MINISTERIO DE SALUD PBLICA

DIRECCIN NACIONAL DE TALENTO HUMANO

FORM-001

FICHA PERSONAL DE TRABAJO

APELLIDOS Y NOMBRES:

QUICALIQUIN CHASI WILMER MANUEL

AUTOIDENTIFICACIN ETNICA

INDIGENA

TI ENE ALGN TIPO DE DISCAPACIDAD

SI .. NO..X... TIPO: .

CDULA DE CIUDADANA:

020106881-7

NOMBRE DE LA LTIMA INSTITUCIN PBLICA EN

CASO DE HABER LABORADO:

DIRECCIN DISTRITAL DE EDUCACIN 02D01 - GUARANDA

DIRECCIN DOMICILIARIA:

BARRIO LA FLORESTA AV. Simn Bolvar y Benedicto Gonzales

TELFONOS CELULAR Y CONVENCIONAL:

0997305112

ESTADO CIVIL:

CASADO

NOMBRE DEL CONYUGUE O CONVIVIENTE

ARVALO TENELEMA MIRIAN ELIZABETH CI: 0201940319

FECHA DE NACIMIENTO:

N. HIJOS 2 .

31 DE OCTUBRE DE 1979

LUGAR DE NACIMIENTO::

PROVINCIA
BOLIVAR

TIPO DE SANGRE:

O RH +

INSTRUCCIN:

TTULO OBTENIDO:

Bachiller

Estudiante universitario (ao o nivel)

Superior completo

TTULO DE POSTGRADO:

Diplomado

Especializacin

Maestra

N Carn CONADIS..

CANTN
GUARANDA

PARROQUIA
GUANUJO

INGINIERO EN GERENCIAS DE SISTEMAS

TTULO OBTENIDO:

FECHA DE INGRESO AL MSP:

1 DE NOVIEMBRE 2014

CARGO:

ANALISTA DE TECNOLOGA DE LA INFORMACIN Y COMUNICACIN

LUGAR DONDE SUFRAGA:

PROVINCIA
BOLIVAR

NOMBRE DE LA INSTITUCIN BANCARIA /TIPO

CUENTA Y NMERO DE CUENTA :

BANCO DE FOMENTO CUENTA DE AHORROS 0050206779

E-MAIL INSTITUCIONAL O LABORAL:

wquicaliquinczs5@gmail.com

E-MAIL PERSONAL

wilquio3@hotmail.com wilquio3@gmail.com

NOMBRES Y APELLIDOS CONTACTO DE

EMRGENCIA/
TELEFONO CONVENCIONAL Y CELULAR

MIRIAN ELIZABETH AREVALO TENELEMA (ESPOSA) 0989797148

CANTN
GUARANDA

PARROQUIIA:
ANGEL POLIBIO CHAVES

NOTA: Todos los casilleros debern estar llenos y en caso de existir algn cambio en los datos consignados favor, notificar de manera
inmediata , a la Unidad de Talento Humano

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DIRECCIN NACIONAL DE TALENTO HUMANO
FORM-002

DIRECCIN

DE

TALENTO

HUMANO

DECLARACIN DE DOMICILIO POR EL AO 2014

FOTOGRAFIA
RECIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES DEL SERVIDOR:

QUICALIQUIN CHASI WILMER MANUEL

UNIDAD ADMINISTRATIVA: HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO
DECLARO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE EN CONOCIMIENTO DE LAS PENAS QUE PUDIERAN SOBREVENIRME POR
FALSA DECLARACIN Y CONOCIDA LA OBLIGACIN DE EXPONER NICAMENTE LA VERDAD.
LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN LA CIUDAD DE SU DOMICILIO CIVIL:
CALLES: AV. SIMN BOLVAR Y BENEDICTO GONZALES
PROVINCIA: BOLIVAR

CIUDAD: GUARANDA

NMERO: S/N

PARROQUIA: GUANUJO

MANZANA: S/N SOLAR: S/N LOTE. S/N BLOQUE: S/N

CONJUNTO PRIVADO.
TELEFONO CONVENCIONAL: S/N

TELEFONO CELULAR: 0997305112 - 0989797148

(Nota: Adjuntar copia de la cartilla del ltimo pago de luz o agua)

LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN UNA CIUDAD DISTINTA A LA DE SU DOMICILIO
CIVIL:
PROVINCIA: ......................CIUDAD:.CALLES:
NMERO:

MANZANA: .. SOLAR: BLOQUE:...

CONJUNTO PRIVADO.

TELEFONO CONVENCIONAL: TELEFONO CELULAR: .

(Nota: Adjuntar copia de la cartilla del ltimo pago de luz o agua)
CC:

020608817

FECHA:

12 de diciembre de 2014

EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA COMPENSACIN POR RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN
ESTE FORMULARIO SERN OBJETO DE VERIFICACIN POR EL DIRECTOR REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O
SU REPRESENTANTE, PREVIA SOLICITUD DE LA DIRECCIN DE TALENTO HUMANO.
NOTA: LA DECLARACIN DE DOMICILIO DEBER SER PRESENTADA EN EL MES DE ENERO DE CADA AO.
EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR DE RESIDENCIA DONDE EL FUNCIONARIO LABORA,
DEBER INFORMARSE A ESTA DIRECCIN EN FORMA INMEDIATA.

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DIRECCIN NACIONAL DE TALENTO HUMANO
FORM-003

DIRECCIN

DE

TALENTO

HUMANO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL SERVIDOR: QUICALIQUIN CHASI WILMER MANUEL

ADMINISTRATIVA: HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO

FECHA DE INGRESO AL MSP

01/11/2014

ACCIN DE PERSONAL N..

N DE CONTRATO.FECHA DEL REGISTRO..

DECLARACIN DE BIENES
NOMBRE DE NOTARIA: Notaria Pblico 1ro. Del Cantn Guaranda N DE DECLARACIN: 2014-02-01-01-P005216
FECHA DE DECLARACIN: 11 de Diciembre de 2014
DATOS HIJOS:
APELLIDOS

NOMBRES

CI:

FEC. NACIMIENTO

NIVEL INSTRUCCIN

QUICALIQUIN AREVALO MIRELLA ELIZABETH 025009181-6

2009/11/10

Grado 1

QUCALIQUIN AREVALO WILMER DANIEL

2012/01/02

INFANTE

025004953-3