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MF2/2000

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALAGRGEGADO


DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICA

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

HISTORIA CLINICA

INFORMANTE Paciente (

SEXO

N
T
E
C
E
D
E
N
T
E
S

Masculino

CURP

Otro _________________________
Femenino

NOMBRE DEL PACIENTE


___________________________________________________________
PATERNO
MATERNO
NOMBRE(S)

UNIDAD DE ADSCRIPCION
AMAPOLA
TIPO
DE FAMILIA :
NUCLEAR

UMR

LA

HEREDITARIOS Y FAMILIARES
( )
EXTENSA ( )
PARENTESCO
COMPUESTA ( )
DIABETES MELITUS
SI ( )
NO (
ROL DE LA MADRE E M
( )
EC
(
)
E )
_____________
S
(
)
HIPERTENSION ARTERIAL
SI ( )
NO
FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE
(
)
_____________
_________________________________
CARDIOPATIA ISQUEMICASI SI ( ) NO
(
)
FAMILIA ( 1 )
( D)
DISFUNCION FAMILIAR SI
NO
_____________
CANCER
SI ( ) NO
(
_____________________________________________________________________
)
_____________
OTROS
PERSONALES NO PATOLOGICOS
OCUPACION ___________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ___________________________________________________ TIEMPO DE OCUPACION
_________________________
EDO. CIVIL _______________________ESCOLARIDAD ___________________________________ ACTIVIDAD DE LA
EMPRESA_______________________
RELIGION _______________________ ALIMENTACION __________________________________ FACTORES DE RIESGO
LABORAL___________________
HABITACION ___________________________________________________________________ _ ACTIVIDAD FISICA SI (
) NO ( )
HIGIENE PERSONAL ______________________________________________________________ TIPO
__________________________________________
PERSONALES PATOLOGICOS
MEDICO QUIRURGICOS, TRANSFUNCIONALES
________________________________________________________________________________
TABAQUSIMO, ALCOHOLIMOS, ALERGICOS
________________________________________________________________________________
DEPENDEICA A DROGAS , O MEDICAMENTOS, OTROS
________________________________________________________________________________
GINECOOBSTETRICOS
ultima menstruacin

MENARCA

No . de embarazos
Partos
Abortos
Cesreas

PADECIMIENTO ACTUAL

I
N
T
R
R
O
G
A

APARATO Y SISTEMAS

Fecha ltimo parto


No de hijos
Macrosmicos
Vivos
Bajo peso al nacer

aos

inicio vida sexual activa

No, parejas
Heterosexuales
Homosexuales
Bisexuales

Mtodo
de
Planificac
in
Familiar
Y tiempo
de
uso

aos

fecha

DIU
Hormonal
Quirurgico
Otro
____________________

T
O
R
I
O

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PREVIO

MANEJO Y TRATAMIENTO PREVIOS

320 001 6438 01 01 ANV