REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

AVIACIN MILITAR BOLIVARIANA
COMANDO AREO DE EDUCACIN

CARPETA DE CONSIGNACIN DE EXAMENES MDICOS

ASPIRANTES A OFICIALES ASIMILADOS CURSO 1er.-2015
INSTRUCCIONES
1. CONSIGNAR LOS EXMENES MDICOS EN UNA CARPETA AMARILLA TAMAO
OFICIO.
2. CON FUNDAS TRANSPARENTES.
3. AGREGAR LOS EXMENES QUE SE PUEDAN APRECIAR POR AMBOS LADOS DE
LA FUNDA.
4. LOS ECOS DEBEN VENIR PEGADOS EN HOJAS BLANCAS.
5. USAR TRES SEPARADORES DE ACUERDO AL NDICE QUE INDICA:
5.1. MEDICINA GENERAL
5.2. CARDIOLOGA
5.3. TRAUMATOLOGA
6. IDENTIFICAR LA CARPETA CON LA ETIQUETA QUE SE INDICA.
7. LA PRIMERA HOJA EN LA CARPETA DEBE SER EL INDICE DE LOS EXAMANES A
CONSIGNAR.
8. DEBEN TRAER IMPRESAS TAMAO OFICIO LA FICHA MEDICA Y RESUMEN
MEDICO

PROCESO DE ASIMILACIN I 2015

APELLIDOS:
NOMBRES:
C.I.:
PROFESIN:
UNIVERSIDAD:
TELFONO
DIRECCIN

Municipio:

Estado:

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NDICE
PROCESO DE ASIMILACIN I 2015
N

(EXAMENES MDICOS A CONSIGNAR)

DOCUMENTOS
Medicina General

OBSERVACIONES

01 Hematologa Completa
02 Serologa para Chagas
03 HIV
04 Gravidez (Mujeres)
05 VDRL
06 Creatinina
07 Serologia para Hepatitis (,B,C)
08 Perfil Heptico (Transaminasas, Fosfatasas, Bilirrubina)
09 Perfil Lipdico (Colesterol Total, HDL, LDL, Triglicridos)
10 Urea
11 Orina
12 Heces
13 Glicemia
14 cido rico
15 Tipiaje
16 (*)Ecosono0grama Abdominal, Renal y testicular (Hombres)
17 (*)Ecosonograma Abdominal, Renal y Plvico (Mujeres)
Cardiologa
18 (*)Electrocardiograma en reposo
19 (*)Ecocardiograma

(*)Electroenfalograma (informado)
Traumatologa
20 (*)Radiografa AP de trax
21 (*)Radiografa AP y Lateral Columna toraco lumbar

(*)Radiografa Lateral de Columna lumbosacra

22 (*)Radiografa AP de ambas Rodillas de pie
23 Radiografa AP de Pelvis
(*) OBLIGATORIO EL INFORME MEDICO DE IMGENES (fotografas de los
ecos) Y RX.
Entregue Conforme:
Recib Conforme:

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EXAMEN MDICO DE ADMISIN

MATRICULA
DATOS PERSONALES

FECHA:

NOMBRES Y APELLIDOS:
CDULA DE IDENTIDAD :

EDAD:

SEXO: F

O. Der. 20/

O. Izq. 20/

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

ANTECEDENTES QUIRRGICOS Y DE ENFERMEDADES:

OFTALMOLOGIA

Visin distante

Refraccin

Visin Prox.

O. Der. 20/

Corrige a 20/

Con

CX

Corr. a

con

O. Izq. 20/

Corrige a 20/

Con

CX

Corr. a

con

Heteroforia (Especifique la distancia)

ES

EX

Acomodacin

Derecho

HD

HI

DIV. PRISM.

Visin de colores (Test

Visin de Profundidad (Test

Usado)

Usado)

Izquierdo

Fondo de ojo.

P.C.

D.P
Sin corregir:

Corregido:

Otros

Tensin intraocular:

OBSERVACIONES:
APTO

NO APTO

Firma y Sello
ODONTOLOGIA

Porcentaje de
Masticacin

87654321
87654321

12345678
12345678

Clase

APTO

NO APTO

Color

Firma y Sello

OBSERVACIONES

CIRUGA GENERAL

Examen Clnico, Hallazgos y Conclusiones

APTO

NO APTO

Firma y Sello
OTORRINOLARINGOLOGA

Examen Clnico, Hallazgos y Conclusiones

APTO

NO APTO

Firma y Sello

NOMBRES Y APELLIDOS:
CDULA DE IDENTIDAD :

EDAD:

MATRCULA:

AUDIOMETRA
250

500

1000

2000

3000

4000

6000

Der.

8000
APTO

NO APTO

Izq.

Diagnstico Audiomtrico:
Firma y Sello
TRAUMATOLOGA

Examen Clnico, Hallazgos y Conclusiones

APTO

NO APTO

Firma y Sello
CARDIOLOGIA

Examen Clnico, Hallazgos y Conclusiones

APTO

NO APTO

Firma y Sello

MEDICINA INTERNA

Talla:

Peso:

IMC:

Tensin Max:
Min:

Tensin Max:
Min:

Observacin:

EXMENES DE LABORATORIO
SI

Hematologa Completa
Heces
Orina
HIV
VDRL
Glicemia en Ayunas
Hepatitis B,C
Perfil Heptico (Transaminasas,
Fosfatasas Alcalina, Bilirrubina
total y fraccionada)
Perfil Lipdico (Colesterol Total,
HDL, LDL, VLDL, Triglicridos)
Creatinina
Urea
Examen de Chagas
Prueba de embarazo En Sangre
Tipiaje (grupo y RH)
cido rico
(*) RX PA de trax
(*) RX AP y L Columna (Completa)
(*) RX AP y L Rodillas

NO

OBSERVACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS:
CDULA DE IDENTIDAD:

EDAD:

MATRCULA:

RX AP de Pelvis (Ambos sexo)

(

Electrocardiograma

( Ecocardiograma
( Ecosonograma Abdominal, Renal y
testicular (Hombres)
( Ecosonograma Abdominal, Renal y
Plvico (Mujeres)
(

Ecosonograma Mamario (Mujeres)

Electroencefalograma

Examen Clnico
Otros Hallazgos
Diagnstico y Recomendaciones

(*)OBLIGATORIO EL INFORME MEDICO E IMGENES

SEALES PARTICULARES

Tatuajes: ___________ Cicatrices: ____________

MEDICINA INTERNA
Examen Clnico, Hallazgos
y Conclusiones

APTO

NO APTO

Perforaciones: _________ Otros: ______________

Especifique

Firma y Sello

RESULTADO DEFINITIVO
Apto:
SI

Condicin Descalificante:
NO

Sello

Firma
ADMMED01

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RESUMEN MDICO DE SELECCIN DE ASPIRANTES DEL CURSO DE ASIMILACIN 2015

PARTE A: PARA SER LLENADO POR EL ASPIRANTE.
APELLIDOS:
NOMBRES:
C.I.:

SEXO:

ESPECIALIDAD:
F/NACIMIENTO:

MATRICULA:

ASPIRANTE A:
DEPORTES

EDAD:

ESTATURA:

PROCEDENCIA:

PARTE B: PARA SER LLENADO POR LOS MDICOS DE CAFMA.

Resultado:
CODIGO DE
OBSERVACIONES:
DESCALIFICACIN:
APTO:..
NO APTO:...
A.COND:.

M T F..
A R D.

Parasitosis:

C O
Audiometra:

250

500 1000

2000

3000 4000

6000

8000

O.DER:dB
O. IZQ: dB
Equipo Seleccionador:

Fecha:

FIRMA Y SELLO
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GRADO, NOMBRE Y APELLIDO DEL COORDINADO