Universidad Jurez del

Estado de Durango

Facultad de Medicina
Pancreatitis crnica
Alumno: Jess Manuel Rocha Rojas

Definicin
Enfermedad inflamatoria progresiva del
pncreas, caracterizada por lesiones
anatmicas crnicas, que pueden afectar
tanto el tejido exocrino como endocrino
Dao persistente e irreversible
Enfermedad incurable
PC obstructiva y la pancreatitis autoinmune

Gastroenterologa; Villalobos; Cap. 116 Pg.. 801-808

Principios de ciruga; Schwartz; Cap. 33 Pg.. 1186-

Epidemiologia
3.5-10/100,000 Mundial
15-26/100,000 EU y Europa
Incidencia 5-10/100,000
Prevalencia 30-40/100,000
5% pases Escandinavos
Incidencia en Mxico 5/1000
Prevalencia 5%

Gastroenterologa; Villalobos; Cap. 116 Pg.. 801-808

Principios de ciruga; Schwartz; Cap. 33 Pg.. 1186-

Pancreatitis por alcoholismo

Hombre 40-50 aos

Pancreatitis idioptica
30 y 70 aos

Cirrosis alcohlica e hgado grasos 9-34%

Alcohlicos conocidos 5-15%

Gastroenterologa; Villalobos; Cap. 116 Pg.. 801-808

Principios de ciruga; Schwartz; Cap. 33 Pg.. 1186-

Toxicometabolicos

Alcoholismo 70%
Tabaquismo
Hipercalcemia
IRC
Hiperlipidemia/toxicos

Etiologa

Idioptica 20%
Inicio precoz
Inicio tardo
Pancreatitis tropical

Gentica
Mutacin del gen del tripsinogeno cationico
Genes recesivos/modificadores
Mutaciones SPINK-1
Mutaciones CFTR

Deficiencia -1 antitripsina

Autoinmune
Recurrencia de PAG
Obstructiva

Pncreas divisum
Disfuncin del esfnter de Oddi
Obstruccin ductal
Lesiones postraumticas
Lesiones qusticas duodenales periampulares
Gastroenterologa; Villalobos; Cap. 116 Pg..
801-808

Fisiopatologa
Estrs oxidativo
Dao toxico-metablico.- Lesin al
parnquima
Litognesis y obstruccin ductal
Evolucin de necrosis-fibrosis
Lesin originada en el conducto de Wirsung
Evento centinela de pancreatitis aguda

Gastroenterologa; Villalobos; Cap. 116 Pg..

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1998 clula estelar pancretica

Proceso de fibrogenesis
Periacinar/periductal

Vit. A

Miofibroblasto
-SMA
Produce matriz extracelular
IL-1, IL-6 FCDP, TNF- y FGT-

Gastroenterologa; Villalobos; Cap. 116 Pg..

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Alcohol
Riesgo de PC con un consumo bajo u ocasional de
alcohol (1-20g/da)
> Riesgo mujeres
90% pacientes consumo >40g/da con duracin
de 10 aos
Mxico 105g/da/ 16 aos

Gastroenterologa; Villalobos; Cap. 116 Pg..

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Fisiopatologa
Mltiples episodios de inflamacin aguda,
inflamacin crnica residual y creciente de
forma progresiva
Mltiples episodios de lesin pancretica
Exposicin del sistema ductal pancretico;
altera la integridad y funcin de los
conductos pancreticos y los acinos
Acetaldehido + lesion oxidante= lesion local
del parenquima

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Principios de ciruga; Schwartz; Cap. 33 Pg..

1186-1217

Episodios
Clulas
estrelladas
de lesin del
toxica
pncreas

Principios de ciruga; Schwartz; Cap. 33 Pg..

1186-1217

Determinar si el alcohol sensibiliza al pncreas

Pancreatitis hereditaria

SPINK1

Interfiere con el transporte intracelular y la

descarga de enzimas digestivas y contribuye
en la colocalizacion de enzimas digestiva e
hidrolasa lisosomica dentro de las clulas
acinares
Principios de ciruga; Schwartz; Cap. 33 Pg..
1186-1217

Exposicin crnica a alcohol

Produccin secretora de volumen bajo, alta
en protenas y baja en bicarbonato
Precipitacion de proteinas en conductos
secundarios
Litostatina inhibe la formacion de cristales
de calcio
Proteina GP2 relacionada con el cimogeno
de membrana

Principios de ciruga; Schwartz; Cap. 33 Pg..

1186-1217

Calcio. Forma tapones de proteina

Conductillos pequeos
Conductillos secundarios
Sistema ductal principal

Consumo de cigarrillos
PC
PC calcificada

Principios de ciruga; Schwartz; Cap. 33 Pg..

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Tabaquismo
PC a mas temprana edad
Litiasis y diabetes
Calcificaciones pancreticas

Secrecin pancretica
Inducen estrs oxidativo
Liberar calcio
Citotoxicidad
Fibrogenesis

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Pancreatitis tropical
Indonesia, India y frica tropical
Dolor abdominal
Diabetes pancreatogena
Calcificaciones parenquimatosas e intraductales
Desnutridos, emaciacin extrema, cianosis en labios
Productos toxicos
Mandioca. Glucosidos toxicos-- Acido hidrocianico
tiocianato superoxido dismutasa menor
eliminacion de cianogenos
Deterioro acelerado
Dolor cronico

Hiperparatiroidismo

Hipercalcemia.- hipersecrecin pancretica

Pancreatitis calcificada crnica
Estimula la secrecin pancretica de calcio
Formacin de clculos y pancreatopatia
obstructiva
Tx. Corregir el hiperparatiroidismo

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Hiperlipidemia
Riesgo PA
Mujeres > predisposicin a PC
Tx de restitucin de estrgenos
Alteraciones crnicas despus de episodios
de inflamacin aguda

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Insuficiencia renal
IRC bajo terapia sustitutiva
Uremia

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Pancreatitis hereditaria
Individuos en niez o adolescencia
Riesgo de carcinoma 40%
Patrn de herencia autosmico dominante,
80%
Incidencia H=M
Mutacin del gen PRSS1 inhibe
Mutacion del gen PST1 o SPINK1 sitio de
accion

Mutaciones genticas
Gen del tripsinogeno cationico (PRRS1)
Gen del inhibidor del tripsinogeno cationico
(SPINK1)
Inhibidor del tripsinogeno pancreatico o
inhibidor de proteasis serinas tipo Kazal 1
(PSTI)
Gen de la fibrosis quistica (CFRT)

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Gastroenterologa; Villalobos; Cap. 116 Pg..

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Autoinmunidad
Mecanismo desconocido
Infiltracion de linfocitos y celulas
plasmaticas
Respuesta inflamatoria Th1
Acs-Ags

Anhidrasa carbonica tipo II

Lactoferrina
Elevacion de IgG4

Gastroenterologa; Villalobos; Cap. 116 Pg..

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Obstruccin

Estasis
Litogenicidad
PA
Necrosis
Fibrosis periductal
Quistes periampulares
Pseudoquistes
Neoplasias de pncreas
Lesin mpula de Vater o del conducto
pancretico
Gastroenterologa; Villalobos; Cap. 116 Pg..
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Pancreatitis idiopatica
Adultos jovenes y adolescentes
No hay antecedentes familiares
Mutaciones espontaneas
Calculos biliares

Patologa

Histologa

Fibrosis
Infiltra y destruye la glndula
Local, segmentaria o difusa
Conductos dilatacin y reas de estenosis
depsitos proteicos c/s calcificacin y IIC
periductal
Epitelio ductal -- atrfico, hiperplasico o con
metaplasia
Edema y necrosis
Pseudoquistes o quistes de retencin

PC autoinmune
Masa pseudotumoral
Cabeza de pncreas o crecimiento difuso de la
glndula
Infiltrado inflamatorio
Linfocitos
Clulas plasmticas
IgG4

Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal
Insuficiencia exocrina con diarrea crnica
Insuficiencia endocrina con diabetes
secundaria

Dolor abdominal 90%

Intenso
Epigastrio
Irradiado a la regin subcostal y
dorsal, la espalda o en
hemicinturon
Dolor constante y terebrante;
no tipo clico
Horas o das
Crnico (alimento o ingesta de
alcohol)
Alcohlicos crnicos
(dolor fijo y constante)

Flexionen su abdomen o se acuesten en

posicin fetal
El sujeto parece inmvil
Nauseas y vmitos
Anorexia

Hipertensin ductal
Enf. Del parenquima o inflamacion
retroperitoneal

Complicaciones
Pseudoquiste
Compresin duodenal
Deficiencia exocrina y endocrina

Alivio del dolor

Reducir la secrecion o descomprimir el
compartimiento secretor
Resecar el foco de alteracion inflamatoria
cronica
Interrumpir la transmision de impulsos
neurales aferentes

Perdida de peso

75 % de los pacientes
Disminucin de la ingesta de alimentos
Insuficiencia exocrina SAID
Insuficiencia endocrina diabetes

Digestin deficiente
Etapas tardas
Diarrea crnica osmtica con esteatorrea

Diabetes secundaria
Perdida >80% de la funcin endocrina del
pncreas
Intolerantes a carbohidratos
Retinopata y neuropata

Exploracin fsica

Dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo

Datos carenciales por desnutricion
Masa abdominal
Hepatomegalia o esplenomegalia
Ictericia

Diagnostico

Criterios clnicos, funcionales y morfolgicos

Estudios de laboratorio
Secuela de insuficiencia exocrina y endocrina
Hiperglucemia
Albumina, colesterol trigliceridos, alteraciones de la
BH.
Deficiencia de vitaminas liposolubles
Osteopenia y osteoporosis
En PC autoinmune
Ttulos elevados de gamaglobulina, IgG, factor
reumatoide y ANA y anti-musculo liso

Pruebas de funcin pancretica (exocrina)

Prueba directa de estimulacin pancretica

Secretina estimula el HCO3 y CCK secrecin de
enzimas pancreticas

Medicin de enzimas pancreticas en el suero

Amilasa y lipasa
Tripsinogeno< 20 ng/ml

Medicin de proteasas pancreticas en las heces

Quimitripsina y elastasa-1 reducidos
Esteatorrea de origen pancretico

Prueba de dilaurato de fluoresceina

(pancreolauril)

Imagenologia
Radiografa y US de poco valor
Identificacin de calcificaciones en el rea
del pncreas puede confirmar el diagnostico
Heterogeneidad del pncreas, contornos
irregulares, dilatacin del conducto principal
y calcificaciones
Sensibilidad 52-85%

TC
Tamao de pncreas, contorno, y densidad
parenquimatosa
Irregularidades en el conducto principal
Complicaciones
Sensibilidad >90%

Tratamiento
Suprimir el dolor
Tratar ins. Pancretica endocrina y exocrina
Limitar el dao

Dolor
Dieta baja en carbohidratos y grasas
Terapia sustitutiva (insulina)
Compuestos enzimticos
Bloqueadores H2
IBP
Manejo nutricional

Dolor
Fase inicial
Pirazolona
oral 500 mg/6-8 hrs
IV 2500mg/12hrs
Acetaminofen 1 gm/6-8 hrs
Ibuprofeno
400mg/6-8 hrs

20-30mg/kg/da nios

Tratamiento quirurgico
Dolor
Complicaciones

Seudoquiste o absceso pancretico

Ictericia obstructiva

Preoperatorio

Administrar insulina
Soluciones hidroelectroliticas DM descompensada
Valoracin nutricional completa
Dieta elemental
Sonda nasogastrica, nasoyeyulal o yeyunostomia
Nutricin parenteral