Investigação de Acidentes

UNIVERSIDADE DE SO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO
THALYTA CARDOSO ALUX TEIXEIRA
Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana do

paciente na assistncia de enfermagem em unidades de internao, de
um hospital privado, no interior do Estado de So Paulo
Ribeiro Preto
2012
Thalyta Cardoso Alux Teixeira
Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana do

paciente na assistncia de enfermagem em unidades de internao, de
um hospital privado, no interior do Estado de So Paulo
Tese apresentada Escola de Enfermagem de

Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo para
obteno do ttulo de Doutor em Enfermagem junto ao
Programa de Ps-Graduao em Enfermagem
Fundamental.
rea de concentrao: Enfermagem Fundamental
Linha
de
Pesquisa:
Fundamentao
terica,
metodolgica e tecnolgica do processo de cuidar em
Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Silvia Helena De Bortoli
Cassiani
Ribeiro Preto
2012
AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRFICA
Teixeira, Thalyta Cardoso Alux Teixeira

Anlise de causa raiz de incidentes relacionados
segurana do paciente na assistncia de enfermagem em
unidades de internao, de um hospital privado, no interior do
Estado de So Paulo. Ribeiro Preto, 2012.
236 p.: il.; 30 cm
Tese (Doutorado) Universidade de So Paulo. Escola
de Enfermagem de Ribeiro Preto, 2012. rea de concentrao:
Enfermagem.
Orientadora: Cassiani, Silvia Helena De Bortoli
1. Enfermagem. 2. Qualidade da Assistncia Sade.
3. Segurana do Paciente. 4. Gerenciamento de Segurana.
5. Acidentes por Quedas. 6. Erros de Medicao.
FOLHA DE APROVAO
TEIXEIRA, Thalyta Cardoso Alux

Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana do paciente na
assistncia de enfermagem em unidades de internao, de um hospital privado, no
interior do Estado de So Paulo
Tese apresentada Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo para
obteno do ttulo de Doutor em Enfermagem junto ao
Programa de Ps-Graduao em Enfermagem
Fundamental.
rea de concentrao: Enfermagem Fundamental
Aprovado em: _____/_____/_____
Banca examinadora
Prof. Dr._____________________________ Instituio: ______________________

Julgamento __________________________ Assinatura: _____________________




DEDICATRIA
Aos meus pais, Ricardo e Mrcia, que me apoiaram e me ajudaram a

tomar decises e estiveram ao meu lado tanto nos momentos difceis
quanto bons. Sempre sero exemplos de dedicao, respeito, dignidade
e fora. So tudo para mim!
Se hoje cheguei a esta vitria, foi porque vocs me possibilitaram isto.
Ao meu namorado, Daniel, pela compreenso, pelo apoio, pela

amizade e pelo companheirismo que, em muitos momentos,
demonstrou-me o seu amor participando comigo nesta jornada de
conhecimento.
A minha irm Thamires, que esteve ao meu lado por vrios anos, que
me fez companhia a muitas idas a Ribeiro Preto, minha companheira
e minha amiga.
Agradecimentos
A Deus, por ter me dado fora para enfrentar os momentos difceis e

no ter me deixado desistir, apesar dos obstculos enfrentados.
Profa. Dra. Silvia Helena De Bortoli Cassiani, pelos ensinamentos

compartilhados ao longo desses anos, ensinando-me a ser enfermeira,
pesquisadora, professora e alm de tudo isto, pelo seu profissionalismo
e por batalhar por seus objetivos. Voc merece tudo o que j conquistou
e exemplo para muitos alunos.
Ao meu irmo Rodrigo e a todos os amigos que me incentivaram nesta

caminhada.
Em especial, as minhas amigas, Dbora e Vanessa, pela amizade,

conversas, dicas e ajuda na coleta de dados.
A minha amiga e gerente Silvia que me ajudou ajustando minha

escala de trabalho nas idas a Ribeiro Preto durante esses quatro anos
do doutorado e com conversas que fortaleceram o meu trabalho como
enfermeira.
A Thais, por possibilitar e apoiar a realizao deste estudo e a Aline,

pelas conversas e ajuda nesta trajetria.
As minhas amigas, Ana Elisa Bauer de Camargo e Silva, Fernanda

Gimenes, Adraiana Miasso e Simone Optiz pelas sugestes e
contribuies neste trabalho.
A grande amiga Simone Ferreira por todos os anos de convivncia e

amizade verdadeira, que sempre me ajudou, principalmente nos
momentos mais decisivos para a concluso deste trabalho.
Para no me esquecer de dizer o nome de cada funcionrio do hospital

em estudo, desde a equipe da higiene, copa, enfermagem, farmcia,
mdica, at os diretores deste hospital e principalmente aqueles que se
uniram a mim durante a realizao do estudo, buscando melhorias
para a segurana dos pacientes.
E a todos os funcionrios da EERP-USP que, de alguma maneira,

possibilitaram o meu crescimento profissional desde a graduao,
mestrado e agora no doutorado, na construo do conhecimento sobre
qualidade e segurana do paciente.
Sem vocs eu no conseguiria chegar aonde cheguei... Ao fim de mais

uma conquista.
Muito obrigada!
Nada suficientemente bom. Ento vamos fazer o que certo, dedicar

o melhor de nossos esforos para atingir o inatingvel, desenvolver ao
mximo os dons que Deus nos concedeu, e nunca parar de aprender.
BEETOVEN
RESUMO
Teixeira, T.C.A. Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana

do paciente na assistncia de enfermagem em unidades de internao, de um
hospital privado, no interior do Estado de So Paulo. 2012. 236f. Tese
(Doutorado) - Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Fundamental da Escola
de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto,
2012.
Atualmente a maioria das instituies vem buscando a qualidade da assistncia, a

segurana dos pacientes e o gerenciamento de riscos nos servios de sade, a fim
de proporcionarem uma assistncia livre de riscos e danos, o que pressupe que
incidentes sejam analisados para prevenir sua ocorrncia. Trata-se de um estudo do
tipo exploratrio, cujo objetivo foi analisar dois tipos de incidentes relacionados
segurana do paciente, na assistncia de enfermagem, que foram notificados em um
hospital geral e privado, do interior do Estado de So Paulo, no perodo de janeiro a
maro de 2012, por meio da metodologia da Anlise de Causa Raiz. Dessa forma, o
universo em estudo foi constitudo por 62 incidentes relacionados segurana do
paciente, sendo 11 quedas e 51 erros de medicao notificados. A pesquisa foi
realizada em duas fases, sendo que, na primeira fase, os dados dos formulrios de
notificao e dos pronturios dos pacientes foram transcritos para o instrumento de
coleta de dados. Na segunda fase, incidentes relacionados segurana dos
pacientes e que causaram danos, em relao s quedas, ou que tinham potenciais,
no caso dos erros de medicao, foram submetidos a essa anlise. Assim, 82,3%
dos incidentes notificados foram erros de medicao, e 17,7% foram quedas. A
maioria dos incidentes ocorreu nas alas de internao, e a equipe de enfermagem
se envolveu em 78,5% dos incidentes. Os erros de omisso (31,5%), de horrio
(22,2%), de tcnica de administrao (14,8%) e de dose (14,8%) foram os principais
tipos de erros de medicao ocorridos. O custo das quedas foi R$ 91,88 e dos erros
de medicao foi R$ 1.188,43. Os eletrlitos, antimicrobianos e analgsicos foram
os principais medicamentos envolvidos nos erros de medicao. Com relao aos
fatores causais das quedas analisadas, 25,7% foram relacionadas categoria
paciente, 22,9%, equipe, 17,1%, ao ambiente, 14,3%, tarefa, 11,4%, ao indivduo
e 8,6%, gesto. Um total de 83 causas contribuiu com a ocorrncia dos erros de
medicao, sendo que a categoria gesto contribuiu com 32,6% dos erros, indivduo
com 21,7%, equipe com 19,3%, ambiente com 12,0%, tarefa com 9,6% e paciente
com 4,8%. Posteriormente, recomendaes para evitar a ocorrncia desses
incidentes na instituio, focando as melhores prticas, foram propostas.
Descritores: Enfermagem. Qualidade da Assistncia Sade. Segurana do

Paciente. Gerenciamento de Segurana. Acidentes por Quedas. Erros de
Medicao.
ABSTRACT
Teixeira, T.C.A. Root cause analysis of incidents related to patient safety in

nursing care in inpatient units, a private hospital in the State of So Paulo.
2012. 236p. Dissertation (Doctoral Program) Graduate Program in Fundamental
Nursing of the University of So Paulo at Ribeiro Preto College of Nursing. Ribeiro
Preto, 2012.
Presently, most institutions have sought care-provision quality, patient safety and risk
management in health care services so as to provide risk- and damage-free
caregiving, which presupposes that incidents should be analyzed in order to prevent
their occurrence. This is an exploratory study the objective of which was to analyze
two types of patient-safety-related incidents occurring during nursing care at a
general private hospital in So Paulo state from January to March 2012 by means of
the Root Cause Analysis Methodology. Hence, the universe under study consisted
of 62 patient-safety-related incidents, of which 11 were falls and 51 were reported
medication errors. The study was conducted in two phases, and in the first phase,
the data on report forms and on patients medical records were transcribed to the
data collection instrument. In the second phase, the patient-safety-related incidents
that caused harm in relation to falls or those that were potentially harmful in the case
of medication errors were analyzed. Hence, 82.3% of the reported incidents were
medication errors, and 17.7% were falls. Most of the incidents occurred in the
hospitalization wards, and the nursing staff was involved in 78.5% of the incidents.
Omission (31.5%), time (22.2%) administration-technique (14.8%) and dose (14.8%)
errors were the major medication-error types that occurred. The cost of falls was R$
91,88 (USD 44.15), and that of medication errors was R$ 1.188,43 (USD 571.06).
Antimicrobial electrolytes and analgesics were the main medicines involved in
medication errors. As regards the causal factors of the analyzed falls, 25.7% were
related to the patient category, 22.9% to the team, 17.1% to the environment, 14.3%
to the task, 11.4% to the individual and 8.6% to management. A total of 83 causes
contributed to medication-error occurrence, and the management category
contributed with 32.6% of the errors. The individual category contributed with 21.7%,
the team with 19.3%, the environment with 12.0%, task with 9.6% and patient with
4.8%. Later, recommendations to prevent the occurrence of these incidents in the
institution were proposed with a focus on best practices.
Key words: Nursing. Quality of Health Care. Patient Safety. Safety Management.
Accidental Falls. Medication Errors.
RESUMEN
Teixeira, T.C.A. Anlisis de causa raz de incidentes relacionados con la

seguridad del paciente en la atencin de enfermera en las unidades de
hospitalizacin, un hospital privado del Estado de So Paulo. 2012. 236f. Tesis
(Doctorado) - Programa de Pos-Graduacin en Enfermera Fundamental de la
Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto de la Universidad de So Paulo. Ribeiro
Preto, 2012.
Actualmente la mayora de las instituciones busca la calidad de la atencin, la

seguridad de los pacientes y la gestin de riesgos en los servicios de salud, con el
fin de proporcionar una atencin libre de riesgos y daos, lo que presupone que
incidentes sean analizados para prevenir su ocurrencia. Se trata de un estudio del
tipo exploratorio, cuyo objetivo ha sido analizar dos tipos de incidentes relacionados
con la seguridad del paciente, en la atencin de enfermera, que fueron notificados
en un hospital general y privado del interior del Estado de So Paulo entre los
perodos de enero a marzo de 2012, por medio de la metodologa del Anlisis de
Causa Raz. De esa forma, el universo en estudio fue constituido por 62 incidentes
relacionados con la seguridad del paciente, siendo 11 cadas y 51 errores de
medicacin notificados. La investigacin fue realizada en dos etapas, siendo que, en
la primera etapa, los datos de los formularios de notificacin y de las fichas de los
pacientes fueron transcritos para el instrumento de recopilacin de datos. En la
segunda etapa, incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes y que
causaron daos, en relacin a las cadas, o que tenan riesgo potencial, en el caso
de los errores de medicacin, fueron sometidos a ese anlisis. As, 82,3% de los
incidentes notificados fueron errores de medicacin, y 17,7% fueron cadas. La
mayora de los incidentes ocurri en las salas de internacin, y el equipo de
enfermera se involucr en el 78,5% de los incidentes. Los errores de omisin
(31,5%), de horario (22,2%), de tcnica de administracin (14,8%) y de dosis
(14,8%) fueron los principales tipos de errores de medicacin ocurridos. El costo de
las cadas fue de R$ 91,88 y el de errores de medicacin fue de R$ 1.188,43. Los
electrlitos, antimicrobianos y analgsicos fueron los principales medicamentos
involucrados en los errores de medicacin. Con relacin a los factores causales de
las cadas analizadas, 25,7% fueron relacionadas a la categora paciente, 22,9% al
equipo, 17,1% al ambiente, 14,3% a la tarea, 11,4% al individuo y 8,6% a la gestin.
Un total de 83 causas contribuy con la ocurrencia de los errores de medicacin,
siendo que la categora gestin contribuy con 32,6% de los errores, individuo con
21,7%, equipo con 19,3%, ambiente con 12,0%, tarea con 9,6% y paciente con
4,8%. Posteriormente, fueron propuestas recomendaciones para evitar la ocurrencia
de incidentes en este tipo de institucin, centrndose en mejores prcticas.
Descriptores: Enfermera. Calidad de la Atencin de Salud. Seguridad del Paciente.

Administracin de la Seguridad. Accidentes por Cadas. Errores de Medicacin.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Aspectos do gerenciamento de risco ................................................. 37

Figura 2 - Modelo do desenho dos fatores causais .......................................... 62
Figura 3 - Diagrama de Ishikawa ou espinha de peixe ou causa e efeito .......... 63
Figura 4 - Fluxograma do processo de medicao do hospital em estudo ........ 73
Figura 5 - Desenho dos fatores causais do incidente 1..................................... 97
Figura 6 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa
e efeito do incidente 1 ........................................................................................ 98
Figura 7 - Desenho dos fatores causais do incidente 2...................................... 100
Figura 9 - Desenho dos fatores causais do incidente 4...................................... 103
Figura 11 - Desenho dos fatores causais do incidente 9.................................... 106
e efeito do incidente .......................................................................................... 107
Figura 13 - Desenho dos fatores causais do incidente 10.................................. 109
e efeito do incidente 10 ...................................................................................... 110
Figura 15 - Desenho dos fatores causais do evento 1 ....................................... 114

Figura 23 - Desenho dos fatores causais do incidente 33 ....................................... 126
Figura 27 - Desenho dos fatores causais do incidente 41................................. 132

Figura 43 - Diagrama de Pareto das quedas analisadas .................................. 178
Figura 44 - Diagrama de Pareto dos erros de medicao analisados ............... 187
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuio dos participantes das equipes de Anlise de Causa

Raiz em relao s reunies realizadas ......................................................... 80
Tabela 2 - Distribuio do nmero de reunies realizadas em relao aos
meses e tempo de durao. Campinas, 2012 ................................................ 84
Tabela 3 - Distribuio dos tipos de incidentes relacionados segurana
do paciente, segundo o local de ocorrncia. Campinas, 2012 ........................ 90
Tabela 4 - Distribuio das categorias profissionais envolvidas nos
incidentes relacionados segurana do paciente. Campinas, 2012 .............. 91
Tabela 5 - Distribuio dos incidentes relacionados segurana do
paciente, segundo a faixa etria dos pacientes envolvidos nas ocorrncias.
Campinas, 2012 .............................................................................................. 91
Tabela 6 - Distribuio dos tipos de quedas ocorridas. Campinas, 2012 ....... 92
Tabela 7 - Distribuio dos erros de medicao, segundo o tipo de erro.
Campinas, 2012 .............................................................................................. 93
Tabela 8 - Distribuio dos medicamentos envolvidos nos incidentes,
segundo a classe farmacolgica. Campinas, 2012 ......................................... 94
Tabela 9 - Distribuio das categorias de fatores causais relacionadas s
quedas. Campinas, 2012 ................................................................................ 111
Tabela 10- Causas dos erros de medicao em relao s categorias de
fatores causais. Campinas, 2012 .................................................................... 154
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Gerenciamento de risco versus segurana do paciente................ 36

Quadro 2 - Tipos de erros de medicao relacionados ao preparo e
administrao de medicamentos ..................................................................... 49
Quadro 3 - Fatores causais que influenciam a prtica clnica ......................... 50
Quadro 4 - Medicamentos potencialmente perigosos ..................................... 52
Quadro 5 - Definio dos elementos do desenho dos fatores causais............ 61
Quadro 6 - Desenvolvimento das reunies com a equipe de Anlise de
Causa Raiz que analisou as quedas e os erros de medicao ....................... 81
Quadro 7 - Descrio dos incidentes relacionados s quedas ........................ 222
Quadro 8 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de omisso ...... 223
Quadro 9 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de horrio ........ 226
Quadro 10 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de tcnica de
administrao .................................................................................................. 228
Quadro 11 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de tcnica de
administrao e omisso ................................................................................. 229
Quadro 12 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de dose .......... 230
Quadro 13 - Descrio do incidente envolvido no erro de tcnica e dose ....... 231
Quadro 14 - Descrio dos incidentes envolvidos nos erros de dose extra .... 232
Quadro 15 - Descrio dos incidentes relacionados aos medicamentos
administrados e no autorizados pelo mdico ................................................ 233
Quadro 16 - Descrio do incidente relacionado ao erro de via de
administrao .................................................................................................. 234
Quadro 17 - Descrio dos elementos e a representao simblica dos
eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 1 ............. 96
Quadro 18 - Descrio dos elementos e representao simblica dos

eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 10 ........... 108
eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente ................ 137
Quadro 36 - Recomendaes realizadas pela equipe de Anlise de Causa
Raiz para a preveno de quedas na instituio ............................................. 180
Quadro 37 - Apresentao de estratgias para preveno de quedas em

pacientes idosos nos hospitais ........................................................................ 186
Quadro 38- Recomendaes propostas pela equipe de Anlise de Causa
Raiz para evitar a ocorrncia dos erros de medicao na instituio.............. 188
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Associao Brasileira de normas Tcnicas _____________________________ ABNT

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ____________________________ ANVISA
Agency for Healthcare Research and Quality __________________________ AHRQ
American Medical Association _______________________________________ AMA
American Nurses Association ________________________________________ ANA
American Society of Healthy-System Pharmacists ______________________ ASHP
American Society of Quality Control _________________________________ ASQC
Ampola _________________________________________________________ AMP
Anlise da rvore de Falhas _________________________________________ FTA
Anlise de risco de processo ______________________________________ HAZOP
Associao Paulista de Medicina ____________________________________ APM
Bomba de Infuso ___________________________________________________ BI
Canadian Patient Safety Institute ____________________________________ CPSI
Centers for Disease Control_________________________________________ CDC
Compromisso com a Qualidade Hospitalar _____________________________ CQH
Comit de tica em Pesquisa ________________________________________ CEP
Conselho Regional de Enfermagem ________________________________ COREN
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo ____________ CREMESP
Cloreto de Potssio ________________________________________________ KCl
Cloreto de Sdio _________________________________________________ NaCl
Decilitro __________________________________________________________ DL
Equipamentos de proteo individual __________________________________ EPI
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto ____________________________ EERP
Estados Unidos da Amrica _________________________________________ EUA
Harvard Medical Practice ___________________________________________ HMP
Hora ______________________________________________________________ H
Instituto de Medicina Americano ______________________________________ IOM
Instituto para Prticas Seguras no uso de Medicamentos _________________ ISMP
Joint Comission Accreditation ________________________________________ JCA
Joint Comission for Accreditation of Healthcare Organization_____________ JACHO
Joint Comission Internacional _________________________________________ JCI
Medicamentos potencialmente perigosos ______________________________ MPP
Miligrama ________________________________________________________ MG
Mililitro ___________________________________________________________ ML
Minuto __________________________________________________________ MIN
National Coordinating Council Medication Error Reporting and Prevention ___ NCCMERP
National Center for Patient Safety ___________________________________ NCPS
National Patient Safety Agency _____________________________________ NPSA
National Patient Safety Fundation ____________________________________ NPSF
National Quality Frum _____________________________________________ NQF
Normas Brasileiras Regulamentadoras _________________________________ NBR
Organizao Mundial de Sade _____________________________________ OMS
Organizao Nacional de Acreditao ________________________________ ONA
Organizao Pan-Americana de Sade ______________________________ OPAS
Pneumonia associada a ventilao mecnica ____________________________ PAV
Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente _________ REBRAENSP
Servio de Controle de Infeco Hospitalar ____________________________ SCIH
Soro Fisiolgico ____________________________________________________ SF
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ___________________________ TCLE
The International Society for Quality in Health Care _____________________ ISQua
Unidade de Terapia Intensiva ________________________________________ UTI
Via Endovenosa ____________________________________________________ EV
Via Oral __________________________________________________________ VO
Via Subcutnea ____________________________________________________ SC
World Health Organization __________________________________________ WHO
SUMRIO
APRESENTAO .................................................................................................... 22
1 INTRODUO ....................................................................................................... 27
1.1 Qualidade, a segurana do paciente e o gerenciamento de riscos ..................... 28
1.1.1 Gerenciamento de riscos nas instituies de sade ........................................ 35
1.1.2 Ferramentas e metodologias da qualidade ...................................................... 38
1.2 O uso de indicadores para avaliar a qualidade da assistncia prestada ao
paciente .....................................................................................................................41
1.2.1 Quedas ............................................................................................................. 45
1.2.2 Erros de medicao.......................................................................................... 48
1.3 A metodologia da Anlise de Causa Raiz ........................................................... 53
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 65
2.1 Objetivo Geral ..................................................................................................... 66
2.2 Objetivos especficos .......................................................................................... 66
3 MATERIAL E MTODOS ...................................................................................... 67

3.1 Tipo de estudo..................................................................................................... 68
3.2 Local do estudo ................................................................................................... 68
3.3 Universo em estudo ............................................................................................ 75
3.4 Procedimentos tico-legais ................................................................................. 75
3.5 Instrumentos de coleta de dados ........................................................................ 76
3.6 Estudo-piloto ....................................................................................................... 76
3.7 Coleta dos dados ................................................................................................ 77
3.8 Clculo dos custos relacionados ocorrncia dos incidentes............................. 87
3.9 Organizao e apresentao dos dados ............................................................. 88
4 RESULTADOS....................................................................................................... 89
4.1 Anlise de Causa Raiz das quedas que levaram a danos aos pacientes ........... 95
4.1.1 Fatores causais das quedas........................................................................... 111
4.2 Anlise de Causa Raiz dos erros de medicao ............................................... 112
4.2.1 Fatores causais dos erros de medicao ....................................................... 154
5 DISCUSSO ........................................................................................................ 155

5.1 Anlise de Causa Raiz das quedas analisadas................................................. 161
5.1.1 Fatores causais das quedas analisadas......................................................... 162
5.2 Anlise de Causa Raiz dos erros de medicao analisados ............................. 166
5.2.1 Fatores causais dos erros de medicao analisados ..................................... 167
6 RECOMENDAES ............................................................................................ 177

6.1 Recomendaes para prevenir as quedas analisadas ...................................... 178
6.2 Recomendaes para prevenir os erros de medicao analisados .................. 186
7 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................. 194
8 LIMITAES DO ESTUDO ................................................................................. 198
9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 200
APNDICE .............................................................................................................. 214
ANEXO ................................................................................................................... 235
22
APRESENTAO
Apresentao | 23
Desde a graduao em enfermagem, tenho participado ativamente do

grupo de pesquisa em segurana do paciente, vinculado Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP) e sob coordenao
da Profa. Dra. Silvia Helena de Bortoli Cassiani.
Durante o perodo, tive a oportunidade de participar como pesquisadora
em projeto multicntrico e em congressos nacionais e internacionais relacionados ao
tema.
Essas experincias possibilitaram expandir minha viso sobre os
aspectos relacionados segurana, na assistncia em sade, e a concluir que os
incidentes relacionados segurana do paciente so frequentes, havendo a
necessidade de mais estudos voltados para a preveno dos riscos causados por
estes incidentes.
Tambm, atuando como enfermeira assistencial em uma Unidade de
Terapia Intensiva adulto (UTI), membro do Comit de Gerenciamento de Riscos e
membro da Rede Brasileira de Enfermagem em Segurana do Paciente, polo
Campinas-SP, pude observar que incidentes ocorrem frequentemente nas
instituies de sade e que precisam ser analisados, a fim de buscar estratgias
para preveni-los.
Nesse
contexto,
convivendo
com
pesquisadores,
administradores,
gestores, coordenadores e profissionais que atuam diretamente na assistncia,

observei que muitas instituies no sabem como analisar os incidentes
relacionados segurana do paciente.
Primeiramente, para que isso ocorra necessrio focar a cultura da
segurana do paciente nas instituies em todos os setores e conscientizar todos os
profissionais em relao a sua importncia.
Essa cultura o resultado de valores, atitudes, percepes, competncias
e padres de comportamentos individuais e coletivos que determinam o
compromisso com a qualidade do cuidado.
Tambm, necessria atitude, para que administradores ou gerentes dos
servios junto com suas equipes implantem departamentos para avaliar a qualidade
da assistncia que prestada e utilizar indicadores para gerenciar isto.
Implantem o gerenciamento de riscos para avaliar os processos falhos,
identificar os riscos que podem estar presentes a e propor estratgias voltadas para
a segurana do paciente, baseando-se nas melhores prticas.
Apresentao | 24
importante, que os administradores ou gestores foquem na cultura de

no punio, ou seja, considerando que falhas ocorrem devido a sistemas
defeituosos, nos quais essas causas so multifatoriais no sendo levada em
considerao apenas a falha humana.
Reason (2003) prope duas formas de abordar o erro a abordagem do
sujeito e a abordagem do sistema. A primeira se detm nos atos inseguros dos
indivduos que trabalham na ponta, isto , nos erros e na violao de procedimentos
adotados por pilotos de avies, controladores de voo, mdicos, enfermeiras,
cirurgies, entre outros, a partir de um processo mental fora do padro tais como:
esquecimento,
desateno,
descuidado,
motivao
pobre,
negligncia
imprudncia.
Enquanto a segunda considera que erros ocorrem devido a um sistema
mal-elaborado. Neste sistema, falhas ativas e falhas latentes levam ocorrncia dos
incidentes. As falhas ativas so aquelas que ocorrem no nvel do operador da linha
de frente do trabalho, sendo seus efeitos sentidos quase que imediatamente e
apresentando-se em forma de lapsos, deslizes e falhas no processo. Falhas latentes
ficam adormecidas dentro deste sistema e so relacionadas a influncias
organizacionais, superviso insegura e precondies para atos inseguros (REASON,
2000).
Dessa forma, considero que falhas humanas so esperadas at mesmo
nas instituies de excelncia, que no se pode mudar a natureza humana, mas
possvel modificar as condies de trabalho dos indivduos, a fim de prevenir,
minimizar ou evitar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do
paciente.
Logo, vrios pases vm atuando nas temticas da qualidade, segurana
do paciente e gerenciamento de riscos, a fim de proporcionar um ambiente seguro.
Estudo realizado pelo Commonwealth Fundation, fundao privada que
financia investigao independente na rea da sade, avaliou a experincia dos
pacientes na Austrlia, Nova Zelndia, Canad, Reino Unido, Alemanha e Estados
Unidos da Amrica (EUA), por meio de entrevistas realizadas pelo telefone, no
perodo de maro a junho de 2005. Nessa pesquisa, 2.200 pacientes adultos foram
questionados em relao ocorrncia de erros mdicos, de medicao e de
diagnstico. Os pesquisadores identificaram que 34% dos americanos, 30% dos
canadenses, 27% dos australianos, 25% dos neozelandeses, 23% dos alemes e
Apresentao | 25
22% dos ingleses relataram ter vivenciado algum desses erros (SCHOEN et al.,
2005).
Os pases da Amrica do Norte, Oceania e Europa so os pioneiros nas
investigaes da ocorrncia de incidentes relacionados segurana do paciente e
investigam esta temtica desde o incio da dcada de 1990, a fim de implementarem
estratgias para preveni-los. Os pases da Amrica Latina, inclusive o Brasil, mais
recentemente vm atuando em relao a isso, mas as aes ainda no so to
efetivas quanto se espera.
Vrias tecnologias vm sendo recomendadas como o uso do computador
nos processos, cdigo de barras, pulseiras de identificao dos pacientes, assim
como a realizao das atividades baseando-se em protocolos atuais e evidncias
cientficas, a fim de prevenir a ocorrncia de incidentes que podem ser evitados
(GIMENES et al., 2010; MIASSO et al., 2006; TEIXEIRA; CASSIANI, 2010).
Em busca de aes efetivas para minimizar a ocorrncia dos incidentes
relacionados segurana do paciente, vrias ferramentas da qualidade vm sendo
utilizadas bem como referenciais trazidos de outras reas como aviao e indstria
para que sejam aplicadas na rea da sade.
Para se analisar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do
paciente nas instituies de sade, duas metodologias vm sendo utilizadas, a
Anlise de Causa Raiz e a Anlise do Modo e Efeito da Falha.
Elas compartilham caractersticas como: so mtodos no estatsticos de
anlise, tm como meta reduzir a possibilidade de dano para os pacientes e so
capazes de identificar condies que podem causar dano (JOINT COMMISSION ON
ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2005).
A diferena principal entre essas duas metodologias est no momento em
que so aplicadas. Enquanto a Anlise de Causa Raiz implementada quando um
incidente j ocorreu, dentro de uma abordagem reativa, a Anlise do Modo e Efeito
da Falha tem abordagem proativa, buscando determinar o que pode ocorrer de
errado, com o objetivo de evitar as falhas e seus efeitos (SILVA, TEIXEIRA,
CASSIANI; 2008).
Essas duas metodologias so recomendadas para serem utilizadas no
gerenciamento de riscos dentro das instituies de sade, apesar disso nota-se que
frequentemente as instituies brasileiras no sabem como aplic-las.
Apresentao | 26
Assim, motivada pelo estudo realizado em 2007, no curso do mestrado,

no qual, a metodologia da Anlise de Causa Raiz foi utilizada, a fim de avaliar a
ocorrncia de erros de medicao em uma unidade de clnica mdica, de um
hospital universitrio, esta mesma metodologia foi escolhida, pois fornece subsdios
para uma investigao profunda sobre a ocorrncia desses incidentes, a fim de
elucidar as causas e propor recomendaes.
Somente quando relatos sobre a ocorrncia dos incidentes ocorrem,
possvel realizar notificaes. Existem duas maneiras de notificar os incidentes, a
forma manual, com o preenchimento de formulrios padronizados e, tambm, por
meio de sistemas de informao que so elaborados para esta finalidade.
As notificaes de incidentes relacionados segurana do paciente tm
papel mpar neste processo, pois possibilita documentar a ocorrncia desses
incidentes nas instituies.
A partir do momento que se consegue documentar isso, uma equipe
multiprofissional deve analisar os incidentes considerando onde, quando, quem foi
envolvido, como, por que isto ocorreu e quanto custou.
Uma investigao minuciosa deve ser realizada, a fim de encontrar as
causas, propor recomendaes e implement-las, o que consequentemente
promover a segurana do paciente, e a qualidade do cuidado prestado ser
garantida.
Dessa forma, este estudo visa a unificar em uma nica metodologia, ou
seja, a Anlise de Causa Raiz, vrias ferramentas da qualidade que podero ser
utilizadas por qualquer instituio de sade, de forma clara e objetiva, a fim de
analisar incidentes relacionados segurana do paciente na assistncia de
enfermagem.
27
1 INTRODUO
Introduo | 28
1.1 Qualidade, a segurana do paciente e o gerenciamento de riscos
Atualmente a maioria das instituies vem buscando a qualidade da

assistncia, a segurana dos pacientes e o gerenciamento de riscos nos servios de
sade, a fim de proporcionarem uma assistncia livre de riscos e danos.
A questo da qualidade iniciou-se com a Revoluo Industrial e a
disseminao da produo em srie, e ela vem sendo modificada com o passar dos
anos.
A qualidade que se tem hoje, somente surgiu com a Segunda Guerra
Mundial. Nessa poca, j havia uma preocupao com a qualidade dos produtos, o
que significava garantir que todos os produtos fabricados teriam as mesmas
caractersticas e no apresentariam defeitos.
Cada produto era inspecionado a fim de identificar problemas, mas este
mtodo no era muito eficiente e logo isto foi substitudo pelas tcnicas estatsticas
de controle da qualidade, como o Diagrama de Ishikawa, espinha- de-peixe ou
tambm conhecido como causa e efeito, dentre outros.
H muitas definies sobre a qualidade, utilizadas tanto em relao s
empresas quanto em relao s instituies de sade e em outras esferas.
No uso tcnico, a qualidade pode ter dois significados: as caractersticas
de um produto ou servio que afetam sua capacidade de satisfazer necessidades
explcitas ou implcitas e um produto ou servio livre de deficincias (AMERICAN
SOCIETY OF QUALITY CONTROL, 1995).
De acordo com Philip Crosby, qualidade significa "conformidade com os
requisitos. A qualidade uma estratgia imperativa que pode ser especificamente
quantificada em valores monetrios para obter profundas melhorias de produtividade
e lucratividade (CROSBY, 1979).
A nfase da qualidade deve ser na preveno, e o objetivo das empresas
proporcionar solues s necessidades dos clientes, fornecedores, funcionrios e
acionistas, completando todas suas transaes corretamente desde o primeiro
contato (CROSBY, 1979).
Alm disso, a qualidade se expandiu para a rea da sade, no focando
apenas os produtos, mas tambm os servios oferecidos e procedimentos
realizados.
Introduo | 29
Dessa forma, Avedis Donabedian, mdico e professor, em 1980, definiu a

qualidade em sade como sendo resultante da aplicao da cincia associada
tecnologia, valorizada pelas relaes interpessoais que so fortalecidas pelo
aumento de benefcios e diminuio de riscos (DONABEDIAN, 1980).
Essa a abordagem mais utilizada relacionada com a qualidade dos
cuidados de sade e inclui trs reas ou dimenses:
a)
estrutura:
referente
instituies,
equipamentos,
pessoal,
organizao e disponibilidade para a prestao de cuidados;

b) processo: referente prestao de cuidados e s atividades realizadas;
c) resultado: denota efeitos da prestao de cuidados aos pacientes.
Cada uma dessas dimenses pode ser avaliada separadamente ou em
combinao, ou seja, se a estrutura e os elementos do processo so bem atendidos,
pode-se antecipar um resultado positivo para a sade de um paciente que est
recebendo cuidados nesse sistema (DONABEDIAN, 1980).
Essa definio, no entanto, abstrata, ampla e complexa, visto que
abrange diferentes reas ou dimenses e tem vrios enfoques.
Donabedian (1980) apresentou sete pilares da qualidade em sade para
explicar melhor, como:
Eficcia: a habilidade da cincia mdica em oferecer melhorias na

sade e no bem-estar dos indivduos;
Efetividade: a relao entre o benefcio real oferecido pelo

sistema de sade ou assistncia e o resultado potencial de um
sistema ideal;
Eficincia: a habilidade de obter o melhor resultado em relao ao

menor custo;
Otimizao: o balano mais vantajoso entre custo e benefcio, ou

seja, o estabelecimento do ponto de equilbrio relativo, em que o
benefcio elevado ao mximo em relao ao seu custo
econmico;
Aceitabilidade: a adaptao dos cuidados mdicos e da

assistncia sade s expectativas, aos desejos e aos valores dos
pacientes
leva-se
em
considerao
os
conceitos
de
acessibilidade, relao mdico-paciente, amenidades, preferncias
Introduo | 30
do paciente em relao aos efeitos da assistncia e aos seus

custos;
Legitimidade: conformidade s preferncias sociais, ou seja,

possibilidade
de
adaptar
satisfatoriamente
um
servio
comunidade ou sociedade como um todo;
Equidade: a determinao da adequada e justa distribuio dos

servios e benefcios para todos os membros da comunidade,
populao ou sociedade.
Segundo a Organizao Mundial de Sade - OMS (2008), um servio de

sade com qualidade aquele que organiza seus recursos da forma mais efetiva em
resposta s necessidades sentidas, com segurana, sem desperdcio e de acordo
com os padres de elevado nvel e respeito pelos direitos humanos.
Assim, vrios autores vm considerando, recentemente, a segurana
como mais um pilar da qualidade em sade (KRISTENSEN, MAINZ, BARTELS,
2007; MCDONALD et al., 2008).
Semelhante ao que foi apresentado por Donabedian, a OMS apresentou
os seis pilares da qualidade em sade, incluindo a segurana, que foram descritos a
seguir (WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO, 2006):
Eficcia: prestao de cuidados de sade utilizando uma base de

evidncias e que resulta em melhores resultados de sade para os
indivduos e comunidades, com base nas suas necessidades;
Eficincia: prestao de cuidados de sade de forma a maximizar o

uso dos recursos, evitando o desperdcio;
Acessibilidade: cuidados de sade fornecidos de maneira aceitvel,

em uma determinada rea de abrangncia, proporcionando um
ambiente em que as competncias e os recursos so adequados
necessidade mdica;
Aceitabilidade
fornecidos,
(centrado
levando-se
no
em
paciente):
considerao
cuidados
as
de
sade
preferncias
aspiraes individuais dos pacientes e a cultura de suas

comunidades;
Introduo | 31
Equidade: prestao de cuidados de sade que no variam em

qualidade por causa de caractersticas pessoais como sexo, etnia,
localizao geogrfica ou status socioeconmico;
Segurana: prestao de cuidados de sade que minimizam riscos

e danos para os usurios do servio.
Alm disso, identifica-se que a qualidade em sade busca a aplicao de

uma prtica segura para assistir pacientes nas instituies de sade, ou seja, a
prtica segura refere-se a toda interveno na estrutura ou no processo, de modo a
reduzir o risco dos pacientes sofrerem um incidente relacionado segurana do
paciente (WHO, 2009).
Incidente relacionado segurana do paciente um evento ou
circunstncia que poderia ter resultado, ou que resultou, em danos desnecessrios
ao paciente. Um incidente pode ser uma circunstncia relatada, um quase erro, um
incidente sem dano ao paciente ou um incidente com dano, ou seja, um evento
adverso (WHO, 2009):
J segurana do paciente envolve a reduo do risco e danos
desnecessrios associados com os cuidados de sade a um nvel mnimo (WHO,
2009).
A expresso segurana do paciente faz referncia aos fatores que
influenciam as instituies em implementar a cultura de segurana, levando-se em
considerao as melhores prticas.
Essa expresso deve ser vista como o resultado, ou seja, o trabalho que
desenhado em um sistema no qual protocolos so atualizados e baseados na
literatura cientfica, tecnologia implementada a fim de melhorar os processos,
treinamento realizado a toda equipe de sade proporcionando mais segurana e
menos riscos aos pacientes.
Envolve, frequentemente, a promoo
de
um
ambiente
seguro,
explorando as possibilidades de falhas e criando defesas no atual sistema, a fim de

reduzir falhas potenciais.
O movimento da segurana do paciente iniciou-se na dcada de 1990,
quando o primeiro estudo realizado sobre este assunto, o Harvard Medical Practice
(HMP), indicou que 3,7% dos pacientes internados sofreram eventos adversos,
sendo que dois teros desses eventos poderiam ter sido evitados, e 14% foram
fatais (BRENNAN et al., 1991).
Introduo | 32
Nessa dcada os estudos sobre esta temtica ainda eram incipientes.

O ano de 1995 foi crucial para a segurana do paciente, pois uma srie
de eventos relacionados a erros mdicos comearam a ser publicados em jornais
americanos (LEAPE, 2008).
Em 1996, a American Medical Association (AMA) e a Joint Comission for
Accreditation of Health Care Organization (JACHO) se uniram e anunciaram a
formao da National Patient Safety Fundation (NPSF) que elaboraram um sistema
de notificao de eventos adversos baseados na no punio.
Mas, foi apenas em 1999, com o relatrio do Instituto de Medicina
Americano (IOM), que houve repercusso tanto nacional quanto internacionalmente
sobre a segurana dos pacientes e que demonstrou que os erros no eram
causados apenas por falhas humanas, mas por sistemas defeituosos (KHON;
CORRIGAN; DONALDSON, 2001).
Desde ento, vrias aes comearam a ser adotadas em relao
segurana do paciente. Em 2001, 50 milhes de dlares foram destinados a Agency
for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para pesquisas em segurana do
paciente. E os hospitais foram motivados a promover mais a segurana
dos seus pacientes.
Instituies no governamentais tambm comearam a promover a
segurana do paciente e o National Quality Forum (NQF) elaborou e aprovou 30
medidas, relacionadas a prticas seguras, que deveriam ser realizadas para
promover a segurana do paciente e o cuidado de enfermagem (NQF, 2003).
A OMS, desde 2002, tem realizado vrios projetos e programas
relacionados lavagem das mos, a cirurgias seguras, ao controle de infeces e
quedas, segurana na prescrio, distribuio, dispensao e administrao de
medicamentos e segurana nas transfuses, entre outros, a fim de promover e
alcanar a segurana do paciente nas instituies.
Aps a publicao do relatrio do IOM e da 55 Assembleia da OMS, os
Estados-membros so levados a prestar o mximo de ateno possvel ao assunto
segurana do paciente e a estabelecer e fortalecer isto por meio de normas globais
para a qualidade da assistncia, e o nmero de estudos publicados comeou a
aumentar.
Seguindo a tendncia mundial, o Brasil publicou um estudo sobre a
ocorrncia de erros de medicao em uma instituio hospitalar, envolvendo as
Introduo | 33
situaes relatadas pela equipe de enfermagem respeito da ocorrncia destes

incidentes (CARVALHO; CASSIANI, 2000).
Em 2004, houve a publicao de artigo sobre a ocorrncia de erros
mdicos, levando-se em considerao os aspectos ticos e processos instaurados
no Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (MACRI et al., 2004).
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), desde 1999, vem
instituindo aes para promover a segurana do paciente como a criao da Rede
de Hospitais Sentinelas, sendo que estes hospitais deveriam notificar eventos
adversos e queixas tcnicas de servios de sade, sangue e hemoderivados,
materiais e equipamentos hospitalares. Por isso o cargo de gerente de risco foi
criado para fazer o elo entre a ANVISA e o hospital (CASSIANI, 2005).
Cada hospital designa um gerente risco, profissional responsvel por
articular a assistncia s reas de farmacovigilncia, tecnovigilncia, hemovigilncia
e vigilncia de saneantes.
A Rede Sentinela identifica, em produtos sob vigilncia, problemas que
comprometam a qualidade e a segurana do seu uso. Envia s autoridades
sanitrias os relatos desses problemas sob a forma de notificao e assim contribui
com as aes regulatrias da ANVISA.
Por conseguinte, comits multidisciplinares comearam a ser constitudos,
a fim de promover programas e atividades para prevenir a ocorrncia de incidentes,
recebendo o nome de Comits de Gerenciamento de Riscos.
No ano seguinte, foi instituda a poltica para o uso racional de
medicamentos pela ANVISA aos hospitais sentinelas, objetivando atendimento mais
eficaz, tico e cientificamente embasado no uso dos medicamentos e tambm
exigindo a prescrio correta dos medicamentos pela equipe mdica.
Em 2007, a ANVISA juntamente com a Organizao Pan-Americana de
Sade (OPAS) e a OMS criaram a Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia
Microbiana, conhecida por Rede RM.
Em 2011, lanou o Plano Nacional para Segurana do Paciente e
Qualidade em Servios de Sade, o qual embasado nas metas e aes globais
para segurana do paciente proposta pela OMS, em 2005, que incluem a
higienizao das mos, procedimentos clnicos seguros, segurana do sangue e
hemoderivados, administrao segura de injetveis e imunobiolgicos, segurana da
gua e manejo dos resduos.
Introduo | 34
Todas essas aes promovidas pela ANVISA foram importantes para

conscientizar gestores, gerentes, administradores e tambm os profissionais da rea
da sade em relao ocorrncia de incidentes relacionados segurana do
paciente, no Brasil.
A enfermagem tambm vem se atentando ao que vem ocorrendo no
mundo e considerando isto, em 2005, foi criada pela OPAS a Rede Internacional de
Enfermagem e Segurana do Paciente, em Concepcin- Chile, com o objetivo de
traar tendncias e prioridades no desenvolvimento da enfermagem na
rea da Segurana do Paciente, na Amrica Latina.
No Brasil, dando continuidade a isso foi criada a Rede Brasileira de
Enfermagem e Segurana do Paciente (REBRAENSP), em maio de 2008, como
uma estratgia adotada por grupos de enfermeiros, para desenvolvimento de
articulao e de cooperao entre instituies de sade e educao, com o objetivo
de fortalecer a assistncia de enfermagem segura e com qualidade.
Essa rede vem difundindo e divulgando, atravs dos seus polos estaduais
e municipais, os conceitos de segurana do paciente da OMS e outras instituies,
incentivando a criao e participao de enfermeiros em comits de segurana do
paciente e instituindo, nos locais de trabalho, atitudes e iniciativas, com base
cientfica (CASSIANI, 2010).
Tambm, o Conselho Regional de Enfermagem (COREN), do Estado de
So Paulo, vem trabalhando com essa temtica. Objetivando promover a segurana
do paciente e focando no redesenho dos sistemas, a gesto do COREN-SP 20082011, em parceria com a REBRAENSP, e algumas universidades promoveram o
Programa para Segurana do Paciente que incluiu a Declarao da Enfermagem do
Estado de So Paulo para promover a Segurana do Paciente e elaborou uma
cartilha com 10 passos para a segurana do paciente, no primeiro frum do COREN
sobre essa temtica.
Esses foram alguns fatos importantes que demonstram que tanto o Brasil
quanto a enfermagem vm seguindo a tendncia mundial em relao ao movimento
da segurana do paciente, incentivando a cultura de no punio, ou seja, aquela na
qual a inteno no identificar culpados, mas sim redesenhar os sistemas que
esto defeituosos.
Inserido nesse contexto de qualidade e segurana do paciente, o
gerenciamento de riscos foi mais uma estratgia apresentada que pode ser utilizada
Introduo | 35
a fim de diminuir os riscos quando algum incidente ocorreu durante a assistncia

prestada ao paciente, pela equipe de sade.
1.1.1 Gerenciamento de riscos nas instituies de sade
O gerenciamento de riscos envolve a administrao dos riscos, bem como

as defesas existentes na instituio, a fim de evitar a ocorrncia dos riscos
novamente.
Os profissionais da sade e as instituies tornam-se familiares com o
gerenciamento de riscos, depois que o paciente sofreu alguma injria relacionada
assistncia prestada.
Esse gerenciamento o processo pelo qual as medidas de segurana
so selecionadas e implementadas para se atingir um nvel aceitvel de risco,
previamente estabelecido, a um custo razovel (ROPER, 1999).
O nvel baseia-se no valor atribudo pelo seu proprietrio e no impacto
e/ou consequncia causado por um incidente. Risco tambm a probabilidade de
uma vulnerabilidade especfica ser explorada por uma determinada ameaa
(ROPER, 1999).
A equipe que constitui um comit em gerenciamento de riscos deve ser
treinada e capacitada a gerenciar a ocorrncia dos incidentes nas instituies, sendo
que o responsvel por este gerenciamento deve ser o gerente de risco.
O gerente de risco deve, dentre outras atividades, monitorar a ocorrncia
dos riscos, ou seja, identificar, analisar, avaliar e trat-los junto a uma equipe
multiprofissional por meio de planos elaborados com metas e objetivos a serem
alcanados e buscando minimizar a ocorrncia destes riscos.
O Quadro 1 apresenta algumas diferenas entre o gerenciamento de
riscos e a segurana do paciente.
Introduo | 36
Quadro 1- Gerenciamento de risco versus segurana do paciente

Gerenciamento de risco
So
as
tticas
organizacionais
Segurana do paciente
para a cultura organizacional que direciona
corrigir os problemas.
as mudanas.
O foco o caso individual.
O foco so as falhas do sistema
investigao
ocorre
aps
identificao do evento
a Volta-se para a recuperao do erro para

reduzir os danos.
Implementa tticas para resolver o caso, Envolve as caractersticas do sistema, e

ao invs das falhas do sistema.
os arqutipos so identificados
Tem relao com as normas legais do Envolve os fatores humanos impactantes

cuidado
Busca
nas falhas do sistema.

resultados
para
conduzir
o Os esforos so concentrados nas boas
processo falho.
prticas e melhorias do sistema.
Reativo
Proativo
Fonte:YOUNGBERG, 2011
Alm disso, o gerenciamento de riscos auxilia os responsveis a tomar

decises dentro das instituies, a fazer escolhas conscientes e a priorizar aes.
Em 2009, a Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT),
apresentou a Norma Brasileira de Regulamentao (NBR) ISO 31000 sobre o
gerenciamento de riscos, seus princpios e diretrizes salientando que esta norma
deve ser aplicada de forma integrada, ou seja, em todos os setores das instituies.
uma norma que fornece os princpios e diretrizes para gerenciar qualquer forma de
risco de uma maneira sistemtica, transparente e confivel, dentro de qualquer
escopo ou contexto, buscando a qualidade do servio prestado (ABNT, 2010).
O gerenciamento de riscos envolve que a instituio de sade adote uma
poltica de preveno de riscos como requisito para a qualidade, cujos principais
objetivos criar uma base slida e segura para a tomada de deciso e o
planejamento da segurana do paciente, a partir do monitoramento dos eventos
adversos e da minimizao dos danos, alm da preveno de incidentes
(HINRICHSEN, 2012).
Embora existam muitas formas de gerenciar os riscos nos servios de
sade, as instituies devem considerar trs aspectos fundamentais deste tipo de
gerenciamento: avaliao, controle e o financiamento do risco (Figura 1).
Introduo | 37
Avaliao do risco
Controle do risco
Financiamento do risco
Figura 1- Aspectos do gerenciamento de risco

Fonte:YOUNGBERG, 2011
O primeiro aspecto envolve identificar e analisar o risco. Um conjunto de

riscos deve ser identificado, a fim de se obter uma lista dos principais riscos de uma
instituio, bem como a anlise do risco deve ser realizada para compreender o que
ocorreu, identificando as causas e suas consequncias.
O segundo aspecto envolve o controle do risco. Neste momento, o
gerente de risco foca a ateno da alta administrao da instituio para a
magnitude do incidente e a probabilidade dos danos voltados para uma estratgia
competitiva desta instituio de sade.
Alm disso, o gerente deve se esforar para garantir que suas iniciativas
controlem os riscos, baseando-se no que a instituio preconiza. Dessa forma, as
medidas adotadas para evitar ou minimizar tais riscos tero maior probabilidade de
evitar e reduzir os danos ou perdas (YOUNGBERG, 2011).
O terceiro aspecto o financiamento do risco que importante para
identificar o impacto do incidente na instituio, inclusive considerando o seu custo.
Para o gerenciamento de risco ser eficaz, necessrio que as
recomendaes para evitar a ocorrncia dos incidentes estejam adaptadas
estratgia financeira da instituio, o que influencia a sua sobrevivncia no futuro.
Nos Estados Unidos da Amrica, o gerenciamento de riscos muito
utilizado, pois as seguradoras de sade no pagam a ocorrncia de incidentes
relacionados segurana do paciente nas instituies de sade.
Introduo | 38
Muitas vezes, esse gerenciamento utilizado para avaliar o que ser

pago ou no instituio de sade devido ocorrncia do incidente.
Nota-se que o gerenciamento de riscos no pode representar somente
isso, mas deve ser parte de um esforo de uma equipe que continuamente identifica
incidentes e faz as modificaes necessrias antes ou aps a sua ocorrncia.
No Brasil, ainda no h essa forma de atuao das seguradoras de
sade, mas sabe-se que gastos financeiros podem ser reduzidos prevenindo a
ocorrncia desses incidentes nas instituies de sade.
Tambm, frequentemente divulgada na mdia a ocorrncia de eventos
adversos envolvendo a equipe de sade e que comumente provocam alguma ao
legal contra membros desta equipe e, at mesmo, levam degradao da imagem
das instituies envolvidas.
Nesse contexto, o gerenciamento de riscos atua como uma estratgia
fundamental para evitar aes legais e a degradao da imagem das instituies,
bem como introduzir a segurana do paciente para promover a qualidade da
assistncia que prestada aos pacientes.
Vrias instituies de sade j trabalham com o gerenciamento de riscos,
a fim de identificar e analisar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana
do paciente, e, tambm, as universidades esto comeando a apresentar
competncias de segurana do paciente nas suas disciplinas com este objetivo.
Dessa forma, importante que gestores ou administradores tenham em
mente que qualidade, segurana e o gerenciamento de riscos caminham juntos e,
que os incidentes ocorridos devem ser analisados, suas causas devem ser
identificadas,
estratgias
focando
segurana
dos
pacientes
devem
ser
implementadas a fim de evitar que esses incidentes ocorram novamente,

minimizando os riscos e danos aos pacientes.
1.1.2 Ferramentas e metodologias da qualidade
Quando os nveis de qualidade apresentam perdas significativas, aes

devem ser tomadas para corrigi-las, resultando em melhoria para a instituio. Para
Introduo | 39
isto ocorrer, a anlise de incidentes relacionados segurana do paciente deve ser

realizada apoiando-se nas ferramentas da qualidade.
As ferramentas da qualidade permitem e visualizao de um processo,
permitindo o estudo de sua variao. Segundo Haddad (2004) e Alves (2012), vrias
ferramentas da qualidade total devem ser entendidas como tcnicas utilizadas com a
finalidade de definir, mensurar, analisar e propor solues para os problemas que
interferem no bom desenvolvimento dos processos de trabalho.
Segundo essas autoras, as principais tcnicas utilizadas nas instituies
de sade so: folha de verificao, diagrama de Ishikawa, brainstorming, diagrama
de Pareto, PDCA (Plan, Action, Check and Do), fluxograma, diagrama de disperso
e histograma. A seguir, segue uma descrio sucinta de cada uma destas
ferramentas (HADDAD, 2004; ALVES, 2012).
Folha de verificao: utilizada para coletar dados sobre fatos

que ocorrem com frequncia num certo perodo de tempo,
permitindo
uma
percepo
da
realidade
uma
imediata
interpretao da situao e ajudando a diminuir incidentes

indesejveis. Tambm conhecida como checklist e vem sendo
utilizada pelas instituies de sade com frequncia.
Diagrama de Ishikawa: tambm conhecido como diagrama de

espinha-de-peixe ou causa e efeito uma ferramenta de
representao grfica que possibilita a identificao das causas de
um determinado problema. No estudo, este diagrama ser
referenciado como diagrama de causa e efeito.
Brainstorming (tempestade de ideias): uma tcnica utilizada com

um grupo de pessoas onde todos os participantes contribuem com
um grande nmero de ideias, num certo perodo de tempo, de
maneira espontnea, e sobre determinado assunto que necessite
de soluo.
Diagrama de Pareto (Vilfred Pareto): baseia-se no princpio de que

80% dos problemas resultam de cerca de apenas 20% das causas
potenciais, ou seja, a regra dos 80 por 20. Baseando-se nisto, o
Diagrama de Pareto apresenta-se sob a forma de um grfico de
barras demonstrando de forma estratificada as vrias causas na
determinao da prioridade da resoluo do problema.
Introduo | 40
PDCA (Plan, Do, Check, Act): um mtodo gerencial utilizado

para controlar o processo, com as fases bsicas de planejar,
executar, verificar e atuar corretamente, refletindo a base da
filosofia da melhoria contnua (Kaizen).
Fluxograma: uma representao grfica que descreve e mapeia

as diversas etapas de um processo, ordenando-as em uma
sequncia lgica, proporcionando uma viso integrada do fluxo de
um processo tcnico, administrativo ou gerencial por meio de
smbolos padronizados.
Diagrama de disperso: apresenta-se na forma de grfico,

auxiliando a visualizao de alteraes sofridas por uma varivel,
quando a outra se modifica e pode apresentar diferentes nveis de
correlao (positiva, negativa ou sem correlao).
Histograma: um grfico de barras que demonstra a variabilidade

das medidas de uma caracterstica do processo em torno da mdia.
Ele facilita a soluo de problemas, principalmente quando se
identificam, numa srie, a histria, evoluo e a tendncia de um
determinado processo.
Tambm, existem vrias metodologias da qualidade que podem ser

utilizadas para investigar os incidentes de forma reativa, ou seja, aps a sua
ocorrncia, como a Anlise da rvore de Falhas, no qual um grfico apresenta a
combinao das falhas, e a Anlise de Causa Raiz que representa um problema e
seus diversos tipos de causas.
Diferentemente dessas metodologias, a Anlise do Modo e Efeito da
Falha realiza uma abordagem proativa, buscando identificar o que pode ocorrer de
errado, assim como o HAZOP, ou seja, a anlise de risco, utilizado para avaliar o
risco de processos aplicados em novos projetos.
Na rea da sade, as metodologias mais difundidas na literatura para
analisar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do paciente a
Anlise de Causa Raiz e a Anlise do Modo e Efeito da Falha (FASSET, 2011).
No existe apenas uma ferramenta ou uma metodologia que garanta o
sucesso da instituio e a qualidade da assistncia prestada.
Introduo | 41
O importante considerar os pontos primordiais e escolher o caminho

que mais se adapte realidade da instituio, utilizando ferramentas ou
metodologias
que
agreguem
valor
ao
desempenho
da
sua
gesto
consequentemente da instituio (ALVES, 2012).

Aps a escolha das ferramentas ou da metodologia, fundamental que
incidentes
relacionados
segurana
do
paciente
sejam
analisados
consequentemente evitados por meio de aes que, quando implementadas,

eliminam suas causas.
Um sistema no punitivo de comunicao de incidentes requerido para
a coleta de dados necessrios ao monitoramento da sua real incidncia nas
instituies.
Espera-se que haja estrutura adequada para a identificao dos
incidentes to logo ocorram, de maneira que aes possam ser realizadas o mais
rpido possvel, evitando complicaes graves no estado de sade do paciente.
essencial que as circunstncias sejam esclarecidas, no interessando
quem cometeu o incidente, ou seja, uma prtica de segurana na qual o sistema no
punitivo e que permite apoio, educao e investigao profunda das causas,
prevalecendo o enfoque nas causas relacionadas ao sistema ao invs de individuais.
A anlise dos incidentes permite tomar decises adequadas, a fim de
reverter a situao e, at mesmo, fazer com que este incidente colabore a seu favor
com um aprendizado do processo.
1.2 O uso de indicadores para avaliar a qualidade da assistncia prestada ao

paciente
A qualidade da assistncia prestada aos pacientes nas instituies de

sade pressupe que indicadores sejam utilizados, a fim de avaliar a segurana dos
processos, estruturas e resultados e diminuir os riscos.
Para identificar se um sistema est em conformidade com as aes
recomendadas, necessrio que a instituio busque um ideal de qualidade a ser
conquistado.
Introduo | 42
Para isto, h vrias organizaes voltadas para avaliaes externas das

instituies de sade que concedem certificaes e acreditao, tais como: no
exterior, a Joint Comission Accreditation (JCA), Joint Comission Internacional (JCI),
Accreditation Canada, entre outros e, no Brasil, temos o Programa de Controle de
Qualidade Hospitalar, conhecido como CQH Compromisso com a Qualidade
Hospitalar e a Organizao Nacional de Acreditao (ONA).
Em 1953, a JCA foi fundada nos EUA, a fim de realizar o processo de
acreditao, ou seja, avaliar instituies buscando a melhoria da qualidade dos
servios prestados aos pacientes.
Em 1997, foi criada a JCI com a finalidade de realizar o processo de
acreditao internacionalmente. Hoje, mais de 60 pases possuem hospitais
acreditados por esta organizao, dentre eles o Brasil.
Accreditation Canada uma instituio sem fins lucrativos, independente,
credenciada pela Sociedade Internacional de Qualidade em Sade (ISQua) que
fornece as instituies de sade nacionais e internacionais, um processo externo de
avaliao a fim de melhorar os servios que prestam a seus pacientes e clientes
com base em padres de excelncia.
No Brasil, a Associao Paulista de Medicina (APM) e o Conselho
Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP) criaram o Programa
CQH, a fim de avaliar os servios de sade, em 1991, no Estado de So Paulo, e
que fornece uma certificao.
Baseado em manuais de acreditao americano, canadense, espanhol,
ingls, entre outros e no manual editado pela OPAS, foi elaborado o Manual
Brasileiro de Acreditao Brasileira, em 1998, e em 1999, foi ento constituda
juridicamente a ONA, iniciando-se a partir da a implantao das normas tcnicas do
Sistema Brasileiro de Acreditao (BRASIL, 2001).
Alm de hospitais acreditados nacionalmente, tambm h hospitais
acreditados internacionalmente com a JCI ou Accreditation Canada.
O processo de acreditao tem a finalidade de criar uma cultura de
segurana e qualidade dentro de uma organizao que continuamente se esfora
para melhorar processos de cuidado do paciente.
Para alcanar certificaes ou acreditao, as instituies de sade so
avaliadas periodicamente por essas organizaes, focando seus processos,
Introduo | 43
estruturas e resultados por meio de indicadores e outros aspectos voltados para a

qualidade.
Como apresentado anteriormente, a definio de qualidade abstrata,
ampla e complexa. Sabe-se que no possvel medir qualidade, mas possvel
avali-la por meio de indicadores que refletem se a assistncia ao paciente est
sendo realizada conforme a meta esperada em uma instituio.
Indicador no uma medida direta da qualidade, mas uma medida
qualitativa ou quantitativa que pode ser usada para monitorar e avaliar a qualidade
dos cuidados prestados ao paciente por meio de dados administrativos disponveis
nas instituies e que podem servir como instrumentos para melhorar o cuidado
futuramente (AHRQ, 2006).
a medida utilizada para determinar, atravs do tempo, o desempenho
de funes, processos e resultados de uma instituio (JCI, 2008).
Um indicador deve refletir uma medida vlida que descreve uma
realidade, podendo ser uma taxa, um coeficiente, um ndice, um nmero absoluto ou
um fato (BITTAR, 2008).
Taxa/coeficiente o nmero de vezes que um fato ocorreu dividido pelo
nmero de vezes que ele poderia ter ocorrido, multiplicado por uma base e definido
no tempo e no espao. ndice a relao entre dois nmeros ou a razo entre
determinados valores, tendo como exemplo o ndice de rotatividade de leitos
(BITTAR, 2008).
Nmeros absolutos podem ser indicadores, medida que se comparam
valores iguais, maiores ou menores a ele, resultantes de atividades, aes ou
estudos de processos, estrutura, resultados ou meio ambiente. Fatos, por sua vez,
demonstram a ocorrncia de um resultado benfico ou no, como por exemplo, uma
no conformidade ou outro resultado adverso qualquer ou no (BITTAR, 2008).
necessrio, no entanto, que as instituies utilizem indicadores
apropriados para sua realidade, levando-se em considerao seus objetivos. Alm
disso, um banco de dados com esses indicadores deve ser utilizado, permitindo a
montagem de sries histricas que podem ser comparadas consigo mesmas ou com
outras instituies, quando analisadas no tempo.
Alguns indicadores gerais devem ser utilizados por qualquer instituio de
sade como: avaliar mortalidade de pacientes, nmero de pacientes/dia nos setores,
taxa de rotatividade de pacientes, taxa de readmisses, a ocorrncia de infeces,
Introduo | 44
dentre outros. Tambm, indicadores especficos para determinados setores das

instituies devem ser utilizados, como, por exemplo, em uma unidade de terapia
intensiva (UTI) pode ser avaliado a taxa de extubao acidental, taxa de pneumonia
associada ventilao mecnica (PAV), pneumotrax associado insero de
cateter venoso central, entre outros (GARROUSTE-ORGEAS et al., 2012; CQH,
2012).
Processos infecciosos podem ser evitados com medidas simples, como a
higienizao das mos, uso de equipamentos de proteo individual (EPI), elevao
da cabeceira do leito acima de 30 (no caso de PAV), limpeza/desinfeco do
ambiente, uso racional de antimicrobianos e controle da glicemia no ps-operatrio
(HINRICHSEN, 2012).
Tambm, o planejamento correto dos horrios prescritos dos agentes
anti-infecciosos, sua dispensao e distribuio adequada pela equipe de farmcia,
juntamente
com
preparo
administrao
corretos
respeitando
as
recomendaes dos fabricantes, so essenciais para evitar o desenvolvimento da

resistncia antimicrobiana nas instituies de sade e para uma melhor eficcia da
teraputica do paciente.
Alguns exemplos de indicadores de gesto de pessoas, na enfermagem,
so: horas de assistncia de enfermagem, horas de enfermeiro por unidade, horas
de tcnico ou auxiliar de enfermagem por unidade, taxa de absentesmo, taxa de
rotatividade, e a taxa de acidente de trabalho (CQH, 2012).
H tambm indicadores voltados assistncia de enfermagem como
incidncia de lceras por presso, quedas, erros de medicao, flebite, entre outros
(CQH, 2012).
Assim, os indicadores so fundamentais para monitorar incidentes
relacionados segurana do paciente e refletem a qualidade da assistncia
prestada, identificando se determinados fatores podem estar prejudicando os
pacientes assistidos em uma determinada instituio, e por isto, devem ser
utilizados.
No presente estudo, dois tipos de indicadores voltados assistncia de
enfermagem, ou seja, quedas e erros de medicao, foram monitorados por um
perodo de trs meses e seguem descritos nos prximos tpicos.
Introduo | 45
1.2.1 Quedas
Nos EUA, as quedas so as causas mais comuns de leses no fatais

para pessoas com mais de 65 anos. Dos indivduos residentes na comunidade com
idade superior a 65 anos, 32% caem a cada ano, e as mulheres caem com maior
frequncia que os homens (CENTERS FOR DISEASE CONTROL - CDC, 2006).
Nesse mesmo pas, a taxa de quedas aumentou entre os anos de 1999 a
2004, de 29 para 41 quedas por 100.000 habitantes (CDC, 2006). Devido a este
aumento, h esforos voltados a minimizar e reduzir a ocorrncia deste tipo de
incidente.
No Brasil, estudo realizado por meio de reviso de pronturios de
pacientes internados em um hospital geral, no perodo de cinco anos, identificou 495
idosos cujo motivo da internao foi a queda. Destes, 66,5% eram mulheres e 25,1%
estavam na faixa etria maior que 81 anos. O principal tipo de queda foi da prpria
altura, sendo que a maioria dos pacientes ficou internada de um a dez dias, e 74,8%
apresentaram fraturas de membros inferiores (BARBOSA, NASCIMENTO; 2001).
Outro estudo brasileiro verificou um aumento na prevalncia de quedas
de 28,6% para 31,1%, em relao aos anos 2000 e 2006 respectivamente (TELLES,
2008).
Entende-se por queda um incidente no intencional que resulta no
deslocamento do paciente para o cho ou outro nvel mais baixo que sua posio
inicial (WHO, 2007; CQH, 2012).
Sabe-se que a maioria das quedas pode ser evitada com medidas
preventivas. Frequentemente, pacientes sofrem quedas dentro das instituies de
sade e leses ocorrem em consequncia disto o que acarreta no aumento do
tempo de internao e custos a mais em relao assistncia prestada.
A maioria das quedas ocorre em pacientes idosos e os custos destas
quedas esto aumentando significante em todo o mundo. Segundo a WHO (2007)
os custos relacionados s quedas podem ser categorizados sob dois aspectos:
Custos
diretos:
abrangem
os
custos
relacionados
aos
medicamentos e servios de sade prestados, como por exemplo,

tratamento, avaliao mdica e reabilitao;
Introduo | 46
Custos
indiretos:
perdas
da
produtividade
na
sociedade
relacionadas s atividades nas quais os indivduos ou cuidadores

estariam envolvidos caso no tivessem de cuidar de leses
causadas pelas quedas.
Vrias organizaes vm monitorando esses tipos de incidentes

relacionados segurana do paciente, visto que, queda um indicador de qualidade
na assistncia de enfermagem.
As principais organizaes tanto internacionais quanto nacionais, como,
American Nurses Association (ANA), pelo NFQ, JCA, CQH, ONA, dentre outras vem
monitorando este tipo de incidente como um indicador.
Dentre essas organizaes, a JCA, no ano de 2010, promoveu um
programa lanando metas de segurana para prevenir quedas e leses
relacionadas, nas instituies de sade.
Esse programa voltou-se para a documentao desses eventos, a fim de
eliminar erros latentes em programas de preveno visto que erros de
monitoramento podem ocorrer se no for identificado o paciente que tem risco para
queda.
Tambm, podem ocorrer erros latentes quando o paciente no
monitorado para identificar uma leso aps a queda, como um traumatismo
craniano.
As quedas ocorrem como resultado de uma complexa interao de
fatores de risco. A literatura apresenta que os vrios fatores de risco para quedas
so
classificados
em
trs
categorias
distintas:
intrnsecos,
extrnsecos
comportamentais.
Os fatores de risco intrnsecos relacionam-se histria prvia de quedas,
idade superior a 60 anos e crianas, sexo feminino, alguns tipos de medicamentos
como drogas psicoativas, diurticos, vasodilatadores, antiarrtmicos, vasodilatadores
e a polifarmcia, distrbio de marcha e equilbrio, deficincia nutricional, declnio
cognitivo, deficincia visual e doenas ortopdicas (GANZ et al., 2007; CAMPBELL
et al., 1999; BUENO-CAVANILLAS et al., 2000; MAHANT; STACY, 2001).
Nos fatores de risco extrnsecos, so considerados os riscos ambientais
como: iluminao inadequada, superfcies escorregadias, tapetes soltos ou com
dobras, degraus altos ou estreitos, obstculos no caminho, ausncia de corrimo em
Introduo | 47
corredores e banheiros, roupas e sapatos inadequados, rteses inapropriadas. O

fator comportamental relaciona-se s pessoas mais ativas que so aquelas que tm
maior risco de cair devido maior exposio aos riscos (GREGG, PEREIRA,
CASPERSEN; 2000).
Na literatura, algumas escalas vm sendo elaboradas e utilizadas para
avaliar o risco de quedas nos pacientes. A escala mais utilizada a Fall Morse Scale
que aplicada desde a admisso dos pacientes nas instituies (MORSE, 1997).
Apesar de no ter sido validada no Brasil, muitas instituies tm utilizado
como parte de seu protocolo, a fim de prevenir quedas e leses relacionadas.
Espera-se que todos os pacientes sejam avaliados para este risco, to logo
admitidos na instituio e que esta avaliao seja realizada posteriormente,
diariamente quando o risco identificado.
Assim, medidas preventivas podero ser prescritas pelo enfermeiro como:
grades elevadas, o uso de imobilizaes, presena da famlia e a prescrio de
medicamentos a fim de colaborar na preveno das quedas dos pacientes.
Durante a internao hospitalar, em unidades de neurocirurgia e UTI
neurocirrgica, num total de 97 pacientes, 8,2% apresentaram queda, sendo que
25% apresentaram duas quedas durante a internao, 62,5% foram no properatrio e 37,5% no ps-operatrio (DICCINI, PINHO, SILVA; 2008).
Estudo apresentou que, em 43,4% dos casos notificados de quedas, no
houve danos aos pacientes, em 41,5% ocorreram contuso, abraso ou pequeno
dano na pele e em 11,3% ocorreram laceraes grandes ou profundas, leses de
pele que necessitaram de intervenes, fraturas, perda da conscincia, mudana no
estado fsico ou mental (COSTA et al., 2011).
Quando incidentes relacionados s quedas so analisados, aes de
melhorias voltadas para sensibilizao do profissional de sade, superviso
adequada do paciente em relao aos fatores de riscos tanto intrnsecos quanto
extrnsecos, assim como a indicao correta das imobilizaes e, ensino e
sensibilizao do paciente e da famlia podem ser realizadas.
vlido apresentar que, neste estudo, somente as quedas que causaram
danos aos pacientes foram eleitas para serem submetidas Anlise de Causa Raiz.
Introduo | 48
1.2.2 Erros de medicao
Frequentemente, os pacientes ficam internados a fim de receber

tratamento especfico em relao ao seu estado de sade. A principal terapia
utilizada a medicamentosa e, normalmente, vrios medicamentos so prescritos
diariamente, a fim de recuperar e manter o estado de sade dos pacientes.
Apesar de saber que o uso adequado de medicamentos tem efeitos
benficos aos indivduos, falhas no seu uso podem ocorrer, acarretando efeitos
indesejados e at mesmo malficos aos pacientes.
Erro de medicao qualquer evento evitvel que, de fato ou
potencialmente, pode levar ao uso inadequado do medicamento pelo profissional da
sade, paciente ou consumidor, sendo que este tipo de incidente pode ou no
causar danos aos pacientes (American Society of Healthy-System Pharmacists ASHP, 1998; National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention - NCCMERP, 1998).
Estudo norte-americano identificou em 114.746 pacientes ambulatoriais
13 erros de medicao por 100 prescries (KRALEWSKI et al., 2005).
Outro estudo identificou 2.181 erros de dispensao de medicamentos em
54.169 oportunidades e que a implantao de novas tecnologias, no processo de
distribuio de medicamentos, tem aumentado a sua segurana, particularmente, a
prescrio eletrnica que permite a reduo desses tipos de erros (LVAREZ-DAZ
et al., 2010).
J no processo de preparo e administrao de medicamentos, pela
equipe de enfermagem, a taxa de ocorrncia de erros de medicao, em uma UTI,
foi de 0,25% e semi-intensiva, 0,28% (NASCIMENTO et al., 2008).
Assim, erros de medicao podem ocorrer em qualquer etapa do sistema
de medicao, ou seja, desde a prescrio do medicamento, dispensao e
distribuio pela farmcia at preparo, administrao e monitoramento do paciente
pela equipe de enfermagem aps a sua administrao.
Existem vrios tipos de erros de medicao relacionados ao processo de
preparo e administrao de medicamentos, conforme apresentado no Quadro 2.
Introduo | 49
Quadro 2- Tipos de erros de medicao relacionados ao preparo e administrao

de medicamentos
Tipos de eventos
Definio
Erros de dose
Administrao de medicamentos em dose maior ou menor que

a prescrita
Erros de horrio
Administrao ao paciente de medicamento em horrio

diferente do prescrito ou predefinido (mais ou menos 30
minutos de diferena em relao ao horrio prescrito ou
preestabelecido)
Medicamentos no
autorizados
Administrao de algum medicamento ao paciente que no foi

prescrito pelo mdico
Erros de tcnica de
administrao
Medicamento incorretamente formulado ou manipulado antes

da administrao ou uso de procedimentos inapropriados ou
tcnicas inadequadas na administrao de um medicamento
Erros de via de
administrao
Administrao de medicamentos por via diferente da prescrita
Doses extras
Administrao de uma dose a mais alm da que foi prescrita

ou de algum medicamento que foi suspenso
Omisso
Falha profissional em no administrar algum medicamento ao

paciente.
Fonte: Adaptado de ASHP(1993); Teixeira e Cassiani (2010)
Quando erros de medicao ocorrem, causas multifatoriais num sistema

mal-elaborado influenciam a sua ocorrncia. Estudo multicntrico, realizado em
quatro hospitais brasileiros, identificou que fatores sistmicos como problemas no
ambiente, falhas no preparo relacionado tcnica, o preparo antecipado dos
medicamentos, comunicao e identificao do paciente contriburam para a
ocorrncia de erros de medicao (MIASSO et al., 2006).
Tambm, prescries escritas, estresse, fadiga, desateno, falha de
habilidades so fatores humanos que contribuem para a ocorrncia disto (SCHOEN
et al., 2005; HARTELL et al., 2011; TULLY et al., 2009).
Assim como fatores relacionados ao paciente, o uso de vrios medicamentos
e sua gravidade e severidade influenciam nestas ocorrncias (TULLY et al., 2009).
Segundo o Protocolo de Londres (TAYLOR-ADAMS, VINCENT; 2004), os
fatores causais que influenciam a prtica clnica so relacionados ao paciente, tarefa
realizada, ao indivduo (profissional envolvido), equipe, ao ambiente de trabalho e
gesto organizacional. O Quadro 3 apresenta estes tipos de fatores causais.
Introduo | 50
Quadro 3 Fatores causais que influenciam a prtica clnica

Categoria de fatores
Tipo de fatores contribuintes
Paciente
Condio (complexidade e severidade)

Linguagem e comunicao
Fatores de personalidade e sociais
Tarefa
Desenho de tarefas e clareza da estrutura

Disponibilidade e utilizao de protocolos
Ajuda na tomada de deciso
Indivduo
Conhecimentos e habilidades
Competncia
Sade fsica e mental
Equipe
Comunicao verbal
Comunicao escrita
Superviso e busca por ajuda
Estrutura da equipe (congruncia, coerncia, liderana,
etc.)
Ambiente de trabalho
Os nveis de pessoal e a combinao das habilidades

Padres de carga de trabalho
Disponibilidade, design e manuteno de equipamentos
Apoio administrativo e gerencial
Ambiente fsico
Gesto organizacional
Recursos financeiros
Estrutura Organizacional
Poltica, normas e metas
Cultura de segurana e as prioridades
Fonte: Adaptado do Protocolo de Londres(2004)

De 180 erros de medicao, 75% foram prevenidos e, destes, 81,5%
foram prevenidos devido ao uso da prescrio eletrnica (HUG et al., 2009).
A prescrio eletrnica proporciona a legibilidade da prescrio mdica e,
tambm, apresenta recursos que indicam alergia, interaes medicamentosas, evita
falhas de prescrio de medicamentos em dosagens e vias indevidas, dentre outros
(GIMENES et al., 2010).
A conferncia dos medicamentos pela equipe de enfermagem, antes do
preparo e administrao dos medicamentos anteriormente, baseava-se nos cinco
certos (paciente, dose, via de administrao, horrio e medicamento corretos).
Introduo | 51
Hoje, os cincos certos foram substitudos pelos nove certos que alm destes
incluem a documentao correta (registro da administrao do medicamento), a ao
da droga correta (garantir que o medicamento prescrito pela razo certa), a forma
correta (os medicamentos tm diversas formas de apresentao como comprimidos,
cpsulas, ampolas, entre outros e devem ser utilizados na forma correta, ou seja, deve
assegurar que atenda s especificidades do paciente, com a anlise do tempo de
absoro frente a cada apresentao da droga) e a resposta certa (monitorar o efeito do
medicamento para aquele determinado paciente) (ELLIOT; LIU, 2010).
Outras estratgias e tecnologias podem ser utilizadas na preveno de
erros no sistema de medicao como: o cdigo de barras tanto na dispensao
quanto na administrao de medicamentos, uso de pulseira de identificao pelo
paciente e a dose unitria (TEIXEIRA; CASSIANI, 2010).
Alm do uso dessas estratgias e tecnologias, a educao permanente e
treinamentos sobre essa temtica, tambm promovem a segurana do paciente,
consequentemente, a preveno de erros de medicao.
Erros de medicao so comuns e caros dentro de uma instituio de
sade e, frequentemente, causam danos aos pacientes (GIMENES et al., 2010;
KAUSHAL et al., 2007; SILVA et al., 2011).
Sabe-se que determinados medicamentos ou classes teraputicas podem
causar danos severos, muitas vezes irreversveis ou at mesmo causar o bito dos
pacientes.
Dessa forma vrias instituies vm padronizando estes medicamentos
ou classes teraputicas, a fim de monitorar a ocorrncia dos erros de medicao
relacionados a estes tipos de medicamentos.
Segundo o Instituto para Prticas Seguras no uso de Medicamentos
(ISMP) brasileiro e canadense, medicamentos potencialmente perigosos (MPP)
so aqueles que possuem risco aumentado de provocar danos significativos em
decorrncia de falhas no processo de utilizao. Os erros que ocorrem com estes
medicamentos no so os mais rotineiros, porm as consequncias tendem a ser
devastadoras para os pacientes (ISMP, 2008).
Essa caracterstica em relao ao dano que podem causar torna os MPP
medicamentos de alto risco, os quais merecem ateno especial durante o planejamento
de preveno e reduo dos erros de medicao (ANACLETO et al., 2010).
O Quadro 4 apresenta os MPPs, segundo o ISMP (2008).
Introduo | 52
Quadro 4- Medicamentos potencialmente perigosos

Classes teraputicas
Agonistas adrenrgicos intravenosos
Anestsicos gerais, inalatrios e
intravenosos
Antagonistas adrenrgicos intravenosos
Antiarrtmicos intravenosos
Antitrombticos (anticoagulantes)
Bloqueadores neuromusculares
Contrastes radiolgicos intravenosos
Hipoglicemiantes
Inotrpicos intravenosos
Medicamentos administrados por via
epidural ou intratecal
Medicamentos na forma lipossomal
Analgsicos opioides intravenosos,
transdrmicos e de uso oral (incluindo
lquidos concentrados e formulaes de
liberao imediata ou prolongada)
Quimioterpicos de uso parenteral e oral
Sedativos moderados de uso oral em
crianas
Sedativos moderados intravenosos
Soluo cardioplgica
Solues de dilise peritoneal e
hemodilise
Solues de nutrio parenteral total
Medicamentos especficos potencialmente
perigosos
Fonte: ISMP, 2008.
Medicamentos
Epinefrina, fenilefrina, norepinefrina
Propofol e cetamina
Propranolol e metoprolol
Lidocana e amiodarona
Varfarina, heparinas no fracionadas e
de baixo peso molecular (ex.
enoxaparina, dalteparina), Fator de
coagulao Xa, Trombolticos (ex.
alteplase, tenecteplase), Inibidores de
glicoprotena llb/lla (ex. eptifibatide,
tirofibana)
Suxametnio, rocurnio, pancurnio,
vecurnio
Insulina
Milrinona
Anfotericina B lipossomal
Hidrato de cloral
Midazolam
gua estril para inalao e irrigao

em embalagens de 100 mL ou volume
superior;
Cloreto de potssio concentrado
injetvel;
Cloreto de sdio hipertnico injetvel
(concentrao maior que 0,9%);
Fosfato de potssio injetvel;
Glicose hipertnica (concentrao
maior ou igual a 20%);
Insulina subcutnea e intravenosa;
Lidocana intravenosa;
Metotrexato de uso oral (uso no
oncolgico);
Nitroprussiato de sdio injetvel;
Oxitocina intravenosa;
Sulfato de magnsio injetvel;
Tintura de pio.
Introduo | 53
Tambm, a terapia medicamentosa com agentes anti-infecciosos precisa

ser avaliada dentro das instituies de sade, visto que o uso inadequado destes
medicamentos contribuem com a ineficcia do tratamento de infeces e com a
resistncia antimicrobiana.
O surgimento da resistncia de micro-organismos a algumas desses
medicamentos constituiu-se devido evoluo indesejada desta teraputica e do
desenvolvimento tecnolgico. Os pacientes sobrevivem por mais tempo, no
ambiente hospitalar, e ficam mais expostos flora bacteriana desenvolvendo
infeces que requerem tratamento. Por sua vez, materiais e superfcies
contaminados com micro-organismos modificados entram em contato com outros
pacientes, infectando-os, criando, assim, uma cadeia interminvel (HOEFEL;
LAUTERT; 2006).
O controle da resistncia bacteriana depende de um raciocnio complexo
envolvendo indicaes de uso, poltica de utilizao, forma de administrao e
questes financeiras ligadas aos hospitais e aos interesses da indstria de
medicamentos (HOEFEL; LAUTERT; 2006).
Contudo, o sucesso da teraputica com agentes anti-infeciosos e a
resistncia
antimicrobiana
dependem
de
diversos
fatores,
sendo
que
os
relacionados ao cuidado de enfermagem envolvem o seu preparo e a sua

administrao.
Assim, no presente estudo, os MPPs foram eleitos para Anlise de Causa
Raiz juntamente com os agentes anti-infeciosos, pois o uso inadequado destes
medicamentos podem causar danos aos pacientes.
1.3 A metodologia da Anlise de Causa Raiz
A metodologia da Anlise de Causa Raiz uma investigao formal de

incidentes relacionados segurana do paciente. Esta anlise foi desenvolvida na
indstria, numa tentativa de descobrir a verdadeira causa do incidente ocorrido e
hoje vem sendo utilizada pelas instituies de sade (TAMUZ; HARRISON, 2006).
uma avaliao retrospectiva utilizada para identificar as causas profundas
dos incidentes sem dano, de eventos adversos ou quase erros (near - miss).
Introduo | 54
Em 1991, Dew descreveu a Anlise de Causa Raiz como uma anlise que
pode identificar por que estes incidentes ocorreram. Ele apresentou que causas
devem ser identificadas, a fim de resolver estes problemas e, em seguida, olhando
para estas causas o sistema deve ser redesenhado evitando catstrofes futuras.
Dew escreveu que a causa raiz dos incidentes encontrada no solo. Em
organizaes, o solo so os fatores sistemticos que lidam com os planos de
gesto, que organiza, controla, e providencia a garantia da qualidade e segurana
em reas-chaves das organizaes (DEW, 1991).
Alm disso, ele apresentou trs ferramentas da Anlise de Causa Raiz: o
diagrama dos fatores causais, o uso da anlise para reduzir os riscos e aplicar
recomendaes e a comparao do estado atual do sistema com o estado anterior,
incluindo-se cinco reas de anlise do sistema, como o pessoal, os procedimentos,
os equipamentos, materiais e ambiente envolvidos (DEW, 1991).
Essa anlise foi incorporada pela Joint Commission on the Accreditation
of Healthcare Organizations, em 1997, e vem sendo utilizada desde esse ano pelas
instituies de sade.
A Anlise de Causa Raiz uma metodologia utilizada para analisar
incidentes de forma reativa, que capaz de apresentar aes para reduzir os
mesmos. um processo sistemtico em que os fatores que contribuem para a
ocorrncia de um incidente so identificados por meio da reconstruo da sequncia
lgica desta ocorrncia e utiliza-se a pergunta "por que" at que as causas ativas
subjacentes sejam elucidadas (WHO, 2009).
Esse tipo de anlise explica a razo por que o incidente ocorreu e permite
que recomendaes sejam propostas, a fim de evitar sua ocorrncia novamente
(FRIEDMAN et al., 2007).
A Anlise de Causa Raiz no simples e constitui-se de metodologia
composta por diferentes tcnicas e ferramentas.
Algumas tcnicas utilizadas por este tipo de anlise a anlise de
barreiras, ou seja, identificar quais barreiras contriburam para a ocorrncia dos
eventos a fim de corrigi-las para que executem com preciso o seu papel, evitando a
ocorrncia do incidente novamente e a anlise de mudanas, na qual a tarefa
realizada com sucesso comparada com aquela que no teve sucesso
(AMMERMAN, 1998).
Introduo | 55
Com relao s ferramentas, o desenho dos fatores causais um tipo

de fluxograma que apresenta o incidente do incio ao fim; o diagrama de Ishikawa
ou espinha-de-peixe ou causa e efeito um diagrama que representa as diversas
causas dos incidentes por categorias aps a utilizao da pergunta por que este
incidente ocorreu, possibilitando a identificao das causas razes (TAYLORADAMS; VINCENT, 2004; ROBITAILLE, 2004; HEUVEL et al; 2005; ANDERSEN;
FAGERHAUG, 2006).
O diagrama de Pareto tambm pode ser utilizado com a finalidade de
determinar as causas que mais contriburam com a ocorrncia dos incidentes, da
mesma forma que histogramas (ROBITAILLE, 2004; ANDERSEN; FAGERHAUG,
2006).
Vrios pases vm utilizando a metodologia da Anlise de Causa Raiz
para analisar incidentes relacionados segurana do paciente ocorridos nas
instituies de sade.
Desde 2002, organizaes como The United States Veterans Affairs
National Center for Patient Safety (NCPS), Canadian Patient Safety Institute (CPSI)
e pases como Austrlia e Reino Unido vm utilizando essa metodologia de forma
semelhante, modificando as ferramentas utilizadas e, com o objetivo de promover
mudanas nos sistemas, a fim de tornar mais segura a assistncia prestada ao
paciente.
A metodologia da Anlise de Causa Raiz utilizada pelo NCPS baseia-se
na construo de um diagrama do incidente, em ordem cronolgica, facilitando a
compreenso do que ocorreu. Posteriormente, elaborado o diagrama de causa e
efeito, a fim de identificar por que o incidente ocorreu (NCPS, 2004).
J a metodologia de anlise de incidentes do CPSI foi atualizada
recentemente. O Root Cause Analysis Framework foi substitudo pelo Canadian
Incident Analysis Framework, no qual incidentes relacionados segurana do
paciente so analisados. Esta metodologia foca o que, como e por que o incidente
ocorreu. O que ocorreu identificado por meio da notificao do incidente, reviso
de polticas, procedimentos, ambiente, dentre outros; por meio do mapeamento do
processo analisado e dados quantitativos do incidente. Posteriormente, o como e por
que o incidente ocorreu so realizados por meio de uma anlise qualitativa, a fim de
identificar os fatores contribuintes. No final desta metodologia, recomendaes so
Introduo | 56
propostas a fim de reduzir os riscos e promover a segurana dos pacientes (CPSI,

2012).
Os passos bsicos da Anlise de Causa Raiz apresentados pelo
Departamento de Sade do Governo da Austrlia Ocidental consideram que o
incidente deve ser representado por meio de um diagrama. Posteriormente, ocorre a
identificao do que ocorreu, como ocorreu e por que ocorreu por meio de perguntas
e, aps, realizada a proposta de recomendaes (NSW DEPARTAMENT OF
HEALTHY AUSTRLIA, 2002).
No Reino Unido, aps a notificao do incidente, um mapeamento das
informaes e do processo realizado, seguido da identificao dos problemas
deste processo. Posteriormente, a anlise das informaes realizada e, tambm,
para identificar os fatores contribuintes. Posteriormente, recomendaes so
realizadas, as aes recomendadas so implementadas, e o plano registrado
(NATIONAL PATIENT SAFETY AGENCY- NPSA, 2008).
Na Inglaterra, Taylor-Adams e Charles Vincent (2004) elaboraram o
Protocolo de Londres que analisa os incidentes clnicos. Esse protocolo coleta dados
do incidente por meio de entrevistas com os envolvidos, utiliza o diagrama de causa
e efeito para esboar os fatos ocorridos, identifica os fatores que contriburam para a
ocorrncia dos mesmos, prope e implementa aes de melhorias.
Nos Estados Unidos, organizaes que buscam melhorias para a
qualidade do cuidado como West Virginia Medical Institute, State`s Patient Safety
Improvement Corps, AHRQ e o NCPS treinaram 300 trabalhadores na rea da
sade para realizar a Anlise de Causa Raiz a fim de reduzir o nmero de quedas
em unidades de cuidados agudos e de longa permanncia, em 13 hospitais
(RUDDICK et al., 2005).
Depois que a queda foi notificada em um instrumento da web, entrevistas
com o pessoal envolvido e com familiares dos pacientes foram conduzidas. A
Anlise de Causa Raiz foi utilizada para identificar causas especficas de cada
queda notificada e para realizar intervenes a fim de reduzir quedas futuras
(RUDDICK et al., 2005).
Assim, a taxa de quedas nessas instituies diminuram 45%, e barreiras
para evitar novas quedas foram implementadas, dentre elas a conservao da
equipe para realizar a Anlise de Causa Raiz nos hospitais estudados (RUDDICK et
al., 2005).
Introduo | 57
No Canad, o ISMP elaborou o Root Cause Analysis Framework que foi

aplicado pelo Canadian Patient Safety Institute analisando circunstncias do evento
adverso relacionado ao medicamento fluouroracil, no qual uma mulher de 43 anos
faleceu aps receber uma dose de fluouroracil que foi administrada em 4 horas ao
invs de quatro dias, como protocolo de tratamento de cncer, em um ambulatrio
de Edmonton, Alberta, aps programao inadequada da bomba de infuso (ISMP,
2007).
Atravs da reviso de documentos, entrevista com o pessoal envolvido, o
exame do ambiente fsico onde ocorreu o evento adverso e a observao dos
processos, foi possvel utilizar esta metodologia.
Um diagrama foi elaborado e apresentou-se o evento do incio ao fim, e o
diagrama de causa e efeito foi realizado identificando 16 fatores causais,
recomendaes foram propostas, dentre elas a reviso de protocolos para a
administrao de quimioterpicos (ISMP, 2007).
No Brasil, medicamentos preparados e administrados diferentemente da
forma prescrita foram analisados por meio da Anlise de Causa Raiz. Um total de 74
erros de medicao foi identificado por meio da observao direta do preparo e
administrao de medicamentos pela equipe de enfermagem, sendo que os erros
mais frequentes foram de dose (24,3%) e de horrio (22,9%) (TEIXEIRA, CASSIANI;
2010).
Essa Anlise de Causa Raiz utilizou o desenho dos fatores causais para
identificar os fatores que podem ter contribudo para a ocorrncia dos erros de
medicao. Dessa forma, fatores como no consultar a prescrio mdica antes da
administrao de medicamentos (74,3%), rotular os medicamentos de maneira
incompleta ou no rotular (80%), dentre outros, contriburam para a ocorrncia dos
erros de medicao (TEIXEIRA, CASSIANI; 2010).
Outro estudo brasileiro identificou que o monitoramento de indicadores de
cuidado com a sade e a implementao da metodologia da Anlise de Causa Raiz
resultou em melhora no tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio, no perodo de
2006 para 2007, com a implantao de melhorias neste processo (ROCHA et al.,
2010).
O tempo at o resultado da primeira troponina foi 27% menor em 2007 do
que 2006, o tempo porta-balo foi 12% menor, e a taxa de prescrio de aspirina na
alta foi 35% maior em 2007 do que 2006 em um total de 1.461 pacientes admitidos
Introduo | 58
com diagnstico de dor torcica no traumtica em um departamento de

emergncia, no qual 172 (11,7%) tiveram confirmao do diagnstico de Infarto
Agudo do Miocrdio e foram includos no estudo (ROCHA et al., 2010).
Vrios estudos vm sendo conduzidos utilizando a metodologia da
Anlise de Causa Raiz para avaliar tcnicas e tratamentos mdicos; analisar causas
de incidentes e eventos adversos ocorridos em diversos setores como centro
cirrgico e unidades de emergncia e, tambm analisar tipos especficos de
incidentes como erros de medicao (SMITS et al., 2009, STAHEL et al, 2010;
TEIXEIRA; CASSIANI; 2010; LYNN; CURRY, 2011; VAIDYANATHAN et al., 2011).
reconhecido que a metodologia da Anlise de Causa Raiz apresenta
limitaes, mas os benefcios que podem ser derivados dela, devido ao raciocnio
crtico sobre cada incidente ocorrido e tambm com a melhoria do sistema com a
implantao das aes corretivas que evitam a ocorrncia desses incidentes,
superam as suas fragilidades, e por isso essa anlise foi utilizada no estudo.
importante conhecer o significado de causas razes para que estas
possam ser identificadas adequadamente. Dessa forma, causas razes so definidas
como as causas bsicas que podem ser identificadas e que direcionam as aes
para corrigir os eventos adversos e fornecem efetivas recomendaes para prevenir
a recorrncia dos mesmos (HEUVEL et al., 2005).
Para realizar a Anlise de Causa Raiz, primeiramente, necessria a
identificao por meio da notificao sobre a ocorrncia de algum incidente.
Posteriormente, necessrio conduzir a anlise. Sabe-se que uma nica
pessoa pode realizar a Anlise de Causa Raiz, mas quando h uma equipe
multiprofissional possvel propiciar vrios focos de abordagens, obtendo-se uma
investigao mais detalhada (NCPS, 2004; ISMP, 2007).
A literatura apresenta que uma equipe de investigao de Anlise de
Causa Raiz pode ser constituda de trs a quatro (TAYLOR-ADAMS; VINCENT,
2004), ou at mesmo de cinco a nove investigadores (NSW, 2002).
importante que essa equipe contenha especialistas em investigao e
anlise de incidentes, com conhecimento em gesto e experincia clnica. Tambm,
importante ter algum na equipe que conhea o setor ou o departamento onde
ocorreu o evento (TAYLOR-ADAMS; VINCENT, 2004).
O paciente deve fazer parte dela, demonstrando que a instituio trabalha
com transparncia, possibilitando um melhor entendimento dos fatos, gerando um
Introduo | 59
resultado melhor da anlise e das recomendaes, alm de, promover o perdo, por
meio de uma interao honesta com o paciente (GRISSINGER, 2011).
Entretanto, poucas Anlises de Causa Raiz envolveram pacientes devido
a muitos eventos adversos provocarem a morte de pacientes, o que leva a famlia a
reviver o trauma e tambm, expe a instituio a riscos legais e causa desconforto
aos profissionais envolvidos (ZIMMERMAN; AMORI, 2007; GRISSINGER, 2011).
Posteriormente, fundamental a escolha de uma metodologia adequada
de Anlise de Causa Raiz e do uso de literatura baseada nas melhores prticas e
atualizada tanto na identificao das causas razes quanto na proposta das
recomendaes.
Aps a identificao dos incidentes, da equipe de Anlise de Causa Raiz
formada e da metodologia escolhida, inicia-se a anlise propriamente dita.
A anlise pode ser realizada para um nico incidente ou mltiplos
incidentes (NPSA, 2008; CPSI, 2012).
Tambm, as instituies devem escolher quais tipos de incidentes
necessitam da Anlise de Causa Raiz, baseando-se na sua frequncia e severidade.
Para a Anlise de Causa Raiz deste estudo, as quedas que causaram
danos e os erros de medicao que envolveram MPP e agentes anti-infecciosos
foram submetidos a esta metodologia.
Dessa forma, o presente estudo utilizou uma adaptao das metodologias
de Anlise de Causa Raiz propostas por Taylor- Adams e Charles Vincent, no
Protocolo de Londres (2004), pela SOURCE (Seeking out the underlying root causes
of events) (HEUVEL et al., 2005) e por Andersen e Fagerhaugh (2006).
A etapa 1 (descrio do incidente) pertence ao Protocolo de Londres,
enquanto as etapas 2 (descrio dos elementos do desenho dos fatores causais), 3
(desenho dos fatores causais), 4 (diagrama de Ishikawa ou causa e efeito) e 5
(recomendaes) pertencentes SOURCE foram utilizadas. Na etapa 5, o diagrama
de Pareto foi utilizado para apresentar as causas dos incidentes, conforme
recomendado por Andersen e Fagerhaug (2006).
A seguir, seguem as etapas da metodologia da Anlise de Causa Raiz
que foram utilizadas no estudo.
Introduo | 60
Etapa 1 - Descrio do incidente
Essa etapa tem o objetivo de definir o incidente e descrever o que

ocorreu. Depois que o incidente foi detectado, descrio minuciosa do que ocorreu
deve ser realizada de forma organizada e em ordem cronolgica, ou seja, levandose em considerao o tempo de ocorrncia dos fatos.
O investigador deve obter dados sobre o que ocorreu, quem foi
envolvido, quando, onde e como o incidente ocorreu.
Para isso, o investigador deve ter conhecimento das instrues,
condies, instrumentos e materiais associados com a realizao da atividade, o
que requer a reviso de documentos de trabalho, manuais tcnicos e outros
documentos como protocolos.
Alm disso, o pronturio dos pacientes fornece ricas informaes sobre
os incidentes, da mesma forma que entrevistas com os profissionais, os pacientes e
seus familiares devem ser realizadas.
Aps a descrio do incidente, a descrio dos elementos no desenho
dos fatores causais realizada.
Etapa 2 - Descrio dos elementos no desenho dos fatores causais
Os elementos do desenho dos fatores causais so os eventos e suas

condies. Segundo o mtodo da SOURCE, eventos so simples aes ou
acontecimentos que ocorrem durante a realizao de uma atividade. Condies no
so atividades, mas circunstncias pertinentes situao. Normalmente, condies
provm de informaes que descrevem tipicamente o estado de um sistema, o valor
do sistema ou um parmetro do ambiente (HEUVEL et al., 2005).
Nota-se que os eventos ou condies de perda so representados por um
crculo, os eventos primrios e secundrios, por quadrados, os eventos presumveis,
por quadrados com bordas tracejadas e as condies, por retngulos. Alm disso,
as setas indicam a relao entre os eventos ou condies. Quando houver algum
evento ou condio que no ficou claramente descrito, perguntas devem ser
elaboradas e apresentadas por trapzios e indicam que mais dados precisam ser
coletados. Fatores causais e fatores causais presumveis so representados por
linhas tracejadas. Com a descrio dos elementos, a prxima etapa pode ser
Introduo | 61
realizada de forma mais clara e simples, facilitando a realizao do desenho dos

fatores causais.
O Quadro 5 define os elementos pertencentes a esse desenho.
Quadro 5 - Definio dos elementos do desenho dos fatores causais

Elementos
Definies
Evento de perda
Um evento que gerou uma consequncia negativa;

aquele que precisa de uma investigao.
Eventos primrios
Aes ou acontecimentos que conduzem at o

evento de perda.
Eventos secundrios
Aes ou acontecimentos que explicam por que o

evento primrio ocorreu.
Evento presumvel
Aes ou acontecimentos, no baseados em uma

evidncia dos fatos, mas que so admitidos porque
parecem lgicos na sequncia dos eventos.
Condies
Circunstncias pertinentes situao; normalmente

provm de informaes descritivas.
Condies de perda
Uma condio relatada que pode ter resultado em

uma consequncia negativa; a condio que precisa
da investigao.
Condies presumveis
Circunstncias no baseadas em uma evidncia dos

fatos, mas que so admitidas porque parecem
lgicas na sequncia dos eventos.
Fatores causais
Erros humanos e falhas sistmicas que,

eliminados, teriam prevenido a ocorrncia
reduziriam os agravos.
Fatores causais
presumveis
Fatores causais, no baseados em uma evidncia

dos fatos, mas que so logicamente admitidos por
serem os principais contribuintes para o evento.
Itens de nota
Deficincias significantes identificadas durante o

curso da investigao que no foram os principais
contribuintes dos incidentes, mas deveriam ser
apontados antes que causassem problemas.
Fonte: HEUVEL et al. (2005)
se
ou
Introduo | 62
A Figura 2 apresenta um modelo do desenho dos fatores causais.

Item de
nota
Fatores causais
Condio
Condio
Pergunta
Condio
Presumvel
Condio
Pergunta
Evento
Evento
Evento
Evento
Primrio
Primrio
Primrio
Primrio
Evento
Secundrio
Condio
Evento
Secundrio
Presumvel
Condio
Secundria
Condio
Condio
Evento/
Condio
de perda
Evento
Primrio
Pergunta
Figura 2 - Modelo do desenho dos fatores causais

Fonte: HEUVEL et al. (2005)
Etapa 3 - Desenho dos fatores causais

O desenho dos fatores causais um simples fluxograma que permite aos
investigadores descreverem graficamente o incidente do incio ao fim.
A tcnica do desenho dos fatores causais foi desenvolvida originalmente
por Ludwing Benner e seus colegas em National Transportation Safety Board para
uso em investigao de acidentes. Essa tcnica foi projetada para ajudar os
investigadores a descreverem os eventos ocorridos cronologicamente e as
condies que envolveram os mesmos (HEUVEL et al., 2005).
O desenho dos fatores causais construdo por diferentes blocos. O
objetivo, ao criar tais blocos, transformar as observaes e dados coletados em
um formato padronizado, o que fundamental para posteriormente descrever os
eventos ou condies em uma sequncia lgica.
Tambm os smbolos utilizados no diagrama devem ser definidos, para
que o incidente seja claramente desenhado e entendido.
Essa etapa tem importncia mpar na Anlise de Causa Raiz, pois com a
realizao deste fluxograma, os fatores contribuintes tornam-se claros e visveis,
podendo ser submetidos ao diagrama de causa e efeito.
Introduo | 63
Etapa 4 - Identificao das causas razes atravs do diagrama de Ishikawa ou

espinha-de-peixe ou causa e efeito
O diagrama de Ishikawa ou causa e efeito, tambm conhecido como

espinha-de-peixe devido a sua apresentao ser parecida com esta figura, foi
proposto pelo estatstico japons, Kaoru Ishikawa, da Universidade de Tquio.
uma tcnica grfica que pode ser usada para identificar as causas razes de
um incidente, ilustrando graficamente o relacionamento hierrquico entre as causas, de
acordo com seu nvel de importncia (TAYLOR -ADAMS; VINCENT, 2004).
Cada filial do diagrama representa uma categoria de fatores causais
identificados e apresenta hierarquicamente as causas primrias, secundrias e
tercirias. Esse diagrama representa de forma ordenada a visualizao de um efeito
e suas diversas causas como est apresentado na Figura 3.
Figura 3- Diagrama de Ishikawa ou espinha-de-peixe ou causa e efeito
Introduo | 64
Para a identificao das causas razes, utiliza-se a pergunta por que este
incidente ocorreu, e a equipe vai apresentando as diversas causas para um
determinado incidente.
Aps a identificao das causas razes, as aes corretivas para evitar a
ocorrncia do incidente podem ser recomendadas.
Etapa 5 - Recomendaes
Antes da realizao das recomendaes, necessrio avaliar se a ao

corretiva prevenir a recorrncia do incidente e se ela estar ao alcance da
instituio para implement-las.
As aes corretivas devem dirigir-se no somente s circunstncias
especficas do incidente ocorrido, mas tambm implementao do sistema com o
objetivo de reduzir a frequncia do problema sucedido, diminuir a exposio do
pessoal envolvido e minimizar suas consequncias (HEUVEL et al., 2005).
O diagrama de Pareto pode ser utilizado nesta etapa para representar
graficamente as causas que foram identificadas na etapa anterior, o que facilita a
identificao das aes de melhorias pela equipe de Anlise de Causa Raiz.
As causas principais so dispostas em ordem decrescente e so
apresentadas do lado esquerdo deste diagrama, enquanto as causas menores so
apresentadas em ordem decrescente do lado direito.
Isso permite apresentar aquelas que causam maior impacto e facilita a
priorizao das recomendaes.
Dessa forma, avaliando as causas no diagrama de Pareto, a equipe de
Anlise de Causa Raiz consegue propor recomendaes para evitar a ocorrncia do
incidente novamente.
Com tudo isso, sabe-se que quantificar e analisar incidentes relacionados
segurana do paciente fundamental para avaliar a qualidade da assistncia
prestada ao paciente. Dessa forma, este estudo foi realizado a fim de responder a
duas questes principais:
1) Qual a causa dos incidentes relacionados s quedas e erros de
medicao?
2) Quais recomendaes para evit-los?
65
2 OBJETIVOS
Objetivo | 66
2.1 Objetivo Geral
Analisar dois tipos de incidentes relacionados segurana do paciente,

na assistncia de enfermagem, que ocorreram e foram notificados em um hospital
geral e privado, do interior do Estado de So Paulo, no perodo de janeiro a maro
de 2012, por meio da metodologia da Anlise de Causa Raiz.
2.2 Objetivos especficos
1- Descrever os incidentes relacionados segurana do paciente e

identificar o ms da ocorrncia, turno, local, categorias profissionais envolvidas, faixa
etria dos pacientes envolvidos;
2- Categorizar as quedas e erros de medicao em relao ao tipo de
incidente ocorrido;
3- Apresentar os custos desses incidentes e a classe farmacolgica dos
medicamentos envolvidos nos erros de medicao;
4- Analisar, utilizando a metodologia da Anlise de Causa Raiz, as
quedas que levaram a danos aos pacientes e os erros de medicao que
envolveram medicamentos potencialmente perigosos e agentes anti-infecciosos.
5- Identificar os fatores causais, por meio do diagrama de causa e efeito
dos incidentes que contriburam com a ocorrncia das quedas e erros de medicao
analisados;
6- Propor recomendaes, baseando-se no diagrama de Pareto, para
prevenir os incidentes relacionados s quedas e erros de medicao.
67
3 MATERIAL E MTODOS
Material e Mtodos | 68
3.1 Tipo de estudo
Tratou-se de um estudo do tipo exploratrio. Em estudos exploratrios, ao

invs de simplesmente observar e descrever um fenmeno de interesse, os
pesquisadores exploratrios investigam sua natureza, o modo como se manifesta e
outros fatores relacionados, inclusive fatores que sejam sua causa (POLIT; BECK,
2011).
3.2 Local do estudo
O estudo foi realizado em um hospital geral da rede privada, localizado no

interior do Estado de So Paulo.
Trata-se de um hospital certificado pelo CQH, organizao que estimula a
autoavaliao e contm um componente educacional, que o incentivo mudana
de atitudes e de comportamentos.
Esta instituio foi escolhida por apresentar como rotina diria da equipe
de enfermagem a notificao de eventos adversos relacionados assistncia de
enfermagem em formulrios prprios, possibilitando a aplicao da metodologia da
Anlise de Causa Raiz, posteriormente.
Este hospital possui um total de 158 leitos ativos, sendo que 68 leitos
recebem pacientes adultos de clnica mdica, cirrgica, ortopedia, neurologia, entre
outros, no havendo uma separao dos leitos por especialidades mdicas e h 12
leitos que recebem pacientes da oncologia e hematologia, inclusive pacientes para
transplante de medula ssea. Estas unidades so denominadas de alas de
internao, nesta instituio.
Na maternidade, h 13 leitos os quais recebem o binmio me e filho. Na
pediatria so 15 leitos que recebem bebs e crianas a partir de 28 dias at 18 anos,
tanto de clnica mdica quanto cirrgica, ortopedia, neurologia, entre outras.
Na UTI peditrica, h quatro leitos e na UTI neonatal, h 10 leitos.
H dois tipos de UTI adulto, uma geral, com 14 leitos, que recebe
pacientes de diversas especialidades como clnica mdia e cirrgica, entre outras; e
outra cardiolgica, com 14 leitos, que recebe pacientes com alteraes

cardiolgicas, vasculares e neurolgicas.
vlido afirmar que o hospital ainda possui uma unidade de prontosocorro que dividido em adulto e peditrico, sendo um acolhimento geral para
ambos.
Referente parte que recebe pacientes adultos, h duas salas para
medicao, cinco leitos de observao e uma sala de urgncia, quatro consultrios
para atendimento mdico em geral, trs consultrios de ortopedia e um de
ginecologia. Na parte peditrica, trs leitos de observao, uma sala de urgncia e
uma sala para medicao.
Tambm h o servio de hemodinmica, centro cirrgico, central de
material e esterilizao e uma unidade de apoio, sendo considerado hospital- dia,
constitudo por oito leitos.
Neste hospital h formulrios de notificao que possibilitam relatar a
ocorrncia de incidentes relacionados segurana do paciente. Como os
formulrios de notificao no so aplicados em todo o hospital, somente os setores
que os possuem foram includos no estudo, ou seja, alas de internao,
maternidade, pediatria, UTI cardiolgica, peditrica e neonatal, excluindo-se apenas
a UTI adulto que tambm possui esses formulrios.
A equipe de enfermagem dos setores em estudo constituda por
enfermeiros e tcnicos de enfermagem que trabalham 36 horas por semana, com
exceo dos coordenadores, gerente operacional e gerente executiva de
enfermagem que trabalham 40 horas por semana.
Com relao aos setores includos no estudo, nas alas de internao, h
16 enfermeiros e 78 tcnicos de enfermagem, na pediatria e UTI peditrica h seis
enfermeiros e 18 tcnicos de enfermagem. Existe um enfermeiro coordenador
responsvel pelas alas de internao, pediatria e UTI peditrica.
Com relao maternidade e UTI neonatal, h 15 enfermeiros e 27
tcnicos de enfermagem e um enfermeiro coordenador para estes dois setores.
Na UTI cardiolgica, h quatro enfermeiros que trabalham fixo neste setor
e quatro enfermeiros folguistas que cobrem tanto este setor quanto a UTI adulto. H,
tambm, um enfermeiro coordenador para ambas as UTIs.
Alm dos enfermeiros coordenadores, h um gerente operacional de
pacientes internados, enfermeiro, responsvel por todos esses setores, includos no
estudo, e um gerente executivo de enfermagem, enfermeiro, responsvel por toda a

equipe de enfermagem da instituio.
Nota-se que o setor da farmcia central constitudo por 16 tcnicos de
farmcia, cinco farmacuticos, sendo um destes o farmacutico coordenador.
Com relao ao perodo de trabalho, h farmacuticos na instituio das
07 s 19h e, aos finais de semana, das 08 s 14 horas.
O sistema de medicao desta instituio vem passando por uma fase de
transio entre a prescrio eletrnica e a manual.
Em maro de 2011, foi implantada a prescrio eletrnica de
medicamentos na UTI adulto, UTI cardiolgica e UTI peditrica. Enquanto nos
demais setores ainda ocorre a prescrio de medicamentos manualmente, em uma
folha padronizada pela instituio, ou digitada pela equipe mdica.
No caso da prescrio eletrnica, assim que o mdico prescreve no
sistema, esta prescrio fica disponvel para o planejamento dos horrios pela
equipe de enfermagem, que tambm ser apresentado durante o estudo por meio
da terminologia, bastante referida na rea da sade, como aprazamento dos
horrios dos medicamentos.
Aps planejar, colocar ou aprazar os horrios de administrao de cada
medicamento, a equipe de enfermagem libera esta prescrio para a farmcia
automaticamente e imprime uma cpia da prescrio no setor.
Nota-se que, no estudo as palavras planejar, colocar e aprazar os
medicamentos sero utilizadas como sinnimos.
No caso das prescries manuais ou digitadas, o mdico prescreve em
uma folha padronizada os medicamentos utilizando uma caneta e papel ou digita no
computador os medicamentos e, aps isto, imprime na folha padronizada.
Em cada setor, h escriturrias que so responsveis, dentre outras
atividades, por encaminhar as prescries mdicas farmcia. Na ausncia delas,
quem realiza esta atividade a equipe de enfermagem.
No balco de atendimento da farmcia, h um tcnico de farmcia que
pega a prescrio mdica que foi encaminhada pela escriturria ou equipe de
enfermagem e faz uma cpia com o uso de uma mquina de xerox.
O sistema de distribuio de medicamentos misto, ou seja, ocorre por
dose individualizada e dose unitria em relao a medicamentos orais em forma de
gotas que so preparadas em uma sala especfica, na farmcia.
Reviso das cpias das prescries realizada pelo farmacutico na

maioria das prescries mdicas, e os mesmos sinalizam com marcador de texto na
cor rosa os medicamentos de alto risco e de amarelo os psicotrpicos.
Alm disso, revisam as prescries avaliando as dosagens, as principais
interaes medicamentosas, vias de administrao e adequao do tratamento se
necessrio. Caso ocorra algum tipo destes problemas, o farmacutico comunica o
mdico e/ou o enfermeiro responsvel pelo paciente.
Foi padronizada pelo setor de farmcia a diferenciao na cor vermelha
da etiqueta do medicamento para aqueles de alto risco como ampolas de cloreto de
potssio, heparina, adrenalina, quimioterpicos, entre outros.
Tambm, h etiquetas informativas que sinalizam aos demais setores que
o medicamento foi enviado na dose diferente da dose prescrita e/ou quando so
enviados frascos em doses maiores que as prescritas, indicando que a dose pode
ser reaproveitada.
Aps o preparo, no caso das gotas, dispensao e distribuio dos
medicamentos pela farmcia, as escriturrias ou equipe de enfermagem conferem
os medicamentos liberados para cada paciente, na farmcia, utilizando a prescrio
mdica e encaminham os medicamentos aos setores, se tudo estiver em
conformidade com esta prescrio.
Nos setores, os medicamentos de cada paciente so conferidos pela
equipe de enfermagem utilizando a prescrio mdica e, posteriormente, a equipe
prepara os mesmos, com exceo dos medicamentos em gotas.
Aps o preparo, administra o medicamento ao paciente, checa a
administrao na prescrio mdica e monitora o paciente.
Nas UTIs, alm do carrinho de urgncia que contm medicamentos e
materiais utilizados em uma urgncia, h um miniestoque dos principais
medicamentos utilizados nestas unidades.
Nas alas de internao, maternidade e pediatria, h apenas os carrinhos
de urgncia, no havendo miniestoques nestes setores.
Quando o mdico prescreve verbalmente algum medicamento disponvel
em algum setor que possui prescrio eletrnica, prescries de emergncia so
realizadas pelos enfermeiros para repor os itens utilizados destes estoques.
A equipe de enfermagem pega o medicamento prescrito verbalmente e os

materiais do miniestoque ou carrinho de urgncia, prepara e administra o
medicamento ao paciente.
Esta prescrio de emergncia feita no sistema de prescrio
eletrnica, no qual os cdigos de barras de cada medicamento e materiais utilizados
so lanados no sistema com o leitor de cdigo de barras para aquele paciente.
Em seguida, esta prescrio liberada farmcia automaticamente pelo
enfermeiro e, posteriormente, impressa, carimbada pelo mdico e anexada s outras
prescries deste paciente.
A Figura 4 apresenta o fluxograma do processo de medicao nesta
instituio.
Figura 4 - Fluxograma do processo de medicao do hospital em estudo
Desde 2001, o hospital em estudo identifica as ocorrncias de incidentes

relacionados segurana do paciente na assistncia de enfermagem, por meio do
preenchimento de um formulrio de notificao que foi utilizado at 2007.
Era um instrumento nico, utilizado para notificar os seguintes incidentes:
erros de medicao, quedas de pacientes, problemas gerais relacionados
assistncia de enfermagem, realizao de exames, s cirurgias e aos servios de
apoio. Abordava as medidas adotadas pela equipe de enfermagem aps a
ocorrncia e a anlise das causas do problema.
Em 2005, estudo realizado na instituio identificou 39 erros de
medicao, no perodo entre janeiro de 1999 e dezembro de 2005, evidenciando a
subnotificao destes incidentes (MONZANI, 2006).
Posteriormente a isso, foi proposto um novo formato para o formulrio.
Assim, cada incidente comeou a ser abordado separadamente e, em 2007, foram
criados oito formulrios de notificao baseados na literatura cientfica que so
utilizados at o momento nesta instituio.
Esses instrumentos contemplam a notificao dos seguintes incidentes:
perda acidental de sonda nasogastroenteral, extubao acidental, queda, flebite
associada ao uso de dispositivo venoso perifrico, lcera por presso, erros de
medicao, perda acidental de cateteres centrais e um instrumento geral relacionado
a outros tipos de ocorrncias.
Cada instrumento possui dados relacionados identificao do paciente
envolvido, o setor, a data, horrio, descrio sumria do evento, fatores fsicos ou
causas externas associados com a ocorrncia e fatores relacionados ao paciente
como agitao motora, confuso mental, uso de sedativos, entre outros.
Alm disso, constam neles as medidas ou aes corretivas que foram
implementadas pelo enfermeiro no momento da ocorrncia, a anlise das causas e
sugestes para que o evento no ocorra novamente. Tambm, as consequncias
desses incidentes como dano moral empresa, insatisfao do cliente, morte,
aumento do tempo de internao, alteraes no estado clnico do paciente so
identificados.
Em 2011, foi iniciado o Comit de Gerenciamento de Riscos do hospital
que constitudo por uma equipe multiprofissional.
Em todos os setores, h manuais que englobam as normas, rotinas,

protocolos e diretrizes da assistncia de enfermagem que so atualizados a cada
dois anos.
No h protocolo institucional a fim de prevenir a ocorrncia de quedas e
erros de medicao, apesar de alguns enfermeiros prescreverem medidas
preventivas, quando acham que o paciente pode estar em risco de queda.
3.3 Universo em estudo
O universo em estudo foi constitudo por 62 incidentes relacionados

segurana do paciente, sendo 11 quedas e 51 erros de medicao que foram
notificados em 44 formulrios.
3.4 Procedimentos tico-legais
Aps a autorizao do diretor tcnico e da gerncia executiva de

enfermagem para realizao da pesquisa nesta instituio, o projeto de pesquisa foi
enviado ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, conforme Resoluo 196/96, do
Conselho Regional de tica em Pesquisa do Ministrio da Sade (BRASIL, 2002).
Aps aprovao do CEP (ANEXO A), foi iniciada a coleta dos dados.
Foi solicitada a dispensa a este Comit para consulta dos pronturios
mdicos dos pacientes envolvidos nas notificaes dos incidentes.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi solicitado aos
participantes na primeira fase (APNDICE A) e na segunda fase da pesquisa
(APNDICE B), em duas vias aos participantes das equipes de Anlise de Causa
Raiz.
vlido afirmar que todos os participantes foram orientados sob os
objetivos deste estudo e que foram mantidos o sigilo das informaes obtidas e seu
anonimato.
3.5 Instrumentos de coleta de dados
No estudo, dois instrumentos para obteno dos dados foram utilizados.

O primeiro instrumento (APNDICE C) foi elaborado para coletar dados
dos formulrios de notificao e dos pronturios dos pacientes.
Este instrumento foi enviado a cinco peritos, sendo todos mestres ou
doutores em enfermagem e com conhecimento na temtica da qualidade e
segurana dos pacientes para validao de contedo.
Aps essa validao, modificaes foram feitas e iniciou-se o estudopiloto.
J o segundo instrumento (APNDICE D) foi elaborado em 2007, a fim de
investigar
ocorrncia
de
incidentes
relacionados
administrao
de
medicamentos, em estudo anterior a este (TEIXEIRA, 2007).

Assim, este segundo instrumento foi modificado a fim de aperfeioar a
metodologia da Anlise de Causa Raiz neste estudo, incluindo nele o Diagrama de
Ishikawa ou causa e efeito ou tambm conhecido como espinha-de-peixe.
3.6 Estudo-piloto
Um estudo-piloto foi realizado a fim de testar o instrumento de coleta de

dados (APNDICE C).
Os dados foram coletados de 20 formulrios de notificao das alas de
internao e da UTI cardiolgica, no ms de novembro e dezembro de 2011.
Treze incidentes foram relacionados a erros de medicao, seis quedas e
uma lcera por presso. Um total de 17 tipos de erros de medicao foi identificado
nos formulrios de notificao, e apenas um incidente relacionado lcera por
presso foi notificado nas alas de internao.
Aps a realizao do estudo-piloto, observou-se uma subnotificao das
lceras por presso, o que levou excluso deste tipo de incidente do estudo.
3.7 Coleta dos dados
A coleta dos dados ocorreu em duas fases, conforme apresentado a

seguir.
Primeira fase
Na primeira fase, a pesquisadora foi aos setores includos no estudo, para

retirar os formulrios de notificao que ficam com os coordenadores de cada setor.
Os dados dos formulrios de notificao e dos pronturios dos pacientes
envolvidos nas ocorrncias foram transcritos para o instrumento de coleta de dados
(APNDICE C), no perodo de 15 de maro a 11 de abril de 2012.
Para isso, trs revisores foram recrutados e treinados. Cada revisor
coletou dados dos incidentes que foram notificados e, posteriormente, os dados de
cada revisor foram comparados pela pesquisadora.
Quando houve alguma discordncia entre esses dados, a pesquisadora
conversou com os revisores e tambm retomou o pronturio do paciente a fim de
sanar as dvidas existentes, obtendo assim um consenso sobre o dado duvidoso.
Recrutamento dos revisores
Inicialmente, dois revisores foram convidados a participar do estudo. Um

era graduado em enfermagem e outro em farmcia. Devido a problemas do revisor
graduado em farmcia, ele teve de abandonar a pesquisa e outro revisor, com
graduao em enfermagem e experincia em reviso de pronturios mdicos na
rea de auditoria, foi treinado e substituiu este revisor.
Treinamento dos revisores
Os revisores foram orientados a ler trs artigos cientficos sobre a

temtica a fim de avaliar seu conhecimento, seguido da aplicao de um
questionrio sobre isto e todos foram aprovados, acertando 70% das questes ou
mais.
A seguir, foi administrado um treinamento de como preencher o

instrumento de coleta de dados, pela pesquisadora, e foram entregues a eles seis
formulrios de notificao e eles deveriam transcrever os dados no instrumento de
coleta de dados fornecidos.
Segunda fase
Na segunda fase, a pesquisadora identificou os incidentes relacionados

segurana dos pacientes que causaram danos, em relao s quedas, ou que
tinham potencial, no caso dos erros de medicao, e submeteu-os metodologia da
Anlise de Causa Raiz
Dessa forma, cinco quedas que causaram danos aos pacientes e 14 erros
de
medicao
relacionados
aos
MPPs
agentes
anti-infecciosos
foram
selecionados.
Posteriormente,
cada
incidente
selecionado
para
anlise
foi
apresentado em um instrumento (APNDICE D) s equipes de Anlise de Causa

Raiz.
Dez reunies foram realizadas de abril a setembro de 2012, e foram
convidados, a participar dessas reunies, profissionais da rea da sade, ou seja,
enfermeiros, mdicos e farmacuticos que trabalhavam na instituio estudada,
nesse perodo.
Os mdicos que foram convidados a participar do estudo explicaram que
devido a sua rotina de trabalho, no teriam como participar das reunies. Assim, as
equipes de Anlise de Causa Raiz foram constitudas por um total de 11 enfermeiros
e dois farmacuticos.
Dessa forma, duas equipes de Anlise de Causa Raiz foram organizadas,
sendo uma para analisar as quedas e outra para analisar os erros de medicao
selecionados.
A equipe de Anlise de Causa Raiz de quedas foi constituda por dois
enfermeiros assistenciais, dois enfermeiros coordenadores, um enfermeiro do
servio de controle de infeco hospitalar (SCIH) e um farmacutico.
A outra equipe de Anlise de Causa Raiz de erros de medicao foi
constituda por dois enfermeiros assistenciais, dois enfermeiros coordenadores, um
enfermeiro do SCIH, um enfermeiro auditor e um farmacutico.
Alm desses membros, a pesquisadora que possui conhecimento na

investigao de incidentes participou das reunies ensinando s equipes a
metodologia da Anlise de Causa Raiz e como facilitadora das reunies.
Dois enfermeiros da equipe de Anlise de Causa Raiz de erros de
medicao, sendo um assistencial e outro auditor, justificaram que no teriam como
ir s reunies, por coincidir com seu perodo de frias, comparecendo apenas na
primeira reunio destas equipes.
A Tabela 1 apresenta a distribuio dos participantes das equipes de
Anlise de Causa Raiz em relao s reunies realizadas.
Tabela 1- Distribuio dos participantes das equipes de Anlise de Causa Raiz em relao s reunies realizadas.
Nmero de
Tipo de evento
profissionais/
Enfermeiro
Enfermeiro
Enfermeiro
Enfermeiro
assistencial
Coordenador
SCIH
auditor
Farmacutico
Total
reunio
1
Queda
Erro de medicao
Queda
Queda
Erro de medicao
Erro de medicao
Erro de medicao
Erro de medicao
Queda
10
Erro de medicao
Quando
os
participantes
no
compareciam
reunies,
eles
comunicavam a sua ausncia pesquisadora. As ausncias ocorreram devido s

atividades dirias na instituio, como fechamento mensal, realizao de inventrio
ou outras reunies ocorridas no mesmo dia.
O Quadro 6 apresenta como as reunies foram realizadas com os
participantes da equipe de Anlise de Causa Raiz que analisaram as quedas e os
erros de medicao.
Quadro 6 - Desenvolvimento das reunies com a equipe de Anlise de Causa Raiz
que analisou as quedas e os erros de medicao
Reunio
Data/Local/
Objetivo
Material
Atividades
Horrio/Durao
1
24/04/12
Minianfiteatro
realizadas
-Explicar
sobre
-Exposio oral da
pesquisadora
a -Computador
do finalidade do estudo
-Data show
hospital
-Treinar o grupo para -Termo
14h s 15h30min
realizar a Anlise de Consentimento
1h e 30 min
Causa Raiz
de -Discusso em grupo
Livre
- Analisar um exemplo Esclarecido

de erro de medicao
- Papel e lpis
-Lanche
02/05/12
Minianfiteatro
-Explicar
sobre
-Exposio oral da
pesquisadora
a -Computador
do finalidade do estudo
-Data show
hospital
-Treinar o grupo para -Termo
14h s 15h30min
realizar a Anlise de Consentimento
1h e 30 min
Causa Raiz
de -Discusso em grupo
Livre
- Analisar um exemplo Esclarecido

de queda
- Papel e lpis
-Lanche
17/07/12
Anfiteatro
instituio
-Analisar duas quedas;
-Computador
da -Identificar as causas -Data show

das quedas analisadas
-Instrumento
-Apresentao
dados
da
contidos
11h s 13h
de Anlise de instrumento
2h
Causa
anlise
no
Raiz -Discusso em grupo
dos eventos
- Papel e lpis
-Lanche
dos
Reunio
Data/Local/
Objetivo
Material
Horrio/Durao
4
20/07/12
Anfiteatro
instituio
Atividades
realizadas
-Analisar trs quedas
-Computador
da -Identificar as causas -Data show

das quedas analisadas
-Instrumento
-Apresentao
dados
da
dos
anlise
contidos
no
11h s 13h
de Anlise de instrumento
2h
Causa
dos eventos
- Papel e lpis
-Lanche
5
24/08/12
Anfiteatro
-Analisar trs erros de -Computador

da medicao;
-Data show
instituio
-Identificar as causas -Instrumento
13h s 15h
dos
2h
medicao analisados
erros
-Apresentao
dados
da
dos
anlise
contidos
no
de de Anlise de instrumento
Causa
dos eventos
- Papel e lpis
-Lanche
31/08/12
Minianfiteatro
instituio
-Analisar trs erros de -Computador

da medicao;
13h e 30min s 15h dos

e 30min
-Data show
erros
-Apresentao
dados
da
dos
anlise
contidos
no
medicao analisados
2h
Causa
dos eventos
- Papel e lpis
-Lanche
05/09/12
Minianfiteatro
instituio
-Analisar quatro erros -Computador

da de medicao;

e 30min
2h
-Data show
erros
-Apresentao
dados
da
contidos
dos
anlise
no
medicao analisados
Causa
dos eventos
- Papel e lpis
-Lanche
Reunio
Data/Local/
Objetivo
Material
Atividades
Horrio/Durao
8
14/09/12
Minianfiteatro
instituio
realizadas
-Analisar quatro erros -Computador
da de medicao;
-Data show
dados

e 30min
-Apresentao
erros
da
dos
anlise
contidos
no
medicao analisados
2h
Causa
dos eventos
- Papel e lpis
-Lanche
21/09/12
Minianfiteatro
-Apresentar as causas -Computador

da das quedas equipe
-Apresentao
-Data show
dos
dados da anlise
instituio
- Propor
-Diagrama de -Discusso em grupo
11h s 12h30min
recomendaes para
Pareto
1h e 30 min
evitar as quedas
quedas
das
-Termo
de
Consentimento
Livre
Esclarecido
- Papel e lpis
-Lanche
10
28/09/12
Minianfiteatro
instituio
-Apresentar as causas -Computador

da dos
erros
de -Data show
medicao equipe
13h e 30min s 15h recomendaes
2h
evitar
os
medicao
erros
dos
dados da anlise
-Diagrama de -Discusso em grupo
Propor Pareto
e 30min
-Apresentao
das
para quedas
de -Termo
de
Consentimento
Livre
Esclarecido
- Papel e lpis
-Lanche
Na primeira reunio de cada equipe de Anlise de Causa Raiz, uma aula

foi elaborada pela pesquisadora e apresentada aos participantes.
Esta aula teve por objetivo apresentar dados sobre os incidentes, os
objetivos, metodologia e aspectos ticos do estudo.
Tambm, na aula, a pesquisadora ensinou os participantes a realizar a
metodologia da Anlise de Causa Raiz.
Posteriormente, a aula foi enviada por e-mail a todos os participantes, a
fim de possibilitar uma nova leitura sobre a mesma.
O TCLE foi entregue aos participantes que leram e assinaram
concordando em participar do estudo.
Alm disto, um cronograma com as datas das reunies foi entregue aos
participantes, e ajustes foram realizados para possibilitar a presena da maioria dos
participantes nas prximas reunies.
Tambm os participantes foram avisados por e-mail enviado previamente
pela pesquisadora sobre cada reunio que seria realizada, na vspera.
Nas duas primeiras reunies, sendo uma de queda e outra dos erros de
medicao, observou-se que a anlise gastaria um tempo maior que o previsto o
que acarretou aumentar o tempo das reunies e tambm a fazer ajustes no
referencial da Anlise de Causa Raiz.
Dessa forma, as reunies que se iniciaram no final de abril e incio de
maio foram interrompidas por um perodo de dois meses, aproximadamente.
A Tabela 2 apresenta o nmero de reunies que foram realizadas em
relao aos meses e ao tempo de durao.
Tabela 2 - Distribuio do nmero de reunies realizadas em relao aos meses e

tempo de durao. Campinas, 2012.
Reunies/meses
De 1h e 30 min
De 2 h
Abril
Maio
Julho
Agosto
Setembro
Total
Notou-se que, em alguns momentos, durante as reunies, ocorreu a

disperso das equipes para discutir assuntos pertinentes instituio em estudo,
sendo necessria a interveno da pesquisadora para retomar a anlise.
Tambm, observou-se que as equipes foram adquirindo habilidades
tcnicas e prticas para realizar a Anlise de Causa Raiz com o passar do tempo.
A seguir, foi apresentado como as etapas da Anlise de Causa Raiz
foram realizadas nestas reunies com as equipes:
Etapa 1- Descrio do evento
Cada um dos incidentes selecionados para a anlise foi avaliado e

descrito, seguindo a ordem cronolgica dos acontecimentos, conforme os dados
obtidos pelos revisores e apresentados no instrumento de Anlise de Causa Raiz
(APNDICE D), pela pesquisadora.
Etapa 2 - Descrio dos elementos no desenho dos fatores causais
Como esta etapa requer sua realizao por uma pessoa com
conhecimento na metodologia da Anlise de Causa Raiz e para elaborar
fluxogramas, esta etapa foi realizada pela pesquisadora.
Antes da realizao do desenho dos fatores causais, para facilitar sua
elaborao, a pesquisadora utilizou-se de um quadro, no qual ela representou todos
os eventos e condies de cada queda e erro de medicao analisados.
O primeiro item a ser apresentado neste quadro foi o evento ou condio
de perda. Posteriormente, outras aes ou estados que antecederam ou sucederam
este evento de perda ou condio de perda foram apresentados.
Aps colocar todos os eventos e condies no quadro, a pesquisadora leu
cada um novamente e identificou os smbolos que seriam representados no desenho
dos fatores causais e colocou neste quadro.
Os quadros de cada evento foram apresentados aos membros das
equipes de Anlise de Causa Raiz, no instrumento de Anlise de Causa Raiz,
durante as reunies.
Etapa 3 Desenho dos fatores causais
Levando-se em considerao a descrio dos elementos no desenho dos

fatores causais, a pesquisadora esboou as atividades que no foram realizadas
com sucesso em forma de um fluxograma, ilustrando a ocorrncia do incidente
ocorrido do incio ao fim.
Para elaborao dos fluxogramas, foi levado em considerao que o
primeiro elemento a ser representado foi o evento ou condio de perda,
representado por um crculo, em seguida, os eventos e condies primrias,
seguidos dos eventos e condies secundrias, foram representados por retngulos
com linhas contnuas e colocados no fluxograma.
Eventos e condies presumveis foram representados por retngulos
com linhas tracejadas. Tambm, setas foram utilizadas para esboar a relao entre
esses eventos e quando algo no ficou claro, perguntas foram feitas e
representadas por trapzios.
Estes fluxogramas foram elaborados para todos os incidentes analisados
e apresentados no instrumento de Anlise de Causa Raiz s equipes, durante as
reunies.
Etapa 4 - Identificao das causas razes atravs do diagrama de Ishikawa ou

espinha-de-peixe ou causa e efeito
Nesta etapa a pesquisadora pediu s equipes para considerar as etapas

anteriores e fez a seguinte pergunta Por que este evento adverso ocorreu?
Para responder a esta pergunta, as equipes levaram em considerao as
categorias de fatores causais apresentados pelo Protocolo de Londres (ADAMS;
VINCENT, 2004).
Aps discusso do grupo sobre isso, a pesquisadora solicitou s equipes
para apresentarem as causas, em relao a cada uma das categorias, no diagrama
de causa e efeito.
Posteriormente, a pesquisadora organizou essas causas, levando-se em
considerao se foi uma causa primria, secundria ou terciria, para serem
apresentadas no diagrama de causa e efeito.
Etapa 5 - Recomendaes
Aps a identificao das causas, a pesquisadora elaborou um diagrama

de Pareto.
Este diagrama foi apresentado s equipes de Anlise de Causa Raiz, nas
duas ltimas reunies, a fim de possibilitar a proposta das recomendaes por estas
equipes em relao ocorrncia das quedas e dos erros de medicao.
O diagrama de Pareto foi apresentado a cada equipe e, em seguida, a
pesquisadora perguntou: Quais as recomendaes para prevenir e/ou minimizar a
recorrncia desses eventos?
Aps discusso das equipes, as recomendaes foram propostas de
acordo com a possibilidade de serem implantadas na instituio.
3.8 Clculo dos custos relacionados ocorrncia dos incidentes
O custo das quedas e erros de medicao foi calculado levando-se em

considerao o valor mximo que foi pago pelas seguradoras de sade em relao
aos produtos e materiais utilizados nas ocorrncias.
Dessa forma, a revista Simpro (2012) foi utilizada para calcular o preo
dos materiais hospitalares utilizados aps a ocorrncia das quedas e no preparo dos
medicamentos como seringas, agulhas e equipos.
Tambm, o Guia Farmacutico Brasndice (2012) em que consta o custo
dos medicamentos vendidos no Brasil foi utilizado para calcular os valores dos
medicamentos envolvidos nos erros de medicao.
Ambas so tabelas que fornecem os valores de produtos utilizados em
anlise e auditoria de contas mdicas para o mercado mdico-hospitalar.
vlido afirmar que as taxas referentes realizao de procedimentos
relacionados assistncia de enfermagem, como por exemplo, a realizao de
curativos, aps uma queda, no foram inclusas nestes clculos.
3.9 Organizao e apresentao dos dados
Os dados foram organizados e apresentados conforme est descrito a

seguir:
Utilizando-se os dados dos instrumentos coletados, um banco de

dados no software Microsoft Excel foi realizado, a fim de gerar tabelas
dos dados gerais dos incidentes que foram analisados, apresentando
os profissionais envolvidos, setor de ocorrncia, turno de ocorrncia,
tipos de erros de medicao, dentre outros.
Alguns resultados no apresentados no banco de dados e a descrio

dos elementos no desenho dos fatores causais (etapa 2) foram
elaborados em forma de quadros, no software Microsoft Office Word
(2010).
O desenho dos fatores causais (etapa 3) foi elaborado utilizando-se o

software Microsoft Visio 2010.
Utilizou-se o Minitab 15, um software estatstico para aprimorar a

qualidade, no qual estatsticas eficientes so geradas, cada diagrama
de causa e efeito (etapa 4) dos incidentes analisados foi elaborado.
Os diagramas de Pareto (etapa 5) tambm foram elaborados,

utilizando-se o software Minitab 15.
Posteriormente, todos os dados foram discutidos, utilizando-se a

literatura cientfica.
89
4 RESULTADOS
Resultados | 90
Um total de 62 incidentes relacionados s quedas e aos erros de

medicao foi notificado de janeiro a maro de 2012, na instituio em estudo,
sendo 11(17,7%) quedas e 51(82,3%) erros de medicao.
Desses incidentes, 9 (17,7%) ocorreram no ms de janeiro, 15 (33,9%),
em fevereiro e 27 (48,4%), em maro. A maior parte dos erros de medicao
(43,5%) ocorreu em maro, j a maioria das quedas (9,7%) ocorreu em fevereiro.
Em relao ao turno de ocorrncia, 8 (12,9%) incidentes ocorreram no
turno da manh, 22 (35,5%), tarde e 29 (46,8%), no noturno. Em trs (4,8%)
incidentes relacionados aos erros de medicao, no foi possvel identificar o turno
de ocorrncia, pois o formulrio de notificao no apresentou este dado e no
havia relato do incidente no pronturio do paciente.
A Tabela 3 apresenta a distribuio dos tipos de incidentes relacionados
segurana do paciente em relao ao local onde ocorreram. Nota-se que a maioria
dos incidentes (42, 67,8%) ocorreu nas alas de internao, e na UTI peditrica,
nenhum destes tipos de incidentes relacionados segurana do paciente foi
notificado.
Tabela 3 - Distribuio dos tipos de incidentes relacionados segurana do

paciente, segundo o local de ocorrncia. Campinas, 2012.
Local da ocorrncia/
Tipo de evento
Alas
N
%
Erros de medicao 33 53,3
Quedas
9 14,5
Total
42 67,8
Maternidade
N
%
10
16,1
0
0
10
16,1
UTI
neonatal
N
%
4 6,5
0
0
4
6,5
UTI
cardiolgica
N
%
2
3,2
1
1,6
3
4,8
Pediatria
N
%
2
3,2
1
1,6
3
4,8
Total
N
%
51 82,3
11 17,7
62 100
Tambm foi identificado que 7 (11,3%) dos incidentes ocorridos

envolveram crianas internadas na UTI neonatal e na pediatria.
Os tcnicos de enfermagem estiveram envolvidos em 53 (52%)
incidentes, os enfermeiros, em 27 (26,5%), os profissionais da farmcia, em 13
(12,7%) e o mdico esteve envolvido em 9 (8,8%), como foi apresentado na Tabela
4.
Resultados | 91
Tabela 4 - Distribuio das categorias profissionais envolvidas nos incidentes

relacionados segurana do paciente. Campinas, 20121.
Tipo de incidente
Queda
Erro de medicao
Total
Categoria Profissional
Tcnico de enfermagem
Tcnico de enfermagem
Enfermeiro
Profissionais da farmcia
Mdico
Total
N
2
51
27
13
9
102
%
2,0
50,0
26,5
12,7
8,8
100
Com relao s quedas, os tcnicos de enfermagem envolveram-se

diretamente em duas dessas ocorrncias e em todos os erros de medicao.
Um total de 35 (56,5%) pacientes idosos, com idade igual ou superior a
60 anos, foi envolvido nos incidentes relacionados segurana do paciente,
conforme apresentado na Tabela 5.
Tabela 5 - Distribuio dos incidentes relacionados segurana do paciente,

segundo a faixa etria dos pacientes envolvidos nas ocorrncias. Campinas, 2012.
Tipo de incidente
Quedas
Erros de medicao
Faixa etria
0-19 anos
20-39 anos
40-59 anos
> ou igual a 60 anos
Sub-total
0-19anos
20-39 anos
40-60 anos
> ou igual a 60 anos
Subtotal
Total
N
1
2
1
7
11
7
12
4
28
51
62
%
1,6
3,2
1,6
11,3
17,7
11,3
19,3
6,5
45,2
82,3
100
Com relao s quedas, a Tabela 6 apresenta a distribuio dos tipos de

quedas ocorridas e identificadas em 11 formulrios de notificao. A maioria delas
foi da prpria altura (5, 45,5%), seguidas da altura do leito (3, 27,3%), do vaso
sanitrio (2, 18,2%) e da cadeira de repouso (1, 9,0%).
Mais de uma categoria profissional foi envolvida nas ocorrncias dos incidentes, principalmente em
relao aos erros de medicao.
Resultados | 92
Tabela 6 - Distribuio das quedas ocorridas por tipo. Campinas, 2012.

Tipo da queda
Da prpria altura
Do leito
Do vaso sanitrio
Da cadeira de repouso
Total
N
5
3
2
1
11
%
45,5
27,3
18,2%
9,0
100
Em relao s quedas do leito, em duas quedas as grades dos leitos

estavam elevadas e em outra queda, abaixadas. Tambm, sobre o local de
ocorrncia das quedas, seis ocorreram no quarto e cinco, no banheiro.
Das 11 quedas notificadas, cinco acarretaram danos aos pacientes como
edema na regio frontal da face, corte em lbio e leses de pele.
Em dez quedas, observou-se que a equipe de enfermagem prestou
atendimento aos pacientes, incluindo a sua avaliao pelo enfermeiro e
comunicao ao mdico sobre a ocorrncia, em uma no houve relato sobre isto. E,
em quatro quedas, o mdico orientou a monitorar os pacientes que sofreram
quedas.
Das cinco quedas que causaram danos aos pacientes, quatro requereram
intervenes como realizao de curativos, compressa gelada e tamponamento do
sangramento em lbio pela equipe de enfermagem, e em duas destas quedas o
mdico avaliou os pacientes.
O custo das quedas foi calculado em relao aos produtos utilizados,
aps a ocorrncia desses incidentes. Antissptico bucal e curativos com cidos
graxos, essncias, gazes e filme transparente nas leses de pele foram realizados,
desta forma, o custo destas quedas analisadas foi de R$ 91,88, em relao a todas
as quedas que causaram danos aos pacientes.
Com relao aos erros de medicao, um total de 51 incidentes
relacionados a medicao foi identificado em 33 formulrios de notificaes, sendo
que ocorreram 54 tipos de erros. Esses erros de medicao foram categorizados em
relao ao tipo de erro ocorrido.
Dessa forma, os erros de omisso (17, 31,5%), erros de horrio (12,
22,2%), de tcnica de administrao (8, 14,8%) e erros de dose (8, 14,8%) foram os
principais tipos de erros envolvidos nos incidentes. A Tabela 7 apresenta esta
distribuio.
Resultados | 93
Tabela 7 - Distribuio dos erros de medicao, segundo o tipo de erro. Campinas,

2012.
Tipos de erros de medicao
Erros de omisso
Erros de horrio
Erros de tcnica de administrao
Erros de dose
Doses extras
Medicamentos no autorizados
Erros de via de administrao
Total
N
17
12
8
8
4
4
1
54
%
31,5
22,2
14,8
14,8
7,4
7,4
1,9
100
O custo dos erros de medicao foi calculado, levando-se em

considerao os medicamentos e materiais envolvidos em cada incidente,
posteriormente, foram somados esses custos em relao ao tipo de erro ocorrido.
Erros de omisso custaram R$ 532,18, erros de tcnica de administrao,
R$ 522,49, erros de dose, R$ 65,36, dose extra R$ 42,95% e medicamento no
autorizado R$ 25,45.
Nota-se que os erros de horrio no tiveram custos, pois os
medicamentos foram administrados aos pacientes, no havendo perdas em relao
a medicamentos e materiais envolvidos, assim como o erro de via de administrao.
Os
medicamentos
envolvidos
nos
erros
de
medicao
foram
categorizados em relao classe farmacolgica, sendo que as infuses de soros

sem a adio de eletrlitos e as inalaes apenas com soro fisiolgico 0,9% no
foram includas nessa classificao, por serem utilizadas como diluentes.
Dessa forma, um total de 49 medicamentos envolvidos foi categorizado
em relao classe farmacolgica, sendo que os eletrlitos, antimicrobianos,
analgsicos e diurticos foram as principais classes envolvidas nessas ocorrncias.
Alm disso, dez medicamentos eram potencialmente perigosos e oito, agentes antiinfecciosos.
A Tabela 8 apresenta a distribuio dos medicamentos envolvidos com os
erros de medicao em relao classe farmacolgica a que pertencem.
Resultados | 94
Tabela 8 - Distribuio dos medicamentos envolvidos nos incidentes, segundo a

classe farmacolgica. Campinas, 2012.
Classe
farmacolgica
Eletrlitos
Antimicrobianos
Analgsicos
Diurticos
Anti-hipertensivos
Inibidor de
prolactina
Antiemticos
Antiinflamatrios
Antilipmicos
Broncodilatadores
Laxantes
Antiagregantes
plaquetrios
Anti-virais
Antidepressivos
Antipsicticos
Antiulcerosos
Antitrombticos
Hipoglicemiantes
Polivitamnicos
Suplemento
mineral
Total
Nome dos medicamentos
Cloreto de potssio 19,1%, Glicose 50%,

Gluconato de Clcio, Cloreto de Clcio 20%.
Cipro, Tazocin, Clavulin, Keflin
Dipirona e Lisador
Lasix
Losartan e Carvedilol
Parlodel
8
7
5
4
3
3
Superan e Bromoprida
Decadron
Lipitor
Atrovent e Aminofilina
Metamucil e Lactulona
Pentoxifilina
2
2
2
2
2
1
Ganciclovir
Paroxetina
Ziprex
Label
Clexane
Insulina Regular Humana
Protovit Plus
Clcio Sandoz
1
1
1
1
1
1
1
1
49
As descries dos incidentes relacionados s quedas e aos erros de

medicao foram realizadas. Dessa forma, o Quadro 7 (APNDICE E) apresenta a
descrio das 11 quedas notificadas. Quanto aos erros de medicao, foram
descritos no Quadro 8 (APNDICE F) at o Quadro 16 (APNDICE N).
A seguir, apresentada a anlise das cinco quedas que causaram danos
aos pacientes, ou seja, do incidente 1, 2, 4, 9 e 10, segundo a metodologia da
Anlise de Causa Raiz.
Resultados | 95
4.1 Anlise de Causa Raiz das quedas que levaram a danos aos pacientes
As trs primeiras etapas da Anlise de Causa Raiz, ou seja, descrio do

evento, descrio dos elementos e a representao simblica dos eventos e
condies no desenho dos fatores causais, e o desenho dos fatores foram
realizadas para cada queda analisada.
Posteriormente, a quarta etapa foi elaborada e, para realizao dos
diagramas de causa e efeito a fim de identificar os fatores causais que contriburam
com as quedas, seis categorias foram utilizadas pela equipe de Anlise de Causa
Raiz: tarefa, paciente, ambiente, gesto, equipe e indivduo, conforme apresentado
pelo Protocolo de Londres (ADAMS; VINCENT, 2004).
A seguir, foram apresentadas as quatro etapas das Anlises de Causa
Raiz das quedas que causaram danos aos pacientes.
Resultados | 96
Incidente 1
Queda da prpria altura
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 21/01/2012, s 18h e 45min,

paciente com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica, 76 anos, estava sentado
na cadeira, jantando, quando levantou para ir ao banheiro, desequilibrou e caiu
sentado no cho. Acompanhante havia sado do quarto quando paciente caiu.
Houve pequena escoriao no membro superior direito. Enfermeiro comunicou o
mdico que foi at o setor e avaliou paciente. Havia medidas para preveno de
quedas prescritas.
A descrio dos elementos e a representao simblica dos eventos e
condies no desenho dos fatores causais foram realizadas, a fim de possibilitar a
realizao da etapa do desenho dos fatores causais. A seguir, foi apresentada, no
Quadro 17.
Quadro 17- Descrio dos elementos e a representao simblica dos eventos e

condies no desenho dos fatores causais do incidente 1
Descrio dos elementos
Foi orientado a chamar a
enfermagem para ir ao
banheiro?
Paciente com 76 anos de
idade.
Acompanhante havia sado do
quarto quando paciente caiu.
Paciente quando levantou da
cadeira para ir ao banheiro,
desequilibrou.
Nas alas de internao, no dia
21/01/2012, s 18h e 45min,
paciente caiu sentado no cho.
Paciente escoriou o membro
superior direito.
Enfermeiro comunicou o
mdico para avaliar paciente.
Mdico foi at o setor e avaliou
paciente.
Elementos (eventos ou
condies)
Pergunta
Condio
Condio
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Evento
Representao/Smbolo
Resultados | 97
A Figura 5 apresenta o desenho dos fatores causais do incidente 1

analisado.
Foi
orientado
a chamar
para ir ao
banheiro?
Acompanhante havia sado do

quarto quando paciente caiu.
Paciente quando levantou

da cadeira para ir ao
banheiro, desequilibrou.

21/01/2012, s 18h e 45min,
paciente caiu sentado no
cho.
Paciente escoriou o
membro superior direito.
Paciente com 76 anos.

Enfermeiro comunicou o
mdico para avaliar
paciente.
Mdico foi at o setor e

avaliou paciente.
Figura 5 - Desenho dos fatores causais do incidente 1
Resultados | 98
A Figura 6 representa o diagrama de causa e efeito desse incidente.
Diagrama de causa e efeito

Tarefa
Paciente
Ausncia de
protocolo para
prev eno de
quedas
Ambiente
Horrio prximo
passagem de
planto
Idade de 76 anos
Ausncia de
campainha
prxima mesa de
alimentao
Queda
da
prpria
altura
Nmero reduzido de profissionais de enfermagem
Gesto
Figura 6 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito
do incidente 1
A equipe de Anlise de Causa Raiz identificou que fatores causais

relacionados ao sistema como ausncia de protocolo para preveno de quedas;
horrio prximo passagem do planto devido a profissionais se preocuparem com
outras atividades, como anotaes de enfermagem, organizao do setor, o que
pode contribuir com esta queda; da mesma forma que, ausncia de campainha
prxima mesa de alimentao o que facilita o paciente chamar a equipe de
enfermagem quando h necessidade, no momento da refeio, pois h, apenas,
campainha prxima ao leito e no banheiro; e o nmero reduzido de profissionais nas
alas de internao, visto que frequentemente ficam apenas dois ou trs tcnicos em
cada ala.
Tambm, fatores relacionados ao paciente, como a idade maior ou igual a
60 anos contribuiu com a queda da prpria altura.
Resultados | 99
Incidente 2
Queda do leito
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 30/01/2012, s 11h e 50min,

paciente com 70 anos, em ps-operatrio imediato de ureterolitotripsia estava no
leito com grades elevadas, sob efeito de anestesia e com acompanhante no quarto.
Foi orientado a chamar a equipe de enfermagem para levantar, quando fosse sair do
leito. Porm, no chamou a equipe de enfermagem e tentou sair do leito, passando
entre as grades da cama e caiu no cho, cortando o lbio inferior. Aps a queda,
enfermeiro avisou mdico que foi avaliar paciente. Nota-se que no havia medidas
preventivas para quedas prescritas nos cuidados de enfermagem.
A seguir, foram apresentadas, no Quadro 18, a descrio dos elementos
e a representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores
causais.
Quadro 18 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e

No havia medidas preventivas
para quedas prescritas nos
cuidados de enfermagem
idade.
Paciente em ps-operatrio
imediato de ureterolitotripsia.
Acompanhante estava no
quarto.
Paciente foi orientado a chamar
a equipe de enfermagem para
levantar.
Leito estava com grades
elevadas.
Paciente tentou sair do leito.
condies)
Evento
Condio
Condio
Evento
Condio
Evento
Nas alas de internao, dia

30/01/2012, s 11h e 50 min,
paciente passou entre as
grades da cama e caiu no
cho.
Paciente cortou lbio inferior.
Evento de perda
Enfermeiro comunicou mdico

para avaliar paciente.
Evento
Evento
Representao/Smbolo
Resultados | 100
A Figura 7 apresenta o desenho dos fatores causais do incidente 2.
Figura 7- Desenho dos fatores causais do incidente 2
Resultados | 101
A Figura 8 apresenta o diagrama de causa e efeito do incidente 2.

Tarefa
Paciente
Ambiente
Idade de 70 anos
Ausncia de
protocolo para
prev eno de
quedas
Nmero reduzido
de profissionais
de enfermagem
Gesto
Equipe
Ps-operatrio
imediato
Sob efeito da
anestesia
No adeso a
orientao dada
Ausncia de
cuidados
prev entiv os de
quedas prescritos
pelo enfermeiro
Cama inadequada
que possibilita
passagem do
paciente pelo v o
entre as grades
Queda
do leito
No av aliao do
paciente em
ps-operatrio
imediato por
enfermeiro na
admisso
Indiv duo
do incidente 2
Fatores sistmicos como a ausncia de protocolo para preveno de

quedas, cama inadequada por possibilitar passagem do paciente entre as grades,
nmero reduzido de profissionais nas alas de internao, ausncia de cuidados
preventivos de quedas prescritos, contriburam com a queda do leito.
Tambm fatores causais relacionados ao paciente contriburam com a
queda, como, idade maior ou igual a 60 anos, ps-operatrio imediato e estar sob
efeito da anestesia, o que contribui para alterao do estado mental e no adeso
orientao fornecida pela equipe de enfermagem ao paciente. Da mesma forma que
fatores do indivduo, como, a no avaliao do paciente na admisso, pelo
enfermeiro.
Resultados | 102
Incidente 4
Queda do leito
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 19/02/2012, paciente de 34 anos,

com diagnstico de tontura a esclarecer, tentou levantar do leito e caiu no cho. O leito
estava com grades abaixadas. s 16h, tcnico de enfermagem entrou no quarto e
encontrou paciente no cho que relatou a queda do leito. Aps a queda, foram
verificados os sinais vitais e observado edema na regio frontal da face. Comunicado o
mdico que orientou a realizao de compressa gelada. Paciente caiu anteriormente no
dia 17/02/2012. No havia medidas preventivas de quedas prescritas.
A seguir, foram apresentadas, no Quadro 19, a descrio dos elementos e a
representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais.

Paciente foi orientado a chamar
a enfermagem quando sair do
leito?
Quem abaixou a grade?
No havia medidas preventivas
de quedas prescritas.
Paciente j havia cado
anteriormente, no dia
17/02/2012.
Paciente com diagnstico de
tontura a esclarecer.
O leito estava com grades
abaixadas.
Paciente tentou levantar do
leito e caiu no cho.
19/02/2012, s 16h, paciente
foi encontrado no cho aps
queda do leito, pelo tcnico de
enfermagem.
Paciente apresentou edema na
regio frontal da face.
Verificados os sinais vitais.
Comunicado mdico que
orientou a realizao de
compressa gelada.
condies)
Pergunta
Pergunta
Evento
Evento
Condio
Condio
Evento de perda
Evento
Evento
Evento
Evento
Representao/Smbolo
Resultados | 103
Quem
abaixou
a
grade?
O leito estava com grades
abaixadas.
Paciente com diagnstico de tontura

a esclarecer.
Nas alas de internao,no

dia 19/02/2012, s 16h,
paciente foi encontrado no
cho aps queda do leito,
pelo tcnico de
enfermagem.
No havia medidas
preventivas de quedas
prescritas.
Paciente j havia cado

anteriormente, no dia 17/02/
12.
Paciente tentou levantar do

leito e caiu no cho.
Paciente apresentou edema

na regio frontal da face.
Foi
orientado
a chamar
ao sair do
leito?
Verificados os sinais vitais.

orientou a realizao de
compressa gelada.
Figura 9 - Desenho dos fatores causais do incidente 4.
Resultados | 104
A Figura 10 apresenta o diagrama de causa e efeito desse incidente.

Tarefa
Paciente
Ambiente
Apresentando tontura
Ausncia de
protocolo para
preveno de quedas
Cama alta que no

possibilita alterar sua
altura
Queda anterior 2 dias

atrs
Queda
do leito
Superviso falha da
equipe
Nmero reduzido de
profissionais de
enfermagem
Gesto
Equipe
Falha da comunicao
avisando a queda
anterior
Ausncia de anotao
sobre cuidados
preventivos de queda
Deixar grades abaixadas

para paciente sair do
leito sozinho
Inexperincia
No orientar paciente
quanto as medidas
preventivas de queda
Individuo
do incidente 4
Fatores sistmicos como ausncia de protocolo para preveno de

quedas, cama alta que no possibilita alterar sua altura, nmero reduzido de
profissionais nas alas de internao, superviso falha do enfermeiro para se atentar
ao risco de queda desse paciente, falha de comunicao verbal avisando a equipe
sobre a queda anterior do paciente e ausncia de anotao sobre cuidados
preventivos de queda na prescrio de enfermagem contriburam com essa queda.
Tambm fatores do paciente como tontura e o histrico de ter sofrido
queda h dois dias e fatores do indivduo como deixar grades abaixadas para
facilitar a sada do leito pelo paciente, inexperincia do profissional e a no
orientao do paciente sobre o risco que ele tem de sofrer quedas favoreceram a
ocorrncia desse incidente.
Resultados | 105
Incidente 9
Queda do leito
Descrio do evento: Na pediatria, no dia 08/03/2012, s 5h, segundo me de

criana de cinco meses, com diagnstico de bronquiolite, criana acordou e removeu
o travesseiro que estava no vo entre as grades da cama. Me refere que tentou
segurar a criana, mas no conseguiu, e a criana caiu da cama. Criana foi
avaliada em relao ao rebaixamento do nvel de conscincia e apresentou
abaulamento e edema na regio frontal da face. Comunicado o mdico que avaliou a
criana. Trocada cama por bero, com grades mais fechadas.
A seguir foram apresentadas, no Quadro 20, a descrio dos elementos e
a representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais.

Por que criana no foi
colocada em um bero?
condies)
Pergunta
Criana com cinco meses de

idade.
Condio
Criana acordou e removeu o

travesseiro que estava entre as
grades.
Me tentou segurar a criana,
mas no conseguiu.
Na pediatria, no dia 08/03/12,
s 5h, criana caiu da cama
pelo vo entre as grades.
Criana apresentou
abaulamento e edema na
regio frontal da face.
avaliou a criana.
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Representao/Smbolo
Resultados | 106
A Figura 11 apresenta o desenho dos fatores causais desse incidente.
Resultados | 107

Tarefa
Paciente
Ausncia de
protocolo para
preveno de
quedas
Ambiente
Idade de cinco
meses
Apenas cinco beros

no setor e o restante
camas
Queda
do leito
Superviso falha da
equipe para avaliar
tamanho criana
versus tipo bero
Equipe da recepo
fornece o leito sem
falar com o
enfermeiro
Equipe
Colocado coxins entre

as grades da cama que
possibilitou queda da
criana
Indiv duo
do incidente 9.
Fatores sistmicos como ausncia de protocolo para preveno de

quedas, apenas haver cinco beros na pediatria e o restante dos leitos ser camas,
superviso falha da equipe para avaliar o tamanho da criana em relao ao tipo de
leito, visto que pode contribuir com quedas de crianas quando so colocadas em
camas, e falha no processo de liberao dos leitos, no havendo comunicao
adequada entre enfermeiros e profissionais da recepo a fim de liberar quartos com
camas ou beros, dependendo do tamanho da criana, influenciaram a ocorrncia
dessa queda.
Tambm, fatores do paciente, como o extremo de idades (menor que
cinco anos), e fatores do indivduo, como, colocar coxins entre grades da cama para
evitar queda da criana, ao invs de trocar o leito por bero, contriburam com essa
queda.
Resultados | 108
Incidente 10
Queda da prpria altura
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 17/03/2012, paciente de 76
anos, s 20h e 30min, com diagnstico de cncer de prstata, com tumorao em
flanco D, foi encaminhado ao banheiro pelo acompanhante, deambulando. Fechou a
porta no permitindo a entrada do acompanhante. Ao apoiar-se na porta, no
sustentou o peso e caiu. Referiu ter batido a regio lombar D na parede e
apresentou leso em cotovelo D, sendo realizado curativo oclusivo com gazes, leo
de cidos graxos essenciais e filme transparente. Foi orientado pela enfermeira a
no deambular sem acompanhante ou equipe de enfermagem, aps a queda, mas
anteriormente no foi orientado. Havia medidas preventivas de quedas prescritas.

No foi orientado a chamar
equipe de enfermagem para ir
ao banheiro.
idade.
Acompanhante encaminhou
paciente ao banheiro
deambulando.
Paciente fechou a porta no
permitindo a entrada do
acompanhante no banheiro.
17/03/2012, s 20h e 30min, ao
apoiar-se na porta do banheiro,
no sustentou o peso e caiu.
Paciente apresentou leso em
cotovelo D.
Realizado curativo em leso no
cotovelo D.
Paciente foi orientado pela
enfermeira a no deambular
sem acompanhante ou equipe
de enfermagem.
condies)
Evento
Condio
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Evento
Representao/Smbolo
Resultados | 109
Resultados | 110

Tarefa
Paciente
Ausncia de
protocolo para
prev eno de quedas
Nmero reduzido de
profissionais de
enfermagem,
principalmente no
turno da noite
Gesto
Ambiente
Idade de 76
anos
Horrio com maior

demanda de trabalho
do turno da noite
(incio do planto)
Queda
da
prpria
altura
No orientou paciente a chamar

enfermagem para auxiliar na ida ao
banheiro
Equipe
do incidente 10
Fatores sistmicos como a ausncia de protocolo para preveno de

quedas, o horrio com maior demanda de trabalho do turno da noite, visto que pode
influenciar a demora no atendimento quando o paciente chama, o nmero reduzido
de profissionais de enfermagem, principalmente no turno noturno e nas alas de
internao, e a no orientao do paciente para chamar a equipe de enfermagem
para auxiliar na ida ao banheiro contriburam com a queda da prpria altura.
Tambm fatores do paciente como a idade maior ou igual a 60 anos contribuiu com
isso.
O tpico seguinte apresenta os fatores causais identificados pela equipe
de Anlise de Causa Raiz das quedas analisadas.
Resultados | 111
4.1.1 Fatores causais das quedas
Somando-se o nmero de vezes que cada fator ocorreu em cada tipo de

categoria de fatores causais, nas quedas analisadas, foi possvel identificar um total
de 35 fatores causais, sendo que 9 (25,7%) foram relacionados categoria paciente,
8 (22,9%), categoria equipe, 6 (17,1%), categoria ambiente, 5 (14,3%),
categoria tarefa, 4 (11,4%), categoria indivduo e 3 (8,6%), categoria gesto,
conforme apresentado na Tabela 9.
Tabela 9 - Distribuio das categorias de fatores causais relacionadas s quedas.

Campinas, 2012.
Categorias de
fatores causais
Paciente
Equipe
Ambiente
Tarefa
Indivduo
Gesto
Total
Fatores causais
Diagnstico mdico e sintomas como

tontura, histrico de quedas, extremos de
idade (< 5 anos e >60 anos), ps-operatrio
imediato, efeito da anestesia, no adeso
orientao fornecida.
Falha de comunicao verbal na equipe de
enfermagem para avisar da queda anterior;
Falha de comunicao verbal da equipe de
enfermagem com a recepo na liberao
dos leitos;
Falha de comunicao verbal da equipe de
enfermagem com paciente com risco de
queda;
Ausncia de anotao de cuidados
preventivos de quedas na prescrio de
enfermagem.
Superviso falha da equipe para avaliar o
risco de queda e o tipo de cama/bero que
favorecia a queda do paciente.
Cama alta, quantidade reduzida de beros,
ausncia de campainha prxima mesa de
refeio, horrio prximo passagem de
planto, horrio de maior demanda de
trabalho
Ausncia de protocolo para preveno de
quedas.
Deixar grades abaixadas e colocar coxins
entre as grades; inexperincia; falta de
avaliao do paciente em POI na admisso
pelo enfermeiro.
Nmero reduzido de profissionais
25,7
22,9
17,1
14,3
11,4
3
35
8,6
100
Resultados | 112
A seguir, foram apresentadas as Anlises de Causa Raiz dos 14

incidentes relacionados aos erros de medicao, sendo que seis incidentes
envolveram MPPs e oito incidentes envolveram agentes anti-infecciosos. Assim, os
incidentes 12, 14, 23, 26, 33, 34, 41, 43, 46, 47, 51, 52, 53 e 59 foram analisados.
4.2 Anlise de Causa Raiz dos erros de medicao
As quatro etapas da Anlise de Causa Raiz, descrio do evento,

descrio dos elementos e a representao simblica dos eventos e condies no
desenho dos fatores causais, o desenho dos fatores causais e o diagrama de causa
e efeito, foram realizadas para cada erro de medicao analisado.
A seguir, foram apresentadas as Anlises de Causa Raiz dos erros de
medicao que foram realizadas.
Resultados | 113
Incidente 12
Erro de omisso
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 12/01/2012, foi prescrito pelo
mdico, ao paciente de 79 anos, com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica e
Infeco do Trato Urinrio, digitando no computador, SF 0,9% 500 ml + Gluconato
de Clcio 20% 20 ml EV 12/12h (BI em 06 h), que foi impresso na folha padronizada
e que ultrapassou o espao destinado prescrio de medicamentos. Dessa forma,
enfermeiro planejou os horrios de administrao da soroterapia para as 22h e 10h,
no local que solicita a quantidade de medicamentos farmcia. Assim, o
medicamento no foi dispensado pela equipe de farmcia e no foi administrado ao
paciente s 22h, pela equipe de enfermagem.
causais.

No dia 12/01/2012, foi prescrito pelo
mdico, digitando no computador, SF
0,9% 500 ml + Gluconato de Clcio
20% 20 ml EV 12/12h (BI em 06h).
Prescrio digitada ultrapassou o
espao destinado a colocar os
medicamentos prescritos na folha
padronizada.
Enfermeiro colocou os horrios das
22h e 10h para a administrao dos
medicamentos, no local que solicita a
quantidade de medicamentos
farmcia.
Equipe de farmcia no liberou a
soroterapia para ser administrada ao
paciente.
12/01/2012, s 22h, paciente no
recebeu SF0,9% 500 ml + Gluconato
de Clcio 20% 20 ml EV 12/12 h (BI
em 06 h).
condies)
Evento
Condio
Evento
Evento presumvel
Evento de perda
Representao/
Smbolo
Resultados | 114
Figura 15 - Desenho dos fatores causais do evento 12

Ambiente
Combinao de
habilidades
inadequada entre
enfermagem e
farmcia
Erro de
omisso
Ausncia de Comit em
Segurana do Paciente
Ausncia de prescrio
eletrnica no setor
Gesto
Busca de aj uda inadequada para esclarecer

dv idas da prescrio mdica
Prescio digitada fora dos limites
padronizados que pode confundir a equipe
Equipe
do incidente 12
Resultados | 115
Fatores sistmicos como combinao de habilidades inadequadas entre

enfermagem e farmcia, visto que ambas as equipes no identificaram a ausncia
do horrio de administrao do medicamento para as 22h, no dispensando os
medicamentos e no administrando ao paciente, a prescrio mdica, por ter sido
extensa e ter ultrapassado o espao padronizado para isso, e os horrios de
administrao foram colocados em local inadequado, contribuiu com a ocorrncia
desse erro; a ausncia do Comit em Segurana do Paciente, a ausncia da
prescrio eletrnica nesse setor; a busca de ajuda inadequada para esclarecer
dvidas da prescrio mdica, por esta prescrio estar de difcil entendimento; e a
prescrio digitada fora dos limites padronizados o que pode confundir a equipe,
contriburam com esse incidente.
Resultados | 116
Incidente 14
Erro de omisso
anos, com diagnstico de fratura exposta de tbia esquerda, o mdico prescreveu,
manualmente, Cipro 500 mg VO 12/12h. Enfermeiro planejou os horrios de
administrao do medicamento somente para as 10h e no colocou o horrio das
22h. Havia vrias pessoas chamando o enfermeiro no momento do planejamento,
segundo o formulrio de notificao. Equipe de enfermagem do turno da tarde e do
noturno no identificou que faltava o horrio de administrao do medicamento, s
22h, na prescrio mdica. Dessa forma, medicamento no foi administrado ao
paciente s 22h, e o enfermeiro foi avisado e comunicou o mdico. No dia
07/02/2012, equipe de enfermagem do turno da manh identificou o incidente.
No dia 06/02/2012, mdico
prescreveu, manualmente, Cipro
500 mg VO 12/12h.
Havia vrias pessoas chamando o
enfermeiro no momento do
planejamento.
Enfermeiro planejou o horrio de
administrao na prescrio mdica
somente s 10h e no colocou o
horrio das 22h.
Equipe de farmcia no dispensou
Cipro 500 mg, para ser
administrado no turno da noite.
Nas alas de internao, dia
06/02/2012, s 22h, paciente no
recebeu Cipro 500 mg VO pela
equipe de enfermagem.
No turno da tarde, equipe de
enfermagem no identificou a falta do
horrio das 22h, na prescrio
mdica.
No turno da noite, equipe de
enfermagem no identificou a falta do
horrio das 22h, na prescrio
mdica.
No dia 07/02/2012, equipe de
enfermagem do turno da manh
identificou o incidente.
Enfermeiro foi avisado e comunicou o
mdico.
condies)
Evento
Condio
Evento
Evento presumvel
Evento de perda
Evento
Evento
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 117
Resultados | 118

Tarefa
Ambiente
Ausncia de protocolo focando a

conferncia da prescrio em
todos os turnos
Sobrecarga de trabalho dev ido

poucos enfermeiros para
aprazar os medicamentos
Interrupo, quando os
horrios de administrao
foram colocados na prescrio
Combinao de habilidades
inadequadas entre
enfermagem e farmcia.
Ausncia do Comit em
Ausncia de um horrio
pr-estabelecido para
realizar a prescrio
Ausncia da prescrio
eletrnica neste setor
Gesto
Falta de ateno da
equipe de farmcia
Falta de
congruncia entre a
equipe de
enfermagem
Equipe
Erro de
omisso
Falta de ateno da
equipe de enfermagem
Indiv duo
do incidente 14
Fatores sistmicos como a ausncia de protocolo focando a conferncia

da prescrio mdica pela equipe de enfermagem em todos os turnos; sobrecarga
de trabalho por ter poucos enfermeiros para planejar ou aprazar os horrios de
administrao de medicamento neste setor; interrupes durante a realizao do
planejamento;
combinao
de
habilidades
inadequadas
entre
equipe
de
enfermagem e farmcia, pois o erro no foi identificado por essas equipes; a

ausncia do Comit em Segurana do Paciente; e a falta de um horrio
preestabelecido para a realizao da prescrio mdica e da prescrio eletrnica
no setor; a falta de congruncia entre membros da equipe de enfermagem, visto que
nem equipe da tarde nem da noite no identificaram a falta do horrio de
administrao do medicamento, contriburam com esse incidente.
Tambm fatores do indivduo como a falta de ateno tanto da equipe de
farmcia quanto da equipe de enfermagem, pois no identificaram a ausncia do
horrio de administrao na prescrio mdica, contriburam com o incidente.
Resultados | 119
Incidente 23
Erro de omisso
anos, com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica e Diabetes Mellitus, mdico
fez prescrio e a mesma foi colocada dentro do pronturio do paciente. s 9h,
paciente foi encaminhado para hemodilise em outro servio e retornou s 11h. s
22h, enfermeiro foi comunicado pelo tcnico de enfermagem que paciente estava
somente com prescrio de dieta enteral que foi realizada pelo nutricionista. A
prescrio mdica foi encontrada pelo enfermeiro dentro do pronturio do paciente,
sem data e sem colocar os horrios da administrao dos medicamentos. Assim,
quando o incidente foi detectado, alguns medicamentos foram administrados, mas
paciente no recebeu o medicamento Tazocin 4,5 g + SF0,9% 100 ml EV 8/8h, s
14h, tambm no foram administrados o Lasix e a inalao.
Mdico prescreveu Tazocin 4,5g +
SF0,9% 100ml 8/8h EV, para ser
administrado, s 14h.
Prescrio mdica foi colocada
dentro do pronturio do paciente.
Quem colocou a prescrio dos
medicamentos dentro do pronturio?
Medicamento no foi dispensado pela
equipe da farmcia para as 14h.
27/03/2012, paciente no recebeu
Tazocin 4,5g + SF0,9% 100ml EV,
s 14h.
Equipe do turno da tarde no
identificou que paciente estava sem
prescrio mdica.
Por que equipe do turno da tarde no
identificou que paciente estava sem
prescrio mdica?
s 22h, tcnico de enfermagem
comunicou enfermeiro que paciente
s tinha prescrio de dieta enteral.
Enfermeiro encontrou prescrio dos
medicamentos dentro do pronturio
do paciente.
condies)
Evento
Evento
Pergunta
Evento presumvel
Evento de perda
Evento presumvel
Pergunta
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 120
Resultados | 121

Tarefa
Ambiente
Ausncia de conferncia checando

o nmero de pacientes e o nmero
de prescrio
Ausncia de local
estratgico para deixar
prescries atuais
Erro de
omisso
Ausncia do Comit em
Ausncia de horrio
preestabelecido para
realizao da
Falta de congruncia da enfermagem

para identificar a ausncia da
prescrio
Ausncia da prescrio
eletrnica no setor
Gesto
Inadequada comunicao entre equipe

mdica e de enfermagem
Equipe
do incidente 23
Fatores sistmicos como a ausncia de conferncia pela equipe de

enfermagem checando o nmero de pacientes internados e a quantidade de
prescrio mdica; ausncia de local estratgico para deixar as prescries atuais;
ausncia
do
Comit
em
Segurana
do
Paciente;
ausncia
de
horrio
preestabelecido para realizao da prescrio mdica; ausncia de prescrio

eletrnica neste setor; comunicao inadequada entre equipe mdica e de
enfermagem, pelo fato de o mdico no ter comunicado enfermagem que havia
realizado a prescrio mdica e a falta de congruncia da equipe de enfermagem,
para identificar a ausncia da prescrio mdica do paciente para administrao dos
medicamentos, em outros turnos, favoreceram a ocorrncia desse incidente.
Resultados | 122
Incidente 26
Erro de omisso

anos, com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica e Diabetes Mellitus, o mdico
prescreveu, manualmente, Tazocin 2,25 mg + SF0,9% 100 ml EV 8/8h. Enfermeiro
do turno da manh, quando planejou os horrios de administrao do medicamento,
copiou os horrios anteriores e colocou para as 22h e 06h, no colocando o horrio
das 14h. Dessa forma, paciente no recebeu medicamento, s 14h. No dia 27/03/12,
no foi colocado horrio de administrao do medicamento s 14h.
causais.

prescreveu Tazocin 2,25g +
SF0,9%100ml EV 8/8h para ser
administrado, s 14 h.
Na prescrio mdica do dia
27/03/2012, o horrio das 14 h no foi
planejado para administrao.
Enfermeiro copiou os horrios da
prescrio anterior e aprazou
medicamento para as 22h e 06h, no
colocando o horrio das 14h.
Medicamento no foi dispensado pela
equipe da farmcia para as 14 h.
28/03/2012, paciente no recebeu
Tazocin 2,25g + SF0,9%100ml EV,
s 14 h.
Equipe do turno da tarde no
identificou que horrio do
medicamento no foi colocado para
ser administrado, s 14h.
condies)
Evento
Evento
Evento
Evento presumvel
Evento de perda
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 123

Paciente
Ambiente
Complexidade do
paciente
Sobrecarga de
trabalho dev ido
poucos enfermeiros
para aprazar
Combinao de
habilidades entre
equipe de enfermagem
e farmcia inadequada
Erro de
omisso
Ausncia do Comit
em Segurana do
Paciente
Ausncia da
prescrio eletrnica
no setor
Gesto
Equipe
Comunicao
inadequada entre a
equipe de
enfermagem
av isando erro
anterior
Falta de ateno ao
colocar os horrios de
administrao dos
medicamentos
Falta de ateno para
identificar ausncia do
horrio na prescrio
Indiv duo
do incidente 26
Resultados | 124
Fatores sistmicos como sobrecarga de trabalho devido aos poucos

enfermeiros para planejar os horrios de administrao dos medicamentos de vrios
pacientes; combinao de habilidades entre equipe de farmcia e enfermagem
inadequada, visto que no identificaram a ausncia do horrio planejado para
administrao; a ausncia do Comit em Segurana do Paciente; a ausncia da
prescrio eletrnica no setor; comunicao inadequada entre a equipe de
enfermagem, comunicando que erro ocorreu no dia anterior, com esse mesmo
antimicrobiano, contriburam com a ocorrncia desse erro de omisso.
Tambm, fatores do paciente, como sua complexidade, visto que renal
crnico e faz uso de vrios medicamentos; e fatores do indivduo como a falta de
ateno da equipe de enfermagem e da farmcia, para identificarem a ausncia do
horrio de administrao do medicamento para as 14h, favoreceram a ocorrncia do
incidente.
Resultados | 125
Incidente 33
Erro de horrio
Descrio do evento: Na UTI cardiolgica, no dia 13/02/2012, paciente com 78

anos, com diagnstico de Insuficincia Cardaca Congestiva, o mdico prescreveu,
eletronicamente, Clexane 80 mg SC 1x/dia. O horrio de administrao foi
planejado para as 09h, pela enfermeira. Tcnico de enfermagem do turno da manh
no se atentou ao horrio e no administrou medicamento ao paciente. Tcnico de
enfermagem do turno da tarde identificou o incidente e administrou medicamento s
14h, com 5h de atraso.
causais.

prescreveu eletronicamente
Clexane 80 mg SC, 1x/dia.
Foi colocado horrio de
administrao do medicamento para
as 09h, pela enfermeira.
Na UTI cardiolgica, no dia
13/02/2012, Clexane 80 mg SC no
foi administrado s 09h pelo tcnico
de enfermagem.
Tcnico de enfermagem do turno da
tarde identificou o incidente
s 14 h, paciente recebeu Clexane
80 mg SC, pelo tcnico de
enfermagem com 5h de atraso.
condies)
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 126

prescreveu eletronicamente
Clexane 80 mg SC, 1x/
dia.
Foi colocado horrio de

administrao do
medicamento para as 09h,
pela equipe de
enfermagem.
Na UTI cardiolgica, no dia 13/02/

2012, Clexane 80 mg SC no foi
administrado, s 09 h, pela equipe
de enfermagem.
Tcnico de enfermagem do
turno da tarde identificou o
erro.
s 15h, Clexane 80 mg foi

administrado ao paciente, por via
SC, pelo tcnico de enfermagem,
com 07 h de atraso.
Figura 23- Desenho dos fatores causais do incidente 33
Erro de
horrio
Superv iso falha

do enfermeiro
Equipe
Falta de ateno, no
administrando
medicamento no
horrio correto
Indiv duo
do incidente 33
Resultados | 127
Devido notificao do incidente ter sido realizada superficialmente e no

haver relatos sobre o ocorrido no pronturio do paciente, somente uma falha
sistmica foi identificada, como a superviso inadequada do enfermeiro e outra falha
individual, como a falta de ateno do tcnico de enfermagem no administrando o
medicamento s 9h, todos esses fatos contriburam com o incidente ocorrido.
Resultados | 128
Incidente 34
Erro de horrio
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 02/03/2012, foi prescrito pelo
mdico, manualmente, Clavulin 1 g EV de 8/8h, ao paciente de 48 anos, com
diagnstico de celulite e lcera necrtica em membro inferior esquerdo. O
enfermeiro do turno da manh colocou os horrios de administrao do
medicamento para as 18h, 24h e 08h. O medicamento era para ser administrado s
16h. Enfermeiro do turno da tarde passou visita no quarto do paciente, e o mesmo
referiu que no havia recebido a dose de antibitico que teria de receber. s 17h,
tcnico de enfermagem administrou o medicamento ao paciente, aps solicitao do
enfermeiro do turno da tarde.
causais.

prescreveu Clavulin 1g EV 8/8h para
ser administrado ao paciente.
O enfermeiro do turno da manh
colocou os horrios de administrao
do medicamento para 18h, 24h e 08h.
Paciente referiu ao enfermeiro do
turno da tarde que no recebeu o
antibitico que teria que receber.
Enfermeiro solicitou a administrao
do medicamento ao paciente.
02/03/2012, paciente recebeu
Clavulin 1 g EV s 17h, ao invs de
16h.
condies)
Evento
Evento
Evento
Evento
Evento de perda
Representao/
Smbolo
Resultados | 129
Erro de
horrio
Ausncia do Comit
em Segurana do
Paciente
Ausncia da
prescrio eletrnica
no setor
Gesto
Equipe
Falta de
congruncia da
equipe
enfermagem no
observ ando falha
do aprazamento
Falta de ateno ao
planej ar os horrios
de administrao do
medicamento
Indiv duo
do incidente 34
Resultados | 130
Falhas sistmicas como a ausncia do Comit em Segurana do

Paciente; ausncia da prescrio eletrnica no setor; falta de congruncia da equipe
de enfermagem no identificando a falha do aprazamento, que deveria ter sido
realizado para as 16h, ao invs de 18h, contriburam com a ocorrncia do incidente.
Tambm, falha do indivduo, como a falta de ateno ao planejar os
horrios de administrao do medicamento, contribuiu com essa ocorrncia
Resultados | 131
Incidente 41
Erro de tcnica de administrao
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 20/02/2012, o mdico
prescreveu, manualmente, soro glicosado 5% 1000 ml + KCl19,1% 20 ml + NaCl
20% 10ml para ser administrado EV, em 24h ao paciente de 88 anos, com
diagnstico de Obstruo de Vias Biliares. Prescrio com letra de difcil
entendimento, incluindo-se o tempo de infuso (24h). O horrio de administrao da
soroterapia foi colocado para ser instalada ao paciente, s 18h e tambm s 10h,
sendo que este ltimo horrio foi bolado, posteriormente. Tcnica de enfermagem
preparou a soroterapia, rotulou o frasco do soro e neste rtulo colocou de 12/12h a
frequncia de administrao do medicamento e instalou soroterapia em acesso
venoso perifrico do paciente a 28 gotas/min ao invs de 14 gotas/min. s 19h e
30min, tcnico de enfermagem do planto noturno identificou o incidente e
comunicou o enfermeiro, sendo o gotejamento alterado e trocada a etiqueta do soro.
Prescrio com letra de difcil
entendimento incluindo-se o tempo de
infuso (24h).
No dia 20/02/2012, mdico prescreveu,
manualmente, soro glicosado 5% 1000ml +
KCl19,1% 20 ml + NaCl 20% 10ml EV, em
24h para ser administrado ao paciente.
Enfermeiro colocou os horrios de
administrao da soroterapia para as 18h e
10h.
O horrio de administrao colocado s
10h foi bolado posteriormente.
Nas alas de internao, no dia 20/02/2012,
s 18h, tcnico de enfermagem preparou
soro glicosado 5% 1000ml + KCl19,1% 20
ml + NaCl 20% 10 ml e instalou soroterapia
a 28 gotas/min ao invs de 14 gotas/min,
no acesso venoso perifrico do paciente.
s 19h e 30min, tcnico de enfermagem
identificou o incidente e comunicou o
enfermeiro.
Tcnico de enfermagem alterou o
gotejamento para 14 gotas/min e trocou o
rtulo do soro.
condies)
Condio
Evento
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 132
Resultados | 133

Tarefa
Ausncia de protocolo focando a dupla checagem na

administrao de MPP
Erro de
tcnica
Ausncia de Comit
em Segurana do
Paciente
Ausncia prescrio
eletrnica no setor
Gesto
Busca de aj uda inadequada para

esclarecer dv idas da prescrio
mdica
Ilegibilidade da prescrio mdica
Equipe
do incidente 41
Falhas sistmicas como a ausncia de protocolo focando a dupla

checagem na administrao de MPP, como eletrlitos; ausncia do Comit em
Segurana do Paciente; ausncia de prescrio eletrnica no setor; a busca de
ajuda inadequada do tcnico de enfermagem do turno da tarde, para esclarecer
corretamente o horrio correto de administrao do medicamento e a ilegibilidade da
prescrio mdica foram fatores que contriburam com a ocorrncia desse erro de
medicao.
Resultados | 134
Incidente 43
Erro de tcnica de administrao

anos, com diagnstico de pneumonia, mdico prescreveu, manualmente, SF0,9%
250 ml + KCl 19,1% 03 amp e Gluconato de Clcio 10% 02 amp EV, em 6h, em
bomba de infuso (BI). Mdico prescreveu entre o carimbo seu e de outro mdico,
deixando a prescrio ilegvel. s 14h, tcnico de enfermagem preparou os
medicamentos e administrou em equipo simples, no colocando em bomba de
infuso. Medicamento infundiu em 3h. O mdico questionou a enfermeira por que o
medicamento no foi administrado em BI.
causais.

prescreveu, manualmente, SF0,9%
250ml + KCl 19,1% 03 amp +
Gluconato de Clcio 10% 02 amp,
EV, em 6h, em BI para ser
administrado, s 14 h.
Prescrio ilegvel devido mdico ter
prescrito entre o seu carimbo e de
outro mdico.
Tcnico de enfermagem preparou os
medicamentos e conectou equipo
simples bolsa de soro, no
colocando soroterapia em BI.
22/03/2012, s 14h, paciente recebeu
SF0,9% 250 ml + KCl 19,1% 03 amp
+ Gluconato de Clcio 10% 02 amp
EV,em 3h, ao invs de 6h.
Mdico questionou enfermeira sobre
o medicamento no ter sido
administrado em BI.
condies)
Evento
Condio
Evento
Evento de perda
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 135
Resultados | 136

Tarefa
Ausncia de protocolo orientando a administrao de eletrlitos

em BI
Erro de
tcnica
Ausncia do Comit em
Ausncia da prescrio
eletrnica no setor
Gesto
Busca de aj uda inadequada quando

medicamentos no habituais so
prescritos
Ilegibilidade da prescrio mdica
Equipe
do incidente 43
Fatores sistmicos como a ausncia de protocolo orientando a

administrao de eletrlito em BI; ausncia do Comit em Segurana do Paciente;
ausncia de prescrio eletrnica no setor; busca de ajuda inadequada quando
medicamentos no habituais no setor so prescritos, a fim de sanar dvidas, e
ilegibilidade da prescrio mdica foram fatores que contriburam com esse erro de
medicao.
Resultados | 137
Incidente 46
Erro de dose
Descrio do evento: Nas alas de internao, em 16/01/2012, foi prescrito pelo mdico
manualmente Ganciclovir 250 mg + soro glicosado 5% 250 ml EV, em 1h, ao paciente
de 26 anos, com diagnstico de Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. Os horrios de
administrao do medicamento foram planejados na prescrio mdica para as 22h e
10h, pela equipe de enfermagem. Equipe de farmcia liberou 500 mg do medicamento
que foi embalado na fita plstica e veio com a etiqueta de medicamento fracionado. No
planto noturno, enfermeiro perguntou ao tcnico de enfermagem sobre a dose do
medicamento e o mesmo relatou que veio a dose certa, ou seja, 250 mg. Posteriormente,
tcnico de enfermagem ligou na farmcia e constatou que administrou 500 mg de
Ganciclovir ao paciente. Enfermeiro entrou em contato com mdico infectologista que
orientou suspender a dose das 10h da manh e disse que avaliaria paciente no outro dia,
antes de fazer a nova prescrio.
condies no desenho dos fatores causais do incidente
Mdico prescreveu manualmente
Ganciclovir 250 mg + soro glicosado 5%
250ml EV, em 1 hora ao paciente.
Os horrios de administrao do
medicamento foram planejados na
prescrio mdica para as 22h e 10h, pela
Equipe de farmcia liberou 500 mg do
medicamento que foi embalado na fita
plstica e veio com a etiqueta de
medicamento fracionado.
Nas alas de internao, dia 16/01/2012, s
22h, Ganciclovir 500mg foi administrado
ao paciente, ao invs de 250mg, EV, pelo
tcnico de enfermagem.
Enfermeiro perguntou ao tcnico de
enfermagem sobre a dose do medicamento
e o mesmo relatou que veio a dose certa,
ou seja, 250 mg.
Tcnico de enfermagem ligou na farmcia
e constatou que administrou 500 mg de
Ganciclovir ao paciente.
Enfermeiro entrou em contato com mdico
infectologista que orientou suspender a
dose das 10h da manh.
condies)
Evento
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 138

Tarefa
Ausncia de protocolo para a adminitrao segura do Ganciclovir na

enfermagem
Erro de
dose
Ausncia de Comit em
Pouca contratao de
enfermeiros e farmacuticos
Nmero reduzido de
profissionais
Falta de treinamento da equipe
de enfermagem
Falta de treinamento da equipe
da farmcia
Gesto
Equipe
Dispensao do
Ganciclovir no
seguindo o protocolo
Busca de ajuda
inadequada na
farmcia no perodo
noturno
Superviso ausente
na farmcia no
perodo noturno
Desconhecimento do
protocolo do
Ganciclovir pelo
Falta de conferncia dos
cinco certos pelo
tcnico de enfermagem
Indiv duo
do incidente 46
Resultados | 139
Fatores sistmicos como ausncia de protocolo para a administrao segura

do Ganciclovir na enfermagem; a ausncia de Comit em Segurana do Paciente;
pouca contratao de enfermeiros e farmacuticos; o nmero reduzido de
profissionais; a falta de treinamento da equipe de enfermagem sobre administrao
dos medicamentos e da equipe de farmcia sobre os protocolos; a busca de ajuda
inadequada na farmcia e superviso ausente na farmcia no perodo noturno,
devido ausncia do farmacutico das 19 s 07h, contriburam com a ocorrncia
desse erro de medicao.
Tambm, fatores individuais como dispensao do medicamento no
seguindo o protocolo existente, o desconhecimento do protocolo pelo tcnico da
farmcia e a falta de conferncia dos cinco certos pelo tcnico de enfermagem
favoreceram esse incidente.
Resultados | 140
Incidente 47
Erro de dose
Descrio do evento: Na UTI cardiolgica, no dia 19/02/2012, foi prescrito pelo

mdico, eletronicamente, soro glicosado 10% 500 ml em 1h e acrescentar Insulina
Regular Humana 100UI/ml 10 UI, agora, ao paciente de 79 anos, com
diagnstico de Taquiarritmia. s 13h e 30min, soluo foi preparada em dose maior
que a prescrita e foi instalada para correr em 1h pelo tcnico de enfermagem. s
15h e 30min, paciente apresentou glicemia capilar igual a 38 mg/dl e foi medicado
com duas ampolas de glicose 50%, conforme prescrio mdica. Tcnico de
enfermagem no se atentou no momento da aspirao da insulina e aspirou
quantidade maior que a prescrita, segundo formulrio de notificao.
causais.

No dia 19/02/2012, foi prescrito pelo
mdico, eletronicamente, soro
glicosado 10% 500 ml em 1h e
acrescentar Insulina Regular
Humana 100UI/ml 10 UI agora,
para ser administrado ao paciente.
s 13h e 30min, soluo foi
preparada em dose maior que a
prescrita e foi instalada no paciente,
para correr em 1 hora, pelo tcnico
de enfermagem.
s 15h e 30min, paciente apresentou
glicemia capilar igual a 38 mg/dl.
Paciente foi medicado com duas
ampolas de glicose 50% conforme
prescrio mdica, pelo tcnico de
enfermagem.
condies)
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 141

Tarefa
Ausncia de protocolo focando a administrao de MPP e

a dupla checagem
Erro de
dose
Conhecimento
inadequado para
identificar a dose alta
da insulina preparada
Ausncia de Comit em
Gesto
Indiv duo
do incidente 47
Resultados | 142
Fatores
sistmicos
como
ausncia
de
protocolo
focando
administrao de MPP, como insulina, e a dupla checagem na administrao desses

medicamentos; ausncia de Comit em Segurana do Paciente contriburam com
esse incidente.
Tambm, o fator indivduo, como o conhecimento inadequado do tcnico
de enfermagem, no identificando que preparou uma dose alta da insulina,
contribuiu com esse erro de medicao.
Resultados | 143
Incidente 51
Erro de dose
Descrio do evento: Na maternidade, no dia 28/03/2012, paciente de 39 anos, em

ps-operatrio de cesrea, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Keflin 500 mg
EV 6/6h. Tcnico de enfermagem planejou os horrios de administrao do
medicamento para as 14h, 20h, 02h e 08h na prescrio mdica. Equipe da farmcia
liberou um frasco de 1g de Keflin tarde e outro noite. No turno da manh, s
8h, no havia medicamento para ser administrado, e o incidente foi detectado nesse
momento.
causais.

prescreveu, manualmente, Keflin
500 mg EV 6/6h para ser
administrado ao paciente.
Equipe da farmcia liberou um frasco
de 1g de Keflin tarde e outro
noite.
Na maternidade, no dia 28/03/2012,
tcnico de enfermagem administrou
Keflin 1g, ao invs de 500 mg, EV,
ao paciente, no turno da tarde ou
noturno.
s 8h, no havia medicamento para
ser administrado ao paciente pela
condies)
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 144
Resultados | 145

Tarefa
Ausncia de protocolo na enfermagem focando medicamentos

fracionados
Erro de
dose
Ausncia do Comit
em Segurana do
Paciente
Gesto
Comunicao
inadequada da
enfermagem no
av isando sobre
dose fracionada
Equipe
No conferncia da
dose certa no
preparo e
administrao de
medicamentos
Indiv duo
do incidente 51
Fatores sistmicos como a ausncia de protocolo na enfermagem focando a

administrao de medicamentos fracionados; a ausncia do Comit em Segurana
do Paciente; e a comunicao inadequada da equipe de enfermagem, no
comunicando na passagem de planto que o medicamento era fracionado,
contriburam com esse incidente.
Tambm fatores do indivduo como a no conferncia da dose certa no
preparo e na administrao do medicamento, pelo tcnico de enfermagem,
favoreceram a ocorrncia desse incidente.
Resultados | 146
Incidente 52
Erro de dose

anos com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica + Diabetes Mellitus, foi
prescrito pelo mdico Tazocin 2,25 mg + SF0,9% 100 ml EV 8/8h, manualmente.
s 14h, tcnico de enfermagem preparou o medicamento e administrou o frasco
inteiro. Enfermeiro relata que no foi colocada a etiqueta de identificao, pela
farmcia, indicando que medicamento era fracionado. s 22h, tcnico de
enfermagem no encontrou a sobra do medicamento no setor.
causais.

prescreveu, manualmente, Tazocin
2,25 mg +SF 0,9% 100 ml EV 8/8h.
Equipe da farmcia dispensou 4,5 g
(1 frasco) de Tazocin e no colocou
a etiqueta de identificao de
medicamento fracionado.
30/03/2012, s 14h, tcnico de
enfermagem preparou e administrou
4,5 g (1frasco) de Tazocin +
SF0,9% 100 ml EV ao paciente, ao
invs de 2,25g ( frasco).
s 22h, tcnico de enfermagem no
encontrou a sobra do medicamento
(1/2 frasco) no setor.
condies)
Evento
Evento
Evento de perda
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 147


Paciente
Ambiente
Complexidade do
paciente
Sobrecarga de
trabalho da equipe de
enfermagem
Combinao de
habilidades
inadequadas entre
enfermagem e farmcia
Erro de
dose
Falta de ateno da
equipe da farmcia no
colocando etiqueta de
dose fracionada
Ausncia do Comit em Segurana do

Paciente
No conferncia da
dose certa pelo tcnico
de enfermagem
Gesto
Indiv duo
do incidente 52
Resultados | 148
Fatores sistmicos como a sobrecarga de trabalho da equipe de

enfermagem que frequentemente ocorre, nas alas de internao; a combinao de
habilidades inadequadas, visto que etiqueta no foi colocada pela farmcia e,
tambm, a dose fracionada no foi identificada em um dos horrios estabelecidos
para a administrao do medicamento; e a ausncia do Comit em Segurana do
Paciente contriburam com a ocorrncia desse incidente.
Da mesma foram, fatores do paciente, como a sua complexidade, visto
ser renal crnico e fazer uso de vrios medicamentos; e fatores do indivduo como,
falta de ateno da equipe de farmcia, no colocando a etiqueta de dose
fracionada e a falta de checagem da dose certa durante o preparo e administrao
do medicamento, pelo tcnico de enfermagem, favoreceram a ocorrncia do
incidente.
Resultados | 149
Incidente 53
Erro de tcnica de administrao e de dose
Descrio do evento: Na UTI neonatal, no dia 14/01/2012, mdico prescreveu digitando

no computador soro glicosado 5% - 383 ml + Glicose 50% - 21,6 ml + NaCl 10% - 4,4 ml
+ Gluconato de Clcio 10% - 9 ml para ser infundindo em 24h a 16ml/h at chegada da
NPP, ao recm-nascido. s 18h, foi instalada novamente a soroterapia pelo tcnico de
enfermagem. s 22h, enfermeira relatou que torneirinha estava fechada para perfusor
(acesso do paciente) e aberto para equipo + bolsa de soro. Realizada glicemia capilar,
verificado resultado igual a 84 mg/dl. Foi corrigido o sistema e colocada nova fase desta
soroterapia. Nota-se que o planto estava corrido, segundo relato da enfermeira. Dessa
forma, paciente recebeu 64 ml a menos da soroterapia prescrita.
No dia 14/01/2012, mdico prescreveu
digitando no computador soro glicosado 5%
- 383 ml + Glicose 50% - 21,6 ml + NaCl
10% - 4,4 ml + Gluconato de Clcio 10% - 9
ml para ser infundindo em 24 h a 16 ml/h
at chegada da NPP ao recm-nascido.
Na UTI neonatal, no dia 14/01/2012, s 18h
tcnico de enfermagem instalou soro
glicosado 5% - 383 ml + Glicose 50% - 21,6
ml + NaCl 10% - 4,4 ml + Gluconato de
Clcio 10% - 9 ml a 16ml/h em BI.
O planto estava corrido, segundo relato da
enfermeira.
Tcnico de enfermagem deixou torneirinha
fechada para perfusor (acesso do paciente)
e aberto para equipo + bolsa de soro.
s 22h, enfermeira relatou que torneirinha
estava fechada para perfusor.
Paciente recebeu 64 ml de soroterapia a
menos que o prescrito.
Foi corrigido o sistema e colocada nova
fase dessa soroterapia.
Realizada glicemia capilar, com resultado
igual a 84 mg/dl pela equipe de
enfermagem.
condies)
Evento
Evento
Condio
Evento de perda
Evento
Evento de perda
Evento
Evento
Representao/
Smbolo
Resultados | 150

Tarefa
Paciente
Ausncia de
protocolo
focando a
checagem dos
medicamentos no
incio do turno
Ausncia de Comit
em Segurana do
Paciente
Gesto
Equipe
Ambiente
Complexidade do
paciente
Sobrecarga de trabalho
Sev eridade do
paciente
Erro de
tcnica e
dose
No se atentar aos
medicamentos
infundidos ao paciente
no incio do planto
Superv iso falha do

enfermeiro para
identificar
problemas no
Falta de ateno ao
incio do planto
instalar medicamento
Indiv duo
do incidente 53
Resultados | 151
Fatores sistmicos com a ausncia de protocolo focando a checagem dos

medicamentos que esto infundindo nos pacientes, no incio do turno, pelos
profissionais de enfermagem; a sobrecarga de trabalho, apresentada no relato da
enfermeira identificando que o planto estava corrido; a ausncia de comit em
Segurana do Paciente; e a superviso falha do enfermeiro para identificar o
problema, logo no incio do planto, contriburam com esse incidente.
Assim como fatores do paciente, ou seja, sua complexidade e severidade;
e falhas do indivduo, como no se atentar aos medicamentos infundidos nos
pacientes no incio do planto e a falta de ateno do tcnico de enfermagem ao
instalar o soro favoreceram a ocorrncia do incidente.
Resultados | 152
Incidente 59
Medicamento no autorizado
Descrio do evento: Nas alas de internao, no dia 19/02/2012, paciente com

diagnstico de neoplasia de pulmo e queda do estado geral, 90 anos, recebeu s
22 h o medicamento Ciprofloxacino 500 mg, VO junto com Losartan de outro
paciente que estava nesta mesma ala, mas em outro quarto, pelo tcnico de
enfermagem. Dessa forma, paciente recebeu Ciprofloxacino que no foi prescrito
pelo mdico. Enfermeiro comunicou mdico que orientou verificar presso arterial de
hora em hora.
causais.

19/02/2012, tcnico de enfermagem
administrou Ciprofloxaciono 500mg,
VO, que no foi prescrito pelo
mdico, s 22h, junto com Losartan.
Enfermeiro comunicou mdico.
Mdico orientou a verificar a presso
arterial do paciente de hora em hora.
condies)
Representao/
Smbolo
Evento de perda
Evento
Evento
Resultados | 153
Medicamento
no
autorizado
Ausncia de Comit em
Nmero reduzido de profissionais
de enfermagem
Gesto
Procedimento inadequado em
preparar medicamentos de
v rios pacientes j untos
Procedimento inadequado em
administrar medicamentos de
v rios pacientes j untos
No conferncia do paciente
chamando-o pelo nome ou
checando isto na pulseira
Indiv duo
do incidente 59
Fatores sistmicos como a ausncia de Comit em Segurana do

Paciente e o nmero reduzido de profissionais de enfermagem, principalmente no
planto noturno, nas alas de internao contriburam com o incidente.
Tambm fatores do indivduo, como o procedimento inadequado de
preparar e administrar vrios medicamentos juntos de vrios pacientes, pelo tcnico
de enfermagem e a no conferncia do paciente chamando-o pelo nome ou
checando isto na pulseira de identificao favoreceram a ocorrncia desse erro de
medicao.
O tpico seguinte apresenta os fatores causais identificados que foram
propostos pela equipe de Anlise de Causa Raiz dos erros de medicao.
Resultados | 154
4.2.1 Fatores causais dos erros de medicao

Um total de 83 causas contribuiu com a ocorrncia dos erros de
medicao. Com relao s categorias de fatores causais envolvidos com os erros
de medicao, a gesto contribuiu com 32,6% dos erros, o indivduo, com 21,7%, a
equipe, com 19,3%, o ambiente, com 12,0%, a tarefa, com 9,6% e o paciente, com
4,8%. A Tabela 10 apresenta esta distribuio.
Tabela 10- Causas dos erros de medicao em relao s categorias de fatores
causais. Campinas, 2012.
Categorias de
fatores causais
Gesto
Indivduo
Equipe
Ambiente
Tarefa
Paciente
Total
Causas
Ausncia de comit em segurana do paciente,

ausncia de prescrio eletrnica no setor, ausncia
de horrio preestabelecido para prescrio de
medicamentos, poltica voltada para aumento na
contratao de enfermeiros e farmacuticos, nmero
reduzido de profissionais de enfermagem e farmcia,
falta de treinamento dos profissionais sobre o tema.
Falta de ateno dos profissionais, no conferncia
de algum dos cinco certos ou da pulseira de
identificao, desconhecimento do protocolo pelo
profissional, dispensao no seguindo o protocolo
da farmcia, procedimento do profissional em
preparar e administrar medicamentos de vrios
pacientes juntos, no atentar aos medicamentos que
esto infundidos ao paciente no incio do turno.
Superviso falha ou ausente do enfermeiro e
farmacutico e busca de ajuda inadequada pelos
tcnicos de enfermagem e farmcia, falta de
congruncia entre os membros da equipe de
enfermagem, ilegibilidade da prescrio mdica,
comunicao inadequada entre mdico e
enfermagem e entre os membros da equipe de
enfermagem.
Sobrecarga de trabalho, combinao de habilidades
entre farmcia e enfermagem inadequada, ausncia
de local estratgico para colocar prescries atuais
nos setores, interrupes.
Ausncia de protocolo na administrao de
medicamentos focando a segurana do paciente,
ausncia de conferncia em relao ao nmero de
prescrio por paciente.
Complexidade e severidade do paciente.
27
32,6
18
21,7
16
19,3
10
12,0
9,6
4
83
4,8
100
Segue apresentada, no prximo tpico, a discusso dos incidentes

relacionados segurana dos pacientes avaliados neste estudo.
155
5 DISCUSSO
Discusso | 156
Quedas e erros de medicao so frequentemente avaliados em estudos

nacionais e internacionais, visto que so incidentes comuns de ocorrer nas
instituies de sade, e podem provocar ou no danos aos pacientes.
Nesse estudo, foi identificado um nmero maior de notificaes em
relao aos erros de medicao (51, 82,3%) do que s quedas (11, 17,7%) ocorridas
na instituio em estudo.
Estudo realizado analisando o relato de incidentes relacionados
segurana do paciente que foram notificados no sistema de sade americano
identificou que 9% dos pacientes tiveram pelo menos um incidente relatado, sendo
que 29% foram erros de medicao e 14% foram quedas (NUCKOLS et al., 2007).
J estudo brasileiro identificou 229 incidentes relacionados segurana
do paciente em um hospital, sendo que 57,6% relacionaram-se perda da sonda
nasogstrica, 16,6%, a quedas e 14,8%, a erros na administrao de medicamentos
(NASCIMENTO et al., 2008).
Assim,
tanto
estudo
realizado
quanto
literatura
cientfica,
apresentaram que a ocorrncia de erros de medicao superior ocorrncia de

quedas.
Sabe-se que erros de medicao ocorrem com maior frequncia do que
quedas, devido elevada quantidade de medicamentos que so prescritos
diariamente aos pacientes internados, o que aumenta a chance de ocorrncia dos
erros em relao ocorrncia de quedas.
A maioria dos incidentes relacionados s quedas e aos erros de
medicao ocorreu nas alas de internao (42, 67,8%), visto que este setor possui
um maior nmero de leitos em relao aos outros setores avaliados. Tambm, na
UTI peditrica, nesse perodo de trs meses, no foram notificados esses tipos de
incidentes.
necessrio que os gestores e administradores encorajem suas equipes
a notificar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do paciente, focando
a cultura de segurana e a no punio, visto que frequentemente o medo da
punio envolve a no notificao dos incidentes ocorridos.
O sucesso de um sistema de notificao depende da eliminao de
alguns tabus associados a ela, portanto mudanas culturais para tornar a notificao
uma ao voluntria devem ser desenvolvidas (MONZANI, 2006).
Discusso | 157
Dessa forma, Cmites de Segurana do Paciente e o gerenciamento de

riscos nas instituies de sade vm focando a implantao de sistemas de
notificao, de forma voluntria e annima, a fim de estimular o relato dos incidentes
relacionados segurana do paciente, evitando a subnotificao devido ao medo de
medidas punitivas perante o relato de algum incidente pelos profissionais.
Tambm, 7 (11,3%) incidentes envolveram crianas. Psicologicamente e
devido a diferenas de crescimento e desenvolvimento, crianas tm mais
vulnerabilidade para prejuzos, quando algum tipo de incidente ocorre (MATLOW et
al., 2011).
Assim, os esforos para promover a segurana dos pacientes em
pediatria e neonatologia vm aumentando pelo mundo, seguindo a tendncia do que
ocorre com pacientes adultos.
O Canad vem se destacando em relao a isto com a formao de um
grupo para investigar a ocorrncia desses incidentes em crianas (RESAR; ROZICH;
CLASSEN, 2003).
Mas, para que isso ocorra, primeiramente, so necessrias a identificao
e a notificao dos incidentes nos setores voltados especificamente para o
atendimento desse tipo de paciente.
No estudo, os principais profissionais envolvidos diretamente nas
ocorrncias dos incidentes relacionados segurana do paciente foram a equipe de
enfermagem (80, 78,5%).
Estudo apresentou que, dentre os incidentes potencialmente evitveis,
43% envolveram enfermeiros, 16%, mdicos e 19%, outros tipos de provedores de
cuidado (NUCKOLS et al., 2007).
Tambm, de forma semelhante, outro estudo utilizando a Anlise de
Causa Raiz identificou que 77% dos envolvidos em erros de medicao foram
enfermeiros (DUTHIE et al., 2005).
Assim, a equipe de enfermagem, por se encontrar 24h envolvida na
assistncia que prestada ao paciente, depara-se frequentemente com os
incidentes relacionados segurana do paciente.
Tambm, no estudo, devido os tcnicos de enfermagem ser responsveis
por atividades assistenciais realizadas aos pacientes e os enfermeiros estar
frequentemente associados a atividades gerenciais, os tcnicos foram mais
envolvidos nesses incidentes do que os enfermeiros.
Discusso | 158
Apesar de a equipe de enfermagem encontrar-se diretamente envolvida

nos incidentes, as aes no acontecem de forma isolada, mas como parte de um
sistema, no qual um grupo de fatores interage com a pessoa que executa as aes
(MCDOWELL; FERNER; FERNER, 2009).
O psiclogo Reason (2003) chamou a ateno para falhas latentes, ou
seja, falhas que ocorrem devido a um sistema inseguro. Esta uma das razes
pelas quais as falhas precisam ser analisadas. A partir do momento que falhas
latentes so identificadas e analisadas, elas podem sugerir como alterar um sistema
a fim de torn-lo mais seguro, ao invs de focar apenas falhas individuais que no
previnaro a ocorrncia do incidente novamente.
Dessa forma, mesmo a equipe de enfermagem encontrando-se na parte
final desse sistema, sabe-se que falhas ocorrem, principalmente, devido a um
sistema inseguro do que devido a falhas individuais.
A partir do momento em que as instituies de sade focam o sistema, ao
invs de falhas individuais, a cultura de segurana pode ser estabelecida, para o
aprender com os incidentes. Tambm, a anlise do micro, meso, macro e
megassistemas, a anlise dos processos pode ser realizada propiciando educao e
treinamento a toda a equipe, a fim de evitar esses incidentes.
O microssistema envolve os prestadores de cuidados e sua interao com
o paciente; o meso envolve os responsveis por reas de servios que so
fornecidos ou um programa assistencial prestado aos pacientes, como, por exemplo,
quando o cuidado for realizado em casa; o macro envolve o mais alto nvel
(estratgico) do sistema, que inclui todas as reas de interseo entre os
departamentos, fornecedores e profissionais; e o mega (externo) o nvel que
ultrapassa os limites da instituio e que sofre influncia do comportamento de mais
de um sistema, tais como rgos reguladores, organizaes de licenciamento,
governos estaduais e federais, dentre outros (CPSI, 2012).
A maioria dos pacientes envolvidos nas quedas e erros de medicao
notificados foi de idosos (35, 56,5%). As pessoas idosas esto aumentando
rapidamente em nmero em todo o mundo, tanto nos pases desenvolvidos quanto
nos pases em desenvolvimento, e entre este grupo etrio mltiplas doenas
crnicas e degenerativas so altamente prevalentes.
Estudo apresentou que mais de 30% dos idosos sofrem pelo menos uma
queda anualmente devido aos fatores intrnsecos como deficincias motoras,
Discusso | 159
sensoriais e mentais associadas ao processo do envelhecimento neste tipo de

populao (CAMPBBELL; BORRIE; SPEARS, 1989).
Tambm, pacientes idosos frequentemente recebem uma gama de
medicamentos devido ao aparecimento de vrias doenas em consequncia do
processo de envelhecer, o que leva prevalncia da polifarmcia, ou seja, o uso de
nove ou mais medicamentos e, consequentemente, um aumento no nmero de erros
de medicao nessa faixa etria (FIALOV; ONDER, 2009).
Da
mesma
forma
que
esse
estudo
identificou
que
os
idosos
frequentemente envolvem-se em erros de medicao, outro estudo aplicou a Anlise

de Causa Raiz e identificou que 46% dos pacientes envolvidos em erros de
medicao foram pacientes idosos (DUTHIE et al., 2005).
Assim, todas as naes devem preparar os seus sistemas de sade,
sociais e econmicos devido mudana demogrfica, na qual a populao idosa
vem predominando.
A maioria das quedas ocorridas foi da prpria altura (5, 45,5%) e do leito
(3, 27,3%), e ocorreram, principalmente, devido paciente ir ao banheiro para realizar
eliminaes fisiolgicas ou tentar sair do leito.
Pacientes
internados,
frequentemente,
esto
mais
fragilizados
necessitam da ajuda da equipe de enfermagem quando vo realizar atividades

simples da vida diria, como, por exemplo, levantar do leito ou tomar banho. Por
isto, as instituies de sade, juntamente com a equipe de enfermagem devem focar
a sua participao nessas atividades e orientar adequadamente sobre o risco que o
paciente pode ter, como a ocorrncia de quedas.
Com relao aos custos das quedas, uma reviso sistemtica realizada, a
fim de identificar isto em pacientes idosos, apresentou que quanto maior a
severidade destas quedas, maiores so os custos destes tipos de incidentes.
Tambm apresentou que os custos estimados das quedas tm diferentes
perspectivas como a social, a do fornecedor e a do pagador (DUTHIE et al., 2005).
Assim, no presente estudo, o clculo do custo das quedas foi em relao
perspectiva do pagador, ou seja, o preo mximo ao consumidor que as
operadoras de sade pagam pelos produtos utilizados decorrentes das quedas.
Devido s quedas analisadas no terem causado danos graves aos
pacientes, o custo foi de R$ 91,88.
Discusso | 160
No estudo, 54 tipos de erros de medicao foram identificados sendo que

a maioria deles foi de erros de omisso (17, 31,5%), de horrio (12, 22,2%), de
tcnica de administrao (8, 14,8%) e de dose (8, 14,8%).
Estudo americano, no qual foi realizada a avaliao de um sistema de
notificao de erros de medicao, identificou que 631 erros foram relatados, sendo
os mais comuns erros de omisso (32%) e de dose (21%) (PIERSON et al., 2007).
Outro estudo identificou que erros de dose (24,3%) e de horrio (22,9%)
ocorreram com maior frequncia em um hospital universitrio (TEIXEIRA;
CASSIANI, 2010).
Na literatura, h uma heterogeneidade de metodologias de incidentes
relacionados a erros de medicao, o que varia os resultados encontrados como,
por exemplo, em relao aos tipos de erros, dentre outras caractersticas desses
incidentes.
Os principais mtodos para a deteco de erros de medicao so
reviso de pronturios, monitoramento computadorizado, bancos de dados
administrativos, observao direta, relatrios de ocorrncias e monitoramento de
pacientes, sendo que todos estes mtodos tm vantagens e limitaes.
A literatura apresenta que estudos observacionais apresentam menos
vieses do que estudos retrospectivos, apesar disto ambos so importantes a fim de
identificar erros de medicao e entender melhor sobre a ocorrncia destes
incidentes para que recomendaes baseadas nas melhores prticas sejam
implantadas de forma eficaz (FERNER, 2009).
O custo dos erros de medicao foi de R$ 1.188,43, e os erros de
omisso, tcnica de administrao e dose foram os que tiveram maior custo no
estudo.
Pesquisa realizada com 56 pacientes internados em uma unidade de
terapia intensiva revelou que o custo de um erro de medicao foi de US 3.961,00 e
que houve aumento no tempo de internao de 0,77 dias. Do mesmo modo, para 52
pacientes internados em uma unidade coronariana, o custo foi de US 3.857, o que
corresponde a um custo anual de US 630.000,00 (KAUSHAL et al., 2007).
No presente estudo, devido os medicamentos e materiais envolvidos
terem sido levados em considerao para calcular os custos e no ter sido levado
em considerao o aumento de dias de internao, identifica-se uma diferena entre
Discusso | 161
os valores identificados. Mesmo assim, notou-se que o valor dos erros de medicao
alto quando comparado com a ocorrncia de quedas.
Dessa forma, esforos devem ser realizados a fim de evitar a ocorrncia
de erros de medicao, com o investimento de recursos e estratgias para evit-los,
visto que, se o custo envolvido nas ocorrncias fosse revertido em melhorias,
prevenindo os incidentes, com certeza a segurana dos pacientes seria mais efetiva
e, consequentemente, promoveria qualidade da assistncia e satisfao dos
pacientes nas instituies de sade.
Com relao classe farmacolgica dos medicamentos envolvidos nas
ocorrncias, a maioria deles foi eletrlitos, antimicrobianos, analgsicos e diurticos.
Semelhante
estudo
identificou
que
antimicrobianos,
eletrlitos
agentes
cardiovasculares foram comumente associados a erros (KIEKKAS et al., 2011).

Incidentes relacionados a eletrlitos e agentes antimicrobianos tm
potencial para causar danos aos pacientes, e os agentes antimicrobianos,
especificamente, influenciam a resistncia microbiana nas instituies de sade,
sendo necessrios esforos para evitar erros de medicao relacionados a essas
classes farmacolgicas.
A seguir, foi apresentada a discusso das Anlises de Causa Raiz das
quedas e dos erros de medicao.
5.1 Anlise de Causa Raiz das quedas analisadas
As Anlises de Causa Raiz de cinco quedas que causaram danos aos

pacientes foram realizadas. Uma equipe multiprofissional foi treinada para a
realizao dessa anlise e, dessa forma, fatores causais e recomendaes foram
propostas para evitar outras quedas.
A metodologia da Anlise de Causa Raiz vem sendo recomendada,
principalmente, internacionalmente, a ser utilizada pelas instituies de sade, a fim
de analisar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do paciente.
Contudo, no Brasil, ainda esse tipo de metodologia pouca utilizada, visto
que, a cultura de segurana nos hospitais brasileiros ainda insuficiente e,
principalmente, pois os envolvidos na administrao ou gerncia hospitalar no
Discusso | 162
sabem como aplic-la e no sabem gerir os dados identificados nessa anlise a fim
de contribuir com melhorias.
Essa metodologia deve ser utilizada a fim de proporcionar benefcios
tanto para os pacientes quanto para as instituies de sade, e evitar repercusses
legais quando algum incidente ocorre, em relao ao profissional envolvido, visto
que consequncias graves aos pacientes podem ocorrer.
As quedas analisadas acarretaram consequncias aos pacientes como
edema na regio frontal da face, corte em lbio e leses de pele, sendo que quatro
requereram intervenes como realizao de curativos, compressa gelada e
tamponamento do sangramento em lbio pela equipe de enfermagem.
Esses tipos de consequncias so considerados danos leves aos
pacientes, quando quedas ocorrem, mas leses graves como fraturas, hemorragia
subaracnoide e at mesmo bito podem ocorrer (BARKER et al., 2012; TZENG,
2012).
Por isso, necessrio analisar incidentes relacionados s quedas,
identificando os fatores causais que contriburam com a ocorrncia desses
incidentes e propondo recomendaes para preveni-las, promovendo dessa maneira
a segurana do paciente, a qualidade da assistncia prestada e, consequentemente,
a satisfao do paciente.
5.1.1 Fatores causais das quedas analisadas
Um total de 35 fatores causais contribuiu com a ocorrncia das quedas

analisadas. Esses fatores foram categorizados em relao a seis tipos de fatores
causais, sendo que falhas sistmicas (22, 62,9%), ou seja, abordados nas
categorias equipe, ambiente tarefa e gesto, do indivduo (4, 11,4%) e relacionadas
a fatores do paciente (9, 25,7%) contriburam com as quedas.
Na categoria paciente, foi apresentado pela equipe que sintomas como
tontura favoreceram a ocorrncia das quedas, da mesma forma que o histrico de
quedas e os extremos de idade (< 5 anos e >60 anos).
A literatura apresentou que pacientes idosos frequentemente se envolvem
em quedas devido s alteraes fisiolgicas e cognitivas do processo de
Discusso | 163
envelhecimento. Estudo demonstrou que unidades que recebem maior quantidade

de idosos frequentemente possuem uma taxa de quedas mais elevada (TZENG,
2012).
O ps-operatrio imediato um perodo em que o paciente precisa ser
avaliado, pois pode estar sob o efeito da anestesia, o que pode causar alteraes
mentais. Estudo realizado em 28 unidades de quatro hospitais de Michigan (EUA)
identificou que um maior percentual de pacientes com estado mental alterado foi
associado a uma taxa de queda mais elevada (TZENG, 2012).
Tambm a no adeso do paciente orientao fornecida pelos
profissionais como, por exemplo, chamar a equipe de enfermagem para auxili-lo
nos cuidados dirios como levantar do leito, ir ao banheiro para apresentar as
eliminaes fisiolgicas e tomar banho, contribuiu com as quedas.
Estudo realizado na base de dados do Veterans Health Administration
National Center for Patient Safety identificou que as atividades dirias mais comuns
do indivduo como levantar de uma cadeira, cama ou cadeira de rodas (21,3%);
caminhada/corrida (10,7%) e tomar banho foram relacionadas s quedas (LEE;
MILLS; WATTS, 2012).
de
extrema
importncia
que
fatores
causais
associados
caractersticas dos pacientes sejam elucidados, pois auxiliam no reconhecimento

dos grupos de pacientes que tm maior risco de quedas nas instituies de sade, o
que possibilita focar aes voltadas para esses pacientes, a fim de evitar quedas
futuras nas instituies (PAIVA et al., 2010).
Na categoria equipe, os fatores causais relacionados falha de
comunicao verbal entre os membros da equipe de enfermagem para avisar da
queda anterior do paciente; a falha de comunicao verbal da equipe de
enfermagem com a recepo na liberao dos leitos para internao do paciente
com risco de queda; a falha de comunicao verbal da equipe de enfermagem com
paciente com risco de queda no orientando o mesmo, nem sua famlia sobre
aspectos de preveno de queda contriburam com as quedas.
Estudo realizado nos EUA identificou que, durante a passagem do planto
da equipe de enfermagem, no ocorre a transmisso da informao com preciso
em relao s caractersticas do paciente como, por exemplo, o seu nvel de
atividade, se utiliza papagaio ou comadre ou se consegue ir at o banheiro. Tambm
o acesso informao sobre o risco de queda foi deficiente, salientando que muitas
Discusso | 164
vezes nem o paciente nem a famlia sabem que ele est em risco, o que identifica a
falha de comunicao entre a equipe de enfermagem, o paciente e sua famlia
(DYKES et al., 2009).
De forma semelhante, um estudo que realizou a Anlise de Causa Raiz,
em unidades psiquitricas sobre quedas, identificou que a m comunicao
relacionada ao risco de queda (8,9%) foi um dos fatores causais associados s
quedas (LEE; MILLS; WATTS, 2012).
Da mesma forma, a ausncia de anotao de cuidados preventivos de
quedas na prescrio de enfermagem e a superviso falha da equipe para avaliar o
risco de queda e o tipo de cama/bero favoreceram a ocorrncia das quedas.
Tambm, os acompanhantes, que frequentemente so familiares, devem
ser orientados em relao ao risco de queda dos pacientes quando identificado isso,
e falhas nessa comunicao contribuem com quedas do paciente.
Devido ausncia de protocolo para preveno de quedas, falhas de
comunicao verbais e escritas ocorreram, da mesma forma que a superviso falha
do enfermeiro para identificar pacientes em risco ocasionou fatores que contriburam
para a ocorrncia das quedas na instituio.
J, na categoria ambiente, os fatores causais como cama alta, quantidade
reduzida de beros, ausncia de campainha prxima mesa de refeio, horrio
prximo passagem de planto, horrio de maior demanda de trabalho pelo planto
noturno contriburam com as quedas.
Semelhante a isso, estudos identificaram que problemas ambientais
foram os trs principais fatores causais de quedas. Dentre os fatores causais,
mobilirio inadequado e falta de equipamento contriburam com as quedas (HEUNG
et al., 2010; CHOI et al., 2011).
O fator causal identificado pela equipe de Anlise de Causa Raiz das
quedas relacionada categoria tarefa foi a ausncia de protocolo institucional para
preveno de quedas.
Com relao s categorias anteriores, que contriburam com as quedas,
praticamente quase todos os fatores causais identificados foram influenciados pela
ausncia do protocolo de preveno de quedas na instituio em estudo.
O protocolo institucional voltado para a preveno de quedas tem papel
mpar nas instituies de sade, a fim de evitar incidentes relacionados segurana
dos pacientes. A partir do momento em que ele elaborado, focando as melhores
Discusso | 165
prticas, uma escala de avaliao de risco incorporada utilizando a avaliao do

paciente, rotineiramente, para identificao do risco, e medidas preventivas
adequadas podem ser adotadas pelos membros da equipe de sade.
Para a implantao do protocolo, um programa deve ser realizado a fim
de implement-lo com eficcia, buscando a meta de reduo de quedas na
instituio e, frequentemente, esse programa deve ser avaliado a fim de identificar
se est sendo realizado adequadamente. Estudo que realizou a Anlise de Causa
Raiz identificou que o seu programa de avaliao de quedas deveria ser reavaliado
devido s ocorrncias de quedas na instituio (LEE; MILLS; WATTS, 2012).
Na categoria indivduo, ou seja, os profissionais envolvidos, os fatores
causais considerados pela equipe foram deixar as grades abaixadas para paciente
sair do leito e colocar coxins entre as grades para no permitir que criana passasse
pelo vo entre elas. Tambm a inexperincia dos profissionais da equipe de
enfermagem do turno da tarde e a falta de avaliao do paciente em ps-operatrio
imediato, na admisso, pelo enfermeiro, identificando o risco de queda foram
identificadas.
Sabe-se que falhas humanas ocorrem, mas as falhas sistmicas
contribuem com a ocorrncia das falhas humanas. Condutas inadequadas e
inexperincia dos profissionais s podem ser prevenidas se falhas sistmicas forem
resolvidas como, por exemplo, a educao, conscientizao e treinamento da equipe
em relao a um protocolo para preveno de quedas.
Punies, como advertncias verbais ou por escritas, no so eficazes
para reduzir a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do paciente. Mas
um programa de preveno de quedas, baseado em um protocolo e educao de
toda a equipe de sade, capaz de reduzir isso.
Na categoria gesto, os fatores causais envolveram o nmero reduzido de
profissionais da equipe de enfermagem, tanto enfermeiros quanto tcnicos de
enfermagem nos setores, visto que, nas alas de internao, h 16 enfermeiros e 78
tcnicos de enfermagem, na pediatria e UTI peditrica h seis enfermeiros e 18
tcnicos de enfermagem, na maternidade e UTI neonatal, h 15 enfermeiros e 27
tcnicos de enfermagem, na UTI cardiolgica, h quatro enfermeiros que trabalham
fixo neste setor e quatro enfermeiros folguistas que cobrem tanto este setor quanto a
UTI adulto, para um total de aproximadamente 158 leitos em toda instituio.
Discusso | 166
Nos EUA, o Centro Americano de Credenciamento de Enfermeiros

desenvolveu o Programa de Reconhecimento do status Magnet, em 1994, para
reconhecer as organizaes de cuidados de sade que fornecem assistncia de
excelncia na enfermagem.
Atualmente, h cerca de 5.000 hospitais gerais sendo que mais de 350 ou
7% tm reconhecimento Magnet. Estudo comparou 108 hospitais que apresentavam o
status Magnet e 58 hospitais que no possuam este status, identificando que os
hospitais Magnet possuam uma taxa 5% menor de quedas que os hospitais no
Magnet e, tambm foi identificado que a hora de enfermagem por paciente dia estava
associada a uma taxa de queda inferior a 3% em uma UTI (LAKE et al., 2010).
Foi identificado que a ausncia de protocolo institucional focando a
preveno de quedas influenciou a ocorrncia da maioria dos fatores causais
relacionados s quedas. Assim, se no houver a implantao do protocolo, falhas
continuaram a ocorrer na instituio em estudo, e quedas no podero ser
prevenidas.
5.2 Anlise de Causa Raiz dos erros de medicao analisados
As cinco etapas da Anlise de Causa Raiz foram realizadas para analisar

os erros de medicao que envolveram MPPs e agentes anti-infecciosos. Dessa
forma, 14 incidentes foram analisados pela equipe de Anlise de causa Raiz dos
erros de medicao.
Essa anlise propiciou a avaliao do sistema de medicao do hospital
em estudo, a identificao de falhas no processo da medicao, no somente
relacionada administrao dos medicamentos, mas tambm a outras etapas do
sistema, como a prescrio e dispensao dos medicamentos, sendo que a maior
parte das falhas ocorridas foi relacionada ao sistema e no ao indivduo.
Dessa forma, o estudo demonstrou que falhas sistmicas so as
principais responsveis pela ocorrncia dos erros de medicao, confirmando o que
foi apresentado por Reason (2000).
Assim, a ocorrncia de incidentes causada pela combinao de falhas
humanas e do sistema. O que os seres humanos fazem so resultados das
Discusso | 167
interaes entre as pessoas e o sistema em que trabalham. Recomendaes

destinadas a aumentar a concentrao e empenho dos profissionais de sade no
so eficazes: os erros humanos so inevitveis.
Devido a isso, as condies de trabalho devem ser modificadas a fim de
minimizar os incidentes relacionados segurana dos pacientes.
Durante a realizao da anlise dos erros de medicao, quando
informaes foram superficiais, ou seja, no constava uma descrio detalhada do
ocorrido, no qual vrios fatores causais, frequentemente so envolvidos e, tambm,
o pronturio do paciente no apresentou dados sobre isso, como ocorreu, por
exemplo, no incidente 33, relacionado ao medicamento Clexane, as falhas
identificadas foram poucas, no possibilitando uma anlise mais profunda das
causas.
Devido a isso, necessrio que, alm de estimular as notificaes, a
instituio deve orientar e treinar os profissionais sobre como elaborar essas
notificaes e, tambm, solicitar que os incidentes sejam relatados de forma clara e
objetiva no pronturio, a fim de possibilitar sua identificao e anlise posterior.
Tambm medidas que foram adotadas, aps a ocorrncia dos incidentes, a fim de
evitar danos aos pacientes, devem constar no relatrio de notificao, se possvel.
Isto favorece os hospitais trabalharem de forma transparente quando
algum incidente ocorre.
Quando uma anlise profunda das causas realizada, permite concluir
que vrias situaes relacionadas s falhas humanas ocorrem devido contribuio
de fatores sistmicos.
No estudo, fatores causais foram identificados pela equipe e seguem
discutidos no prximo tpico.
5.2.1 Fatores causais dos erros de medicao analisados
Um total de 83 fatores causais foi identificado pela equipe de Anlise de

Causa Raiz em relao aos erros de medicao e foram distribudos em seis
categorias de fatores causais.
Discusso | 168
Estudo realizou um reviso sistemtica, em bases de dados (Medline,

PsycInfo, ISIWebofknowledge, CINAHL e EMBASE), identificou que um total de 46
estudos utilizou categorias predefinidas de fatores causais, dentre eles a categoria
do Protocolo de Londres, como utilizado no estudo (LAWTON et al., 2012).
Com a realizao da Anlise de Causa Raiz, neste estudo, foi identificado
que os fatores causais dos erros de medicao foram relacionados a falhas
sistmicas (73,5%), ou seja, abordados nas categorias gesto, equipe, ambiente e
tarefa, do indivduo (21,7%) e relacionados a fatores do paciente (4,8%).
Essa mesma reviso apresentou que estudos identificaram que falhas
ativas foram menos frequentes (11% versus 19%), em relao s falhas latentes
como falhas da equipe (10%) e do ambiente (7%) (LAWTON et al., 2012).
A categoria gesto envolveu fatores causais como ausncia de Comit
em Segurana do Paciente; ausncia de prescrio eletrnica em alguns setores e
ausncia de horrio preestabelecido para prescrio de medicamentos pela equipe
mdica.
O Comit em Segurana do Paciente deve ser implantado nas instituies
de sade, visto que tem papel mpar no desenvolvimento da cultura de segurana
que envolve principalmente o foco da no punio quando algum incidente
detectado e promove a implementao de recomendaes voltadas para as
melhores prticas, a fim de contribuir com a segurana dos pacientes, reduzindo
consequentemente o nmero de incidentes relacionados a isso.
A literatura apresenta que a cultura de segurana emprica e que seis
dimenses devem ser focadas para se alcanar isto, como: o clima da equipe,
satisfao no trabalho, percepo da administrao, o clima de segurana,
condies de trabalho e reconhecimento de estresse dos profissionais (SEXTON et
al., 2006).
Dessa forma, as instituies devem focar essa cultura de segurana, para
estimular o envolvimento dos profissionais com a segurana dos pacientes.
A ausncia da prescrio eletrnica em alguns setores contribui com a
ocorrncia de erros de medicao, como, por exemplo, erros de omisso, em que a
falta do planejamento dos horrios de administrao dos medicamentos contribuiu
com a ocorrncia desse tipo de erro.
Discusso | 169
A prescrio eletrnica exige que os enfermeiros coloquem todos os

horrios dos medicamentos prescritos e por isto contribui com a preveno desses
tipos de erros de medicao (SHAMLIYAN et al., 2008).
Tambm a falta de um horrio preestabelecido para o mdico prescrever
os pacientes no hospital contribui com os erros de medicao nesse sistema. No
horrio preestabelecido, o mdico avaliar o paciente e realizar a prescrio de
medicamentos que, posteriormente, ser enviada farmcia para a dispensao
dos medicamentos em horrio hbil para ser administrado aos pacientes,
colaborando com a padronizao do processo de prescrio de medicamentos.
O nmero reduzido de profissionais de enfermagem e farmcia e uma
poltica no voltada para aumentar a contratao de enfermeiros e farmacuticos
contriburam com os erros de medicao.
Hoje em dia, os nveis de pessoal so cronicamente baixos por causa da
falta de recursos financeiros adequados para a contratao de profissionais da rea
de sade. Os mtodos de reembolso foram as instituies de sade a fazerem
cortes, e por isto, poltica institucional focando a contratao de profissionais
frequentemente escassa em vrias instituies de sade (MCDOWELL; FERNER;
FERNER, 2009).
Tambm foi comum observar a existncia de falhas nas tarefas que foram
executadas pelos profissionais, e por isto, pouco treinamento sobre administrao
de medicamentos foi identificado como um dos fatores que contribuir com os erros
de medicao.
A cada dia, novas tecnologias e novos medicamentos so apresentados
para uso. Assim, frequentemente, a equipe de sade deve ser atualizada, buscandose conhecimento a fim de possibilitar o uso adequado das tecnologias e dos
medicamentos novos.
Com relao categoria indivduo, falhas humanas que ocorreram no
sistema de medicao, ou seja, a falta de ateno dos profissionais na realizao de
suas atividades, como no colocar o horrio de administrao do medicamento na
prescrio mdica; a no conferncia dos cinco certos (paciente, dose,
medicamento, via de administrao e horrio corretos) e da pulseira de identificao
dos pacientes antes da administrao dos medicamentos pelo tcnico de
enfermagem contriburam com os erros de medicao.
Discusso | 170
O planejamento inadequado, incluindo-se nisto a no colocao do

horrio preestabelecido, foi uma falha observada que ocorre em grande frequncia
na instituio em estudo.
Em estudo realizado, no perodo de trs meses, 410.558 prescries
eletrnicas foram revisadas e foi observado que a frequncia dos horrios tinha
potencial para causar incidentes moderados a graves (PALCHUK et al., 2010).
Alm disso, foi observado que tanto enfermeiros quanto tcnicos de
enfermagem planejavam os horrios de administrao dos medicamentos. Sabe-se
que o planejamento dos horrios de administrao dos medicamentos deve ser
realizado pelo enfermeiro.
Essa prtica de planejamento no uma tarefa simples a ser executada
pelo enfermeiro. Ela requer conhecimento dos processos de trabalho e,
principalmente, do conhecimento terico a respeito do uso dos medicamentos.
O enfermeiro deve saber a ao da droga, incompatibilidade fsicoqumica com medicamentos ou alimentos, horrios convenientes a fim de obter a
eficcia teraputica do medicamento, para o planejamento adequado dos horrios.
Tambm deve ser considerada a padronizao dos horrios, a fim de manter a
constncia dos nveis sanguneos dos medicamentos, maximizando a eficcia
teraputica (CLAYTON; STOCK; COOPER, 2012).
Alm disso, o enfermeiro deve evitar colocar vrios medicamentos no
mesmo horrio de administrao, se possvel, para evitar uma sobrecarga de
medicamentos que devero ser administrados pela equipe de enfermagem e,
consequentemente, sobrecarregar tambm no servio da farmcia, na dispensao
dos medicamentos.
Tambm deve evitar colocar medicamentos que apresentam aes
semelhantes, como, por exemplo, analgsicos nos mesmos horrios, bem como
antimicrobianos.
O no planejamento de horrios de administrao de antimicrobianos
ocorreu na instituio. O principal antimicrobiano envolvido foi o Tazocin, o que
influencia a segurana e tambm colabora com a resistncia microbiana na
instituio.
O Tazocin indicado para tratamento de infeces bacterianas
sistmicas e/ou locais causadas por micro-organismos gram positivos e gram
Discusso | 171
negativos aerbios e anaerbios sensveis piperacilina/tazobactam, agindo

tambm em micro-organismos produtores de enzimas beta-lactamases.
As bactrias produtoras de enzimas beta-lactamases de espectro
estendido, popularmente chamadas ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamasis),
representam uma grande preocupao referente resistncia microbiana (HOEFEL;
LAUTERT, 2006).
Tambm um erro de medicamento no autorizado envolveu o
medicamento Cipro, um antimicrobiano de amplo espectro, utilizado para tratar
infeces causadas por micro-organismos gram positivos e gram negativos, quando
no administrados corretamente tambm influenciam na resistncia antimicrobiana.
A rotina de preparar medicamentos de vrios pacientes juntos e a no
conferncia dos cinco certos, incluindo-se o paciente correto e a conferncia do
nome do paciente com a pulseira de identificao antes da administrao do Cipro
pelo tcnico de enfermagem, contriburam com este erro.
No apenas os cinco certos devem ser seguidos, mas tambm os nove
certos devem ser utilizados por todos os profissionais da equipe de enfermagem, a
fim de garantir a segurana dos pacientes no processo de administrao de
medicamentos, e a no conferncia disso contribui com a ocorrncia de erros, como
apresentado no estudo.
Alm disso, outro incidente envolveu o Clavulin, visto que ocorreu erro
de horrio, pois o medicamento foi administrado com uma hora de diferena do
horrio predefinido. Estudo sobre erros de medicao envolvendo antimicrobianos
identificou que o principal tipo de erro que envolveu estes medicamentos foi o de
horrio (87,7%) (MARQUES et al., 2008).
Tambm erros de dose envolvendo os medicamentos Tazocin e Keflin
ocorreram, e pacientes receberam dose maior que a prescrita, o que pode
influenciar a no eficcia do tratamento de infeces ou at mesmo danos aos
pacientes, como alterao da funo renal.
Dessa forma, a administrao de antimicrobianos requer o controle
rigoroso desses medicamentos pela equipe multiprofissional, ou seja, por mdicos,
farmacuticos e tambm enfermeiros, para que o efeito requerido para a morte
bacteriana seja o esperado para a teraputica eficaz, evitando a seleo de
organismos resistentes.
Discusso | 172
Tambm o desconhecimento do protocolo do medicamento Ganciclovir,

existente na farmcia, pelo tcnico de farmcia e a dispensao do medicamento
no seguindo esse protocolo e o procedimento inadequado do tcnico de
enfermagem em preparar e administrar medicamentos de vrios pacientes juntos e,
tambm, no se atentarem aos medicamentos que esto sendo infundidos ao
paciente, no incio do turno de trabalho, contriburam com as falhas individuais.
Estudo apresentou os fatores relacionados a erros de dispensao, como
a ausncia de normas em relao aos procedimentos e inexperincia (LVAREZDAZ et al., 2010).
Com relao ao incidente que envolveu o medicamento Ganciclovir,
ressalta-se que existe protocolo na farmcia que orienta o seu preparo pelo
farmacutico em cmara de fluxo e que este medicamento deve ser enviado ao
setor em que o paciente est internado aps esse preparo, para ser administrado ao
paciente, o que no ocorreu.
De acordo com os protocolos da American Society of Health-System
Pharmacists (ASHP), o Ganciclovir deve ser manuseado e preparado em uma
cmara de fluxo laminar para preveno de contaminao da soluo por microorganismos e tambm para reduo da exposio do profissional e do ambiente aos
potenciais riscos do medicamento.
Espera-se que o enfermeiro deva administrar este medicamento ao
paciente e no o tcnico de enfermagem como protocolo nas instituies de sade
para a segurana do paciente e do profissional.
Apesar disso, o COREN, do Distrito Federal, apresentou que o
medicamento Ganciclovir pode ser preparado no posto de enfermagem nas
unidades hospitalares ou ambulatoriais, desde que respeitadas as normas de
biossegurana necessrias para a proteo do profissional e do ambiente quanto
aos potenciais riscos de exposio droga, visto que ela tem efeito teratognico e
carcinognico (COREN, 2011).
E que a administrao do medicamento poder ser feita por profissional
de enfermagem, devidamente capacitado independente do nvel de formao.
Apesar dessa posio do COREN, a segurana do paciente foca a administrao
desse medicamento pelo enfermeiro que deve ser treinado para isto.
Nota-se que no h protocolo escrito sobre a administrao deste
medicamento pela equipe de enfermagem, somente verbalmente isto orientado
Discusso | 173
pelos coordenadores aos enfermeiros assistenciais sobre esta rotina, o que deve ser
modificado.
Apesar de falhas individuais terem ocorrido, tambm foi observado que
falhas sistmicas ocorreram como, por exemplo, a ausncia de protocolo sobre a
administrao do Ganciclovir, focando a segurana do paciente, para a equipe de
enfermagem e a falta de treinamento da equipe de farmcia sobre o protocolo
existente.
Um incidente envolveu a falha do profissional em aspirar uma dose maior
e diferente da prescrita pelo tcnico de enfermagem em relao ao medicamento
Insulina Regular Humana, sendo que este incidente requereu monitoramento e
interveno da equipe, em virtude de o paciente ter apresentado hipoglicemia.
A equipe de enfermagem deve administrar medicamentos com base em
protocolos e prescries mdicas, mas independente disto, deve fazer um
julgamento do que apropriado administrar com base na condio e parmetros
fisiolgicos do paciente, na quantidade de medicamento que deve ser administrada
e nos efeitos adversos que devem ser monitorados (MOSS et al., 2008).
A insulina um dos cinco medicamentos que mais causam danos a
pacientes adultos e peditricos, quando erros ocorrem no sistema de medicao.
Esse medicamento um MPP, no qual as instituies devem direcionar esforos e
implementar estratgias como, por exemplo, a dupla checagem, nos diversos
setores da instituio, incluindo a conferncia com o paciente, a fim de evitar erros
de dose que so potencialmente perigosos e podem at mesmo acarretar a morte
de pacientes (ISMP, 2008; ANACLETO et al., 2010).
Quatro incidentes analisados envolveram a infuso de soros com
eletrlitos. Nota-se que a ausncia de protocolo sobre a administrao destes
medicamentos contribuiu com a ocorrncia das falhas individuais, como, por
exemplo, em relao a erros de tcnica de administrao e no utilizao de BI.
A literatura apresenta que a utilizao de protocolos institucionais focando
a administrao segura dos eletrlitos, bem como a utilizao de bombas de infuso
so essenciais para evitar tais incidentes (TRBOVICH et al.,2010).
J a categoria equipe envolveu fatores como: superviso realizada pelos
enfermeiros e farmacuticos, falhas e a busca de ajuda inadequada dos tcnicos de
enfermagem e de farmcia para resolver dvidas ou problemas ocorridos devido, por
exemplo, ausncia do farmacutico no turno noturno.
Discusso | 174
Tambm, nessa mesma categoria, a falta de congruncia entre os

membros da equipe de enfermagem para identificar a falta de horrios de
administrao de medicamentos nas prescries mdicas; a falha na comunicao
escrita como, por exemplo, a ilegibilidade da prescrio mdica, o que pode
confundir a equipe de enfermagem e da farmcia tanto no preparo e administrao
dos medicamentos, quanto na dispensao errada de medicamentos; a falha de
comunicao entre mdico e equipe de enfermagem, como, por exemplo, quando o
mdico colocou a prescrio mdica do paciente no pronturio e no avisou a
equipe de enfermagem e, tambm, quando os membros da prpria equipe de
enfermagem no comunicaram aos outros membros da equipe sobre as sobras dos
medicamentos fracionados no setor contriburam com as ocorrncias dos erros de
medicao.
Sabe-se que a leitura da prescrio mdica pelos profissionais de
enfermagem,
durante
turno
de
trabalho,
deve
ocorrer.
Apesar
disso,
frequentemente, na instituio em estudo, a ausncia de horrios de administrao

de medicamentos na prescrio mdica no foi identificada.
Alm disso, a equipe de enfermagem tem de se atentar na ausncia de
prescries mdicas do paciente, atuando como mais uma barreira do sistema de
medicao, a fim de evitar a ocorrncia desses incidentes.
Da mesma forma que foi apresentado por este estudo, a literatura expe
que falhas de comunicao tanto verbais quanto escritas frequentemente so
relacionadas ocorrncia de erros de medicao nas instituies de sade
(CASSIANI et al., 2004; TEIXEIRA; CASSIANI, 2010; LAWTON et al., 2012).
Tambm a ilegibilidade de prescries mdicas, quando realizadas
manualmente, contribui com os erros de medicao (CASSIANI; FREIRE;
GIMENES, 2004; GIMENES, et al., 2010).
Da mesma forma, o uso de siglas na prescrio mdica como UI
(unidades internacionais) contraindicada, pois pode levar ocorrncia de erros de
medicao (ISMP, 2008).
Com relao falha de comunicao entre mdico e equipe de
enfermagem, muitas vezes o mdico chega para prescrever e no encontra ningum
da equipe de enfermagem no posto, assim ele deixa a prescrio ou sobre o balco
ou na pasta do paciente o que pode levar a falhas neste processo.
Discusso | 175
Na categoria ambiente, fatores causais como sobrecarga de trabalho dos

profissionais da enfermagem e a combinao inadequada de habilidades entre
farmcia e enfermagem, considerando-se que ambas as equipes poderiam atuar
como barreiras na preveno de erros de medicao, a fim de interceptar erros
devido falta de horrio de administrao do medicamento na prescrio mdica,
foram identificados, da mesma forma que interrupes quando o enfermeiro estava
planejando os horrios de administrao dos medicamentos, ou seja, colocando ou
aprazando as prescries mdicas, o que facilita a ocorrncia dos erros de
medicao.
A sobrecarga de trabalho da equipe de enfermagem e as interrupes so
frequentemente associadas ocorrncia de incidentes relacionados segurana
dos pacientes, como, erros de medicao, segundo dados de estudos sobre as
possveis causas desses incidentes (CARVALHO; CASSIANI, 2002; OPTIZ, 2006;
TEIXEIRA; CASSIANI, 2010).
A combinao de habilidades inadequadas entre equipe de farmcia e
enfermagem, a fim de identificar a ausncia de horrio de administrao de
medicamentos na prescrio mdica, como barreiras nesse sistema, no foi eficaz.
A literatura apresenta que detectar erros de prescrio e dispensao
deve ser um componente da rotina de controle de qualidade das farmcias. Um
sistema acurado de prescrio e dispensao de medicamentos ajuda a minimizar a
oportunidade de erros de medicao (GIMENES et al., 2010; BOHAND et al., 2009).
Tambm a verificao das prescries mdicas pelos farmacuticos
diminui a chance de ocorrncia desses tipos de incidentes, no qual o farmacutico
consegue identificar a ausncia do horrio ou a colocao inadequada deste horrio
nas prescries mdicas, dentre outros problemas, como dose ou via de
administrao inadequada, funcionando como mais uma barreira do sistema de
medicao para evitar incidentes.
Estudo concluiu que farmacuticos devem intensificar a checagem das
prescries mdicas a fim de reduzir erros de prescrio e devem implementar
estratgias de comunicao adequada com pacientes para a preveno de erros na
administrao de medicamentos (DE SMET, 2009).
Tambm ausncia de local estratgico para colocar prescries atuais
realizadas pelos mdicos, nos setores, devido s prescries atuais serem
Discusso | 176
colocadas dentro do pronturio do paciente onde podem ficar esquecidas neste

local, foi uma fator causal apresentado na categoria ambiente.
Na categoria tarefa, fatores causais como ausncia de protocolo na
administrao de medicamentos focando a segurana do paciente e a no
conferncia do nmero de prescrio mdicas por paciente pela equipe de
enfermagem nos setores contriburam com a ocorrncia dos erros de medicao.
Com relao categoria paciente, a equipe de Anlise de Causa Raiz
considerou que pacientes complexos e com doenas graves tm maior chance de se
envolverem na ocorrncia de incidentes devido ao grande nmero de medicamentos
que so prescritos.
177
6 RECOMENDAES
Recomendaes | 178
As Anlises de Causa Raiz foram realizadas por equipes multiprofissionais,

constituda tanto por enfermeiros e farmacuticos assistenciais quanto gerenciais a fim de
prevenir a ocorrncia desses incidentes na instituio e recomendaes foram propostas
por essas equipes, baseando nas melhores prticas.
Essa anlise foi fundamental para identificar pontos cruciais dos
processos, que foram falhos, que precisam ser melhorados, e quando as
recomendaes forem implementadas, consequentemente a segurana do paciente
e a qualidade da assistncia prestada sero mais eficazes, contribuindo com a
satisfao dos pacientes em relao assistncia prestada.
Dessa maneira, baseando-se no diagrama de Pareto das quedas e dos
erros de medicao, as equipes apresentaram recomendaes para evitar esses
incidentes que seguem descritas nos prximos tpicos.
6.1 Recomendaes para prevenir as quedas analisadas
Aps realizao das quatro primeiras etapas da Anlise de Causa Raiz

das quedas, a quinta etapa, ou seja, a proposta das recomendaes foi realizada e,
para isto, o diagrama de Pareto foi elaborado, conforme apresentado na Figura 43.
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
Categorias de fatores causais

c
Pa
Porcentagem
Porcentagem cumulativa
e
nt
ie
25,7
25,7
e
ip
u
q
te
en
i
b
Am
22,9 17,1
48,6 65,7
fa
re
a
T
o
du
v
di
In
14,3
80,0
11,4
91,4
es
G
o
t
8,6
100,0
Figura 43 - Diagrama de Pareto das quedas analisadas
Porcentagem
Porcentagem
Diagrama de Pareto das Quedas
Recomendaes | 179
O diagrama de Pareto utilizado a fim de identificar causas prioritrias,

que precisam ser resolvidas imediatamente, a fim de prevenir a ocorrncia dos
incidentes.
Segundo o princpio de Pareto, a partir do momento que se consegue
resolver 80% dos fatores causais identificados, ou seja, relacionados categoria
paciente, equipe, ambiente e tarefa, a maioria dos incidentes relacionados s
quedas sero prevenidos.
Dessa forma, os esforos devem dirigir-se para a implantao de
melhorias, em relao a essas categorias de fatores causais, principalmente.
A equipe de Anlise de Causa Raiz das quedas props recomendaes,
baseando-se nesse diagrama. O Quadro 36 apresentou as recomendaes
propostas por esta equipe.
Recomendaes | 180
Quadro 36 - Recomendaes realizadas pela equipe de Anlise de Causa Raiz para

a preveno de quedas na instituio
Recomendaes
causais
Tarefa
- Elaborao e implementao de um protocolo para preveno

de quedas que aborde os medicamentos utilizados pelos
pacientes, considerando seus efeitos idiossincrticos; a escala
de avaliao de risco de Morse; a avaliao do paciente na
admisso pelo enfermeiro e seu acompanhamento dirio
quando identificado este risco; a avaliao do tamanho da
criana e tipo de cama ou bero; a prescrio de enfermagem
com medidas preventivas de queda prescritas diariamente para
o paciente em risco. Dever incluir, tambm, o uso de pulseira
de identificao pelo paciente com risco de queda em cor
diferenciada, a placa no leito e a identificao do pronturio do
paciente com etiqueta sinalizando o risco com cor diferenciada.
Paciente
- Elaborao do protocolo para preveno de quedas, levandose em considerao os fatores causais identificados na
pesquisa associados ao paciente incluindo-os como fatores de
risco para quedas;
- Elaborao de um folheto explicativo para preveno de
quedas, focando orientaes para preveni-las, e que dever
ser entregue ao paciente e sua famlia, logo que for identificado
o risco de queda.
Ambiente
- Substituio das camas por outras que possibilitem o ajuste

da altura;
- Substituio dos beros por mais novos e em nmero
suficiente a atender demanda do setor (pediatria);
- Colocar campainhas prximas mesa de refeio;
- Incluir, no protocolo, normas gerais para monitorar o paciente
em risco de queda no momento da passagem de planto da
equipe de enfermagem e que este paciente dever ser
atendido de imediato sempre que chamar (tocar a campainha).
Gesto
- Organizao de uma equipe multiprofissional responsvel

pela elaborao do protocolo para preveno de quedas e
gerenciamento dos dados como indicadores da assistncia de
Recomendaes | 181
Recomendaes
causais
enfermagem, fornecendo atualizao e treinamento frequente
sobre quedas a toda a equipe.
- Contratao de enfermeiros (assistenciais e coordenadores) e
tcnicos de enfermagem na instituio.
Equipe
- No protocolo, incluir que durante a passagem de planto o

risco de queda dever ser comunicado verbalmente entre os
membros da equipe e entre outros setores, incluindo a
recepo, alas de internao, UTI, centro cirrgico, dentre
outros;
- Acrescentar, na passagem de planto escrita j padronizada
na instituio, sobre o risco de queda do paciente;
- Sinalizar o paciente com risco de queda no sistema
informatizado de prescrio eletrnica como um alerta;
- A recepo dever checar com o enfermeiro qual o leito deve
ser dado ao paciente na sua admisso, principalmente na
pediatria.
- A avaliao do paciente, por meio da escala de Morse, pelo
enfermeiro, em relao ao risco de quedas na admisso e seu
acompanhamento dirio se identificado este risco e isto dever
ser includo neste protocolo.
Indivduo
Treinamento de toda a equipe multiprofissional em relao ao

protocolo para preveno de quedas e conscientizao dos
profissionais sobre a importncia da preveno dessas quedas
nos pacientes internados.
Recomendaes | 182
Com relao s recomendaes elaboradas pela equipe de Anlise de

Causa Raiz das quedas, para a categoria de fatores causais, paciente e tarefa,
foram sugeridas a elaborao e a implantao do protocolo para preveno de
quedas por uma equipe multiprofissional, incluindo-se nele os fatores relacionados
ao paciente identificados no estudo, a fim de evitar a ocorrncia de quedas.
Tambm, em relao categoria paciente, a elaborao e a implantao
de um folheto explicativo ao paciente e sua famlia focando orientaes para
prevenir quedas foram sugeridas.
Uma equipe multiprofissional fundamental na preveno de quedas.
No somente a equipe de enfermagem deve estar focada para evitar esse tipo de
incidente, como, tambm, cada membro da equipe multiprofissional. Todos devem
trabalhar em conjunto, possibilitando o monitoramento do paciente, como, por
exemplo, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e principalmente a equipe mdica,
a fim de contribuir na preveno das quedas nas instituies de sade.
A elaborao de protocolos de quedas deve focar as melhores prticas.
Tambm para que possam ser institudos com eficcia, dependem diretamente do
clima de segurana que envolve as equipes presentes nas instituies de sade
(BLACK et al., 2010).
No estudo, como parte do protocolo, foi recomendado que os pacientes
em risco de queda devem utilizar uma pulseira de identificao em cor diferenciada
e tambm ser colocada no leito uma placa colorida, identificando o risco de queda
do paciente, assim como, deve ser utilizada uma etiqueta informativa no pronturio,
a fim de sinalizar este paciente nos demais setores e, tambm, durante as
transferncias dos pacientes para outros setores.
Tambm, foi sugerido que o protocolo dever incluir a avaliao do
paciente na admisso pelo enfermeiro e sua avaliao diria em caso de risco
identificado.
Com relao ao folheto explicativo para a preveno de quedas que visa
a envolver tanto o paciente quanto a famlia como parte do esforo direcionado
preveno de quedas na instituio, a literatura apresenta-o como estratgia de
preveno de quedas juntamente com a participao ativa tanto do paciente quanto
da famlia em relao a isso (DYKES et al., 2009; CHOI et al., 2011).
Recomendaes | 183
Tambm foi sugerido o gerenciamento dos dados relacionados s

quedas, gerando indicadores e buscando metas a serem alcanadas, focando a
diminuio destes incidentes na instituio.
Indicadores so marcadores da situao da sade, performance de
servio ou disponibilidade de recursos definidos para permitir a monitorizao de
objetivos, alvos e performances. A literatura apresenta que no basta simplesmente
criar indicadores, mas preciso geri-los, saber onde aplic-los e quais benefcios
que seus dados ou resultados iro trazer para que ocorram benefcios e se
alcancem as metas esperadas pela instituio (ALVES, 2012).
Com relao categoria equipe, foi sugerido, a fim de melhorar a
comunicao na equipe de enfermagem e entre os setores, acrescentar na
passagem de planto escrita, j padronizada, o risco de queda do paciente quando
identificado e, tambm incluir no prprio sistema de prescrio eletrnica um alerta
sobre este risco.
Tambm uma mudana no processo de regulao de leitos foi sugerida,
na qual a recepo deve conversar primeiramente com o enfermeiro antes de dar a
vaga ao paciente para qualquer setor da instituio, visto que isso no ocorre em
alguns setores da instituio em estudo, como, por exemplo, a pediatria.
Estudo apresentou que o uso da tcnica de comunicao representada
pelo acrmio SBAR (situation, background, assessment e recommendation), ou seja,
avaliar a situao, planejar, fazer a avaliao e propor recomendao, deve ser
utilizado a fim de se obter uma comunicao clara e concisa sobre o que est
ocorrendo. Alm disso, nesse estudo foi sugerida a elaborao de trs formulrios
para transferncia de pacientes para o centro cirrgico (check-list pr-operatrio), na
transferncia do paciente para realizao de procedimentos invasivos e no
invasivos, baseando-se no destino que os pacientes teriam e quais informaes
seriam requeridas (ANDERSON; MOKRACEK; LINDY, 2009).
A comunicao, entre membros da mesma equipe e tambm entre os
diferentes setores, como, por exemplo, durante a passagem de planto da equipe de
enfermagem ou na transferncia de pacientes de um setor para outro ou para
realizao de exames e procedimentos, interfere frequentemente com a ocorrncia
de incidentes e por isto recomendaes devem ser implementadas focando esse
aspecto.
Recomendaes | 184
Tambm a superviso da equipe de enfermagem fundamental para

evitar quedas, visto que a equipe de enfermagem permanece 24h com o paciente.
Assim, estudo apresentou que adequada avaliao, suporte e superviso dos
pacientes nos hospitais pela equipe de enfermagem podem minimizar as taxas de
quedas (LAKE et al., 2010).
Com relao aos fatores do ambiente, foi sugerida a substituio das
camas altas por aquelas que possibilitem o ajuste de altura, como, por exemplo, as
camas eletrnicas, a substituio dos beros antigos por novos e em quantidade
adequada para atender demanda da instituio e a colocao de campainhas
prximas s mesas de refeio.
O mobilirio adequado nas instituies de sade aquele no qual todas
as camas devem ter altura regulvel e devem incluir grades, devendo ser adotadas
medidas com a finalidade de prevenir quedas dos pacientes.
Alteraes no ambiente e aes de senso comum devem estar presentes
por toda a instituio, focando a cultura de segurana. Dessa forma, os pacientes
tero um quarto com um caminho claro e livre para se deslocar at o banheiro,
tambm dispositivos auxiliares como campanhias que emitem sons e acendem luz
devem estar prximos ao paciente a fim de evitar quedas (DYKES et al., 2009).
Tambm, a incluso no protocolo de normais gerais para monitoramento
do paciente, incluindo o atendimento de campainhas imediatamente quando o
paciente em risco toca, foi recomendada. Estudo apresentou que quanto mais rpido
o tempo de resposta em relao chamada da luz menor foi o nmero de quedas, e
por isto esta recomendao deve ser seguida (TZENG, 2012).
A fim de evitar a ocorrncia dos fatores causais relacionados aos
indivduos, a equipe identificou que necessrio modificar a cultura dos profissionais
para que se atentem ao paciente com risco de quedas e, para isto, foi recomendado
um treinamento a toda equipe, no somente de enfermagem, mas de outras
categorias profissionais, como fisioterapeutas, farmacuticos, equipes de setores de
realizao de exames radiolgicos, entre outros, a fim de conscientiz-los sobre
isso.
Tambm necessrio treinar os profissionais inexperientes e os
enfermeiros, com o intuito de aplicar adequadamente a escala de avaliao de risco
das quedas, citada anteriormente.
Recomendaes | 185
J, na categoria gesto, foi identificado um nmero pequeno de

profissionais de enfermagem, o que impossibilita a implantao do protocolo com
eficincia na instituio. Para isto ocorrer com eficincia, observa-se que ser
necessria a contratao de profissionais nessa instituio.
Apenas em uma queda analisada, o horrio de maior demanda de
atividades foi identificado como fator causal, apesar disso, no foram sugeridas
recomendaes pela equipe para esse fator, pois todas as outras recomendaes
propostas j preveniriam ou minimizaria a ocorrncia disso.
Dentre as recomendaes propostas pela equipe de Anlise de Causa
Raiz de quedas foi observado que seguiram a tendncia das melhores prticas para
se evitar quedas e que podem ser utilizadas por outras instituies, a fim de reduzir
tais incidentes.
Outras recomendaes, alm dessas que foram propostas pela equipe,
tambm podem ser utilizadas como: pulseira e carto colocado na porta do quarto
serem disponibilizados na cor amarelo e quando este paciente sofreu alguma queda
na instituio, for substitudo pela pulseira e carto vermelho. H ainda o uso de
tecnologia como sistemas de alarmes de camas que so acionados no posto de
enfermagem, em uma central de monitorao que emite sons quando determinado
paciente tenta sair do leito, e esto sendo utilizados para preveno das quedas
(ANDERSON; MOKRACEK; LINDY, 2009; CHOI et al., 2011).
Em 2005, em respostas aos dados publicados pelo Instituto de Medicina
Americano sobre incidentes relacionados s quedas, em congresso realizado nos
EUA, estratgias que deveriam ser utilizadas em pacientes idosos em hospitais para
preveno de quedas foram elaboradas, visto que essa faixa etria envolve-se
frequentemente nessas ocorrncias.
O Quadro 37 apresentou essas estratgias que podem ser utilizadas
como parte de protocolo de qualquer instituio voltada para um programa de
preveno de quedas.
Recomendaes | 186
Quadro 37 - Apresentao de estratgias para preveno de quedas em pacientes

idosos nos hospitais
Estratgias para preveno de quedas em pacientes idosos nos hospitais
Intervenes
Descrio
Preveno do delirium
Fornecer orientao e atividades teraputicas
Fazer adaptaes para a viso e deficincia auditiva
Manter a hidratao e nutrio
Avaliar e monitorar o estado mental diariamente
Manuteno
da Evitar restries fsicas
mobilidade
Remover os dispositivos de imobilizao (por exemplo,
cateteres de Foley, endovenosos, monitores cardacos)
Fornecer terapia fsica e programa de mobilizao
precoce
Minimizao
de Evitar prescrio de medicamentos permanentes para
medicamentos psicoativos dormir, ansiedade e agitao.
Usar abordagens no farmacolgicas
Evitar drogas que so inadequadas para os idosos
Rever e reduzir medicamentos de uso regular
Uso
do
banheiro Levar o paciente ao banheiro a cada duas horas.
programado
Menor altura da cama
Utilizar camas e colches com altura baixa para reduzir
quedas e ferimentos relacionados
Fonte: http://www.hospitalelderlifeprogram.org (2012)
Dessa forma, todas as estratgias recomendadas pela equipe de Anlise

de Causa Raiz das quedas bem como as outras apresentadas pela literatura
cientfica podem ser utilizadas pelas instituies de sade com o objetivo de reduzir
o nmero de quedas dos pacientes internados nas instituies de sade.
A seguir foram realizadas as recomendaes para os erros de medicao
analisados.
6.2 Recomendaes para prevenir os erros de medicao analisados
O diagrama de Pareto dos erros de medicao foi elaborado, a fim de

apresentar as causas desses incidentes, conforme apresentado na Figura 44.
Recomendaes | 187
Porcentagens
Diagrama de Pareto dos Erros de Medicao

100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
Categorias de fatores causais
0
es
G
Porcentagem
Porcentagem Cumulativa
o
t
uo
v d
i
d
In
32.6
32.6
21.7
54.3
e
ip
qu
E
te
en
i
b
Am
19.3
12.0
73.6
85.6
fa
re
a
T
te
en
i
c
Pa
9.6
4.8
95.2 100.0
Figura 44 - Diagrama de Pareto dos erros de medicao analisados
Considerando o princpio de Pareto, a partir do momento que 80% dos

fatores causais so resolvidos a maioria dos erros de medicao prevenida.
Dessa maneira, as recomendaes devem focar, principalmente, as
categorias gesto, indivduo, equipe e ambiente, preferencialmente, a fim de se
evitar falhas no processo de medicao.
Baseando-se no diagrama de Pareto dos erros de medicao, a equipe
de Anlise de Causa Raiz props as recomendaes para evitar a ocorrncia
desses incidentes na instituio, conforme est apresentado no Quadro 38.
Recomendaes | 188
Quadro 38- Recomendaes propostas pela equipe de Anlise de Causa Raiz para
evitar a ocorrncia dos erros de medicao na instituio.
Categorias de fatores
causais
Recomendaes
- Elaborao de protocolos, pelo Comit em Segurana do
Paciente, voltados para a administrao de medicamentos
de forma segura ao paciente e institucionalizar isto para
todos os setores;
Tarefa
-Incluir a dupla checagem na administrao de MPP neste

protocolo, conferncia dos cinco certos e da pulseira de
identificao, antes da administrao de medicamentos;
- Incluir no protocolo os diagnsticos de pacientes que so
considerados suscetveis a erros de medicao como renais
crnicos, portadores de insuficincia cardaca congestiva,
entre outros;
- Elaborar um check-list de conferncia de prescries por
nmero de pacientes nos setores, como rotina diria do
enfermeiro.
Paciente
- Uso de check-list anexado prescrio mdica,

identificando os pacientes em relao ao nvel de
complexidade e severidade (pequeno, mdio e grande) ou
presena de dose fracionada ou perodos alternados de
administrao de algum medicamento, realizado pelo
enfermeiro e/ou farmacutico, a fim de sinalizar estas
prescries a toda a equipe.
-Dimensionamento
adequado
dos
profissionais
de
enfermagem por setores, gerando novas contrataes para
evitar a sobrecarga de trabalho;
- Reunies multidisciplinares entre enfermagem, farmcia e,
tambm com outras equipes de sade, possibilitando a
institucionalizao dos protocolos e padronizao dos
processos;
Ambiente
- Implantar suportes de acrlico identificando onde devem ser

colocadas as prescries mdicas atuais em todos os
setores;
- Incluir no protocolo que durante o aprazamento dos
medicamentos o enfermeiro no dever ser interrompido,
somente em casos de intercorrncia ou urgncia ou
emergncia com os pacientes.
- Organizar uma equipe multiprofissional para constituir um
Comit em Segurana do Paciente e apresentar a
importncia disto para os administradores da instituio;
-Instituir a prescrio eletrnica em todos os setores o mais
breve possvel;
Gesto
- Aumentar o nmero de profissionais de enfermagem e

farmcia, levando-se em considerao o dimensionamento
de recursos humanos para cada setor;
Recomendaes | 189
Categorias de fatores
causais
Recomendaes
- Institucionalizar um horrio mximo que devem ser
realizadas as prescries mdicas, como, por exemplo, at
as 10h;
- Realizar treinamento sobre a administrao de
medicamentos com o protocolo j estabelecido para
administrao de medicamentos de forma segura.
-Aumentar o nmero de profissionais (enfermeiros e
farmacuticos) a fim de possibilitar melhor superviso da
equipe;
-Orientar, conscientizar e treinar toda a equipe sobre os
protocolos voltados para a segurana do paciente para
possibilitar a busca de ajuda e superviso mais eficaz;
-Elaborar fluxo para padronizar que mdico deve deixar
prescries atuais em um suporte de acrlico e transmitir isto
a toda equipe de sade;
Equipe
-Institucionalizar o formulrio de controle de doses

fracionadas a todos os setores e incluir este formulrio
anexo passagem de planto dos enfermeiros como rotina
diria;
-Comunicar farmacutico se h possibilidade de padronizar
outras doses de medicamentos comumente utilizados na
forma fracionada;
- Incluir no protocolo as principais ocorrncias de erros de
medicao e que devero ser comunicadas ao enfermeiro
como, por exemplo, adiantamento de soro e tambm, que
estas ocorrncias devero ser registradas no pronturio
quando identificados os incidentes;
- Incluir no protocolo que toda a equipe de enfermagem
dever checar os medicamentos que esto sendo infundidos
nos pacientes como rotina diria do processo de trabalho, no
incio do turno;
- Instituir prescrio eletrnica em todos os setores, o mais
breve possvel, a fim de evitar ilegibilidade da prescrio
mdica.
- Retirar rdios dos setores para evitar distraes e falta de
ateno durante o preparo, administrao e planejamento
dos horrios dos medicamentos nas prescries mdicas;
Indivduo
- Educao e treinamento do profissional da farmcia sobre

os protocolos;
- Educao e treinamento dos profissionais em relao
administrao dos medicamentos e segurana do
paciente, considerando as melhores prticas.
Recomendaes | 190
vlido
apresentar
que
as
instituies
devem
avaliar
quais
recomendaes devem ser implementadas, de acordo com a prioridade das causas

e avaliando se realmente tal recomendao prevenir tal causa. Tambm a
implantao de recomendaes envolve custos para a instituio.
Estudo realizado para analisar riscos de medicamentos injetveis, na
pediatria, identificou que empregar um farmacutico clnico, a dupla verificao pelo
enfermeiro e utilizar seringas que j foram preparadas so eficazes e requerem
menores custos do que a instituio de um sistema por prescrio eletrnica
(GIORGI et al., 2010).
Assim, as instituies devem avaliar quais recomendaes devem
implantar, levando-se em considerao a eficcia das estratgias recomendadas e
aquela que apresentar o menor custo para sua implementao.
Com relao s recomendaes propostas pela equipe de Anlise de
Causa Raiz, baseando-se nas melhores prticas, foi apresentada a necessidade da
instituio em formar um Comit em Segurana do Paciente constitudo por uma
equipe multidisciplinar a fim de implementar aes voltadas para as melhores
prticas e focando a segurana e a qualidade da assistncia prestada.
Tambm foi recomendado que este Comit em Segurana do Paciente
deve se tornar responsvel pela elaborao de protocolos sobre a administrao de
medicamentos de forma segura, focando a dupla checagem na administrao de
MPP pela equipe de enfermagem, conferncia dos cinco certos e da pulseira de
identificao antes da administrao dos medicamentos.
Bem como incluir no protocolo as principais ocorrncias de erros de
medicao que devero ser comunicadas ao enfermeiro e, que esses incidentes
devero ser registrados no pronturio do paciente. Tambm que a equipe de
enfermagem dever checar os medicamentos que esto sendo infundidos nos
pacientes como rotina diria do processo de trabalho no incio do turno de trabalho e
que, durante o planejamento dos horrios de administrao dos medicamentos, o
enfermeiro no dever ser interrompido, somente em casos de urgncia ou
emergncia com os pacientes.
Alm disso, devero ser includos no protocolo os diagnsticos mdicos
de pacientes que so considerados suscetveis a erros de medicao como renais
crnicos, complexos e com doenas graves e, que estes protocolos devem ser
institucionalizados, ou seja, estejam presentes em todos os setores, de forma que
Recomendaes | 191
todos os membros da equipe multiprofissional tenham acesso e atuem da mesma

forma na administrao dos medicamentos de forma segura.
Tambm esses protocolos devero ser transmitidos a toda equipe, no s
de enfermagem, mas da farmcia, mdica, entre outras, por meio de treinamentos e,
tambm, aos profissionais que forem contratados recentemente na instituio.
Somente a educao e o treinamento da equipe so essenciais para
promover mudanas nos procedimentos que so realizados inadequadamente com
o objetivo de instituir as melhores prticas (TEIXEIRA; CASSIANI, 2010).
Com relao s estratgias que so utilizadas como barreiras para
minimizar a ocorrncia dos erros de medicao, a prescrio eletrnica que j existe
em alguns setores, como, UTI cardiolgica e peditrica, foi recomendada para ser
instituda, o mais breve possvel, aos demais setores que no possuem este tipo de
tecnologia, como, as alas de internao.
A prescrio eletrnica fundamental para evitar a ocorrncia de erros de
medicao na etapa de prescrio, visto que esse sistema auxilia na prescrio de
doses e vias corretas e, tambm, apresenta algumas interfaces no qual interaes
medicamentosas so evitadas, contribuindo com a segurana dos pacientes
(PALCHUK et al., 2010).
Tambm,
com
prescrio
eletrnica,
ilegibilidade
que
frequentemente apresentada como fatores contribuintes para a ocorrncia de erros

de medicao evitada (GIMENES et al., 2010).
Assim, a literatura apresentou que erros de medicao tm diminudo a
sua taxa de ocorrncia devido implantao de tecnologias como a prescrio
eletrnica, cdigo de barras na administrao dos medicamentos e o uso de bombas
de infuso (SCHIEF et al., 2009).
Alm disso, a equipe discutiu sobre a implantao da dose unitria para a
preveno principalmente dos erros de doses, mas foi consenso da equipe de
Anlise de Causa Raiz que, nesse momento, esta estratgia no teria como ser
instituda devido aos recursos humanos e financeiros exigidos para ela ser
implementada.
A dose unitria um sistema que reduz taxas de erros e custos com os
medicamentos e, consequentemente, melhora a qualidade do cuidado na sade e,
por isto esta estratgia dever ser reavaliada futuramente pela instituio, a fim de
prevenir erros de medicao (PARKER, 1968).
Recomendaes | 192
Dessa forma, outras medidas foram propostas como institucionalizar o

formulrio de controle de doses fracionadas a todos os setores e colocar este
formulrio anexo passagem de planto dos enfermeiros como rotina diria.
Ainda, foi sugerido que ocorra uma avaliao da instituio a fim de
possibilitar padronizar outras doses de medicamentos comumente utilizados como
dose
fracionada,
principalmente
as
doses
de
agentes
anti-infecciosos
antimicrobianos.
Foi observado pela equipe que, frequentemente, o nmero de pacientes
internados nas alas de internao alto e para cada paciente h vrios
medicamentos prescritos para serem planejados os horrios pelo enfermeiro o que
gerou uma sobrecarga de trabalho e, tambm, pode aumentar as falhas nesse
processo.
Assim, estratgias foram recomendadas como a implantao de um
check-list avaliando o risco de pacientes se envolverem em erros de medicao,
devido ao seu nvel de complexidade e severidade (pequeno, mdio e grande),
tambm, presena de dose fracionada ou medicamentos prescritos em perodos
alternados nas prescries mdicas Isso dever ser realizado pelo enfermeiro e/ou
farmacutico, a fim de sinalizar essas prescries a toda equipe e dever ser
anexada a prescrio mdica, identificando que este paciente est em risco para a
ocorrncia de erros de medicao.
Outro check-list foi proposto para a conferncia de prescries por
nmero de pacientes nos setores, como rotina diria do enfermeiro, a fim de
identificar se algum paciente ficou sem prescrio mdica.
Tambm institucionalizar um horrio mximo em que devem ser
realizadas as prescries mdicas, como por exemplo, at as 10h; implantar
suportes de acrlico identificando onde devem ser colocadas as prescries mdicas
atuais nos setores e a elaborao de um fluxo, no protocolo, para padronizar que
mdico deve deixar prescries atuais em um suporte de acrlico deve ser realizado.
Assim como reunies multidisciplinares entre enfermagem, farmcia e
tambm com outras equipes de sade, possibilitando a institucionalizao dos
protocolos e a padronizao dos processos.
Aumentar o nmero de profissionais (enfermeiros e farmacuticos) a fim
de possibilitar melhor superviso da equipe, diminuir a sobrecarga de trabalho da
enfermagem, levando-se em considerao o dimensionamento de recursos
Recomendaes | 193
humanos para cada setor foi recomendado, bem como, uma poltica voltada para a
contratao de recursos humanos.
Para minimizar falhas ativas, como a falta de ateno e distrao dos
profissionais, a equipe recomendou que rdios devessem ser retirados dos setores e
interrupes evitadas.
A ligao entre interrupes e segurana do paciente tambm tem sido
indicado nos relatrios de principais grupos poticos como, o Instituto de Medicina e
a JCA, visto que falhas ocorrem quando enfermeiros so interrompidos na
realizao de suas atividades (HOPKINSON; JENNINGS, 2012).
Levando-se em considerao o que foi apresentado, as recomendaes
foram propostas pela equipe de Anlise de Causa Raiz para evitar as falhas
sistmicas e individuais, mas sabe-se que o uso de tecnologias fundamental como,
o uso da dose unitria, cdigo de barras tanto da dispensao quanto administrao
de medicamentos, prescrio eletrnica, uso da pulseira de identificao pelo
paciente e treinamento, para evitar tais incidentes (ASHP, 1993; SUNOL et al., 2009;
TEIXEIRA; CASSIANI, 2010).
194
7 CONSIDERAES FINAIS
Consideraes Finais | 195
A qualidade um campo que vem ganhando espao nas instituies de

sade e junto a ela est inserida uma dimenso denominada segurana, cujo
objetivo promover um cuidado sem riscos ou danos aos pacientes.
Este estudo avaliou dois tipos de incidentes relacionados segurana do
paciente, ocorridos em uma instituio privada de sade. Com o monitoramento
desses dois incidentes, durante trs meses, foi identificado que erros de medicao
ocorrem com maior frequncia do que quedas em pacientes internados e que
pacientes idosos sofrem frequentemente tais tipos de incidentes.
Sabe-se que, alm do monitoramento de incidentes relacionados
segurana dos pacientes, nas instituies de sade, preciso que os riscos sejam
gerenciados, e para isto necessria a existncia de um setor especfico,
denominado de gerenciamento de riscos, a fim de analisar a ocorrncia dos riscos
relacionados a incidentes dentro das instituies de sade.
Incidentes precisam ser identificados, notificados e analisados por uma
equipe multiprofissional, a fim de implementar recomendaes baseadas nas
melhores prticas.
E, para isso ocorrer, necessrio o uso de ferramentas e metodologias
da qualidade. Dessa forma, este estudo apresentou uma metodologia que deve ser
utilizada por gerentes de riscos, a fim de identificar fatores causais dos incidentes e
recomendaes para evit-los.
Esta metodologia foi elaborada baseando-se na literatura cientfica e vem
sendo utilizada, principalmente, na literatura internacional na rea da sade e
engenharia.
Com a utilizao desta anlise, foi possvel identificar que ela simples,
fcil de ser aplicada e no requer grandes investimentos para ser colocada em
prtica, mas depende de uma cultura de segurana instituda na instituio, focando
a no punio dos indivduos quando algum incidente detectado.
Tambm so necessrios uma disponibilidade de profissionais e um
facilitador com conhecimento nessa anlise a fim de orientar as equipes que iro
aplic-la.
De tal modo que as instituies de sade podem utiliz-la como uma
metodologia a mais para promover a qualidade da assistncia prestada aos
pacientes.
Como apresentado anteriormente, a qualidade, a segurana do paciente e

o gerenciamento de riscos so campos que esto interligados e que precisam atuar
em harmonia, a fim de beneficiar tanto o paciente quanto a instituio, em relao
ocorrncia de incidentes.
A partir do momento que ocorre esta ligao entre eles, falhas so
identificadas, processos so revistos, profissionais so treinados, tecnologias so
implementadas e dados relacionados a isto so gerenciados.
Incidentes relacionados segurana dos pacientes que ocorrem com
maior frequncia e que tm potencial para causar danos precisam ser monitorados,
nas instituies de sade.
Assim, cabe ao gerente de risco eleger juntamente com a sua equipe
quais incidentes devem ser analisados considerando isto e, tambm, de acordo com
as prioridades de cada instituio, o que favorece a implementao de aes mais
efetivas para a preveno de incidentes relacionados segurana dos pacientes.
fato que incidentes necessitam ser registrados tanto em formulrios de
notificao quanto nos pronturios dos pacientes, a fim de possibilitar uma anlise
mais profunda das causas, pois, quando isto no ocorre, as causas so identificadas
superficialmente e, frequentemente, voltam as falhas humanas.
Neste estudo, com a aplicao da metodologia da Anlise de Causa Raiz,
algumas causas foram categorizadas em relao aos fatores causais. Portanto, com
relao s quedas e aos erros de medicao, a maioria dos fatores causais
identificados foram falhas sistmicas, seguidas por falhas do indivduo e do paciente,
confirmando que incidentes ocorrem principalmente devido a falhas sistmicas do
que individuais.
O que os seres humanos fazem resultado das interaes entre as
pessoas e o sistema em que atuam. Recomendaes destinadas a aumentar a
concentrao e o empenho dos profissionais de sade no so to eficazes quanto
o uso de tecnologia para a preveno dos incidentes relacionados segurana dos
pacientes.
Assim, a realizao da Anlise de Causa Raiz, neste estudo, permitiu
identificar as recomendaes para minimizar ou evitar a ocorrncia de quedas e
erros de medicao, como a implantao de um Comit em Segurana do Paciente,
elaborao de protocolos, contratao de profissionais, prescrio eletrnica
implantada em todos os setores, dentre outros.
Com esta anlise, tambm foi possvel, alm de identificar as causas e

recomendaes, identificar os custos envolvidos nas ocorrncias das quedas e dos
erros de medicao.
Notou-se que, frequentemente, h um custo quando incidentes ocorrem e
que o custo de erros de medicao foi maior que o de quedas neste estudo. Se
houvesse uma poltica por parte das instituies voltadas para a preveno destes
incidentes ao invs de trat-los aps sua ocorrncia, como, por exemplo, se as
instituies investissem em tecnologias, treinamentos, contratao de recursos
humanos, dentre outros, provavelmente, esses custos envolvidos na ocorrncia dos
incidentes seriam menores.
Alm disso, a probabilidade de repercusso legal contra os profissionais
e, tambm, contra a prpria instituio diminui bastante, quando esta anlise
aplicada, visto que ela favorece a instituio a trabalhar de forma transparente e
incentivando o uso das melhores prticas, abaixando a ocorrncia dos incidentes
relacionados segurana do paciente, inclusive os eventos adversos considerados
graves.
As instituies de sade devem buscar implementar programas voltados
para a segurana do paciente, e a Anlise de Causa Raiz deve ser uma das
ferramentas da qualidade recomendada para avaliar a ocorrncia dos incidentes,
como apresentado pelas principais organizaes de sade OMS, Joint Comission e
ANA.
Dessa maneira, espera-se que esta metodologia continue sendo utilizada
na instituio em estudo e que outas instituies de sade tambm possam utiliz-la
com o mesmo intuito. Tambm este estudo pode ser replicado, identificando
incidentes, analisando-os, propondo recomendaes baseadas nas melhores
prticas, a fim de proporcionar a segurana dos pacientes, a qualidade da
assistncia prestada e a satisfao dos pacientes.
198
8 LIMITAES DO ESTUDO
Limitaes do Estudo | 199
Algumas limitaes ocorreram no estudo realizado. Com relao

metodologia utilizada, ou seja, a anlise retrospectiva dos dados, sabe-se que ela
no o melhor mtodo para avaliar a ocorrncia dos incidentes relacionados
segurana do paciente, pois estes so frequentemente subnotificados e,
possivelmente, isto tambm ocorreu neste estudo.
Para a realizao da anlise, foi necessria a consulta aos formulrios de
notificao dos incidentes relacionados segurana do paciente e do pronturio
mdico dos pacientes. Foi, ento, observado que algumas informaes contidas
neles no detalhavam os incidentes como seria necessrio.
Apesar das limitaes encontradas, o estudo contribuiu com o avano do
conhecimento relacionado qualidade em sade, segurana do paciente e ao
gerenciamento de riscos na instituio estudada e pode ser utilizado por outras
instituies de carter pblico ou privado.
Tambm possibilitou aperfeioar e divulgar a utilizao de uma
metodologia que pode ser aplicada na anlise de fatores causais de incidentes,
focando os aspectos assistenciais e gerenciais das instituies de sade e agindo
sobre eles, a fim de melhorar a segurana dos pacientes.
200
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214
APNDICE
Apndice | 215
APNDICE A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Voc est sendo convidado para participar do estudo intitulado Avaliao de incidentes
relacionados assistncia de enfermagem em unidades de internao, de um hospital
privado, no interior do Estado de So Paulo, utilizando o modelo da Anlise de Causa Raiz.
A sua participao no obrigatria. A qualquer momento voc pode desistir de participar e
retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em sua relao com o
pesquisador ou com a instituio em questo.
O objetivo deste estudo avaliar incidentes ocorridos e notificados no perodo de janeiro a
maro de 2012, em unidades de internao, utilizando a anlise de causa raiz.
Sua participao nesta pesquisa consistir em analisar a ocorrncia de incidentes
notificados considerando quando, pessoas, equipamentos, mquinas, ferramentas, onde e
como ocorreram os eventos. Sero realizados em torno de 12 encontros, em grupo, com
durao de at 1hora e 30 minutos, que sero agendados de acordo com a sua
disponibilidade.
A sua participao no acarretar riscos ou prejuzos a voc e contribuir para melhoria da
qualidade da assistncia prestada aos pacientes de forma segura.
As informaes obtidas atravs desse estudo sero confidenciais e asseguramos o sigilo
sobre sua participao. Os dados no sero divulgados de forma a possibilitar sua
identificao no estudo.
vlido lhe informar que os dados deste estudo sero utilizados posteriormente para
publicao em algum peridico, na rea da enfermagem.
Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e endereo do pesquisador
principal e do CEP, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou
a qualquer momento.
______________________________________
Doutoranda do programa de ps-graduao da EERP-USP
Telefone para contato: 19-93330147
Endereo: Av. Andrade Neves, 402, Campinas, SP.
Aprovado pelo: Comit de tica em Pesquisa da EERP-USP
Endereo: Avenida Bandeirantes, 3900, Ribeiro Preto, SP.
Declaro que entendi o objetivo, os riscos e benefcios de minha participao no estudo e
concordo em participar.
_________________________________________
Sujeito da pesquisa
Apndice | 216
APNDICE B
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Voc est sendo convidado para participar do estudo intitulado Avaliao de incidentes
relacionados a assistncia de enfermagem em unidades de internao, de um hospital
privado, no interior do Estado de So Paulo, utilizando o modelo da Anlise de Causa Raiz.
A sua participao no obrigatria. A qualquer momento voc pode desistir de participar e
em caso de constrangimento retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum
prejuzo em sua relao com o pesquisador ou com a instituio em questo.
O objetivo deste estudo avaliar incidentes ocorridos e notificados no perodo de janeiro a
maro de 2012, em unidades de internao, utilizando a anlise de causa raiz.
Sua participao nesta pesquisa consistir em propor aes e estratgias para evitar a
ocorrncia dos incidentes notificados. Sero realizados em torno de 4 encontros para propor
as estratgias e recomendaes para evitar que estes incidentes ocorram novamente, em
grupos, com durao de at 1hora e 30 minutos, que sero agendados de acordo com a sua
disponibilidade. Estes encontros sero realizados em um dos anfiteatros desta instituio.
A sua participao no acarretar riscos ou prejuzos a voc e contribuir para melhoria da
qualidade da assistncia prestada aos pacientes de forma segura.
As informaes obtidas atravs desse estudo sero confidenciais e asseguramos o sigilo
sobre sua participao. Os dados no sero divulgados de forma a possibilitar sua
identificao no estudo.
vlido lhe informar que os dados deste estudo sero utilizados posteriormente para
publicao em algum peridico, na rea da enfermagem.
Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e endereo do pesquisador
principal e do CEP, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou
a qualquer momento.
______________________________________
Doutoranda do programa de ps-graduao da EERP-USP
Endereo: Av. Andrade Neves, 402, Campinas, SP.
Aprovado pelo: Comit de tica em Pesquisa da EERP-USP
Endereo: Avenida Bandeirantes, 3900, Ribeiro Preto, SP.
Declaro que entendi o objetivo, os riscos e benefcios de minha participao no estudo e
concordo em participar.
_________________________________________
Sujeito da pesquisa
Apndice | 217
APNDICE C
Instrumento de coleta de dados
Instrumento No. ____________
Nome do revisor: __________________
1 Qual o tipo de incidente notificado: 1.1 ( ) Queda

administrao de medicamento
1.2 ( ) No conformidade na
2 Qual (is) diagnstico(s) mdico do paciente:-____________________________

3 Transcreva a notificao do incidente notificado identificando quando, onde, como,
por que ocorreu, quais os envolvidos e dados da situao que voc levantou e que
podem ter contribudo para a ocorrncia do evento, em ordem cronolgica?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4 Dados gerais do incidente
4.1 Data: ___/___/___
4.2 Horrio: ___:___
5 Qual o setor de ocorrncia?

5.1 ( ) UTI cardiolgica
5.2 ( ) UTI peditrica
5.4 ( ) Alas
5.5 ( ) Maternidade
6 Quais os profissionais envolvidos?
6.1 ( ) Tcnico de enfermagem
6.3 ( ) Enfermeiro
6.5 ( ) Equipe da farmcia
6.2 (
6.4 (
6.6 (
6.7 (
5.3 ( ) UTI neonatal

5.6 ( ) Pediatria
)Auxiliar de enfermagem
) Equipe mdica
) Outros: __________________
) Nenhum
7 Quais fatores relacionados ao paciente podem ter contribudo para a ocorrncia do

incidente?
7.1 ( ) Agitao motora/ confuso mental 7.2 ( ) Idade menor que cinco anos
7.3 ( ) Distrbio neurolgico
7.4 ( ) Em uso de sedativo/ps sedao
7.5 ( ) Necessidades fisiolgicas alteradas 7.6 ( ) Ps-operatrio
7.7 ( ) Idade maior que 65 anos
7.9 ( )Outros. Quais?_______________
7.10 ( ) Obesidade
7.11 ( ) Desnutrio
Com relao queda, responda as questes 8, 9, 10, 11, 12, 13 e 14.

8 Qual o local da queda?
8.1 ( ) Banheiro
8.2 ( ) Quarto
8.5 ( ) Sala de exames
8.3( ) Corredores do hospital

8.4 ( ) Sala cirrgica
8.6 ( ) Outros. Qual? ___________________
9 Qual o tipo de queda?

9.1( ) da prpria altura
9.3 ( ) do leito
9.5( ) da cadeira de repouso
9.7 ( ) da mesa cirrgica/ obsttrica
9.9 ( ) Incubadora
9.2( ) da cadeira higinica

9.4 ( ) da maca
9.6 ( ) da cadeira de rodas
9.8 ( ) da mesa de exames
9.10 ( ) Andador
Apndice | 218
9.11 ( ) Bero
9.12( ) Outros. Qual? ______________
10 Qual o motivo da queda?

10.1 ( ) Tropear e cair
10.2 ( ) Escorregar
10.3 ( ) Desmaio/ Desabar no cho 10.4 ( ) Perda de equilbrio
10.5 ( ) Ser derrubado
10.6 ( ) Outros. Qual? ___________________
11. Quais os fatores externos associados com a queda do paciente?
11.1( ) Ambiente mal iluminado
11.12( ) Maca virou
11.2( ) Espao mal planejado
11.13( ) Maca quebrou
11.3( ) Mveis dispostos inadequadamente
11.14( )Maca com grade levantada
11.4( ) Piso escorregadio
11.15( ) Maca com grade abaixada
11.5( ) Ausncia de tapete antiderrapante
11.16( ) Cadeiras de rodas virou
11.6( ) Ausncia de barras de apoio
11.17( ) Cadeiras de rodas quebrou
11.7( ) Cadeira higinica virou
11.18( ) Cadeira de repouso virou
11.8( ) Cadeira higinica quebrou
11.19( ) Cadeira de repouso quebrou
11.9( ) Leito muito alto
11.20( ) Mesa cirrgica quebrou
11.10( ) Leito com grade levantada
11.21( ) Outros. ________________
11.11( ) Leito com grade abaixada
12) Em uso de algum anti-hipertensivo ou diurtico, opiide, sedativo ou heparina .
Se sim, copie a prescrio mdica deste medicamento no dia da queda.
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13) Havia anotao da enfermagem sobre orientaes fornecidas ao paciente e/ou
acompanhante para prevenir o evento? Se sim, quais?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14) Havia anotao de medidas preventivas de queda como conteno do paciente?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Com relao a no conformidade relacionada administrao de medicamentos
responda as questes 15, 16 e 17.
15 Quais as conseqncias do erro de medicao para o paciente?
15.1 ( ) O erro ocorreu mas foi detectado antes de atingir o paciente
15.2 ( ) O erro ocorreu e atingiu o paciente, mas no casou dano
15.3 ( ) O erro ocorreu, atingiu o paciente e requereu monitoramento para confirmar que
no resultou em dano ou necessidade de interveno para evitar o dano
15.4( ) O erro ocorreu, requereu interveno e pode ter contribudo ou resultado em dano
temporrio
15.5 ( ) O erro ocorreu e pode ter contribudo ou resultado em dano temporrio ao paciente
e prolongou a internao
15.6 (
) O erro ocorreu e pode ter contribudo ou resultado em dano permanente ao
paciente
15.7 ( ) O erro ocorreu e requereu interveno necessria para sustentar a vida
15.8 ( ) O erro ocorreu e pode ter contribudo para a morte do paciente
16 Qual o tipo de erro de medicao identificado?
16.1 ( ) Erro de dose
16.2 ( ) Erro de via
16.3 ( ) Medicamento no autorizado
16.4 ( ) Erro de horrio
16.5 ( ) Erro de apresentao
16.6 ( ) Erro de prescrio
Apndice | 219
16.7 ( ) Erro no preparo

16.8 ( ) Erro de paciente
16.9 ( ) Erro de tcnica de administrao 16.10 ( ) Erro de omisso
16.11( ) Outros. Quais? _________________________________________________
17 Transcreva a prescrio mdica de todos os medicamentos prescritos no dia de
ocorrncia da no conformidade relacionada administrao de medicamentos do
mesmo jeito que foi prescrito.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
18 Quais outras informaes voc acha importante deixar registrado que podero
contribuir na anlise dos incidentes?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
19 Quais as consequncias do incidente?
19.1 ( ) Dano moral a empresa
19.2 ( ) Insatisfao do paciente/acompanhante
19.3 ( ) Morte
19.4 ( ) Necessitou prolongar a permanncia
19.5 ( ) Alterao na clnica do paciente
19.6 ( ) Outra _________________________________________
19.7 ( ) Desconhecida
20. Descreva o incidente notificado, utilizando dados da notificao e do pronturio,
identificando a data e horrio de ocorrncia de cada tarefa executada, as pessoas,
materiais e equipamentos envolvidos, onde e como este evento ocorreu seguindo a
ordem cronolgica dos fatos.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Apndice | 220
APNCICE D
Incidente n ______
A) DESCRIO DO EVENTO
Descreva a ocorrncia do incidente considerando quando, pessoas, equipamentos,
mquinas, ferramentas, onde e como seguindo sua ordem cronolgica.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
B) DESCRIO DOS ELEMENTOS E REPRESENTAO SIMBLICA DOS EVENTOS E

CONDIES NO DESENHO DOS FATORES CAUSAIS.
condies)
Representao/Smbolo
C) DESENHO DOS FATORES CAUSAIS

Construa um diagrama considerando os eventos e condies que levaram ao erro de
medicao.
Apndice | 221
D) IDENTIFICAO DAS CAUSAS RAZES ATRAVS DO DIAGRAMA DE ISHIKAWA

OU ESPINHA-DE-PEIXE
Construa o diagrama de Ishikawa ou espinha-de-peixe e identifique as causas razes.

Tarefa
Paciente
Ambiente
Incidente
Gesto
Equipe
Indiv duo
E) RECOMENDAES
Para cada causa raiz identificada, quais as aes so necessrias para evitar a ocorrncia
dos incidentes novamente?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Apndice | 222
APNDICE E
Quadro 7 - Descrio dos incidentes relacionados s quedas.
Incidente
Descrio dos incidentes
No dia 21/01/2012, paciente de 76 anos, com diagnstico de Insuficincia Renal Crnica, estava
sentado, jantando, quando levantou para ir ao banheiro, desequilibrou e caiu sentado no cho,
s 18horas (h) e 45 minutos (min).
No dia 30/01/2012, paciente de 70 anos, em ps-operatrio imediato de ureterolitotripsia estava

no leito com grades elevadas e com acompanhante no quarto. Paciente passou entre as grades
e caiu no cho, s 11h e 50 min.
No dia 17/02/2012, paciente de 34 anos, com diagnstico de tontura a esclarecer foi

encaminhada ao banheiro, deambulando, pelo tcnico de enfermagem, para utilizao do vaso
sanitrio. Paciente solicitou ao tcnico de enfermagem para ficar do lado de fora do banheiro e
fechar a porta. Ao tentar levantar do vaso sanitrio, desequilibrou e caiu, s 6h.
No dia 19/02/2012, paciente de 34 anos, com diagnstico de tontura a esclarecer tentou levantar
do leito e caiu no cho, s 16 h. O leito estava com grades abaixadas, e o paciente j havia
cado anteriormente, h dois dias.
No dia 25/02/2012, paciente de 74 anos, com diagnstico de Acidente Vascular Cerebral

Isqumico, com hemiparesia esquerda, confusa e obesa foi encaminhada de cadeira ao
banheiro acompanhada de dois tcnicos de enfermagem. Foi colocada no vaso sanitrio,
escorregou e caiu no cho, s 8h e 30 min.
No dia 26/02/2012, paciente de 23 anos, em ps-operatrio de limpeza cirrgica de tornozelo

esquerdo, apresentava o membro inferior esquerdo imobilizado, no chamou a equipe de
enfermagem para auxiliar durante o banho, escorregou e caiu no cho s 8h e 30 min.
No dia, 26/02/2012, paciente de 76 anos, com diagnstico de Infarto Agudo do Miocrdio,

confuso, ao levantar sem auxlio da cadeira de repouso, caiu no cho sentado, s 18h.
No dia 29/02/2012, paciente de 60 anos, com diagnstico de Zoster Oftlmico, refere que
levantou do leito para ir ao banheiro e sentiu um mal-estar sofrendo queda. Equipe de
enfermagem no presenciou a queda, e acompanhante confirmou a ocorrncia do incidente, no
planto noturno.
11
No dia 17/03/2012, paciente de 76 anos, com diagnstico de cncer de prstata foi

encaminhado ao banheiro pelo acompanhante, deambulando. Fechou a porta no permitindo a
entrada do acompanhante. Ao apoiar-se na porta, no sustentou o peso e caiu no cho, s 20h
e 30 min.
10
No dia, 08/03/2012, segundo a me, criana de cinco meses de idade, acordou, removeu o
travesseiro que estava no vo da grade da cama, passou por este vo entre as grades e caiu no
cho, s 5 h. Me refere que tentou segurar a criana, mas no conseguiu.
11
No dia 27/03/2012, paciente de 72 anos, com diagnstico de lipotimia + crise convulsiva,

consciente e orientado, deambulando, acompanhado da esposa foi encaminhado para banho de
chuveiro. Ao vestir a bermuda do pijama, desequilibrou e caiu, s 21h e 50 min.
Apndice | 223
APNDICE F
Quadro 8 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de omisso
Incidente
Descrio do incidente
12
No dia 12/01/2012, foi prescrito pelo mdico digitando no computador SF 0,9% 500 ml +
Gluconato de Clcio 20% 20 ml EV 12/12h (BI em 06h) que ultrapassou o espao
destinado prescrio de medicamentos. Dessa forma, enfermeiro planejou os horrios
s 22h e 10h para a administrao da soroterapia, no local que solicita a quantidade dos
medicamentos farmcia. Equipe da farmcia no dispensou a soroterapia. Dessa
forma, a soroterapia no foi administrada ao paciente s 22h, pela equipe de
enfermagem.
13
No dia 23/01/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Decadron 4 mg EV 6/6h. O

enfermeiro planejou os horrios de administrao dos medicamentos de 8/8h (14h, 22h,
8h) ao invs de 6/6h (14h, 20h, 02h, 08h). Equipe da farmcia no dispensou o
medicamento. Dessa forma, o medicamento no foi administrado ao paciente s 2h, pelo
14
No dia 06/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Cipro 500 mg VO 12/12h.
Enfermeiro planejou o horrio para a administrao do medicamento para s 10h, no
colocando o horrio das 22h. Equipe da farmcia no dispensou o medicamento. Dessa
forma, o medicamento no foi administrado ao paciente s 22h, pela equipe de
enfermagem.
15
No dia 02/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Lasix cp VO 8/8h. A dose
do medicamento foi rasurada e, posteriormente, o enfermeiro no planejou os horrios de
administrao s 14h, 22h e 06h na prescrio mdica. Equipe da farmcia no
dispensou o medicamento para as 14h. O erro foi identificado posteriormente, sendo
colocados os horrios para as 22h e 06h, mas o medicamento no foi administrado s
14h ao paciente, pela equipe de enfermagem.
16
No dia 04/03/2012, foi prescrito manualmente pelo mdico Inalao SF0,9% + Berotec
5 gts 3x/dia. O Berotec 5 gts foi rabiscado com caneta pelo mdico. O item anterior a
este, que foi prescrito, tambm foi rasurado e colocado suspenso. Enfermeiro no
planejou os horrios para a administrao da inalao na prescrio mdica.
Acompanhante do paciente questionou tcnico de enfermagem do turno da noite por que
inalao no foi realizada. Equipe da farmcia no dispensou o medicamento. Dessa
forma, o erro foi identificado, inalao foi aprazada, mas medicamento no foi
administrado no turno da tarde ao paciente, pelo tcnico de enfermagem.
17
No dia 20/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Dipirona 35 gts VO 6/6h.
Enfermeiro no planejou os horrios da administrao s 14h, 20h, 02h e 08h. Equipe da
farmcia no dispensou o medicamento. Medicamento foi administrado como se
necessrio, s 14h e 30min e 08h e 30 min, no sendo administrado s 20h ao paciente,
pela equipe de enfermagem.
18
No dia 20/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Dipirona 35 gts VO 6/6h.
Enfermeiro no planejou os horrios da administrao para as 14h, 20h, 02h e 08h.
Equipe da farmcia no dispensou o medicamento. Medicamento foi administrado como
se necessrio, s 14h e 30min e 08h e 30 min, no sendo administrado s 02h ao
paciente, pela equipe de enfermagem.
Apndice | 224
Incidente
19
No dia 21/03/12, foi prescrito pelo mdico B, manualmente, SG 5% 1000 ml EV 24h.

Havia duas folhas de prescrio mdica, sendo que a primeira continha medicamentos
prescritos para preparo do exame de colonoscopia prescritos pelo mdico A e a segunda
continha este soro prescrito, Buscopan Composto 1 ampola EV 6/6h s/n e Superan 1
ampola EV 8/8h, prescritos pelo mdico B e, aps estes itens, mdico C prescreveu
Luftal 40 gts se houvesse gases e alta hospitalar aps aceitao da alimentao. No
havia data na segunda prescrio e no foram colocados horrios de administrao dos
medicamentos. Prescrio foi encontrada dentro do pronturio do paciente quando o
mesmo j estava de alta. Dessa forma, SG 5% 1000 ml EV no foi administrado ao
paciente em 24h.
20
No dia 21/03/12, foi prescrito pelo mdico B, manualmente, SG 5% 1000 ml EV 24h.

Havia duas folhas de prescrio mdica, sendo que a primeira continha medicamentos
prescritos para preparo do exame de colonoscopia prescritos pelo mdico A e a segunda
continha este soro prescrito, Buscopan Composto 1 ampola EV 6/6h s/n e Superan 1
ampola EV 8/8h, prescritos pelo mdico B e, aps estes itens, mdico C prescreveu
Luftal 40 gts se houvesse gases e alta hospitalar aps aceitao da alimentao. No
havia data na segunda prescrio, e no foram colocados horrios de administrao dos
medicamentos. Prescrio foi encontrada dentro do pronturio do paciente quando o
mesmo j estava de alta. Dessa forma, Superan 1 ampola EV no foi administrado ao
paciente durante a internao.
21
No dia 21/03/2012, foi prescrito pelo mdico no computador Furosemida (2mg/ml) dar
1,6 ml SNG 12/12h (1mg/kg/dose) para recm-nascido. No foram planejados os horrios
da administrao do medicamento pela equipe de enfermagem para as 14h e 02h.
Equipe da farmcia no dispensou o medicamento. Dessa forma, medicamento no foi
administrado ao paciente, s 14h.
22
No dia 21/03/2012, foi prescrito pelo mdico no computador Furosemida (2mg/ml) dar
1,6 ml SNG 12/12hs (1mg/kg/dose) para recm-nascido. No foram planejados os
horrios da administrao do medicamento pela equipe de enfermagem para as 14h e
02h. Equipe da farmcia no dispensou o medicamento. Dessa forma, medicamento no
foi administrado ao paciente s 02h do dia 22/03/012.
23
No dia 27/03/2012, foi prescrito pelo mdico manualmente Tazocin 4,5mg +

SF0,9%100ml EV 8/8h. Prescrio foi colocada dentro do pronturio do paciente.
Paciente foi realizar hemodilise em outro servio s 9h e retornou s 11h. Os horrios
de administrao deste medicamento deveriam ser s 14h, 22h e 06h. No planto
noturno, enfermeiro foi comunicado pelo tcnico de enfermagem que paciente tinha
apenas prescrio de dieta enteral que foi realizada por nutricionista. Prescrio mdica
foi encontrada no turno noturno, pelo enfermeiro, dentro do pronturio do paciente. Dessa
forma, paciente no recebeu a dose do medicamento s 14h, pela equipe de
enfermagem.
24
No dia 27/03/2012, foi prescrito pelo mdico manualmente Lasix 40 mg VO cedo e s

16h. Prescrio foi colocada dentro do pronturio do paciente. Paciente foi realizar
hemodilise em outro servio s 9h e retornou s 11h. No planto noturno, enfermeiro foi
comunicado pelo tcnico de enfermagem que paciente tinha apenas prescrio de dieta
Apndice | 225
Incidente
enteral que foi realizada por nutricionista. Prescrio mdica foi encontrada no turno
noturno, pelo enfermeiro, dentro do pronturio do paciente. Dessa forma, paciente no
recebeu a dose do medicamento s 16 h, pela equipe de enfermagem.
25
No dia 27/03/2012, foi prescrito pelo mdico manualmente Inalao SF0,9% 10ml +
Atrovent 20 gts 3x/dia. Prescrio foi colocada dentro do pronturio do paciente.
Paciente foi realizar hemodilise em outro servio s 9h e retornou s 11h. No planto
noturno, enfermeiro foi comunicado pelo tcnico de enfermagem que paciente tinha
apenas prescrio de dieta enteral que foi realizada por nutricionista. Prescrio mdica
foi encontrada por volta das 22 h, pelo enfermeiro, dentro do pronturio do paciente.
Dessa forma, paciente no recebeu a inalao no planto da tarde, pela equipe de
enfermagem.
26
No dia 28/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Tazocin 2,25 mg + SF0,9%
100ml 8/8h EV. Enfermeiro copiou os horrios da prescrio anterior, que foram 22h e
06h, no colocando o horrio das 14h para administrao do medicamento. Equipe da
farmcia no dispensou o medicamento para as 14h. Dessa forma, medicamento no foi
administrado ao paciente, s 14h.
Apndice | 226
APNDICE G
Quadro 9 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de horrio
Incidentes
27
No dia 04/01/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Metamucil VO 12/12h.

Equipe de enfermagem planejou a administrao do medicamento apenas para um horrio,
s 22h, no anotando o horrio das 10h. Incidente foi identificado e medicamento foi
administrado s 14h e no s 10 h como deveria ter sido planejado, ocorrendo 4 horas de
atraso na administrao do medicamento.
28
No dia 23/01/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Decadron 4 mg EV 6/6h. O

enfermeiro planejou os horrios de administrao dos medicamentos de 8/8h (14h, 22h e
8h) ao invs 6/6 h (14h, 20h, 02h e 08h). Dessa forma, o medicamento foi administrado ao
paciente pelo tcnico de enfermagem s 20h ao invs de 22h, com duas horas de atraso
em relao ao horrio prescrito.
29
No dia 01/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Lisador 40 gts VO 6/6h.
Tcnico de enfermagem planejou os horrios de administrao para as 18h, 22h, 02h e
06h ao invs de 18h, 24h, 06h, 12h. Dessa forma, medicamento foi administrado s 22h ao
invs de 24h, com 2h de antecedncia.
30
Tcnico de enfermagem planejou os horrios de administrao para as 18h, 22h, 02h e
06h ao invs de 18h, 24h, 06h, 12h. Dessa forma, medicamento foi administrado s 02h ao
invs de 06h, com 4h de antecedncia.
31
Tcnico de enfermagem planejou os horrios de administrao s 18h, 22h, 02h e 06h ao
invs de 18h, 24h, 06h, 12h. Dessa forma, o medicamento foi administrado s 06h ao invs
de 12h, com 6h de antecedncia.
32
No dia 11/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Artrovastatina 40 mg VO

cedo. Enfermeiro no planejou o horrio de administrao na prescrio mdica, que
deveria ser s 06h. O incidente foi identificado, e medicamento foi aprazado para as 15 h,
sendo que medicamento foi administrado ao paciente com nove horas de atraso, em
relao ao horrio prescrito, pelo tcnico de enfermagem.
33
No dia 19/02/2012, foi prescrito pelo mdico, eletronicamente, Clexane 80 mg SC 1x/dia.

O horrio de administrao foi planejado s 09 h, pela enfermeira. Tcnico de enfermagem
do turno da manh no se atentou ao horrio, no administrando o medicamento ao
paciente. Tcnico de enfermagem do turno da tarde identificou e administrou medicamento
s 14h, com 5h de atraso em relao ao horrio prescrito.
34
No dia 02/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Clavulin 1 g EV 8/8h. Os

horrios de administrao do medicamento foram planejados para as 18h, 24h e 08h.
Paciente comunicou que no recebeu o medicamento, ao enfermeiro, quando passava
visita no quarto. Dessa forma, medicamento foi administrado ao paciente, s 17h, com uma
hora de atraso.
35
No dia 04/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Lipitor 40 mg VO aps jantar.
Enfermeiro no planejou o horrio de administrao para as 20h. No planto noturno, isto
foi identificado pela equipe de enfermagem. Assim, medicamento foi administrado s 21h e
Apndice | 227
Incidentes

45 min ao paciente, pelo tcnico de enfermagem, com 1h e 45 min de atraso.
36
No dia 04/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Losartan 50 mg VO 12/12h.

Enfermeiro no planejou o horrio de administrao do medicamento para as 18h na
prescrio mdica. No planto noturno, incidente foi detectado pelo tcnico de enfermagem
que administrou o medicamento s 21h e 45min ao paciente, com 3h e 45min de atraso.
37
No dia 27/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Carvedilol 12,5 g VO 12/12h.
Prescrio foi colocada dentro do pronturio do paciente. Paciente foi realizar hemodilise
em outro servio s 9h e retornou s 11h. Os horrios de administrao desse
medicamento deveriam ser s 20h e 08h. No turno noturno, enfermeiro foi comunicado pelo
tcnico de enfermagem que paciente tinha apenas prescrio de dieta enteral que foi
realizada por nutricionista. Prescrio mdica foi encontrada no planto noturno, pelo
enfermeiro, dentro do pronturio do paciente. Dessa forma, paciente recebeu o
medicamento s 22 h, pela equipe de enfermagem, com duas horas de atraso.
38
No dia 27/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Calcio Sandoz 1cp VO
2x/dia. Prescrio foi colocada dentro do pronturio do paciente. Paciente foi realizar
hemodilise em outro servio s 9h e retornou s 11h. Os horrios de administrao deste
medicamento deveriam ser s 20h e 08h. No turno noturno, enfermeiro foi comunicado pelo
tcnico de enfermagem que paciente tinha apenas prescrio de dieta enteral que foi
realizada por nutricionista. Prescrio mdica foi encontrada no planto noturno, pelo
enfermeiro, dentro do pronturio do paciente. Dessa forma, paciente recebeu o
medicamento s 22h, pela equipe de enfermagem, com duas horas de atraso.
Apndice | 228
APNDICE H
Quadro 10 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de tcnica de administrao
Incidente
39
No dia 06/01/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, SF0,9% 500 ml EV 8/8h. A
equipe de enfermagem planejou os horrios de administrao da soroterapia s 20h, 4h e
12h. Soroterapia foi instalada s 12 h e terminou 2h e 45 min, antes do tempo programado,
ou seja, s 17h e15min. Posteriormente, foi instalada outra soroterapia.
40
No dia 25/01/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, SF0,9% 500 ml EV 24h para
manter veia. s 8 h, foi instalada soroterapia em cateter venoso central em veia jugular do
paciente. O enfermeiro observou que conforme paciente movimentava o pescoo, o soro
infundia mais rpido. s 14 h, terminou a infuso da soroterapia, que deveria ter sido
encerrada no dia 26/01/2012 s 8h, com 18h de antecedncia em relao ao que foi
prescrito.
41
No dia 20/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Soro Glicosado 5% 1000 ml +
KCl19,1% 20 ml +NaCl 20% 1 ampola EV em 24h. Soroterapia foi planejada pela equipe de
enfermagem para ser administrada s 18h e 06h. s 18 h, soroterapia foi instalada com
rtulo de 12/12h e gotejamento para correr em 12h, a 28 gotas/min, pelo tcnico de
enfermagem, ao invs de 24h, a 14 gotas/min. s 19h e 30min, no turno noturno, foi
identificado pelo tcnico de enfermagem e corrigido o gotejamento da soroterapia para 24h
(14 gotas/min).
42
No dia 21/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, SF0,9% 500 ml EV 12/12 h,
para ser administrado ao paciente s 12h e 24h. s 12 h, foi instalada a soroterapia pelo
tcnico de enfermagem ao paciente. s 14 h, quando enfermeiro passou visita no quarto,
soroterapia j havia terminado. Enfermeiro comunicou o mdico que orientou manter o
acesso venoso perifrico sorolizado.
43
No dia 22/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, SF 250 ml + KCl 19,1% 3 amp
+ Gluconato de Clcio 10% 2 amp EV, em 6h, em BI. s 14 h, medicamento foi preparado
e administrado ao paciente em equipo simples, no sendo colocado em BI, pelo tcnico de
enfermagem. A soroterapia que deveria ter sido infundida em 6h infundiu em 3h, ao
paciente.
Apndice | 229
APNDICE I
Quadro 11 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de tcnica de administrao e
omisso
Incidente
44

No dia 02/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente Label dose p/ 9 kg VO 12/12h
(1,5 ml). Medicamento foi planejado para ser administrado s 22h e 10h, pela equipe de
enfermagem. s 22h, tcnico de enfermagem deixou o medicamento no quarto para ser
administrado criana de um ano de idade, pelo acompanhante e, foi checada a
administrao do medicamento, na prescrio mdica. Medicamento foi encontrado no
quarto pela manh.
45
No dia 02/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente Bromoprida 9 gts VO 12/12h.
Medicamento foi planejado para ser administrado s 22h e 10h, pela equipe de
enfermagem. s 22h, tcnico de enfermagem deixou o medicamento no quarto para ser
administrado criana de um ano de idade, pelo acompanhante e, foi checada a
administrao do medicamento, na prescrio mdica. Medicamento foi encontrado no
quarto pela manh.
Apndice | 230
APNDICE J
Quadro 12 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de dose
Incidente
46
No dia 16/01/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Ganciclovir 250 mg +

SG0,5% 250 ml EV, em 1h. Equipe de enfermagem planejou a administrao do
medicamento para as 22h e 10h. Foi liberado pela equipe de farmcia, no turno da tarde,
500 mg do medicamento que foi preparado e administrado, s 22h ao paciente, pelo
47
No dia 19/02/2012, foi prescrito pelo mdico, eletronicamente, Soro Glicosado 10% frasco
500 ml + Insulina Regular Humana 100UI/ml 10 UI agora, em 1h. s 13h e 30 min,
soluo foi preparada e instalada para correr em 1 hora com dose maior que a prescrita
pelo tcnico de enfermagem. s 15h e 30min, paciente apresentou glicemia = 38 mg/dl e
foi medicado com 2 ampolas de glicose 50% conforme prescrio mdica, pelo tcnico de
enfermagem.
48
No dia 28/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Parlodel 2,5 mg cp VO

12/12h. Equipe de enfermagem planejou os horrios para administrao s 20h e 08h (do
dia 29/02/2012). Farmcia liberou 1cp. s 20h, tcnico de enfermagem administrou um cp
ao invs de meio cp, ao paciente, por VO.
49
No dia 28/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Parlodel 2,5 mg cp VO

12/12h. Equipe de enfermagem planejou os horrios para administrao s 20h e 08 (dia
29/02/2012). Farmcia liberou 1cp. s 08h, do dia 29/02/2012, tcnico de enfermagem
administrou um cp ao invs de meio cp, ao paciente, por VO.
50
No dia 29/02/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Parlodel 2,5 mg meio cp VO
12/12h. Equipe de enfermagem planejou os horrios para administrao s 20h e 08h (dia
30/02/2012). Farmcia liberou 1cp. s 20h, tcnico de enfermagem administrou um cp ao
invs de meio cp, ao paciente, por VO.
51
No dia 28/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Keflin 500 mg EV 6/6h.
Equipe de enfermagem planejou os horrios para administrao s 14h, 20h, 02h e 08h.
Equipe de farmcia liberou dois frascos do medicamento, de 1 g cada, nas 24h. s 8h, no
havia meio frasco do medicamento preparado. Medicamento foi administrado tarde ou
noite, em uma dose maior que a prescrita ao paciente.
52
No dia 30/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Tazocin 2,25 mg +SF0,9%
100 ml EV 8/8h. Foi liberado pela farmcia 4,5 mg do medicamento pela farmcia.
Enfermeiro relatou que no foi colocada a etiqueta de medicamento fracionado pela equipe
de farmcia. s 14h, 4,5 g de Tazocin foram preparadas e administradas ao paciente, ao
invs de 2,25mg.
Apndice | 231
APNDICE F
Quadro 13 - Descrio do incidente envolvido no erro de tcnica e dose
Incidente
53
No dia 14/01/2012, foi prescrito pelo mdico, digitando no computador, Soro Glicosado 5%
- 383 ml + Glicose 50% - 21,6 ml + NaCl 10% - 4,4 ml + Gluconato de Clcio 10% - 9 ml
para ser infundindo em 24h a 16 ml/h at chegada da NPP, ao recm-nascido. s 18h, foi
instalada soroterapia, pelo tcnico de enfermagem, conforme prescrio mdica. s 22h,
enfermeira relatou que torneirinha estava fechada para perfusor (acesso do paciente) e
aberto para equipo + bolsa de soro. Dessa forma, recm-nascido recebeu 64 ml desta
soroterapia a menos do que foi prescrito.
Apndice | 232
APNDICE L
Quadro 14 - Descrio dos incidentes envolvidos nos erros de dose extra

Incidente
54
No dia 06/01/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente SF0,9% 500 ml EV 8/8h. A
equipe de enfermagem planejou os horrios de administrao do medicamento para 20h,
4h e 12h. Soroterapia foi instalada s 12h e terminou 2h e 45 min, antes do tempo
programado, s 17h e15min. Posteriormente, foi instalada outra soroterapia que correu at
20h. Equipe da farmcia dispensou outra soroterapia por ter adiantado e foi instalada
outra dose a mais alm do que foi prescrito ao paciente.
55
No dia 04/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Paroxetina 20 mg 1 cp VO

1x/dia. Medicamento foi liberado pela equipe de farmcia. s 14h, este medicamento foi
administrado ao paciente pelo tcnico de enfermagem. Acompanhante relatou que tambm
administrou este medicamento ao paciente, visto que era medicamento de uso habitual do
paciente.
56
No dia 04/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Pentoxifilina 400 mg 1 cp VO

1x/dia. Medicamento foi liberado pela equipe de farmcia. s 14h, este medicamento foi
paciente.
57
No dia 04/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente, Ziprex 10 mg 1 cp VO

noite. Medicamento foi liberado pela equipe de farmcia. s 20h, este medicamento foi
paciente.
Apndice | 233
APNDICE M
Quadro 15 - Descrio dos incidentes relacionados aos medicamentos administrados e no
autorizados pelo mdico
Incidente
58

No dia 01/02/2012, s 20h, tcnico de enfermagem administrou Lactulona ao paciente,
em ps-operatrio de gastrectomia, por VO, que foi prescrito a outro paciente. Tcnico de
enfermagem comunicou enfermeiro que avisou o mdico. Mdico orientou observar
paciente.
59
No dia 19/02/2012, s 22h, tcnico de enfermagem administrou ao paciente

Ciprofloxacino 500 mg, por VO, junto com Losartan, que foi prescrito a outro paciente.
Enfermeiro comunicou mdico que orientou monitorar paciente e verificar presso arterial
de hora em hora.
60
No dia 19/02/2012, s 22h, tcnico de enfermagem administrou ao paciente Losartan 50

mg, por VO, que foi prescrito a outro paciente. Enfermeiro comunicou mdico que orientou
monitorar paciente e verificar presso arterial de hora em hora.
61
No dia 21/03/2012, foi prescrito pelo mdico, manualmente Aminofilina 200 mg 1x/ dia
VO. s 9h e 30min equipe de farmcia dispensou Atlansil 200 mg 1 cp, ao invs de
Aminofilina. s 10h, Atlansil 200 mg foi administrado ao paciente por VO ao invs de
Aminofilina 200 mg. Enfermeiro comunicou mdico que orientou monitorar paciente.
Apndice | 234
APNDICE N
Quadro 16 - Descrio do incidente relacionado ao erro de via de administrao.
Incidente
62
No dia 01/03/2012, foi prescrito pelo mdico, digitando no computador, Protovit Plus 12
gts SOG 1 vez/dia, para ser administrado ao recm-nascido. Nota-se que tcnico de
enfermagem era inexperiente no setor. Medicamento foi administrado pelo tcnico de
enfermagem por VO ao invs de SOG ao recm-nascido, s 17h.
235
ANEXO
Anexo | 236
ANEXO A

Investigação de Acidentes

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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO

THALYTA CARDOSO ALUX TEIXEIRA

Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana do

Thalyta Cardoso Alux Teixeira

Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana do

Tese apresentada Escola de Enfermagem de

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE

Teixeira, Thalyta Cardoso Alux Teixeira

TEIXEIRA, Thalyta Cardoso Alux

Aprovado em: _____/_____/_____

Prof. Dr._____________________________ Instituio: ______________________

Prof. Dr._____________________________ Instituio: ______________________

Prof. Dr._____________________________ Instituio: ______________________

Prof. Dr._____________________________ Instituio: ______________________

Prof. Dr._____________________________ Instituio: ______________________

Aos meus pais, Ricardo e Mrcia, que me apoiaram e me ajudaram a

Ao meu namorado, Daniel, pela compreenso, pelo apoio, pela

A Deus, por ter me dado fora para enfrentar os momentos difceis e

Profa. Dra. Silvia Helena De Bortoli Cassiani, pelos ensinamentos

Ao meu irmo Rodrigo e a todos os amigos que me incentivaram nesta

Em especial, as minhas amigas, Dbora e Vanessa, pela amizade,

A minha amiga e gerente Silvia que me ajudou ajustando minha

A Thais, por possibilitar e apoiar a realizao deste estudo e a Aline,

As minhas amigas, Ana Elisa Bauer de Camargo e Silva, Fernanda

A grande amiga Simone Ferreira por todos os anos de convivncia e

Para no me esquecer de dizer o nome de cada funcionrio do hospital

E a todos os funcionrios da EERP-USP que, de alguma maneira,

Sem vocs eu no conseguiria chegar aonde cheguei... Ao fim de mais

Nada suficientemente bom. Ento vamos fazer o que certo, dedicar

Teixeira, T.C.A. Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana

Atualmente a maioria das instituies vem buscando a qualidade da assistncia, a

Descritores: Enfermagem. Qualidade da Assistncia Sade. Segurana do

Teixeira, T.C.A. Root cause analysis of incidents related to patient safety in

Teixeira, T.C.A. Anlisis de causa raz de incidentes relacionados con la

Actualmente la mayora de las instituciones busca la calidad de la atencin, la

Descriptores: Enfermera. Calidad de la Atencin de Salud. Seguridad del Paciente.

Figura 1 - Aspectos do gerenciamento de risco ................................................. 37

Figura 21 - Desenho dos fatores causais do incidente 26.................................. 123

Figura 41 - Desenho dos fatores causais do incidente 59.................................. 152

Tabela 1 - Distribuio dos participantes das equipes de Anlise de Causa

Quadro 1 - Gerenciamento de risco versus segurana do paciente................ 36

Quadro 20 - Descrio dos elementos e representao simblica dos

Quadro 37 - Apresentao de estratgias para preveno de quedas em

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Associao Brasileira de normas Tcnicas _____________________________ ABNT

3 MATERIAL E MTODOS ...................................................................................... 67

5 DISCUSSO ........................................................................................................ 155

6 RECOMENDAES ............................................................................................ 177

7 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................. 194

8 LIMITAES DO ESTUDO ................................................................................. 198

9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 200

APNDICE .............................................................................................................. 214

ANEXO ................................................................................................................... 235

Desde a graduao em enfermagem, tenho participado ativamente do

gestores, coordenadores e profissionais que atuam diretamente na assistncia,

importante, que os administradores ou gestores foquem na cultura de

Assim, motivada pelo estudo realizado em 2007, no curso do mestrado,

1.1 Qualidade, a segurana do paciente e o gerenciamento de riscos

Atualmente a maioria das instituies vem buscando a qualidade da

Dessa forma, Avedis Donabedian, mdico e professor, em 1980, definiu a

organizao e disponibilidade para a prestao de cuidados;

Eficcia: a habilidade da cincia mdica em oferecer melhorias na

Efetividade: a relao entre o benefcio real oferecido pelo

Aprovado em: ___/_/___

Prof. Dr._______ Instituio:

Prof. Dr._______ Instituio:

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