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REPORTE DE PAGO / INSCRIPCION

1 - Datos del Participante o Coordinador de equipo

Nombre y Apellido

Cdula

Correo Electrnico

Telfono

Ciudad

Profesin

Por cul medio se enter del taller?

Qu le motiva para realizar estos talleres?

2 - Datos Bancarios
Tipo de Pago (Marque una X en el cuadro correspondiente)

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Transferencia

Depsito

Su inscripcin es (Marque una X en el cuadro correspondiente)

Individual
Grupal

Monto de Transaccin (Bs)

Fecha

Su Banco, o "Banco emisor" (en caso de transferencia)

3 - Evento, servicio o producto adquirido.

Evento, servicio o producto que ha pagado.
Nombre el evento, servicio o producto asociado a su pago.

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Fecha en la cual disfrutar del mismo.

f / m / ao

4 Datos de las personas de su grupo:

NOMBRE

CORREO

TELFONO

TELFONO
ASOCIADO AL
WHATSAPP

PROFESION

100%: terminado.