BUTIR KEGIATAN DOKTER

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama

Tiap 10 pasien

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

Tiap 10 pasien

Melakukan pelayanan spesialis konsultan

Tiap 10 pasien

Melakukan tindakan khusus dokter umum kompleks tingkat I

Tiap 10 pasien

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Tiap 10 pasien

Melakukan tindakan medik sepsialistik konsultan

Tiap 10 pasien

Melakukan tindakan darurat Medik/P3K Tingkat sedang

Tiap 10 pasien

Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

Tiap 10 pasien

Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana

Tiap 10 pasien

10

Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I

Tiap 10 pasien

11

Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana

Tiap 10 pasien

12

Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I

Tiap 10 pasien

13

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

Tiap 10 pasien

14

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

Tiap 10 pasien

15

Melakukan pelayanan KB

Tiap 10 pasien

16

Melakukan pelayanan imunisasi

Tiap 10 pasien

17

Melakukan pelayanan gizi

Tiap 10 pasien

18

Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit : mengolah data

Tiap Laporan

19

Melakukan penyuluhan medik

Tiap Laporan

20

Membuat catatan medik pasien rawat inap

Tiap 10 pasien

21

Membuat catatan medik pasien rawat jalan

Tiap 10 pasien

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

22

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

Tiap 10 pasien

23

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

Tiap 10 pasien

24

Menguji kesehatan individu

Tiap 10 pasien

25

Menjadi tim penguji kesehatan

Tiap 10 pasien

26

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

Tiap 10 pasien

27

Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I

Tiap 10 pasien

28

Menjadi saksi ahli

Tiap 1 kali

29

Melakukan tugas jaga panggilan/on call

Tiap 1 kali

30

Melakukan tugas jaga di tempat / RS

Tiap 8 jam

31

Melakukan tugas jaga sepi pasien

Tiap 8 jam

32

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan masyarakat tingkat sedang

Tiap 10 kali

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

0.022

Dokter Muda

0.040

Dokter Muda

0.040

Dokter Muda

0.300

Dokter Muda

0.300

Dokter Muda

0.060

Dokter Muda

0.070

Dokter Muda

0.030

Dokter Muda

0.030

Dokter Muda

0.100

Dokter Muda

0.040

Dokter Muda

0.100

Dokter Muda

0.160

Dokter Muda

0.160

Dokter Muda

0.160

Dokter Muda

0.120

Dokter Muda

0.180

Dokter Muda

0.200

Dokter Muda

0.400

Dokter Muda

0.400

Dokter Muda

0.020

Dokter Muda

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

0.050

Dokter Muda

0.050

Dokter Muda

0.050

Dokter Muda

0.050

Dokter Muda

0.050

Dokter Muda

0.100

Dokter Muda

0.010

Dokter Muda

0.012

Dokter Muda

0.160

Dokter Muda

0.160

Dokter Muda

0.030

Dokter Muda

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5

NO
1

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Diisi nama pjbt penilai

NIP Penilai
Pangkat Penilai
Jabatan Penilai
Unit Kerja Penilai

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D

Nama
Isi nama pegaw
NIP
Isi NIP Pegawai
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk
Jabatan
Dokter Pertama
Unit Kerja
Isi Unit Kerja

AK

KUANT/
OUTPUT

TARGET
KUAL
/MUTU

0.220

100

100

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

NO

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

AK

KUANT/
OUTPUT

TARGET
KUAL
/MUTU

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

JUMLAH

Pejabat Penilai

0.220

Sei. Ayak, 3 Januari 20

Pegawai Negeri Sipil Yang

Diisi nama pjbt penilai

Isi nama pegawa

NIP. NIP Penilai

NIP. Isi NIP Pegawai

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Isi nama pegawai
Isi NIP Pegawai
Penata Muda Tk I, III/b
Dokter Pertama

TARGET
WAKTU

BIAYA

12

TARGET
WAKTU
-

Sei. Ayak, 3 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Isi nama pegawai

NIP. Isi NIP Pegawai

BIAYA

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama

Kuant/
Output

AK

Kual/ Mutu

0.220

100

100

10

11

12

13

14

15

16

17

TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

Kuant/
Output

AK

Kual/ Mutu

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1.
2.

TUGAS TAMBAHAN
KREATIVITAS

Nilai Capaian SKP

TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

4
Nilai Capaian SKP

TARGET

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

10

11

12

12

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

TARGET

aian SKP

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

10

11

12

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

TARGET

aian SKP

REALISASI
Waktu

Biaya

AK

Kuant/
Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPA
IAN SKP

10

11

12
(Buruk)

,.20
Pejabat Penilai

Diisi nama pjbt penilai

NIP. NIP Penilai

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI :
1

PUSKESMAS SEI. AYAK

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014

YANG DILNILAI
a.

Nama

Isi nama pegawai

b.

NIP.

Isi NIP Pegawai

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Penata Muda Tk I, III/b

d.

Jabatan Pekerjaan

Dokter Pertama

e.

Unit Organisasi

Isi Unit Kerja

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

Diisi nama pjbt penilai

b.

NIP.

NIP Penilai

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Pangkat Penilai

d.

Jabatan Pekerjaan

Jabatan Penilai

e.

Unit Organisasi

Unit Kerja Penilai

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.

Nama

Nama Atasan Pejabat Penilai

b.

NIP.

NIP Atasan Pejabat Penilai

c.

Pangkat Golongan Ruang, TMT

Pengkat Atasan Pejabat Penilai

d.

Jabatan Pekerjaan

Jabatan atasan pejabat penilai

e.

Unit Organisasi

Unit organisasi atasan pejabat penilai

UNSUR YANG DINILAI

a.

Sasaran Kerja PNS ( SKP )

b.

Perilaku Kerja

1. Orientasi Pelayanan

86

2. Integritas

88

3. Komitmen

80

4. Disiplin

80

5. Kerjasama

81

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

0
415

8. Nilai Rata-rata

83.00

9. Nilai Perilaku Kerja

83.00

NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .............

TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal
7

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .............
8

REKOMENDASI

Tanggal, .............

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Diisi nama pjbt penilai

10

DITERIMA TANGGAL,

NIP. NIP Penilai

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

Isi nama pegawai

Atasan Pejabat Penilai,

NIP. Isi NIP Pegawai

Nama Atasan Pejabat Peni

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai

TASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

BULAN

JANUARI S/D DESEMBER 2014

Isi nama pegawai

Isi NIP Pegawai
Penata Muda Tk I, III/b
Dokter Pertama
Isi Unit Kerja

Diisi nama pjbt penilai

NIP Penilai
Pangkat Penilai
Jabatan Penilai
Unit Kerja Penilai

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP Atasan Pejabat Penilai
Pengkat Atasan Pejabat Penilai
Jabatan atasan pejabat penilai
Unit organisasi atasan pejabat penilai

ESTASI KERJA

JUMLAH
60%

40%

33.20
33.20
(Buruk)

Tanggal, ......................................

Tanggal

Tanggal, ............................

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Diisi nama pjbt penilai

NIP. NIP Penilai

11. Diterima tanggal, ..............

Atasan Pejabat Penilai,

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN ASISTEN A

:
PANGKAT/ GOL. RUANG:
NAMA / NIP

NO

URAIAN KEGIATAN

Melakukan pelayanan medik umum

konsul pertama

2
3

10

11

12

13
14
15

01

Isi nama pegawai / Isi NIP Pegawai

Penata Muda Tk I, III/b

02 03

04

05

06

07

08 09

10

11

12

NO

16

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

URAIAN KEGIATAN

01

02 03

04

05

06

07

08 09

10

11

12

ASISTEN APOTEKER
BULAN

: ...........................

TANGGAL
13

14 15

16

17

18

19

20 21

22

23

24

25 26

27

28

29

30 31

JML

TANGGAL
13

14 15

16

17

18

19

20 21

22

23

24

25 26

27

28

29

30 31

JML

JENJANG JABATAN
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PANGKAT / GOL. RUANG

Penata Muda Tk I, III/b
Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
Pembina, IV/a
Pembina Tk. I, IV/b

JABATAN
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter

Pertama
Muda
Muda
Madya
Madya

PANDUAN MENGISI SKP

1.

Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2.

Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom
yang sudah disediakan
b. Untuk mengisi tugas pokok, pilih dari pilihan yang sudah disediakan dengan cara
klik tanda segitiga pada kanan bawah cell terpilih. Akan muncul menu pilihan tugas
pokok. Pilih yang sesua dengan jabatan anda.
Untuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok, sebaiknya print terlebih dulu
Butir Kegiatan Tugas Pokok pada sheet BUTIR-KEGIATAN
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bula
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.
Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3.

Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4.

Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 201

Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanak
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang di
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demi
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku ker
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarka
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori ya
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik
5.

Mengingat ini adalah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ad
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu

ediakan dengan cara

ncul menu pilihan tugas

baiknya print terlebih dulu

isi 12 dengan satuan bulan

PUT, jangan terlalu rendah dan jangan

n baik, namun
k tercapai.

ian ditandatangani
k kerja tahun berjalan

bar dimana tiap-tiap

anggal kegiatan
gai hasil tahunan

erdasarkan mutu kerja

Perka BKN No. 1 Tahun 2013

n yang dilaksanakan oleh

salahan dalam melaksanakan

ukan oleh pegawai yang dinilai

ng digunakan adalah bulan.
etapi otomatis terisi

ahan yang diberikan. Demikian

ng adalah nilai perilaku kerja

00. Nilai ini diisi berdasarkan
bersangkutan.

Nilai Prestasi Kerja

nilai angka dan kategori yaitu

entuk kekurangan pasti ada