HISTORIA CLINICA DE PEDIATRIA

Establecimiento: Francisco de Icaza Bustamante

SALA: hematologa
CAMA: 7 - 3

DATOS DE FILIACIN DEL PACIENTE

Nombre; Emiliano Velasquez Murillo

Edad: 5 aos 11 meses
Fecha de nacimiento: 20 de Septiembre del 2008
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Escolaridad: Primero de bsica
Peso: 18,5 Kg
Talla: 115 cm
Grupo sanguneo: O Rh +
Lugar de Nacimiento: Quevedo
Procedencia: Canto Pichincha Prov. De Manabi
Domicilio; Canto Pichincha Prov. De Manabi

DATOS DE FILIACION DE LOS PADRES

MADRE
PADRE
Nombre: Maria Murillo Garcia
Edad: 42 aos
Estado civil: unin libre
Grupo sanguneo: O+
Ocupacin: ama de casa
Instruccin: secundaria
Religin: Testigo de Jehova

Walter Velasquez Moreira

41 aos
unin libre
O+
Comerciante
secundaria
Testigo de Jehova

Procedencia: Canton Pichincha Prov. De Manabi

Domicilio; Canton Pichincha Prov. De Manabi

FECHA DE INGRESO: 20 de agosto del 2014

FECHA DE HISTORIA CLNICA: 22 de Agosto del 2014

NOMBRE DE INTERROGADORES: Manuel Balladares

Irvin Tomal
Marisela Mesias

MOTIVO DE CONSULTA:
Artralgia

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD:
Madre refiere que cuadro clnico del nio de sexo masculino de 5 aos 11 meses de edad
empez hace 4 aos atrs aproximadamente

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

PRENATALES

Edad materna 42 aos

Edad al momento del embarazo 37 aos
Mes en el que se enter del embarazo 1er mes
Como detecto el embarazo prueba casera de embarazo y lo confirmo con una
prueba de embarazo en sangre
Nmero de gestas 9
Nmero de abortos 0
Nmero de cesreas 9
Nmero de partos vaginales 0
Nmero de hijos vivos 8
Nmero de hijos muertos 1
Nmero de controles prenatales: 9 ( a partir del primer uno por mes hasta el
noveno mes)
Nmero de controles ecogrficos 3 veces 3 meses, 5 meses y 7 meses
Nmero de controles odontolgicos: no se realizo
Ganancia de peso: si pero no refiere cuanto
Alimentacin:
1er trimestre: hiperproteica e hipercalrica
2do trimestre: hiperproteica e hipercalrica
3er trimestre: hiperproteica e hipercalrica
Enfermedades antes del embarazo: ninguna
Enfermedades durante el embarazo: IVU 3 trimestre
Medicamentos ingeridos durante el embarazo: hierro, cido flico
Exposicin a RX: no refiere
Traumatismos: no refiere
Inmunizaciones DT al segundo y cuarto mes de embarazo
Alimentacin
Drogas: no
Alcohol: no
Tabaco: no
Caf: 1 taza al dia
Estado psicolgico: madre refiere que su embarazo no fue planificado, pero conto
con el apoyo del padre del nio

PERINATALES

FUM no recuerda
FPP 24 de Septiembre del 2008
Tiempo de gestacin: 39 semanas
Lugar del parto Hospital de Quevedo
Fecha de parto 20 de Septiembre del 2008
Tipo de parto: distcico (cesrea)
Tiempo de parto: 50 minutos

Fases de parto: inicio con dolor tipo clico que duro 4 horas, en la cual no se
present la fase de dilatacin, por lo que le realizaron la cesrea.
Lloro al nacer si
Complicaciones: no hubieron no se recurri a maniobras de resucitacin

o
o
o
o
o

Coloracin: rosado
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca: no refiere
Tono muscular: hipertnico
Reflejos: presentes

APGAR
2
1
2
2
2
9 puntos
Dx Puntuacin de apgar 9/10 que indica RN Clnicamente satisfactorio
o
o
o
o

TEST DE USHER
Cabello grueso e individualizable
Pabelln auricular no deformable vuelve a su posicin normal rpido
Pezn mamario aproximadamente de 1cm
Genitales externos testculos descendidos presente en los escrotos, con muchas
arrugas e hiperpigmentados.
Pliegues plantares en toda la planta de los dos pies

o
o
Dx RN a Trmino

SOMATOMETRA DEL RECIEN NACIDO

Peso al nacer: no refiere

Talla al nacer: no refiere
Permetros ceflico, torcico, abdominal no los refiere

ANTECEDENTES POSTNATALES

Tamizaje: no se realizo
SOMATOMETRA ACTUAL

Peso 18,5 kg
Talla 115 cm
Permetro ceflico 53 cm
Permetro torcico 58 cm
Permetro abdominal 57 cm
DIAGNSTICO NUTRICIONAL

Frmula Edad en aos x 2+ 8

Edad 5 aos 11 meses
Peso real 18,5 kg
Peso ideal ??

12 meses
11
meses
0.91

1 ao

11 meses x 1 ao
x

12 meses
5.9 x 2 + 8

19.8 kg

18.5 kg x 100 %

- 100

93.43 %
19.8 kg
6.57 %
19.8 kg
18.5 kg

100 %
x

DX. Paciente de primero de bsica con diagnstico nutricional eutrfico

INMUNIZACIN
VACUNAS

TOTAL
DE
DOSIS
1
2
3

0.1ml
1ml
2 gotas

VIAS DE
ADMINISTRACI
N
ID
VO
VO

PENTAVALEN
TE
NEUMOCOCO

0.5ml

IM

0.5ml

IM

SRP
Fiebre
Amarilla
Antiinfluenz
a

1
1

0.5ml
0.5ml

SC
SC

RN
2 4 meses
2 4 6 meses y
refuerzo
2 -4 -6 meses y
refuerzo
2 -4 -6 meses y
refuerzo
12 meses
14 meses

0.5ml

IM

18 y 20 meses

BCG
ROTAVIRUS
OPV

DOSIS

SITIO DE
APLICACIN

Dx Paciente de primero de bsica con esquema de vacunacin completo de acuerdo a su

edad.

ALIMENTACIN:
A que hora lacto por primera vez a los 30 minutos de nacer tomo leche materna
Que leche tomo y hasta cuando tomo solo leche materna hasta el ao de edad
Destete 12 meses
Ablactacin introdujo a partir de los 5 meses coladas, maicena, compotas y a los 6
meses empez a darle sopas y arroz en pequeas proporciones y al ao se
integr a la dieta familiar coma arroz en mayor proporcin, huevo cocinado, pollo.

DENTICIN
Incisivos centrales inferiores 6 meses
Incisivos centrales superiores 8 meses
Incisivos laterales superiores 9 meses
Incisivos laterales inferiores 10 meses
Caninos 14 meses

 Primeros molares 11 meses

Segundos molares 26 meses
DESARROLLO

EDAD

MOTOR
GRUESO

MOTOR FINO

SOCIAL

LENGUAJE

RN

Levanta mejilla en
prono

Manos cerradas

Se expresa con llanto

1 mes

Cabeza a nivel del

tronco

Succiona lo que se le
ofrece

Patrones de
comer, llorar y
dormir
desorganizados
Contacto visual

Emite sonidos a-u

2 mes

Cabeza pndula
mayor tono

Empieza la
coordinacin ocular

Seguimiento
visual

Gira cabeza a la voz

de la madre

3 mes

Levanta Cabeza
parte del Tronco

Agarra y suelta
involuntariamente
objetos

Atiende una
conversacin

Sonidos guturales

4 mes

Se apoya con
codos para
levantar ms el
tronco

Coordinacin mano
boca

Reconoce a su
madre

Sonre
espontneamente

5 mes

Prono: Rolar

Pasa objetos de una

mano a otra

Deseos de
vocalizacin

Hace caras imitando

6 mes

Rola: lateral a
dorsal

Prensin Palmar
radial

Prefiere jugar
con personas

Se arrulla en resp a la
msica

7 mes

Se sienta sin
sostn controla
posicin
Sentado con
espalda recta

Prensin Con Pinza

Inferior trpoide

Se asusta con
extraos

Aprende significado
del NO por el tono

Aplaude
Agarra el tetero

Juega a
escondidas

Grita para llamar la

atencin

9 mes

Intenta Pararse
Comienza a
colocarse de
rodillas

Pinza digital Superior

(ndice-pulgar)

Llora al
escuchar a otro
llorar

Comprende ordenes
sencillas

10 m

Comienza la
marcha Lateral

Pinza digital Superior

Seala partes
del cuerpo

Repite una palabre

11 m

Bipedestacin con
o sin ayuda

Siente culpa

Seala objetos
conocidos

12 m

Camina sin apoyo

y Tambalendose

Perfecciona la Pinza
Digital y Coge los
objeto pequeos

Imita tareas

Dice: papa, mama,

agua.

Corre y patea Quiere comer

objetos y se
solo
cae

Se despide
con beso

8 mes

12m a 15 m

15m a
18m

Corre sin caerse

y empuja su
carrito

18m a
21m

Corre y camina
con
coordinacin

21m a 24
m

Conduce su
triciclo

Toma todo
objeto que
ve y los
lanza con
coordinaci
n
Imita todo
lo que
cepillarse
los dientes,
asearse
Hace
garabatos

Le gusta
jugar con
nios ms
grandes

Quiere ser
el lder en
todos los
juegos con
sus amigos
Pelea
mucho con
sus amigos

Da gracias
cuando le
dan algo
para el
Conoce ms
palabras
alrededor de
20

Vocabulario de
30 palabras

Pide cosas para

el cmo los
dulces

3aos

Correo brinca
en un pie sin
caerse

4aos

Juega a las
escondidas,
corre, anda en
bicicleta de tres
ruedas

5 aos

Desarrolla
aumento en la
coordinacin,
mantiene el
equilibrio en un
solo pie y con
los ojos
cerrados

Toma
objetos con
sus manos
y sabe su
uso, arma
rompecabez
as sencillos
de 10
piezas
Sabe
escribir los
nmeros del
1 al 5 y
hace figuras

Se amarra
los
cordones de
los zapatos,
juega
videos
juegos

cuando
juegan
Muy
imperativo
juega
bastante
con sus
amigos le
gusta el
futbol
Socializa
mucho con
las
personas
que no
conoce
Nombra los
colores,
vocabulario
2000
palabras,
cuenta
monedas

Siempre
pregunta el
porqu de las
cosas que ve y
habla mucho

Conversa con
fluidez tiene un
vocabulario
amplio y tiene
mucha
retentiva para
las cosas
Se viste y se
desviste solo,
pregunta el
significado de
las palabras, va
al bao solo,
nombra los
das de la
semana

DX Paciente de primero de basica con desarrollo armnico de acuerdo a la edad

cronolgica

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Clnicos: Anemia drepanoctica (1ao de edad), sinovitis (1o de edad)

Traumatismos: trauma en la cabeza (11 meses)
Quirrgicos: ninguno
Alergias: Pia, polvo

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Mam: no
Pap: no
Abuelos maternos: cncer de mama(abuela), HTA (abuelo)
Abuelos paternos: ulceras varicosas (abuelo)

ENCUESTA SOCIAL

Vivienda: bloque
Nmero de habitaciones: 3
Habitaciones 3
Servicios bsicos: todos
Apetito conservado
Sueo 10 horas aproximadamente
Animales: perro, chancho
Ventilacin: muy bien ventilada

EXAMEN FSICO GENERAL

Conciencia orientado en tiempo y espacio

Postura decbito dorsal
Actitud activa electiva
Biotipo morfolgico leptosomico
Facie plida
Estado nutricional paciente escolar eutrofico
Piel y faneras piel seca a nivel del torax y de las extremidadestanto superiores
como inferiores

SIGNOS VITALES

FR 24 respiraciones x min
FC 92 lt x min
PA 120/80 mmHg
PULSO RADIAL 92 pulsaciones x min

EXAMEN FSICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR

INSPECCIN POR FUERA DEL REA CARDIACA:

Facie plida
Coloracin de la piel plida
Ingurgitacin yugular: no presenta
Danza carotidea: no presenta
Cianosis: no presenta
Edema: no presenta
Ndulos no presenta
Abombamiento de trax: no presenta
Circulacin colateral en trax: no presenta
Hipocratismo digital: no
Araas vasculares no presenta

INSPECCIN POR DENTRO DE REA CARDIACA

Trax simtrico sin abombamientos

Alteraciones cutneas no

Choque de punta no visible

PALPACIN:
Choque de punta: 4to espacio intercostal, lnea media clavicular.
PULSOS:
Radial: 92 x
Carotideo: 102 x
Pedio: 96x
Frecuencia cardiaca: 92 x
Presin arterial: 120/80 mmHg
Frmito o thrill: ausente
PERCUSIN: no valorable
AUSCULTACIN:

Foco
Foco
Foco
Foco

Soplos: no
Chasquidos: no
Roce pericrdico:
Tercer ruido: no
Cuarto ruido: no

artico:
pulmonar:
mitral:
tricspideo:

Intensidad normal
Ritmo y Amplitud
normales.
No presenta ruidos
anormales
no

EXAMEN FSICO DEL APARATO RESPIRATORIO

INSPECCIN ESTTICA:
Facie plida
Forma y tamao del trax normal y simtrica
Coloracin de la piel plida
Cianosis: no presenta
Deformacin del trax: ninguna
Politelia no presenta
Ginecomastia no presenta
Partes blandas conservadas
Araas vasculares no presenta
Circulacin colateral no presenta
INSPECCIN DINMICA:
Tipo de respiracin: abdominal
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones x min

Ritmo respiratorio: rtmico

PALPACIN SUPERFICIAL:

Partes blandas y seas: sin deformidad sea, y con piel seca pero integra
Tejido celular subcutneo: escaso
Algesia y temperatura: frio en las zonas articulares, en cuello y miembros
superiores esta conservada

PALPACIN PROFUNDA:
Puntos de Valleix: no dolorosos
Ganglios: ausentes
Retroauriculares cervicales, mandibulares, submaxilares levemente
palpables los cervicales
Movilidad respiratoria (expansibilidad del trax) normal en ambos hemitrax
Vibraciones vocales: normales, audibles en ambos hemitrax
Frmitos o soplos: ausentes
PERCUSIN NO VALORABLE
AUSCULTACIN:
Campos pulmonares: murmullo vesicular en vrtice, hilio y base de ambos
hemitrax de intensidad normal.
Ruido laringotraqueal: normal, audible
Ruido broncovesicular: normal, audible
Ruidos patolgicos:
o Estertores hmedos: ausente
o Estertores secos: ausente
o Roce pleurtico: ausente
TEST DE SILVERMAN:
Aleteo nasal: no
Tiraje intercostal: no
Retraccin xifoidea: no
Disociacin toracoabdominal: no
Quejido respiratorio: no
PUNTAJE: 0/10

DX Sin dificultad respiratoria

EXAMEN FISICO APARATO DIGESTIVO

INSPECCION
BOCA CERRADA

LABIOS: TAMAO: simtricos, secos

MACROQUELIA: no
LABIO LEPORINO: no

BOCA ABIERTA

MUCOSA BUCAL: plida, algo seca sin otro tipo de alteraciones ni malformaciones
ENCIAS: plida
DIENTES: presencia de 20 piezas dentales (caries en el incisivo lateral y el central
inferior, primer premolar izquierdo inferior , primer premolar derecho inferior)
PALADAR: sin alteraciones ni malformaciones.
LENGUA: rosada, seca, sin presencia de material saburral, tamao normal.
AMIGDALAS normales
FONDO DE FARINGE mucosa palida sin alteracin
VULA nica central rosada sin alteraciones
VELO DEL PALADAR sin fisura ni hendidura
FRENILLOS normales sin alteraciones

ESOFGO: deglucin normal

ABDOMEN - FORMA: simtrico, no globuloso, no doloroso, retraccin de la cicatriz
umbilical, no hay circulacin colateral ni otro tipo de alteraciones.
REGION ANAL: ano perforado
PALPACION DE ABDOMEN
SUPERFICIAL:SENSIBILIDAD: conservada no doloroso
TEMPERATURA: conservada
RIGUIDEZ MUSCULAR: conservada
PROFUNDA: abdomen blando y depresible
PUNTOS DOLOROSOS: ausente
MASAS: no
VISCEROMEGALIAS: ni hepatomegalia ni esplenomegalia
AUSCULTACION
HEMIABDOMEN DERECHO: 9 ruidos hidroareos
HEMIABDOMEN IZQUIERDO: 9 ruidos hidroareos

EXAMEN FISICO GENITOURINARIO

INSPECCION
ZONA LUMBAR
PALIDEZ: si
EDEMA: no
SIGNOS DE DESHIDRATACION:
CONTRACTURA MUSCULAR no
ABULTAMIENTO EN FLANCOS: no
CIRCULACION COLATERAL: no
ZONA GENITAL
EXTROFIA VESICAL: no

PIEL SECA: si presenta de forma leve

PENE: FORMA: dirigido hacia delante e incurvado hacia abajo

TAMAO: normal
PREPUCIO: cubre normalmente al glande, no hay fimosis ni parafimosis
GLANDE: orificio uretral en posicin normal, no epispadias ni hipospadias.
CIRCUNSICION: no
SECRECIONES: ausentes
ESCROTO:
tamao y forma normal sin lesiones ni edemas
COLORACION/PIGMENTACION: normal (oscura)
HIDROCELE/VARICOCELE: no
TESTICULOS: DESCENDIDOS: si, cada uno en bolsa escrotal
ABULTAMIENTO: no

PALPACION
ZONA LUMBAR normal sin alteracin de algesia ni alteracin de la temperatura, y sin
masas
ZONA GENITAL escrotos normales, testculos sin presencia d masas.
PUNTOS DOLOROSOS

COSTOLUMBAR: negativo
COSTOVERTEBRAL DE GUYON negativo
INFRAESPINOSO negativo

URETERAL SUPERIOR: negativo

URETERAL MEDIO: negativo
URETERAL INFERIOR: negativo

PERCUSION no valorable

CLCULO DE LA DIURESIS
m2sc (0.03 x kg +0.20)
m2sc (0.03 x 18.5kg + 0.20)
m2sc 0.75
DIURESIS NORMAL 800ml x 0.75 m2sc = 600 ml/24h
OLIGURIA 300ml x 0.75 m2sc = 225 ml/24h
ANURIA 30ml x 0.75 m2sc = 22.5 ml/24h

CONCLUSION Paciente preescolar debe tener una diuresis al da de 600ml/24h, su

recoleccin de orina diaria manifiesta que tiene una diuresis entre 570 a 590 ml/24 lo que
indica que el paciente est con una diuresis aceptable.

EXAMEN FISICO HEMATOLOGICO

INSPECCION
FASCIE: plida

PIEL: algo seca

COLORACION: palida
MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS:
EQUIMOSIS: no
PETEQUIAS: no
VARICES: no
PURPURAS: no
HEMATOMAS: no
PALPACION:
HEPATOESPLENOMEGALIA: si
LLENADO CAPILAR: si en 5 sgds
GANGLIOS: ganglios cervicales levemente aumentados de tamao

EXAMENES DE LABORATORIO
INGRESO ORINA
570 ml /24h

ACTUAL - SANGRE

ORINA

590ml/24h

DIAGNSTICOS

DX. NUTRICIONAL Paciente de primero de bsica con diagnstico nutricional

eutrfico
DX DESARROLLO Paciente de primero de bsica con desarrollo armnico de
acuerdo a la edad cronolgica
DX SINDRMICO Sndrome doloroso