BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
Bronchopneumonia merupakan salah satu bagian dari penyakit Pneumonia.
Bronchopneumonia (penumonia lobaris) adalah suatu infeksi saluran
pernafasan akut bagian bawah dari parenkim paru yang melibatkan bronkus /
bronkiolus

yang

berupa

distribusi

berbentuk bercak-bercak

(patchy

distribution) yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri,

virus,jamur, dan benda asing.1
Bronchopneumonia

adalah

peradangan

paru,

biasanya

dimulai

di

bronkioliterminalis. Bronkiolus terminalis menjadi tersumbat dengan eksudat

mukopurulenmembentuk

bercak-bercak

konsolidasi

di

lobulus

yang

bersebelahan. Penyakit iniseringnya bersifat sekunder, mengikuti infeksi dari

saluran nafas atas, demam padainfeksi spesifik dan penyakit yang
melemahkan sistem pertahanan tubuh. Pada bayi dan orang-orang yang
lemah, Pneumonia dapat muncul sebagai infeksi primer.4

II. Epidemiologi
Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak
dibawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di
Amerika pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi
pada anak dibawah umur 2 tahun. Infeksi saluran napas bawah masih tetap
merupakan masalah utama dalambidang kesehatan, baik di negara yang
sedang berkembang maupun yang sudah maju.Dari data SEAMIC Health
Statistic 2001 influenza dan pneumonia merupakanpenyebab kematian nomor
6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia,nomor 3 di
Singapura, nomor 6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam. Laporan WHO1999
menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi
didunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk pneumonia dan influenza.
Insidensipneumonia komuniti di Amerika adalah 12 kasus per 1000 orang per

tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada orang
dewasa di negara itu.Angka kematian akibat pneumonia di Amerika adalah
10%. Di Amerika dengan cara invasif pun penyebab pneumonia hanya
ditemukan 50%. Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan
waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pneumonia
dapat menyebabkan kematian bila tidak segera diobati, maka pada
pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris. Hasil
Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit infeksi
saluran napas bawahmenempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di
Indonesia. Di SMF Paru RSUP Persahabatan tahun 2001 infeksi juga
merupakan penyakit paru utama, 58% diantarapenderita rawat jalan adalah
kasus infeksi dan 11,6% diantaranya kasusnontuberkulosis, pada penderita
rawat inap 58,8% kasus infeksi dan 14,6% diantaranya kasus nontuberkulosis.
Di RSUP H. Adam Malik Medan 53,8% kasus infeksi dan 28,6% diantaranya
infeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. SoetomoSurabaya didapatkan data
sekitar 180 pneumonia komuniti dengan angka kematianantara 20-35%.
Pneumonia komuniti menduduki peringkat keempat dan sepuluh penyakit
terbanyak yang dirawat per tahun.
Pneumococcus merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumococcus
denganserotipe 1 sampai 8 menyebabkan pneumonia pada orang dewasa lebih
dari 80%,sedangkan pada anak ditemukan tipe 14, 1, 6 dan 9.Angka kejadian
tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan megurangdengan
meningkatnya umur. Pneumonia lobaris hampir selalu disebabkan oleh
pneumococus, ditemukan pada orang dewasa dan anak besar, sedangkan
bronkopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi.

III.

Etiologi
Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting padaperbedan
dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi,gambaran
klinis, dan strategi pengobatan. Spektrum mikroorganisme penyebab
padaneonatus dan bayi kecil berbeda dengan anak yang lebih besar. Etiologi
pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputi Streptococcus grup B dan

bakteri gram negatif seperti E. Colli, Pseudomonas sp, atau Klebsiella sp.
Pada bayi yang lebih beeasr dan anak balita, pneumonia sering disebabkan
oleh infeksi Streptococus pneumoniae, Haemophillus inflienzae tipe B, dan
Staphylococcusaureus, sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja,
selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma
pneumoniae.
Di negara maju, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh
virus,disamping bakteri, atau campuran bakteri dan virus. Virkki dkk.
Melakukan penelitian pada pneumonia anak dan menemukan etiologi virus
sebanyak 32%,campuran bakteri dan virus 30%, dan bakteri saja 22%. Virus
yang terbanyak ditemukan adalah Respiratory Syncytical Virus (RSV),
Rhinovirus,dan virus Paraifluenza.
Kelompok anak usia 2 tahun ke atas mempunyai etiologi infeksi bakteriyang
lebih banyak daripada anak berusia di bawah 2 tahun. Secara klinis, umumya
pneumoia bakteri sulit dibedakan dengan pneumoniavirus. Demikian juga
dengan pemerikksaan radiologis dan laboratorium, biasanya tidak dapat
menentukan etiologi.
Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah :
A. Faktor Infeksi
1. Pada neonatus : Streptokokus grup B, Respiratory Sincytial Virus
(RSV).
2. Pada bayi : Virus : Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus,
RSV, Cytomegalovirus. Organisme atipikal : Chlamidia trachomatis,
Pneumocytis. Bakteri : Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza,
Mycobacteriumtuberculosa, B. pertusis.
3. Pada anak-anak : Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus,
RSP Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia, Bakteri :
Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosa.
4. Pada anak besar dewasa muda : Organisme atipikal : Mycoplasma
pneumonia, C. Trachomatis. Bakteri : Pneumokokus, B. Pertusis, M.
tuberculosis.
B. Faktor Non Infeksi
Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi :

10

a. Bronkopneumonia hidrokarbon : Terjadi oleh karena aspirasi selama

penelanan muntah atau sonde lambung ( zat hidrokarbon seperti
pelitur, minyak tanah dan bensin).
b. Bronkopneumonia lipoid : Terjadi akibat pemasukan obat yang
mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap
keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti palatoskizis,
pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau pemaksaan
pemberian makanan seperti minyak ikan pada anak yang sedang
menangis. Keparahan penyakit tergantung pada jenis minyak yang
terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung asam lemak
tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti susu dan minyak ikan.
Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk
terjadinya bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada penderitapenderita penyakit yang berat seperti AIDS dan respon imunitas yang
belum berkembang pada bayi dan anak merupakan faktor predisposisi
terjadinya penyakit ini.
Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk terjadinya
bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada penderita berpenyakit berat
seperti AIDS dan respon imunitas yang belum berkembang pada bayi dan
anak merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini.
IV.

Klasifikasi
Pembagian secara anatomis :
1. Pneumonia lobaris
2. Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)
3. Pneumonia intersisialis (bronkiolitis)
Pembagian secara etiologi :
1. Bakteri : Pneumococcus

pneumonia,

Sreptococcus

pneumonia,

Staphylococcus pneumonia, Haemofilus influenza

2. Virus : Respiratory synctitial virus, Parainfluenza virus, Adenovirus
3. Jamur : Candida, Aspergillus, Mucor, Histoplasmosis, Coccidiomycosis,
Blastomycosis, Cryptoccosis
4. Corpus alienum
5. Aspirasi
6. Penumonia hipostatik

11

V. Patogenesis
Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran nafas dan paru dapat melalui
berbagai cara, antara lain :
1. Inhalasi langsung dari udara
2. Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring
3. Perluasan langsung dari tempat lain
4. Penyebaran secara hemtogen
Dalam keadaan sehat pada paru tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme,
keadaanini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Mekanisme
daya tahan traktus respiratorius bagian bawah sangat efisien untuk mencegah
infeksi dan terdiri dari :
1. Susunan anatomis rongga hidung
2. Jaringan limfoid di naso-oro-faring3.
3. Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan
4.
5.
6.
7.

secret liatyang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut

Refleks batuk
Refleks epiglottis yang mencegah terjadinya aspirasi secret yang terinfeksi
Drainase system limfatik dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional.
Fagositosis, aksi enzimatik dan respon immuno-humoral terutama dari
immunoglobilin A (IgA).

Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme penyebab terhisap ke

paru perifer melalui saluran napas menyebabkan reaksi jaringan berupa edema
yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman.
1. Stadium Kongesti. Kapiler melebar dan kongesti serta dalam alveolus
terdapateksudat jernih, bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrophil
dan makrophag.
2. Stadium Hepatisasi Merah. Lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat
tidak mengandung udara, warna menjadi merah dan pada perabaan seperti
hepar. Dalam alveolus didapatkan fibrin, leukosit netrofil, eksudat dan
banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium ini berlangsung sangat pendek.
3. Stadium Hepatisasi Kelabu. Lobus masih tetap padat dan warna merah
berubah menjadi pucat kelabu. Permukaan pleura suram karena diliputi
oleh fibrin. Alveolusterisi fibrin dan leukosit, tempat terjadi fagositosis
pneumococcus, kapiler tidak lagikongestif.
4. Stadium Resolusi. Eksudat berkurang. Dalam alveolus macrofag
bertambah dan leukosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak. Fibrin

12

di resorbsi dan menghilang. Proses kerusakan yang terjadi dapat di batasi

dengan pemberian antibiotik sedinimungkin agar system bronkopulmonal
yang tidak terkena dapat diselamatkan.
VI.

Gejala Klinis
Sebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara
ringanhingga sedang, sehingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian kecil
yang berat,mengancam kehidupan, dan mungkin terdapat komplikasi
sehingga memerlukanperawatan di RS.Beberapa faktor yang mempengaruhi
gambaran klinis pneumonia pada anak adalah imaturitas anatomikdan
imunologik, mikroorganisme penyebab yang luas, gejala klinik yang kadangkadang tidak khas terutama pada bayi, terbatasnya penggunaan prosedur
diagnostik invasif, etiologi non infeksi yang relatif lebih sering, dan faktor
patogenesis. Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung
pada beratringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut:
1. Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise,
penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mutah atau diare;
kadang-kadang ditemukan geala infeksi ekstrapulmoner.
2. Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak nafas, retraksi
dada,takipnea, nafas cuping hidung, air hunger , merintih, dan sianosis.
Bronchopneumonia biasanya di dahului oleh infeksi saluran napas bagian atas
selama beberapa hari. Suhu dapat naik sangat mendadak sampai 39-40C dan
mungkin disertai kejang demam yang tinggi. Anak megalami kegelisahan,
kecemasan, dispnoe pernapasan. Kerusakan pernapasan diwujudkan dalam
bentuk napas cepat dan dangkal, pernapasan cuping hidung, retraksi pada
daerah supraclavikular, ruang-ruang intercostal, sianosis sekitar mulut dan
hidung, kadang-kadang disertai muntah dan diare. Pada awalnya batuk jarang
ditemukan tetapi dapat dijumpai pada perjalanan penyakit lebih lanjut, mulamula batuk kering kemudian menjadi produktif. Pada bronkopneumonia,
pemeriksaan fisik tergantung dari pada luas daerah yang terkena. Pada
perkusi toraks sering tidak ditemukan kelainan. Pada auskultasi mungkin
terdengar ronki basah nyaring halus sedang. Bila sarang bronkopneumonia
menjadi satu (konfluens), mungkin pada perkusi terdengar keredupan dan
13

suara pernapasan pada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium resolusi,

ronki terengar lagi. Tanpa pengobatan biasanya penyembuhan dapat terjadi
sesudah 2-3 minggu. Gambaran pneumonia pada neonatus dan bayi kecil
tidak khas, mencakupserangan apnea, sianosis, merintih, nafas cuping hidung,
takipnea, letargi, muntah,tidak mau minum, takikardi atau bradikardi, retraksi
subkosta, dan demam. Ada bayi BBLR sering terjadi hipotermi. Gambaran
klinis tersebut sulit dibedakan antara sepsisdan meningitis. Sepsis pada
pneumonia neonatus dan bayi kecil sering ditemukansebelum 48 jam
pertama. Angka mortalitas sangat tiggi di negara maju, yaitudilaporkan 2050%. Angka kematian di Indonesia dan di negara berkembang lainnyadiduga
lebih tinggi. Oleh karena itu, setiap kemungkinan adanya pneumonia
padaneonatus dan bayi kecil berusia dibawah 2 bulan harus segera dirawat di
RS.infeksi olehChamydia trachomatis merupakan infeksi perinatologi dan
dapat menyebabkan pneumonia pada bayi berusia dibawah 2 bula.
Umumnya bayi mendapatkan infeksi dari ibu pada masa persalinan. Port
dentree infeksi meliputi mata, nasofaring, saluran respiratori, dan vagina.
Gejala timbul pada usia 4-12 minggu. Gejala umum ; gejala infeksi respiratori
ringan-sedang, ditandai dengan batuk-batuk stacatto (inspirasi diantara setiap
satu kali batuk), kadang-kadang disertai muntah, umumnya pasien tidak
demam. Beberapa kasus infeksi berkembang menjadi pneumonia berat
(sindrom pneumonitis) dan memerlukan perawatan. Gejala klinis meliputi
ronki atau mengi, takipnea, dan sianosis. Gambaran foto rontgenthoraks tidak
khas, umumnya terlihat tanda-tanda hiperinflasi bilateral denganberbagai
bentuk infiltrat difus, seperti infiltrat iinterstisial, retikulonoduler, atelektasis,
bronkopneumonia, dan gambaarn milier. Antibiotik pilihan adalah makrolid
intravena.

VII.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan :
1. Gejala Klinis

14

Gambaran klinik biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas akut

bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam,
menggigil. Suhu tubuh kadang-kadang melebihi 400C, sakit tenggorok,
nyeri otot, dan sendi. Juga disertai batuk dengan sputum mukoid atau
purulen, kadang-kadang berdarah.
2. Pemeriksaan Fisik
Dalam pemeriksaan fisik penderita bronkhopneumoni ditemukan hal-hal
sebagai berikut :
a. Pada setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal,
suprasternal, dan pernapasan cuping hidung.
b. Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang simetris.
c. Pada perkusi tidak terdapat kelainan
d. Pada auskultasi ditemukan crackles (Ronkhi basah) sedang nyaring.5
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.00040.000/mm3 dengan pergeseran ke kiri. Jumlah leukosit yang tidak
meningkat berhubungan dengan infeksi virus atau mycoplasma.
b. Hitung leukosit dapat membantu membedakan pneumoni viral dan
bakterial. Infeksi virus leukosit normal atau meningkat (tidak
melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan) dan bakteri
leukosit meningkat 15.000-40.000 /mm3 dengan neutrofil yang
predominan.
c. Nilai Hb biasanya tetap normal atau menurun
d. Peningkatan LED
e. Kultur dahak dapat positif pada 20-50% penderita yang tidak
diobati. Selain kultur dahak, biakan juga dapat diambil dengan cara
hapusan tenggorok (throat swat).
f. Analisa Gas Darah (AGD) menunjukkan

hipoksemia

dan

hiperkarbia. Pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis metabolik.

g. Pengambilan sekret secara bronkoskopi dan fungsi paru untuk
preparasi langsung, biakan dan test resistensi dapat menemukan atau
mencari etiologinya, tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sulit.
h. Foto thoraks bronkopneumonia terdapat bercak-bercak infiltrat pada
satu atau beberapa lobus jika pada pneumonia lobaris terlihat adanya
konsolidasi pada satu atau beberapa lobus.
4. Gambaran Radiologis
Merupakan pneumonia yang terjadi pada ujung akhir bronkhiolus yang
dapat tersumbat oleh eksudat mukopuren untuk membentuk bercak
15

konsolidasi dalam lobus. Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus

bilateral dengan peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil
dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru. Bayangan bercak ini
sering terlihat pada lobus bawah.Tampak infiltrate peribronkial yang
semi opak dan inhomogen di daerah hilus yang menyebabkan batas
jantung menghilang (silhoute sign). Tampak juga air bronkogram, dapat
terjadi nekrosis dan kavitas pada parenkim paru.
WHO mengajukan pedoman diagnosa dan tata laksana yang lebih
sederhana. Berdasarkan pedoman tersebut bronkopneumonia dibedakan
berdasarkan :
1. Bronkopneumonia sangat berat : bila terjadi sianosis sentral dan anak
tidak sanggup minum, maka anak harus dirawat di rumah sakit dan di
beri antibiotik.
2. Bronkopneumonia berat : bila dijumpai retraksi tanpa sianosis dan
masih sanggup minum, maka anak harus dirawat di rumah sakit dan di
beri antibiotik.
3. Bronkopneumonia : bila tidak ada retraksi tetapi dijumpai pernafasan
yang cepat
> 60 x/menit : pada anak usia kurang dari dua bulan
> 50x/menit : pada anak usia 2 bulan - 1 tahun
> 40x/menit : pada anak usia 1-5 tahun
4. Bukan Bronkopneumonia : hanya batuk tanpa adanya gejala dan tanda
seperti di atas, tidak perlu dirawat dan tidak perlu di beri antibiotik.
Diagnosis pasti dilakukan dengan idientifikasi kuman penyebab :
- Kultur sputum/bilasan cairan lambung
- Kultur Nasofaring atau kultur tenggorokan (throat swab), terutama
-

virus
Deteksi antigen bakteri

VIII. Diagnosis Banding

1. Bronkiolitis
2. Bronkhitis
3. TB paru primer
4. Aspirasi pneumonia
IX.

Penatalaksanaan
A. Penatalaksaan umum:
1. O2 2-4 liter/ menit sampai sesak hilang
16

2. Infus 20 tetes per menit mikro (untuk obat)

B. Penatalaksanaan khusus:
1. Mukolitik, ekspektoran, dan obat penurun panas sebaiknya tidak
diberikan pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan
interpretasi reaksi antibiotik awal.
2. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu
tinggi, takikardi, atau penderita kelainan jantung.
3. Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan
manifestasi klinis. Antibiotik yang merupakan drug of choice untuk
kuman yang dicurigai.Bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan
antibiotik awal (24-72 jam pertama) menurut kelompok usia. Bayi
dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn) betalaktam amoksisillin /
amoksisillin/ amoksisillin klavulanat/ golongan sefalosporin /
kotrimoksazol / makrolid (eritromisin). Antibiotika selanjutnya
tergantung dari pemantauan terhadap respon 24-72 jam pengobatan.
Apabila mengalami perbaikan teruskan sampai 3 hari klinis baik,
sedangkan apabila bertambah berat/ tidak ada perbaikan ganti
antibiotik sesuai bakteri penyebab.
X. Komplikasi
Komplikasi dari bronchopneumonia adalah :
1. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau
kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk
hilang.
2. Emfisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam
rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
3. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
4. Endokarditis adalah peradangan pada setiap katup endokardial.
5. Meningitis adalah infeksi yang menyerang selaput otak.

XI.

Prognosis
Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat yang dimulai secara
dini pada perjalanan penyakit tersebut maka mortalitas selam masa bayi
dan masa kanak-kanak dapat diturunkan sampai kurang 1% dan sesuai
dengan kenyataan ini morbiditas yang berlangsung lama juga menjadi
17

rendah. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang
terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.
XII.

Pencegahan
Penyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak
dengan penderita atau mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat
menyebabkan terjadinya bronkopneumonia ini.
Selain itu hal-hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya
tahan tubuh kita terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti : cara
hidup sehat, makan makanan yang bergizi dan teratur, menjaga kebersihan,
beristirahat cukup, rajin berolahraga dll.
Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan
terinfeksi antara lain :
a. Vaksinasi Pneumokokus
b. Vaksinasi H.Influenza
c. Vaksinasi Varisela yang dianjurkan pada anak dengan daya tahan tubuh
rendah
d. Vaksin influenza yang diberikan pada anak sebelum anak sakit.

18