EL TRASTORN PER DFICIT DATENCI AMB O

SENSE HIPERACTIVITAT. ACTUALITZACI DEL

DIAGNSTIC I DEL TRACTAMENT *
RESUM:
El trastorn per dficit datenci i hiperactivitat (TDAH) constitueix un problema de
salut que mostra una prevalena que augmenta progressivament fins el punt de crear-se
una alarma social. No obstant, es fa necessari conixer les limitacions de les dades
epidemiolgiques i, alhora, utilitzar unes eines diagnstiques precises que superin les
primeres impresions clniques. Finalment, un cop obtinguda la constataci clnica de
qu, en efecte, ens trobem davant dun TDAH, cal planificar les estratgies
teraputiques adequades, que han danar ms enll de la simple prescripci
farmacologica.
Paraules clau: TDAH, comorbilitat, metilfenidat, atomoxetina

1. INTRODUCCI
El trastorn per dficit datenci amb o sense hiperactivitat ha ultrapassat les fronteres
dels mbits educatius i de salut i sha convertit en un fenomen meditic. s ja habitual
trobar-ne referncies en els diaris, revistes no especialitzades, televisi, rdio, etc. Fins i
tot, s possible trobar publicacions escrites per periodistes que no reparen en fer
afirmacions categriques sobre les caracterstiques del trastorn. s ms, amb laplicaci
de tests especfics sembla que la tasca diagnstica es converteix en un procediment a
labast de tothom. Tanmateix, les coses sn molt ms complexes, aix, no s infreqent
observar nens i nenes diagnosticats de trastorn per dficit datenci i hiperactivitat
(TDAH) que mostren una especial atenci en aquelles rees per les quals senten un
particular inters. Tampoc s una raresa haver de replantejar el diagnstic a partir de
laparici de smptomes aliens al TDAH.
Daltra banda, des del medi educatiu sinforma de les variacions que es poden
produir en funci del context (qu, amb qui, quan, com). Tot plegat fa que el diagnstic
de TDAH sigui controvertit, que genera confusi entre els familiars, els educadors, els
poltics i fins i tot entre els propis professionals (1). Sembla clar, doncs, que cal emprar
els instruments adequats per tal de poder realitzar un diagnstic precs i rigurs a partir
del qual sinstaurin les mesures teraputiques adients.

2. HISTRIA
Satribueix a Hoffman la primera descripci dun nen amb dficit datenci i
hiperactivitat, a mitjans del segle XIX. Lany 1887, Bourneville va descriure nens
inestables, caracteritzats per una inquietud motora aix com una actitud destructiva.
Lany 1926, Smith va proposar el terme de lesi cerebral mnima per referir-se a
aquest trastorn. Ms tard, lany 1963, un grup dexperts reunits a Oxford va proposar
substituir el terme anterior pel de disfunci cerebral mnima al considerar que el
terme lesi no podia basar-se nicament en el comportament (2).
* Josep Moya. Psiquiatre, coordinador cientfic del Servei de Salut Mental del Parc
Taul
1

Lany 1980, amb la publicaci del DSM III es va emprar per primera vegada el terme
trastorn per dficit datenci, el que implicava el reconeixement del deteriorament
crnic de latenci, amb o sense problemes conductuals dhiperactivitat, com un trastorn
psiquitric. La revisi del DSM III, de 1987, va introduir una modificaci a lincorporar
el terme dficit datenci/trastorn dhiperactivitat, el que comportava relacionar la
manca datenci amb els problemes de la hiperactivitat.

3. CRITERIS DIAGNSTICS
Les caracterstiques bsiques del TDAH sn els nivells excessius i perjudicials
dactivitat, manca datenci i dimpulsivitat. Actualment, el diagnstic es fa seguint els
criteris del DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) que identifica tres
grups de smptomes fonamentals i linclou en la categoria dels trastorns del
comportament pertorbador, juntament amb el Trastorn Negativista Desafiant i el
Trastorn disocial. El Trastorn s dinici preco (abans dels 7 anys); la durada dels
smptomes ha de ser de 6 mesos com a mnim; s necessari que els smptomes siguin
evidents en, al menys, dos entorns diferents i, finalment, els smptomes sn clarament
inadequats per a ledat del nen i sn desadaptatius en termes de funcionament.
Tanmateix, cal assenyalar lexistncia dun criteri que requereix que lindividu
manifesti una alteraci clnicament significativa en el funcionament social, acadmic
o laboral, la qual cosa descarta les persones que presenten els smptomes adequats per
no lalteraci necessria per a rebre aquest diagnstic.
Els mateixos autors esmentats adverteixen, a ms, que el diagnstic dels trastorns
mentals en nens segueix sent un repte tant en els estudis dinvestigaci com en
laplicaci clnica. En lmbit de la psiquiatria infantil, per establir un diagnstic s
necessari sintetitzar la informaci procedent de diferents fonts, la qual cosa pot suposar
un problema quan existeix informaci contradictria. Sovint, la informaci
proporcionada pels adults sobre els problemes del nen i la procedent del propi nen sn
significativament diferents. En general, pares i docents solen estar dacord a lhora
didentificar un nen amb un trastorn del comportament, malgrat que la correlaci entre
els seus informes s bastant baixa. Daltra banda, tamb ha estat assenyalat que
lavaluaci diagnstica pot complicar-se per lexistncia de psicopatologia en els pares,
la qual cosa pot influir en la informaci que proporcionen aquests sobre el
comportament del seu fill.
Un altre aspecte que cal considerar (3) s que, dintre de la perspectiva categorial,
laproximaci europea a la definici i classificaci del TDAH difereix de la
nordamericana. Aix, si b el DSM IV i la CIE-10 han adoptat criteris casi idntics per a
la identificaci dels smptomes de manca datenci, hiperactivitat i impulsivitat, sn
encara evidents les diferncies significatives entre els dos sistemes nosolgics en els
seus algoritmes diagnstics. Aix, en el DSM IV, el diagnstic requereix la presncia de
6 smptomes dinatenci o 6 smptomes dhiperactivitat- impulsivitat o dambds. En
canvi, la CIE-10 (OMS), estableix que han destar presents al menys 6 smptomes de
manca datenci, 3 dhiperactivitat i 1 dimpulsivitat, i no es permet el diagnstic en
absncia de smptomes de manca datenci. La taula 1 mostra els criteris DSM IV-TR i
CIE-10

Taula 1: TRASTORN PER DFICIT DATENCI AMB HIPERACTIVITAT

DSM IV-TR
Dficit datenci:
1a: Sovint no mostra atenci suficient als
detalls o comet errors per descuit en els
tasques escolars, en el treball o en altres
activitats.
2b: Sovint t dificultats per mantenir
latenci en tasques ldiques.
3c. Sovint no sembla escoltar quan se li
parla directament.
4d. Sovint no segueix les instruccions i no
acaba les activitats escolars, encrrecs i
obligacions en el centre de treball.
5e. Sovint t dificultats per organitzar
tasques i activitats.
6a. Sovint evita, li disgusta o es mostra
reticent per dedicar-se a tasques que
requereixen un esfor mental sostingut.
7a. Sovint perd objectes necessaris per a
les tasques o activitats (ex: exercicis
escolars, joguines, eines, etc.)
8a. Sovint es distreu per estmuls
irrellevants.
9a. Sovint s descuidat en les activitats
diries.

CIR-10
Dficit datenci
GI. I. Freqent incapacitat per prestar
atenci als detalls juntament amb errors
per descuit en les tasques escolars i en
altres activitats.
GI.2 Freqent incapacitat per mantenir
latenci en les tasques o en el joc.
GI.3 . Sovint sembla no escoltar el que se
li diu.
GI.4. mpossibiltiat
persistent per
acomplir les tasques escolars o altres
missions que li hagin encarregat en el
treball.
GI.5. Disminuci de la capacitat per
organitzar tasques i activitats.
GI.6. Sovint evita o se sent molt incmode
davant de tasques com els deures escolars
que requereixen un esfor mental
mantingut.
GI. 7. Sovint perd objectes necessaris per
a les seves tasques o activitats, com
material escolar, llibres, joguines o eines.
GI.8. Es distreu fcilment davant
destmuls irrellevants.
GI.9. Freqentment mostra oblits en el
curs de les activitats diries.

Hiperactivitat

Hiperactivitat

2a. Sovint mou excessivament les mans o

els peus, o es remou en la seva cadira.
2b. Sovint deixa el seu seient en la classe
o en altres situacions en les que sespera
que romani assegut.
2c. Sovint corre o salta excessivament en
situacions en les quals aix resulta
inapropiat.
2d. Sovint t dificultats per jugar o
dedicar-se tranquillament a activitats
doci
2e. Sovint sol actuar com si tingus un
motor.
Sovint parla en excs.

G2. 1. Freqentment mostra inquietud

amb moviment de mans o de peus o es
remou en el seu seient.
G2.2. Sovint deixa el seu seient en la
classe o en altres situacions en les que
sespera que romani assegut.
G2.3. Sovint correteja en excs en
situacions inapropiades.
G2.4. s, en general, poc adequadament
sorolls en el joc o t dificultats per
entretenir-se tranquillament en activitats
ldiques.
G2.5. Persistentment exhibeix un patr
dactivitat motora excessiva que no es pot
modificar
substancialment
pels
requeriments de lentorn social.

Impulsivitat

Impulsivitat

2g. Sovint dna respostes abans dhaver

estat completada la pregunta.
2h. Sovint t dificultats per respectar el
torn.
2i. Sovint interrumpeix o es fica en les
activitats dels altres.

G3. 1. Freqentment fa exclamacions o

respon abans de que se li facin preguntes
completes.
G3. 2. Sovint s incapa de respectar el
torn a les cues o en altres situacions de
grup.
G3.3. Sovint interrumpeix o es fica en els
assumptes dels altres.
G3.4. Sovint parla en excs sense
contenir-se davant les consideracions
socials.

ALGORITME DIAGNSTIC
DSM IV-TR
CIE-10
Al menys 6 dels criteris del grup I o sis Al menys sis criteris del grup GI i tres
criteris del grup 2 o ambds.
criteris del grup G2 i un criteri del grup
G3.
Com ha estat assenyalat anteriorment, les diferncies sn subtils per tenen unes
conseqncies a lhora destimar les prevalences del trastorn. La CIE-10 t un algoritme
molt ms restrictiu que el DSM IV-TR ja que exigeix un sumatori de smptomes (sis
ms tres ms un). Per, potser la diferncia ms notable entre el DSM IV i la CIE-10
estigui en laproximaci
al diagnstic quan coexisteixen ms dun trastorn
(comorbilitat). El DSM IV reconeix tots els diagnstics que estiguin presents llevat de
lesquizofrnia, lautisme i el trastorn generalitzat del desenvolupament. Aix comporta
que es pugui fer el diagnstic de TDAH juntament amb altres trastorns com la
depressi, els estats dansietat o el trastorn obsessiu-compulsiu. En canvi, la CIE-10 sol
desaprovar els diagnstics mltiples i quan existeixen trastorns afectius (estats
depressius) o b trastorns dansietat, la CIE-10 no recomana el diagnstic de TDAH.

4. PREVALENA
Els estudis epidemiolgics sobre el TDAH han proporcionat informaci poc clara i
alhora conflictiva en els ltims anys. Les raons daquesta confussi estriben en la
utilitzaci dinstruments diagnstics poc fiables i, sobre tot, de les divergncies
derivades dels criteris classificatoris adoptats. Aix, els estudis que utilitzen criteris
DSM IV, que permeten la presncia de comorbilitat, mostren prevalences entre el 5 i el
10 %; en canvi, quan sutilitzen criteris CIE-10 i el diagnstic est restringit a la
presncia de la sndrome completa sense condici de comorbilitat, es troben nivells al
voltant de l1 o el 2 % (4) . El trastorn s ms freqent en nens, amb una proporci que
oscilla entre 2,5: 1 i 5,6:1. El TDAH s ms com en nens en edat escolar i la seva
prevalena s menor en estudis de poblacions de ms edat (5).

5. COMORBILITAT
Existeix un acord bastant general segons el qual el TDAH es presenta conjuntament
amb altres trastorns psiquitrics. Cal advertir, no obstant, que aix es dna quan
sutilitzen criteriws DSM IV-TR ja que, com ha estat indicat abans, la CIE-10 adopta
uns criteris molt ms restrictius respecte de la comorbilitat. Alguns estudis (6)
assenyalen que ms del 50 % dindividus diagnosticats de TDAH tenen algun altre tipus
de trastorn psiquitric. Les comorbilitats elevades es donen amb els trastorns afectius;
aix, alguns estudis (7) han trobat comorbilitat amb el TDAH en un 25% de nens
diagnosticats de Trastorn Depressiu Major; amb els trastorns dansietat (8), amb xifres
dun 25%; amb el trastorn negativista desafiant (9), amb percentatges del 40%; amb el
consum de substncies txiques (10) i amb el trastorn de la Tourette (11).
Totes aquestes dades relatives a lelevada comorbilitat del TDAH han de ser
interpretades amb cautela i a la llum de la problemtica inherent al propi concepte de
comorbilitat. Alguns autors han assenyalat que la concurrncia de mltiples diagnstics
psiquitrics sobserva amb major freqncia en lactualitat que en el passat i han indicat
dues raons: la utilitzaci generalitzada dentrevistes diagnstiques estandaritzades i la
norma establerta en la construcci del DSM III i DSM IV de qu el mateix smptoma no
pot aparixer en ms dun trastorn (12). En aquest sentit caldria preguntar-se si la
freqent concurrncia dels trastorns mentals inclosos en els sistemes diagnstics actuals
pot considerar-se una prova en contra de la idea de qu aquests trastorns representen
entitats patolgiques discretes. Aquest podria ser un nou element a incloure en la larga
polmica generada pel TDAH.

6. DIAGNSTIC I DIAGNSTIC DIFERENCIAL

El diagnstic del TDAH es basa principalment en lavaluaci clnica no existint en
lactualitat proves complementries o tests que permetin plantejar el diagnstic positiu
de TDAH de manera fiable. Alguns autors (13) recomanen efectuar aquest diagnstic
desprs dhaver descartat altres patologies somtiques o psiquitriques. Un cop ms,
seguint les recomanacions de lOMS, cal descartar trastorns psiquitrics en els que es
puguin manifestar-se smptomes de lesfera hiperquintica o de manca datenci. Les
investigacions complementries han de formar part del procs diagnstic cada cop que
sigui necessari. Lavaluaci clnica ha dincloure una entrevista amb els pares sobre el
desenvolupament i el comportament del nen, un examen directe del nen i una revisi de
la informaci procedent de lmbit educatiu. s molt important anar ms enll de la
impressi global del diversos agents informants i obtenir descripcions dels
comportaments dels nens/nenes en diverses situacions i contextos. Aquesta manera de
procedir minimitza el biaix de linformador adult, molt condicionat per les expectatives
que pugui tenir vers linfant (14). El diagnstic de TDAH no pot estar influenciat per tot
all que es relacioni amb els nivells de suportabilitat dels adults. Finalment, tamb es
recomanen entrevistes directes amb els docents, molt ms fiables que els qestionaris
complimentats per aquells.

Pel que fa a les escales de valoraci cal destacar que en general mesuren la presncia i
la intensitat dels smptomes del TDAH. La ms coneguda s lescala de Conners per a
pares o professors. Tanmateix, cal advertir que tenen limitacions. Sn menys tils per a
distingir els nens amb TDAH daltres amb diferents trastorns. Daltra banda, lexpressi
de certs tems pot fer-les poc apropiades per el seu s en algunes cultures.
El diagnstic diferencial comporta investigar la presncia daltres trastorns
concurrents i la relaci entre els smptomes del TDAH i els dun trastorn comrbid. Cal
advertir que, en ocasions, la hiperactivitat o el dficit datenci formen part dun
trastorn psictic no diagnosticat.

7. TRACTAMENT
Principis generals
El TDAH es considera un trastorn condicionat per diversos factors (neurobiolgics,
psicolgics i socials), en conseqncia, el tractament ha de ser global incloent el context
social del nen, la qualitat de lescolaritzaci que rep, la naturalesa de les relacions amb
els pares i les possibles alteracions psicopatolgiques daquests. Daltra banda, el
tractament ha de ser flexible, en consonncia amb els canvis que es vagin produint al
llarg del temps. El pla general de tractament t quatre pilars: farmacolgic,
psicoteraputic, dassessorament als pares i dassessorament als docents.

Tractament farmacolgic
s considerat com el pilar bsic del tractament. Els frmacs ms utilitzats sn el
metilfenidat i la D-amfetamina. A Espanya nicament ha estat indicat el primer.
Recentment, sha incorporat un nou frmac: latomoxetina. El metilfenidat s un derivat
amfetamnic que actua predominantment alliberant dopamina dels terminals
dopaminrgics presinptics (15). El metilfenidat sadministra per via oral i sabsorbeix
rpidament en el tub digestiu. El seu pla dacci s curt i els seus efectes apareixen
entre 20 minuts i 1 hora desprs de la ingesti. La seva acci dura de 3 a 6 hores, segons
els individus. Aquesta circumstncia justifica haver de fer dues administracions, una pel
mat i laltre al migdia. Sha devitar la pressa vespertina ja que pot provocar dificultats
per conciliar el son. El seu metabolit, lcid ritalnic, selimina per lorina i t una
semivida mitjana deliminaci plasmtica curta, al voltant de dues hores. Aix fa que el
90% de la dosi ingerida sigui excretada en les 48 a 96 hores.
Les recomanacions del tractament amb metilfenidat fan referncia a la posologia. La
dosi ptima mitjana utilitzada en el TDAH s de 0,5 mg/kg/ dia, a la que sarriba de
manera progressiva fins un mxim d 1 mg/kg/dia. Com norma general saconsella
comenar amb una dosi de 5 mg dos cops al dia i augmentar la dosi cada tres dies fins
aconseguir els efectes teraputics. La dosi mxima recomenada s de 60 mg /dia.
Existeix un metilfenidat dalliberament sostingut. La dosi inicial s de 18 mg/dia amb
un increment setmanal en funci de la resposta clnica fins un mxim de 54 mg/dia.

El metilfenidat pot tenir els segents efectes secundaris (16) (17): a) Risc dexacerbaci
o desencadenament de tics, el que desaconsella en el seu s en pacients amb tics (ex:
trastorn de Gilles de la Tourette); b) Estats depressius: El metilfenidat pot induir disfria
en pacients vulnerables; c) Trastorns convulsius: En pacients adults i en dosis elevades
poden aparixer convulsions; d) Disminuci de la gana, tot i que es considera que es
desenvolupa tolerncia a lefecte anorexigen; e) Insomni, ra per la qual es desaconsella
ladministraci vespertina; f) Efectes sobre el creixement, havent-se descrit retard
temporal del creixement en alguns nens; no obstant, no sobserven efectes adversos a
llarg termini (18). Ats que linfant tractat amb metilfenidat passa molt de temps en el
centre escolar resulta aconsellable un contacte regular amb el professorat a fi de qu
aquest conegui els efectes secundaris ms freqents. Aix s especialment rellevant si es
t en compte que els pares no veuen realment el seu fill durant el pic de lefecte
farmacolgic, que coincideix amb les hores de classe. Una altra recomanaci s la de
tenir una especial cura en observar els possibles efectes secundaris durant les visites
mdiques, a ms dobtenir informaci a partir dels pares i dels docents.
Finalment, cal assenyalar que no tots els autors es mostren dacord en el moment a
partir del qual cal introduir el tractament amb metilfenidat. Aix, mentre uns es mostren
molt actius i passen rpidament a prescriurel, altres (19) sn ms cautelosos i noms
lindiquen quan el nen corre el risc de veures excls en el collegi o en la famlia de gut
al seu comportament o b quan existeix un problema cognitiu immediat.
En general, els tractaments amb metilfenidat presenten nombroses limitacions. En
primer lloc, no s infreqent trobar famlies reticents a que el seu fill o filla prenguin
medicacions. s un problema que no es dna nicament davant del metilfenidat sin
que s extensible a la major part de medicacions. Altres famlies es mostren
preocupades per les implicacions tiques o neurobiolgiques del tractament de nens
petits amb drogues o b pel risc potencial de dependncia a aquestes. Un altre problema
s que el tractament t un temps limitat dacci de tal manera que, sovint, els efectes
noms es noten durant les hores de classe. Aqu cal aclarir que la presentaci retard de
metilfenidat pot solventar aquest problema. Finalment, hi ha la limitaci inherent a les
variacions en la respost. Es considera que un 70% dels pacients responen positivament,
la qual cosa comporta que en un 30% dels casos el tractament s inefica. Totes
aquestes limitacions shan de tenir en compte a lhora de prescriure el frmac.
Latomoxetina s un frmac recentment comercialitat a lEstat Espanyol. Es tracta
dun inhibidor especfic de la recaptacin de la noradrenalina (20), no amfetamnic, amb
efecte positiu durant tot el dia i que es pot administrar un sol cop pel mat. Estudis in
vitro, ex vivo e in vivo (21) han mostrat que latomoxetina s un antagonista molt
selectiu del transportador presinptic de noradrenalina amb poca o cap afinitat per altres
receptors noradrenrgics o altres receptors o transportadors de neurotransmissors. s un
derivat de la fenoxipropilamina i s lismer de lanleg orto-metilfenoxi de nisoxetina.
Latomoxetina es biotransforma principalment a travs del sistema enzimtic cotocrom
P4502D6 (CYP2D6). Latomoxetina t dos metabolits oxidatius principals: la 4hidroxiatomoxetina i la N-desmetilatomoxetina. Sexcreta principalment com el Oglucornid de la 4-hidroxiatomoxetina, principalment per lorina. La dosi habitual en
nens oscilla entre 1,2 i 1,8 mg/kg/dia, mentre que en adults les dosis oscillen entre 60 i
120 mg/dia.
Els efectes secundaris ms freqents sn la prdua de la gana, nusees,
vmits, dolor abdominal. Tamb shan descrit irritabilitat, despertar preco i canvis
dhumor (23). No es recomana la seva administraci a menors de 6 anys. Es recomana
tenir precauci a ladministrar atomoxetina a pacients amb hipertensi arterial,
taquicrdia, o malalties cardiovasculars o cervell-vasculars. Tamb es recomana ajustar

la dosi quan sadministri a pacients amb insuficincia heptica o quan es coadministrada

amb inhibidors de CYP2D6, com la paroxetina, la fluoxetina o la quinidina.
Altres tipus de psicofrmacs sn tamb utilitzats en el tractament del TDAH, els ms
destacats sn els antidepresius heterocclics (imipramina i desimipramina). Per alguns
psiquiatres sn els frmacs de segona elecci, no obstant, cal advertir la preocupaci pel
que fa a la seguretat ja que shan descrit alguns casos de mort sobtada (24). Tamb sha
dassenyalar que aquests frmacs sn especialment tils quan el TDAH es presenta
conjuntament amb un trastron depressiu, per llavors caldria replantejar-se, seguint les
recomanacions de la CIE-10, si els smptomes de manca datenci no formen part duna
sndrome depressiva. La imipramina es comercialitza amb el nom de tofranil i es
presenta en gragees de 10, 25 i 50 mg. Hi ha una presentaci en forma de tofranil
pamoat, amb cpsules de 75 i 150 mg. La taula 1 resumeix els principals efectes
secundaris daquests frmacs.
Taula 1: Principals efectes secundaris del frmacs emprats en TDAH
FRMAC
METILFENIDAT

EFECTES SECUNDARIS
Inquietud
Insomni
Anorxia
Aturada transitria del creixement (ms
rarament)
Augment de la freqncia cardiaca
Augment de la tensi arterial
Disminuci de la gana
Dolor abdominal
Nasees i vmits
Disppsia
Mareig
Canvis dhumor
Sequedat de boca
Mareigs
Nusees
Estrenyiment
Somnolncia
Tremolors
Augment de la freqncia cardiaca
Augment de la tensi arterial

ATOMOXETINA

IMIPRAMINA

CONDUCTA A SEGUIR
Davant la sospita diagnstica de TDAH el primer que cal fer s, bviament, confirmar
el diagnstic seguint les recomanacions abans citades. s recomanable seguir els
criteris CIE- 10 ja que sn ms restrictius pel que fa a la comorbilitat i lalgoritme
diagnstic. En segon lloc, cal instaurar el tractament farmacolgic. Actualment es
disposa de dos frmacs de primera elecci: el metilfenidat i latomoxetina. El dos tenen
la mateixa eficcia. Linconvenient de latomoxetina s que no est financiat per la
seguretat social. En cas de fracs dels frmacs de primera elecci es pot utilitzar

limipramina, per tenint en compte els riscs que comporta (efectes anticolinrgics i
casos de comportaments sucides).
El tractament psicoteraputic i lassessorament a pares i mestres sn les mesures
teraputiques que cal implementar.

Tractament Psicoteraputic
Es considera que un tractament global del TDAH ha de combinar la farmacologia amb
la psicoterpia, no obstant, existeixen pocs estudis ben controlats sobre les intervencions
no farmacolgiques (24). Els efectes de tractaments especfics no sn facilment
estimables degut a que la major part dels estudis sobre les intervencions no
farmacolgiques inclouen el tractament simultani amb diverses terpies. Daltra banda,
els estudis tenen la limitaci del petit tamany de les mostres, la manca daleatorietat i
control i reclutament dels subjectes en poblacions esbiaxades.
Hi ha un consens general en considerar labordatge conductual com el ms efica
(25). No obstant, cal assenyalar que els tractaments conductuals requereixen moltes
habilitats clniques i una adaptaci personalitzada i, a ms, tenen una eficcia limitada
en la millora de les funcions cognitives, la memria de treball, la velocitat de
procesament i el manteniment de lestat dalerta.
Finalment, hi ha altres enfocaments psicoteraputics que basen la seva praxis en
lanlisi dels factors subjectius implicats en la gnesi dels smptomes. Alguns autors
(26) assenyalen la importncia de collocar el nen o la nena com subjecte actiu i
responsable i ajudar-lo a analitzar les causes dels seus smptomes. Aquesta via no s
incompatible amb el tractament farmacolgic per s comporta unes coordenades ben
diferents a partir de les quals lindividu es pot fer crrec del que li passa.

Assesorament als pares

Lexistncia dun fill o una filla amb TDAH sol generar importants distorsions en el si
de la famlia. En aquest marc es fa difcil delimitar si el problema s una conseqncia
del trastorn o prviament ja existien disfuncions familiars. Cal assenyalar que la
hiperactivitat s ms freqent en nens que pertanyen a famlies que tenen problemes
conjugals, o b quan es donen relacions hostils entre pares i fills. Tamb lexistncia de
dinmiques familiars catiques contribueixen negativament en levoluci del cas. s
tamb una circumstncia acceptada per tothom que vivim en una societat competitiva i
canviant, que sotms a les persones a enormes tensions psiquiques; per tant, la presncia
dun fill amb TDAH sol comportar temors de cara al futur, ja que el seu rendiment
escolar es veur disminut i aix pot repercutir negativament en el seu futur
professional.
Davant daquesta constelaci de problemes i tensions intrafamiliars resulta bvia la
necessitat dajudar els pares a trobar estratgies que els permetin reconduir la situaci i,
alhora, evitar aquelles respostes parentals que poden contribuir negativament en el curs i
pronstic.

Assessorament als docents

Finalment, cal tamb ajudar i assessorar els docents que estan al crrec del nen o nena.
En aquest marc cal tenir molta cura de no etiquetar precipitadament aquells alumnes que
9

presenten comportaments disruptius en les aules. No sempre un comportament

hiperquintic o una manca datenci sn indicatius de TDAH. Tant el grup classe com
els propis docents es troben tamb sotmesos a exigncies de les que han de respondre.
Es fa necessari, doncs, implementar aquells mecanismes que permetin una anlisi serena
del cas en particular i defugir de les tendncies medicalitzadores. Ara b, un cop
demostrada la naturalesa TDAH del problema es fa necessria ladequada coordinaci
interprofessional. Aqu, el programa Salut-Escola, que articula les intervencions de salut
i les pedaggiques, pot ser una eina adequada sempre que sutilitzi amb
professionalitat que contribueixi a la planificaci dun tractament global i integrat.

10

BIBLIOGRAFIA
1. Waslick B i Greenhill L. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. A.
Jerry M Wiener i Mina K Dulcan. Tratado de Psiquiatra de la infancia y la
adolescencia. Masson, Barcelona, 2006, pp: 487-509.
2. Lasa A. El nio hiperactivo. Formacin Mdica Continuada en Atencin
Primaria, Vol 6, n 10, 1999.
3. Schachar R. i Ickowicz A. Trastornos hipercinticos con dficit de atencin en
la infancia y la adolescencia. A Michael G. Gelder, Juan J. Lpez-Ibor Jr. I
Nancy Andreasen. Tratado de Psiquiatra. Tomo III. pp: 2077-2097, 2003
4. Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga-Barke EJ, Jensen PS, and Cantwell
DP, 1998. Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder,
Lancet, 351, 429-33.
5. McGee R, Feehan M, Williams S, et al. DSM III disorders in a large sample of
adolescents. J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 29: 611-619, 1990.
6. Szatmari P, Offord DR, and Boyle MH, 1989. Ontario Child Health Study:
prevalence of attention deficit disorder with hyperactivity. Journal of Child
Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 30, 219-30.
7. Alessi NE i Magen J. Comorbidity of other psychiatric disturbances in
depressed, psychiatrically hospitalized children. Am J Psychiatry 145: 15821584, 1988.
8. Biederman J, Faraone SV, Keenan K, et al. Familial association between
attention deficit disorder and anxiety disorder. Am J Psychiatry 148: 251-256,
1991.
9. Brown Th. Trastorno por dficit de atencin. Masson, Barcelona, 2006. pp: 229231.
10. Wilens TE, Spencer TJ, Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder
with substances use disorders. A: Brown TE. Attention-deficit disorders and
comorbidities in children, adolescents,an adults. Washington, DC: American
Spychiatric Press, pp: 319-339, 2000.
11. Comings DE, Comings BG. Tourettes syndrome and attention deficit disorder
with hyperactivity: are they genetically related? journal of the American
Academy of Child Psychiatry 23:138-146, 1984.
12. Maj M. Comorbilidad psiquitrica: gnesis del fenmeno e implicaciones
clnicas. A: J. Vallejo, L. Snchez, C. Dez i J.M.Menchn: Temas y retos en la
psicopatologa actual, Ars Medica, Barcelona, pp: 11-19, 2007
13. Bouvard M, Martin-Guehl C, Rneric JP. Trastornos hiperactivos del nio.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E- 37-201-B-10, 2003.
14. Abikoff H, Courtney M, and Koplewicz H. Halo effects and teachers ratings of
childrens classroom behavior. Procedings of the 38th Annual Meeting of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, pp. 1-18. American
Academy of Chil and Adolescent Psychiatry. 1991.

11

15. Stahl S. Psicofarmacologa esencial. Ariel, Barcelona, 2002.

16. Fernndez A i Gutirrez J R. Dextroanfetamina, metilfenidato y pemolina MG.
A: M Salazar, C Peralta i J Pastor. Tratado de Psicofarmacologa, Panamericana,
Madrid, 2005, pp: 244-247.
17. Alcaina-Prsper T, Miota-Ibarra S, de la Fuente, J E. Trastornos hipercinticos.
A: J. Gutirrez i F. Rey. Planificacin Teraputica de los Trastornos Psiquitricos
del Nio y del Adolescente, SmithKline Beecham, Madrid, 2000, pp: 333-416.
18. Klein DP, Mannuzza S. Long-term outcome of hyperactive children: a rewiew. J
Am Acad Chuld Adolesc Psychiatriy 30: 383-387, 1991.
19. Berger M. Lenfant instable. Approche clinique et thrapeutique, Dunod, Pars,
1999.
20. Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, Hemrick-Luecke SK, Threlkeld PG,
Heiligenstein JH, et al. Atomoxetine increases extracellular levels of
norepinephrine and dopamine in prefrontal crotex of rat: apotencial mechanism
for
efficacy
in
attention
deficit/
hyperactivity
disorder.
Neuropsychopharmacology 2002; 27(5): 699-711.
21. Simpson D i Perry C. Atomoxetine. Pediatr Drugs 2003; 5(6): 407-415.
22. Schatzberg A, Cole J O, DeBattista Ch. Manual de Psicofarmacologa clnica,
Ars medica, Barcelona, 2005.
23. Riddle MD, Stoner G, Ryan N. Another sudden death in a child treated with
desipramine. J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 32: 792-797, 1993
24. Agency for Health Care Policy and Research. The treatment of attentiondeficit/hiperactivity disorder: an evidence report. Contract No 290-97-0017,
Agency for Health Care Policy and Research, Hamilton, Ontario, 1998.
25. Pelham WE and Waschbusch DA. Behavioral Intervention in AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. In Handbook of Disruptive Behavioral
Disorders, ed. H C Quay an AE Hogan, new York: Kluver Academic snd
Plenum, 1999, pp: 225-278.
26. Campam X. Algunas reflexiones en torno al trastorno de dficit de atencin con
o sin hiperactividad (TDAH). Linterrogatn n 4, 2003, pp: 15-18.

12