La importancia de seguir la documentacin y verificar los trabajos

de mantenimiento antes de regresar un avin a servicio.

En junio de 1990, un avin BAC-111 que volaba de Inglaterra a Espaa experiment una despresurizacin
explosiva a 17,000 pies, cuando el parabrisas izquierdo se desprendi succionando al capitn hacia el exterior
(Debido a que se haba desabrochado el arns de los hombros y el abdomen). El capitn qued parcialmente
fuera del avin, gracias a que un sobrecargo que se encontraba en la cabina en ese momento lo alcanz a
sujetar de las piernas mientras reciba apoyo de otros dos sobrecargos.
El primer oficial realiz un aterrizaje de emergencia y de las 87 personas abordo, nicamente salieron
lesionadas un sobrecargo con daos menores y el Capitn en shock nervioso con congelacin, contusiones y
fracturas menores. La investigacin arroj que el parabrisas se desprendi debido a que durante su instalacin
27 horas antes se haban utilizado tornillos ms pequeos, por ser escogidos nicamente por comparacin con
los tornillos retirados sin consultar la documentacin en la orden de trabajo.
La aerolnea fue sancionada por la Autoridad Aeronutica por no supervisar directamente los trabajos del
personal de mantenimiento como lo indicaban sus procedimientos de operacin, as como tambin el tcnico
de mantenimiento por no seguir las polticas establecidas sobre el seguimiento de las instrucciones
establecidas en las rdenes de trabajo.
Lo que debemos aprender de este evento:
1. En el caso de las tripulaciones de vuelo, es importante mantener puesto en la medida de lo posible el
cinturn de seguridad, ya que no se sabe en que momento lo podran necesitar.
2. Siempre que se realice algn trabajo de mantenimiento, es importante verificar la documentacin para
llevarlo a cabo y en caso de ser un trabajo que no requiera supervisin, no esta de ms revisar una vez
ms antes de firmar el cierre del mismo.
3. Es necesario entender que la funcin de un supervisor no se lleva a cabo por la simple razn de no
creer en la persona que realiza un trabajo, sino que esta basada en el hecho de que como humanos,
en cualquier momento podemos cometer un error y que mejor que sea observado a tiempo.