El

embarazo
mantiene
un
equilibrio
inmunolgico con el organismo materno. La
rotura de este equilibrio en favor de la madre da
lugar al aborto. Pero la trasgresin de los lmites
maternos por parte del tejido fetal, da lugar a una
invasin patolgica del trofoblasto. Esta invasin
puede ser benigna, borderline y maligna.
Un elevado porcentaje de huevos, genticamente
anormales o mal implantados, degeneran
constituyendo lo que hemos llamado un huevo
abortivo. La mayora de estos huevos abortivos
son expulsados, pero una pequea proporcin de
ellos, que investigaciones cifran en el 8 por 100,
se adapta a vivir parsito de la sangre materna,
dando as lugar a un verdadero tumor injertado.
ste puede vivir un tiempo, creciendo a expensas de la nutricin materna, pero es al
final inmunolgicamente rechazado y expulsado (Mola hidatdica). Pero puede
pervivir implantado en el tero con caracteres benignos o moderadamente malignos
(borderline), lo cual ocurre en el Corioadenoma. A veces esta capacidad parsita e
invasora se acenta hasta convertirse en un verdadero tumor maligno
(Coriocarcinoma).
Estas tres formas constituyen estados evolutivos de un huevo abortivo. Pero otras
veces las vellosidades placentarias ya implantadas, penetran tambin
parasitariamente y con carcter invasor, y crean lo que se ha llamado tumor
trofoblstico de la insercin placentaria, que es como nosotros traducimos el
Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT) de los autores americanos. Este
PSTT, al igual que la mola, puede pasar por todo un gradiente de invasin hasta
hacerse maligno en forma tambin de un coriocarcinoma.
La enfermedad trofoblstica es el nico caso de tumor humano naturalmente
injertado que se conoce. Es por tanto un extraordinario modelo clnicoexperimental.

Clasificacin de la enfermedad trofoblstica gestacional

Mola Hidatiforme
Completa
Parcial
Tumores trofoblsticos gestacionales
No metastsicos
Metastsicos
De bajo riesgo; sin factores de riesgo
De alto riesgo; con cualquier factor de riesgo
Nivel de hCG previo al tratamiento > 40.000 mUI/ml
Duracin > 4 meses
Metstasis cerebrales o hepticas
Fracaso previo con la quimioterapia
Antecedentes de embarazo a trmino

MOLA HIDATIFORME (EMBARAZO MOLAR)

Desde el punto de vista histolgico, el embarazo molar se caracteriza por

alteraciones de las vellosidades corinicas, que incluyen diversos grados de
proliferacin trofoblstica y de edema de la estroma vellositaria. Las molas suelen
ocupar la cavidad uterina; sin embargo, a veces, pueden estar situadas en la trompa
de Falopio e incluso en el ovario. La ausencia o la presencia de feto o de elementos
embrionarios se utiliz para clasificar a las molas en completas y parciales.

MOLA HIDATIFORME COMPLETA.

Las vellosidades corinicas se convierten en una masa de vesculas claras. Las

vesculas son de diferentes tamaos, desde visibles en forma escasa hasta de varios
centmetros de dimetro y, con frecuencia, se elevan en racimos desde finos
pedculos. La estructura histolgica se caracteriza por
1. Degeneracin hidrpica e inflamacin de la estroma vellositaria.
2. Ausencia de vasos sanguneos en las vellosidades inflamadas.
3. Proliferacin de un grado variable de epitelio trofoblstico.
4. Ausencia de feto y de amnios.
La degeneracin hidrpica o molar,
que puede contundirse con la mola
verdadera, no se incluye en la
enfermedad trofoblstica).
Los estudios citogenticos sobre
embarazos
molares
completos
identificaron
la
composicin
cromosmica ms frecuente (85% o
ms), que correspondera a 46 XX y
proviene por completo del padre.
Este fenmeno se denomina
andrognesis. En forma tpica, un espermatozoide fertiliza un vulo, luego, el
espermatozoide duplica sus propios cromosomas despus de la meiosis; por lo tanto,
los cromosomas son homocigotos
Los cromosomas del vulo estn ausentes o inactivados. A veces, el patrn
cromosmico de la mola completa puede ser 46 XY, es decir, un heterocigbto
debido a fertilizacin disprmica.
Lawler y col. (1991) describieron 202 molas hidatiformes; 151 eran molas
completas y 49 eran parciales. La mayor parte (85%) de las molas completas son
diploides, mientras que la mayor parte de las parciales (86%) son triploides. Se
describieron otras variedades, como la 45 X. Por lo tanto, desde el punto de vista
morfolgico, puede formarse una mola completa a partir de una variedad de patrones
cromosmicos. El riesgo de tumores trofoblsticos que se desarrollan a partir de una
mola completa oscila en alrededor del 20%.
3

MOLA HIDATIFORME PARCIAL

Cuando los cambios hidatiformes son focales y menos avanzados y puede existir
algo de tejido fetal, por lo general, como mnimo, un saco amnitico, la
malformacin se clasifica como mola. hidatiforme parcial. Existe una inflamacin
hidatiforme de progresin lenta en algunas vellosidades por lo general, avasculares,
mientras hay otras escasas vellosidades vascularizadas junto con una circulacin feto
placentaria funcionante. La hiperplasia trofoblstica es focal, en lugar de
generalizada.
En forma tpica, el cariotipo
corresponde a una triploidia, 69
XXX, 69 XXY o 69 XYY, con un
complemento haploide materno,
pero dos complementos haploides
paternos.
En forma tpica, el feto de una mola
parcial posee estigmas de triploidia,
que
incluyen
malformaciones
congnitas mltiples y restriccin
del crecimiento; este feto no es
viable. En el informe de Lawler y
col. (1991), el 86% de las molas parciales eran triploides y el 2% eran diploides.
Jauniaux (1999), en una revisin de molas parciales, comunic que el 82% de los
fetos con cariotipos triploides padecan restriccin del crecimiento simtrico.
Jauniaux y col. (1998) tambin comunicaron un caso de mola parcial con trisoma
13. Hace poco tiempo, Lembet y col. (2000) comunicaron un caso de mola
hidatiforme parcial con un cariotipo diploide y un feto vivo.
A veces, una gestacin mltiple de una mola completa y un feto y una placenta
normal puede confundirse con una mola parcial diploide. Es importante intentar
distinguir entre ambos, debido a que los embarazos gemelares que estn compuestos
por un feto normal y una mola completa tienen el 50% de probabilidades de
enfermedad trofoblstica persistente posterior, en comparacin con la frecuencia
bastante menor de las molas parciales triploides. Van de Kaa y col. describieron el
uso de la citogentica de interfase y del anlisis citomtrico del DNA para poder
distinguir entre las dos entidades.
4

Entre el 4 y el 8% de los casos de molas hidatiformes puede generar tumores

trofoblsticos no metastsicos. El riesgo de coriocarcinoma proveniente de una mola
parcial es muy bajo. Seckl y col. describieron 3.000 casos de molas parciales y slo
documentaron tres casos de coriocarcinomas.
Vejerslev revis las evoluciones de algunos embarazos que presentaban una mola
hidatiforme que coexista con un feto normal. De 113 embarazos, 52 (45%) de los
fetos progresaron hasta las 28 semanas y la supervivencia fue del 70%. Por lo tanto,
cuando se asesora a una mujer con una mola y un feto coexistente, tanto los estudios
citogenticos como la ecografa de alta resolucin son de gran importancia.
QUISTES TECA-LUTENICOS.
En una gran cantidad de casos de molas
hidatiformes, los ovarios contienen mltiples
quistes teca-lutenicos.Estos quistes pueden ser
desde microscpicos hasta tener 10 cm de
dimetro o ms. La superficie de los quistes es
lisa, a veces, amarillenta y est tapizada por
clulas lutenicas. Se asoci una incidencia de
quistes evidentes asociados con la mola del 25 al
60%. Se cree que estos quistes se producen a
partir de la hiperestimulacin de los elementos
lutenicos por la gran cantidad de gonadotrofina
corinica
secretada
por
el
trofoblasto
proliferativo. Por lo general el gran cambio
qustico se asocia con las molas hidatiformes ms grandes y con un perodo de
estimulacin ms prolongado. Monte y col. (1988) comunicaron que la enfermedad
trofoblstica persistente se produca con ms frecuencia en mujeres con quistes tecalutenicos, en especial, si stos eran bilaterales. Los quistes no slo se producen en
los casos de molas hidatiformes; adems se asocian con la hipertrofia placentaria del
hdrops fetal o de los embarazos mltiples. Algunos de ellos, en especial los quistes
muy grandes, pueden torcerse, infartarse y sufrir hemorragias. Como los quistes
desaparecen luego del parto, no debera realizarse una ooforectoma, excepto que el
ovario presente un infarto extenso.
INCIDENCIA.En los Estados Unidos la mola hidatiforme se desarrolla en alrededor de 1 cada
1.000 embarazos Aunque se inform que era ms frecuente en otros pases, sobre
todo en algunas regiones de Asia, gran parte de esta informacin se basa en trabajos
hospitalarios. Si se tienen en cuenta los trabajos poblacionales, es probable que la
incidencia en la mayor parte del mundo sea la misma que en Estados Unidos.

EDAD. Existe una frecuencia relativamente elevada de mola hidatiforme en los

embarazos del comienzo y el final del perodo reproductivo. El efecto ms
pronunciado se observa entre las mujeres mayores de 45 aos, cuando la frecuencia
relativa de la lesin es 10 veces ms alta que entre los 20 y los 40 aos.
Existen numerosos casos verificados de mola hidatiforme en mujeres de 50 aos o
ms.
ANTECEDENTES DE MOLA. La recurrencia de una mola hidatiforme se observa
en alrededor del 1 al 2% de los casos. En una revisin de 12 series que abarcaban a
casi 5.000 partos, la frecuencia de mola recurrente fue del 1,3%. Kim y col. (1998)
hallaron un 4,3% de frecuencia de recurrencias
En 115 mujeres evaluadas en Sel, Corea. En una revisin de molas hidatiformes
repetidas con distintas parejas, Tuncer y col. (1999) llegaron a la conclusin de que
poda existir un "problema oocitario primario".
EVOLUCIN CLNICA.
La presentacin clnica de la mayor parte de los embarazos molares cambi en
forma apreciable durante los ltimos 20 aos, debido a que la utilizacin de la
ecografa trasvaginal y de la hCG srica cuantitativa permiten el diagnstico precoz.
Suelen evidenciarse varios cambios durante el final del primer y el segundo
trimestres. En la mola completa, es ms probable que los sntomas sean
espectaculares.
SANGRADO. La metrorragia es casi universal y puede variar desde un pequeo
sangrado hasta una abundante hemorragia. Puede comenzar justo antes del aborto o,
con mayor frecuencia, ocurrir en forma intermitente durante semanas o, incluso,
durante meses. En algunas mujeres que presentan grandes molas, se demostr un
efecto dilucional debido a una hipervolemia apreciable.
A veces, puede producirse una hemorragia considerable, que se mantiene dentro del
tero. La anemia por deficiencia de hierro es un hallazgo frecuente; es raro que se
6

evidencie eritropoyesis megaloblstica, probablemente debido a la escasa ingesta,

causada por las nuseas y los vmitos, junto con el aumento del requerimiento de
folatos en el trofoblasto que prolifera con rapidez.

TAMAO UTERINO. El tero en crecimiento suele aumentar de tamao ms

rpidamente que lo habitual.
Este hallazgo es el ms frecuente; en alrededor de la mitad de los casos, el tamao
uterino excede con claridad el esperado para una edad gestacional determinada.
Puede ocurrir que el tero sea difcil de precisar por medio de la palpacin, en
especial en las mujeres nulparas, debido a su consistencia blanda debajo de una
pared abdominal tensa. A veces, puede ser difcil diferenciar los ovarios aumentados
apreciablemente de tamao con mltiples quistes teca-lutenicos del tero
agrandado.
ACTIVIDAD FETAL. Aunque el tero haya crecido tanto como para alcanzar el
nivel encima de la snfisis, en forma tpica, no se detecta actividad alguna en el
corazn fetal. Raramente, pueden existir placentas gemelas con un embarazo molar
completo que se desarrolla en una y otra placenta con un feto de apariencia normal.
Adems, con muy escasa frecuencia, pueden aparecer cambios molares incompletos,
aunque extensos, en una placenta que acompaa a un feto vivo.
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO.
La posible asociacin entre preeclampsia y embarazo molar que persiste durante et
segundo trimestre tiene especial importancia. Como la hipertensin inducida por el
embarazo se observa con escasa frecuencia antes de las 24 semanas, la preeclampsia
desarrollada antes de este momento debera al menos sugerir una mola hidatiforme o
un cambio molar extenso.
HIPEREMESIS. Pueden aparecer nuseas y vmitos significativos. Es interesante
que ninguna de las 24 molas completas evaluadas por Coukos y col. presentaron
preeclampsia, hiperemesis ni hipertiroidismo clnico.
7

TIROTOXICOSIS. En las mujeres con embarazos molares, los niveles plasmticos

de tiroxina suelen estar elevados, aunque el hipertiroidismo evidente desde el punto
de vista clnico aparece con poca frecuencia. Amir y col. (1984) y Curry y col.
(1975) identificaron hipertiroidismos en alrededor del 2% de los casos. La elevacin
de la tiroxina plasmtica puede ser un efecto primario de los estrgenos como en el
embarazo normal; en ese caso, los niveles de tiroxina libre no aumerKan.
La tiroxina srica libre aumenta como consecuencia del efecto tipo tirotrofina de la
gonadotrofina corinica o de sus variedades. Miller y Seifer (1990) reevaluaron los
aspectos endocrinoigicos de las enfermedades trofoblsticas gestacionales.
EMBOLIZACIN. Existen cantidades variables de trofoblasto, con o sin estroma
vellositario, que escapan del tero a travs de la circulacin venosa durante la
evacuacin.
El volumen puede alcanzar para producir signos y sntomas de un embolismo
pulmonar agudo e incluso para producir la muerte. Este tipo de fatalidades son poco
frecuentes. Hankins y col. obtuvieron mediciones hemodinmicas por medio de
catteres en la arteria pulmonar en seis mujeres grandes con embarazos molares.
Adems, buscaron evidencias de deportacin trofoblstica antes y durante la
evacuacin de la mola.
Slo se identificaron pequeas cantidades de clulas gigantes y mononucleares,
probablemente trofoblsticas. No pudieron hallar evidencias de cambios
cardiorrespiratorios agudos; llegaron a la conclusin de que era probable que la
embolizacin trofoblstica masiva fuera infrecuente durante la evacuacin de la
mola. Algunos mdicos, aunque no todos, creen que la induccin por medio de
medicamentos antes de la evacuacin de una mola hidatiforme podra aumentar el
riesgo de embolizacin trofoblstica o de enfermedad trofoblstica persistente.
Schlaerth y col. identificaron complicaciones respiratorias en el 15% de las mujeres
con una mola que superara las 20 semanas de tamao. En varios de estos casos, el
embarazo finaliz con una histerectoma o con induccin del trabajo de parto.
A pesar de que el trofoblasto, con o sin estroma vellositaria, emboliza hacia los
pulmones en volmenes tan pequeos que es difcil que bloqueen la vasculatura
pulmonar puede invadir el parnquima pulmonar para establecer metstasis que se
evidencian en la radiografa. Las lesiones pueden consistir en trofoblasto aislado
(coriocarcinoma metastsico) o trofoblasto con estroma vellositaria (mola
hidatiforme metastsica). La evolucin de estas lesiones es impredecible; algunos
observaron que desaparecan en forma espontnea apenas despus de la evacuacin
uterina o incluso semanas o meses despus, mientras que otras proliferaban y
causaban la muerte si no se trataban.

Historia natural de la enfermedad trofoblstica

Ante los datos que hemos dado anteriormente, la historia natural de la enfermedad
trofoblstica podemos plantearla con una perspectiva nueva. La afeccin puede
originarse de dos formas fundamentales: o bien por degeneracin micromolar, o bien
por proliferacin implantativa. La degeneracin micromolar puede conducir a un
aborto a los dos o tres meses, y hasta puede dar lugar a un aborto subclnico, como
acabamos de decir. Pero si la micromola se convierte en mola, entonces puede
permanecer dos meses ms sin ser expulsada, producindose del cuarto al sexto mes
un aborto molar. Si la mola no se aborta, o no se aborta totalmente, entonces se
produce el corioadenoma destruens, que puede evolucionar hacia delante o hacia
atrs, es decir que, por las razones inmunolgicas, puede regresar. Si no regresa,
evoluciona hacia coriocarcinoma, el cual tambin tiene una oportunidad de regresar,
como antes hemos dicho (corioepiteliosis).
Pero si sigue evolucionando, produce metstasis y muerte.
La proliferacin implantativa puede ser benigna, como en el caso de la metropata
postabortiva; pero tambin puede ser maligna, como la que se engendra al final del
embarazo. Esta forma (PSTT) puede tambin regresar, pero puede evolucionar hacia
coriocarcinoma.
Esta evolucin hacia la malignidad puede ser detenida por dos procesos, uno natural
y otro teraputico.

Diagnstico de la enfermedad trofoblstica

En el diagnstico han cobrado mucha importancia en los
ltimos aos la ecografa y el diagnstico hormonal.
Ambos no son equivalentes: nos sirven para aclarar
diferentes aspectos diagnsticos. Mientras la ecografa
permite el diagnstico diferencial con el embarazo normal
y la distincin entre mola total y mola parcial, la
determinacin inmunolgica de HCG y de su subunidad
permite el seguimiento de la curacin y el diagnstico de
las recadas.
9

A) Diagnstico radiolgico y Geogrfico.

El
diagnstico
radiolgico,
mediante el rellenamiento de la
cavidad uterina con un contraste
radio-opaco fluido, ha sido
superado por la ecografa.
La ecografa ha demostrado ser
un procedimiento eficaz de
diagnstico, por revelar el
rellenamiento de la cavidad
uterina con una masa blanca con
ecos caractersticos.
Adems de este diagnstico que
puede conseguirse en fases muy
precoces antes de que se sospeche clnicamente la mola, la ecografa tiene gran valor
para diferenciar los sndromes de mola parcial y mola total. Se ha podido ver as que
muchas molas tenan feto visible, aunque en el momento de ser expulsadas ya no lo
tenan. Aun en ausencia de feto vivo, consigue diagnosticar tambin correctamente
la mola total y la mola parcial que se distinguen por el aspecto regular de los ecos en
la primera y por una desigualdad en el rellenamiento uterino en la segunda. Por
supuesto que en las molas parciales con feto vivo, hallazgo que se conoca ya de
muy antiguo, la situacin puede aclararse por completo gracias a la ecografa. La
ecografa permite tambin diagnosticar la formacin de quistes tecalutenicos en los
ovarios y establecer una correlacin entre la exploracin y la extensin del caso con
eventual diagnstico de la mola destruens.
B) Diagnstico hormonal. El diagnstico hormonal se basa en el hecho conocido
desde Zondek, en 1929, de que el tejido trofoblstico anormal segrega tambin
gonadotropina corinica (HCG). La determinacin por radioinmumunoensayo (RE)
de la HCG, sirve para dos cosas fundamentalmente:
a) para el diagnstico de la enfermedad trofoblstica, y
b) para el seguimiento de la evolucin de la misma.
Una HCG positiva, en completa ausencia del hallazgo ecogrfico de una gestacin in
tero, es consistente con el diagnstico de enfermedad trofoblstica. Por el contrario,
una vez diagnosticada sta, si despus del tratamiento, evacuatorio, quirrgico o
quimioterpico, la HCG se negativiza, ello indica curacin. Si se mantiene en los
mismos niveles, es expresin de resistencia al tratamiento, mientras que un aumento
progresivo, despus de aqul, es signo de malignidad y tiene muy mal pronstico.
Asimismo, el control de HCG por RIE, nos sirve de monitorizacin para el
tratamiento.
La introduccin de los mtodos de RIE ha significado un notable progreso en el
diagnstico frente a los antiguos bioensayos en roedores o en batracios. Hoy da se
practica no slo el radioinmunoensayo, sino que adems se ha perfeccionado ste
con las tcnicas de radiorreceptores o como recientemente comunican Patillo y
Hussa, con el ensayo de anticuerpos monoclonales (Inmunoreactive Monoclonal
Antibody Assay, IRMA). Este mtodo es de una gran precisin. Es bien sabido
cmo la HCG es un dmero que se desdobla en dos subunidades llamadas
10

y . La produccin de la subunidad est aumentada en la enfermedad trofoblstica,

de tal modo que el cociente / est disminuido, lo cual hace pensar que dicha
subunidad puede considerarse como un marcador de la enfermedad trofoblstica.
Bagshawe et al., siguieron 458 pacientes de enfermedad trofoblstica con RE,
observando que los casos en los que permaneca constante una tasa de 40.000 Ul
varias semanas eran todos ellos de alto riesgo. En cambio, la aparicin de subunidad
a libre slo se encuentra en metstasis cerebrales, lo que sirve para el diagnstico de
esta gravsima complicacin.
El tejido de la mola y el del coriocarcinoma producen dos tipos de HCG patolgicos:
1) un fragmento libre de la subunidad ;
2) formasdesialinizadas del HGC. Se pueden determinar ambas variedades
patolgicas -que no se encuentrannunca en el trofoblasto normal- por RIE, y ello es
muy til en el diagnstico diferencial.
Tambin se han encontrado elevadas las protenas placentarias sobre todo la fetoprotena y la SBG-1, mientras que un aumento de estradiol plasmtico es un
elemento de buen pronstico.

Tratamiento de la enfermedad trofoblstica

El tratamiento de la enfermedad trofoblstica puede ser mdico y quirrgico. El
tratamiento quirrgico se empleaba antiguamente como nico remedio. Hoy da
mantiene sus indicaciones en la mola y en algunos casos de corioadenoma y de
coriocarcinoma, pero el tratamiento ms eficaz en los casos graves es la
quimioterapia.
A) Tratamiento quirrgico.
En el caso de la mola debemos esperar
siempre a la expulsin espontnea. Si sta
no ocurre se puede recurrir al vaciamiento
de la mola, induciendo su parto con
dilatacin mecnica del cuello y goteo
endovenoso de oxitocina. Siempre que se
expulsa
una
mola,
aunque
sea
espontneamente, y con mucho ms
motivo si se evaca, hay que hacer un
legrado por aspiracin del tero
La histerectoma est reservada a aquellos casos con corioadenoma o con
coriocarcinoma, en mujeres de ms de cuarenta aos. En las mujeres ms jvenes se
puede conservar la fertilidad si se hace un tratamiento quimioterpico adecuado.

11

ASPIRACIN POR VACO. La evacuacin por succin es el tratamiento de

eleccin de la mola hidatiforme, ms all del tamao uterino.
En las molas grandes, debe obtenerse sangre compatibilizada y debe colocarse una
va intravenosa por si se necesitara una
rpida infusin. Se utilizan los agentes
dilatadores cervicales, si el crvix es
largo, est tenso y cerrado.
Si se necesita ms dilatacin, sta
puede efectuarse en forma segura con
anestesia, hasta lograr el dimetro que
permita la introduccin de una crela
plstica de succin. Luego de quitar la
mayor parte de la mola por medio de
aspiracin y de administrar oxitocina y
una vez que se ha contrado el
miometrio, suele realizarse un legrado
exhaustivo pero suave. No siempre es
fcil evacuar todo el contenido de una
mola grande; el examen ecogrfico
intraoperatorio puede ser til para
asegurar el vaciado de la cavidad
uterina. Es imprescindible que existan
instalaciones y personal disponible para
realizar una laparotoma inmediata en
el caso de que se produzca una
hemorragia
incontrolable
o
traumatismo grave en el tero.

HISTERECTOMA.
Si por la edad o la paridad, la mujer no desea
ms embarazos puede preferirse la histerectoma
al legrado por succin. La histerectoma es un
procedimiento lgico en mujeres de 40 aos o
ms, debido a la frecuencia con que aparecen
enfermedades trofoblsticas malignas en este
grupo etario. Tow (1966) comunic que el 37%
de las mujeres de ms de 40 aos con mola
completa desarrollaban un tumor trofoblstico
gestacional. Aunque la histerectoma no elimina
el tumor trofoblstico, disminuye en forma
apreciable la probabilidad de una recurrencia de
la enfermedad

12

B) Tratamiento quimioterpico. Hoy da el tratamiento es bsicamente

quimioterpico. Los dos agentes quimioterpicos ms empleados son el
Methotrexate y la Actinomycina D, pero se han empleado tambin citostticos
asociados, como Ciclofosfamida, Etoposide y Vincristina.
Es muy notorio el hecho de que haya que asociar siempre cido folnico para
contrarrestar la agranulocitosis que el Methotrexate produce y que se debe a la
inhibicin de la methionina.
Por lo tanto, lo primero que se debe hacer es un examen radiolgico de trax. Si ste
es negativo, como decimos, hay que hacer semanalmente un radioinmunoensayo de
subunidades P de HCG. Si la curva marca una remisin espontnea al cabo de dos
meses, se pasa a hacerle una determinacin ms, durante seis meses y una vez cada
dos meses durante un ao ms. Si la mujer se queda de nuevo embarazada, hay que
hacer una ecografa. Antes de contar con la ecografa procurbamos evitar, mediante
contraceptivos, una nueva gestacin, pues era un motivo muy grave de error la
aparicin de una nueva preez. Hoy da, con el eco, esto no es problema.
Si la curva de HCG- presenta una meseta de ms de tres semanas o una elevacin
de sus ttulos ms de dos semanas, lo primero que hay que hacer es un eco de tero
para eliminar un embarazo y en seguida una radiografa de trax en busca de
metstasis pulmonares.
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS DURANTE EL SEGUIMIENTO.
El objetivo principal del seguimiento es la deteccin temprana de cualquier cambio
que sugiera malignidad. Un mtodo general de seguimiento es el siguiente:
Evitar el embarazo durante el perodo de seguimiento, al menos, durante 1 ao o
Medir los niveles de gonadotrofina corinica srica (hCG) cada 2 semanas. Aunque
algunos recomiendan las evaluaciones semanales, no se demostr algn beneficio
particular.
No realizar el tratamiento mientras se espera que los niveles sricos continen
disminuyendo. Si los niveles aumentan o se mantienen en meseta, debe evaluarse y,
por lo general, tratarse.
Una vez que los niveles se normalizaron, es decir, una vez que alcanzaron el lmite
inferior de la medicin, se evala una vez por mes durante 6 meses y cada 2 meses
durante un total de 1 ao.
El seguimiento puede suspenderse, y la mujer puede tener un nuevo embarazo
cuando haya pasado 1 ao.
Por lo tanto, el seguimiento y el manejo actuales se centran en los valores sricos de
hCG, para detectar un tumor trofoblstico persistente.
Los niveles de gonadotrofina
corinica deberan disminuir en
forma progresiva hasta alcanzar
niveles indetectables; de no ser
as, debe pensarse en la
persistencia de trofoblasto. Un
aumento significa que existe una
proliferacin trofoblstica, con
probabilidad de ser maligna,
excepto que la mujer est
embarazada de nuevo.
13

TUMOR TROFOBLSTICO GESTACIONAL

Esta expresin se refiere a las entidades
patolgicas de la mola invasora, del
coriocarcinoma y del tumor trofoblstico
del sitio placentario. Puede producirse
luego de un embarazo molar o de uno
normal o puede desarrollarse despus de
un aborto e incluso de un embarazo
ectpico. La enfermedad trofoblstica
gestacional maligna se divide en dos
categoras clnicas, una no metastsica y
otra metastsica. A su vez esta ltima se
divide en las de las mujeres de alto riesgo
y las de bajo riesgo, en relacin con el
pronstico.
ETIOLOGA. l tumor trofoblstico gestacional se desarrolla casi siempre durante
o luego de alguna forma de embarazo. Es muy raro que un coriocarcinoma provenga
de un teratoma. Alrededor de la mitad de los casos proviene de una mola
hidatiforme, el 25% proviene de un aborto y el 25% restante se desarrolla despus
de un embarazo de apariencia normal. De los 48 casos fatales del slo 14 (el 30%) se
desarrollaron en asociacin con una mola hidatiforme. El resto se asoci con
embarazos a trmino o cercanos a l, con abortos o con embarazos ectpicos.
Taos y col.describieron a una mujer que desarroll recurrencia de una enfermedad
trofoblstica gestacional luego de dos intentos de fertilizacin in vitro.
En embarazos normales, es rato que se identifiquen enfermedades, malignas en la
placenta. Brewer y Mazur describieron un caso en el que se evidenci diseminacin
trofoblstica maligna a las 18 semanas y se detect un coriocarcinoma en la
placenta. Tambin se describi un caso de trofoblasto maligno con metstasis en el
feto. Otros comunicaron coriocarcinomas intraplacentarios asociados con un feto
vivo.
ANATOMA PATOLGICA. En la mayor parte de los tumores trofoblsticos
gestacionales, el diagnstico se realiza casi siempre debido a la persistencia de la
gonadotrofina corinica srica. Los hallazgos histolgicos ya no determinan el
manejo clnico. En realidad, en la mayor parte de los casos, no se presenta tejido
para el estudio anatomopatolgico. En los casos en los que se aporta tejido, suelen
hallarse coriocarcinomas o molas invasoras.

Corioadenoma
La evolucin natural de la mola es hacia la expulsin del cuarto al quinto mes, y
nunca ms tarde del sexto. Pero en algunos casos, o bien la mola no se expulsa y es
retenida, o lo que es ms frecuente, se expulsa slo en parte, y una porcin mayor o
menor queda retenida.
Cuando esto sucede, es porque la mola se ha hecho proliferativa, su trofoblasto ha
invadido el miometrio y sobre todo los vasos, y se produce el cuadro del
14

corioadenoma destruens, llamado

as porque destruye la textura
muscular y vascular del tero, y
tambin, y por esta misma razn,
mola
destruens
o
mola
intravenosa. La etiologa es
siempre a partir de una mola que
no se expulsa totalmente, y esta
falta de expulsin es atribuible a
este carcter proliferativo.
Esto que clnicamente puede
parecer
una
trasformacin
maligna,
anatomopatolgicamente no lo es,
y las clulas del corioadenoma tienen carcter benigno. Sin embargo, el peligro del
corioadenoma es que entre l y el coriocarcinoma no hay lmites precisos. De suerte
que toda mola puede pasar a ser un corioadenoma, y ste a hacerse un
coriocarcinoma.
Por esta razn toda mola que se expulsa debe ser objeto de un cuidadoso
seguimiento. Este seguimiento puede hacerse ecogrficamente, pero, sobre todo, la
forma de hacerlo con ms precisin es la deteccin en el plasma de la subunidad-
de la HCG.

Coriocarcinoma
El coriocarcinoma es una mola, que a
travs de la fase intermedia de
corioadenoma se ha hecho maligna. Las
clulas del coriocarcinoma dejan ya de
conformar vellosidades coriales y son
masas desordenadas de clulas a veces
sincitiales, pero lo ms comn es que
sean parecidas a las de Langhans, que
crecen desordenadamente parsitas de
los vasos, a los cuales invaden, y a lo
largo de los cuales se propagan, dando
metstasis a distancia. Estas metstasis
pueden tener lugar principalmente en el
pulmn, en el hgado y en el cerebro,
siendo stas ltimas las ms graves. De
no interponerse un tratamiento quimioterpico, este tumor mata rpidamente al
sujeto.
Sin embargo, hay casos, aproximadamente un 20 por 100, en los que un
coriocarcinoma, hasta con metstasis en el pulmn; se detiene en su crecimiento y
poco a poco las lesiones regresan. Se les ha llamado Corioepiteliomas benignos y
tambin se ha propuesto para ellos la designacin de Corioepiteliosis. El hecho es
que histopatolgicamente son muy difciles de distinguir entre s. Se haba credo
que eran dos especies tumorales diferentes, pero la idea predominante en la
15

actualidad, es que se trata de un mismo tumor maligno que, por el carcter de

aloinjerto que al principio hemos dicho que tena, ha sido rechazado por el
organismo materno. En realidad, la enfermedad trofoblstica constituye un modelo
ideal para estudiar la inmunologa de los tumores malignos. Fuera de embarazo nos
hemos de encontrar con coriocarcinomas. Los de tero son procedentes de una
gestacin. Lo ms frecuente es que procedan de una mola a travs de un
corioadenoma (70 por 100), pero hay un 10 por 100 que son la consecuencia de un
tumor trofoblstico de la base placentaria, otro 10 por 100 ms que provienen de
abortos, y casi otro diez por 100, que no tienen antecedentes de embarazo, y se
piensa que se producen tras de abortos subclnicos o ignorados, que como hemos
visto ya en el captulo anterior son frecuentsimos.
Finalmente, los Coriocarcinomas de ovario, no son de origen trofoblstico, es decir,
gravdicos, sino que son, como ya veremos, teratoblastomas del ovario. Habra as
que distinguir un gesoconoepitelioma de un corioepitelioblastoma. La apariencia y
las condiciones funcionales y endocrinas son las mismas, pero el origen es
radicalmente distinto.
A lo que ms se parece el gestocorioepitelioma es a las clulas del trofoblasto recin
formado de los embriones prevellosos.

Tumor trofoblstico de la insercin placentaria

En todo embarazo, clulas trofoblsticas son deportadas a la decidua. Despus de un
aborto o despus del parto, mueren rpidamente. Pero en ocasiones persisten vivaces
sin carcter de malignidad, dando lugar a lo que se ha llamado por algunos
endometritis sincitial, que da lugar a lo que Nogales y nosotros hemos llamado la
metropata postabortiva.
Pero, en ocasiones, este trofoblasto basal despus del parto no involuciona y
prolifera con el carcter de una verdadera enfermedad trofoblstica. Es lo que ha
sido llamado Placentai Site Trophoblastic Tumor (PSTT) y que nosotros, aunque
sigamos empleando las siglas inglesas, llamaremos Tumor trofoblstico de la base
de implantacin.
Se trata de una forma larvada de la enfermedad trofoblstica que no haba sido
reconocida hasta estos ltimos aos y que causa subinvolucin uterina, con
metrorragias, en las formas benignas, que las hay. Pero, en ocasiones, se puede
producir una evolucin maligna que, a travs de un corioadenoma, puede llegar a
producir un coriocarcinoma. De hecho, el 10 por 100 de los coriocarcinomas
detectados tiene este origen.
En su forma benigna, la PSTT es relativamente frecuente y muchos casos de teros
sangrantes que involucionan mal se deben a este origen.
En todo caso de tero mal involucionado y sangrante, debemos hacer un
radioinmunoensayo de subunidad- de la HCG.
EVOLUCIN CLNICA. El tumor trofoblstico gestacional puede producirse luego
de una mola hidatiforme, de un abono, de un embarazo ectpico o de un embarazo
normal. El signo ms frecuente, aunque no constante, es el sangrado irregular, luego
del puerperio inmediato, asociado con una subinvolucin del tero. El sangrado
puede ser continuo o intermitente, con hemorragias repentinas y, a veces, masivas.

16

La perforacin uterina debido al crecimiento puede causar una hemorragia

intraperitoneal.
En una gran cantidad de casos, el primer indicio puede ser una lesin metastsica.
Pueden hallarse rumores vaginales o vulvares. La mujer puede referir tos y presentar
esputo hemtico debido a metstasis pulmonares. En unos pocos casos fue imposible
hallar un coriocarcinoma en el tero o en la pelvis; luego de la desaparicin de la
lesin original, slo quedaban metstasis distantes que crecan en forma activa. Si no
se trata, el coriocarcinoma progresa con rapidez y suele producirse la muerte en
irnos pocos meses en la mayor parte de los casos. La causa de muerte ms frecuente
es la hemorragia en variados lugares.
DIAGNSTICO.
Todas
las
mujeres
con
molas
hidatiformes tienen riesgo de contraer
estas enfermedades; por lo tanto, deben
evaluarse como se describi con
anterioridad.
El reconocimiento de la probabilidad
de la lesin es el factor ms importante
de diagnstico. Deben investigarse todos
los casos de sangrado extrao luego de
un embarazo a trmino o de un aborto,
por medio de legrado, aunque, sobre todo
con la medicin de la gonadotrofina corinica, debido a que no hay confianza
absoluta en los hallazgos histolgicos. Si aparecen nodulos solitarios o mltiples en
la radiografa de trax (fig. 32-17), que no pueden explicarse de otro modo, deben
sugerir la probabilidad de un coriocarcinoma. Los niveles persistentes o en ascenso
de la gonadotrofina corinica en ausencia de embarazo indican la existencia de un
tumor trofoblstico.
A veces, algunos tumores no trofoblsticos secretan pequeas cantidades de
gonadotrofina corinica. Otra evaluacin previa al tratamiento incluye la TC para
estudiar el cerebro, los pulmones, el
hgado y la pelvis. Hricak y col.
comunicaron la utilizacin de la RM
en nueve mujeres con tumores
trofoblsticos y llegaron a la
conclusin de que este mtodo era
superior a la ecografa y a la TC para
evaluar el grado de compromiso
uterino. Hace poco tiempo, Yamashita
y col. Comunicaron que la RM con
contraste
era
superior
a
la
convencional para demostrar el
compromiso miometrial en el tumor trofoblstico posmolar.
TRATAMIENTO. La quimioterapia con un solo agente se administra para la
enfermedad no metastsica o para la enfermedad metastsica de bajo riesgo. El
metotrexato y otros agentes efectivos contra los tumores malignos, en especial, la
actinomicina D, se han utilizado ampliamente con considerable xito. En algunos
17

casos, como las metstasis cerebrales, la quimioterapia se administra junto con

radioterapia. Jolivet y col. reevaluaron exhaustivamente el uso farmacolgico y
clnico del metotrexato. En los ltimos aos, la tasa global de cura del tumor
trofoblstico gestacional persistente de cualquier gravedad lleg a cerca del 90%.
Las pacientes con tumores no metastsicos o tumores trofoblsticos gestacionales de
buen pronstico se curan casi en el 100% de los casos. En estas mujeres de bajo
riesgo, la cura se logr gracias a la quimioterapia con un solo agente. Un tratamiento
de este tipo disminuye la toxicidad grave.
Se han utilizado exitosamente varios regmenes. Barter y col.comunicaron xitos
luego de administrar metotrexato por va oral. Homesley y col. comunicaron
resultados similares con la administracin de metotrexato por va intramuscular en
forma semanal. Petrilli y col. hallaron que una dosis nica de actinomicina D cada 2
semanas era muy eficaz para las mujeres con enfermedades no metastsicas.. Lurain
y Elfstrand comunicaron resultados similares en el Brewer Trophoblastic Disease
Center del Northwesteni Medical School. Un total de 253 mujeres con enfermedades
no metastsicas fueron tratados con metotrexato intravenoso durante 5 das; esto se
repiti cada 14 das. Se requiri un tratamiento adicional en alrededor del 10% de
ellas; finalmente, todas curaron.

TUMOR TROFOBLSTICO DE ALTO RIESGO.

Las pacientes del grupo de alto riesgo tienen un tumor trofoblstico metastsico que
es poco probable que se cure con un solo agente quimioterpico segn los siguientes
factores de riesgo: enfermedad de ms de 4 meses de evolucin, niveles de
gonadotrofina srica superiores a 40.000 mUI/mL, metstasis hepticas o cerebrales,
tumor que aparece luego de un embarazo a trmino o quimioterapia previa sin xito.
En estas mujeres, la quimioterapia combinada produjo las tasas de cura ms altas, a
pesar del aumento de la toxicidad. De acuerdo con Schorage y col.el rgimen
EMACO produce tasas de respuesta de alrededor del 90% y de supervivencia que
oscilan entre el 80 y el 100%. Esta combinacin utiliza etopsido, metotrexato,
actinomicina, ciclofosfamida y vincristina.

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PRONSTICO. La mujeres con enfermedades trofoblsticas malignas no

metastsicas poseen un pronstico muy bueno si la quimioterapia con un solo agente
se inicia apenas se identifique la enfermedad persistente. Anterirmente se
comentaron los excelentes resultados de Lurain y col. con las mujeres del Brewer
Trophoblastic Disease Center de la Northwestern University. Se administr
quimioterapia para la enfermedad.persistente en el 19% de ellas; todas vivan y
estaban libres de enfermedad entre 4 y 18 aos ms tarde.
Las mujeres con enfermedades gestacionales metastsicas malignas, que se tratan en
forma agresiva por medio de quimioterapia con un solo agente o con agentes
mltiples, suelen evolucionar tan bien como las que tienen enfermedades no
metastsicas.
Las mujeres con enfermedades metastsicas de alto riesgo tienen una mortalidad
apreciable que depende de los factores considerados como de "alto riesgo". Se
comunicaron tasas de remisin que oscilan entre el 45 y el 65%.
Los tres principales factores responsables:
1. Coriocarcinoma extenso en el momento del diagnstico.
2. Ausencia adecuada de tratamiento inicial agresivo.
3. Fracaso de la quimioterapia utilizada.
Puntuacin de Brewer de los tumores trofoblsticos gestacionales
Puntuacin
Factor
Metstasis pulmonares y/o vaginales
0
Entre 1 y 4 metstasis
1
Metstasis diferentes de las pulmonares y/o
vaginales antes de la quimioterapia
Entre 5 y 8 metstasis
2
Ms de 8 metstasis
3

OTROS TUMORES DE LA PLACENTA

CORIOANGIOMA (HEMANGIOMA).
Se han descrito varios tumores angiomatosos de la placenta que varan bastante en
su tamao. Debido a su parecido con los componentes de los vasos sanguneos y de
la estroma de las vellosidades corinicas, se considera que el trmino corioangioma
o corangioma es ms apropiado para nombrarlo.
Estos tumores son los nicos de carcter benigno que se alojan en la placenta.
19

Es muy probable que estos

tumores sean hamartomas del
mesnquima corinico primitivo.
Se ha informado que su incidencia
sera cercana al 1%. Los
corioangiomas la base de los
cambios
ecogrficos
en
la
placenta.
Los crecimientos pequeos suelen
ser asintomticos, pero los tumores
grandes pueden asociarse con
polihidramnios o con hemorragia
antes del parto. La muerte fetal y
las malformaciones no son complicaciones frecuentes, aunque puede existir una
correlacin positiva con el bajo peso al nacer. Stiller y Skafish describieron un caso
con corioangiomas placentarios mltiples en un feto con grupo sanguneo A que
sangr en forma aguda dentro de su madre que era del grupo sanguneo O. La madre
present evidencias de una hemolisis aguda sin anemia y el feto desarroll un patrn
sinusoidal de la frecuencia cardaca como el que suele observarse en la anemia
grave. Nosotros hemos identificado anemias por grave deficiencia de hierro en el
neonato como consecuencia de una hemorragia fetomaterna crnica asociada con
corioangiomas pequeos mltiples. Los grandes corioangiomas producen una
desviacin arteriovenosa en la circulacin fetal que puede resultar en insuficiencia
cardaca, con todas sus complicaciones. Los corioangiomas pueden producir anemia
fetal aun sin generar
hdrops fetal. Haak y col.
describieron varios casos
de anemia grave que
requiri
trasfusin
intrauterina en un feto con
corioangioma placentario
que
no
presentaba
hidropesa fetal. Tambin
se observ un fetoplacentario con un gran
corioangioma que provoc
coagulopata por consumo
y
anemia
hemoltica
microangioptica.

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