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Dr.

PEDRO HERNNDEZ MORN


CIRUJANO ONCLOGO
GINECLOGO ONCLOGO
Jefe Servicio Ginecologa Oncolgica
DIRECCIN DE CONTROL DEL CNCER
IREN NORTE - 2012

Precncer
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

La prevencin
Secundaria y Deteccin
temprana salvan vidas
ASCCP, NCCC, 2010

Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

Cncer Cervical Invasor vs NIC


NIC
30% (85)

INVASOR
70% (180)
N = 265

Servicio de Ginecologa Oncolgica

CIS: N= 12

Representan 70%

VIRUS PAPILOMA
HUMANO
AR :16,18,45,31,33,
52,58,35
INFECCIN TRANSMISIN
SEXUAL
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

Total Cancers

500.000

100%

400.000

Total Cancer
Cases

300.000

HPV-related
Cases

3%

200.000

100.000
40%

90%

Vulva,
Vagina

Anus

12%
40%

0
Cervix

1. Parkin DM. Int J Cancer. 2006;118:30303044.

Oral Cavity Oropharynx

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Penis

Continuum of Care for Cervical


Cancer Control
PERSISTENCIA
10-15 Aos
Virus Papiloma Humano

15 years

Vaccination

30 years

Screening and
Treatment

45 years

Cancer
treatment
Source: WHO 2008

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LIE: LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA


1-15 Aos

Meses

Dcadas

Inicio actividad sexual

Epitelio
Normal

Infeccin VPH

CIN1

CIN2

LSIL

CIN3/CIS

HSIL
80%

Carcinoma
invasor
20%

Prevencin primaria

Tamizaje-Cribado

Tratamiento

INFECCIN PERSISTENTE
CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia
SIL= Squamous Intraepithelial Lesion

Infeccin por Papiloma Virus Humano.

Inicio de relaciones coitales antes de los 18 aos.


Mltiples compaeros sexuales.
Madre o hermana Ca Crvix.
Cervicitis crnica.
Otras ITS: VHS, Tricomonas, etc.
Tabaquismo.
Anticonceptivos
Inmunodepresin: VIH, SIDA, Corticoides
Dieta deficiente en vitaminas
Bajo nivel socio econmico: Pobreza y extrema
pobreza - no tienen acceso a los servicios de Salud.

Gynecology Oncology, OBG, PATH, IARC;2010

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VPH , es virus que contiene cadena doble


circular dentro de un cascarn
esfrico(Cpside)
VPH infectan el tejido epitelial de la piel y
mucosa genital

Historia natural
Clearance
1 Ao 70%
2 Ao 90 %

Persistencia
10%

Gynecology Oncology, IARC.

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VIRUS DE PAPILOMA
HUMANO
Serotipos: 6, 11.
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Reducir Morbimortalidad
Plan Nacional

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Prevencin primaria:

Factor epidemiolgico

Prevencin
secundaria:

Deteccin
Diagnstico

Tratamiento

Prevencin terciaria:
Manejo multidisciplinario

Vacunas

Rehabilitacin
Seguimiento

Gynecology Oncology, Bereck 2010: 80-182.

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Prevencin Secundaria
Identificacin precoz mediante la
aplicacin de tests:
Etapa preclnica Screening
Etapa clnica
Deteccin.
Alta probabilidad de Deteccin, Manejo y
Curacin en Etapa Precancerosa o precoz
Berek-Hackers, Gynecology Oncology, 2010.

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PREVENCIN Y DETECCIN
TEMPRANA
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PEPCC-PPR 2006-2016
Cncer de Crvix
Cncer de mama
Cncer Estmago
Cncer Pulmn
Cncer Prstata
Cncer de piel
Cncer Cavidad
oral

ENT

PREVENCIN
SECUNDARIA

Impacto profundo en la
Salud de la Poblacin

PROMOCION DE LA SALUD
Prevencin Primaria:
Cambio Sociedad contempornea

Cambio estilo vida


OPD INEN; Febrero 2007. PER.

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Programa Estratgico de Prevencin y Control


de Cncer
Presupuesto por Resultados
Plantea como resultado final disminuir la tasa de morbimortalidad
por cncer en la poblacin mayor de 18 aos

PEPCC-PPR 2011

Papanicolaou Convencional (PAP):


Citologa Base Lquida: Capa fina
ThinPrep, Tripath.

Estudios Moleculares:

Identificacin ADN de VPH: CAPTURA HIBRIDA II


PCR: Reaccin cadena polimerasa: + Sensible

Colposcopia
IVA - IVAA
Cervicografa
Telecolposcopia
Hackers, IARC.

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Citologa de Base
Lquida.
Mtodos automatizados

Test ADN-VPH
Tipificacin Virus

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Toda mujer tiene derecho a ser


tamizada por lo menos una vez en
su vida
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Servicio Ginecologa Oncolgica

PAP Test Ectocrvix y endocervical


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NIC AG

Servicio de Ginecologa Oncolgica; IREN NORTE; 2010

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Pre

Asintomtica

cncer

Cncer
Cncer

Flujo vaginal

Inicial

Avanzado

Flujo vaginal

Sangrado post-coital
Dolor plvico o sacro
Sangrado - Anemia
Hematuria-Rectorraga
Insuficiencia renal

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ICA

PAP Testing
POSITIVE

IVAA
Guided Biopsy
Histology

CONO-HAV-HR
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LIE

: LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE


BG(Displasia leve, VPH atpico)
AG(Displasia Moderada, severa o CIS).

NIC

: NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL


de BAJO GRADO: Displasia leve, VPH atpico
ALTO GRADO: Displasia Moderada, Severa y
CARCINOMA IN SITU (RICHART)
DISPLASIA : Leve, Moderada y Severa.(REAGAN)
CARCINOMA INVASOR : CNCER
ASCUS
AGUS

: CLULAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO


INDETERMINADO
: CLULAS GLANDULARES SI
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ALTO RIESGO
NIA

NIC AG

VIN

Cncer

Biopsia:
NIC
VIN
VAIN
CARCINOMA

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Servicio de Ginecologa Oncolgica; IREN NORTE; 2010

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Servicio de Ginecologa Oncolgica; IREN NORTE; 2008

Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

HISTERECTOMIA EN NIC
DE ALTO GRADO?
Adecuado, ideal?

CONIZACIN - Ciruga RADICAL


Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

Manejo PRECANCER
ALTO GRADO

QU CAMBIOS EN EL
MANEJO?
HISTERECTOMIA VACIADO

NIC II
NIC III (CNCER IN SITU)
Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.c
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Diagnstico del CNCER PRECOZ


con lesiones preclnicas:

CONIZACIN:

Ca microinvasor <= 5 mm
Ca IA1-Ib
Ciruga HAT sin conocer si hay invasin
estromal, ciruga es insuficiente y esto
afecta sobrevida.

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MANEJO DEL PRECNCER DE CRVIX y


CA MICROINVASOR

CONO LEEP
CONO FRO
CONO LASER
HISTERECTOMA AMPLIADA A

VAGINA

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Cono LEEP

Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.


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Tx. NIC: Cono LEEP

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Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
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Cono LEEP Tcnica

Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

CONO LEEP

Dr. Pedro Hernndez Morn

CONIZACIN POINT
Lesiones pequeas, focales

Principalmente en

ectocrvix.
Sin sospecha de Ca invasor

CONO FRO
Microinvasin
Citologa adenoca
Lesin endocervical
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

MANEJO
Cncer Localmente
avanzado y Avanzado

Ca Inicial

: EC IA - IIA

Ca Localmente avanzado : EC IIB IVA


Ca Avanzado (Metastsico): EC IVB
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Manejo de CNCER CRVIX

CIRUGA RADICAL: Tipo III


OPERACIN DE WERTHEIM:
Ganglios Plvicos:

Iliacos externos, internos,


comunes, obturadores, sacro
laterales.

Ganglios Paraarticos.
Parametrios hasta Hueso plvico

Lig. Uterosacros hasta hueso sacro


Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

CNCER DE CRVIX III-IV

CNCER LOCALMENTE AVANZADO Y


AVANZADO
Dr. HERNNDEZ

42

Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.

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Histerectoma radical con Linfadenectomia


LINFADENECTOMIA
PLVICA

Abdominal o vaginal

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44

Ciruga Radical
LINFADENECTOMA
PARAARTICA
V. Renal izquierda
V. Ovrica Izq.
A. Mesentrica Inf
y Ganglios
Urter
V. Iliaca comn Izq.

Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

CIRUGA RADICAL

Complicaciones:
Incontinencia urinaria
Estreimiento
Fistulas ureteral, vesical.
Linfoquistes

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CIRUGA RADICAL
CONSERVADORA

CLASIFICACIN QUERLEU
TIPO A
TIPO B
TIPO C
TIPO D
Clasificacin de Piver y
Rutledge
B proximal Histerectoma tipo II
C distal
Histerectoma tipo III
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Ciruga Radical con preservacin

S. Fujii / Gynecologic Oncology 111 (2010)


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II
III

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Vaginal
Abdominal

Crvix

Canal

Criterios:
Lesin <= 2 cm.
Sin compromiso vascular
y linftico
Preserva canal 5mm.

Linfadenectoma LAP.

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Servicio de Ginecologa Oncolgica IREN NORTE


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51

Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.

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52

CITOREDUCCIN PRIMARIA, SECUNDARIA y TERCIARIA


Servicio de Ginecologa Oncolgica IREN NORTE

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Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.

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BISTUR ARMNICO
Tissue Fusion System

Bistur

armnico
Ligasure: Sellador de vasos

Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.


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Ligasure:
Atlas
Impact
Advance

OMENTECTOMA INFRACLICA
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58

USG con doppler


Histeroscopia +
LUF +CEC

Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.


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59

Premenopausica: mayor 15 mm
Postmenopausica: mayor de 5 mm,
Histeroscopia Video

Histeroscopia + LUF

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LAPAROSCOPIA EN CNCER GINECOLGICO:

Ca
Ca
Ca
Ca

de
de
de
de

Crvix
Ovario
Endometrio y
Trompa de falopio

ELECTROCIRUGA:
BISTUR ARMONICO: SONOSURG
LIGASURE (PINZAS PARA
SELLADO DE VASOS).
ERBE
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Indications
Cncer precoz: EC I y II
Evaluacin y manejo de masa anexial
Estadificacin Cncer bordeline y cncer invasivo
Reestadiaje para cncer precoz de ovario y
trompa de falopio
Estadios avanzados: III y IV:
Evaluacin Laparoscpica para determinar
operatividad
Second look
Debulking limitado/ mano asistida
Konstantin Zakasnas, M.D. 285-293 January 28, 2008

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Lo

ideal

Completa sin evidencia de tumor residual.

La sobrevida es mayor a menor tumor


residual (R0)
Optima el implante residual, menor o igual
a 1cm.
Subptima:el implante mayor a 1cm.
Gynecologic oncology, Berek and Hacker,5th edition, 2010.
Aletti (2006)
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Laparoscopia diagnstica
QT adyuvante
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Generador de AF y RF
Sistema de sellado de
vasos.
Extensas zonas cruentas.
Citoreducciones

Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.

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SISTEMA
RUMI KOH

HISTERECTOMIA, ESTADIAJE DE OVARIO, ENDOMETRIO LAP


Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
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HISTERECTOMIA, ESTADIAJE DE OVARIO, ENDOMETRIO LAP


Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
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Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.


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68

HISTERECTOMIA, ESTADIAJE DE OVARIO, ENDOMETRIO LAP


Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.
Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

Servicio de Ginecologa Oncolgica, IREN NORTE.


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70

CIRUGA LAP

HISTERECTOMIA, ESTADIAJE DE OVARIO, ENDOMETRIO LAP


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Linfadenectomia Plvica y Paraartica


LAP

CNCER PRECOZ
Ca Ovario
Ca Crvix
Ca Endometrio

LAP PHM Remix 15-11-10.Rmx


Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN

ALTO RIESGO

NIC
AG
VAIN

VIN
NIA
Electrociruga

LEEP
Servicio de Ginecologa Oncologica IREN NORTE
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73

RT RADICAL + QT

Servicio de Ginecologa Oncologica, IREN NORTE.

GRACIAS

INEN
GRACIAS

Dr. PEDRO HERNNDEZ MORN