KNOWLEDGE IS POWER PROGRAM  

TRIP AND ACTIVITY CONSENT AND RELEASE FORM 
 
 
ACTIVITY/TRIP NAME:   
DESCRIPTION/LOCATION/METHOD OF TRANSPORTATION:   
DATES:   
 
 
I, ________________________, am the parent or legal guardian of the minor child/children listed below. I give my permission for my 
child/children to participate in the activity or trip listed above. I understand that participation in KIPP to College includes physical 
education as well as classroom activities and off‐site trips. (For trips: I have read the information provided, if any, about the trip 
identified above.)   
 

ACKNOWLEDGEMENT OF RISKS AND ASSUMPTION OF RISK AND RESPONSIBILITY 
(Whenever the word « child » is used in this form, the term refers to all of the children identified at the bottom. I understand that in 
signing this Trip and Activity Consent and Release Form I am consenting to the participation in trips and or activities for all of the 
children named above. If I am a student over the age of 18, I am signing this form on my own behalf.)  
 
ACKNOWLEDGMENT OF RISKS: I recognize the fact that there are risks, foreseeable and unforeseeable, in the activities described 
above and in all trips and all travel related activities. I realize that my child could suffer death or injury or illness and require medical 
attention. I acknowledge these risks and confirm that my child’s participation in this activity or trip is voluntary. I consent to my 
child’s participation in this trip and all activities except for the following_________________________________________________. 
 
EXPRESS ASSUMPTION OF RISK AND RESPONSIBILITY: My child’s participation in the above named activity or trip is voluntary and I 
assume all risks and full responsibility, on behalf of all parties including myself, my child, my child’s other guardians, and my child’s 
heirs and assigns, for (a) any and all losses incurred as a direct or indirect result of personal injury, accident, illness, or death, and (b) 
any and all damage to or loss of personal property arising out of, relating to, or in connection with any the above‐named activities or 
trips or any trip‐related activity.  
   
WAIVER AND RELEASE FROM LIABILITY: On behalf of my child, myself, my child’s other guardians and my child’s heirs and assigns, I 
hereby assume all risks and waive, release, and forever discharge KIPP and its trustees, employees, agents and its related entities 
from any and all liability, actions, and damages of whatever kind, including, without limitation, general, special, compensatory and 
punitive damages, for personal injury, property damage, negligence or wrongful death arising out of, relating to, or occasioned 
wholly or in part by the activity or trip or any trip‐related activities. 
 
MEDICAL AUTHORIZATION: I hereby authorize any medical treatment deemed necessary while my child is participating in any 
activities referred to above. In the event of illness or injury, I authorize KIPP and each of its employees, representatives and agents 
to take such measures as are available and appropriate in the judgment of the persons taking such measures, and I consent to 
emergency medical treatment and care which may be deemed necessary to be rendered. KIPP will make reasonable efforts to reach 
me in the event of an emergency requiring medical care.  
 
I HAVE READ THIS AGREEMENT AND UNDERSTAND ITS CONTENTS. I ASSUME THE AFOREMENTIONED RISKS, AND AGREE TO THE 
WAIVER OF LIABILITY AND TO HOLD KIPP HARMLESS 
 
Child/Children (Print Name(s))_________________________________________________________________________ 
 
 
                           
Signature of Parent/Guardian, Student (if over 18)    Date 
 
                           
(Print Name)              Emergency Telephone  
   

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KNOWLEDGE IS POWER PROGRAM  
 
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Y DESCARGO PARA EXCURSIONES Y ACTIVIDADES 
 
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD/EXCURSIÓN:   
DESCRIPCIÓN/LOCALIZACIÓN/MÉTODO DE TRANSPORTE:   
FECHAS: 
 
Yo, ________________________, soy el padre/la madre o tutor legal del niño(s) menor(es) enumerado(s) abajo.  Doy mi permiso 
para que mi(s) niño(s) participe(n) en la actividad o excursión enumerada arriba.  Yo entiendo que la participación en KIPP a la 
Universidad (KIPP to College) incluye tanto la educación física como actividades en el aula de clase y excursiones a localizaciones 
fuera de sitio.  (Para excursiones: he leído la información proporcionada, si hay, sobre la excursión identificada arriba.) 
 

RECONOCIMIENTO DE RIESGOS Y ASUNCIÓN DE RIESGO Y REPONSABILIDAD 
(Siembre que la palabra « niño » se usa en este formulario, el término refiere a todos los niños identificados al final de la página.  
Entiendo que al firmar este Formulario de Consentimiento y Descargo yo consiento en la participación en excursiones o actividades 
para todos los niños nombrados arriba.  Si soy un/a estudiante de 18 o mayor, yo firmo este formulario por mi propia parte.) 
 
RECONOCIMIENTO DE RIESGOS: Yo reconozco el hecho de que hay riesgos, previsibles y no previsibles, en las actividades descritas 
arriba y en todas excursiones y actividades relacionadas con viajar.   Yo sé que mi hijo/a puede sufrir muerte o lesión o enfermedad y 
necesitar atención médica.  Reconozco estos riesgos y confirmo que la participación de mi hijo/a en esta actividad o excursión es 
voluntaria.  Yo consiento en la participación de  mi hijo/a en esta excursión y todas actividades excepto las  
siguientes_________________________________________________. 
 
ASUNCIÓN IMPLÍCITA DE RIESGO Y RESPONSABILIDAD:  La participación de mi hijo/a en la actividad o excursión nombrada arriba es 
voluntaria y yo asumo todos los riesgos y toda la responsabilidad, en nombre de todas partes inclusive mí mismo/a, mi hijo/a, los 
otros tutores de mi hijo/a, y los herederos y apoderados de mi hijo/a, de (a) todas y cada una de las pérdidas incurridas como 
resultado directo o indirecto de lesión personal, accidente, enfermedad, o muerte, y (b) todo y cada uno de los daños a o pérdidas 
de la propiedad personal surgido de, relacionado con, o en conexión con cualquier de las actividades o excursiones nombradas 
arriba o cualquier actividad relacionada con la excursión.  
   
RENUNCIA Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Por parte de mi hijo/a, mí mismo/a, los otros tutores de mi hijo/a y los herederos y 
apoderados de mi hijo/a, yo por la presente asumo todos los riesgos y renuncio, dispenso de, y descargo para siempre a KIPP y sus 
miembros del consejo de administración, empleados, agentes y sus entidades relacionadas de toda y cualquier responsabilidad, 
acciones y daños de cualquier tipo, inclusive, sin limitación, daños generales, especiales, compensatorios, y punitivos, de la lesión 
personal, daño a propiedad, negligencia o muerte injusta surgidos de, relacionados con, o ocasionados enteramente o en parte por 
la actividad o viaje o cualquier actividad relacionada con la excursión.   
 
AUTORIZACIÓN MÉDICA: Yo por la presente autorizo cualquier tratamiento médico estimado necesario mientras mi hijo/a participe 
en cualquier de las actividades referidas arriba.  En el evento de enfermedad o lesión, yo autorizo que KIPP y cada uno de sus 
empleados, representativos y agentes tomen tales medidas, y yo consiento que sea administrado el tratamiento y asistencia médico 
de emergencia que puede ser estimado necesario.  KIPP hará esfuerzos razonables para ponerse en contacto conmigo en el evento 
de una emergencia que requiere asistencia médica.  
 
HE LEÍDO ESTE ACUERDO Y ENTIENDO SU CONTENIDO.  YO ASUMO LOS RIESGOS ANTEDICHOS, Y YO ACUERDO LA RENUNCIA DE 
RESPONSABILIDAD Y LIBRARLE A KIPP DE TODA RESPONSABILIDAD.   
 
__________________________________________________________________________________________________ 
Hijo/hijos (Escriba nombre(s)  y apellido(s) en letra de molde) 
 
                           
Firma de Padre/Tutor, Estudiante (si más de 18)     Fecha 
 
                           
(Escriba nombre y apellidos en letra de molde)      Teléfono de Emergencia