, cum ar fi temperatura in anumite limite, scurteazi durata perioadei latente, in timp ce oboseala sau deshidratarea muschiului cresc durata perioadei latente. ‘Muschi cu contractii rapide, care sunt formati din fibre palide, au o perioada latent mai mic comparativ cu mugchii rosii, care se caracterizeaza prin contractii lente. 81Capitolul NEURO-MUSCULAR Perioada de scurtare (contractie) a mugchiului pe grafic dureazi de la inceputul liniei ascendente si pani la punctul maxim al deflexiunii. La mamifere dureaz 10 ms in cazul mugchilor rapizi ai ochiului. La broasci dureaz aproximativ 0,05 s (20-30 ms, folosind sistemele de fnregistrare fird inertic). Perioada de revenire (decontractia) de regul&, dureazi mai mult decat perioada de scurtare (aproximativ 0,06 s). In felul acesta durata intregii secuse a gastrocnemianului de broasc& este de 0,10-0,12 s. Durata secusei este diferit4 la diferiti mugchi din acelagi organism sau la mugchii diferitelor animale. Ea se modificd si in functie de starea fiziologicd a muschiului cAt si de unele condifii experimentale. Material necesar: + kimograf pentru incrucigare; = miograf Marey; ~ semnal electromagnetic; = acumulatori; + cheie intrerupitoare; = diapazon electric; ~ _ cronograf (diapazon electromagnetic pentru incrucigarea timpului); = fire conductoare pentru legituri, solutie NaCl; - ace pentru spinalizat; ~ aff, ace cu gimilie; - broaste; - instrumente de discctie. ‘Tebnica de lucru: 1. Montarea hartiei fixaté pe cilindrul kimografului 2, Fixarea vitezei cilindralui inscriitor Acesta este actionat de un clectromotor care imprimi viteze diferite cilindrutui. Pentru inscrierea secusei este necesar ca cilindrul si se roteasca cu o vitez mare, de circa 50 m/s, intrucét durata secusci fiind de 1/10 secunde, miograma (secusa) va avea o desfigurare de aproximativ 5 cm, ceea ce reprezinté o etalare optima pentru studiul componentelor secusei. 82Capitolul NEUROMUSCULAR 3. Marcarea timpului pe kimograf Masurarea diferitelor faze ale secusei se efectueaz cu ajutorul unui traseu de timp; acesta se inscrie cu ajutorul unui diapazon ce vibreazi cu 100 vibratii/s. Se pot folosi gi alte dispozitive cronografe (timer ete.) 4. Prepararea muschiului gastrocnemian Se imobilizeaz broasca prin spinalizare gi se efectueazi sectionarea circular a tegumentelor coapsei, iar cu ajutorul unei pense este scos tegumentul de pe laba posterioari. Dupi evidenfierea mugchiului gastrocnemian, acesta se separ de os cu ajutoral unui brat al pensei. Se leagi strans un fir de ati de cel putin 10 cm de tendonul lui Achile. Se sectioneaz apoi tendonul, distal de legituri, Celilalt capat al firului de aff va fi legat de penita miografului Marey. Prin articulatia genunchiului broastei se trece un ac cu glmilie, care se fixeazi vertical in planget®, constituind punctul fix al muschiului, punctul mobil fiind capitul cu tendomu! lui Achile. fn coguleful sau nucela miografulvi se pun greutifi de 10-20 g in total, care {ntind muschiul permanent. Prin muschiul gastrocnemian, aproape de capetele sale, se trec dou fire de lit cu capetele in bizou (téiate oblic pentru a avea vari), iar partea cealalti a firelor de lith se leagi fiecare de cite un ac de gimilie fixat vertical in planseta de pluti, la 0 oarecare distanta de mugchi. La aceste dowd ace se conecteazi firele conductoare de la sursa de curent continuu a urmitorului circuit de excitatie: 5. Circuitul de excitatie Sursa de curent este reprezentaté de unul sau doi acumulatori sau prizi si transformator. De la polul pozitiv al unui acumulator un fir conductor transmite curentul direct 1a unul din capetele muschiului, iar de la polul negativ al celuilalt acumulator, prin intermediul unei chei Morse, curentul este adus la celilat cap&t al muschiului. Circuitul se inchide printr-o cheie (intrerupitor Morse). 6. Analiza si interpretarea secusei inscrise (Fig.1) Cu ajutorul unei rigle vor fi trasate linii paralele ce vor trece prin: -momentul trimiterii excitatiei, marcat de semnal; “inceputul contractici; -Varful secusei;Capitolul NEURO-MUSCULAR -sfargitul miogramei (secusei); Paralelele vor intersecta curba secusci, a semnalului si sinusoida timpului, comparandu-se timpii diferiti obtinuti cu valorile indicate in Fig, 1. SECUSA 1 \ t ‘SEMNALUL 7020 40 60 80 100 MILISECUNDE &_4 0.01 SECUNDE LSLATENTA CCONTRACTIA —-R=RELAXAREA Figura 1. Analiza secusei musculare. 1.2, TETANOSUL INCOMPLET Dac& intervalul intre dowd excitatii este mai mic decit durata secusei musculare, dar mai mare ca perioada de contractii a muschiului respectiv, stimulii urmitori vor cidea in faza de decontractie, determindnd aparitia unor noi secuse cu amplitudine superioar celor precedente pe un fond de tonus crescut. Excitatiile mai frecvente vor produce 0 curba\i in scari datoriti cresterii progresive pand la un anumit nivel a tonusului i amplitudinii contractiilor. Material necesar: Similar cu cel de la secusi. Tebnica de lucru: 1. inregistrarea hirtiei kimografului ; 2. controlul sistemului de rotire a cilindrului ; 3. montarea circuitului de excitatie este asemindtor cu cel de la secusd ; 4. prepararea muschiului gastrocnemian (acesti timpi sunt identici cu cei de la secusd) ; 84Capitolul NEURO-MUSCULAR 5. inscrierea: dup’ punerea la punct a montajului si aranjarea penitei miografului pe kimograf, excitim muschiul de broascé cu stimuli repetati supraliminari si cu o frecvent& mai mare de 10 stimuli/s; astfel doi stimuli succesivi sunt despartiti printr-un interval de timp smai mic decét durata unei secuse (0,1 s), muschiul nu mai are timp si se relaxeze complet si se contract a doua card, inainte de a fi sevenit 1a lungimea initial. Se inscrie astfel un tetanos incomplet sau intermitent a c&rui curba are aspectul de platou dinfat. in Fig. 2 se observa: doui grafice de inscriere a tetanosului cu dowd frecvente de excitare, a bw bro wes Mo's ENE Ra IH Figura 2. Geneza tetanosului incomplet si complet. A ~ secuse; B, C, D- tetanos incomplet; E — tetanos complet. 85Capitolul NEURO-MUSCULAR 1.3. TETANOSUL COMPLET Daci cxcitatile sunt date cu freeventa mai mare ca la tetanosul incomplet, astfel ca fiecare excitatie si fie aplicat’ inainte de terminarea perioadei de contractie a secusei precedente, mugchiul nu mai poate si ajungi la perioada de relaxare; se realizeazi printr-o inscriere in forma de platou neintrerupt (Fig.2). Freevenfa la care apare tetanosul complet variazi cu muschiul si durata pericadei de contractie. La gastrocnemianul de broasci, aceasta perioada este de aproximativ 0,04 s gi frecventa perioadei tetanizante trebuie si ajung’ la aproximativ 20-30 stimuli/s. Amplitudinea contractiei tetanice este de 2-4 ori mai mare decét cea a contractiei simple si depinde de freoventa si intensitatea stimutilor. Material necesar: Acelasi ca la secusa si tetanosul incomplet, plus o bobind de inductic. ‘Tehnica de lncru: -spinalizarea si imobilizarea broastei; -lipirea gi inregistrarea hfrtiei pe kimograf; -controlul sistemului de rotire a cilindrului (vitezi mica); Acesti timpi se executi similar ca la secusi. -circuitul de excitatie: aseminitor ca la tetanosul incomplet, dar intre acumulator (ca sursi de curent) si preparat se interpune 0 bobind de inductie generatoare de stimuli. -prepararea muschiului gastrocnemian; -inscrierea: dup punerea la punct a montajului gi a circuitului de excitatie se regleazi lama vibratoare a bobinei pentru a determina stimuli repetati (peste 50/s); prin apasarea pe cheia intrerupatoare, dup’ aranjarea penifei, se obtine un tetanos complet care se inscrie printr-o linie ascendentd, un platou gi o linie de revenire, de relaxare descendent (Fig. 2). 2. LABA GALVANOSCOPICA Cu ajutorul acestai model experimental Galvani a dovedit in 1794 existenta clectricitatii biologice; Mateuci a perfectionat acest model astfel incat se poate evidentia curentul de repaus gi de actiune.Capitotul NEURO-MUSCULAR Material necesar: -broasci, instrumente de disectie, baghete circuit de excitatie (bobind de inductie, cheie intrerupiitoare, excitator de sciatic, pil& Volta). Tebnica de lucru: 1. Evidentierea curentului de repaus, de leziune sau de demarcafie Dup& imobilizarea broastei prin spinalizare si detegumentarea membrelor posterioare se evidentiazi cu ajutorul unei baghete de sticl nervul sciatic al unui membru prin indepiirtarea muschilor fird folosirea instrumentelor metalice. Se sectioneazi nervul léngi coloana vertebral, realizindu-se astfel un preparat neuromuscular format din mugchiul gastrocnemian si nervul sciatic respectiv. Se sectioneaz apoi gastrocnemianul celuilalt membru la mijloc, creindu-se astfel o suprafafi de sectiune negativa si una externa intact pozitiva. Cu o baghet de sticld, nervul sciatic sectionat se last si cada pe cele 2 suprafefe, pe cea intact’ si pe cea de leziune, se observa aparitia unei secuse in gastrocnemianul acestui preparat neuromuscular. Sciaticul va fi astfel excitat de diferenta de potential dintre cele 2 suprafee, de leziune si intact (si va apirea secusa in muschiul gastrocnemian al preparatului neuromuscular). Uneori apare o secusé si la ridicarea bruscii a sciaticului, intrucat se determin excitatia att la stabilirea cat si la intreruperea circuitului. 2. Evidentierea curentului de actiune Se prepara doua labe galvanoscopice. Nervul primei labe va lua contact cu suprafata gastrocnemianului celei de- a 2 labe cu ajutorul unei baghete de sticli a preparatului. Se excita nerval celei de - a2 labe printr-un curent, aplicat cu un excitator. La fiecare contractie simpli sau tetanic’ a labei (a celei de - al 2-lea preparat neuromuscular) se contracta si laba primului preparat neuromuscular, intrucat nervul primului preparat este excitat de variafia negativé sau de curentul de actiune care determina contractia muschiului celui de - al 2—1ea preparat. Contractia cu metal a lui Galvani Aplicénd pe nervul sciatic sau chiar pe muschi un cuplu bimetalic Zn - Cu, la atingerea tesutului, lichidul biologic cu diversi ioni va incepe si lucreze ca o pil Volta; apare intre Zn(-) si Cu (+) 0 diferenti de potential al cirui circuit se inchide ‘rin tesut (Intre partca intactl si cea lezati a muschiului gastrocnemian) si fl excitd. 87Capitolul NEURO-MUSCULAR La fiecare atingere cu ambele contacte ale cuplului bimetalic se observa 0 secusi in muschi, 3, ANALIZATORUL AUDITIV Explorarea functiei auditive foloseste la evaluarea pierderilor de auz (hipoacuzie). Examenul acustic Cantitativ —> stabileste gradul pierderii de auz Calitativ — vizeaza localizarea si natura leziunii care a determinat pierderea de aux, Hipoacuziile pot fi: De transmisie => obstacolul este localizat in conductul auditiv extem, la nivelul timpanului , a lantului osicular, in casa timpanului (Fig. 3). De percepfie => prin afectarea urechii inteme, a nervului auditiv sau a cailor auditive centrale Mixta => sunt leriuni atit in aparatul de transmisie, cAt si in aparatul de perceptie a sunetelor. 88Capitolul NEURO-MUSCULAR Figura 3. Urechea. I. Acumetria fonica Este o metoda cantitativa de examinare a auzului. Se utilizeazi vocea soptiti, vocea de conversatie si vocea strigati. Examinarea se face scparat pentru fiecare ureche, apoi pentru ambele urechi. Se exclude urechea neexaminatl prin compresie pe tragus sau cu indexul bolnavului in conductul auditiv extern. Normal: -vocea soptitd se aude de la 6 metri; =vocea de conversatie se aude la 20 metri; ~vocea strigatd se aude la 200 metri. Pentru vocea soptiti se foloseste aerul de la sfargitul unei expiratii nomale pentru a da aceeasi intensitate cuvintclor. Pe misuri ce medicul pronunti cuvintele, se apropie de bolnav i marcheaza distanta la care bolnavul aude clar cuvintele. Capacitatea auditiva => sc calculeaz astfel: 100% x 6 metri— vocea goptita 3 metri— vocea soptita 39Capitolul NEURO-MUSCULAR IL. Acumetria instrumentalé Se examineazi conducerea osoasi i aeriani cu ajutorul unor diapazoane ce emit pe diferite tonalitifi. Diapazonnl este pus in vibratie prin lovire de genunchi. Proba Weber (se face cu diapazonul de 128 hz sau 256 Hz) (Fig. 4). Investigheazi conducerea osoasi. Ménerul diapezonului se pune pe vertexul bolnavului. Se cere bolnavului s& precizeze in care din urechi aude sunetul. Interpretare: Weber indiferent (nelateralizat) — se aude la fel in ambele urechi cfind ambele urechi sunt normale; Weber lateralizat in urechea bolnavi — in hipoacuzia de transmisie; -Weber lateralizat in urechea sinitoasi ~ in hipoacuzia de perceptie. Figura 4, Proba Weber. Proba Schwabach investigheaz conducerea osoasi. Manerul diapazonului se plaseazi pe mastoida. Se cere bolnavului s& precizeze momentul in care nu mai aude sunetul. Interpretare: Schwabach normal: 20 secunde; Schwabach prelungit : in hipoacuzia de transmisie (peste 20 secunde); Schwabach prescurtat: in hipoacuzia de perceptie. Proba Rinne misoari raportul dintre conducerea aeriani si conducerea osoasi. Manerul diapazonului este ayezat pe mastoid’ unde fn mod normal este auzit 20 secunde, Cand bolnavul spune ci nu mai aude sunetul, brafele diapazonului se plaseazi in dreptul pavilionului auditiv - se realizeaz’ astfel conducerea aerian, ‘Normal pacientul trebuie s4 mai audi 20 secunde sunetul. Interpretare: (Fig. 5) CA/CO = 2/1 => valoare normala= Rinne pozitiv; 90pa Capitolul NEURO-MUSCULAR CA/CO<1 = hipoacuzie de transmisie = Rinne negativ (conducerea aeriand este afectatl); CAICO = 1 => hipoacuzie de perceptie = Rinne pozitiv prescurtat patologic. Figura 5. Proba Rinne. IIL. Audiometria Este un procedeu electro-acustic de investigare a functiei auditive. Audiometria tonala determina pragul minim auditiv la diferite frecvente, la ambele urechi. ‘Audiometrul este compus din: generator de sunete; amplificator; reglator al intensititii sonore; reglator al frecventeis emititor de sunete. P auricular. Pentru testarea cai osoase se foloseste un emifitor special ce va fi fixat pe suprafata apofizei mastoide, Pacientul trebuie si semnalizeze cénd aude cel mai mic sunet fn casca sau in emifatorul fixat pe mastoid’. Se marcheazd pe grafic intensitatea si frecventa sunetului auzit. Rezulti audiograma=> reprezentarea grafic a tonurilor (frecvente) eu intensitifile percepute (masurate in decibeli). Gama de frecventé: 125 Hz la 8000 Hz. Sub 20 Hz si peste 20 000 Hz vibratiile nu sunt auzite, Sensibilitatea maximé a auzului uman este intre 1000 — 5000 Hz. testarea ciii aeriene se folosesc citi care se aplicd pe pavilionul a1Capitolul NEURO-MUSCULAR Intensitatea sonora se exprimi in decibeli (dB). Intensitatea minima perceputi deo persoand cu auzul normal este de 0 dB pentru orice freeventi. Se investighcaz’, att pe cale acriani cét gi pe cale osoasé, pragul minim auditiv prin cresterea intensititii de la 0 dB in trepte de 5 dB pani cand subiectul fncepe si audi sunetul. Aceasti intensitate se marcheaz’ pe audiograma, Investigarea incepe la 1000 Hz., dupa care se testeazii frecventele mai mari gi apoi freeventele mai mici. Punctele obtinute se unese cu linie (Fig. 6). Intensitatea prag , exprimata in dB, descrie cantitativ pierderea de auz. / “Normal Hearing Audiogram” 4 ‘SOUND FREQUENCY is measured in HERTZ (He} ms 50 SON 000 2000 40nd 75015003000 6080 HEARING LEVEL (HL) ie measured in DECIBELS (ab) . Adis considered to be the optimum level of hearing - HOpis considered better than normal eeeegsexeog BLUE ie tho standard used to signify the LEFT. RED is the standard used to signify the RIGHT. Figura 6, — Audiograma normala. ‘Tést Result Markings used on your audiogram: Right Left [Air Conduction | | Twith masking [Bone Conduction ‘Twith masking [No Response 92Capitolul NEURO-MUSCULAR 4, ANALIZATORUL VIZUAL Analizatorul vizual este format din retind, la nivelul cireia se gisesc proiectie cortical, unde se realizeazi analiza gi sinteza informatiilor. Globul ocular este format din trei tunici concentrice: externa, medie si interni si din medi refringente (Fig. 7). ‘Tunica externi: este fibroasi si format din => posterior- sclerotica; anterior —corneea. intre sclerotica si comee se afl santul sclerocomeean. Tunica medie: vasculari, fibroas%, prezinta trei segmente, dinspre posterior spre anterior- coroida, corpul ciliar gi iriswl. Tunica interni: retina, membrand fotosensibil’, responsabil& de receptia gi ‘transformarea stimulilor luminogi in influx nervos. Morfologic si functional, retinei i se descriu dou’ regiuni: a Retina vizuali sau partea optic’, ce se intinde posterior de ora serrata si prezinti: * a. pata galbend sau macula luteca, la nivelul cireia se gisesc mai multe conuri decat bastonase; +b, fovea centralis ~ localizati in centrul maculei uteea — in care se gisese numai conuri a Retina oarbi (pata oarbi), fir rol in fotoreceptic, localizati inferior de pata galben’, firi elemente fotosensibile, care este locul de iesire a nervului optic. ‘Mediile refringente sunt: * Cristalinul; lentili biconvexd, transparenti, localizati intre iris $i corpul vitros. Nu contine vase de sdinge, limfatice si nervi. © Umoarea apoasi: lichid incolor ce se formeazii prin activitatea secretorie a proceselor ciliare.Existi un echilibra intre cantitatea de umoare apoasi formati si cea resorbiti in venele sclerei, cu o presiune intraoculard normalii de 23 mmHg. Obstructia in resorbtia ei la nivelul vaselor sclerei produce cresterea presiunii intraoculare, cu aparitia glaucomului. © Corpul vitros: gelatinos si transparent. Razele de lumind pitrund prin corncea transparenti in interiorul globului ocular, unde sunt refractate de citre mediile reftingente ale globului ocular, 93Capitolul NEURO-MUSCULAR forméndu-se pe retin imaginea obiectului privit. Pentru c& sistemul optic al ochiului este un sistem convergent, se va obtine o imagine reald, ristumatd si mai mici. Figura 7. Anatomia ochiului (dup Van De Graaff, 2000) Functia principal a analizatorului vizual este perceperea luminozitati, formet si culorii obiectelor din lumea inconjuratoare. Receptia vizuali se realizeazi la nivelul ochiului. Ochinl este comparat cu un aparat fotografic, (Fig. 8) format din trei sisteme optice: © O camer obscura (camera posterioar’ a ochiului). fn interiorul globului ocular, razele tuminoase nu se reflect’. Aceasti situatie se datoreazi straturilor de celule pigmentare din structura coroidei si a retinei. Fiecare ccon si bastonag este inconjurat de prelungiri citoplasmatice ale celulelor stratului pigmentar retinian, care contine melanina, formand mici camere obscure. a Unsistem de lentile (aparatul dioptric al ochiului). Este format din core si cristalin, Aparatul dioptric poate fi considerat ca o singurd lentilé convergent’ cu o putere total de 59 dioptrii si cu centrul optic la 17 mm fn fata retinei. Razele paralele ce vin de la infinit (adicd o distant mai mare de 6 metri) se vor focaliza la 17 mm in spatele centrului optic, dand 94Capitolul NEURO-MUSCULAR pe retin 0 imagine reali si ristumati. Raza de curburd a cristalinului poate fi mult erescutl, realizind acomodarea. a Suprafaja fotosensibili, reprezentati de stratul celulelor cu con si bastonas din retindi unde au loc procesele fotochimice ale receptiei vizuale. nina opal Figura 8. Ochiul ca aparat fotografic. Acomodarea reprezinté variatia puterii de refractie a cristalimului in raport cu distanta la care privim un obiect. Se datoreaza elasticititi cristalinului, aparatului suspensor al acestuia si muschiului ciliar. Cristelinul regleazi claritatea imaginii pe retin. Fiind clastic, ef poate modifica raza de curbura si, implicit, putorea de refractic. Cand obiectul se afl aproape, cristalinul ii modificd curbura => creste putetea de refractie gi imaginea este adusd pe reting. La persoanele fn varst scade elasticitatea cristalinului, el nu se mai poate bomba iar ochiul nu se mai poate acomoda la vederea de aproape=> fenomen numit prezbitism. Punctul cel mai apropiat de ochi la care vedem clar un obiect, cu efort de acomodare maximal, se numeste punet proxim. Punctul cel mai apropiat de ochi la care vedem clar, firs efort de acomodare, se numeste punct remotum. La persoanele tinere punctul proxim se afl la 25 em., iar punctul remotum a6 m de ochi. 95Capitolul NEURO-MUSCULAR in functie de distanta la care se afl retina fati de centrul optic, exist trei tipuri de ochi: Ochiul emetrop: retina se afl la 17 mm fn spatele centrului optic, iar imaginea obiectelor plasate la infinit este clara, fri acomodare (Fig. 9). Ochiul hipermetrop: are retina situati la mai putin de 17 mm de centrul optic. Nu are punct remotum. Necesit’ acomodare permanent, indiferent de distanta la care priveste. Acomodarea pentru vederea de aproape incepe inci de la infinit i se epuizeazA inainte de atingerea distantei de 25 cm, ducénd la indepirtarea punctului proxim. Se corecteazi cu lentile convergente (Fig. 9). Ochiul miop: are retina situati Ia distante mai mari de 17 mm. Are punctul remotum mai aproape de 6 m. Miopul apropie obiectul privit. Razele care sosesc pe suprafaja comeei au traseu divergent gi se vor focaliza la distante mai mari de 17 mm de centrul optic, pe retina acestora. Acomodarea incepe sub distanfa de 6 m si poate continua pani Ja distante mai mici, de 25 om, ducéind la apropierea punctului proxim. Se corecteazi cu lentile divergente (Fig. 9). Astigmatismul: este viciu de refractie datorat existentei mai multor raze de curbura ale suprafetei comeei, Se corecteazii cu lentile cilindrice. Hib aa sientCapitolul NEURO-MUSCULAR PLANFOCAL eee Figura 9. Tipuri de ochi. Acuitatea vizuali Lumina care vine de la sursi luminoasé punctiformi indepértat ar trebui sa focalizeze pe retina intr-o zona infinit de mic&. fn realitate, un asemenea punct (spot) retinian are de obicei un diametru de 11 micrometri. Spotul prezinti o stralucire maximé in zona central’, ce diminua gradat c&tre periferie. O persoani poate distinge doua puncte separate numai daci centrele acestora sunt separate pe retind la o distanta de minimum 2 microni. persoand cu o acuitate vizuala normal, privind doud puncte situate le 10 metri distanfd, le vede clar separate numai daca ele se gisesc Ja o distant unul de celdlalt de 1,5-2 mm. in afara ariei foveale, acuitatea vizuali este redusi de 5-10 ori si devine progresiv mai slaba pe mAsuri ce ne apropiem de periferia retinei. 97Capitolul NEURO-MUSCULAR Metode clinice de misurare a acuititii vizuale Optotipul: este un imprimat de dimensiune standard. Optotipul este plasat la 5 metri de persoana cxaminat. Dacit aceasta vede cu claritate literele de mirimea celor care trebuie s& fie vizute de la 5 m, spunem ci acuitatea vizuald este de 5/5 sau are vederea 1/I- aceasta este vederea normal (Fig. 10). Daci persoana vede doar literele care ar trebui vizute de la 50 m, atunci vederea este 5/50 sau 1/10. in concluzie: se utilizeaz’ o fractie matematica ce reprezintd raportul dintre dou distante, adic& dintre acuitatea vizuala a persoanei i cea a unci alte persoane sindtoase (raportul dintre distanta de la care se face citirea si distanfa la care ar trebui si poati fi citit ultimul rind pe care il vede subiectul; ex: pacientul vede de la 5 m doar primul rind al optotipului, pe care ar trebui si il vadi de la 50m => acuitatea vizuali este de 5/50) (Fig. 11). erence 1 i F P-, >TO Z3 *LPED«4 *PECFDs«5 es EDFCZPuG as & FELOPZD w 7 2 DBFPOTES 2g Es h ueromrer wQ 2 rarerere ow 4Q + oer off Figura 10. Optotipul. 98Capitolul NEURO-MUSCULAR i Figura 11. Testarea acuititii vizuale. Determinarea efmpului vizual CAmpul vizual reprezinta aria care poate fi cuprins’ de ochi cand acesta priveste fix in.fata. Campul vizual este limitat superior de arcada sprincenoast, medial de piramida nazal&, iar inferior de pometii obrajilor. Lateral cémpul vizual este deschis. Datoritd dispunerii diferite a cetulelor cu conuri pe suprafafa retinei, campul vizual este diferit pentru cele 3 culori fundamentale. Determinarea cémpului vizual se face cu ajutorul unui aparat numit perimetra (Fig. 12). Figura 12. Perimetrul.Capitolul NEURO-MUSCULAR Subiectul fixeazi birbia in suportul aparatului, iar cu ochiul de examinat priveste fix bila abi din centrul semicercului, Celalalt ochi va fi acoperit. Examinatorul aduce treptat dinspre periferia semicercului spre centru, un obiect alb sau colorat. Cand subiectul vede spotul colorat sau alb, examinatorul noteazi unghiul pe un formular tipirit. Semiceroul se roteste cu 15 grade i operatiunea se repeti. Dupi ce semicercul a descris o rotatie complet, vom obtine un grafic cu totalitatea punctelor vizute de subiect = céimp vizual (Fig. 13 si 14). Figura 13. Camp vizual ochi drept.Capitolul NEURO-MUSCULAR Figura 14, Cémp vizual ochi sting. Tulburdri ale cémpului vizual a Scotoamele: sunt zone “oarbe” din cfmpul vizual in care subiectul nu percepe spotul colorat sau alb. Atentie: exist un scotom fiziologic in cimpul vizual, dat de pata oarbi a retinei. a Hemianopsiile: reprezinti lipsa unei jumititi (medialé sau leterala) din campul vizual. Apar in distrugeri ale nervului optic sau in accidente vasculare cerebrale, a Hemianopsii in sector: reprezinté lipsa unui sector de cimp vizual. co fngustarile cimpului vizual: reprezinti reduceri ale arici \ ‘campului vizual. Apar in accidente vasculare cerebrale sau tumori 101Capitolul NEURO-MUSCULAR compresive ale SNC. Cand se instaleazi brusc in urma unor traumatisme ale globilor oculari, inseamni dezlipiri ale retinei. 5, ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG) Este o metodii neinvaziva de explorare a variatiilor de potential electric, care se fnregistreazi la nivelul scalpului. Electroencefalograma (BEG) se inregistreazi cu electrozi amplasafi pe scalp. Electrodul inregistreazi activitatea mai multor neuroni. Freevenfa potentialelor inregistrate de pe scalpul unui subiect normal variazé intre 1 si 50 Hz (de obicei intre 1 si 30 Hz). Amplitudinea potentialelor inregistrate de pe scalpul unui subiect normal variazi intre 20 si 100 pV. Traseul inregistrat este in mod normal complet neregulat. (Fig. 15.) _—— Figura 15. Trasee EEG. Toate traseele au durata de 1 sec. Primele 3 trasee (Citite de sus in jos) prezinté unde sinusoide de aceeasi amplitudine, dar cu freevente diferite. Cu toate ci sunt caracteristici de frecvenfa si amplitudine extrem de complexe ale EEG, distingem 4 ritmuri esentiale (Fig. 16.): Ritmul alfa (a): 1. Frecventa: 7-13 Hz. 2. Amplitudine: 20 — 100 pV 3. Particularitati: A, fusuri cu durata de 1 —3 sec. 102poscon Capitolul NEURO-MUSCULAR B. asociat cu starea de veghe relaxata; C. dispare la deschiderea ochilor; D, se inregistreazi mai mult in regiunea occipitala si parietala. Ritmul beta (B): Freeventa: 13 -27 Hz Amplitudine: 5 - 10 #V Particularititi: i, se inregistreaz’ in regiunea frontala; ii, in activitatea mentald intens’ se inregistreazi pe o arie extinsé. Ritmul teta (®): Freeventa: 4-7 Hz ‘Amplitudine: 30 — 70 nV Particularititi: i, se fnregistreaza in zona temporalé si frontal; ii. este ritmul dominant la copil intre 2 si 5 ani; |. este ritmul dominant la adulfi in primele faze ale somaului. Ritmal delta (6): Freeventa: 0,5 —3 Hz Amplitudine: 50-100 #V Particularitati: A, se inregistreaza in somnul profund; B, se inregistreaza la copii pnd la2~3 ani, 103Capitolul NEURO-MUSCULAR apytenlyl Beta waves ANA Alpha waves Anant Theta woves r\ p Delta waves Figura 18. Ritmurile de bazi ale EEG. Indicatiile electroencefalogramei 1. Studiul stirii de constienfi. in timpul unei activititi normale sunt zone mici care se activeazi si se dezactiveazi incontinuu si care, de obicei, nu functioneazi deodati. Acest asincronism se reflect in ritmurile rapide alfa si beta si este absolut necesar pentru pistrarea constientei. Dac activitatea neuronala se sincronizeazi, apar unde lente cu amplitudine mare (teta si delta) si sub 4 - 5 Hz constienta se pierde. Daci se urmareste ritmul cortical, se poate monitoriza sau se poate comanda automat narcoza. 2, Studiul somnului si visului (Fig. 17.) Sunt doud feluri de somn: ‘Somn cu unde lente (clasic, non - REM) care are 4 stadii ce se caracterizeazi prin sciderea progresivé a frecvenfei si cresterea amplitudinii. Musculatura este relaxati, Predomini activitatea parasimpaticd. ‘Somn cu misciri rapide ale globilor oculari (REM — Rapid Eye Movements) sau somn paradoxal. EEG prezinti bruse scdderea voltajului si frecvenfa mare. Predomina activitatea simpatici. Tonusul muscular dispare cu excepfia musculaturii ochilor si a muschilor respiratori. Este perioada in care apar viscle. Somnul REM cocupi 20 — 25 % din timpu! total al somnului, apare discontinuy, de 5-7 ori/ noapte, predominant dimineata,‘Stare deveghe Capitolul NEURO-MUSCULAR Figura 17. Stadiile somnului. 3. Diagnosticul epilepsiei: Epilepsia se datoreaz desc&rcirii sincronizate, anormale, a unei populafiilargi de neuroni. Pe EEG se inregistrea7a o und’ ascufiti cu amplitudine mare (varf). Se impart in dou mari categorii: Epilepsia focal (parfiala): neuronii care se activeazi anormal sunt grupati doar intr-un focar. Undele cu amplitudine mare (varf) apar numai la un grup de clectrozi. $ ind pozitia electrozilor, poate fi localizat si focarul Epilepsia_nonfocali (generalizati): neuronii activati anormal se afla pe portiuni mari ale creierului. Undele cu amplitudine mare (varf) so inregistrea& in toate derivafiile. Poate fi: 105Capitolul NEURO-MUSCULAR “Petit mal — pierdere tranzitorie a constientei. Zona motorie nu este afectati Pe EEG: complex varf-unda (asociere dintre un varf si o unda ampli, lenti, cu durata de 0,2 ~ 0,5 see si amplitudine 150 -300 1V) “Grand-mat’~ pierdetea constientei asociati cu migcari tonico-clonice. Prin afectarca centrilor vegotativi, se insoteste de salivatie gi tulburiri sfincteriene. ELECTROENCEFALOGRAFUL fnregistrarea electroencefalogramei (EEG) se face cu ajutorul unui aparat special numit electroencefalograf. Acesta este compus din : a —_Unitatea central care cuprinde: 1 sistemal de amplificare; 5 sistemul de inregistrare, — Sistemul de captare: format din electtozi_ metalici, nepolarizabili Electrozii: culeg biopotentialele ce au o valoare redusi, intre 20-S0,V. Electrozii se fixeaza pe pielea capului si sunt amplasafi simetric, dupa scheme precise. Se foloseste freevent plasarea electrozilor dupa repere anatomice. (Fig. 18.) Schema de plasare a clectrozilor se poate completa prin schema procentual jon- 10-20%" (linia nasion-inion se divizeazA procentual; ex: pentru lungimea inion de 40 cm: 10% = dem, iar 20% = 8cm), Figura 18. Amplasarea electrozilor in sistema “ 10-20”. FP- prefrontal ; F- frontal; C- central, P- parietal, O- occipital; T- tempor dreapta; L — stanga; Nasion- ridicina nasului; Inion- protuberanta occipital’, 106Capitolul NEURO-MUSCULAR 4, Sistemul de amplificare: preia potentialele cerebrale si le amplified de sute de mii de ori fra a produce distorsionari ale acestora. 5, Sistem de inscriere: permite urmirirea traseului pe osciloscopul catodic gi inregistrarea graficd a avestuia, 6. ELECTROMIOGRAFIA (EMG) Este 0 metoda de inregistrare a potenfialelor de actiune care apar la nivelul muschiului. Potentialele care apar Ja nivelul muschiului, pot fi deteetate cu electrozi de suprafata sau implantafi in mugchi (intramurali) apoi amplificate si inregistrate. Electrozii pot fi: De suprafatd. Se aplicd direct pe piele gi se plaseaza la distanfe de 4 em intre ei (unul pe suprafafa muschiului si altul pe tendon). Culeg activitatea tuturor fibrelor musculare. {nregistreazi o EMG globala. -ctrozi — ac. Se introduc in muschi. Culeg activitatea unei singure unititi motorii. (Fig. 19). Sistemul de amplificare: amplifich numai curentul venit de la electrod si climin& curentii venifi de la elementele situate la distanta. Sistemul de afigaj: permite vizualizarea si inregistrarea potenfialelor captate. Trascul inregistrat este caracterizat prin: forma, -amplitudine; ~durata; ee Br, C. BAVILA be MIBLIOVECA CENTNALA ~frecvents we tay ASOS3LR Figura 19. Electrod —ac. 107Capitotul NEURO-MUSCULAR ‘TRASEUL ELECTROMIOGRAFIC: Electromiograma normali. Muschiul in repaus nu are activitate electrici. Traseul EMG este izoelectric. Contracfia usoar’ este urmati de aparitia unui potential de unitate motorie (Fig. 20). sonetione peuro-muscura acuva neste Untate| See Potentialul de unitate motorie provine din sumarea tuturor curentilor din fibrele musculare activate prin acelasi influx nervos. Caracteristici ale potenfialului de unitate motorie: Amplitudine: 300-1000 mv; Forma; mono, bi tri sau polifazicd (dup numirul de treceri ale liniei izoelectrice); Durata: reprezinté timpul necesar inscrierii grafice a potentialului, pornind de a linia izoelectricd pana la revenirea ei la linia izoelectricd. Valori normale: 2 — 16 msec. Este mai mare dac& unitatea motorie este formata din mai multe fibre (9-16 msec) si mai mic’ dacd unitatea motorie este format din mai pufine fibre (4-7 msec). Freevenja: depinde de forta de contractie a muschiului. Creste proportional eu intensitatea contractiei. 108Capitolul NEURO-MUSCULAR ‘Traseele stabilite pe EMG sunt: ‘Trascul simplu: se inregistreazii prin efectuarea unei contractii usoare; ‘este format din potentiale cu freeventa de 1-12 c/sec (Fig. 21). ‘Traseul intermediar: se inregistreazi prin efectuarea unei contractii mai puternice; descircirile de unititi motorii sunt foarte frecvente. Traseul de interferenta: se inregistreazai prin efectuarea unei contractii maxime nu se disting pe trascu elemente de activitate a unei singure unitifi motorii. O desclircare maxima traduce ritmul lui Piper, ce prezinti unde sinusoidale cu freeventi de 45-60c/sce, interpretate ca rezultat al sincronizarii motoncuronilor medulari. Fig. 21. Aspectul unui traseu simphu Electromiograma patologics. Se caracterizeaza prin modificari de electrogeneza care se inregistreazi sub forma de: ‘Trasee neurogene: activitate electrica spontan’, in repaus muscular. Sc&derea activititii electrice la efort (ca voltaj si frecventi). Aparitia unor potentiale anormale in timpul contractiei. ‘Trasee miogene: apar in afectiri musculare (atrofii). Nu se constatii activitate spontand in repaus. La efort poate apare traseu interferential la o contractie usoard. Traseul se ascamind cu al unui muschi bine reprezentat somatic. Pentru a obtine o contractie minimi, la muschiul normal sunt puse in actiune cAteva unititi motorii; 109Capitolul NEURO-MUSCULAR ins&, intr-o atrofie muscular’, pentru aceeagi intensitate de contractie intra in actiune mai multe uniti}i motorii. Electromiograma este indicatd in studii fiziologice pentru: -estimarea activit&tii motrice voluntare; -estimarea deprinderilor motrice; -estimarea automatismelor (ex: scrisul); -explorarea efortului fizic; in scop diagnostic in: atrofii musculare acute, miopatii, miotonii, tetanie, mioclonii etc. 110