Preumologia vol. nr. 1, 2001 Disfunctia muschilor ventilatori scheletici — 0 revizie a fiziopatologiei BPOC Y. TUDORACHE, ST. MIHAICUTA, HANNA CSUNDERLIK! Dispneca, afectarea toleranfei la efort si reducerea calitiiivieyi sunt ecuzele principale ale pacienjilor suferinzi de BPOC, {in sindroml bronsic obstructiv este marta rezistenta Ja flux a aerului atat in inspir, dar mai ales in expir, Rezistenja crescutd in edile aeriene necesité 0 crestere de presiune a coloanei de aet pentru a Tnvinge aceasti rezistentd, Pentru a genera aczastd presiune este necesar ca rmusculatura respiratorie (pompa) si-si mireasc& travail, aceasta Rickndu-se pe Goud cli: prin cresterea tensiunii de contractie a muschilor in activitate gi prin intrarea in contracjie a unor mugchi inactivi in respiratia de repaus (maschiinspiratori de rezervé, muschi expiratori). fn acest fel, costul ventilator creste de citeva ori, ceea ce sub raport clinic se traduce prin dispnee, iar sub raport fiziopatologic, prin producerea suplimentara de CO, si consum de O, crescut de cétre musculatura respiratrie. in ultimii ani, se invocii in patogenia BPOC, pe lings aceasth incapacitate de a creste ventilaiatotala din cauza ‘unui lucra mecanic rezistiv prea crescut si 0 disfunctie primitiva a fntregii musculaturi scheletice, care ar fi responsabill in special de alterarea tolerantei a efort (1). Initial s-a considerat c& reducerea disponibilia oxigenului si lipsa de antrenament fizie (deconditionarea), at determina alterarile musculare din BPOC. Primele studii au consemnat urmatoarele observatii + intre reducerea capacitifii de efort si afectarea functici pulmonate exist o slaba corelatie; + medicatia, desi poate imbundtitifunctia pulmonara, ‘nu ar aves un efect elar asupra capacitatii de efort; + lipsa unei imbunatatiri substantiate a capacitiii de fort, chiar dup eativa ani dupa tansplantul ‘pulmonar, io ciuda uni antrenament Fizic supra- vegheat sia imbuni fanctiei_pulmonare Acestca i-au permis lui Killian s& sugereze implicarea disfunctici musculaturii scheletice in afectarea primor- "Cine de posonabogie, UNF Timigoar, 33 iat a capacitifi de efort. La acestea s-au mai adugat si alte constatari: + erestere precoce a lactanilui sanguin in sectorul vvenos femural, care mu se coreleazs cu reducerea cliberarit O, la acest nivel, + un profil anormal de extracjie a O, 1a pacienti cexpusi unui efortfizic usor, ce decunge impreunié cu tun proces precoce si mai intens de recrutare a capilarelor (fenomenul reflectind 0 adaptare funcfionala a musculaturii membreior pentru ¢ face faa cerinjelor celulare in O,, le eforturi submaxi- ‘male, in congiile unui momar mai redus de capilare Fibra muscular); + dupa 7 luni de aplicare a oxigenoterapiei de lung durata, ou 5-2 putut constata vreo redresare in activitatea enzimelor oxidative musculare, ‘Toate aceste observati au condus la conceperea BPOC cao bosls multiorganicd/sistemicd (1). Conform noii ‘optici, lisa de antrenament fizic (deconditionarea), mal- nutrifia, stresul oxidativ etc., se suprapun gi accentucazi eficitul infrastructural muscular. Funefia muscular — aspecte fiziologice Forta musculaturi scheletale depinde de masa mus- cular si de contractilitatea fibrelor musculare. Mus- culatura striaté confine o mixturi de fibre lente de tip I, oxigen dependente, rezistente Ia oboseal gi fibre rapide de tip Il, dependente mai putin de depozitele de energie din caile oxidative, cit mai ales de cele din ile glicotitie (2) fntraun niugehi, unitajile motorii variazA considerabil ceca ce constau proprietitile mecanice, histochimice gi biochimive (tabelul 1). Conform principiului recrutarit, existi 0 ordine a intr in ativitate a acestor fibre musculare: fbrele I sunt recrutate primele, urmate de fibrele Il. La rindul lor, fibrele I, se clasific’ in functie de activitatea metabolicd sirezistenfa la efor, in subtipurile a Hx si Ib, Fibrele IfaPrewmologia vot L, nr. 1, 2001 Tabelul Caracteristici morfo-fanctionale ale rabdotiocitelor i Caracteristieh Fibre de tip 1 Fibre de tip Rapiditotea contracic Tea Rapids Funojia Postural Faziea Glicotiza Acrobi Anaerobi Capitore sanguine He + Mioglobing +++ (bre ogi) + Gibre abe) Mitocondri ran + Rezerve lipidice ree + Glicogen + os ATPaza le pl 10,4 o oes ATP aad la pl 43 ery o ATPazd la pH 46 “ outa, + ab) desfagoard 0 actvitate mintd oxidativ-glcolitica i sunt relatv rezistente la oboseald. Fibrele Ifb au o activitate Prioritar glicolvica si nu sunt rezistente Ia oboseala, Sub. tipul Hx sunt fibre cu activitate metabolica si com. Portament la efort,intermediar fut de subtipuile Iasi Ho Ontostatismul antreneaza aproape numnaiunitatile mus- colar de tp I iar plimbatul ialergatulsoicté gi unite Ha, pe cand tipurile Ix si Mlb sunt reeritate in impul Sariucilor, sau activtajtor care implica un efort maximal, dar de scurts durata. La fel, in respiratia eupneicé sunt Selectate numai unite motorii eu fibre | ale difiag. ‘mului, dar odata cu tecerea lao ventilatielaborioasa (cum ar fi cea din timpul hipoxiei si al hipercapniei) vor ft angsjate si untajile Ua gi unele Ix. Recrutarea unitatilor fatigabile de tipul Ix si I1b ar fi valorizate in eusul acti ‘WiGti nevertilatorié « diafragmului (sige, stranut etc) Degradarea proteinelor musculare Aminoacizii, untaite elementare de construe a pro- teinelor, provin dintr-un rezervor unicfcomun, alimeaiat 40% de materialul provenit din liza proteinelor endoyene, iar 60% din cel furnizat de proteinele alimentare, Deoarece masa toralai de muschi scheletci reprezinta 40-45% din greutatea unui organism si 60-80% din masa {ola celular, se poate infelege usor de ce musculature constituie un important sistem de rezerva care fumizeard aminoacizi pentra sinteza proteinelor si energie penta ‘metabolism, ‘Au fost descrise o multitudine de sisteme celulare de degradate a proteinelor, dintre acestea se delimiteaz’ special sistemul mediat de ubiquitine. Ubiquitinele aunt miei peptide, care in stile catabolice se activeaz’ gi se Jeaga covalent de protenete care umeazi si fe degradate Postul, acidoza, denervarea, stiri septce, adminis, trarea de TNF seu de corticosteroiz, diabetul zabarat si slow" gi de la Th > Ha; + imbunktateste capilarizarea; + cxestenivelul de mioglobind; + imbunatateste capacitatea oxidativd, ceea ce se ¥e- ‘lect prin reducerea acidozei lactie, seaderea pro- ductiei de CO, intarzierea aparitiei oboselii muscu- lare gi scaderea intenstaii percept’ efornelui mus- cular (12). Procesul natural de senescenfa se reflecta Ja nivelul ‘musculaturit prin sciderea masei musculare si a fori acesteia. Un individ sindtos de 60-70 de ani posed doar 25-30% din masa musculard a tinirului, ceca ce “al antreneazi o seidere Ia 30-40% a forjei muscuiare. L: nivel ultrastructural se constati 0 atrofie musculant pri ‘mordial a fibrelor de tip Il (case pot ajunge la 15% sau s lipseasc& complet ia batcdnii imobilizat la pat). In acelas timp, se produce gi o remodelare a unitafilor motorit: | joncfiunea neuromuscular’ se observ procese de denet vare, inmugurire axonal si reinervare. Concomitent c denervarea selectivi a tipului Il de fibre, compensate crest considerebil ca dimensiune, fibsele de tp I se asist Jao inervare exuberant prin colaterale originare din tipt L De ascmenea, cresie cantitatea de fesut conjunctiv cat va substitui tertorii semnificative din tecile muscular impietnd astfel dinamica musculard. ‘Se observ agadar cf, alterdrle musculare induse ¢ senescent au multe elemente comiune cu cele din BPOC Din acest motiv, Ia un bolney cu BPOC, avansarea varsti duce 1a 0 degradare mai acventuaté a funeti smmsculare (13). ‘Medicafia cortizonicd reprezinti o alternativa la ca se recurge adesea in tratemental BPOC. Ea este susce tibild de a induce miopatie. Acest gen de miopatie es ‘generat prioritar de corticoterapia orali, steroizi cu flu inducind mai rapid boala, decdt steroizit nefluorina Extinderea miopatiei cuprinde atét musculatura p rifericd, c€t si cea respiratorie, predominind slabiciun ‘musculaturi proximate ‘Biopsia musculard releva: necrozi difu2d a fibrel musculare (rabdomiotiza) cu atrofie fibretor lb. Ce titatea de fesut conjunctiv este crescuts ‘© complexitate de factori moduleazA impactal ticoterapiei: doza, durata, gradul activitaii fizice, statu: nutritional ete. Ar exista 0 corelatie intre doza, dur: cotticoterapiei si extinderea alteririlor functionale structurale ale muschilor, intre miopatie si mortalit: (supravietuirea a fost redus la pacientii cu BPOC miopatie cortizonie’, comparativ cu bolnavii cv BPOC acelagi grad de obstructic bronsicé, dar firs miopatie (1 Nu se cunoaste durata de redresare a miopatici dt intreruperea corticoterapiei; in general se estimeazA sdptaméni-luni. Posibilitati terapeutice Denutrtia este prezenta la majoritates cazurilor sev de BPOC, si in special la pacienti cu obstructie accent ‘2 fluxului aetic 51 hipoxie In care predomina forma « fizematoasi, Unele studi gisesc in aceste cazuri 0 | valenté a denutritieiintre 63-80% (8). Strategile de suport nutritional, pentru a avea eficie ‘trebuie nu numai si product un céstig ponderal evic (repletia nutritionalé ar trebui si farnizeze 50% mai m calorii decét consumul energetic de repaus), dar si ‘incorporate intrun program complex de reabili (antrenament fizie plus aplicarea de stimuli anabolic, Tinii generale cle se desfigoara pe 3 coordonate: 361. Suplimentarea caloricdé Primele interventii nutrtionale in BPOC au fost raportate la sfasitul anilor 1980. Dowa studii au aratat o crestere semnificativa « gre lai corporate ga functiei musculaturitrespiratorit dupa 2.3 saptaméni de aport nutritional parenteral si enteral Rogers gi colaboratorii au investigat efectele aportului nutritional oral timp de 4 saptamani intr-un studiu placebo controlat. Concluziile studiului au ardtat 0 crestere sem- nificativa in greutate, in masa musculara io ameliorare a forjei musculaturii scheletice gi a performantei fizie. Au fost insd gi studit cu rezultate modeste, probabil datorica faptului c& multi pacient tind s& apeleze la suplimentele rnutritionale in locel meselor regulate (15). Pentru a obfine 0 balanga energetica pozitiva, unii pacienti necesita alimentare de lungs duraté pe tub enteral (onda naso-gastricd sau gastrostoma). Datorité imobili- Ari prelungite, multi pacienti care crese ponderal o fac in contul tesutului adipos, ceca ce nu este benefic functiei palmonare Practic, se recomanda cregterea moderatd a aportul caloric, fir’ supraatimentare, sub directa observatie a un nutritionist. La pacientii normocapnici, se recomanda macronutrienti cu continut standard: 15-20% proteine, 50-60% carbohidrati, 20-30% lipide. La hipercapnici, dicta se recomands a fi mai bogatt in lipide gi mai siraci in glucide, datorta capacitaiireduse (tcoretic) de a elimina excesnl de CO, rezultat din metabolizarea carbohidratilor. 2, Terapia fist Din moment ce ameliorarea performan(ei musculare este un obiectiv prioritar in terapie, combinarea suportului nutritional cu stimularea musculard specifica, pare a fi modelul ideal de urmérit (16, 20), In ultima vreme, kinetoterapia prezinté oferte de exerciit fizice gradate, adaptabile fiecérui pacient, cu ameliorici semnificative @ performantei fizice, a tonusului gi acivitaii musculaturit scheletice periferice gi respirator (17, 18). Pnewmotogia vol. L, nr. J, 2001 3. Stimuli anabolizanti Recurgerea la stimuli anabolizanti se bazeazi pe ipoteza ci alferarea musculard ar fi cauzati i de 0 inadecvati stimulare anabolic’ de tip hormonal. Folosires hormonului de crestere pare si amelioreze functille ‘musculaturiirespiratorit dupa 3 s’ptiméni de administrare intramusculara (19, 20) Intr-un larg studi clinic ce a inclus 217 pacienti au fost observate efectele suplimentelor nutritionale zilnice singure sau in asociere cu steroizi anabolizanti (nandrolon decanoat), intr-un program de reabilitare pulmonara. Tofi participant au fost inclusi intrun program de exerciii fizice care aveau legituri cu activitititezitnice obisnuite, precum gi exerciii pe ciclo-ergometru, covor rulant,inot. ‘Asocierea celor tri lini terapeutice a condus le o crestere semnificativa a greutatii corporale, a masclor musculere gi a fortei musculaturiirespiratori (14) © hipertrofie, si mai putin o crestere a puterii sau rezistenjei musculare, a putut fi observaté si dupa adi trarea de testosteron sau steroizi anabolizanti. Alte medi- ccamente cu virtutianabolice sunt: clenbuterolul (ua betay- agonist), factorul de crestere a endoteliului vascular $i miostatina. Ramane ins& de stablit doza care asigura un raport optim intre riscuri/benefici Concluzit ‘Alaturi de sindromul obstructiv. bronsic, disfunetia rmusculaturii scheletice este implicaté in fiziopatogenia BPOC. Explorarea propretiilor mecanice, biochimice gi histochimice a musculaturi, duce dovezi asupraexistentei ‘unor anomalii intrinseci, fa nivel ultrastructural, Pactori precum denutriva, inflamafia si efortul fizic moduleazs complex functia musculard i rispunsul la tratament, Strategiile de suport nutritional incorporate intr-un program complex de resbilitare (antrenament fizie si stimuli anabolic) sunt alterativele actuale de tratament. Bibliografie 1 ATSIERS ~ Skeletal muscle disfunction in COPD", Am. J. esp Crit. Care, Med. 1999, 159, S1-840, 2. Authler FJ. — ,Classifeation des cllles muscular”, Rev. ‘Mal Respir 2000, 17, 525-530, 3. Ranrends F.M, Schols A. M. Pannemans D. 1, Westerterp K. R.- “Total fee living energy expoudiure in patients with severe chronic obsiuctive pulmonary disease”. Am. J. Respir. Crt. Ca Med. 1997, 155, 49-354 4. Engelen M.P,, Schols AML, Baken W.C., Wesseling G2. Wouters EXP. - "Nutritional depletion in relation to respiratory and peripheral skeletal muscle function in outpatients with COPD". Eur Respir J. 1994, 7, 1783-1787, 5. Dureuil B, Matuscezak Y,— Alteration in nutritional statis and Alpha muscle netion, Reprod. Mur. Dev. 1998, 38, 175-180. 37 6 Donahoe M. ~ ,Nuvitional aspects of lng disease”, Respir. Care. Cin of North Amer. 1998, 41), 85.112. ‘.Mibticatd $4, Tudorache V.~ -Depleia netrignsl in BPOC” Timisoara Sedieala 000, 2, vo XLIVIL, 15-20, & Sehols AM, Soeters PLB, Dingemans AM. Mostert Ro, Frantzen Yl, Wouters ELF. — “Prevalence and characteristics of rutritional depletion in patient with stable COFD eligible for pulmonary rehabilitation", 193, Am, Rev. Respir Dis, 47, 151-1156. 9, Landbo C, Prescot E, Lange P Vestbo J, Almdal .P, ~ _Progrosie vlue of ntitional ats in conic obstctive pulmonary “sess”, Am J Respir. Crt Core. Med. 1999, 160, 1856-1861 10. Dore MF, Lashan J.P.— .Methovies dl evahuaon aitrionelle ‘dns Is bechopneumopathie chronique cbstactive™, Rew Prewmol (lin. 1999, 88, 155-167.Pnewmologia vol. L, nr. 1, 2001 UL Simonds A. Ka Mule JE, Plerson DJ. ~ Pulmonary ination, BMJ. Publishing Group, 1996. 12. GosselinkR Decramer M.~ "Muscle taiing in pulmonary rehobilitation", Pulmonary Rehablitaion edited by C.F. Donner and M, Decramer, Monograph 13,2000, Vel 8, March, 99-110. 12, MERK Manual of Geriatrics third edition, 2000, Pulmonary Rehabilitation 14, Sehols AM, Socters P.B, Mostert R., Playmers RJ, ‘Wouters E.f. “Physiologic effets of nuvitional support and anabolic steroids in. pints with chronic ebsovetive pulmonary disease. A placebo-contrtled randomized mal”. Am. J. Respir. Crt Care, Med 1995, 152, 1368-1274 15, Woutters ERM, Schele A.MLW.J. ~ .Notkonal sop in onic repiaory diseases”, in Pulmonary Rehabltatin eel by CF. Donner and M. Decraer, Movogeaph 13, Vl.8,March, 2000, 1111-1131 rehal 16. Machensle C.F Cristina P.~ tne Nanez Chess, Chest Physiotherapy in the Intensive Care Unit ~ szsond edition, 198 Wiliams & Wilkin. 17, Skinner JS. - Exercise Testing and Exercise Prescription for Special Cases ~ Theoretical bsis and clinica aplication, 1987, Lea & Fobige. 1B Shenghe T.—Recuperarea mecieald la domicii!bolnavuat, ura Medical, 1996, 19, Conaburt R, Carters E. Tosolin J. et al, ~ “Randomized slacebo consoled study of grove hormone in severe COPD patents tindergoing endurance exercise waiing”, Am J Respir Crit Core Med, 1997, 155,A 498 20, Egan, 8. Fundementas of Respiratory Care, seventh eon, 1969, 1088-110, 38.