Edad y

Sexo
Nombres y apellidos completos
del paciente
F

Diagnstico por baciloscopia

Nmero
identificacin
del paciente

Grupo
Etnico *

Direccin / telfono Comunidad/asentamiento

Rgimen de
afiliacin **

Fecha recepcin
de la muestra

Nmero de orden

Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social - Instituto Nacional de Salud
LIBRO DE REGISTRO DIARIO DE BACILOSCOPIA Y CULTIVO

1
Entidad
afiliadora

IPS o Municipio que

enva

Tipo de
muestra

Calidad
muestra
***

Resultado

2
Calidad
muestra
***

Resultado

Diagnstico por cultivo

Lectura / semanas

3
Calidad
muestra
***

Resultado

1a

4a

8a

12a

16a

Especie
identificada

* En caso de Etnias Indgenas, especificar el Pueblo Indgena al que pertenece el paciente

** Rgimen de afiliacin: C Contributivo, S Subsidiado, NA No asegurado, RE Regimen especial.

*** Calidad de la muestra: S saliva, M moco, MP mucupurulenta, H hemoptoica

Persona Responsable: _________________________

Ao: ___________

Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social - Instituto Nacional de Salud
LIBRO DE REGISTRO DIARIO DE BACILOSCOPIA Y CULTIVO

RESULTADOS
Baciloscopias y cultivos de control al tratamiento
Segundo mes

Bk

Cultivo

Cuarto mes

Bk

Cultivo

Pruebas de susceptibilidad de Mycobacterium tuberculosis a los frmacos antituberculosos

Sexto mes o al trmino del

tratamiento
Bk

Cultivo

Estreptomicina

Isoniacida

Rifampicina

Observaciones

Ethambutol

Fecha de remisin al LSP

R*

S*

R*

S*

Persona Responsable: _________________________

R*

S*

R*

S*

Ao: ___________