Anexa nr.

6
MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI
UNIVERSITATEA VALAHIA din TRGOVITE
B-dul Regele Carol I, Nr. 2 - 130024 Trgovite, Romania
Tel: +40-245-206101; Fax: +40-245-217692/211809
rectorat@valahia.ro; www.valahia.ro

Nr. nregistrare: ........................din /../

SOLICITANT: .......................................................................................................................................................
(numele i prenumele studentului)
Facultatea: ........................................................../Specializarea:...................................................Anul:................
Integralist:

Da Nu

Telefon:.................................... E-mail:.................................................

VERIFICARE CONFORMITATE
DOSAR BURSE SOCIALE
Semestrul ......... Anul universitar 2012/ 2013
Nr.
Crt.
1.
2.

3.
4.

5.

6.

7.
8.

9.

10.

Documente necesare

Exist
Da

Lips
Nu

Nu e
cazul

Nr. pagin
(de la........
pn la........)

Cerere tip completat de ctre student;

1.Copie dup buletinul/cartea de identitate a
studentului;
2. Copie dup buletinul/cartea de identitate a
prinilor;
Declaraia notarial a studentului c nu realizeaz
venituri;
Adeverine din care s rezulte venitul net, pe ultimele
trei luni, realizat de persoanele din familie ncadrate n
munc (prini, so, soie, studentul(a) dac lucreaz);
Talonul de plat a ajutorului de omaj, ajutorului de
integrare profesionale sau a alocaiei de sprijin,
reprezentnd drepturi cuvenite pentru ultimele trei luni;
Taloane sau adeverine de pensie, de ajutor social n
condiiile Legii pensiilor i asigurrilor sociale de stat i
alte indemnizaii sau sporuri din ultimele trei luni;
Declaraia notarial pentru fiecare printe c nu
realizeaz venituri suplimentare;
Adeverine eliberate de organele financiare teritoriale
din care s rezulte veniturile realizate de solicitant,
membrii familiei, din surse proprii, sau din prestarea unor
activiti autorizate, n condiiile prevzute de lege, eliberate
cu cel mult dou sptmni naintea prezentrii acestora;
Procesul verbal de impunere i/ sau Declaraia de
impunere privind impozitul agricol, conform Legii nr.
34/1994 pentru anul curent;
Copii ale certificatelor de natere ale frailor aflai n
ntreinerea prinilor;

11.
12.

13.
14.
15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Adeverin de colarizare n original a fratelui/ sorei,

dac este cazul;
Declaraia pe propria rspundere a unuia dintre prini
dat la notar sau la primria localitii n care i au domiciliul
pentru copii minori aflai n ntreinerea familiei, care nu
urmeaz o form de nvmnt i nici nu obin venituri
proprii;
Adeverine privind cuantumul alocaiei primite de copiii
minori cu probleme medicale
Copii dup certificatele de deces ale prinilor pentru
studenii orfani;
Copie dup certificatul de deces, n cazul n care
studentul este orfan de un printe;
Adeverine/ cupoane privind cuantumul pensiei de
urma pentru student i fraii acestuia;
Copie a hotrrii judectoreti, n cazul n care prinii
sunt divorai;
Adeverine/cupoane
privind cuantumul pensiei
alimentare pentru student i fraii acestuia;
1. Adeverin c studentul provine dintr-o Cas de copii
n care s fie precizat cuantumul pensiei de urma pentru
lunile luate n considerare (dac este cazul);
2. Copie a hotrrii judectoreti din care s rezulte c
solicitantul se afl n plasament familial;
3. Adeverin privind cuantumul alocaiei de plasament;
Studenii cstorii trebuie s prezinte:
1) adeverin de student a soului/ soiei;
2) copie a certificatului de cstorie;
3) copie a buletinului/ crii de identitate a soului/ a
soiei;
4) declaraie notarial a veniturilor realizate de ctre so/
soie;
5) declaraia prinilor c nu i ntrein, dup caz.
n plus, pentru cazurile de maternitate:
1) Copie a buletinului/ crii de identitate al soului;
2) Copie a certificatului de cstorie;
3) Copie a certificatului de natere al copilului.
n plus, n caz de deces al soului/ soiei/copiilor
studentului:
1) Copie a a certificatului de cstorie;
2) Copie dup certificatul de deces.
Altele:

Not:
1. Rubricile Da; Nu; Nu e cazul se vor completa de ctre student cu X, dup caz.
2. Fiecare pagin din dosar va fi numerotat i semnat n partea dreapt jos, de ctre studentul n
cauz.
3. Nu se accept dosarele incomplete.

Solicitant,
Numele i prenumele studentului/ Semntura
Dosarul este:
nregistrat

Data
Respins

...../...../ 201...

Numele i prenumele/ Semntura

(secretariat facultate)

Observaii:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.................................... (Se completeaz cu motivele respingerii dosarului).

Acest dosar conine un numr de................pagini.

Verificat,
Secretar ef Facultate

Data: ......./......./201....