ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI NY. F USIA 46 HARI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS BERAT BADAN LAHIR
EKSTRIM RENDAH (BBLER)
DI BANGSAL PERINATOLOGI (MELATI)
RSUD WONOSARI
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Laboratorium Klinik Keperawatan Anak II

Disusun Oleh:
MAIZAN RAHMATINA
PUTRI PAMUNGKASARI
VINDA ASTRI PERMATASARI

NIM. P07120112064
NIM. P07120112071
NIM.P07120112080

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014

ASUHAN KEPERAWATAN
BAYI NY. F PASIEN USIA 46 HARI
DENGAN BERAT BADAN LAHIR EKSTRIM RENDAH (BBLER)
DI BANGSALPERINATOLOGI (MELATI)
RSUD WONOSARI
Disusun Oleh :
Maizan Rahmatina

P07120112064

Putri Pamungkassari

P07120112071

Vinda Astri Permatasari

P07120112080

Tingkat 3 Reguler B
Telah mendapatkan persetujuan pada tanggal

Oktober 2014

Oleh :

Pembimbing Pendidikan
Lapangan

(Eko Suryani, SPd,S.Kep.Ns,M.Sc.)

Pembimbing

(Puji Astuti SSiT)

BAB I
PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat
badannya < 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (Wong, 2004).
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurang
dari 2500 gram (sampai dengan 2499 gram). Bayi yang dilahirkan dengan
BBLR umumnya kurang mampu meredam tekanan lingkungan yang baru
sehingga dapat mengakibatkan pada terhambatnya pertumbuhan dan
perkembangan,

bahkan

dapat

menggangu

kelangsungan

hidupnya

(Prawirohardjo, 2006).
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi pada bayi
kurang bulan (< 37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth
restriction) (Pudjiadi, dkk., 2010).
B. KLASIFIKASI BBLR
1. Bayi Berat Lahir Rendah dapat digolongkan menjadi 2, yaitu
(Merenstein, 2002):
a. Prematur Murni atau Bayi Kurang Bulan
Masa gestasi < 37 minggu dan berat badan sesuai dengan berat
badan untuk masa gestasi itu, atau biasa disebut neonatus kurang
bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK).
b. Dismaturitas atau Bayi Kecil Masa Kehamilan
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa
gestasi itu, bayi mengalami retardasi pertumbuhan intra uterin dan
merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya tersebut
(KMK).
Berat badan kurang dari seharusnya yaitu dibawah persentil ke-10
(kurva pertumbuhan intrauterine Usher Lubchenco) atau dibawah 2
Standar Deviasi (SD) (kurva pertumbuhan intra uterin Usher dan
Mc. Lean).
2. Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir
rendah dibedakan dalam:
a. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500-2499 gram
b. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gram
c. Bayi Berat Lahir Ekstrim rendah (BBLER), berat lahir < 1000 gram.

3. Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat digolongkan

(Wong, 2004):
a. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB
dibawah persentil ke-10 kurva pertumbuhan janin
b. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB
diantara persentil ke-10 dan ke-90 kurva pertumbuhan janin
c. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas
persentil ke-90 pada kurva pertumbuhan janin.
C. PENYEBAB
Menurut Kliegman (2000) dan Merenstein (2002) penyebab BBLR adalah
sebagai berikut:
1. Prematur Murni
a. Faktor Ibu
1) Umur (< 20 tahun)
2) Paritas
3) Ras
4) Infertilitas
5) Riwayat kehamilan tak baik
6) Rahim abnormal
7) Jarak kelahiran terlalu dekat
8) BBLR pada anak sebelumnya
9) Malnutrisi sebelum hamil (pertambahan berat badan kurang
selama hamil)
10) Penyakit akut dan kronik
11) Kebiasaan tidak baik (pengobatan selama hamil, merokok,
alkohol, radiasi)
12) Keadaan penyebab insufisiensi plasenta (penyakit jantung, ginjal,
paru, hipertensi, DM, preeklamsi)
13) Keadaan sosial ekonomi (status gizi dan pengawasan ANC yang
kurang baik).
b. Faktor Plasenta
1) Penyakit vaskuler
2) Kehamilan ganda
3) Malformasi
4) Tumor.
c. Faktor Janin
1) Kelainan kromosom
2) Malformasi
3) Infeksi bawaan yang didapat dalam kandungan (misal; TORCH)
4) Kehamilan ganda.
2. Dismaturitas
Penyebab dismaturitas ialah setiap keadaan yang mengganggu
pertukaran zat antara ibu dan janin.
D. TANDA DAN GEJALA KLINIS

Secara umum gambaran klinis pada bayi berat badan lahir rendah
sebagai berikut:
1. Berat badan lahir 2500 gram, panjang badan < 45 Cm, lingkar dada <
30 cm, lingkar kepala < 33 cm.
2. Masa gestasi < 37 minggu (Merenstein, 2002).
3. Penampakan fisik sangat tergantung dari maturitas atau lamanya
gestasi; kepala relatif lebih besar dari badan, kulit tipis, transparan,
banyak lanugo, lemak sub kutan sedikit, osifikasi tengkorak sedikit,
ubun-ubun dan sutu lebar, genetalia immatur, otot masih hipotonik
sehingga tungkai abduksi, sendi lutut dan kaki fleksi, dan kepala
menghadap satu jurusan.
4. Lebih banyak tidur dari pada bangun, tangis lemah, pernafasan belum
teratur dan sering terjadi apnea, refleks menghisap, menelan, dan batuk
belum sempurna (Wong, 2004).
Gangguan yang mungkin terjadi pada bayi BBLR antara lain (Kliegman,
2000):
1. Pusat pengaturan suhu tubuh yang belum matur
2. Sistem immunologi belum berkembang dengan baik sehingga rentan
infeksi.
3. Sistem

saraf

pusat

belum

matur

menyebabkan

perdarahan

periventrikuler.
4. Sistem pernafasan belum matur terutama paru-paru menyebabkan
mudah terkena penyakit membran hyalin.
5. Immaturitas hepar sehingga metabolisme

bilirubin

terganggu

(hiperbilirubinemia).
E. KOMPLIKASI
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah
antara lain hipotermia, hipoglikemia, gangguan cairan dan elektrolit, asfiksia
neonatorum, infeksi dan lain sebagainya. Komplikasi ini dapat terjadi secara
bersamaan yang dapat meningkatkan risiko kematian noenatal. Masalah
jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi dengan berat lahir rendah
antara lain gangguan pada perkembangan, pertumbuhan, penglihatan serta
pendengaran, penyakit paru kronis, kenaikan angka kesakitan dan kenaikan
frekuensi kelainan bawaan (Kosim dkk, 2008).
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Nanny (2011) ada beberapa pemeriksaan penunjang yang
biasanya dilakukan, antara lain :
1. Pemeriksaan antropometri
2. Periksaan laboratorium :

a. Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai

23.000-24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada
sepsis).
b. Hematokrit (Hmt) : 43%-61 % (peningkatan sampai 65 % atau lebih
menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau
hemoragic prenatal/perinatal).
c. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan
dengan anemia atau hemolisis berlebihan).
d. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari,
dan 12 mg/dl pada 3-5 hari.
e. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah
kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari
f.

ketiga.
Pemantauan elektrolit (Na, K, Cl) : biasanya dalam batas normal

pada awalnya.
g. Pemeriksaan Analisa gas darah.
G. PENGKAJIAN
1. Biodata
Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam
kandungan terganggu
2. Keluhan utama
Menangis lemah,reflek menghisap lemah,bayi kedinginan atau suhu
tubuh rendah
3. Riwayat penayakit sekarang
Lahir spontan,SC umur kehamilan

antara

24

sampai

37

minnggu,berat badan kurang atau sama dengan 2.500 gram,apgar

pada 1 sampai 5 menit,0 sampai 3 menunjukkan kegawatan yang
parah,4 sampai 6 kegawatan sedang,dan 7-10 normal
4. Riwayat penyakit dahulu
Ibu memliki riwayat kelahiran prematur,kehamilan ganda,hidramnion
5. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM,TB
Paru,Tumor kandungan,Kista,Hipertensi
1. Pola kehidupan sehari-hari
a. Pola Nutrisi : reflek sucking lemah, volume lambung kurang, daya
b.
c.
d.
e.

absorbsi kurang/lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu

Pola Istirahat tidur: terganggu oleh karena hipotermia
Pola Personal hygiene: tahap awal tidak dimandikan
Pola Aktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas
Pola Eliminasi: BAB yang pertama kali keluar adalah

mekonium,produksi urin rendah

2. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran compos mentis
2) Nadi : 180X/menit pada menit I kemudian menurun sampai 120140X/menit
3) RR : 80X/menit pada menit I kemudian menurun sampai
40X/menit
4) Suhu : kurang dari 36,5 C
b. Pemeriksaan sistem
1) Sistem sirkulasi/kardiovaskular
Frekuensi dan irama jantung rata-rata 120 sampai 160x/menit,
bunyi jantung (murmur/gallop), warna kulit bayi sianosis atau
pucat, pengisian capilary refill (kurang dari 2-3 detik).
2) Sistem pernapasan
Bentuk dada barel atau cembung, penggunaan otot aksesoris,
cuping hidung, interkostal; frekuensi dan keteraturan pernapasan
rata-rata antara 40-60x/menit, bunyi pernapasan adalah stridor,
wheezing atau ronkhi.
3) Sistem gastrointestinal
Distensi abdomen (lingkar perut bertambah, kulit mengkilat),
peristaltik usus, muntah (jumlah, warna, konsistensi dan bau), BAB
(jumlah, warna, karakteristik, konsistensi dan bau), refleks
menelan dan megisap yang lemah.
4) Sistem genitourinaria
Abnormalitas genitalia, hipospadia, urin (jumlah, warna, berat
jenis, dan PH).
5) Sistem neurologis dan muskuloskeletal
Gerakan bayi, refleks moro, menghisap, mengenggam, plantar,
posisi atau sikap bayi fleksi, ekstensi, ukuran lingkar kepala
kurang dari 33 cm, respon pupil, tulang kartilago telinga belum
tumbuh dengan sempurna, lembut dan lunak.
6) Sistem termogulasi (suhu)
Suhu kulit dan aksila, suhu lingkungan.
7) Sistem kulit
Keadaan kulit (warna, tanda iritasi, tanda lahir, lesi, pemasangan
infus), tekstur dan turgor kulit kering, halus, terkelupas.
c. Pemeriksaan fisik
Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram, panjang
badan sama dengan atau kurang dari 46 cm, lingkar kepala sama
dengan atau kurang dari 33 cm, lingkar dada sama dengan atau
kurang dari 30 cm, lingkar lengan atas, lingkar perut, keadaan rambut
tipis, halus, lanugo pada punggung dan wajah, pada wanita klitoris

menonjol, sedangkan pada laki-laki skrotum belum berkembang,

tidak menggantung dan testis belum turun., nilai APGAR pada menit
1 dan ke 5, kulit keriput.
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut Nursalam (2001)

diagnosa

keperawatan

adalah

suatu

pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau

risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti
untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan
merubah.
Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, dimana menurut
NANDA diartikan sebagai definisi karakteristik. Definisi karakteristik
tersebut dinamakan tanda dan gejala, tanda adalah sesuatu yang dapat
diobservasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh pasien. Jadi
diagnosa keperawatan yang dapat diangkat pada pasien dengan berat
badan lahir rendah (BBLR) adalah :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru dan
neuromuskular.
2. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol suhu yang
imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang.
4. Gangguan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna nutrisi karena
imaturitas.
5. Risiko kekurangan / kelebihan cairan berhubungan fisiologis imatur.
6. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan struktur kulit
imatur, penurunan status nutrisi dan prosedur invasif.
7. Risiko cidera karena peningkatan tekanan intrakranial berhubungan
dengan sistem saraf pusat imatur dan respon stress fisiologis.
8. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
perpisahan dari orang tua.
9. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan,
I.

hospitalisasi sekunder.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Menurut Nursalam (2001) perencanaan meliputi pengembangan strategi
desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah
yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. tahap ini dimulai setelah
menentukan

diagnosa

keperawatan

dan

menyimpulkan

rencana

dokumentasi. Jadi, intervensi keperawatan yang dapat direncanakan

adalah :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru dan
neuromuskular.
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pola nafas
pasien kembali adekuat.
Kriteria Hasil : RR normal (30-80 x/menit), bunyi nafas vesikuler, pasien
tidak menggunakan alat bantu napas (nasal oksigen), sianosis tidak
ada, nilai AGD normal.
Rencana Keperawatan :
a. Tempatkan pasien pada posisi telentang dengan leher sedikit
ekstensi dan hidung menghadap ke atas.
Rasional : untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas.
b. Lakukan penghisapan sekret dengan teknik yang tepat.
Rasional : menghilangkan mukus yang terakumulasi dari nasofaring,
trakea, dan juga untuk mencegah infeksi dan kerusakan jalan napas.
c. Lakukan perkusi, vibrasi dan drainase postural sesuai ketentuan.
Rasional : memudahkan drainase sekret.
d. Observasi adanya tanda distress pernafasan.
Rasional : mencegah terjadinya komplikasi.
e. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan.
Rasional : meningkatkan keadekuatan oksigen di dalam tubuh.
f. Kolaborasi pemeriksaan AGD.
Rasional : mengetahui keseimbangan oksigenisasi dalam jaringan.
2. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol suhu yang
imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien dapat
mempertahankan suhu tubuh yang stabil.
Kriteria Hasil : Suhu tubuh pasien dalam rentang normal (36,1 37,7C),
tidak terjadi hipertermi, akral hangat, glukosa darah normal.
Rencana Keperawatan :
a. Tempatkan bayi di dalam inkubator.
Rasional : mempertahankan suhu tubuh stabil.
b. Pantau suhu aksila dan tanda- tanda hipotermi.
Rasional : mempertahankan suhu kulit dalam rentang termal yang
dapat diterima.
c. Gunakan pelindung panas.
Rasional : menurunkan kehilangan panas.
d. Bila tidak menggunakan inkubator, berikan selimut hangat dan sinari /
berikan cukup cahaya / sinar lampu.
Rasional : selimut hangat menjaga suhu tubuh bayi dan sinar lampu
memberikan efek hangat pada bayi.
e. Ganti popok bila basah.
Rasional : mencegah bayi kedinginan dan hipotermi.

f.

Pantau nilai glukosa darah.

Rasional : mengetahui terjadinya hipoglikemi.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien tidak
mengalami infeksi.
Kriteria Hasil : Tidak ada tanda- tanda infeksi (tumor, dolor kalor, rubor
dan fungtio laesa) pada tubuh pasien, TTV dalam batas normal, leukosit
normal, pasien tidak mengalami sepsis.
Rencana Keperawatan
a. Observasi adanya tanda- tanda infeksi.
Rasional : mengetahui secara dini terjadinya infeksi.
b. Pisahkan bayi yang terkena infeksi dengan bayi yang tidak
mengalami infeksi.
Rasional : mencegah terjadinya infeksi nosokomial.
c. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.
Rasional : meminimalkan pemajanan pada organisme infektif.
d. Bersihkan atau sterilkan alat yang digunakan pasien.
Rasional : meminimalkan pemajanan pada organisme infektif.
e. Kolaborasi pemberian vitamin sesuai dengan instruksi.
Rasional : dapat membantu pembentukan dan meningkatkan daya
tahan tubuh.
f. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (leukosit).
Rasional : leukosit meningkat menunjukan terjadinya infeksi.
4. Gangguan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan
berhubungan
imaturitas
Tujuan

dengan

ketidakmampuan

mencerna

nutrisi

tubuh
karena

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, kebutuhan

nutrisi pasien kembali terpenuhi.

Kriteria Hasil : Pasien mendapat kalori dan nutrient esensial yang
adekuat, berat badan pasien meningkat (kira- kira 20-30 gram /hari),
kembung tidak ada, pasien dapat menghisap dengan kuat, nilai Hb
normal, pasien menghabiskan susu sesuai dengan instruksi, tidak
terdapat residu.
Rencana Keperawatan
a. Beri pasien minuman sedikit tapi sering.
Rasional : mencegah terjadinya dilatasi lambung yang dapat
menyebabkan mual dan muntah.
b. Beri pasien minuman tinggi kalori dan protein.
Rasional : membantu pemenuhan nutrisi tubuh untuk proses
pertumbuhan dan perkembangan.
c. Bila refleks menghisap baik, berikan PASI sesuai dengan instruksi.
Rasional : PASI dapat membantu pemenuhan nutris dan kalori
pasien.

d. Ikuti instruksi untuk meningkatkan volume dan konsentrasi PASI.

Rasional : menghindari intoleransi pemberian makanan.
e. Timbang berat badan setiap hari.
Rasional : mengetahui perkembangan status nutrisi pasien.
f. Observasi residu sebelum pemberian susu.
Rasional : mengetahui tingkat absorbsi usus
g. Kolaborasi pemberian vitamin sesuai instruksi.
Rasional : membantu pemenuhan nutrisi.
h. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (Hb).
Rasional : Hb menunjukan status nutrisi pasien.
5. Risiko kekurangan/kelebihan cairan berhubungan fisiologis imatur
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, kebutuhan cairan
pasien kembali seimbang.
Kriteria hasil : Intake output seimbang, pasien tidak mengalami
dehidrasi, membran mukosa lembab, turgor kulit elastis, BB dalam batas
normal.
Rencana Keperawatan
a. Kaji status hidrasi pasien.
Rasional : mengetahui tingkat hidrasi pasien dan menentukan
intervensi lanjutan.
b. Timbang berat badan setiap hari.
Rasional : BB merupakan indikator dari keseimbangan cairan.
c. Observasi turgor kulit, membran mukosa.
Rasional : turgor kulit dan membran mukosa kering menunjukan
adanya tanda-tanda dehidrasi.
d. Hitung intake dan output pasien per 24 jam.
Rasional : mengetahui tingkat keseimbangan cairan pasien.
e. Atur cairan parenteral dengan ketat.
Rasional : menghindari dehidrasi atau hidrasi berlebihan pada ginjal
imatur dan vena yang rapuh.
Kolaborasi pemberian cairan parenteral sesuai dengan instruksi.
Rasional : mengembalikan status hidrasi pasien kembali adekuat.
6. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan struktur kulit
f.

imatur, penurunan status nutrisi dan prosedur invasive

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, integritas kulit pasien
tetap utuh.
Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda iritasi pada kulit pasien, tidak ada
tanda-tanda infeksi pada kulit pasien, tidak ada kemerahan pada lipatan
kulit, popok pasien tetap kering.
Rencana Keperawatan :
a. Observasi keadaan kulit pasien.
Rasional : mengetahui secara dini terjadinya iritasi.
b. Bersihkan kulit pasien setiap kali pasien BAB atau BAK.
Rasional : feses dapat merusak integritas kulit dan membuat iritasi.
c. Mandikan pasien setiap hari.

Rasional : mengurangi terjadinya iritasi.

d. Ganti popok pasien bila basah.
Rasional : keadaan yang lembab dapat mengiritasi kulit pasien.
e. Gunakan baby oil pada lipatan kulit.
Rasional : meminimalkan gesekan antar kulit dan mencegah iritasi
pada daerah lipatan kulit.
7. Risiko cidera karena peningkatan tekanan intrakranial berhubungan
dengan sistem saraf pusat imatur dan respon stress fisiologis
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien tidak
mengalami cidera.
Kriteria Hasil : Pasien tidak menunjukan tanda-tanda peningkatan TIK,
pasien tidak menunjukan tanda-tanda hemoragi intraventrikuler, pasien
terlihat tidur dengan tenang.
Rencana Keperawatan :
a. Kurangi stimulasi lingkungan.
Rasional : respon stress, khususnya peningkatan tekanan darah,
b.
c.
d.
e.

meningkatkan risiko peningkatan TIK.

Tutup inkubator dan jaga kebisingan tetap minimum.
Rasional : menyadarkan orang lain pada periode istirahat bayi.
Kenali tanda-tanda stress fisik dan stimulasi yang berlebihan.
Rasional : melakukan intervensi yang tepat dan segera.
Tinggikan kepala tempat tidur antara 15 dan 20 derajat.
Rasional : menurunkan TIK.
Hindari membalik, memiringkan kepala dengan tiba-tiba.
Rasional : dapat membatasi aliran darah arteri karotis dan

oksigenisasi yang adekuat ke otak.

8. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
perpisahan dari orang tua
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien
mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang normal.
Kriteria Hasil : Pasien menunjukan pertambahan berat badan, pasien
hanya terpapar stimulus yang tepat.
Rencana Keperawatan :
a. Berikan nutrisi yang optimal.
Rasional : menjamin pertambahan berat badan yang mantap dan
pertumbuhan otak.
b. Berikan periode istirahat yang teratur tanpa gangguan.
Rasional : menurunkan penggunaan kalori dan oksigen yang tidak
perlu.
c. Kenali adanya tanda- tanda stimulasi berlebihan.
Rasional : memberikan kesempatan pada pasien untuk istirahat.
d. Tingkatkan interaksi orang tua dan pasien.
Rasional : interaksi merupakan hal yang esensial untuk pertumbuhan
dan perkembangan yang normal.

e. Berikan informasi pada orang tua pasien tentang kondisi pasien.

Rasional : informasi yang adekuat dapat meningkatkan interaksi dan
stimulus orang tua pada anak
9. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kurang pengetahuan,
gangguan proses kedekatan orang tua
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, keluarga pasien
menunjukan perilaku kedekatan yang positif.
Kriteria Hasil : Orang tua pasien mengunjungi pasien setiap hari, orang
tua

berhubungan

secara

positif

dengan

pasien

(misalnya

mengGendong, melihat), orang tua memberikan perawatan untuk bayi

dan menunjukan sikap nyaman dalam hubungannya dengan pasien,
orang tua mengidentifikasi tanda-tanda stress atau keletihan pada
pasien.
Rencana Keperawatan :
a. Dorong kunjungan orang tua sesegera mungkin.
Rasional : memulai proses pendekatan.
b. Dorong orangtua untuk mengunjungi pasien setiap hari, menyentuh,
mengendong pasien.
Rasional : meningkatkan kepercayaan diri orangtua.
c. Identifikasi sumber-sumber (misalnya transportasi, pengasuh bayi).
Rasional : membantu memungkinkan orang tua untuk berkunjung.
d. Izinkan orang tua untuk menghabiskan waktu sendiri bersama
pasien.
Rasional : meningkatkan kedekatan antara orang tua dengan anak.
e. Bantu orang tua dengan mendemonstrasikan teknik-teknik perawatan
bayi dan tawarkan dukungan.
Rasional : dapat membantu meningkatkan keterampilan ibu dalam
perawatan bayi

PATHWAY

(Suramir, 2003)

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
I.

PENGKAJIAN
Hari, tanggal
Pukul
Tempat
Metode
Sumber
Oleh

: Senin, 20 Oktober 2014

: 15.00 WIB
: Bangsal Melati RSUD Wonosari
: Wawancara, studi dokumen, pemeriksaan fisik dan
observasi
: Pasien, keluarga dan dokumen.
: 1. Maizan Rahmatina
2. Putri Pamungkassari
3. Vinda Astri Permatasari

1. Identitas
a. Pasien
Nama
Umur
TTL
Jenis kelamin
Agama
Tanggal masuk
No RM
Diagnosa medis
b. Keluarga
Nama Ayah
Umur Ayah
Nama Ibu
Umur Ibu
Agama
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Alamat
2. Riwayat Kesehatan

: By. F
: 46 hari
: Gunungkidul, 04 September 2014
: perempuan
: Islam
: 04 Oktober 2014
: 43660
: BBLER
: Bp. E
: 24 tahun
: Ny. D
: 19 tahun
: Islam
: D III
: SLTA
: Karyawan Swasta
: Ibu rumah tangga
: Rongkap, Gunungkidul

a. Pasien
1) Alasan masuk RS
Ibu pasien mengatakan dirinya mengalami pendarahan dan perut
yang terasa mulas seperti ingin melahirkan. Pasien kemudian
dibawa ke praktik mandiri dokter spesialis kandungan, namun
ternyata dokternya tidak ada. Pasien kemudian dilarikan ke RSUD
Wonosari. Di RSUD Wonosari, pasien sempat dirawat inap
dengan tujuan memulihkan pendarahan dan kondisi kandungan.
Namun, selang 5 hari, ibu pasien mengalami pendarahan kembali.
Pasien kemudian dilarikan ke ruang OK RSUD Wonosari, dan

dilakukan tindakan sectio cesaria.

2) Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan berat badan pasien rendah dan lemas.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu pasien mengatakan pasien lahir dengan berat badan yang
sangat rendah dan lahir sebelum waktunya karena ibu pasien
mengalami plasenta previa, yaitu jalan lahir yang tertutup plasenta
janin. Ibu pasien mengatakan berat badan pasien mengalami
kenaikan, walaupun sedikit demi sedikit dan kadang-kadang
mengalami penurunan, pasien di rawat di dalam incubator disinar
mrnggunakan lampu
4) Riwayat kelahiran dan persalinan
a) Prenatal
Ibu pasien menyatakan kehamilan pertama G1P0A0. Ibu pasien
mengatakan terjadi peningkatan BB selama hamil, mencapai
10 kg. Dari 44 kg menjadi 54 kg. Ibu pasien mengatakan tidak
teratur memeriksakan kandungannya di petugas kesehatan.
Ibu pasien mengatakan sempat memeriksakan kandungannya
4 kali, di puskesmas, dokter dan bidan. Ibu pasien
mengatakan tidak memiliki penyakit selama hamil, tidak
merokok maupun minum-minuman beralkohol. Ibu pasien
mengatakan sempat meminum obat pelancar haid saat hamil
dikarenakan ketidaktahuan bahwa dirinya positif hamil.
b) Intranatal
Pasien dilahirkan dengan tindakan sectio cesaria di ruang
operasi RSUD Wonosari ditolong oleh dokter spesialis. Pasien
dilahirkan dengan SC dengan indikasi plasenta previa.
c) Postnatal
APGAR Score 3/5. Dengan umur kehamilan 28 minggu.
Pasien lahir tidak menangis, disertai retraksi dada, sianosis
dan dengan gerak yang sangat lemah. Ibu pasien mengalami
perdarahan yang banyak. Berat badan lahir 850 gram.
b. Keluarga
1) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan nenek dari pasien mengalami alergi
terhadap dingin. Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit keluarga menurun maupun menular lain.

2) Genogram
Alergi Dingin

3. Keadaan kesehatan saat ini

Pasien
a. Status nutrisi dan cairan
Pasien mendapat intake ASI melalui OGT sebanyak 26 cc. Apabila
ASI habis, ditambah dengan susu bubuk formula. Ibu pasien
merasakan ASI nya kurang untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
sehari-hari.
b. Aktivitas istirahat
Pasien tampak banyak tidur, menangis merintih dengan frekuensi
sangat jarang, pasien bergerak dengan lemah.
c. Perawatan kebersihan diri
Pasien mandi di dalam inkubator dengan dilap dengan washlap setiap
pagi hari. Popok kain diganti tiap selesai mandi dan tiap pasien b.a.b
ataupun b.a.k. Pasien menggunakan popok kain yang dilapisi dengan
tisu.
d. Eliminasi
Ibu pasien mengatakan sehari pasien b.a.b > 4 kali. Konsistensi feses
lembek berair, dengan ampas dan berwarna kuning cerah terkadang
ada ampas putih.
Ibu pasien mengatakan pasien b.a.k dengan frekuensi 10 x/hari
dengan warna urin kekuningan. Pasien mengenakan popok kain.
4. Aspek intelektual orang tua
Ibu pasien mengatakan sudah mengerti penyebab bayinya lahir prematur.
Ibu pasien terlihat memompa kedua payudaranya dengan pompa ASI
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya per OGT walaupun ASI yang
diproduksi masih sedikit
5. Keadaan psikologis orang tua
Ibu pasien menyatakan khawatir dengan keadaan anaknya. Keluarga
pasien mengusahakan untuk taat instruksi dokter dan perawat, agar
anaknya cepat pulang. Bayi sangat diinginkan dan seluruh keluarga
mendukung kesehatan bayi. Ibu bayi tampak lelah dan mengeluh ASI
yang dikeluarkan hanya sedikit, sehingga kadang-kadang tidak bisa
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien. Pasien kadang-kadang ditunggui

oleh nenek, ibu dan ayahnya secara bergantian.

6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
: Lemah
b. Tanda vital
:
N
: 144 x/menit
RR
: 47 x/menit
S
: 37,5o C
c. Status Gizi
BB
: 1070 gr
PB
: 33 cm
LD
: 20 cm
LILA (kiri) : 6 cm
d. Reflek
1) Reflek morro (+)
2) Rooting (+) lemah
3) Sucking (+) lemah
e. Kepala / Leher
Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak menonjol, sutura tepat, wajah
simetris.
Mata
Terdapat dischart pada mata, sclera tidak ikterik.
g. Mulut
Mulut terlihat kotor.Kulit bibir pasien terlihat mengelupas. Tidak
f.

terdapat sianosis dan kelainan labio palato schizis. Pasien terpasang

OGT.
h. Telinga
Bentuk telinga simetris, kartilago tampak belum sempurna, tidak ada
i.

cairan abnormal, terdapat lanugo.

Hidung
Lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.

j.

Terpasang O2 nasal 1 lpm.

Respirasi
Bentuk toraks simetris. Diameter anteroposterior : lateral 1:1. Terlihat
retraksi dada. Respirasi 47 kali per menit teratur. Tangisan merintih

lemah.
k. Kardiovaskuler
HR 144x/menit, kuat, teratur, posisi kiri atas, tidak terdapat sianosis.
l. Gastrointestinal
Tidak terdapat distensi abdomen, bising usus (+), tidak terlihat residu
keluar.
m. Ekstremitas
1) Atas
dan pucat.
2) Bawah

: lengkap tidak ada kelainan, akral kadang dingin

: lengkap tidak ada kelainan, akral kadang dingin

dan pucat.
n. Umbilikus
Tali pusat bayi berwarna hitam. Tali pusat belum lepas. Tidak tampak
tanda-tanda infeksi pada tali pusat bayi.
o. Integumen
Kulit berwarna coklat kehitaman, tidak ikterik. Turgor kulit < 3 detik.
Kulit

tubuh

dan

anggota

gerak

bagian

atas

mengelupas

(deskuamasi).
7. Terapi (20 Oktober 2014)
a. Termoregulasi
b. O2 nasal 1 lpm
c. Injeksi cefotaxim 3x40mg
d. Ferriz drop 1x0,2mg
e. Sonde 26-27 cc
8. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 14 Oktober 2014
Hematokrit : 43 % (nilai normal : 37 %)
b. Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 04 September 2014
Gula darah sewaktu : 107 mg/dL (nilai normal : 76-110 mg/dL)

II.

ANALISIS DATA
DATA

DS :
-

Ibu pasien mengatakan pasien terlihat sedikit

sesak napas
Pasien lahir pada umur kehamilan 28 minggu

DO :
-

Terpasang O2 nasal 1 lpm

Terlihat retraksi dada.

MASALAH
Ketidakefektifan

PENYEBAB
Imaturitas paru

pola nafas

dan
neuromuskular

DS :
-

Respirasi 44 kali per menit teratur.

Tangisan merintih lemah.
Keluarga pasien menyatakan pasien lahir pada

Ketidakefektifan

Kontrol suhu

termoregulasi

yang imatur

umur kehamilan 28 minggu

DO :
-

Suhu : 37,5o C
BB : 1070 gr
Pasien berada dalam inkubator disinar dengan

menggunakan lampu
Ekstremitas atas dan bawah : akral teraba

dan penurunan
lemak tubuh
subkutan

dingin
DS : DO :
DS :
-

Risiko infeksi

DS :
-

imunologis

Mulut terlihat kotor.

Kulit bibir pasien terlihat mengelupas..
Pasien terpasang OGT.
Kulit tubuh dan anggota gerak bagian atas

yang kurang

mengelupas (deskuamasi).
Terpasang O2 nasal 1 lpm
Ibu pasien menyatakan ASI kadang tidak lancar
sehingga ditambah dengan susu formula untuk

DO :
-

Pertahanan

memenuhi kebutuhan nutrisi pasien

Pasien lahir pada usia kehamilan 28 minggu

Ketidakseimban

Ketidakmampu

gan nutrisi :

an

kurang dari

nutrisi

kebutuhan

(imaturitas)

mencerna

tubuh
14 Oktober 2014 Hematokrit : 43 % (nilai normal
: 37 %)
Pasien terpasang OGT
Sonde 26-27 cc/3 jam via OGT
Ferriz 0,2 cc via OGT
BBL : 850 gram
BBS : 1070 gram
Keluarga pasien menyatakan pasien lahir pada
usia kehamilan 28 minggu

DO :
-

Kulit berwarna coklat kehitaman ,

Turgor kulit < 3 detik.
Kulit tubuh dan anggota gerak bagian atas

mengelupas (deskuamasi).
Pasien di rawat di dalam incubator disinar

menggunakan lampu
Pasien tampak banyak tidur
Pasien bergerak dengan lemah

Resiko

Struktur

kerusakan

imatur

integritas kulit

kulit

III.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas paru dan
neuromuskular yang ditandai dengan :
DS :
-

Ibu pasien mengatakan pasien terlihat sedikit sesak napas

Pasien lahir pada usia kehamilan 28 minggu
DO :

- Terpasang O2 nasal 1 lpm

- Terlihat retraksi dada.
- Respirasi 44 kali per menit teratur.
- Tangisan merintih lemah.
2. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan kontrol suhu imatur
dan penurunan lemak subkutan yang ditandai dengan :
DS :
- Keluarga pasien menyatakan pasien lahir pada usia kehamilan 28

minggu
DO :
Suhu : 37,5o C
BB : 1070 gr
Pasien berada dalam inkubator disinar menggunakan lampu
Ekstremitas atas dan bawah : akral teraba dingin

3. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang

ditandai dengan :
DS :
- Keluarga pasien menyatakan pasien lahir pada usia kehamilan 28

minggu
DO :
Mulut terlihat kotor.
Kulit bibir pasien terlihat mengelupas..

Pasien terpasang OGT.

Kulit tubuh dan anggota gerak bagian atas mengelupas

(deskuamasi).
Terpasang O2 nasal 1 lpm

4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi (imaturitas) yang ditandai
dengan :
DS :
- Ibu pasien menyatakan ASI kadang tidak lancar sehingga ditambah
-

dengan susu formula untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien

Pasien lahir pada usia kehamilan 28 minggu
DO :
14 Oktober 2014 Hematokrit : 43 % (nilai normal : 37 %)
Pasien terpasang OGT
Sonde 26-27 cc/3 jam via OGT
Ferriz 0,2 cc via OGT
BBL : 850 gram
BBS : 1070 gram

5. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan struktur kulit

imatur yang ditandai dengan :
DS :
- Keluarga pasien menyatakan pasien lahir pada usia kehamilan 28

minggu
DO :
Kulit berwarna coklat kehitaman ,
Turgor kulit < 3 detik.
Kulit tubuh dan anggota gerak bagian atas mengelupas

(deskuamasi).
Pasien di rawat di dalam incubator disinar menggunakan lampu
Pasien tampak banyak tidur
Pasien bergerak dengan lemah.

IV.
V.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOS
A

VI.

KEPERA
IX.

WATAN
Ketidakefe

X.

Senin, 20 Oktober

XI.
XII.

2014
15.00 WIB
Setelah dilakukan

ktifan pola
nafas
berhubun
gan
dengan
imaturitas
paru dan
neuromus
kular

TUJUAN

VII.

XVI.
XVII.

INTERVENSI

Senin, 20 Oktober 2014

15.00 WIB

VIII.

XXI.
XXII.

1. Observasi tanda-tanda vital : N, R, S

1.
2. Monitor respirasi dan status O2
2.
XVIII.
tindakan
3. Monitor suara nafas
3.
keperawatan selama 4. Bersihkan mulut dan hidung dari sekret
4.
5. Tempatkan pasien pada posisi telentang dengan
3x24 jam,
5.
leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke
diharapkan pola
atas
6.
nafas pasien
6. Pertahankan terapi oksigen nasal 1 lpm
kembali efektif
XIX.
Maizan
XX.
dengan kriteria
hasil :

1. Kecepatan pernapasan
dalam batas normal yakni
40-60 kali/menit
2. Tidak ada pernapasan

RASIONAL

Senin, 20 Oktober 2014

15.00 WIB

Indikator kehidupan pasien

Mengidentifikasi keadekuatan oksigen dalam
tubuh
Mengidentifikasi adanya suara tambahan
Membuat kepatenan jalan napas pasien
Untuk mencegah adanya penyempitan jalan
nafas
Oksigen yang adekuat membuat pola napas
pasien efektif
XXIII.

Maizan

cuping hidung
3. Tarikan dinding dada ke
dalam berkurang
XIII.

Maizan
XIV.

XXIV.

Ketidakefe XXVI.
ktifan
XXVII.
termoregu
XXVIII.
lasi
berhubun
gan
dengan
kontrol
suhu yang
imatur dan
penuruna
n lemak
tubuh
subkutan

XXV.

XV.
Senin, 20 Oktober
2014
15.00 WIB
Setelah dilakukan

XXX.
XXXI.

Senin, 20 Oktober 2014

15.00 WIB

XXXV.
XXXVI.

1. Monitor tanda-tanda vital : N, R, S

1.
2. Monitor tanda-tanda hipotermi/hipertermi
2.
XXXII.
tindakan
3. Monitor kondisi inkubator
3.
keperawatan selama
XXXIII.
4. Ganti pakaian, alat tenun tempat tidur bila basah
3x24 jam,
5. Tempatkan bayi di dalam penghangat, inkubator dan 4.
diharapkan pasien
5.
di bawah lampu pijar
dapat
6. Kolaborasi pemberian antipiretik apabila terjadi
6.
mempertahankan
demam
XXXIV.
Putri
suhu tubuh yang
stabil dengan kriteria
hasil :

1. Tanda-tanda vital N : 120160 x/menit, RR : 40-60

x/menit ,S : 36,5-37,5 oC

XXXVIII.

Senin, 20 Oktober 2014

15.00 WIB

Indikator kehidupan pasien

Mengetahui kondisi pasien dan untuk dasar
intervensi selanjutnya
Mengidentifikasi kondisi inkubator terlalu dingin/
terlalu hangat
Menurunkan kehilangan suhu melalui evaporasi
Mempertahankan suhu kulit dalam rentang
termal yang dapat diterima
Antipiretik menurunkan suhu tubuh secara
farmakologik

XXXVII.

Putri

2. Kulit tidak sianosis

XXXIX.

XL.

maupun kemerahan
3. CRT 3 detik
4. Akral tidak dingin
XXIX.
Putri
Risiko
XLI.
Senin, 20 Oktober
XLV.
Senin, 20 Oktober 2014
LI.
Senin, 20 Oktober 2014
XLVI.
15.00 WIB
LII.
15.00 WIB
infeksi
2014
XLII.
15.00 WIB
1. Observasi tanda-tanda vital : N, R, S
1. Indikator kehidupan pasien
berhubun
XLIII.
Setelah dilakukan
2. Observasi adanya tanda dan gejala infeksi
2. Mengetahui secara dini terjadinya infeksi
gan
3. Pisahkan bayi yang terkena infeksi dengan bayi
3. Mencegah terjadinya infeksi nosokomial
tindakan
LIII.
dengan
yang tidak mengalami infeksi
keperawatan selama
4. Meminimalkan pemajanan pada organisme
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pertahana
3x24 jam,
infektif
pasien
n
5. Meminimalkan pemajanan pada organisme
diharapkan pasien 5. Bersihkan atau sterilkan alat yang digunakan pasien
imunologi
XLVII.
infektif
tidak mengalami
6. Lakukan perawatan tali pusat sesuai dengan
6. Penggunaan alkohol lokal dan berbagai
s yang
infeksi dengan
prosedur
antimikroba, membantu mencegah kolonisasi
kurang
kriteria hasil :
7. Anjurkan keluarga pasien untuk mencuci tangan
7. Mencegah kontaminasi silang
LIV.
1. Tanda-tanda vital N : 120sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
8. Kolaborasi dengan keluarga mengenai
8. Ajarkan keluarga pasien mengenai tanda dan gejala
160 x/menit, RR : 40-60
pemantauan adanya tanda dan gejala infeksi
infeksi
x/menit ,S : 36,5-37,5 oC
XLVIII.
pada pasien
2. Tidak ada tanda dan
9. Kelola pemberian injeksi cefixime 2x4 gram
9. Antibiotik membunuh bakteri penyebab infeksi
gejala infeksi
10. Kolaborasi pemberian vitamin
10. Membantu pembentukan dan meningkatkan
3. Keluarga pasien mengerti XLIX.
daya tahan tubuh
11. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (leukosit)
mengenai tanda dan
11. Leukosit meningkat menunjukan terjadinya
L.
Vinda

gejala infeksi
XLIV.
LVII.

Senin, 20 Oktober

mbangan

2014
15.00 WIB
Setelah dilakukan

nutrisi :
kurang
dari
kebutuhan

tindakan
keperawatan selama
3x24 jam,

LXIII.
LXIV.

Senin, 20 Oktober 2014

15.00 WIB

LXIX.
LXX.

LV.

Vinda
LVI.

Senin, 20 Oktober 2014

15.00 WIB

1. Observasi residu lambung sebelum pemberian susu 1. Mengetahui tingkat absorbsi usus
2. Observasi berat badan setiap hari .
2. Mengetahui perkembangan status nutrisi pasien
3. Beri pasien nutrisi sedikit tapi sering, sonde 26-27 3. Mencegah terjadinya dilatasi lambung yang
cc/3 jam via OGT
4. Motivasi ibu pasien untuk mengonsumsi banyak

dapat menyebabkan mual dan muntah

4. Membantu meningkatkan produksi ASI
LXXI.
5. Membantu mensekresi hormon Oksitosin untuk

makanan
5. Ajarkan keluarga pasien mengenai pijat oksitosin
berhubun
LXV.
produksi ASI sehingga dapat memenuhi
pasien seimbang
LXVI.
gan
kebutuhan nutrisi pasien
dengan kriteria
6. Kelola pemberian ferriz drop 1x0,2mg
6. Membantu memenuhi kebutuhan zat besi untuk
dengan
LXVII.
hasil :
7. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (Hemoglobin
meningkatkan BB pasien
ketidakma
1. Tidak terjadi penurunan
7. Hemoglobin dan hematokrit menunjukan status
dan hematokrit)
mpuan
BB melainkan
LXVIII.
Maizan
nutrisi pasien
mencerna
LXXII.
Maizan
peningkatan BB
nutrisi
2. Tidak muntah
3. Tidak ada residu lambung
(imaturitas
(sedikit)
)
4. Hemoglobin 12-16 gr%,
tubuh

LVIII.

Vinda

Ketidaksei LIX.
LX.
LXI.

infeksi

diharapkan nutrisi

hematokrit 37%
5. Keluarga mengerti
mengenai cara

meningkatkan

LXXIII.

LXXIV.

pengeluaran ASI
LXII.
Maizan
Risiko
LXXV.
Senin, 20 Oktober LXXIX.
Senin, 20 Oktober 2014
LXXXV.
Senin, 20 Oktober 2014
LXXX.
15.00 WIB
LXXXVI.
15.00 WIB
kerusakan
2014
LXXVI.
15.00 WIB
1. Mengetahui secara dini terjadinya iritasi
integritas
1. Observasi keadaan kulit pasien
LXXVII.
Setelah dilakukan
2. Feses dapat merusak integritas kulit dan
2. Bersihkan kulit pasien setiap kali pasien BAB atau
kulit
tindakan
membuat iritasi
BAK
berhubun
3. Mengurangi terjadinya iritasi, menjaga
keperawatan selama 3. Mandikan pasien setiap hari dengan air hangat
gan
kebersihan kulit, meningkatkan rasa nyaman
3x24 jam,
LXXXI.
dengan
dan memperlancar peredaran darah
diharapkan
LXXXII.
4. Keadaan yang lembab dapat mengiritasi kulit
struktur
integritas kulit
4. Ganti popok pasien bila basah
pasien
kulit
LXXXIII.
pasien utuh dengan
5. Meminimalkan gesekan antar kulit dan
5. Gunakan baby oil pada lipatan kulit
imatur
kriteria hasil :
mencegah iritasi pada daerah lipatan kulit
LXXXIV.
Putri
LXXXVII.
Putri
1. Kulit lembab
2. Deskuamasi berkurang
dan tidak meluas
LXXVIII.

LXXXVIII.
LXXXIX.
XC.
XCI.
XCII.
XCIII.
XCIV.

Putri

XCV.
XCVI.
EVALUASI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
XCVII.

Tan

XCVIII.

gga

Diagnosa

XCIX.

Implementasi

C.

Evaluasi

Keperawatan

l/
CI.

Jam
Seni CIV.

Ketidak

n,

seimbangan

15.30 WIB
S : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak muntah

ober
201

berhubungan

CX.

P : Berikan diet ASI 25 cc/3 jam

4/

dengan

CXI.

Kelola pemberian Ferriz 0,2cc/ OGT

15.0

ketidakmampua

n mencerna

WIB

makanan

Seni CXVI.

(imaturitas)
Ketidakefektifan 1. Memonitor tanda-tanda vital : CXVIII.

16.10 WIB

n,

pola nafas

CXIX.

S:-

20

berhubungan

CXX.

O : N : 144 x/menit, RR : 46x/menit, S : 36o C, pasien terpasang

Okt

dengan

ober

imaturitas paru

Okt

CIII.
CXIII.

CVI.

lambung
CVII.
2. Memberikan diet ASI 25 cc via
nutrisi : kurang
CVIII.
OGT
dari kebutuhan
CIX.
CV. Vinda
tubuh

20

CII.

1. Mengobservasi residu

O : residu lambung 0,5 cc, diet ASI 25 cc/ OGT

A : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi sebagian

CXII.

N, R, S
2. Mempertahankan terapi
oksigen nasal 1 lpm
3. Menempatkan pasien pada

Vinda

oksigen nasal 1 lpm, pasien posisi telentang, hifung menghadap

ke atas

CXIV.

201

dan

posisi telentang dengan leher CXXI.

A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian

4/

neuromuskular

sedikit ekstensi dan hidung

P : Monitor TTV

16.0

CXXII.

CXXIII.

menghadap ke atas
CXVII. Vinda

Vinda

WIB
CXV.
CXXIV.

CXXV.

CXXXIV.

Seni
CXXVI.

Ketidakseimban 1. Mengobservasi residu

n,

gan nutrisi

20

kurang dari

Okt

kebutuhan

ober

tubuh

201

berhubungan

4/

dengan

18.0

ketidakmampua

n mencerna

WIB

makanan

Sela
CXXXVI.

(imaturitas)
Risiko

sa,

kerusakan

21
Okt

integritas kulit
berhubungan

CXXVIII.

lambung
2. Memberikan diet ASI 25

CXXIX.

S : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak muntah

CXXX.

O : Residu lambung 1 cc, diet ASI 25 cc/ OGT, Ferriz 0,2 cc

cc/OGT
3. Mengelola pemberian Ferriz
0,2 cc via OGT
CXXVII.

18.00 WIB

masuk per OGT

CXXXI.

Vinda

A : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

teratasi sebagian

CXXXII.

P : Timbang BB tiap hari

CXXXIII.

Vinda

1. Mengobservasi keadaan kulit

CXXXIX.

08.30 WIB

pasien
2. Membersihkan

CXL.

S:-

CXLI.

O : Kulit pasien mengalami deskuamasi dan kering, kulit pasien

kulit

pasien

pasien
3. Memandikan pasien dengan

telrihat bersih, pasien dimandikan dengan air hangat, popok

ober

dengan struktur

201

kulit imatur

4/CXXXVII.
CXXXV.

air hangat
4. Mengganti popok pasien
CXLII.
CXXXVIII.
Vinda
CXLIII.

kain telah diganti (pasien BAB)

A : Masalah risiko kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P : mandikan pasien setiap pagi dengan air hangat
CXLIV.

08.0

Vinda

0
CXLV.

WIB
Sela
CXLVII.

Risiko infeksi

1. Memonitor tanda-tanda vital : CXLIX.

11.00 WIB

sa,

berhubungan

CL.

S:-

21

dengan

N, R, S
2. Mengobservasi adanya tanda

CLI.

O : N : 144 x/menit, RR : 46x/menit, S : 36o C, tali pusat terlihat

Okt

pertahanan

ober

imunologis yang

201

kurang

4/
CXLVI.

08.1
WIB
SelaCLVIII.

Ketidak

sa,

seimbangan

21
Okt
ober

sesudah kontak dengan

pasien
4. Melakukan perawatan tali

hitam mengering tidak terlihat tanda infeksi

CLII.

A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian

CLIII.

P : Monitor TTV

CLIV.

: Observasi TTV dan tanda gejala infeksi

CLV.

pusat sesuai dengan prosedur

CXLVIII.
Vinda

0
CLVI.

dan gejala infeksi

3. Mencuci tangan sebelum dan

1. Mengobservasi residu

CLX.

lambung
CLXI.
2. Memberikan diet ASI 25 cc via
nutrisi : kurang
CLXII.
OGT
dari kebutuhan
CLXIII.
CLIX. Putri
tubuh

Vinda

15.30 WIB
S:O : residu lambung 1 cc, diet ASI 25 cc/ OGT, gumoh (-)
A : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi sebagian

CLVII.

CLXVI.

CLXVII.

CLXXVIII.

201

berhubungan

CLXIV.

4/

dengan

15.0

ketidakmampua

n mencerna

WIB

makanan

Sela
CLXVIII.

(imaturitas)
Ketidak

sa,2

P : Berikan diet ASI 25 cc/3 jam, dan kelola pemberian Ferriz

0,2cc/ OGT pukul 18.00 WIB
CLXV.

CLXIX.

Putri

Mengelola pemberian CLXXI.

17.10 WIB

seimbangan

infus Ecosol 6 tpm padaCLXXII.

S:-

nutrisi : kurang

ekstremitas kanan atasCLXXIII.

O : menangis (+), Ecosol 6 tpm mikro pada ekstremitas kanan

Okt

dari kebutuhan

ober

tubuh

CLXXIV.

bengkak (-), darah rembes (-)

201

berhubungan

CLXXV.

A : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

4/

dengan

17.0

ketidakmampua

n mencerna

WIB

makanan

Sela
CLXXX.

(imaturitas)
Ketidakseimban 1. Mengobservasi residu

CLXXXII.

18.20 WIB

sa,

gan nutrisi

CLXXXIII.

S:-

21

kurang dari

Okt

kebutuhan

CLXX.

Putri

atas,

teratasi sebagian
CLXXVI.

P : Monitor intake cairan

CLXXVII.

lambung
2. Memberikan diet ASI 25

CLXXXIV.
cc/OGT
3. Mengelola pemberian Ferriz

Putri

O : residu lambung 1 cc, diet ASI 25 cc/ OGT, Ferriz 0,2 cc via
OGT, pada By. Ny. D, pukul 18.00 WIB, gumoh (-)

CLXXIX.

CLXXXVIII.

ober

tubuh

201

berhubungan

4/

dengan

18.0

ketidakmampua

n mencerna

WIB

makanan

Rab CXC.

(imaturitas)
Ketidakefektifan 1. Memonitor tanda-tanda vital : CXCIII.

11.30 WIB

u,

termoregulasi

CXCIV.

S:-

22

berhubungan

CLXXXV.
Putri

CXCV.

O : Pasien di dalam inkubator di bawah lampu pijar, tidak terlihat

CLXXXVI.

A : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

teratasi sebagian
P : Observasi BB pasien
CLXXXVII.

N, R, S
2. Memonitor tanda-tanda

ober

hipotermi/hipertermi
dengan kontrol
3. Memonitor kondisi inkubator
suhu yang
4. Menempatkan bayi di dalam

201

imatur dan

penghangat, inkubator dan diCXCVI.

penurunan

11.1

lemak tubuh

bawah lampu pijar

CXCII.

subkutan

Okt

CLXXXIX.

0,2 cc via OGT

CLXXXI.

CXCVII.
Vinda

tanda hipo/hipertermi, tidak terlihat sianosis, N : 144 x/menit, RR

: 46x/menit, S : 36,7o C
A : Masalah ketidakefektifan termoregulasi berhubungan teratasi
P : Monitor TTV, hipo/hipertermi dan kondisi inkubator
CXCVIII.

Rab CCIII.
u,
22
Okt

Vinda

CXCIX.

WIB CXCI.
CCI.

Putri

CC.
Ketidakseimban 1.Mengobservasi residu lambung CCV.
2. Memberikan diet ASI 25
gan nutrisi
CCVI.
cc/OGT
kurang dari
CCVII.
CCIV.
Tina
kebutuhan
CCVIII.

13.00 WIB
S:O : residu lambung 2 cc, diet ASI 25 cc/ OGT,
A : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

ober

tubuh

201

berhubungan

dengan

CCII.

CCXI.

09.0

n mencerna

makanan

WIB
RabCCXIII.

(imaturitas)
Risiko

u,

kerusakan
integritas kulit

Okt

berhubungan

ober

dengan struktur

201

kulit imatur

4 CCXIV.
08.0
0
WIB
CCXXII.

CCIX.

P : Observasi BB pasien
CCX.

Tina

ketidakmampua

22

CCXII.

teratasi sebagian

1.Mengobservasi
pasien
2. Membersihkan

keadaan
kulit

kulit
CCXVI.

CCXVII.
pasien
CCXVIII.

pasien
3. Memandikan pasien dengan
air hangat
4. Mengganti popok pasien
CCXIX.
CCXV.
Tina
CCXX.

13.00 WIB
S:O : kulit pasien terlihat berwarna hitam di sebagian area kulit,
kulit pasien sudah banyak yang mengelupas, tidak di beri obat
topikal lagi
A : Masalah risiko kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P : ganti popok pasien jika sudah basah.
CCXXI.

Tina

CCXXIII.

CCXXV.
CCXXVI.
CCXXVII.
CCXXVIII.
CCXXIX.
CCXXX.
CCXXXI.
CCXXXII.
CCXXXIII.
CCXXXIV.
CCXXXV.
CCXXXVI.
CCXXXVII.
CCXXXVIII.
CCXXXIX.
CCXL.
CCXLI.
CCXLII.
CCXLIII.

DAFTAR PUSTAKA
CCXXIV.
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC
Kliegman, R. 2000. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I.
Jakarta: EGC
Kosim MS, Yunanto A, Dewi R,. Sarosa GI, Usman A.
2008. Buku ajar neonatologi. Edisi 1. Jakarta: IDAI
Kosim, S. 2008. Buku Ajar Neonatologi, Ed. I. Jakarta:
Ikatan Dokter Anak Indonesia
Merenstein, G.B. et all. 2002. Buku Pegangan Pediatri.
Edisi 17. Jakarta: Widya Medika
Nanny Lia Dewi, Vivian. 2011. Asuhan Neonatus Bayi Dan
Anak Balita. Jakarta: Penerbit Salemba Medika
Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi keperawatan:
Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika
Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Ilmu Kebidanan. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Pudjiadi Antonius, H., Hegar Badriul, dkk. 2010. Pedoman
Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta:
IDAI
Suramir, Asrining. 2003. Perawatan Bayi Risiko Tinggi.
Jakarta: EGC

CCXLIV.
CCXLV.
CCXLVI.

Wong, L. D. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik.

Edisi 4. Jakarta: EGC