1

MES
INICIAL

MES
FINAL
01

RFC
12 AOOF610822KZ7

CURP

APELLIDO PATERNO
AOOF610822H ALCOCER

APELLIDO
MATERNO
ORDOEZ

NOMBRES
FRANCISCO

8
9
10
11
12
DATOS DE IDENTIFICACION DE EL TRABAJADOR

AREA
GEOGRAFI
CA 1 2 3
03 : Area C

REALIZO
CALCULO
ANUAL 1 =
si 2 =no
2 : NO

TARIFA DE
PROPORCI
EJERCICIO TARIFA 91 1 ON DE
1 =si 2 =no =si 2 =no
SUBSIDIO
1 : SI
2 : NO
1.0000

13

14

15

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

26

AJADOR

ES
SINDICALIZ
ADO 1 =si 2
=no
2 : NO

ES
ASIMILADO ESTADO
A
JALISCO
RFC OTRO
SALARIOS =14
PATRON 1
0: <Sin Selec
23

R
F
C
O
T
R
O
PA
T
R
O
N
2

R
F
C
O
T
R
O
PA
T
R
O
N
3

R
F
C
O
T
R
O
PA
T
R
O
N
4

RF
C
OT
R
O
PA
TR
O
N
5

RF
C
OT
R
O
PA
TR
O
N
6

R
F
C
O
T
R
O
PA
T
R
O
N
7

R
F
C
O
T
R
O
PA
T
R
O
N
8

R
F
C
O
T
R
O
PA
T
R
O
N
9

R
F
C
O
T
R
O
PA
T
R
O
N
10

MONTO DE
LAS
APORTACI
ONES
VOLUNTARI
AS
EFECTUAD
AS

27

28

MONTO DE
LAS
INDIQUE SI APORTACI
EL PATRN ONES
APLIC EL VOLUNTARI
MONTO DE AS
LAS
DEDUCIBLE
APORTACI S PARA
ONES
TRABAJAD
VOLUNTARI ORES QUE
AS EN EL
REALIZAR
CLCULO N SU
DEL
DECLARACI
IMPUESTO N
0: Sin seleccin

29

30

31
32
SELECCIN DE TEMAS

MONTO DE
LAS
APORTACIO
NES
VOLUNTARI
AS
DEDUCIBLE
S
APLICADAS PAGOS POR
POR EL
SEPARACIO
PATRN
N 1=SI 2=NO
2 : NO

ASIMILADO
SA
SALARIOS 110 LISR
1=SI 2=NO 1=SI 2=NO
2 : NO
1 : SI

33

ING
TOTALES
POR PAGOS
PARCIALES

34

35

36

37

38

39

40

ANEXO 1 PAGOS POR SEPA

MONTO
DIARIO
JUBILACION
ES, RETIRO,
EN
PARCIALIDA
DES

CANTIDAD
PERCIBIDA
EN EL
PERIODO
JUB
PENS ...

MONTO
TOTAL DEL
PAGO EN
UNA SOLA NUMERO
EXHIBICION DE DIAS

INGRESOS
INGRESOS INGRESOS ACUMULAB
EXCENTOS GRAVABLES LES

41
42
43
ANEXO 1 PAGOS POR SEPARACION

INGRESOS
NO
ACUMULAB IMP
LES
RETENIDO

MONTO
TOTAL
OTROS
PAGOS POR
SEPARACIO
N

44

NUMERO
DE AOS
DE
SERVICIO

45

46

47

ING
ACUMULAB
LES ULTIMO
INGRESOS INGRESOS SDO
EXCENTOS GRAVADOS MENSUAL

48

IMP
CORRESP
AL ULTIMO
SDO
MENSUAL

49

50

ING NO
ACUMULAB IMP
LES
RETENIDO

51

INGRESOS
ASIMILADO
SA
SALARIOS

52

IMPUESTO
RETENIDO
DURANTE
EL
EJERCICIO

53

54
ANX 2 ASIMILADOS

INDIQUE SI
EJERCICO
LA OPCION
DEL
EMPLEADO
R PARA
ADQUIRIR
TITULOS
VALOR
1= SI 2 =
NO

VALOR DE
MERCADO DE
LAS
ACCIONES AL
ADQUIRIR
TITULOS
VALOR

55

56

57

58

59

60

61

2 ASIMILADOS

PRECIO
ESTABLECI
DO AL
OTORGARS
E LA
OPCION DE
INGRESOS
EN
OPCIONES INGRESO
DE TITULOS ACUMULAB
VALOR
LE

IMPUESTO
RETENDIDO
DURANTE
GRATIFICAC GRATIFICAC
EL
SUELDOS
SUELDOS
ION ANUAL ION ANUAL
EJERCICIO GRAVADOS EXCENTO
GRAVADOS EXCENTO
152805
0
0
0

62

63

64

65

66

VIATICOS Y VIATICOS Y TIEMPO

TIEMPO
PRIMA
GTOS VIAJE GTOS VIAJE EXTRA
EXTRA
VACIONAL
GRAVADOS EXCENTO
GRAVADOS EXCENTO
GRAVADOS
0
0
0
0

67

PRIMA
VACIONAL
EXCENTO
0

68

PRIMA
DOMINICAL
GRAVADO
0
0

69

70

71

72

REEMBOLS
O DE
PRIMA
GASTOS
DOMINICAL PTU
PTU
MEDICOS
EXCENTO
GRAVADO
EXCENTO
GRAVADO
0
0
0
0

73

74

75

REEMBOLS
O DE
GASTOS
FONDO DE FONDO DE
MEDICOS
AHORRO
AHORRO
EXCENTO
GRAVADO
EXCENTO
0
0
0

76

77

78

79

80

81

82

CONTRIBUC
IONES A
CARGO DEL
EMPLEADO
PAGADAS
CAJA DE
CAJA DE
VALES
VALES
AYUDA
AYUDA
POR EL
AHORRO
AHORRO
DESPENSA DESPENSA FUNERAL
FUNERAL
PATRON
GRAVADO
EXCENTO
GRAVADO
EXCENTO
GRAVADO
EXCENTO
GRAVADO
0
0
0
0
0
0
0

83

84

85

86

87

88

89

ANEXO 3 PAGO

CONTRIBUC
IONES A
CARGO DEL
EMPLEADO
PAGADAS
POR EL
PUNTUALID PUNTUALID
PATRON
AD
AD
EXCENTO
GRAVADO
EXCENTO
0
0
0

PRIMAS DE
SEGURO DE
VIDA
GRAVADO
0

PRIMAS DE
SEGURO DE
VIDA
EXCENTO
0

SEGURO DE
GASTOS
MED
MAYORES
GRAVADO
0

SEGURO DE
GASTOS
MED
MAYORES
EXCENTO
0

90

91
92
93
94
95
ANEXO 3 PAGOS EFECTUADOS POR EL PATRON A SUS TRABAJADORES

VALES
RESTAURA
NT
GRAVADO

VALES
RESTAURA
NT
2EXCENTO
0

VALES
GASOLINA
GRAVADO
0

VALES
GASOLINA
EXCENTO
0

VALES
ROPA
GRAVADO
0

VALES
ROPA
EXCENTO
0

96

AYUDA
RENTA
GRAVADO
0

97

AYUDA
RENTA
EXCENTO

98

99

100

101

102

103

AYUDA
AYUDA
AYUDA
AYUDA
TRANSPOR TRANSPOR
ESCOLARE ESCOLARE ANTEOJOS ANTEOJOS TE
TE
S GRAVADO S EXCENTO GRAVADO
EXCENTO
GRAVADO
EXCENTO
0
0
0
0
0
0
0

104

105

106

SUBSIDIOS
POR
COUTAS
COUTAS
INCAPACID
SINDICALES SINDICALES AD
GRAVADO
EXCENTO
GRAVADO
0
0
0

107

108

SUBSIDIOS
POR
INCAPACID
AD
BECAS HIJOS
EXCENTO
GRAVADO
0

109

110

PAGOS
EFECTUADOS
POR OTROS
EMPLEADORE
S (SOLO SI
BECAS
HAY CALCULO
HIJOPS
ANUAL)
EXCENTO
GRAVADO
0
0
0

111

PAGOS
EFECTUADOS
POR OTROS
EMPLEADORE
S (SOLO SI HAY
CALCULO
ANUAL)
EXCENTO
0

OTROS
INGRESOS POR
SALARIOS
GRAVADO

OTROS
INGRESOS POR TOTAL DE
TOTAL DE
SALARIOS
ING
ING
EXCENTO
GRAVADO
EXCENTO
0
0
0
0

- 441,394.00

IMPUESTO
RETENIDO
DURANTE
EL
EJERCICIO
0

4092

118

SALDO A
FAVOR DEL
EJERCICIO
IMPUESTO QUE EL
RETENIDO PATRON
POR
COMPENSA
OTROS
RA
PATRONES DURANTE
EN EL
EL
EJERCICIO EJERCICIO
15,679
0

119

120

121

A FAVOR NO
COMPENSADO CAS
EN EL
CORRESPONDIE CAS
EJERCICIO
NTE
PAGADO
0
0

122

INGRESOS
PREV
SOCIAL
GRAVADOS
0
0

123

INGRESOS
EXCENTOS
PREV
SOCIAL
0

124

125

126

127

TOTAL DE
LAS
SUBSIDIO
APORTACIO
SUMA DE
PARA EL
NES
INGRESOS IMPUESTO EMPLEO
VOLUNTARI
POR
LOCAL POR ENTREGAD AS
SUELDOS Y SUELDOS Y O EN
DEDUCIBLE
SALARIOS SALARIOS EFECTIVO S
0
0
0
0

128

129
130
IMPUESTO SOBRE LA RENTA RESUMEN

ISR
CONFORME SUBSIDIO
A LA TARIFA ACREDITAB
ANUAL
LE
0
0

SUBSIDIO
NO
ACREDITAB
LE
0

131
132
TO SOBRE LA RENTA RESUMEN

133
IMPUESTO
LOCAL A
LOS
INGRESOS
POR
SUELDOS,
SALARIOS Y
EN
GENERAL
POR LA
IMPUESTO PRESTACI
IMPUESTO SOBRE
N DE UN
SOBRE
INGRESOS SERVICIO
INGRESOS NO
PERSONAL
ACUMULAB ACUMULAB SUBORDIN
LES
LES
ADO
0
0
0

134

MONTO DEL
SUBSIDIO
PARA EL
EMPLEO
QUE LE
CORRESPO
NDI AL
TRABAJAD
OR
DURANTE
EL
EJERCICIO
0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

ANEXO 2 - SELECCIN DE TEMAS

Dividendos
Me
o utilidades Remanente
Registro Federal
Mes s
distribuidos distribuible Otros pagos y
de
Clave nica de
inici fina Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) o Denominacin 1 = Si 0=
1 = Si 0= retenciones
Contribuyentes Registro de Poblacin al
l
o Razn Social
No
No
1 = Si 0= No
LERM480111D59

LERM480111HYNLMR01

01

12 LEALRAMOSMARCOS

2 : NO

2 : NO

1 : SI

Tipo de dividendo o
utilidad distribuido
0 <Sin Seleccin>

Monto del
Domicilio del socio o
Monto del
Monto del dividendo
accionista (calle,
Porcentaje remanente Impuesto
dividendo o utilidad Monto del
nmero,cdigo
de
que le
retenido
o utilidad acumulabl
ISR
postal, Entidad
participaci correspon
(en su
distribuido
e
acreditable
Federativa
n
de
caso)

Clave del
pago
A1

Pagos
provisional
es
efectuados
por la
fiduciaria
(tratndos
e de
arrendami
Monto del ento en
inters
fideicomis
nominal
o)

Deduccion
es
correspon Especifiqu
Monto de
Monto de Monto de
dientes
e: tipo de
la
la
la
(tratndos pago (slo
operacin
operacin operacin
e de
si
Monto de la
Monto de la o actividad Monto de la o actividad o actividad
arrendami selecciono operacin o
operacin o
gravada
operacin o
exenta
exenta
ento en
la clave
actividad
actividad
para
actividad
para
para
fideicomis
G1.
gravada para
gravada para efectos de exenta para efectos de efectos de
o)
"Otros") efectos de ISR efectos de IVA
IEPS
efectos de ISR
IVA
IEPS
30000

30000

ISR
retenido
3000

IVA retenido
3000

IEPS
retenido
LERM490115D59|LERM490115HYNLMR01|01|12|LEAL RAMIREZ MARIO ALBERTO|2|2|1|0||||||||A1|||||30000|30000|||||3000|3000||
NOSR7502065NA|NOSR750206HYNVLB02|01|12|NOVELO SALAS ROBERT JAVIER|2|2|1|0||||||||A1|||||16500|16500|||||1650|1168||
HECC580803IF8|HECC580803MQRRNR06|01|12|HERRERA Y COPROPIETARIOS MARIA DEL CARMEN|2|2|1|0||||||||B1|||||89640|89640|||||8964|5976||
AUEA770525QPA|AUEA770525HYNGLL04|01|12|AGUILAR ELIAS ALEJANDRO ARTURO|2|2|1|0||||||||E1|37104||||||0|37104|||3910|||
AAVE661230G68|AAVE661230HQRLZS03|01|12|ALVARADO VAZQUEZ ESAU DANIEL|2|2|1|0||||||||E1|7474||||||0|7474|||899|||
ROJG350218CL5|ROJG350218HQRSML07|01|12|ROSADO JMENEZ GILBERTO|2|2|1|0||||||||E1|10071||||||0|10071|||1403|||
CUHR390820TD8|CUHR390820HCCVRG06|01|12|CUEVAS HERRERA ROGER|2|2|1|0||||||||E1|5940||||||0|5940|||715|||
HEVC350218PS9|HEVC350218HQRRVL09|01|12|HERRERA VIVAS CLAUDIO|2|2|1|0||||||||E1|10428||||||0|10428|||1071|||
GOBC461222RT9|GOBC461222MYNMTR02|01|12|GOMEZ BATES CARMELA DEL SOCORRO|2|2|1|0||||||||E1|2780||||||0|2780|||412|||
XAMM8512235M7|XAMM851223HQRCLR07|01|12|XACUR MILIAN MARLON|2|2|1|0||||||||E1|83628||||||0|83628|||6483|||
MINC5803254J7|MINC580325MQRLRL05|01|12|MILIAN NARVAEZ CELSA|2|2|1|0||||||||E1|83844||||||0|83844|||6456|||
ROGR221030MR0|ROGR221030HYNDDM07|01|12|RODRIGUEZ GODOY RAMON|2|2|1|0||||||||E1|11246||||||0|11246|||2879|||
HECA551027RY8|HECA551027HYNRHL04|01|12|HERNANDEZ CHANG ALDO DE JESUS|2|2|1|0||||||||E1|2245||||||0|2245|||216|||