CAPTACIN DE EMBARAZO

FECHA: ____/____/_____
HORA: _____: _____ AM PM

SE REALIZA CAPTACIN DE EMBARAZO PRECOZ ( ) _____ SEM, TARDA ( ) _____SEM, A

PACIENTE CON ANTECEDENTES OBSTTRICOS DE G___P___A____ EXP. (___) ____AOS.
NACIDOS VIVOS (___), MUERTOS (___). MENARQUIA____AOS, FRMULA MENSTRUAL ___/___
DAS.

A.P.P: _______________________A.P.F______________________

CONDICIONES S/ECON. FAVORABLES SI ( ), NO ( )_______________________

F.U.M: ______/______/______ F.P.P: ______/______/______
ESTABA CONSIDERADA COMO RIESGO REPRODUCTIVO PRECONCEPCIONAL: NO ( ), SI ( )
___________________________________.
REFIERE SENTIRSE BIEN, SI ( ), NO ( ) NECESIDADES FISIOLGICAS SIN ( ), CON ( )
DIFICULTAD_________________ DUERME Y SE ALIMENTA BIEN SI ( ), NO ( )_______________
EXAMEN FSICO
MUCOSAS: NORMOCOLOREADAS SI ( ), NO (
PALIDEZ CUTNEO MUCOSAS NO (

) ___________, HMEDAS SI ( ), NO ( ),

), SI ( ).______________________________________

A. CARDIOVASCULAR: REA CARDIACA NORMAL SI ( ), NO ( ) ___________LATIDO

VISIBLE______R. CARDACOS BUEN TONO SI ( ), NO ( ), PRESENCIA DE SOPLOS NO ( ), SI ( ),
GRADO: ___/VI, PULSOS PERIFRICOS PRESENTES SI ( ), NO ( ) F.C:______L/MIN. T.A:
_____/______MMHG.
A. RESPIRATORIO: DISNEA___, TIRAJE___, F.R: _____/ MIN.
M. VESICULAR NORMAL SI ( ), NO ( ), ESTERTORES PRESENTES NO ( ), SI ( ).____________
EXAMEN OBSTTRICO
ABDOMEN:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
PERIN E INTROITO VAGINAL:
___________________________________________________________________________________
EXAMEN CON ESPCULO: VAGINA COLORACIN ____________. PAREDES: _____________,
SECRECIONES:

________________

O.C.E:

_______________________________

CUELLO

UTERINO: ________________________________________________________
TACTO VAGINAL BIMANUAL: VAGINA NORMOTRMICA SI ( ), NO ( )______________________
CUELLO UTERINO: LARGO ( ), CORTO ( ), POSICIN: ______________________ ORIFICIO
CERVICAL: PERMEABLE, NO ( ) SI ( ), AL RETIRAR MANO ENGUANTADA SE APRECIA
SECRECIONES NO ( ) SI ( ), ________________________________________________.

CONSULTA EVALUADORA

FECHA: ____/____/_____
HORA: ____:____AM PM

ANTECEDENTES OBSTTRICOS: G___P___A____ EXP. (___) ____AOS. NACIDOS VIVOS

(___), MUERTOS (___). MENARQUIA____AOS, FRMULA MENSTRUAL ___/___ DAS.
A.P.P: _________________ F.U.M: ____/____/_____. F.P.P: _____/_____/______.
A.P.F: _________________ CONDICIONES S/ECON. FAVORABLES SI ( ), NO ( )
_______________________________________________________________________
ESTABA CONSIDERADA COMO RIESGO REPRODUCTIVO PRECONCEPCIONAL:
NO ( ), SI ( ) ___________________________________________________________
REFIERE SENTIRSE BIEN, SI ( ), NO ( ) NECESIDADES FISIOLGICAS SIN ( ), CON ( )
DIFICULTAD___________________, DUERME Y SE ALIMENTA BIEN SI ( ), NO ( )
OTROS: _________________________________________________________________
EXAMEN FSICO
MUCOSAS: NORMOCOLOREADAS SI ( ), NO (
CUTNEOMUCOSAS NO (

) HMEDAS SI ( ), NO ( ), PALIDEZ

), SI ( )._____________________________________

A. CARDIOVASCULAR: REA CARDIACA NORMAL SI ( ), NO ( ) ___________LATIDO

VISIBLE______R. CARDACOS BUEN TONO SI ( ), NO ( ), PRESENCIA DE SOPLOS
NO ( ), SI ( ), GRADO: ___/VI, PULSOS PERIFRICOS PRESENTES SI ( ), NO ( )
F.C:______L/MIN.

T.A: _____/______MMHG. T.A.M: TS+2XTD/3

T.A.M_______MMHG

A. RESPIRATORIO: DISNEA___, TIRAJE___, F.R: _____/ MIN. M.V: NORMAL SI ( ), NO ( ),

ESTERTORES NO ( ), SI ( )._____________
EXAMEN OBSTTRICO
ABDOMEN:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
PERIN E INTROITO VAGINAL: __________________________________________________
EX. DE LAS MAMAS: HIPERTRFICAS ( ), SIMTRICAS ( ), HIPERPIGMENTADAS ( ),
AREOLA Y PEZN BIEN DESARROLLADOS SI ( ), NO ( ), EXPULSIN DE SECRECIONES
NO ( ) SI ( ): _________________________________________
A LA PALPACIN POR CUADRANTES, DOLOR ( ), CALOR ( ), CONSISTENCIA:
_____________ NDULOS: _________________, PROLONGACIN AXILAR: PRESENCIA DE
GANGLIOS NO ( ) SI ( ) _____________________________________________

VALORACIN PONDERAL.
PESO: _____ KG.

TALLA: _____CM

I.M.C: ________%

EVALO EXMENES DE LABORATORIO:

__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
I.D: EMBARAZO DE ______SEM. RIESGO BAJO ( ), ALTO ( ) X
_______________________________________________
PRONOSTICO: MATERNO: _____________________________
FETAL: _________________________________
ORIENTO SOBRE: -- HIGIENE Y
CUIDADOS DE LA GESTANTE.
-NUTRICIN EN EL EMBARAZO.
ASISTIR A CONSULTAS
PROGRAMADAS
P. CONSULTA: _____/_____/______

___________________________________
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