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Selbstauskunft (bitte vollstndig ausfllen und unterschreiben)

Mietinteressent/in

Mitmieter/in, Partner/in, Brge/in

Geburtsdatum

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Familienstand

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Kinder

Kinder

Tiere

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Anschrift

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Telefon

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Beruf

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Arbeitgeber

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Nettoeinkommen

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Vermieter

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Mietrckstand beim derzeitigen Vermieter

Mietrckstand beim derzeitigen Vermieter

Ja / warum?
Bank / BIC

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Name / Vorname

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Nein

IBAN

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Monatliche Zahlungsverpflichtungen

Monatliche Zahlungsverpflichtungen

Nein

Versicherung: Der Mietinteressent, sein Ehegatte bzw. Mitmieter, versichern, dass sie die vorstehenden

Angaben wahrheitsgem gemacht haben und dass in den letzten fnf Jahren weder ein Konkurs- oder
Vergleichsverfahren ber ihr Vermgen erffnet bzw. die Erffnung des Konkursverfahrens mangels
Masse abgewiesen noch eine eidesstattliche Versicherung ber ihre Vermgensverhltnisse abgegeben
wurde oder Haftbefehl zur Erzwingung einer solchen Versicherung ergangen ist oder entsprechende
Verfahren derzeit anhngig sind. Es bestehen auch keine Mietrckstnde beim derzeitigen Vermieter es
sei denn, dies wird oben genannt.

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(Unterschriften)

Mieterfragebogen, 090000 | Seite 1 von 1