STATUS PASIEN POLI

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. F

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 41 Tahun

Status

: Menikah

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Alamat

: Idi Rayeuk

Perkerjaan

: IRT

Tanggal Pemeriksaan

: 3 Mei 2011

B. ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan utama

Nyeri kepala sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit sekarang

Pasien datang ke Poli Saraf, dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan
sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan berdenyut-denyut. Dan tidak disertai
hoyong. Hal ini akan kambuh ketika pasien terpapar sinar matahari dengan jangka
waktu yang lama serta ketika pasien sedang stres, dan akan sembuh sendiri paling
cepat 2 jam kemudian setelah os istirahat dan tidur. Dan ketika sedang kambuh
pasien tidak mampu untuk melakukan aktivitas sehari-harinya.
Pasien juga mengatakan kalau ketika sedang nyeri kepala, pasien akan
merasa mual dan kadang-kadang juga ada muntah. Ketika kambuh pasien juga
merasakan kalau tangan dan kakinya terasa dingin.

Riwayat Penyakit Dahulu

: Hipertensi disangkal, DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

: Disangkal

Riwayat Pemakaian Obat

: Os biasa membeli obat yang ada di warung

III. STATUS PRESENT

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 84 x/Menit

Frekuensi Napas

: 20 x/Menit

Temperatur

: 36,9 oC

Keadaan gizi

: Baik

IV.STATUS INTERNUS
a. Kulit

Warna

: Sawo matang

Turgor

: Cepat kembali

Sianosis

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Oedema

: Tidak ada

Anemia

: Tidak ada

b. Kepala

Rambut

: Hitam, sukar dicabut

Wajah

: simetris, edema (-), deformitas(-)

Mata

: Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya

2

Langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung(+/+),

pupil isokor 3 mm/3 mm

Telinga

: Serumen ( negatif/negatif)

Hidung
Mulut

: secret (negatif/negatif)
Bibir

: Bibir pucat (-), mucosa basah (+), sianosis (-)

Lidah

: Tremor (-), hiperemis (-), beslag (-)

Tonsil

: Hiperemis (-/-)

Faring

: Hiperemis (-)

c. Leher

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: JVP (normal) R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)

Kaku kuduk(-)

d. Thorax
Inspeksi

Statis

: Simetris, cardiac bulging (-), bentuk normochest

Dinamis

: Pernafasan thorakoabdominal
Retraksi suprasternal (-)
Retraksi intercostals (-)
Retraksi epigastrium (-)

Paru
Inspeksi

: Statis; simetris, dinamis; simetris

Kanan

Kiri

Palpasi

Stem fremitus N

Stem fremitus N

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

Vesikuler Normal
Ronchi(-) wheezing(-)

Jantung
3

Vesikuler Normal
Ronchi(-) wheezing(-)

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat, cardiac bulging (-)

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi

: Atas
Kiri

: Sela iga III sinistra

: 1 jari media linea mid clavicula sinistra

Kanan : linea parasternal dextra

Auskultasi

: BJ I > BJ II normal, regular, bising (-), gallop (-)

e. Abdomen

Inspeksi

: Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), defans muscular (-)

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement tidak teraba

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi

: Peristaltik normal

f. Genitalia

: Tidak diperiksa

g. Anus

: Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang

: Simetris, gibbus (-)

i. Kelenjar Limfe

: Pembesaran KGB (-)

j. Ekstremitas

: Akral hangat
Superior

Inferior

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Sianosis

negatif

negatif

negatif

negatif

Oedema

negatif

negatif

negatif

negatif

Fraktur

negatif

negatif

negatif

negatif

V. STATUS NEUROLOGIS
A. GCS

: E4 M6 V5 : 15

Pupil

: isokor 3 mm/3 mm

Reflek Cahaya Langsung

: positif/positif

Reflek Cahaya Tidak Langsung

: positif/positif

Tanda Rangsang Meningeal

-

Kaku kuduk

: Tidak ada

Laseque

: negatif/negatif

Kernig

: negatif/negatif

Brudzinski I

: negatif/negatif

Brudzinski II

: negatif/negatif

Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

: negatif

B. Nervi Craniales

Kelompok Optik

Kanan

Kiri

Nervus II (visual) :
Visus

Kesan normal

Kesan normal

Lapangan Pandang

Kesan normal

Kesan normal

Melihat warna

Kesan normal

Kesan normal

Nervus III (otonom) :

3 mm

3 mm

Ukuran pupil

bulat

bulat

Bentuk pupil

ada

ada

Reflek cahaya langsung

ada

ada

negatif

negatif

negatif

negatif

negative

negatif

Kanan

Kiri

Lateral

normal

normal

Atas

normal

normal

Bawah

normal

normal

normal

normal

tidak ada

tidak ada

Reflek cahaya tidak langsung

Nistagmus
Strabismus
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)
Pergerakan bola mata :

Medial
Diplopia

Kelompok Motorik

Nervus V (fungsi motorik)

Membuka mulut

Dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah

Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

Normal

Normal

Menutup mata

Normal

Normal

Menggembungkan pipi

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Memperlihatkan gigi
Sulcus nasolabialis

Nervus IX & X (fungsi motorik)

C. Badan
Motorik

Gerakan respirasi

: thorakoabdominal

Bentuk columna vertebralis

: Simetris

Gerakan columna vertebralis

: Kesan simetris

Sensibilitas

Rasa suhu

: Dalam batas normal

Rasa nyeri

: Dalam batas normal

Rasa raba

: Dalam batas normal

D. Anggota Gerak Atas

Motorik

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

: Kanan

: dalam batas normal

Kiri

: dalam batas normal

: Kanan

: 5555

Kiri

: 5555

: Kanan

: normal

Kiri

: normal

: Kanan

: tidak ada

Kiri

: tidak ada

Refleks

Biceps
Triceps
Brachioradialis

: Kanan

: normal

Kiri

: normal

: Kanan

: normal

Kiri

: normal

: Kanan

: normal

Kiri

: normal

Hoffman Trommer

: Kanan

: negatif

Kiri

: negatif

E. Anggota Gerak Bawah

Motorik

Pergerakan
Kekuatan

: kanan

: dalam batas normal

Kiri

: dalam batas normal

: kanan

: 5555

Kiri

: 5555

Tonus

: normal

Trofi

: negatif

Refleks

Patella
Achilles
Babinski
Chaddok
Gordon
Oppenheim

: kanan

: normal

kiri

: normal

: kanan

: normal

kiri

: normal

: kanan

: negatif

kiri`

: negatif

: kanan

: negatif

kiri

: negatif

: kanan

: negatif

kiri

: negatif

: kanan

: negatif

kiri

: negatif

: kanan

: negatif

kiri

: negatif

: kanan

: negatif

Klonus

Paha
Kaki

Tanda Laseque
Tanda Kernig

kiri

: negatif

: kanan

: negatif

kiri

: negatif

: kanan
kiri

: negatif
: negatif

Sensibilitas

Rasa suhu

: Dalam batas normal

Rasa nyeri

: Dalam batas normal

Rasa raba

: Dalam batas normal

F. Gerakan Abnormal

Tidak ada

G. Fungsi Vegetatif

Miksi

: Inkontinensia Urine (negatif)

Defekasi

: Inkontinensia Alvi (negatif)

VII. RESUME
1. Identifikasi
Pasien Ny.F, perempuan, 41 tahun
2

Pemeriksaan
Pasien datang ke Poli Saraf, dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan
sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan berdenyut-denyut. Hal ini akan kambuh
ketika pasien terpapar sinar matahari dengan jangka waktu yang lama serta ketika
pasien sedang stres, dan akan sembuh sendiri paling cepat 2 jam kemudian setelah

os istirahat dan tidur. Dan ketika sedang kambuh pasien tidak sanggup untuk
melakukan aktivitas sehari-harinya.
Pasien juga mengatakan kalau sedang nyeri kepala, pasien akan merasa
mual dan kadang-kadang juga ada muntah. Dan ketika sedang kambuh pasien
juga merasakan kalau tangan dan kaki os sampai dingin.
Pasien juga mengeluhkan kalau bangun tidur pasien merasa hoyong.
.Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal.
Vital sign

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/Menit

Frekuensi Napas

: 20 x/Menit

Temperatur

: 36,9 oC

Keadaan gizi

: Baik

Status Internus : Dalam batas normal

Status Neurologis
G C S : E4 M6 V5, pupil isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya
tidak langsung (+/+ TIK), TRM (-)
Nervi Cranialis
1.

Kelompok Optik
Fungsi Otonom

: Pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL/RCTL (+/+)

Gerakan Okuler (N III,IV,VI)

: Dalam batas normal

Fungsi visual (N.II)

: Dalam batas normal

2. Kelompok Motorik
Fungsi Motorik (N.V)

: Dalam batas normal

Fungsi Motorik (N.VII)

10

 Mengerutkan dahi

Sudut bibir

Simetris
Menutup mata

Simetris
Menggembungkan pipi

Simetris
Memperlihatkan gigi

Simetris
Fungsi Motorik (N.IX,X)

: Dalam batas normal

Fungsi Motorik (N.XI)

: Dalam batas normal

Fungsi motorik (N.XII)

-Artikulasi lingualis

: Bicara jelas

-Menjulurkan lidah

: Dalam batas normal

3. Kelompok Sensorik
Fungsi Pengecapan (N.V)

: Dalam batas normal

Fungsi Penciuman (N.I)

: Dalam batas normal

Fungsi Pendengaran (N.VIII)

: Dalam batas normal

4. Fungsi Motorik ekstremitas atas

Kanan

Kiri

Pergerakan

Normal/normal

Normal/normal

Kekuatan

Tonus

normal/normal

normal/normal

Trofi

negatif/negatif

negatif/negatif

R.Fisiologis

normal/normal

normal/normal

R.Patologis

negatif/negatif

negatif/negatif

5555/5555

5555/5555

VIII. DIAGNOSA
Diagnosa Klinis

: Common migraine

Diagnosa Etiologi

: Idiopatik
11

Diagnosa Topis
Diagnosa Patologis

Pembuluh darah ekstrakranial

: Vasodilatasi Pembuluh darah otak

IX. PENATALAKSANAAN
Terapi nonfarmakologi

Menghindari faktor pencetus

Perubahan gaya hidup
Pengaturan makanan
Melakukan massage pada kepala

Terapi farmakologi

Parasetamol 300 mg 3x1

Ibuprofen 200 mg 3x1

Sohobion tab 2x1

Lansoprazol 30 mg 1x1

X. PROGNOSIS

Qou ad vitam

: dubia ad bonam

Qou ad functionam

: dubia ad bonam

Qou ad sanactionam : dubia ad bonam

12